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donné à ce moyen de diagnostic la qualification de signe du raclage.
La caractéristique du pus chancrelleux restait encore comme au temps de Ricord sa facile inoculabililè ; le mélange du virus chancrelleux avec des liquides indifférents, eau, sang, pus d’autre nature, glycérine, etc., ne lui enlève pas son pouvoir infectieux; une goutte jetée dans un demi-verre d’eau peut rendre celui-ci dangereux. Ricord a pu conserver du pus chancrelleux pendant dix-sept jours et constater qu'il était, encore virulent; desséché et mélangé plus tard avec de l’eau, il peut rester inoculable pendant une huitaine de jours! Aubert, de- Lyon, a montré qu’en chauffant ce pus pendant une heure à 42 degrés ou pendant seize à dix-huit heures à ô7 ou ü8 degrés on détruit complètement son pouvoir contagieux. L’action de substances chimiques énergiques, capables de détruire la vie organique, arrive au môme résultat.
Rollet avait montré que le principe contagieux de la cliancrelle réside dans ses éléments solides ; en filtrant le pus chancrelleux, on n’obtient de résultats positifs que par l'inoculation des éléments solides restés à la surface du filtre; l’inoculation des parties liquides fournies par la filtration ne donne plus aucun résultat.
L’inoculabilité facile de la chancrelle a permis de suivre tous les détails de son évolution. Dès le jour qui suit l’inoculation une petite tache rouge, hyperémique se montre dans le point où elle a été pratiquée; le lendemain, on voit au niveau de ce dernier une saillie papuleuse : le troisième jour, cellcei est remplacée par une vésicule qui ne larde pas à suppurer et à devenir vésicopustule. Si cette pus-
Iule vient à se rompre, soit par suilc d’un frottement accidentel, soit <pie le médecin l’ouvre volontairement pour voir ce qu’elle recouvre, on constate qu'elle repose sur une petite ulcération présentant déjà tous les caractères du chancre simple : bords taillés à pic, pénétration dans la profondeur du derme, fond irrégulier et granuleux, suppuration abondante. Cette ulcération s’étend rapidement en largeur et en profondeur et il faut mettre obstacle à son développement par une intervention précoce et énergique sous peine de la voir atteindre des proportions considérables. Le pus du chancre d inoculation est inoculable en séries indéfinies, c’està-dire que le pus obtenu par des inoculations successives reste toujours inoculable au porteur de môme qu’il est inoculable aux autres personnes; il provoque le développement d’ulcères absolument semblables au premier. Il semble cependant, s’il faul s’en rapporter aux inoculations nombreuses pratiquées par nos prédécesseurs, qu’une région, où des inoculations nombreuses rapprochées onl été pratiquées, devienne moins favorable à l’évolution du virus chancrelleux et l’inoculation y est suivie d’un développement moins parfait de la pustule chancrelleuse.
Le chancre mou, abandonné à lui-même, non aggravé par des conditions extérieures et particulières, parcourt avec une régularité presque fatale le cours de son évolution, la série de ses périodes d’augment, d’état et de déclin. L’ulcération s’étend pendant trois ou quatre semaines conservant tous ses caractères particuliers; puis la tendance à la guérison se dessine, le fond se déterge, des granulations rosées commencent a se montrer au milieu
CHANCRE SIMPLE
du fond grisâtre; la cavité se comble, les bords s’affaissent et se recollent; la cicatrisation s’opère comme celle d’une plaie simple. En voyant une chancrelle passer ainsi franchement à la guérison et prendre toutes les apparences et les allures d’une plaie simple, on est tenté d’admettre que sa virulence est épuisée et que dans cet épuisement de la virulence se trouve la cause des transformations heureuses auxquelles on assiste; il est loin d’en être ainsi: si la virulense n’existe plus dans un certain nombre de chancres simples en voie de cicatrisation, il s’en faut de beaucoup qu’il en soit ainsi pour tous.
Le pus, recueilli sur un chancre simple en pleine voie de cicatrisation, peut donner des résultats positifs à l'inoculation : le professeur Fournier a vu le pus virulent dans des chancrelles parvenues à un degré déjà très avancé de réparation et il professe avec Ricord que le chancre simple reste chancre jusqu’à ce qu’il soit complètement cicatrisé: il garderait jusqu’à la fin ses propriétés infectieuses et dans ce fait se trouverait l’explication du réveil de certains chancres qui recommencent à grandir et à s'ulcérer au moment où on les croyait sur le point d’être complètement cicatrisés et où on était tenté de les considérer comme arrivés à une guérison définitive. Il faut bien savoir cependant que cette longue persistance de la virulence est loin d’être une règle absolue et que dans nombre de cas le pus recueilli à la surface de chancres simples en voie de cicatrisation a été inoculé sans succès, sans déterminer le développement d’aucune chancrelle.
La plupart des chancrelles parcourent en quatre à six semaines les différentes phases de leur évolution
cl. parviennent en ce laps de temps à leur guérison
complète.
Après guérison du chancre simple, une cicatrice indélébile se voit dans la place qu’il occupait et y persiste indéfiniment. C’est une dépression arrondie, à bords taillés à pic, surélevés, très accusés; la forme de cette cicatrice rappelle exactement celle de l’ulcère auquel elle succède : sa coloration est rouge, congestive dans les premiers temps qui suivent la cicatrisation; elle devient plus tard d’une blancheur uniforme : il n’y a pas autour de la cicatrice celle zone, cette aréole pigmentée ordinairement si caractérisée au pourtour de la cicatrice du chancre induré. Au niveau des muqueuses reposant sur un tissu cellulaire lâche, à la face interne du prépuce, dans le sillon glandopréputial, la cicatrice, qui succède au chancre simple peut s’effacer avec le temps.
Nous ne possédions, comme nous venons de le dire, jusqu’à ces derniers temps, aucune notion positive sur la nature du chancre simple, aucune caractéristique absolue ; la caractéristique d une telle ulcération étant son inoculabilité indéfinie ; le professeur Fournier déclarait qu d faut considérei comme chancre simple toute ulcération qui, inoculée au malade, reproduit une ulcération semblable à celle dont elle provient ( Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques , article Chancre). Dans ces dernières années, l’hypothèse avait été émise que toutes les lésions inoculables pourraient bien n être pas de même nature. S’il fallait en croire Finger, Bumstead, Taylor, le pus recueilli à la surface d’ulcérations banales pourrait donner naissance a des ulcérations inoculables en séries : Pick, Reder.
Krause avaient constaté la même propriété dans le
CHANCRE SIMPLE
pus provenant d’érosions scabiéiques, pemphigineuses, acnéiques. Finger, en irritant avec la poudre de Sabine des ulcérations banales des régions génitales, avait donné a ces ulcérations l'aspect caractéristique et les propriétés du chancre simple. Sturgis professait que le pus, recueilli à la surface d’un chancre syphilitique ou d’une plaque muqueuse irrités, peut donner non seulement au porteur, mais à tout autre individu, un chancre simple, susceptible d’être réinoculé en séries sans provoquer l’apparition d’aucune manifestation de syphilis constitutionnelle. Pour Taylor, on décrit sous le nom de chancre simple non seulement la véritable chancrelle, mais aussi des herpès irrités, des érosions produites par le contact de liquides vaginaux, des ulcérations causées par l'inoculation du pus de sujets syphilitiques.
Nous ne saurions, écrivais-je, ilya trois ans1, nous ne saurions, dualistes français, admettre de telles propositions ; nous ne pourrions admettre que ce que nous appelons chancre simple ait aucune parenté avec la syphilis et en dérive môme dans quelques cas ; certaines affections syphilitiques peuvent prendre des aspects de la chancrelle, elles peuvent en être très difficilement distinguées, ce n’est pas une raison pour fusionner les unes et les autres dans une description qui ne peut que jeter le trouble dans la séparation si légitimement établie par l’École française; à côté du véritable chancre simple, il peut y avoir des érosions analogues et aussi inoculables, mais incontestablement le chancre simple, avec son incubation fixe, son évolution réglée, ses caractères cliniques tranchés, son inocu-
I . Leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux de l'homme, Doin, édit., Paris, 1891.
labiliLé indélinie, son bubon chancreux, ses réveils épidémiques (Mauriac), constitue une unité pathologique : à côté de lui il existe des ulcérations banales ayant des analogies d’aspect, quelques-unes possédant même l’inoculabilité ; il existe des ulcérations syphilitiques à l’aspect cliancrelleux ; mais nous pouvons, nous devons distinguer ces ulcérations du chancre simple. Les premières recherches bactériologiques ne nous avaient pas encore fourni les éléments nécessaires pour attester l’individualité de la chancrelle ; cela ne m’empêchait pas d'écrire : un jour viendra certainement où le microscope confirmera la vérité de la doctrine dualiste et permettra de différencier plus nettement encore l’ulcération chancrelleuse des ulcérations similaires.
Les travaux de Ferrari, de Mannino, de Lucca. relatifs à un soi-disant microbe pathogène du chancre simple, n’avaient été accueillis qu'avec un septicisme légitime. En 1889, au Congrès de dermatologie tenu à Paris, le docteur Ducrey annonçait que, par des inoculations successives pratiquées chez 1 homme, on arrivait a debnirasseï le pus du chancre simple d’un certain nombre de microbes surajoutés et à isoler une espèce constante qui devait être le microbe pathogène du chancre simple.
Depuis, Unna, Ouinquaud et Nicolle sont parvenus à colorer dans les coupes du chancre simple le bacille de ce chancre simple. Ce bacille se présente sous forme de chaînettes quAudry, de Toulouse, a pu retrouver dans le pus du bubon chancrclleux. Les travaux de Petersen, de Bonn, les nouvelles recherches de Nicolle, celles de Dubreuilh et Lasnet sont venus confirmer les laits émis par les auteurs précédents.
CHANCRE SIMPLE
Le bacille du chancre simple (bacille de Ducrey) se présente sous l’aspect d'un bacille court et trapu, à peine plus long que large ; Nicolle aurait cependant quelquefois vu la longueur égaler quatre fois la largeur: d’après Dubreuilh et Lasnet, leur siège normal serait à l'intérieur des cellules de pus et on ne les rencontrerait en liberté qu’après rupture de ces dernières. Les extrémités sont arrondies : la partie moyenne serait, d’après un certain nombre des histologistes qui se sont livrés à l’étude du microbe de Ducrey, toujours étranglée; d’autres ne veulent voir dans cet étranglement qu’un résultat artificiel dù à l’action des agents fixateurs employés. Les extrémités sont toujours plus colorées que le centre qui paraît rebelle à l’influence des matières colorantes (Cheinisse). Le bacille se présente fréquemment sous la forme de chaînettes composées de cinq ou six streptobacilles unis bout à bout.
Le streptobacille ne se colore pas par la méthode de Gram ; il n’a pas encore été possible d’en obtenir une culture par aucun des procédés aujourd’hui en usage. Sa présence est constante dans tous les chancres simples ; il n’a pas encore été rencontré dans les ulcérations d’autre nature. Krefty, Audry, Cheinisse, ont trouvé le bacille de Ducrey dans des bubons consécutifs au chancre simple ; mais, le plus ordinairement, il fait défaut.
A la suite des différents travaux que je viens de signaler rapidement, il semble permis d’admettre que le bacille de Ducrey est la cause du véritable chancre simple ; mais l’action des nombreux microbes, qu’on trouve toujours associés à ce bacille, intervient pour une grande part dans la marche du chancre. Il me semble qu’à l’heure présente les con-
clusions «Sinises par M. Clieinisse dans l’étude qu'il a récemment publiée sur la bactériologie du chancre mou [Annales de dermatologie et de syphilig rapide, mars 1894, p. 277) donnent un résumé exact de l’état actuel de la question :
1° Le bacille de Ducrey paraît bien être l’agent spécifique du chancre mou, bien qu’on ne soit pas encore arrivé à le cultiver de manière à pouvoir reproduire la maladie par l’inoculation de ses cultures pures;
2° Sans affirmer, d’une façon absolue, la spécificité de ce microbe, il faut considérer sa recherche comme un des éléments les plus importants du diagnostic dans les cas difficiles;
5° Le pus des bubons pris au moment de leur ouverture n’est pas toujours stérile... il n’est pas impossible d’y constater la présence du bacille de Ducrey; ce n’est que dans les cas où on trouve dans le pus le bacille de Ducrey que l’inoculation de ce pus donne naissance à un chancre typique. C est la une preuve puissante de la spécificité de ce microbe;
4° Les microbes qu’on trouve dans le pus du chancre mou, à côté du bacille de Ducrey ne sont pas étrangers à la marche du chancre et peut-être tout particulièrement à la formation du bubon où ils pourraient souvent jouer le rôle de cause eiliciente.
Le docteur Nicolle a résumé les procédés de recherche les plus pratiques pour permettre de découvrir le bacille de Ducrey.
Méthode pratique permettant de faire bactériologiquement le diagnostic du chancre mou. — Cette méthode est double ; on peut faire soit une simple coloration, soit, dans les cas délicats, une double.
CHANCRE SIMPLE. liy
1 0 Procédé de coloration simple. — Nous employons de préférence à loule autre couleur le violet de gentiane aniliné étendu de son volume il eau.
On fait une lamelle de pus en raclant très légèrement la surface de l’ulcération, en étendant sans l’écraser le pus recueilli, entre deux lamelles très propres et flambées, en laissant sécher et en fixant par la solution suivante :
Sublimé 5 grammes.
Acide acétique 1 gramme.
Eau distillée 100 grammes.
Le violet de gentiane doit agir pendant une demià trois quarts de minute. On lave, on examine dans l'eau, avec l’éclairage Abbé, le miroir plan, l’objectil à immersion 1/12 et l’oculaire 5 de Leitz. On voit les noyaux et les globules blancs colorés en violet, les hématies non teintées, les coccus et les bactéries banales de la peau uniformément et fortement violettes, et les bacilles spécifiques intra et extra-leucocytaires avec leurs formes typiques de bacilles trapus en navette, isolés, en amas et en chaînes.
Ce procédé, extrêmement pratique, extrêmement rapide, nous a suffi dans tous les cas. Néanmoins nous en donnons un second plus sûr, mais plus délicat.
2° Procédé de coloration double. — Ce procédé est calqué sur celui qu’on emploie pour faire le diagnostic bactériologique du gonocoque. Il est basé sur ce fait que le bacille de Ducrey ne prend point le Gram, tandis que les autres bactéries le prennent.
On commence par colorer pendant une demiminute avec le violet de gentiane aniliné étendu, on
lave, on passe pendant une demi-minute dans le liquide de Gram, on lave à nouveau, on décolore entièrement la lamelle par l’alcool absolu, on recolore ensuite par une solution de fuchsine de Ziehl étendue au 50e ou 40e, on lave une dernière fois el on examine dans l’eau.
Les bactéries de la peau et le coccus qui prennent le Gram sont restés violets, les noyaux des leucocytes et les bacilles de Ducrey sont colorés en rouge rose ; ces derniers offrent toujours leur aspect typique.
Ce procédé est irréprochable ; néanmoins, comme il est assez délicat (la présence de fibrine en quantité un peu considérable, une couche un peu trop épaisse, rendent la décoloration après le Gram difficile), nous préférons en général nous en tenir à la coloration simple qui est facile à faire, rapide el sûre.
