S. Jaccouo : Eloge de Villemin

de simples techniques, importe au progrès des sciences, en particulier au progrès des sciences médicales.

L’invention de procédés de teinture par Robert Koch, le mène à la découverte de l'agent causal de la Tuberculose; tout comme l’invention de la Stéthoscopie permet à Laënnec (1816) d’entendre, le premier, dans la poitrine des phtisiques, la germination et l’évolution de leurs tubercules.

ROBE UT KOCIi

]Né, en 1843, à Clausthal

Avec Robert Koch va, sur plans nouveaux, se construire tout l’édifice étiologique et pathogénique de la phtisie et de la tuberculose bacillaires.

En même temps, les Hygiénistes se sentent matériellement armés pour la Prophylaxie de la tuberculose. En ceci, non plus, n’avait été compris, ni suivi Villemin. Médecin militaire, il enseignait pourtant, que « le soldat phtisique est, à son voisin de chambrée, ce que le cheval morveux est à son compagnon d’écurie ».

Avec Robert Koch, dépistant le bacille de la tuberculose dans les cellules géantes, l’interprétation du follicule tuberculeux et des granulations devient lumineuse. Follicules, tubercules, infiltrats, en voie ou état de caséification, sont tous néoformés; tous apparaissent produits réactionnels des tissus actionnés par le bacille.

Dès lors, on conçoit combien, en conséquence de cette action microbienne, pourront varier et l’évolution et les formes de la tuberculose.

L’Évolution, comme les aspects de la maladie, dépendront bien moins du nombre que de la virulence des bacilles d’une part (S. Arloing) ; de la connivence ou de la résistance de l’organisme, c’est-à-dire du terrain, d’autre part.

La santé ou la maladie (la bacillose dans l’espèce) dépendra de qui l’emporteront : des effets actionnels produits par les bacilles; des actes réactionnels de nos cellules? Effets actionnels dont la Bactériologie s’applique à chercher le secret; actes réactionnels, dont le Vitalisme aujourd’hui nous permet d'apercevoir le mécanisme. Cela, parce que, bien différent de celui de Stahl, le Vitalisme moderne1, tout entier histophysiologique, ne subordonne plus les actes de la cellule ou de l’économie, à une force indépendante de l’organisme, mais au dynamisme même de la Matière vivante.

L’impulsion est donnée, les savants désormais impriment à leurs recherches une orientation vraiment nouvelle. La Biologie du bacille; ses rapports avec l’homme et les espèces animales; les procédés diagnostiques ; les moyens thérapeutiques qu’il introduit ; la diffusion mondiale de la tuberculose qu’il explique; les méthodes propres à la combattre : telles sont les graves questions qui vont accaparer l’attention des médecins, en attendant que, vite, s’y viennent intéresser les Hygiénistes et les Économistes.

Les problèmes qui gravitent autour de la maladie se multiplient à l’infini.

Dès les premières recherches sur le bacille de Koch, l’unité de la tuberculose apparut à nouveau menacée par quelques-unes des révélations de la Médecine Expérimentale et de la Pathologie Comparée.

Notamment par les belles recherches du professeur Théobald Smith, de Boston, plusieurs espèces de bacilles tuberculeux sont distinguées ; on différencie ceux qui produisent la tuberculose de l’homme ; ceux qui provoquent les tubercules des oiseaux; ceux qui engendrent la pommelière des bovidés; B. Koch, en Allemagne, Straus, en France, particulièrement, se constituent les défenseurs de ces théories pluralistes. Le retentissement qu’eurent, et qu’ont encore leurs opinions, se justifie par les conséquences pratiques qui en pourraient découler.

1. L. Landouzy : Leçon de la Clinique Médicale Laënnec; in Presse médicale , 5 février 1902.

Robert Koch, de par la Bactériologie, proclamant la dualité bacillaire, ne nous ramène-t-il pas à une autre manière de dualisme, rappelant, mutalis mutandis , celui que Virchow, au nom de l'Histologie pathologique, opposait naguère à la doctrine française?

