CONCLUSIONS

I. — Il est indispensable de bien préciser l'état réel initial des malades et de distinguer en outre :

1° Les malades traitées par le radium seul ; 20 Les malades traitées par le radium et la chirurgie. Dans le premier cas, il faut ee les patientes en : a) Cas opérables ; b) Cas d'opérabilité douteuse ; c) Cas inopérables; d) Cas inopérables étendus ou désespérés ; e) Récidives.

Dans le second, il faut répartir les patientes en : a) Cas traités par la chirurgie première ; b) Cas traités par la curiethérapie première; c) Malades rendues opérables par le radium.

IE. — J{ faut savoir que le radium ne constitue pas une arme infaillible toujours utilisable contre le cancer, mais bien un agent thérapeutique délicat, possédant des contreindications formelles.

L'étendue des lésions, les métastases, la cachexie, constituent des contre-indications permanentes.

L'infection du néoplasme, la pyométrie, la pelvi- ire nite, sont des contre-indications temporaires.

III. —— Nous formulerions ainsi les indications et contreindications de la curiethérapie :

1° Dans tout carcinome au début, en présence de l’incertitude des résultats très éloignés, après dix äns, de la curiethérapie, devant les statistiques chirurgicales actuelles

(3°, de mortalité opératoire, 75 °/, de guérisons durables : J.-L. Faure), l'intervention chirurgicale reste aujourd'hui formellement indiquée.

2% Pour un cancer opérable à la limite, chez une femme maigre, résistante, l'intervention sanglante donne, avec un chirurgien exercé, de meilleurs résultats (60 °/ de guérisons durables; 7 +, de mortalité opératoire et même moins dans la dernière statistique de J.-L. Faure).

3° Le radium est indiqué chez les femmes à la limite de l'opérabilité mais qui présentent des tares (affections cardiaques, pulmonaires, rénales : obésité, diabète, etc.).

La mortalité opératoire est en effet très élevée chez ces malades, même entre les mains des chirurgiens les plus qualifiés, et le nombre des récidives considérable.

Dans ces cas, l'examen général et l'évaluation de la résistance des malades doivent naturellement être pratiqués avec grand soin. pour fixer les indications. L'épreuve de la phénolsulfonephtaléine et la recherche de la constante d'Ambard constituent des éléments supplémentaires importants d'appréciation.

4 Le radium est formellement indiqué dans tous les cas de cancer encore limité mais ayant dépassé les ressources chirurgicales. Il constitue la iHapeusaie la plus efficace actuellement connue.

9 Dans l’épithélioma du col très étendu, le radium est contre-indiqué : il hâte l’évolution du néoplasme. C'est dans ces cas que se produisent des accidents douloureux extrêmes, des extensions massives, des métastases rapides anormales, telles que la localisation hépatique secondaire citée par J.-L. Faure et qui était jusqu'alors inconnue dans l'évolution du cancer du col, ou médiastinales telles que celles que nous avons rencontrées dans nos observations.

Dans ces cas, la curiethérapie ne peut être employée qu'à dose faible contre les hémorragies ou dans un but psychique. Il faut bien se souvenir que personne n'a vu un seul succès dans ces formes étendues.

6 La radiumthérapie pour récidives est légitime, universellement admise et pratiquée; mais ses résultats sont le plus soûvent mauvais, car suivant l'expression de J.-L. Faure « la partie est déjà pour ainsi dire perdue par avance ».

IV. - La curiethérapie et la roentgenthérapie doivent-elles être associées ?

De nombreux auteurs, notamment Proust, Mallet, Recassens, l'ont soutenu : c'est une question d'actualité que. nous avons volontairement négligée; cette association: n'ayant été faite qu'exceptionnellement chez nos malades et: nous n'avons voulu parler que de ce que nous avons pu observer nous-même.

V. — Association de la chirurgie et de la curiethérapie.

1° La curiethérapie systématique immédiate après opération de Wertheim est formellement condamnée par la théorie (Regaud) et par les résultats (J.-L. Faure).

20 L'application de rädium peut parfois rendre opérables des carcinomes qui ont dépassé la limite de l’opérabilité. Il faut alors intervenir de trois à six semaines après l'application, sinon les difficultés opératoires peuvent être grandes.

30 Enfin, l’irradiation doit-elle être faite de parti pris dans tous les cas opérables pour détruire le plus possible -de cellules néoplasiques. avant l'intervention qui serait même, parfois alors, à la rigueur, non plus un Wertheim, mais une hystérectomie totale ?

C'est la théorie soutenue par Regaud et Gosset, appliquée par Monod, Lecler, etc. | - Cette pratique a suscité des objections sérieuses : « Étant donné, dit Hartmann, que les récidives sont le plus souvent à distance, que ce qu'on observe surtout ce sont les lésions du paramètre et des ganglions alors que l’utérus est le plus souvent stérilisé, l'opération sanglante secondaire ne nous paraît pas indiquée. Il ne nous semble pas rationnel d'en-

. lever l'utérus ordinairement indemne de toutes lésions néoplasiques et de laisser en place les lissus où siègent

généralement encore des cellules cancéreuses. On peut admettre que la stérilisation complète est réalisée sur une épaisseur de deux centimètres, or c’est justement cette étendue de tissus que va enlever le bistouri qui ne peut guère aller plus loin à cause de la vessie, du rectum et de l'uretère. Bien plus, il est possible qu’il ouvre des petites logettes scléreuses où sommeillent des cellules épithéliales et qu’il les essaimme dans une plaie fraîche où elles vont pulluler amenant ainsi une prolifération rapide du cancer comme on l'observait fréquemment autrefois avec des opérations limitées de squirrhe du sein à marche lente, que l'opération transformait en squirrhe pustuleux à marche” rapide aboutissant à la cuirasse cancéreuse."»

C’est aussi l'opinion de Clarck en Amérique et de notre maître, le Professeur Bégouin.

Dans cette étude, nous avons certes laissé des points importants dans l'ombre, mais nous avons tenté de ne pas prendre parti sans examen des faits. Car le chirurgien, comme tout homme de science, a le devoir d'essayer une méthode et de la juger, non sur ses principes, mais sur ses résultats cliniques. Si son expérience est favorable aux théories il a, à ce moment et alors seulement, le droit de croire qu'en s’isolant des faits et en s’élevant à l’idée générale, ceux qui l'ont précédé ont créé une hypothèse utile. Nous avons pu nous tromper, mais dans notre recherche de la vérité, nous pensons avoir observé en toute indépendance et toute loyauté. |

Vu, bon à imprimer :

Viure Le Président, Le Doyen, P. BÉGOUIN.