Aspects variés du chancre simple. — Les dimensions du chancre simple sont des plus variables ; elles peuvent ne pas dépasser celles d une vésicopuslule, d’une vésicule d’herpès, d’une pustule d’acné, elles peuvent atteindre les dimensions d une pièce de cinquante centimes, d’un franc ; ces dernières sont relativement rares, indiquent un certain degré de gravité de l’affection ; on les observe cependant sans qu’il y ait encore tendance à cette complication grave quia reçu le nom de phagédénisme. Il faut du reste, quand il s’agit d’apprécier la tendance à 1 extension d’une ulcération chancrelleuse, établir avant tout si l’on a affaire à un seul chancre devenu 1res étendu ou si l’on se trouve en présence d’une ulcération formée par la convergence, par la fusion en
CHANCRE SIMPLE
un seul de plusieurs chancres originairement voisins les uns des autres ; la gravité de l’affection sera très différente dans l’un et l’autre cas.
Certaines chancrelles paraissent ne pas avoir grande tendance à creuser en profondeur et s’étendent plutôt en superficie, constituant des érosions plutôt que des ulcérations ; elles constituent la forme exulcéreuse de la maladie ; leur fond n’est pas déprimé, Leurs bords ne sont pas taillés à pic ; ce sont de petites érosions circulaires ou plus ou moins allongées, de niveau avec les parties voisines, entourées d'une aréole rouge, recouvertes d’un enduit pultacé.
Au début, le chancre, au lieu d’être représenté par une vésicule reposant sur des tissus légèrement enflammés et peu tuméfiés, se présente quelquefois sous la forme d’une élevure pleine, rouge à sa base, présentant à son sommet un point jaunâtre suppuré, aux apparences acnéiformes ; après quelques jours, le boulon se vide et donne naissance à une petite ulcération cractériforme, taillée à pic, à bords décollés, offrant tous les caractères du chancre simple, c’est le chancre folliculaire.
Les docteurs Lavergne et Baude (thèse de Lille, 1884) ont décrit une forme papuleuse du chancre simple : l’affection débuterait par l’apparition d’une ou plusieurs papules arrondies, du volume d’un pois ou d’une lentille, planes ou légèrement acuminées ; ces papules ont une teinte d’un rose vif, légèrement inflammatoire ; leur base est molle et elles sont indolores, même au toucher. Les papules peuvent s’affaisser et disparaître sans s’être ulcérées: le plus souvent, une vésicopustule se forme à leur sommet : elle peut se dessécher et se cicatriser sans s’ouvrir
ou bien elle se rompt et laisse voir le sommet de la papule dénudé et ulcéré ; la petite ulcération ainsi formée peut s’agrandir, s’ulcérer et se transformer en la eliancrelle la mieux caractérisée.
Le pus, au lieu de se collecter en une petite vésicopustule, qui se rompt rapidement, peut ne pas rompre l’épiderme, s’infiltrer au-dessous de lui, donner naissance à une lésion aux apparences ecthymateuses ; une croûte brunâtre, arrondie, se forme audessus du derme malade, elle voile la destruction du derme et s’élargit au fur et à mesure que celle-ci s’étend ; c’est le chancre eclliymateux. Quand on fait sauter la croûte, on met à jour une ulcération qui présente tous les caractères du chancre simple.
Il est des chancres dont la base végète au point qu’ils arrivent à former de véritables tumeurs végétantes, des végétations plus ou moins considérables ; ils ont été désignés sous le nom d’ulcus elevalurn ; en examinant de près de tels chancres, il est lacile de constater, tout au pourtour de leur base, ce décollement de la peau qui constitue une des grandes caractéristiques du chancre simple.
Le chancre simple est ordinairement multiple ; il peut l’être d’emblée, parce que plusieurs points de la peau ou des muqueuses ont été inoculés simultanément dès le premier contact avec le virus; il peut l’être secondairement, parce que le pus sécrété par un premier chancre a produit plusieurs inoculations successives dans son voisinage ou à distance; il n est pas rare, dans les points où deux muqueuses sonten contact, de voir deux chancres développés symétriquement, au contact 1 un de 1 autre : à un chancre du fourreau, par exemple, correspondra un chancre du gland; à un chancre de la face interne de la
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grande lèvre, un chancre de la lace externe de la petite lèvre; le pus sécrété par l’un a donné lieu à l’inoculation déterminante de l’autre. L inoculabilité facile et indéfinie du chancre simple conduit presque fatalement à sa multiplicité, et il est peu de malades qui, étant atteints de chancres simples, ne voient quelques chancres secondaires se produire au voisinage du chancre primitif, à la suite de l’inoculation du pus fourni par celui-ci.
2" Chancre simple suivant les régions
Le chancre simple des parties génitales est particulièrement fréquent dans les points exposés aux déchirures mécaniques, ou dans ceux qui, soumis à une macération habituelle dans les liquides plus ou moins irritants de l’économie, sont, par ce fait mênrn, le siège fréquent d’érosions inflammatoires. C’est ainsique, chez l’homme, le sillon du gland, le frein, l’orifice préputial, sont le siège le plus habituel du chancre simple : le limbe du prépuce est presque toujours le siège de chancres multiples chez les malades qui. à la suite dechancres du sillon balanopréputial, ont été atteints de phimosis inflammatoire ; en pareil cas, le limbe, irrité par l’écoulement incessant du pus, s’enflamme, s’ulcère, et chaque petite ulcération devient chancrelleuse; au fond de chaque pli du limbe, se développe une chancrelle, et, quand on tend le prépuce en arrière, l’entrée de celui-ci apparaît entourée d'une couronne de chancres simples.
Le gland, la face interne du prépuce, le fourreau de la verge, sont beaucoup plus rarement atteints que les régions que nous avons déjà signalées; le méat peut être le point de départ du mal.
Les chancres du sillon balanoprèputial sont le plus souvent multiples, de forme arrondie ou ovalaire; la fusion de plusieurs chancres peut donner naissance à une bande chancrelleuse occupant le fond du sillon : chez certains malades, cette bande arrive à faire le tour entier du sillon balanoprèputial : c’est le chancre circulaire de la rainure.
Le chancre, développé au niveau des fossettes placées sur les côtés du frein , amène habituellement la perforation de ce dernier, qui n’est plus représenté que par un pont filiforme correspondant à son bord antérieur; ce pont peut se rompre, et, si l’artère du frein n’a pas été oblitérée au cours du travail destructif, une hémorrhagie abondante se produit.
Après la section complète du frein, celui-ci n'est plus représenté que par deux petits tubercules, situés, l’un à la base du gland, l'autre à la face interne du prépuce. La forme, présentée en ce moment par l’ulcération chancrelleuse, lui a valu le nom de chancre en raquette ; la partie allongée, représentant le manche, occupe la partie médiane de la face inférieure du gland; la partie évasée, formant le corps de la raquette, occupe la face interne du prépuce.
Certains chancres du sillon balanoprèputial creusent profondément et vont jusqu’à perforer l’urèthre.
Les chancres du limbe sont fréquents; ils succèdent habituellement à l’inoculation, à ce niveau, du pus fourni par des chancres du sillon balanopréputial, que ceux-ci se soient accompagnés ou non de la production d’un phimosis inflammatoire. Il se produit, au fond des plis de l’anneau préputial, un plus ou moins grand nombre de fissures, d ulcérations allongées, à bords profonds, taillés à pic, décollés.
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à surface suppurante et grisâtre, qui ne sont autres que les chancres simples.
La base, sur laquelle ces ulcérations reposent, est, en général, indurée, par suite de l’irritation que le passage répété de l’urine produit à leur niveau. La cicatrice, qui succède à la guérison de tels chancres, peut amener un rétrécissement, une rigidité de l’anneau préputial, qui entraînent à leur suite un phimosis persistant. Les mouvements, les tractions auxquels ces chancrelles sont soumises, rendent leur cicatrisation difficile.
Les chancres du fourreau occupent habituellement la partie antérieure; ils sont nettement caractérisés et habituellement multiples ; leurs dimensions ne sont pas considérables; la forme folliculaire est commune; à la partie postérieure, les chancres simples deviennent facilement étendus, creusent profondément, et sont recouverts d’une croûte ecthymaleuse.
Le chancre simple du canal de l’urèthre occupe la partie antérieure, les régions situées en avant de la fosse naviculaire; Ricord a signalé la possibilité d’ulcérations phagédéniques occupant les régions membraneuse et prostatique ; en admettant ces observations, déjà fort anciennes, comme incontestables, il faudrait, tout au moins, reconnaître que ce sont des faits exceptionnels, de véritables curiosités pathologiques, avec lesquels le praticien n’aura guère à compter.
Les symptômes du chancre simple de l’urèthre sont : un écoulement toujours peu abondant, beaucoup moins abondant que celui de la blennorrhagie; le pus, qui vient se présenter au méat, est mal lié, moins vert que celui de la blennorrhagie ; il renferme souvent des grumeaux, du sang sous forme de stries
ou mélangé au pus d’une façon plus intime, et lui donnant une couleur chocolat; l’hémorrhagie peut devenir abondante, au moment de la miction u ri un ire.
Les douleurs spontanées, celles provoquées par le passage de l’urine ou par le palper, restent localisées au point occupé par l’ulcération, et n’ont pas tendance, comme celles de la blennorrhagie, à s’étendre à une longueur plus ou moins grande du canal.
Le palper, en même temps qu’il éveille la douleur, permet souvent de constater un gonflement inflammatoire de la région que le chancre occupe; il n’est pas rare que la petite plaie, irritée par le contact fréquent de l’urine, repose sur une base de consistance ferme et pouvant rappeler celle du chancre syphilitique.
Quand le chancre siège à l’entrée du canal, il est possible, en écartant les lèvres de celui-ci, de constater, sur une ou sur les deux lèvres, la présence d’une ulcération à bords surélevés et taillés à pic, à fond déprimé, inégal et jaunâtre, ne laissant pas de doute sur sa nature chancrelleuse.
Le chancre simple, en creusant en profondeur, peut amener la perforation du canal de l’urèthre et la production d’une fistule urinaire.
Dans les cas où l’on aura constaté, dans ceux mêmes où l’on ne fera que soupçonner l’existence d’un chancre simple de 1 urèthre, il sera prudent de ne pas pratiquer une exploration mécanique de l'urèthre, de ne pas introduire une sonde, de ne pas faire l’examen endoscopique ; l’introduction, dansl urèthre, d’un instrument, quel qu’il soit, pourrait devenir l’occasion d’une inoculation nouvelle, et provoquer le développement de nouveaux chancres. S’il y a
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grand intérêt à préciser rapidement le diagnostic, il sera plus sage d’inoculer un peu du pus recueilli dans l’urèthre, d'en faire l’examen histologique, de rechercher le bacille de Ducrey; le résultat positif ou négatif de l’inoculation, de l’examen microscopique, éclairera le diagnostic.
La cicatrice consécutive à un chancre de l’urèthre peut être la cause d’un rétrécissement du canal.
Le chancre simple des grandes lèvres est souvent folliculaire; sur les petites lèvres , les caroncules , la fourchette , il est franchement ulcéreux; il présente généralement la forme arrondie, mais peut suivre dans son développement la direction d’un pli et se montrer sous la forme d’une ulcération plus ou moins allongée. Il n’est pas rare de voir la grande lèvre, sur laquelle le chancre simple repose, devenir le siège d’une tuméfaction œdémateuse très développée; la petite lèvre, quand elle se tuméfie, fait une saillie marquée entre les grandes lèvres, se recourbe sur elle-même et devient flexueuse. Les chancres de la vulve sont, en général, très douloureux: ils sont de ceux qui deviennent le plus facilement phagédéniques ; les chancres du pourtour du méat creusent volontiers en profondeur; ceux du clitoris , du capuchon, se cicatrisent difficilement et peuvent devenir le point de départ d’une infiltration scléreuse des parties environnantes, dont la réparation est des plus lentes.
Les chancres du vagin occupent, le plus ordinairement, sa partie inférieure et se prolongent à l’exlérieur, sur la vulve; leurétendue est, le plus souvent, grande, et leur guérison lente.
Les chancres du col lûtérin ne sont pas absolument rares; il est de règle que leur évolution soit rapide; ce sont habituellement des chancres primitifs; ils peuvent siéger à l’orifice du col ou sur la face vaginale des lèvres; il s’en faut de beaucoup que la lèvre postérieure soit à l’abri de leur développement, comme quelques médecins l’avaient prétendu. Le chancre du col pourrait évoluer, pendant un certain temps, masqué dans les profondeurs de la cavité (Courty). Les chancres du col sont sans profondeur, de couleur jaune, avec bordure rouge, indolents; l’écoulement auquel ils donnent lieu est peu abondant; quelquefois le chancre est saillant et d'aspecl papuleux.
Guérin, Bernutz, de Molènes, ont signalé la production de chancres diphtéritiques ; ceux-ci débutent par le développement d’éléments herpétiformes, qui convergent rapidement, et se recouvrent d’une couenne d’un hlanc jaunâtre ocreux; cette fausse membrane fait saillie an-dessus de la muqueuse, et est entourée par un cercle rouge surélevé; la durée de tels chancres est quelquefois longue. Pour de Molènes, l’aspect de l’enduit diphthéroïde a quelque chose de pathognomonique; nulle autre lésion ne présente un aspect semblable.
Le chancre du col peut être très destructeur, creuser en surface et en profondeur dans la cavité du col. gagner les parois du vagin; mais, même dans ces formes graves, il cède facilement aux traitements qu’on lui oppose.
La métrite chronique, l’atrésie cicatricielle du col, peuvent succéder au chancre de cette région ; le pus, en s’écoulant par la vulve, devient, chez un certain nombre de malades, la source d inoculations secon-
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daires. Le chancre simple ne parait pas susceptible de remonter dans la cavité de l’utérus.
Le chancre simple de l'anus , plus fréquemment observé chez la femme que chez l’homme, peut survenir primitivement, à la suite, le plus ordinairement, des pratiques de la sodomie, ou succéder aux inoculations consécutives aux chancres de la vulve. 11 se développe de préférence au fond des plis de la marge de l’anus et peut remonter jusqu’au bord supérieur du sphincter interne qui constitue la limite supérieure. La forme est généralement allongée dans le sens des plis avec formation d’un culde-sac à la partie inférieure; le développement de condylomes est fréquent après la production de chancres simples : ceux-ci sont le plus souvent multiples par suite des inoculations qui se produisent au pourtour du chancre primitif.
Le chancre simple s’accompagne de la production de douleurs vives au moment de la défécation, sous 1 intluence de la marche, ce qui le fait facilement confondre avec une fissure de l’anus.
La cicatrisation survient souvent dans des limites normales, après trois ou quatre semaines de durée; la cicatrice, si le chancre était étendu, pourra devenir 1 occasion d un rétrécissement plus ou moins prononcé de l'orifice anal : l’inflammation du rectum pourra se greffer derrière le chancre, amener une hypertrophie des tuniques du rectum qui pourra par elle-même devenir la cause du rétrécissement du rectum (Gosselin).
Le chancre simple a rarement un siège extrafjénital ; il faut cependant bien connaître la possibilité de son apparition sur des régions plus ou moins éloignées de la zone génitale. Il semble que la cham
i:>0 CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX.
crelle se développe d’aulanl plus difficilement, d’aulant plus incomplètement que l’inoculation a été pratiquée sur une région plus éloignée de la zone génitale.