Si la tuberculose des animaux n’était pas due au même microbe que celle de l’homme, la propagation de la maladie n’obéirait pas aux mêmes lois, et ne comporterait pas les mêmes moyens de défense, que si la transmissibilité d’un même virus était possible entre les diverses espèces animales et l’homme ? Or, bien que l’accord ne soit pas fait sur ce sujet, il semble bien que Intransmissibilité de la tuberculose de l’animal à l'homme soit prouvée, réserve faite des animaux à sang froid.

En dépit de certaines particularités de morphologie et de virulence, qui distinguent quelques types de bacilles adaptés à des organismes différents; il n’existe pas de caractères fondamentaux suffisants pour individualiser des espèces différentes (S. Arloing), et l’unité du bacille de la tuberculose, avec quelques variétés secondaires, semble bien surnager au-dessus du flot des expériences et des interprétations contradictoires de ces quinze dernières années.

A propos de la contagion de la phtisie, une autre question : les voies de 'pénétration du bacille (inscrite et discutée, l’an dernier, au programme de la Conférence internationale de Vienne), soulève des discussions passionnées que cliniciens et expérimentateurs s'apprêtent à rouvrir.

Des travaux de Behring, de Calmette, de Küss (succédant à ceux de Villemin, de Chauveau, de S. Arloing, de Tappeiner, de R. Koch, de Cornet, de Flügge), l’écho est encore trop près de nos mémoires, pour que je rappelle, parole détail, les arguments et les faits qui ont accordé à l’ingestion et à l’inhalation de matières bacillifères la part qui revient à chacune d’elles dans la tuberculisation humaine.

Entre les affirmations extrêmes et contraires de R. Koch, qui, au nom de la dualité des bacilles bovin et humain, refuse pratiquement quelque importance à la voie digestive; et les affirmations de Behring, qui confère aux ingesta avariés une prépondérance presque exclusive ; il me semble qu’il y a place pour une opinion moyenne, qui concède à l’une et à l’autre la possibilité d’introduire le bacille dans l’organisme, surtout « si les premières voies respiratoires, comme les premières voies digestives, ne se sont pas gardées en intégrité organique, comme en étanchéité fonctionnelle1 ».

1. L.Landouzy: Rapporté la sixième Conférence internationale de Vienne sur les voies de pénétration de la Tuberculose, in Revue de La Tuberculose, Paris, octobre 1901 •

A ce propos, il m’apparaît indispensable d’appeler l’attention des médecins sur une confusion que beaucoup d’entre eux semblent faire. Alors qu’on leur parle de tuberculose par ingesta , ils songent exclusivement à l’ingestion de comestibles tuberculisés (viandes, saucisses, lait, beurre) et ne prennent pas garde à ce que nos denrées sont exposées à maintes contaminations bacillifères. Ce n’est pas à dire, — quand nous parlons de voie digestive de pénétration de la tuberculose, — que nous visions spécialement le bacille bovin; nous sommes au contraire persuadé que, dans la vie courante, c’est, d’ordinaire, l’homme tuberculeux qui, de son propre bacille, souille sa nourriture primitivement saine.

C’est ce que nous ne cessons d’enseigner en disant, que expériences et discussions touchant les voies de pénétration du virus tuberculeux sont questions pathogéniques plutôt qu’étiologiques. Aussi études expérimentales récentes et observations cliniques nouvelles, accentuent-elles plus qu’elles ne bouleversent l’orientation donnée à la lutte antituberculeuse.

C’est pourquoi nous ne craignons pas de reproduire ci-dessous, à titre documentaire, les conclusions pratiques que, l'an dernier, à Vienne, nous donnions dans notre Rapport :

« L’application à faire, en pratique, de ces propositions doctrinales accentue plus qu'elle ne bouleverse l’orientation donnée à la lutte contre la tuberculose.