Le chancre simple des doigts est une des plus fréquentes parmi les localisations extra-génitales de l’afTection : sur un total de 3 956 chancres extragénitaux, le docteur Cheinisse n’a pu relever que cinq exemples de chancres des doigts; ceux-ci sont ordinairement observés chez des sujets atteints de chancrelles des organes génitaux, qui se sont inoculé accidentellement la lésion au doigt. Les caractères de la chancrelle digitale peuvent être nettement dessinés; le plus souvent, ils sont incomplets et trompeurs, ressemblent à une brûlure, à une tourniole, à une plaie suppurante simple. Une adénopathie inflammatoire, épitrochléenne, axillaire, accompagne l’ulcération digitale. La guérison est habituellement facile et relativement rapide.
La possibilité du développement spontané du chancre simple sur Yexlrérnité céphalique avait été mise en doute; Ricord, après avoir publié quelques observations de chancres simples expérimentaux ou spontanés des lèvres, de la gorge, en était arrivé à douter de l’authenticité de ses propres observations lorsqu’il écrivait dans ses leçons sur le chancre : « Jusqu’à ce jour il n’existe pas un fail bien établi de chancre mou développé sur la face, ou, d une façon plus générale, de chancre mou céphalique ».
Cette opinion était celle de l’immense majorité des syphiligraphes et, en 1867, dans une statistique de plus de 200 cas de chancres céphaliques, le professeur Fournier ne pouvait relever un seul exemple de chancre simple. Depuis lors un certain nombre d’observations de chancres simples de la face, des lèvres,
CHANCRE SIMPLE
des paupières, ont été publiées, mais beaucoup parmi elles prêtent à la discussion.
Récemment le docteur Jeanselme a publié un exemple de chancre simple du menton auquel le succès de l’inoculation expérimentale, la constatation du bacille pathognomonique paraissent donner toute garantie d’authenticité. ( Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie , décembre 1895.)
Il semble aujourd’hui que le chancre simple puisse se développer à peu près sur tous les points de la surface du corps et que sa possibilité doive entrer dans l’esprit du médecin qui recherche la nature d’une ulcération, surtout chez un sujet porteur de chancres génitaux simples.
En quelque région qu’il se développe, le chancre extra-génital conserve ses caractères propres, profondeur de l’ulcération, bords taillés à pic et décollés, surface suppurante, coloration jaune.
3U Lymphangites périchancrelleuses.
L'inflammation qui se développe au pourtour du chancre simple se limite habituellement à la production d'un mince liséré rouge et d’un œdème inflammatoire très circonscrit; cependant son importance devient souvent beaucoup plus considérable. Au lieu du décollement peu étendu des bords, qui constitue une des caractéristiques du chancre -simple, il peut se produire à son pourtour un véri- Lable phlegmon sous-cutané disséquant susceptible de constituer par son extension une complication réelle. Vidal a observé un malade chez qui le décollement de la peau s’étail propagé à toute l’étendue de la verge : l’accident que Ricord a décrit sous le
nom de chancre simple décor licant, ne paraît <Hre autre qu’un phlegmon diffus chancrelleux parli du chancre simple, fusant à travers le tissu cellulaire sous-cutané et susceptible de décoller la peau du fourreau, de la détacher des corps caverneux dans une grande étendue.
La lymphangite consécutive au chancre simple peut se présenter sous forme de lymphangite réticulaire ou sous celle de lymphangite tronculaire. La première s’accompagne d’un œdème plus ou moins considérable des parties au niveau desquelles elle se développe et d’une coloration rouge érysipélateuse de ces parties; c’est ce qu’on observe au niveau des grandes et des petites lèvres qui peuvent être très tuméfiées; au niveau du fourreau de la verge qui, en même temps qu’il est œdématié et tuméfié, devient le siège d’une sensation de pesanteur s’étendant jusqu’à la racine même de la verge.
La lymphangite tronculaire s’observe sur le dos de la verge au niveau des lymphatiques médians. On sent à ce niveau un cordon résistant, sensible, mais d’une consistance beaucoup moins dure que celle du lymphatique syphilitique. Ce cordon est souvent englobé et noyé dans une gaine d’œdème inflammatoire; une traînée rouge nettement indiquée sur la peau permet d'en juger par la vue la direction et l’importance. MM. Le Dentu et Longuet pensent qu’il y a toujours, dans la lymphangite chancrelleuse, invasion simultanée de plusieurs lymphatiques contigus, d’où le caractère difius et mal limité de la lésion, qui se présente ordinairement sous la forme de traînées larges, mal limitées et non de canaux nettement dessinés.
Les lymphangites, réticulaires ou tronculaires, ne
CHANCllK SIMPLE.
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se montrent pas dans les premiers jours qui suivent l’apparition du chancre; le plus souvent, c’est vers la fin du troisième septénaire de l’existence de celui-ci qu’on les voit se développer : les lymphangites réticulaires se terminent, dans la plupart des cas, par résolution; la suppuration est une terminaison fréquente des lymphangites Lronculaires. En pareil cas, les phénomènes douloureux s’accentuent au niveau du vaisseau malade; des élancements répétés se font sentir dans le point oii le pus se collecte ; le plus souvent c’est au niveau d’une valvule lymphatique que cette collection se fait : en ce point, une tuméfaction nodulaire se dessine qui vient faire saillie sous la peau, devient de plus en plus volumineuse, atteint les dimensions d’une noisette, d’une noix; cette tumeur est moins acuminée que ne le sont les abcès ordinaires et donne plutôt la notion d’une ampoule pleine de pus (Rollet). La peau s’amincit, devient violacée, se rompt : un pus sanieux, grisâtre, mélangé d'une plus ou moins grande quantité de sang s’écoule par l’ouverture. Après la rupture de la peau, l’orifice formé h son niveau continue à s'ulcérer, s'agrandit; en même temps la petite plaie creuse en profondeur; les bords sont décollés, déchiquetés, irréguliers, minces : le fond et les bords sont d’un gris jaunâtre ; le pus, qui s’écoule de cet abcès, est inoculable au porteur et généralement assez abondant. Tous les caractères de l’abcès ainsi formé sont, on le voit, ceux de l'abcès chancrelleux et tout en lui révèle que le virus chancrelleux a présidé à sa naissance et contribue à en aggraver les caractères et la marche. Il s’en laut cependant que 1 abcès, survenu au cours d’une lymphangite chancrelleuse, ait toujours cette marche grave . chez un nombre de malades heureusement
assez considérable encore, l’abcès une fois ouvert tend à guérir et à se cicatriser rapidement, il a les allures d’un abcès simple et de bonne nature. Quand l’abcès a pris les allures chancrelleuses, sa durée ne se compte pas par jours, elle se prolonge pendant des semaines.
Le phagédénisme se montre volontiers au niveau des lésions secondaires développées, au pourtour du chancre simple, balanites, paraphimosis, phimosis, lymphangites.
Une complication assez fréquente du chancre simple est l’inflammation du ganglion lymphatique ou se rendent les vaisseaux lymphatiques de la région. Cette adénite, consécutive au chancre simple, peut revêtir les allures d’une phlegmasie vulgaire ou celles d’une inflammation chancrelleuse : elle est généralement une monoadénite, c’est-à-dire qu un seul ganglion s’enflamme à la fois et non tout un groupe ganglionnaire, comme cela s observe à la suite du chancre syphilitique.
L’inflammation ganglionnaire peut être extrêmement légère, les accidents peuvent être des plus bénins ; c’est a peine si on observe quelques élancements au niveau du ganglion, un peu de sensibilité au mouvement ou à la pression, une tuméfaction très peu considérable de la glande. Tous ces phénomènes s’arrêtent rapidement et, quelques jours a peine après être apparus, ils s atténuent et disparaissent.
Assez souvent, malheureusement, les accidents inflammatoires ne s’arrêtent pas à celte ébauche, la tuméfaction de la glande devient considérable, la sensibilité est vive et très développée, les phéno-
CHANCRE SIMPLE
mènes douloureux tant spontanés que provoqués sont très accusés; la peau est envahie par rinllammation, elle s’œdématie et rougit : encore il cette époque, la résolution et la guérison sans suppuration sont possibles. Si la suppuration se produit, le pus, qui s’écoule après l’ouverture de l’abcès, peut être un pus de bonne nature, non infectieux, non inocu labié, ne possédant pas les qualités virulentes du pus chancrelleux. Aussi, après l’ouverture de l’abcès, la plaie ne présente aucune tendance à l’extension, a l’ulcération, la fermeture et la cicatrisation de l’abcès se produisent rapidement comme à la suite d’un abcès simple.
Mais les choses sont loin de se passer toujours aussi simplement; une douleur d’une acuité spéciale, survenant au niveau du ganglion qui va devenir malade, marquerait, d’après Diday, le début des accidents; les phénomènes inflammatoires se développent intenses et aigus, la tuméfaction du ganglion s'accompagne de vives douleurs avec gêne des mouvements, difficulté de la marche; le tissu cellulaire sous- cutané et la peau sont rapidement envahis ; celle-ci rougit, s’amincit, se rompt et donne issue à un pus aux apparences louables. Mais, phénomène capital, après l’ouverture de l’abcès, celui-ci ne montre aucune tendance à la guérison ; la petite plaie, par laquelle le pus s’est échappé, ne marche pas vers la réparation; tout au contraire on la voit s’élargir de plus en plus, ses bords sont irréguliers et anfractueux et, au bout de quelques jours, on constate, dans la région que le ganglion occupait, une ulcération profonde, anfractueuse, aux bords déchiquetés et décollés, violacés, au fond fongueux et jaunâtre, d’où s’écoule un pus abondant, sanieux,
par moments mélangé de sang; il n’y a aucune tendance à la cicatrisation, c’est un véritable ulcère chancrelleux.
La marche différente de l’adénite dans les différents cas que nous venons d’étudier n’est pas pur effet de hasard ; elle correspond à deux affections différentes de la glande.
Les inflammations bénignes, résolutives, celles dans lesquelles la cicatrisation se fait rapidement à la suite de la suppuration, correspondent à des inflammations simples de la glande; celles, dans lesquelles des phénomènes inflammatoires intenses et l’ouverture de l’abcès sont suivis d’un manque absolu de tendance à la cicatrisation et de destruction ulcéreuse envahissante, sont la conséquence d’une infection chancrelleuse de l’organe. Il est souvent possible de retrouver la cause des premières dans des excès de fatigue, dans le manque de soins et de propreté, dans des pansements mal dirigés et malpropres : la raison des secondes échappe généralement à nos recherches, il est impossible de relever aucune des causes que nous venons de mentionner comme ayant provoqué l’explosion des accidents.
La cause de ces adénites graves parait être la pénétration du virus chancrelleux dans le ganglion et la plupart des auteurs admettent que ce virus est charrié du chancre simple dans le ganglion par les vaisseaux lymphatiques; cette opinion paraît légitimée par certains faits dans lesquels on voit une série d’abcès chancrelleux se former le long du trajet des lymphatiques qui se rendent du chancre simple au ganglion chancrelleux. En pareil cas, on aurait donc plutôt affaire à un chancre ganglionnaire qu a une véritable adénite : l’inoculation chancrelleuse
CHANCRE SIMPLE
serait au début de l'adénite ; la spécificité chancrelleuse se l'erait sentir et mettrait son cachet dans toute son évolution ; elle est la cause de 1 intensité des phénomènes inflammatoires du début; elle explique la marche ulcéreuse des accidents après 1 ouverture de l’abcès, le manque de tendance à la cicatrisation, les propriétés virulentes du pus recueilli au niveau du ganglion.
Le bubon chancrelleux est particulièrement fréquent à la suite des chancres des régions riches en vaisseaux lymphatiques, chancres de la rainure, du méat, du frein, chancres des grandes lèvres.
Le bubon chancrelleux, comme le fait se trouve signalé dans Hunier, n’occupe jamais que les ganglions superficiels; il se borne toujours au premier groupe de glandes auxquelles aboutissent les vaisseaux lymphatiques de la région malade. Ces ganglions constituent comme une barrière que le virus chancrelleux ne saurait dépasser. Cet arrêt constant de l’infection chancrelleuse au niveau du premier groupe ganglionnaire avait fait admettre par Hunter que les ganglions profonds étaient incapables de subir l’infection vénérienne ; le professeur Fournier s’est demandé si le pus, pendant qu’il cheminait à travers les ganglions lymphatiques, ne se dépouillait pas de ses propriétés infectieuses.
Le bubon chancrelleux se développe ordinairement dans les premiers temps qui suivent l’apparition du chancre simple : on l’a vu quelquefois survenir à des époques fort tardives : Puche aurait vu une adénite chancrelleuse se produire trois ans après le début d’un chancre simple à forme serpigineuse ; chez un certain nombre de malades, l’adénite se produit dans les jours qui suivent la guérison du chan-
cre; il ne faut donc pas croire qu’un malade esta l’abri de tout accident nouveau parce que son chancre est cicatrisé.
La division du bubon post-chancrelleux en bubon simple et en bubon chancreux proclamée par Ricord excita une vive opposition de la part de ses contemporains Cullerier, Gibert, Manec; peu à peu sa légitimité fut reconnue et, il y a quelques années, l’universalité des auteurs, ou bien peu s’en faut, admettait deux variétés d’adénite post-chancrelleuses : lu les adénites inflammatoires simples ne différant en rien de celles qui peuvent survenir à la suite d’un traumatisme quelconque ; !20 les adénites chancrelleuses, possédant la virulence chancrelleusc, nées sous l’influence de l’arrivée du virus chancrelleux à l’intérieur du ganglion, évoluant comme une ulcération chancrelleuse, en ayant les tendances destructives et l’inoculabilité.
Il y a quelques années la question n’était donc plus de savoir si, à la suite du chancre simple, on peut voir se produire des adénites simples et des adénites chancrelleuses: le fait était à peu près universellement admis ; la question en litige était de savoir quelle était la fréquence relative de lune et de l’autre. La statistique du professeur Fournier donnait une adénite sur trois chancres simples; une statistique générale, basée sur l’ensemble des statistiques d’un certain nombre de médecins, donnait une moyenne de cinq adénites pour neuf chancres. Le bubon chancrelleux vrai formerait les 75 centièmes de la totalité des bubons (Debauge) , les 7 (J centièmes (Rollet); les 50 centièmes (Ricord); les 55 centièmes (Martin, Relhomme, Jullien). On voit combien d’après ces statistiques 1 adénite c ban-
CHANCRE SIMPLE
e relieuse vraie serait fréquente. La question en était là et paraissait à peu près résolue quand, le 22 novembre 1 88 i , le professeur Straus fit à la Société de biologie une communication en complet désaccord avec les statistiques que nous venons de mentionner et avec les faits qui paraissaient acquis. L’éminent observateur, ayant pratiqué quarantedeux fois l’inoculation du pus recueilli au moment de l’ouverture de bubons suppurés consécutifs a des chancres simples, n’avait pas une seule fois vu ces inoculations réussir et donner un résultat positif : pas une fois une chancrelle ne s’était produite à la suite de ces inoculations.