Faisant large aux ingesta la part trop exclusivement accordée aux respirata ; avertis que la tuberculose s'avale peut-être plus qu’elle ne se respire , nous sommes amenés, par plus d’efforts :

1° A faire complète l'éducation hygiéniqne du malade — pour qu'il n’avale jamais ses crachats et ne les rejette jamais que dans les crachoirs — comme celle des personnes obligées de vivre à son contact;

A lutter contre la salive et le crachat des tuberculeux : contre la salive, pernicieuse dans le contage que le baiser met aux lèvres — combien de contaminations se sont faites ainsi entre jeunes époux! — contre la salive, pernicieuse de vingt manières, entre autres, par la souillure que jettent des cuillères conta- , minées en venant puiser à des assiettes communes;

A lutter contre le crachat pernicieux, quand tombant sur les tables à côté du crachoir; quand humectant des serviettes; quand salissant les doigts des servantes, il laisse partout où il a passé des germes infectants;

2° A vouloir toujours — surtout aujourd’hui que l’allaitement artificiel est si répandu — que le lait et ses dérivés soient aseptiques ;

A protéger, autrement qu’on ne le fait partout, contre les poussières baccilifères les denrées achetées saines 1 ;

3° A protéger nos aliments, transportés sans soin, conservés sans précautions,

1. « Dans maints logis, habités par un père ou une mère phtisique, combien de fois, chez des bébés frappés de tuberculose, la bouillie, en dépit qu’elle fût préparée; comme le verre, en dépit qu’il fût rempli avec du lait aseptique, pasteurisé, stérilisé, n’ont-ils pu, tauto de soins de pi’o-

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contre les souillures qui peuvent les atteindre entre leur lieu d’origine et leur lieu de consommation;

4° A persuader le public que la propreté de la- cuisine répond souvent de la santé de toute une famille.

Sur ce dernier point, tout est à faire pour donner au personnel domestique des habitudes hygiéniques dont personne n’a cure. N’est-ce pas, d’ordinaire, dans les cuisines, proche le lait et le beurre préparés pour le petit déjeuner, que, le matin, se brossent les traînes des jupons et des robes chargées de poussières bacillifères? Combien souvent le service des femmes de chambre ne se fait-il à la fenêtre de la cour-puits, donnant air et jour aux cuisines des étages inférieurs, dont les garde-manger se trouvent ainsi inondés de poussières que les brosses détachent des tapis!

Dans des maisons, où, par crainte de la fièvre typhoïde, ne pénètrent jamais que des bouteilles d’eau d’Évian, que de fois n’avons-nous pas vu la cuisinière déposer à même l’évier, pour la lessive, côtoyant cresson, salades et radis, les mouchoirs tout humides de l’expectoration de phtisiques, auxquels, par tolérance sentimentale, on n’avait pas su imposer le crachoir? Combien souvent, pour ce qui est de la tuberculose professionnelle , des blanchisseurs et des blanchisseuses, n’avons-nous pas eu à incriminer les ingesta , ouvriers et ouvrières — en dépit que des salles à manger existent dans certaines usines — prenant, dans l’atelier même, leur goûter composé de denrées (tartines de beurre, de fromage blanc; sardines, etc.) sur lesquelles s’agglutinent les poussières tombant, mal desséchées, des mouchoirs, des serviettes et des draps maculés de salives et de crachats de phtisiques !

Pour ce qui est de la tuberculose du premier âge, combien souvent, dans la pratique, n’avons-nous pas à invoquer d’autres origines que les res piratai Combien d’enfants, touchant à tout dans les logis infectés, se traînant par terre, mettant leurs mains partout, ramassant toutes choses pour les porter à la bouche, jouant avec les mouchoirs et les serviettes sales, ne se tuberculisent-ils pas à la faveur de contages pénétrant par les voies bucco-pharyngées?

D’après tout cela, la conclusion à laquelle il faut se tenir est que la prophylaxie de la tuberculose repose avant tout sur la lutte contre le bacille.

Toutes les autres mesures seront non avenues si nous ne supprimons pas d’abord le contage. La prévention de la tuberculose ne s’obtiendra vraiment qu’en faisant entrer dans les habitudes la pratique de la désinfection , que, non sans raison, on souhaiterait obligatoire.

C’est elle que réclament les médecins de campagne « comme la meilleure manière d’arrêter la progression effrayante du mal ».

A elle seule, la désinfection travaillera contre la tuberculose mieux que l’ensemble des mesures générales de protection réclamées à si juste titre par l’Hygiène sociale.

En effet, que pourrait faire, contre les contages installés au foyer familial et dans les collectivités, la suppression du surmenage, des logements insalubres, de l’alcoolisme, de la misère, de l’insuffisance alimentaire?

Contre l’infection, principe de la contagion, le moyen défensif est la désinfection, le logement vraiment insalubre étant le logement infecté, plutôt encore que tel logement classé par les règlements de salubrité.

« L’infection ne peut-elle pas faire du plus riche hôtel une habitation insalubre1; tandis que, inversement, désinfecter un taudis, n’est-ce pas pouvoir en faire un logement quasi salubre? » Sans compter que la désinfection, pour

prêté, véhiculer le bacille de Koch! (L. Landouzy : Tuberculose infantile. Revue de Médecine , 1888. — Académie de Médecine, 1906.)

Les expériences déjà anciennes de Spillmann, de Nancy; les expériences récentes de Ch. André, de Lyon, n’ont-elles pas démontré : que des mouches recueillies au hasard dans une salle d’hôpital tuberculisent le cobaye; que les aliments, visités par les mouches ayant séjourné sur des crachats, renferment des bacilles infectants et tuberculisent le cobaye?

1. L. Landouzy et J. Weill-Mantou : Rapport sur l’état de la Tuberculose dans les petites villes et les campagnes, in Comptes rendus du Congrès international de la Tuberculose, Paris, 1005.

s’organiser, n’a besoin ni de longs délais, ni des énormes dépenses réclamées par les mesures d'Hygiène sociale; encore celles-ci, pour bienfaisantes qu’elles soient, ne prévaudront jamais contre la désinfection, puisqu’elle seule tarit les sources du mal.

Pour ce qui est de la doctrine de l’hérédo-tuberculose, elle conduit pratiquement à l’application de mesures d 'Hygiène matrimoniale , visant bien d’autres choses que la contagion d’époux à épouse. Le problème tuberculose et mariage reste un des plus litigieux de la Phtisiologie : puisque, par la tuberculose héréditaire aussi, se font les dégénérescences; puisque, par l’hérédo-tuberculose aussi, se prépare l’extinction des familles et l’appauvrissement du pays.

Quant à la doctrine des 'prédispositions , elle mène à toute une série de règles prophylactiques dont bénéficieront les candidats préférés de la tuberculose. Désormais avertis, fuyant les collectivités et les, métiers où s’accumulent les sources comme les occasions de contage si particulièrement redoutables pour eux, ils apprendront à échapper aux quasi-fatalités de leurs prédispositions innées ou acquises.

En somme, et pour résumer en une phrase les propositions doctrinales et pratiques du présent mémoire, nous dirons : le premier comme le dernier mot de la défense antituberculeuse appartient à la lutte contre le bacille ; lutte scientifiquement et partout enseignée , de façon que la contagion ne soit nulle part envisagée, ni avec indifférence dangereuse, ni avec peur inconsidérée. »

Toutes ces questions, pour si théoriques qu’elles paraissent, sont, au contraire, au premier plan de celles qui dirigent le problème pratique de la lutte antituberculeuse, que nous allons retrouver tout à l’heure.

Entre temps, d’autres recherches bactériologiques ardemment poursuivies, étendaient nos connaissances sur la Pathogénie de la tuberculose.

C’est l’heure, où les travaux de Ch. Richet, de Roux, de Duclaux, de Behring, de Kitasato, de S. Arloing, de Ch. Bouchard, de Metchnikoff, de A. Gautier, d’Ehrlich, de Bordet, de A. Calmette, apportant à la notion de l’Immunité une base expérimentale, renouvellent nos conceptions de Pathologie générale; et, parla découverte des poisons microbiens, des antitoxines, de la phagocytose, des sécrétions leucocytaires, des anti-corps, fondent l’Humorisme moderne.

Ce mouvement scientifique si intense devait avoir sa répercussion en Phtisiologie : les poisons du bacille de Koch sont analysés ; l’atténuation de sa virulence est recherchée ; avec Behring et Knor (i8q5), une antitoxine est découverte dans le sang des animaux tuberculisés; la poursuite de la Sérothérapie antituberculeuse, but suprême des phtisiologues, peut s’engager.