Des inoculations, pratiquées avec du pus recueilli au niveau de bubons ouverts depuis plusieurs jours, étaient aussi restées sans résultat. Un mois plus tard le professeur Straus communiquait une nouvelle série de seize observations dans lesquelles les choses s’étaient passées absolument de même. Nous voilà bien loin des 75, des 70, des 50 et même des 55 bubons chancrelleux pour 100 adénites. Il faut dire que M. Straus avait procédé, pour arriver à des résultats si différents de -ceux obtenus avant lui, d’une façon différente et beaucoup plus minutieuse que celle de ses prédécesseurs. Au moment de l’ouverture de l’abcès et pour qu’aucun virus nouveau ne vint se mélanger au pus qu’il allait recueillir. M. Straus désinfectait avec soin la peau au niveau où il allait pratiquer l’ouverture et il désinfectait aussi ses instruments. Chaque malade, avant l’incision, est préalablement rasé ; la tumeur inguinale est lavée avec une solution forte de sublimé au centième, puis avec du savon et de l’alcool : les mêmes soins sont répétés sur le bras à inoculer. Ceci fait, le bubon est
largement et profondément ouvert avec un bistouri trempé dans l’eau phéniquée et flambé au dernier moment. On laisse le pus superficiel s’écouler librement au dehors; quand la cavité est vidée, on recueille avec le bistouri une goutte de pus le plus profondément possible et on l’inocule au bras. On recouvre la piqûre de l’inoculation avec un verre de montre rigoureusement propre qu’on maintient au moyen d’un morceau de diachylon ; on recouvre le tout de plusieurs tours de bande.
Le bubon ouvert est simplement recouvert d’une couche épaisse de coton maintenue par un spica de l’aine ; il faut avoir soin de n’introduire aucun antiseptique dans la plaie pour ne pas détruire le virus, s’il en existe dans la plaie.
Cinq ou six jours après, le pansementest enlevé et une nouvelle gouttelette de pus est inoculée avec les mêmes précautions qu’au moment de la première ouverture pour conslater si la virulence, qui faisait défaut au moment de l’ouverture, ne s’est pas développée dans les jours suivants.
C’est en procédant de la sorte que le professeur Straus était arrivé à supprimer le bubon chancrelleux.
Ainsi de simples précautions d’antisepsie prisesau moment où on ouvre le bubon et en le pansant, la suppression de toute cause extérieure d’infection avaient suffi pour empêcher absolument la production de bubons chancrelleux.
Le professeur Straus, en présence de l’insuccès constant des inoculations qu’il venait de pratiquer en s’entourant de simples précautions antiseptiques, arriva à cette hypothèse que le bubon, qui succède au chancre simple, n’est peut-être jamais qu’une
CHANCRE SIMPLE
adénite simple qui, dans certains cas, deviendrait chancrelleuse, consécutivement à son ouverture, par suite de l’apport au niveau de la plaie du virus chancrelleux soit par les mains, soit par les draps, soit par les pièces à pansement. L’origine toujours extérieure de l’infection chancrelleuse du bubon expliquerait la disparition de celui-ci à la suite de pansements soigneusement antiseptiques.
La possibilité d’une infection directe du ganglion par le virus chancrelleux transporté du chancre à ce ganglion par la voie des lymphatiques se trouvait mise en doute. L’opinion émise par le professeur Straus était en opposition avec celle de ses prédécesseurs et elle souleva de nombreuses protestations.
Oue des ganglions ne renfermant pas un pus virulent au moment de leur ouverture possèdent quelques jours plus tard la virulence chancrelleuse, le fait est trop fréquent pour qu’il ait pu échapper à l’attention d’un observateur tel que Ricord; voici comment l’illustre chirurgien de l’hôpital, du Midi l’avait expliqué : Il y aurait dans la marche de l’adénite chancrelleuse deux étapes ; dans la première, le virus, transporté directement du chancre simple au ganglion par l’intermédiaire des lymphatiques provoque l’inflammation et la suppuration de ce ganglion ; dans la seconde, le processus inflammatoire gagne la zone cellulo-adipeuse qui entoure le ganglion ; celte inflammation va le plus ordinairement aussi jusqu’à la suppuration. A un moment donné, il existe deux foyers de suppuration contigus, mais distincts et séparés par la coque ganglionnaire : le foyer inlra-ganglionnaire renferme un pus virulent chancrelleux; le foyer externe, placé dans le tissu
cellulaire sous-cutané, renferme un pus vulgaire dépourvu de la virulence chancrelleuse.
Celle séparation des deux pus dure tant que la coque ganglionnaire n’a pas été détruite; après rupture de celle-ci, le mélange des deux pus s’opère et la suppuration extra-ganglionnaire comme la suppuration intra-ganglionnaire possède la virulence chancrelleuse. Dans le cas où le médecin ouvre le foyer extra-ganglionnaire avant qu’il se soit mis en communication avec le pus intra-ganglionnaire, le pus obtenu à l’ouverture ne possède pas la virulence chancrelleuse et son inoculation reste sans résultat : si on inocule le pus recueilli au même niveau quelques jours après l’ouverture, on sera tout étonné de constater qu’il a acquis la virulence chancrelleuse, mais cette transformation s’explique par ce fait que le foyer ganglionnaire s’est mis en communication avec le foyer extra-ganglionnaire et lui a communiqué ses propriétés virulentes. Telle est l’explication que donnait Ricord de cette virulence tardive sur laquelle a insisté M. Slraus et qu’il attribue à une infection secondaire de cause externe.
Diday a protesté énergiquement contre une opinion qui voudrait que le bubon ne fût jamais originellement chancrelleux ; c’est surtout au nom de la clinique que celte protestation a été faite. Quand un bubon doit être chancrelleux, il se produit dès le début de son développement les symptômes caractéristiques de la virulence : douleur intense, adhérence aux tissus profonds, frissons et fièvre plus marqués qu’avec l’adénite simple, évolution rapide, soulagement moindre à l’ouverture qu’avec un bubon simple ; ces symptômes sont accentués vers le cinquième ou sixième jour; les accidents se succèdent
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avec une sorte d’évolution cyclique, comme dans toute affection infectieuse. Il y a tout un ensemble de symptômes qui permet de reconnaître qu on se trouve en présence d un bubon virulent dès avant l’ouverture du bubon, et par conséquent alors qu’il est impossible d admettre que 1 infection soit venue de l’extérieur.
Après l’ouverture du bubon, la transformation chancrelleuse de la plaie ne commence pas par un point limité de celle-ci, pour de là s étendre a toute la surface, comme le fait devrait se produire dans le cas où l'infection chancrelleuse serait accidentelle et apportée du dehors; tout au contraire, la plaie devient chancrelleuse sur toute sa surface à la fois, ce qui s’explique très bien à la suite d une infection apportée d’un seul coup sur toute cette surface par le pus ganglionnaire au moment où il a fait irruption à l’extérieur. Enfin si le bubon était toujours et exclusivement infecté par l’extérieur, pourquoi les vésicatoires appliqués dans un but thérapeutique à sa surface avant son ouverture ne deviennent-ils pas, eux aussi, fréquemment chancrelleux? Ne sont-ils pas exposés aux mômes causes d’infection que le bubon ?
Horleloup pensait que si la virulence faisait défaut au moment de l’ouverture de l’abcès et reparaissait quelques jours après, c’est qu’au plus fort de la suppuration il se produit une véritable gangrène qui tue la virulence; celle-ci reparaît quand les parties gangrenées ont été éliminées.
Aubert (de Lyon) a proposé une autre explication. Cet auteur a montré que le pus chancrelleux perd ses propriétés virulentes quand il est maintenu pendant un certain temps à une température moyenne.
La température du ganglion suppuré serait, avanl son ouverture, suffisante pour tuer la virulence; après l’ouverture, la température de la cavité suppurante baisse, et le pus reprend sa virulence. C’est ainsi que le maître lyonnais explique l’insuccès des inoculations pratiquées au moment de l’ouverture de l'abcès; leur succès, quelques jours après.
Des expériences nouvelles ne tardèrent pas à montrer qu’il est possible, dans quelques cas, d’obtenir des inoculations positives, môme en s’entourant de toutes les précautions recommandées par M. Straus. Cet auteur voyait un bubon prendre les caractères chancrelleux et fournir un pus donnant à l’inoculation des résultats positifs, bien qu’il eût procédé lui-même à l’ouverture de l’abcès et à son isolement sous le pansement ouaté.
Dans le service de mon collègue Mauriac, M. Le Roy, son interne, voyait un bubon prendre aussi l’aspect chancrelleux, donner des résultats positifs à l’inoculation, bien qu’il eût scrupuleusement observé à l’ouverture et dans le pansement toutes les règles recommandées par le professeur Straus.
Un de mes internes, le docteur Crivelli, reprit en grand dans mon service les expériences du professeur Straus; le résultat de ses recherches a été publié dans les Archives de médecine 1887 (De la virulence du bubon qui accompagne le chancre mou), dans un mémoire où la question des inoculations chancrelleuses se trouve analysée et discutée avec une rigueur éminemment scientifique. Soixante-trois inoculations ont été pratiquées immédiatement après l’ouverture de l’abcès; trois seulement ont donné des résultats positifs; quarante-huit inoculations ont été pratiquées dans les jours qui ont suivi l’ouverture de
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l’abcès, quarante-cinq sont restées sans résultat, trois ont été positives.
Mon collègue Humbert a obtenu deux résultats positifs sur trente et une inoculations pratiquées immédiatement après l’ouverture du bubon ; douze réinoculations, pratiquées dans les jours qui suivirent l’ouverture, ont donné deux résultats positifs. Sept inoculations donnaient, entre les mains de M. Mauriac, sept résultats négatifs; le professeur Fournier obtenait un succès sur cinq inoculations; M. A. Robin, cinq insuccès sur cinq inoculations; le professeur Spillmann, dix insuccès sur dix inoculations.
De toutes ces observations, un fait découle : c’est que le bubon peut être virulent, chancrelleux d’emblée, qu’il ne tire pas fatalement sa virulence d’une infection venue accidentellement de l’extérieur; le virus peut, comme le professaient Hunteret Ricord, être transporté directement de la chancrelle au ganglion par 1 intermédiaire des vaisseaux lymphatiques ; il y a bien réellement des bubons simplement inflammatoires et des bubons chancrelleux d’emblée : c’est un fait que le professeur Straus lui-même fut le premier à reconnaître et à proclamer dès qu’une inoculation positive fut observée chez un malade, pour le : pansement duquel on avait pris toutes les précautions antiseptiques. Des observations histologiques récentes (Kerfty, Audry, Cheynisse) sont venues montrer qu’il était possible de constater le bacille de IDucrey à l’ouverture des bubons post-chancrelleux. 'Si le fait de l’infection chancrelleuse d’emblée du jj bubon est incontestable, la proportion, le rapport numérique des adénites simplement inflammatoires et des adénites chancrellcuses est tout autre qu’on
ne l’avail, admis avant les recherches de M. Straus : toutes les statistiques antérieures à la sienne se trouvent surchargées par l’apport de bubons secondairement chanerellcux, pour lesquels on n’avait même pas soupçonné la possibilité d’une infection de cause externe. Le mémoire du docteur Crivelli renferme une observation très intéressante au point de vue qui nous occupe : Un malade entre dans le service, porteur d’un bubon de l’aine gauche déjà ouvert et présentant des caractères chancrelleux bien nets ; un second bubon est en évolution dans l’aine droite; ce dernier est ouvert cinq jours après l’entrée du malade et soigneusement recouvert d’un pansement ouaté; le pus recueilli au niveau de ce bubon, soit immédiatement, soit quelques jours après son ouverture, ne donne pas de résultats à l’inoculation; le bubon se cicatrise en quelques jours, tandis que son congénère est toujours chancrelleux et met plusieurs semaines à se cicatriser. Le pansement par occlusion empêcha le second bubon d’être infecté par voie externe, le garantit de l’infection chanerelleuse à laquelle son congénère, non protégé à ses débuts contre l’apport du virus chancrelleux par l’extérieur, n’avait pu échapper.
En résumé, l’immense majorité des adénites qui surviennent au cours et comme complication du chancre mou, sont des adénites simples, simplement inflammatoires. Des bubons chancrelleux, quelques-uns, mais c’est la grande minorité, doivent leur virulence au transport direct du virus chancrelleux de l’ulcération chancreuse au ganglion, par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques; des bubons chancrelleux observés par nos devanciers, la plupart trouvaient l’origine de leur virulence dans
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l’apport accidentel du virus chancrelleux à leur surface après leur ouverture. Le professeur Slraus a rendu un service considérable aux malades en montrant celte origine presque toujours accidentelle et de cause externe de l'infection chanerelleuse du bubon : prévenus et mis en garde par lui, nous parvenons, avec une asepsie rigoureuse, à garantir nos malades des infections secondaires; grâce aux précautions que l’éminent professeur nous a indiquées, le bubon chancrelleux est devenu d’une extrême rareté; nous avons vu presque disparaître cette complication si grave et si redoutée du chancre simple.
L’histoire des inflammations qui se développent au pourtour du chancre simple est, comme on le voit, des plus intéressantes : ces inflammations, en effet, ne possèdent pas toutes, comme cela paraîtrait naturel à première vue, la virulence propre à la plaie qui leur a donné naissance; toutes ne sont pas, à proprement parler, chancrelleuses; elles ne portent pas en elles le virus chancrelleux. Parmi les inflammations développées au pourtour du chancre simple, les unes restent des inflammations simples, banales, les autres sont des inflammations spécifiques et virulentes; les premières ne diffèrent pas des inflammations qui peuvent se produire au pourtour d’une plaie vulgaire, elles en ont les allures, elles peuvent se terminer par résolution et ne suppurent pas fatalement; l’inoculation du pus recueilli à leur surface n’est pas suivie du développement d’une chancrelle nouvelle; les dernières possèdent les qualités infectieuses et virulentes du chancre simple lui-même, elles sont vouées fatalement à la suppuration, et le pus qu’elles fournissent provoque par son inoculation le développement de nouveaux chancres simples
Les inflammations banales, qui se développent au pourtour du chancre simple, sont dues à l’action des nombreux microbes qu’on trouve associés au bacille de Ducrey dans le pus du chancre simple; elles n’ont pas la gravité des inflammations spécifiques, chancrelleuses. 11 est possible, par une asepsie et une antisepsie régulières, de diminuer considérablement la fréquence des imflammations chancrelleuses.
43 Complications du chancre simple.
L’inflammation du prépuce peut, à la suite d’un œdème considérable et de la perte d’élasticité de l’organe, amener un phimosis ou un' para phimosis.
Dans le cas de phimosis , le prépuce œdémateux atteint quelquefois des proportions considérables; sa couleur est d’un rouge vif; la peau œdématiée présente une certaine transparence ; le malade accuse une sensation de tension et la production d'élancements ; le contact des vêtements, la marche, un attouchement quelconque réveillent et exaspèrent ces élancements. La verge, rouge, tuméfiée, surtout dans son extrémité libre qui présente une forme ovalaire, prend cette forme particulière qui lui a valu le nom de verge en battant de cloche; d’autres fois l’extrémité du prépuce se contourne en forme de vrille. Un pus abondant, épais, phlegmoneux, s’écoule par l’orifice antérieur du prépuce : souvent une certaine quantité de sang vient se mélanger au pus, au milieu duquel elle se présente sous lorme de stries, ou, se combinant plus intimement avec lui, elle lui donne une couleur chocolat. Ce pus, provenant des chancres simples, situés au-dessous du prépuce, renferme le virus chancrelleux et devient,
CIIANCIll*: SIMPLE.
par son contact habituel avec le limbe du prépuce, l’occasion d’inoculations multiples de ce dernier : aussi est-ce l’habitude, chez les malades atteints de phimosis à la suite de chancres simples du sillon balano-préputial, de voir se former tout autour de l'orifice préputial toute une série de petits chancres fissuraires, qui occupent le fond des différents plis que présente l’anneau. L’urine, en passant sur cet orifice ainsi malade, provoque de vives douleurs; elle augmente par son contact l’irritation déjà existante et amène le développement d’une induration inflammatoire très accusée des tissus.