Les premières toxines tuberculeuses sont étudiées par R. Koch, qui prépare les tuberculines, poisons solubles tirés des bouillons de culture du bacille. B en certifie les propriétés, que bientôt utilisent le Diagnostic et la Thérapeutique. Mais les Tuberculines ne sont

pas les seuls poisons que le virus sécrète ; bien d’autres principes tuberculeux sont isolés, dont l’action est élucidée; à ces recherches, s’attache en Amérique le nom de Dixon, en France le nom d’Auclair. Notre jeune compatriote montre, qu’à part les poisons diffusibles, le bacille produit des substances qui, incorporées à son protoplasma, sont, pour deux d’entre elles au moins, Yéthérine et la chloro for mine, capables d’aboutir à des processus différents : Yéthérine à la caséification; la chloro for mine à la sclérose.

Ainsi, le pouvoir du bacille de Koch d’aboutir à ces deux ordres de lésions appartient à des poisons incorporés , et dont l’activité, strictement locale, implique la présence du bacille dans les tissus où elle s’exerce.

En même temps que ces notions nouvelles se font jour, d’autres recherches parallèles semblent montrer que les tuberculines ne déterminent que des lésions de minime importance; — que le bacille, véhiculé dans le sang, à travers l’économie, est vraiment responsable des désordres organiques, observés chez les tuberculeux; — que toutes ces altérations, le bacille les provoque par ses poisons à action locale.

Ainsi s’édifie une doctrine qui présente la tuberculose comme une maladie d’intoxication locale : doctrine fondée sur des faits expérimentaux indiscutables, mais qui, dans son exclusivisme, menace de ne pas tenir un compte suffisant de l’intoxication générale, dénoncée par la Clinique. Ce sont là questions encore ouvertes, que l’avenir solutionnera.

Mais ces découvertes, celle de la Tuberculine en particulier, conduisent à l’invention de méthodes diagnostiques inouïes.

La recherche du babille dans les humeurs de l’organisme; la séro-réaction de Arloing-Courmont par une agglutinine spécifique; l’Inoscopie de A. Jousset; enfin, les épreuves de la tuberculine, naguère si décriées, aujourd’hui rénovées avec les méthodes des doses

faibles et répétées (Mœller, Lœwenstein et Ostrowsky) ; de la cuti-

réaction de von Pirket, surtout fidèle chez les jeunes enfants; de la dermo-réaction de P. Lignières obtenue en frottant, avec quelques gouttes de tuberculine brute, la peau récemment rasée; de l’oculoréaction de Wolff-Eissner et de A. Calmette : tous ces procédés, qui, nés d’hier, sont entrés dans la pratique courante, lui apportent, avec la quasi-certitude, la précocité diagnostique. Que de fois, grâce aux techniques nouvelles, n’avons-nous pas réussi des diagnostics

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d'avant-garde, puisque nous dévoilions la bacillose bien avant que la tuberculose se montrât1 !

Si la réaction à la tuberculine n’a pas encore fait toutes ses preuves en Clinique humaine, quels immenses services, entre les mains des vétérinaires, en particulier de Nocard, n’a-t-elle pas rendus à la Médecine animale, aussi bien qu’à l’Economie rurale et à la Richesse publique !

En même temps que ces méthodes donnent précocité et certitude à la Diagnose, les Rayons X, appliqués à l’examen du thorax, enrichissent singulièrement la Sémiotique. Ne fournissent-ils pas, dans le sens littéral de son étymologie, les éléments d’une nouvelle Stéthoscopie (<7ty)6oç, poitrine; gxotciv, voir)?

Malheureusement, la Thérapeutique ne profite pas, autant que la Diagnose et la Prévention de la Tuberculose, des merveilleuses découvertes accumulées depuis la connaissance du bacille. Malgré l’effort énorme qui, de toutes parts, est donné, ni les vaccinations bactériothérapiques avec Behring, Koch ; ni les injections thérapeutiques de Tuberculine, malgré quelques résultats intéressants; ni les tentatives sérothérapiques de Richet et Héricourt, de Maragliano, de Marmoreck, de Lannelongue, Achard et Gaillard, etc., n’apportent avec des

I. Si la Sémiotique de nos pères, avec Laënnec, avec Piorry, s’inspirait des études organiciennes ; notre Sémiotique, sans rien répudier des enseignements de son aînée, après s’être inspirée des études de pathologie cellulaire et microbienne, notre Sémiotique, dis-je, tend à devenir humorale; et, ce faisant, prend, en certains cas, une singulière préséance sur la sémiotique organicienne. Celle-ci, en effet, dénonce la maladie alors seulement qu’elle a déjà adultéré nos tissus, nos viscères et nos appareils; alors qu’elle a tramé maintes lésions, parfois si organisées qu’elles constitueront autant de séquelles.

A l’encontre de la sémiotique organicienne, qui décèle la maladie en chacun de ses actes constitués et de ses méfaits consommés ; la sémiotique humorale dépiste la maladie à ses premiers troubles de nutrition intime, aussi bien qu’aux premières invasions des éléments pathogènes ! Bactérioscopie, histochimisme et séro-réactions, sont les corollaires forcés de l'Humorisme moderne, comme l’invention de l’Auscultation était la conséquence de l’Organicisme. S’il est permis de dire que la sémiotique humorale pourrait bien — en matière de toutes tuberculoses fermées s’entend, la phtisie restant tributaire de l’invention de Laënnec — prendre le pas sur la sémiotique organicienne, c’est que celle-là est capable de nous révéler, dès la première heure (parfois même avant que symptomatiquement la maladie soit constituée), tout ou partie de ce qui va advenir; tandis que celle-ci nous révèle seulement ce qui est advenu. C'est vraiment en parlant des recherches bactérioscopiques et des séro-réactions, qu’on peut dire du médecin moderne « qu’il tranche du devin ». (L. Landouzy : « Rapport sur l’emploi des Sérums et des Toxines" dans le traitement de la tuberculose », IVe Congrès tenu à Paris pour l’étude dé la Tuberculose; in Presse Médicale, 30 juillet 1898.)

effets concluants, le remède spécifique tant souhaité ; la solution du problème de l’Immunisation, pour n’être pas trouvée, continue à passionner les chercheurs, entre autres S. Arloing, A. Galmette et G.' Guérin : plusieurs de leurs tentatives sont aussi suggestives qu’encourageantes.

Mais, à défaut de la médication spécifique qui échappe, d’autres entreprises thérapeutiques, plus heureuses, sont réussies par la Chirurgie. Certaines tuberculoses locales, plus directement accessibles, donnent aux opérateurs l’occasion de triomphes; des méthodes alliées à la natura medicatrix , favorisent la guérison de quelques autres localisations; c’est, par exemple, le cas de la néphrectomie pour certaines affections tuberculeuses du rein; c’est, par exemple encore, le cas des injections sclérogénisantes de O. Lannelongue, pour certaines arthropathies.

En dépit qu’une lumière éclatante ait été projetée par la découverte de R. Koch sur les obscurités dont s’enveloppait la contagion tuberculeuse, plusieurs questions étiologiques restent en litige. Quels éclaircissements, par exemple, le bacille a-t-il ajoutés à l’enseignement ancien de l’Ecole, touchant, d’une part, l’hérédité ; d’autre part, l’influence du terrain envahi par la tuberculose?

Là encore, bien des opinions contradictoires ont vu le jour; mais il s’en faut que les idées et les faits aient pu ruiner la doctrine traditionnelle. Si l’hérédité de graine, pour assise qu’elle soit sur un petit nombre d’expériences décisives (L. Landouzy, Birsh-Hirschfeld) et d’observations vétérinaires, ne joue qu’un rôle négligeable dans l’Étiologie générale de la tuberculose; il n’en est plus de même de l’hérédité de terrain, qui, elle, se manifeste par les tares dystrophiques que je décrivais il y a longues années, et qui frappent les héritiers de tuberculeux, tout comme de pareilles dystrophies frappent les fils de syphilitiques.

Chaque jour augmente le nombre des états morbides congénitaux (aplasie, sténoses vasculaires, hépatopathie, cardiopathie, etc.), dont les analyses anatomo-cliniques rendent responsable la tuberculose.

Ces états constitutionnels des enfants de poitrinaires, que je mettais il y a vingt ans1 en parallèle avec la multilélhalité sévissant sur le