L’écoulement difficile du pus en dehors d’un prépuce ainsi malade est suivi de sa stase et de son accumulation dans le sillon balano-préputial, où il amène une distension progressive du prépuce. Une saillie globuleuse et lisse se forme à l’extérieur, au niveau où le pus se trouve ainsi accumulé; la peau s'amincit progressivement à ce niveau, rougit, puis se gangrène; une eschare se forme au sommet de la saillie, et, au moment où elle se détache, on constate à son niveau une perforation complète, plus ou moins étendue, du prépuce; un pus normal ou sanguinolent s’échappe à travers cette ouverture, à travers laquelle on aperçoit la surface du gland. La formation de celte fistule amène la disparition des phénomènes de distension et d’étranglement qui avaient accompagné l’accumulation du pus au-dessous du prépuce. La plaie, formée par la rupture de la peau, peut se cicatriser rapidement; elle peut, au contraire, revêtir une marche ulcéreuse et extensive et présenter les caractères et les allures des ulcérations chancrelleuses; si la perforation de la peau est étendue, le gland vient faire hernie à travers elle.
Le paraphimosis esl une complication des ulcérations chancrelleuses plus rare que le phimosis; il peut être incomplet, permettre difficilement, mais permettre encore de ramener le prépuce au-dessus du gland; il peut être complet et absolument irréductible. Dans ce dernier cas, le gland, comprimé à sa base, apparaît congestionné et violacé; le prépuce forme en arrière de lui un bourrelet œdémateux considérable : le plus souvent, au fond des plis qui sillonnent ce bourrelet œdémateux, une série de chancres simples se développent, qui finissent, en se fusionnant, par former un chancre unique allongé occupant tout le fond, toute la longueur du pli principal; ces chancres multiples sont dus à l’inoculation facile du virus chancrelleux au niveau des nombreuses ulcérations inflammatoires ou traumatiques qui se forment à la suite du paraphimosis. C’est un grand danger du paraphimosis développé au cours du chancre simple que cette possibilité des réinoculations multiples; mais, par contre, toutes ces ulcérations siégeant à découvert, il est facile de les attaquer directement et énergiquement, de supprimer leur virulence et d’en obtenir assez rapidement la guérison.
Phagédénisme.
Le phagédénisme est une complication rare du chancre syphilitique. Par phagédénisme, on entend une tendance à la destruction dépassant dans des proportions notables la tendance ulcéreuse habituelle; cette tendance peut s’exercer d’une façon aiguë ou suraiguë, subaiguë ou chronique. L’action destructive du phagédénisme peut s’exercer
CHANCRE SIMPLE
de ileux façons différentes : par un processus moléculaire, [dans lequel la destruction se fait d une façon pour ainsi dire insensible, ou par un processus gangreneux, dans lequel la destruction se fait en masse. Dans le phagédénisme moléculaire, qui constitue le véritable type du phagédénisme, les I issus sont rongés, minés de proche en proche par le travail pathologique, il n’y a pas élimination de parcelles volumineuses de tissu; c’est la continuité d’une élimination incessante et non massive, qui devient la cause de la profondeur des délabrements.
Le fond, les bords d’un tel ulcère phagédénique sont recouverts d'une masse pulpeuse, grisâtre ou noirâtre; quelquefois un enduit diphléroïde, blanc grisâtre, fortement adhérent, le recouvre; les bords sont mollasses; la peau avoisinante est rouge et violacée.
La destruction phagédénique s’exerce tantôt en surface (phagédénisme serpigineux), tantôt en profondeur (phagédénisme lérébrant). En cas de phagédénisme serpigineux, la guérison et la cicatrisation des parties primitivement atteintes peuvent se faire tandis que l’ulcération continue à s’étendre périphériquement, élargit son cercle en atteignant de nouveaux tissus, c'est le phagédénisme dit ambulant ou serpigineux : la lésion se présente alors sous la forme d’une bandelette d’ulcération plus ou moins étroite, figurant un cercle entier ou des fragments de cercle, encadrant une surface cicatricielle.
La rapidité de marche du phagédénisme est extrêmement variable; elle peut être lente, essentiellement chronique; elle peut être suraiguë et amener en quelques jours, en quelques heures, des destructions
CHANCRES (iKNITAIIX ET EXTRA-GÉNITAUX
de tissus considérables, des délabrements énormes.
Certains phagédénismes superficiels, serpigineux, se font remarquer par leur durée indéfinie, par l’extension considérable qu’ils peuvent acquérir, par l’importance des cicatrices qu’ils laissent derrière eux : on les voit s’étendre du point où ils ont pris naissance sur les régions avoisinantes, puis peu à peu gagner des régions parfois très éloignées; leur importance n’est en elle-même jamais considérable; la surface qu’ils occupent à la fois est toujours très limitée, elle forme une bande ulcéreuse d’un centimètre de large environ, recouverte d’une croûte sèche; elle décrit des figures circulaires, migratrices, qui laissent derrière elles un tissu cicatriciel quelquefois très épais, irrégulier, traversé par des brides fibreuses; celles-ci peuvent amener dans certaines régions des immobilités articulaires, des atrésies des orifices naturels. Le professeur Fournier a publié l’observation d’un malade chez qui un chancre simple phagédénique n’avait pu être arrêté par quatorze ans de traitement et avait successivement parcouru l’aine, le flanc, les lombes, la fesse, la cuisse du côté malade.
Le phagédénisme térébrant peut amener des destructions de tissu considérables; il peut, suivant son siège, devenir l’origine de désordres graves de l'économie; on l’a vu amener la perforation de l’urèthre et une fistule uréthrale, l'ouverture de vaisseaux sanguins volumineux et des hémorrhagies mortelles. Un fait cependant est remarquable : le phagédénisme, en apparence le plus grave et le plus destructeur, peut s’arrêter subitement et définitivement le jour où il arrive au contact d’un tissu de nature autre que celui qu’il vient de détruire, d’un muscle, d'une
CHANCRE SIMPLE
aponévrose; on le voit souvent disséquer les vaisseaux et les muscles sans porter la moindre atteinte à leur tissu.
Le phagédénisme ne résulte pas de l’action d’un virus particulier; un chancre phagédénique résulte souvent de l’inoculation du pus du chancre le plus simple et le plus bénin; l'inoculation du pus provenant d’un chancre phagédénique ne donnera, le plus souvent, qu’un chancre sans gravité qui évoluera de la lagon la plus régulière. On a vu le bubon survenu au cours, et comme complication, d’une chanerelle bénigne, prendre des allures phagédéniques. Il paraît donc bien établi que ce n’est pas dans l’existence d’nn virus spécial qu’il faut chercher la cause de production du phagédénisme; c’est bien plutôt dans un mauvais état de la constitution générale, dans l’action de causes locales spéciales qu’il faut chercher l’origine de celte complication.
Le phagédénisme paraît souvent résulter d’un appauvrissement antérieur de l’économie ou d’irritations répétées des surfaces malades : parmi les mauvais états généraux susceptibles de provoquer cette complication, on a signalé l’éthylisme, l’impaludisme, les fatigues excessives, les dépressions morales, etc.; au nombre des irritations répétées figurent les frottements répétés, la malpropreté, les pansements mal faits. Il est une cause qu’il faut bien connaître, parmi celles qui ont paru provoquer le développement du phagédénisme au niveau du chancre simple, c’est l’emploi des corps gras.
C’est chose curieuse de voir combien facilement nombre de chancres simples s’irritent au contact des graisses, s’enflamment et sont susceptibles de se compliquer de phagédénisme ou de gangrène.
La pénétration du virus chancrelleux dans le tissu cellulaire sous-cutané constitue une condition provocatrice très active pour le développement du phagédénisme : on a plus d’une fois signalé le développement du phagédénisme à la suite d’inoculations expérimentales, quand l’opérateur avait introduit le pus chancrelleux dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané. Un autre exemple de la gravité de la pénétration du pus chancrelleux dans le tissu cellulaire sous-cutané se trouve dans la production de ces chancres que Ricord a décrits sous le nom de chancres disséquants et qui sont caractérisés par le développement rapide d'une nappe de pus entre la peau et les corps caverneux, d’où une véritable dissection pathologique de ceux-ci.
La gangrène est une complication relativement assez fréquente à la suite du chancre simple. Un chancre simple ordinaire et découvert peut à un moment subir la transformation gangreneuse; sa surface qui était simplement recouverte de l’enduit purulent et jaunâtre ordinaire, se recouvre d’une eschare noirâtre adhérente; les bords de l’ulcération sont d’un rouge intense et violacé, très œdématiés; la plaque gangreneuse peut se limiter sans tarder ou bien elle s’étend progressivement. Le plus fréquemment c’est au cours du phimosis inflammatoire, qui accompagne le chancre simple, que la gangrène se produit. Le prépuce se tuméfie surtout vers sa base; il devient d’un rouge violacé, tendu, luisant. L’écoulement purulent, qui se faisait par l’orifice du prépuce, change de caractères : il se mélange d une plus ou moins grande quantité de sang, prend la couleur chocolat; quelquefois on le voit se charger de gouttelettes huileuses, ce qui était pour Ilorleloup
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un des signes les plus certains de la production d’un travail gangreneux au-dessous du prépuce. Le pus peut présenter d’une façon très prononcée l’odeur fétide propre aux tissus gangrenés. Sur la peau distendue et violacée, on voit apparaître au niveau de la ligne médiane et supérieure du prépuce une ou plusieurs phlyctènes; à celles-ci succède bientôt une plaque gangreneuse dont les dimensions ne dépassent pas, dans la plupart des cas, celles d’une pièce de cinquante centimes : au moment où celle-ci se détache, une perforation de la peau du prépuce apparaît au niveau qu’elle occupait ; à travers cette perforation, le gland vient faire irruption au dehors, comme Diday ledit: « il vient montrer le nez à la fenêtre ». Chez quelques malades, la gangrène du prépuce envahit tout le pourtour de celui-ci au ni' eau du sillon glando-prépulial ; quand l’eschare se détache, le prépuce tombe dans son entier et le malade paraît avoir subi une véritable circoncision au nneau de la base du gland, qui restera désormais complètement découvert. La cause de cette forme spéciale de la gangrène trouve son explication dans la compression réciproque qu’exercent l’un sur 1 autre le gland et le prépuce tuméfiés : il se produit un véritable étranglement par suite de la pression que le gland enflammé, turgescent, devenu plus volumineux exerce sur le prépuce épaissi par l’inflammation et dépouillé de son élasticité; la circulation sanguine se tait insuffisante ou se trouve suspendue dans les vaisseaux de la base du prépuce, les échanges nutritifs deviennent insuffisants et la gangrène se produit : l’accumulation du pus dans le sillon glando-prépulial en augmentant les phénomènes de tension facilite aussi la mortification. Dans
I5fi CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX.
celte forme de gangrène, la peau voisine du frein échappe à la gène générale de la circulation, et survit à la mortification des autres parties de l’organe; aussi, après le détachement du prépuce mortifié, on voit persister à la base de l’organe un morceau de peau isolé et flottant, véritable jabot, appendice disgracieux dont le malade réclame le plus souvent l’ablation après la cicatrisation des parties malades.
La chute du prépuce gangrené ou son ouverture artificielle, dans les cas où le médecin croit devoir intervenir chirurgicalement, mettent généralement à découvert un certain nombre de plaques gangreneuses du sillon balano-préputial ou de la surface du gland; ces plaques gangreneuses correspondent aux points que le ou les chancres simples occupaient. Quelquefois ce sont des plaques petites et multiples; ailleurs c’est une eschare volumineuse occupant une grande étendue de la base du gland. La profondeur des surfaces atteintes par la gangrène est très variable : ici superficielles, elles creusent profondément dans d’autres cas et on peut les voir aller jusqu’à ouvrir le canal de l’urèthre et occasionner la production d’une fistule uréthrale.
Quand la perforation ou la chute entière du prépuce a mis le gland à découvert, il est de règle de voir la plaie préputiale et les ulcérations du gland simples ou encore recouvertes de leur eschare, marcher vers la guérison. Toute tendance à la destruction gangreneuse, toute tendance même à l’ulcération chancrelleuse ont disparu; les plaies se comportent comme des plaies simples, de bonne nature et marchent rapidement vers la guérison. C’est un fait capital dans l’histoire du chancre simple que la
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perte des propriétés virulentes et infectieuses du chancre h la suite du développement de la gangrène : nul moyen thérapeutique ne saurait réaliser avec une égale sûreté la destruction complète et définitive du pouvoir virulent.
Chez quelques malades, au moment où la gangrène se déclare au niveau de l’ulcération chancrelleuse, des phénomènes généraux se manifestent indiquant l’altération profonde de l'économie; des accidents d’embarras gastrique, une fièvre plus ou moins élevée, des accidents ataxo-adynamiques, un état typhoïde traduisent une infection générale de l’organisme.
L’élimination des eschares est quelquefois accompagnée d’hémorrhagies sérieuses, graves, dues à l’oblitération incomplète de vaisseaux d’un certain calibre.
Dans les formes les plus graves de la gangrène périchancrelleuse, on voit, alors qu’aucune compression ou distension des tissus n’explique son développement, une petite eschare se former à la surface du chancre et s’agrandir rapidement; elle peut envahir la peau de la verge dans toute son étendue, s’étendre sur les bourses; il est fréquent de la voir s'arrêter à la surface des corps caverneux et respecter ceux-ci. Dans des formes plus graves encore de la complication, la gangrène ne se limite pas à la peau et ne se contente pas de s’étendre en surface, elle gagne en profondeur, creuse et détruit les tissus au-dessus desquels elle s’est développée; c’est ainsi qu’on la voit perforer l’urèthre, détruire rapidement une partie plus ou moins considérable du gland et des corps caverneux, quelquefois la totalité de la verge; après quelques jours de maladie, quand les
accidents s arrêtent et la gangrène se limite, le malade sort définitivement mutilé. C’est au cours de ces formes malignes de la gangrène, qu’on voit se montrer les altérations profondes de la santé générale : élévation de la température, embarras gastrique intense, voire môme état typhoïde, alaxo-adynamique.
Lescauses exactes de complications aussi sérieuses sont encore mal connues; on a bien invoqué les causes prédisposantes habituelles de la gangrène, du phagédénisme, le mauvais état de la santé générale, la malpropreté, les soins mal compris : encore faut-il avouer que les facteurs de cette étiologie banale font bien souvent défaut, et qu’on peut voir 1 accident éclater chez des hommes jeunes, en pleine vigueur, ayant apporté dans le traitement de leur maladie toutes les règles prescrites par l’hygiène et la thérapeutique les plus rigoureuses.
La cause vraie de tels accidents est probablement dans l’inoculation secondaire du vibrion septique capable de produire la gangrène, et celle-ci n’est sans doute qu un chapitre des lymphangites septiques.
5U Chancre mixte.
Le professeur Rollet (de Lyon) a montré que certains chancres présentaient, à la fois ou successivement, les caractères du chancre simple et du chancre syphilitique ; il adonné à ces chancres le nom de chancres mixtes. Il est certain qu a la suite de 1 inoculation simultanée ou successive du virus syphilitique et du virus chancrelleux, en un môme point de l’économie, il peut se développer, en ce point, une ulcération qui présentera à la
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fois les caractères des ulcérations chancrelleuse et syphilitique, caractères qu’on ne rencontre ordinairement qu’à l’état isolé, parce que l’inoculation de l'un ou l’autre virus se fait rarement à une époque très rapprochée ou d’une façon simultanée, chez un même sujet. L'inoculation des deux virus, qui doil amener le développement du chancre mixte, peut se faire simultanément, dans un seul contact avec un sujet, porteur, à la fois, d’ulcères chancrelleux et de lésions syphilitiques. D’autres fois, les deux inoculations se font d’une façon successive : un sujet a eu contact avec un sujet syphilitique ; infecté déjà, il est en période d’incubation, et ne doit présenter que quelques semaines plus tard, l’accident initial de la syphilis: il se considère et agit comme sain; mais, jouant de malheur, il se trouve venir, quelques jours après la première infection, en contact avec un sujet atteint d’ulcérations chancrelleuses; ici les deux inoculations se trouvent être successives, mais, en raison du développement plus rapide du virus chancrelleux, les effets de ce virus et du virus syphilitique pourront se produire simultanément et parallèlement. Plus rarement, un malade indélicat, porteur d’un chancre simple, trouvant excusable de rendre au prochain ce qui lui a été donné à lui-même, ou se croyant atteint d’une simple érosion herpétique, ira s’exposer à l’inoculation syphilitique.
On voit que, suivant le cas, l’inoculation des deux virus pourra être simultanée, successive, et, dans ce dernier cas, le virus syphilitique est, le plus souvent, inoculé avant Je virus chancrelleux, celui-ci se trouvant accidentellement inoculé pendant la période d’incubation de la syphilis. L’inoculation simultanée des deux virus peut, nous l’avons vu, se faire par un
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sujet porteur, à la fois, d’une lésion syphilitique et d’une ulcération chancrelleuse; elle pourrait encore se faire au niveau d’un chancre mixte, celui-ci possédant à la fois les propriétés du chancre syphilitique et du chancre simple. Quelques auteurs admettent qu’un sujet en puissance de syphilis et porteurd’une chancrelle, alors môme qu’il ne présente aucune lésion extérieure syphilitique, peut donner l’inoculation simultanée des deux virus; les humeurs mômes du syphilitique étant inoculables, les sécrétions et les hémorrhagies qui se font au niveau d’une chancrelle, chez un syphilitique, peuvent donner l’infection syphilitique, en même temps que l’infection chancrelleuse. Certains auteurs professent que le pus chancrelleux d’un sujet syphilitique ne deviendrait capable de donner l’infection syphilitique en même temps que l’infection chancrelleuse, que dans les cas où une certaine quantité de sang vient se mélanger au pus.
Le chancre mixte n’est, pour ainsi dire, jamais mixte d’emblée; le plus souvent, c’est, parla phase chancrelleuse que l'affection débute; pendant un temps plus ou moins long, le médecin reste en présence d’une ulcération n’ayant que les caractères du chancre simple ; puis, à un moment donné, les caractères se modifient, le fond s’élève et devient moins déprimé; la suppuration diminue, le fond est moins inégal, sa couleur passe du jaune au rouge, les tissus voisins de l’ulcération s’indurent et deviennent chondroïdes; l’adénopathie inguinale se développe.
Il est facile de comprendre pourquoi les phénomènes chancrelleux précèdent ordinairement 1 apparition des signes caractéristiques du chancre syphilitique; cet ordre de succession est la conséquence
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de la durée, fort inégale, d’incubation de l’un et l'autre chancre : le chancre simple se montre cinqjours après l’inoculation; le chancre syphilitique, un mois environ après elle. Si l’infection chancrelleuse a lieu le même jour que l’infection syphilitique, le chancre simple se montrera vingt-cinq jours avant le chancre syphilitique; l’inoculation chancrelleuse pourra se faire après l’inoculation de la syphilis, et cependant le chancre simple se montrera encore le premier; il suffira que le virus chancrelleux soit inoculé dans les premières semaines de l'incubation syphilitique, pour que le chancre simple, grâce à sa courte incubation de cinq jours, se montre un plus ou moins grand nombre de jours avant le chancre syphilitique, dont l’incubation est longue.
L’apparition successive, la fusion des symptômes chancrelleux et syphilitiques au niveau d’une même ulcération est une cause de grand embarras pour le diagnostic médical; elle l’était surtout avant que le professeur Rollet eût mis en lumière la possibilité d évolution des deux ulcérations, chancrelleuse et syphilitique, en un même point de l’économie, à la suite de l'inoculation simultanée ou successive des deux virus en cette même région.
Ln chancre mixte peut commencer par la période syphilitique, présenter, pendant un certain lemps, tous les attributs du chancre syphilitique, et rien que ces attributs; ne présenter que consécutivement, et. plus ou moins tardivement, les caractères de la chancrelle; mais ce début est de beaucoup plus rare que le début parles apparences chancrelleuses; il peut s’observer, en particulier, chez des sujets atteints, à la fois, de chancre syphilitique et de chancres simples, chez lesquels le pus des derniers vient s’inoculer à la
CHANGEES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX
surface des premiers. En pareil cas, la surface du chancre induré perd son état lisse et sa couleur spéciale ; le chancre se creuse; son fond devient irrégulier, lomenteux, jaunâtre, profondément déprimé; les bords peuvent se décoller; l'ulcération, qui se faisait remarquer par sa sécheresse, se meta suppurer ; le noyau d’induration se détruit dans une plus ou moins grande hauteur; il peut disparaître en totalité; en un mot, les caractères chancrelleux se mélangent et se substituent aux caractères syphilitiques de l’ulcération. Le pus, recueilli à la surface de l’ulcération ainsi modifiée, est devenu inoculable au porteur; de petits chancres, aux aspects chancrelleux, peuvent se produire au voisinage de l’ulcère primitif, à la suite des inoculations secondaires occasionnées par l’inoculation du pus fourni par l’ulcère transformé.
La marche générale des chancres mixtes a été résumée par Rollet dans ces termes :
« Les chancres indurés, développés sans incubation, et dans lesquels l’induration n’apparaît qu’assez longtemps après l’ulcération, et même quand celle-ci est cicatrisée, sont des chancres mixtes, contractés à la suite d’une contagion unique, dans laquelle les deux virus se sont inoculés sur un même point. »
Dans le cas de chancre mixte, l’apparition des accidents secondaires se fait tardivement, relativement à la date d’apparition première de l’ulcération chancreuse ; c est un lait qui a été mis en lumièic par Diday; les accidents secondaires se font longtemps attendre; ne font souvent leur apparition que vingt ou vingt-cinq jours plus tard qu’ils ne le font avec le chancre syphilitique vrai. Dans la plupart ües cas de syphilis, les accidents secondaires se
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montrent vers la fin de la quatrième semaine qui suit l’apparition du chancre; chez les malades atteints de chancre mixte, ces accidents ne font leur apparition que vers la fin de la septième semaine après le début du chancre. Ces trois semaines égalent sensiblement la différence de durée qui existe entre l'incubation du chancre syphilitique et celle du chancre simple; si l'on relevait avec soin l’époque à laquelle le chancre, purement doté, dans les premiers temps de son existence, des attributs de la chancrelle, commence à prendre les aspects syphilitiques, à s'indurer, à prendre la coloration syphilitique, il serait facile d’établir que c’est quatre semaines environ après cette époque que les accidents secondaires se montrent : la succession des accidents syphilitiques apparaîtrait comme se faisant à ses dates régulières, si on faisait dater la syphilis de l’ époque à laquelle la chancrelle a commencé à se •syphiliser, et non de l’époque h laquelle cette même chancrelle a commencé à se montrer. En résumé, quand les deux virus, chancrelleux et syphilitique, ont été inoculés simultanément, en un meme point de 1 économie, il y a, dans la vie de 1 ulcération qui •se développe à ce niveau, deux périodes fort distinctes : une première, de trois semaines environ de durée, pendant laquelle l’ulcération est franchement chancrelleuse, ne présente que les caractères de la chancrelle; une seconde, débutant trois semaines environ après la première, au moment où la chancrelle commence à prendre les caractères syphilitiques: c’est à partir de cette époque que s’ouvre vraiment 1ère syphilitique, et, en faisant partir la •syphilis de cette époque, la durée de l’incubation rredevient normale, les accidents secondaires font leur
MANCHES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX
apparition à leur époque régulière, et ne paraissent plus se montrer à une époque tardive; la succession et la chronologie des divers accidents syphilitiques redeviennent régulières.
Le chancre mixte sème généralement autour de lui un certain nombre de chancrellcs secondaires, ce qui peut appeler l’attention dans le cas où les caractères chancrelleux, peu accusés et cédant le pas aux caractères syphilitiques, pourraient laisser croire à un chancre syphilitique pur.
L’adénopathie syphilitique multiple, ce grand caractère du chancre syphilitique, accompagne le chancre mixte; mais elle ne se montre que quelques jours après que l’ulcération a commencé à prendre les caractères du chancre syphilitique ; elle fait défaut pendant les premiers temps de l’ulcération, si la période initiale est franchement chancrelleuse. L’adénopathie a l’indolence des glandes envahies, la multiplicité. Quelquefois un ganglion peut s’enflammer, suppurer; c’est qu’il a subi l’infection chancrelleuse, et il présente le3 différentes phases de l’inflammation chancrelleuse.
Le chancre mixte, après avoir eu, à ses débuts, les apparences d’un chancre simple, après avoir présenté ensuite, pendant un cerlain temps, les caractères combinés du chancre simple et du chancre syphilitique, présente exclusivement, dans les derniers temps de son existence, les caractères du chancre syphilitique. La chancrelle, ayant commencé plus tôt son évolution, ayant naturellement une existence plus courte que le chancre syphilitique, s’éteint, cesse son travail destructeur, et guérit, , alors que celui-ci est encore en pleine activité. Ainsi s’explique la disparition des caractères chancrelleux
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de l’ulcération, à un moment donné, et l’émergence des caractères syphilitiques : à cette époque, 1 ulcère destructif initial est remplacé par une ulcération unie, lisse, rouge ou diphthéroïde, avec induratiou très nette, dont les sécrétions ne sont plus inoculables au porteur; bientôt cette ulcération même tend à la cicatrisation, bourgeonne et se ferme, laissant à sa suite un noyau persistant d’induration chondroïde, et l’adénopathie syphilitique.
6U Diagnostic du chancre simple.
Le chancre simple est le plus souvent, par son' aspect, par sa multiplicité, d’un diagnostic facile; mais les cas ne sont cependant pas rares où il est difficile d’affirmer si l’on est en présence d’un chancre syphilitique ulcéreux ou d’un chancre simple à base indurée, d’un chancre simple ou d’une ulcération inflammatoire d’origine herpétique, acnéique, etc. Certaines ulcérations syphilitiques tardives sont particulièrement difficiles à distinguer du chancre simple.
Il s’en faut de beaucoup qu’il soit toujours facile de se prononcer entre un chancre syphilitique et un chancre simple. Un chancre syphilitique, en devenant ulcéreux, peut prendre beaucoup des aspects du chancre simple; cette analogie sera d’autant plus grande que les tissus sur lesquels ce chancre repose ne sont pas indurés ou le sont d’une façon insignifiante : la base d’un chancre simple peut s’indurer à tel point que cette induration de la base rappelle en tout point celle qui a valu au chancre syphilitique sa qualification de chancre induré. Il est cependant bien rare que les caractères distinctifs du chancre
syphilitique et du chancre simple mis en lumière par Ricord, Bassereau, Rollet, le professeur Fournier se dessinent tous assez peu pour cpi’il ne soit possible <1 en relever quelqu’un qui permette de poser le diagnostic.
Le chancre syphilitique, même dans les conditions que nous venons de mentionner, conserve souvent sa torme régulièrement circulaire, sa disposition parfaitement symétrique; il est bien rare que dans un point au moins de la circonférence on ne retrouve la pente douce des bords et un reste de la disposition en godet; les bords, quelque creusés qu’ils soient, ne sont pas décollés; la suppuration n’est jamais abondante; les sécrétions sont rares; il est exceptionnel qu’on ne voie émerger en un point quelconque de la surface la coloration rouge foncé syphilitique ou que l’enduit diphtéroïde ne recouvre tout ou partie de l’ulcération; enfin, signe de première importance, on voit se produire la pléiade ganglionnaire indolente.
Le chancre simple, même quand il repose sur une base suffisamment indurée pour simuler l’induration syphilitique, conserve l’excavation à pic et le décollement des bords, la grande irrégularité et les anfractuosités de la surface, le revêtement jaune pultacé, la suppuration abondante ; les limites de l’ulcération sont en général beaucoup moins régulières que dans le chancre syphilitique; il n’y a pas d’altération des ganglions, ou si celle-ci se produit, c’est sous forme de monoadénite inflammatoire et non de pléiade indolente. Il faut cependant savoir qu’il n’est pas toujours facile de se prononcer sur la valeur des adénopathies qui accompagnent un chancre ; dans un certain nombre de cas, l’embarras est grand ;
Cil ANUS K SIMPLE.
dans la région correspondant au chancre, on rencontre plusieurs ganglions tuméfiés, durs et indolents, et cette lésion est particulièrement fréquente dans la région inguinale ; en pareil cas, il est quelquefois très difficile, si on n’a pas suivi le développement des accidents, de décider si on se trouve en présence d’une polyadénite ancienne de cause inconnue ou d’une polyadénite syphilitique récemment développée : souvent le malade lui-même sera incapable de vous dire si cette polyadénite indolente existait antérieurement ou si elle s’est produite depuis l’apparition du chancre; en cas de pareille incertitude dans son esprit, il semble même qu’il raconte plus volontiers que celte lésion est ancienne, qu’il lui semble la connaître depuis longtemps et il trompe parfois sans hésiter son médecin.
Dans le cas d’ulcérations multiples, il est rare qu’une d’entre elles n’ait conservé une physionomie nettement caractérisée.
Chez un certain nombre de malades, vous arriverez par une voie indirecte à vous former une opinion; le malade pourra vous renseigner sur la source à laquelle il a pris son mal : si celui-ci s’est développé quelques jours après la contagion, il s’agil d’un chancre simple ; si c’est un mois environ après celle-ci qu’il est apparu, c’est un chancre syphilitique; mais encore faut-il vous assurer que les renseignements fournis par le malade sont exacts et lui en faire comprendre toute l’importance.
Quand l’ulcération sera vieille de quelques semaines, vous examinerez la peau, les muqueuses buccale et palatine pour voir si elles ne sont pas le siège de quelque éruption secondaire précoce : sur la voûte palatine, en particulier, vous pourrez trou-
ver celle vascularisation el celte glandulisalion <|ue j’ai décrites comme caractérisant l’angine syphilitique précoce (voir bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 1888).
Enfin il restera toujours, dans les cas où il y aura grande importance à établir un diagnostic précoce, la ressource de l’inoculation des liquides recueillis à la surface du chancre et l’examen histologique.
La propriété que le chancre simple possède d’être indéfiniment inoculable au porteur peut servira faire le diagnostic dans les cas douteux • mais une telle ressource doit rester une ressource d’exception ; la pratique de l’inoculation du pus chancrelleux au porteur doit être légitimée par la nécessité d’un diagnostic certain et rapide. L’inoculation est une opération habituellement innocente, mais il faut bien se rappeler qu’elle n’est pas absolument exempte de dangers et qu’on a pu voir survenir à sa suite des accidents sérieux tels que des adénites suppurées, voire même chancrelleuses, tels aussi que le phagédénisme, et qu’il n’est pas toujours facile d’arrêter les progrès de ces complications. Il faut, avant de pratiquer l’inoculation, instruire le malade de ses avantages, de ses inconvénients, de ses dangers et n’agir qu’avec son consentement et après l’avoir éclairé sur les avantages et les inconvénients de l’opération.
La piqûre doit être faite petite et superficielle; il faut éviter autant que possible de toucher profondément le derme; c’est, en effet, en pareil cas que le chancre devient facilement ulcéreux et phagédénique. L’inoculalion peut être faite sur l’abdomen, la cuisse, le bras. Je choisis ordinairement le bras gauche : ce membre est moins exposé aux fatigues
CHANCRE SIMPLE
lüO
et aux irritations que les membres inférieurs; la présence du chancre expérimental y est moins gênante pour le malade que sur le bras droit; les chancres se développant moins rapidement, moins volontiers sur les parties supérieures du corps qu’au niveau de l’abdomen et des membres inférieurs, il y a chance d’amener plus rapidement et plus facilement la guérison de la chancrelle expérimentale sur le bras que sur l’abdomen et la cuisse. Après avoir pratiqué 1 inoculation on abrite la petite plaie sous un verre de montre qu’on maintient avec une bandelette de diachylon enroulée tout à l’entour du bras et au milieu de laquelle on pratique une fenêtre au niveau du sommet du verre de montre pour pouvoir suivre à travers celui-ci les modifications qui se produisent au niveau de la piqûre. J’ai coutume d’interposer une lame mince de coton antiseptique entre les bords du verre et la peau pour prévenir l’ulcération de celle-ci, ulcération qui se produit facilement au contact des bords durs du verre de montre, au niveau de ses parties supérieure et inférieure, sous l’iniluence des contractions musculaires.
Dès qu’il est nettement constaté que l’ulcération de\ ient chancrelleuse, il taut en arrêter les progrès; poui obtenir ce résultat, je détruis la virulence en touchant pendant deux ou trois matins de suite la surlace avec une solution alcoolique d’acide phénique <iu dixième; je complète le pansement en saupoudrant avec la poudre d’iodoforme ou de salol. Pratiquée dans ces conditions, l’inoculation ne m’a jamais donné aucune complication.
La i echerche du bacille de Ducrey remplacera avec avantage la pratique de l’inoculation; mais il faut reconnaître qu’elle exige des connaissances histolo-
giques et un matériel qui la rendent inapplicable pour beaucoup de praticiens et qu’elle ne constitue pas pour le moment une méthode courante cl à la portée de tous comme l’inoculation.
Il faut, au milieu de ces difficultés, se rappeler qu’il est possible que les deux virus soient inoculés simultanément ou successivement sur un même point de l’économie, évoluent chacun pour son compte et constituent la lésion que le professeur Rollet a décrite sous le nom de chancre mixte. En pareil cas, c’est ordinairement le chancre simple qui ouvre la série des accidents ; puis ses caractères s’atténuent, s’émoussent, se mélangent d’un certain nombre de caractères du chancre syphilitique, diminution de hauteur des bords, disparition du décollement, induration de la base, sécheresse de la surface, coloration rouge, pléiade ganglionnaire; enfin, les caractères du chancre syphilitique prennent le pas sur ceux du chancre simple, s’y substituent, les remplacent complètement : où avait existé un chancre simple des plus nets, existe aujourd’hui un chancre syphilitique. Aux deux périodes extrêmes de ce chancre mixte, le diagnostic est facile; à la période intermédiaire, il peut être des plus embrouillés.
Les ulcérations syphilitiques tardives peuvent par leurs caractères rappeler complètement le chancre simple. Ce sont même profondeur avec destruction du derme ; mêmes bords élevés, à pic, irréguliers, anfractueux, voire même décollés; même fond jaunâtre, inégal, anfractueux. Bien souvent ce n'est que par des questions de nuance que vous arriverez à établir une probabilité de diagnostic. Le chancre simple est plus vivement inflammatoire; la zone érythémateuse est d’un rouge plus vif; la suppuration,
CHANCRE SIMPLE
jplus abondante; les sensations douloureuses, plus fréquentes; le fond, plus tomenteux eL plus mou : souvent il existe aux environs du chancre principal des chancres de réinoculation de dale récente à caractères nettement tranchés.
Les ulcérations syphilitiques tardives présentent volontiers la disposition polycyclique des bords si accusée dans les manifestations tertiaires de l’affection ; elles se recouvrent souvent de croûtes épaisses, ostréacées qui ne sont aucunement dans les allures du chancre simple. Celui-ci s’accompagne plus volontiers de la production d’adénites et particulièrement de monoadénite inflammatoire.
La difficulté de diagnostic n’existera guère que si le médecin est consulté seulement au moment où l’ulcération est constituée. Quand il a pu suivre 1’évolution complète de l’accident dans les formes gommeuses des syphilides tardives, le diagnostic est facile puisque dans ce cas, c’est une tumeur du derme, une gomme qui marque le début des accidents, se ramollit et vient s’ouvrir à l’extérieur; dans le cas de chancre simple, c’est une pustule superficielle qui marque le début des accidents et est suivie d’une ulcération envahissante. Il est cependant une lorme de syphilide tertiaire où le diagnostic est particulièrement difficile, c’est celle où l’ulcération est précédée par la formation d’une vésico-pusLule, c’est la forme pustulo-ulcéreuse de mon collègue Mauriac. Une pustule constitue la lésion première, elle fait rapidement place à une ulcération fongueuse et saignante, qui s’étend en détruisant le derme dans une profondeur et une étendue plus ou moins grandes. La forme de l’ulcération est ronde ou ovalaire, généralement régulière : les bords sont abrupts, taillés à
pic, comme à l’emportc-pièce, quelquefois décollés . le fond est inégal, granuleux, déchiqueté, grisâtre, pullacé ou jaunâtre, pointillé de rouge. Les dimensions de l’ulcération dépassent rarement celles d'une pièce de cinquante centimes, d’un franc. Une suppuration abondante s’établit à la surface de l’ulcération, une certaine quantité de sang s’y mélange facilement. Une aréole rouge inflammatoire peut entourer l’ulcération : les liquides exsudés à la surface arrivent en se concrétant, à former une croûte qui recouvre l’ulcération et lui adhère. On voit quelles analogies d’allures cette syphilide pustulo-ulcéreuse présente avec le chancre simple puisque dans l’un et l’autre cas le début a lieu par une pustule, l’évolution complète sous forme d’ulcération à l’emporte-pièce : le diagnostic est souvent impossible à l’œil nu et ne peut se faire que d’une façon indirecte, par l’inoculation, l’examen microscopique, les accidents concomitants.
Le diagnostic est surtout difficile dans ces phagédénismes ambulants qui parcourent successivement des territoires très étendus de l’enveloppe cutanée, la peau du fourreau, les bourses, les cuisses, l’abdomen laissant derrière eux un tissu cicatriciel indélébile et quelquefois des déformations irréparables.
De tels phagédénismes peuvent présenter des caractères identiques, lorsqu’ils succèdent à un chancre simple ou lorsqu’ils ont eu pour début une syphilide tertiaire. Les signes, qui permettent le plus souvent de formuler un diagnostic, sont l’abondance de la suppuration pour le chancre simple et l’absence de toute syphilis antérieure; la formation de croûtes épaisses, la disposition nettement polycyclique des
CIIANCHE SIMPLE.
bords, l’existence d’une syphilis antérieure pour les ulcérations syphilitiques. Encore ne faudra-t-il pas trop tabler sur la non-existence d’une syphilis antérieure pour poser un tel diagnostic, car le phagédénisme peut fort bien succéder à une syphilis ignorée.
Dans les cas douteux, il y aura lieu d’instituer le traitement interne antisyphilitique mixte pour trancher la question; l’amélioration rapide du malade sous l’influence de ce traitement, qui est sans effet sur la chancrelle, indiquera la nature syphilitique des accidents ; l’insuccès des préparations mercurielles et des iodures ne devra pas faire rejeter d’une façon absolue l’idée d’une syphilis ; on sait que celle-' ci, dans ses formes malignes, résiste à la médication interne. Le traitement interne devra être tenté même chez les sujets qui nient l’existence de toute syphilis antérieure, car nombreux sont les malades chez qui les accidents initiaux de la syphilis ont été tellement bénins, tellement légers qu’ils ont passé inaperçus ou que leur véritable nature a été méconnue; malgré cette bénignité du début, des accidents graves se montrent après nombre d’années et guérissent rapidement quand un traitement approprié leur est opposé.
On pourra quelquefois recourir à la recherche du bacille de Ducrey, à la pratique de l’inoculation : mais, même dans le cas de phagédénisme consécutif au chancre simple, celle-ci peut reste sans résultat, comme si le phagédénisme résultait, en partie au moins de l’action d’un des microbes qu’on trouve toujours associés au bacille de Ducrey dans le pus du chancre simple.
Certains syphilomes se développent au niveau du
méat, ils prennonl volontiers lu forme ulcéreuse cl les apparences du chancre simple.
En pareil cas, le processus hyperplasique qui donne lieu à l’induration, est généralement peu accusé et celle-ci manque ou est Lrèspeu prononcée; la lésion se présente sous la forme d’une ulcération circulaire en entonnoir, occupant le sommet du gland, envahissant tout le pourtour de l’urèthre ; son fond est gris jaunâtre, suppure abondamment : cette ulcération se prolonge plus ou moins loin dans l’intérieur de l’urèthre. L’extrémité libre du gland est rapidement détruite. Le canal de l’urèthre est rétréci à son enlrée et l’écoulement de l’urine peut devenir difficile; il y a suintement à l’orifice de l’urèthre d’un liquide visqueux qui devient facilement sanguinolent. Une telle lésion a les plus grandes analogies -avec certains chancres du méat et on n’arrivera guère au diagnostic que par la notion des antécédents du malade antérieurement syphilitique, par la constatation de lésions existantes d’une syphilis déjà ancienne.
Un certain nombre d’ulcérations sans virulence grave, dont la contagion est pour le moins discutable, dont l’avenir ne comporte aucune complication grave peuvent prêter à confusion avec le chancre simple.
Certaines ulcérations relativement profondes de la balano-posthite , des déchirures traumatiques du frein présentent de grandes analogies surtout avec les chancres superficiels; mais ces lésions marchent beaucoup plus facilement vers la guérison; elles guérissent, soit spontanément, soit sous l’influence d’un traitement légèrement antiseptique, avec une beaucoup plus grande rapidité que le chancre simple.
CIIANCIΠSIMPLE.
Les ulcérations de la balanite peuvent devenir profondes et déprimées au point de simuler un chancre simple; le processus ulcéreux, profond, qui se produit au cours de la balanite, seraiL dû à l’action de microbes, bacilles, cocci, de nature encore mal déterminée (Mannino.). Au cours d’une balanite n’ayant jusque-là rien présenté d’extraordinaire, on voit tout à coup le processus ulcéreux s’accentuer; des ulcérations jusque-là superficielles se creusent, leurs bords sont taillés à pic, leur fond apparaît anfractueux et se recouvre d'un enduit pultacé; l’ulcération ainsi produite présente tous les caractères extérieurs du chancre simple. Si le malade est atLeinL de phimosis, un pus crémeux, lactescent s’écoule en abondance par l’orifice du prépuce; celui-ci peut s'enflammer, se gangrener comme au cours du chancre simple. Le pus d’une telle balanite serait inoculable au porteur et provoquerait le développement d’une ulcération en tout semblable à un chancre simple (Mannino). J’avoue ne pas saisir le besoin qu’éprouve le professeur italien de distinguer une telle affection d’un chancre simple et la rapidité d'apparition, l’étendue des lésions que Mannino invoque à l’appui de sa séparation me paraissent insuffisantes pour distinguer deux affections aux caractères optiques identiques et possédant toutes deux l'inoculabilité. Il y aurait lieu de préciser les résultats que donne en pareil cas la recherche du bacille de Ducrey.
Quand le chancre simple du fourreau présente à ses débuts les apparences fùronculeuses, il est aisé de le confondre avec une pustule d’acné ou un furoncle vrai, une pustule d’ecthyma : cependant on le verra, après ouverture, prendre des apparences
plus franchement ulcéreuses; le centre est cratéri forme ; les bords sont irréguliers, déchiquetés, décollés; la tendance ulcéreuse s’accuse par l’agrandissement progressif et continu de la petite ulcération initiale, à la suite de laquelle se dessinent nettement les caractères de l’ulcération chancrelleuse typique. Au pourtour du chancre initial, un certain nombre de chancres secondaires se sèment.
L'herpès est quelquefois assez difficile à distinguer des chancres simples superficiels.
L’herpès, s’il se présente chez un malade sujet depuis longtemps à cette éruption, est ordinairement reconnu par le malade lui-même et d’un diagnostic facile. L’éruption est précédée de sensations de brûlure, de picotements, de fourmillements, de démangeaisons plus ou moins vives, parfois intolérables; la peau ou la muqueuse devient rouge, tuméfiée, douloureuse; peu d’heures après, de petites vésicules miliaires, transparentes, grosses comme de fortes têtes d’épingle apparaissent; si l’épiderme est résistant à leur niveau, si elles ne sont pas exposées à des frottements trop violents, elles grossissent sans se rompre et forment des saillies hémisphériques, à sommet bombé, du volume d’un grain de millet, transparentes, renfermant un liquide clair ou légèrement opalin, qui devient progressivement opaque et purulent.
Dans la plupart des cas, les vésicules se rompent rapidement; à la place qu’elles occupaient, on découvre une petite érosion de la dimension delà vésicule, nettement circulaire, n’ayant que fort peu de profondeur, tout au plus celle des couches superficielles de l’épiderme : les bords en sont taillés à pic; le fond est rouge, uni et brillant, si la rupture a
CHANCRE SIMPLE
eu lieu de bonne heure avant production de la suppuration; dans les cas où il y a eu suppuration, la profondeur de l’érosion est plus grande, sa surface est grenue, recouverte parfois d’une mince couche pseudo-membraneuse. La surface de l’érosion laisse sourdre un liquide épais, transparent; si l’on exerce une compression à la base de l’éruption, si l’on comprime la peau ou la muqueuse entre la pulpe des doigts, ce liquide sort en grande abondance; le professeur Leloir, de Lille, a insisté sur cette production abondante de liquide séreux au niveau de l éruption herpétique comme moyen de diagnostic et il a désigné ce symptôme sous le nom de signe de l'expression du suc.
Autour des vésicules d herpès, les phénomènes inflammatoires sont nettement accusés, soit qu’ils se présentent sous 1 aspect d’une simple bande inflammatoire, soit qu’ils arrivent à la production d’une véritable infiltration œdémateuse, plus ou moins profonde, plus ou moins étendue.
Les bords de l’ulcération herpétique présentent un caractère sur lequel le professeur Fournier a insisté avec juste raison et qui permet souvent d’affirmer le diagnostic; ils sont polycycliques, c’està-dire, qu’ils présentent une série de dents arrondies rappelant exactement, par leur forme et leur dimension, la forme et les dimensions des vésicules à la rupture desquelles est due la formation de l’ulcération : ils sont en môme temps microcycliques, c’està-dire que les dentures sont petites comme étaient petites les vésicules qui leur ont donné naissance.
L adénopathie fait ordinairement défaut à la suite de l’éruption herpétique; les cas ne sont cependant pas rares où l’on voit une ou plusieurs glandes
inguinales se tuméfier, devenir douloureuses, présenter tous les caractères de l’adénite inflammatoire ; mais la suppuration est très rare.
La connaissance de l’évolution et des caractères de l’herpès met en relief les signes qui permettront de reconnaître l’ulcération herpétique de l’ulcération chancrelleuse.
L’herpès, à sa période vésiculeuse, sera facilement distingué du chancre simple, puisqu’au lieu de la pustule qui caractérise les phases initiales de celuici, on se trouvera en présence d’une ou plusieurs vésicules globuleuses, hémisphériques, à contenu limpide et transparent.
Quand l’érosion qui succède aux vésicules n’a pas été irritée par des causes extérieures, on la reconnaîtra à son peu de profondeur, puisqu’elle n’atteint que les couches superficielles de l’épiderme alors que l’ulcération chancrelleuse pénètre jusqu’au derme ; les bords sont taillés à pic, mais sans profondeur, non décollés; ils sont entourés d’une mince bande rouge et inflammatoire, mais sans infiltration inflammatoire profonde; une goutte séreuse perle spontanément à la surface; la suppuration est nulle ou insignifiante.
Quand l’éruption herpétique est quelque peu étendue, les bords présentent cette disposition particulière sur laquelle insiste le professeur Fournier en disant qu’ils sont polycycliques et microcycliques ; c’est qu’en effet, les ulcérations herpétiques quelque peu étendues ont succédé à la rupture d’un groupe de vésicules et non d’une vésicule unique, et elles rappellent dans leur contour celui du groupe herpétique auquel elles ont succédé.
En comprimant entre les doitgsla base de l’ulcéra-
CHANCRE SIMPLE
lion d’origine herpétique, on voit immédiatement sourdre de toute sa surface une sérosité abondante, une véritable pluie de sérosité et le phénomène peut être reproduit plusieurs fois de suite si on essuie la surface ; cette abondance de l’exsudation séreuse est tout à fait propre à l’ulcération herpétique, elle en est la caractéristique.
Chez les malades atteints d’herpès, il arrive fréquemment qu’on retrouve, au voisinage des ulcérations douteuses, des lésions herpétiques nettement caractérisées, vésicules d’herpès non rompues ou érosions à caractères tranchés, qui permettent de présumer que la lésion douteuse est de même nature.
Il est plus difficile de se prononcer d’une façon ferme entre un chancre simple et certaines ulcérations herpétiques qui, sous l’influence de conditions accidentelles, ont creusé plus profondément que d'habitude, ont attaqué le derme. Dans le chancre simple, l’ulcération est généralement plus profonde, plus creuse; les bords restent toujours plus élevés, ils sont taillés à pic, décollés; le fond est plus irrégulier, plus tomenteux; la suppuration est plus abondante ; le pus renferme un assez grand nombre de fibres élastiques (Balzer, Leloir), des bacilles de Ducrey. Les ulcérations chancrelleuses sont plus nombreuses que les ulcérations herpétiques, moins agglomérées; il en existe habituellement d’âges différents correspondant à des semis, à des inoculations successives; les ulcérations herpétiques sont, au contraire, contemporaines et apparaissent en une seule poussée : elles sont précédées, accompagnées, suivies de sensations douloureuses, picotements, démangeaisons, cuisson, plus intenses, plus accen-
ISO
tuées que dans le chancre simple. Il est rare qu’on ne retrouve dans une partie du pourtour de l’ulcération herpétique mémo modifiée par les irritations secondaires cette disposition polycyclique et microcyclique des bords, qui correspond à la rupture des différentes vésicules qui constituaient le groupe éruptif initial ; il est quelquefois possible de découvrir sous quelles influences les ulcérations herpétiques sont devenues plus profondes que de coutume.
La durée de la période d’incubation ne fournira pas de renseignements utiles pour le diagnostic entre l’herpès et le chancre simple puisque l’un et l’autre surviennent également dans les jours qui suivent le moment où le malade s’expose au danger.
J’ai décrit, dans mes leçons sur les affections ulcéreuses des organes géniLaux (p. 102), une affection qui me paraît être confondue à tort avec le chancre simple et que j’ai désignée sous le nom de balanite pustul o-ulcéreuse.
Quelques jours après un coït suspect, il se produit dans le sillon bala préputial une ulcération grisâtre recouverte d’un enduit pultacé, diphtéroïde, limité par un liséré d’un rouge éclatant: les bords de l’ulcération sont polycycliques et microcycliques comme ceux de l’herpès. L'ulcération est plus profonde que dans celui-ci, atteint, comme le chancre simple, le derme qui est granuleux dans les points où il n’est pas recouvert par l'enduit diphtéroïde. Cette ulcération n’est pas le siège de douleurs spontanées, elle est légèrement douloureuse aux frottements. Il existe ordinairement plusieurs ulcérations dans le fond du sillon balano-préputial, de forme irrégulière, d’étendue assez considérable : en même temps des pustules isolées se montrent sur la
CIIA.NCIΠSIMPLE.
muqueuse du prépuce ou sur la surface du gland; ces pustules du volume d'un grain de millet, acuminées, suppurent rapidement; à quelque période de leur existence qu’on les examine, aucune d’elles n’apparaît globuleuse, transparente et remplie de sérosité comme la vésicule d’herpès, toujours elles sont remplies de pus : si on rompt une pustule, on constate que le derme est atteint au-dessous d’elle, il est ulcéré, granuleux. Les ulcérations étendues se forment par la convergence et l’ouverture de plusieurs pustules, elles s’agrandissent par la formation successive d’un plus ou moins grand nombre de pustules à la périphérie de l’ulcère primitif. L affection peut persister pendant un certain temps par la formation de nouvelles pustules, de nouvelles plaques. La guérison des pustules, des plaques se fait spontanément. La suppuration est peu abondante.
L’ulcération de la balanite pustulo-ulcéreuse est moins profonde que celle du chancre simple : le fond de celui-ci est plus anfractueux; les bords présentent un décollement qui n’existe pas dans la balanite : la d urée de la pustule initiale est beaucoup plus éphémère dans le chancre; la pullulation des pustules, beaucoup moins abondante; le pus de la balano-posthite ulcéreuse n’est pas inoculable sur la peau du ventre et du bras du porteur. (Pour plus de détails, voir mes leçons sur les affections ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme, p. 102 et 190.)
Quand un phimosis inflammatoire cache l’ulcération chancreuse, il est souvent facile d’arriver à reconnaître quelle doit être la nature du chancre caché. En cas de balanite syphilitique, l'inflammation du prépuce est moins aiguë, moins vive; la peau est violacée; 1 infiltration de la peau est dure,
chrondroïde el non œdémateuse et molle; il y a polyadénite indolente; la suppuration est peu abondante. A la partie supérieure de la verge, dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané, on peut relever l’existence de lymphangites indolentes, noueuses ou non; il en est souvent de môme dans l’épaisseur du prépuce : à la partie inférieure de la verge, le long du raphé médian, il existe souvent un tractus rouge violacé, inflammatoire, quelquefois ulcéreux, qui ne paraît être autre qu’un lymphatique enflammé sous l’influence de l’infection syphilitique et qui est pour le moins fort rare dans les phimosis d’autre nature.
Le phimosis, qui accompagne le chancre simple, est plus franchement inflammatoire que celui qui accompagne le chancre syphilitique; la rougeur de la peau est plus vive, la tuméfaction, molle et œdémateuse au lieu de violacée et dure; l’écoulement de pus par l’orifice préputial est plus abondant, assez souvent sanguinolent; enfin, phénomène capital, il est rare qu’on ne découvre au fond d’un au moins des plis de l’anneau du prépuce une ou plusieurs ulcérations manifestement chancrelleuses. Il n’y a pas de lymphangite indolente du dos de la verge, pas de polyadénite inguinale; s’il se produit une adénite inguinale, c’est une monoadénite aiguë, douloureuse, à tendance suppurative.
Il est quelquefois difficile quand la gangrène se produit au niveau de la base du gland, de déterminer quelle est sa nature, quel est son point de départ, son origine. Pour ne parler que des gangrènes nées à l’occasion d’un accident local, nombre de gangrènes se développent au pourtour d’un chancre simple, rares sont celles qui se développent à l'occa-
CHANCRE SIMPLE
sion d’un chancre syphilitique, beaucoup plus communes sont celles qui se développent à la suite du chancre simple. Mais là ne sont pas les seules causes de gangrène au niveau du sillon balano-préputial ; mon collègue Mauriac a décrit sous les noms d 'affection furonculo-acnéi forme, d’aiï'ection anlhracoïde ou gangrène du gland une affection à terminaison gangreneuse, aux débuts inflammatoires. Au niveau du sillon balano-préputial, une démangeaison se fait sentir suivie bientôt de rougeur et de symptômes d’inflammation bénins en apparence : tout à à coup les phénomènes inflammatoires deviennent intenses, suraigus ; le gland se tuméfie, le prépuce s’infiltre et s’œdématie, comprime et étrangle le gland; les douleurs éprouvées par le malade sont atroces. Rapidement, peu de jours après cette grande exacerbation, les phénomènes inflammatoires s’apaisent, l’œdème du fourreau et du prépuce rétrocèdent, le phimosis disparaît; mais- le jour où le malade décalotte, on constate l’existence, au niveau du sillon balano-préputial, d’une plaque gangreneuse plus ou moins étendue, toujours profonde, reposant sur une base d’une dureté cartilaginiforme. En présence d’une telle lésion, il est le plus souvent impossible au médecin de dire s’il se trouve en présence d’un chancre syphilitique ou d’un chancre simple compliqué de gangrène ou d’une gangrène de toute autre origine; c’est en se basant sur la marche des accidents qu’il arrive le plus souvent à se faire une opinion, à soupçonner une probabilité; souvenL il est obligé de suspendre, de reculer le diagnostic, d’attendre s’il se produira ou non une roséole, s’il surviendra des plaques muqueuses.
Si l’on n’a pas assisté au début des accidents, il
csl généralement impossible de dire si l’on a affaire à un chancre simple gangreneux ou à une affection anthracoïde; la gangrène Lue la virulence dans le chancre simple et le convertit en plaie vulgaire; on n’a plus alors la ressource de l’inoculation pour établir si 1 affection était chancrelleuse ou non ; la marche vers la guérison évolue régulièrement, qu’il s’agisse d’une gangrène post-chancrelleuse ou d’une allection anthracoïde, et le diagnostic reste indéfiniment incertain.
Quand le chancre simple, cette lésion presque toujours d’origine vénérienne, siège en dehors des régions génitales, la pensée de sa véritable nature se présente difficilement à l’esprit ; si pareille lésion survient secondairement chez un malade atteint déjà de chancres simples génitaux, l’attention pourra être mise en éveil; si tout au contraire, la lésion chancrelleuse extra -génitale se produit accidentellement chez un sujet non porteur de lésions génitales, le diagnostic sera des plus difficiles à moins que le malade n’ait été en contact connu avec un sujet atteint de chancres simples, comme ce serait le cas d’un médecin ou d’un garde-malade venant de panser récemment un sujet atteint de chancrelles.
7° Traitement du chancre simple.
Le chancre simple constitue généralement une lésion superficielle; c’est une infection purement locale et sans profondeur : il est permis d’espérer, en détruisant sa virulence, obtenir une guérison rapide.
Les moyens, proposés dans ce but, ne manquent
CHANCRE SIMPLE
pas. Voyons les plus importants et ceux qui ont eu grande vogue.
Excision.
Fort préconisée autrefois, .admise encore pour quelques chancres peu volumineux (Balzer); peut donner une réunion par première intention, une guérison très rapide: expose au danger de voir la plaie opératoire se réinfecter et devenir a son tour chancrelleuse, malgré les précautions antiseptiques prises.
Cautère actuel. — Thermocautère. — Galvanocautère. — Électrolyse.
Avoir soin d’atteindre toutes les anfractuosités de la surface. Expose aux réinfections si une parcelle de virus a échappé à la destruction.
Caustique carbo-sulfurique (Ricord).
Mélange d’acide sulfurique et de poudre de charbon dans proportions nécessaires pour produire une pâte demi-solide qu'on applique à la surface du chancre. Donne une eschare qui se détache après une dizaine de jours, et est suivie de cicatrisation rapide.
Chlorure de zinc.
Attouchements avec le chlorure de zinc liquide tous les quatre jours; pansement humide dans l’intervalle (Mauriac).
Pâte de Canquoin (Diday). Appliquer rondelles et fragments de manière à atteindre toute la surface du chancre. Maintenir en place pendant une heure et demie à deux heures et demie, avec collodion ou bandelettes de diachylon.
Pâte zinguée (Socin, Balzer).
Chlorure de zinc 1 partie.
Oxyde de zinc 9 —
Eau distillée q. s. pour faire
une pâte.
Appliquer sur le chancre un coton recouvert de celle pâte; enlever après 24 heures. Quelquefois il est nécessaire
ISO
de renouveler le pansement deux ou trois fois. Cette pâte a paru quelquefois trop caustique.
Solution alcoolique d’acide phénique (procédé de l’auteur).
Toucher avec soin toute la surface malade avec un pinceau de blaireau un peu dur. Un seul attouchement suffit souvent pour supprimer la virulence; il vaut mieux les répéter plusieurs jours de suite, ce qui n’a pas d’inconvénient. Dans le courant de la journée, le chancre est pansé avec la poudre de salol, d’aristol ou un pansement humide. Quand le chancre siège sur la peau, il faut veiller à ce que la solution ne se répande pas sur la peau, pour laquelle elle est irritante; les muqueuses, au contraire, en supportent le contact sans s’enflammer. En cas de chancres sous-préputiaux masqués par un phimosis, on peut sans le moindre inconvénient injecter la solution jusque dans le fond du sillon balano-préputial, en ajoutant au bout de la seringue un petit tube en caoutchouc. On arrive ainsi à détruire rapidement la virulence des chancres et à prévenir les complications des chancres sous-préputiaux.
Acide pyrogallique.
Recommandé par Vidal contre le phagédénisme ; employé par Terrillon comme pansement courant.
Insufflations deux fois par jour avec :
Acide pyrogallique ‘20 grammes.
Poudre d’amidon 80 —
Ou emploi de la pommade suivante une fois par jour :
Acide pyrogallique 40 grammes.
Amidon 40 —
Vaseline l‘20 —
Maintenir les préparations au sec et à l’abri de la lumière.
Dès le second pansement, la virulence est le plus souvent
détruite.
Alcool à 90°
10 parties.
Acide phénique cristallisé
CHANCRE SIMPLE
Nitrate acide de bismuth.
Nitrate acide de bismuth cristallisé. 1 gramme.
Eau disitlléc acidulée avec acide azotique 10 —
Sulfocarbol.
Acide nitrique monohydraté.
Chaleur.
Bains à 40° ou 42° ou chauds (57° à 58°) prolongés (Aubert, Martineau). Ne mettre que la moitié inférieure du corps dans l’eau; appliquer des compresses froides sur la tête administrer des cordiaux pendant la durée du bain.
Lavages avec eau à 40° trois fois par jour.
Bains de siège tièdes prolongés (Hutchinson).
Irrigations d’eau froide.
D’une minute de durée sept ou huit fois par jour.
Iodoforme.
Des plus usités. Presque spécifique pour certains médecins. A peu près inutilisable pour les malades destinés à vivre en public à cause de son odeur. On a proposé un ürand nombre de moyens de désinfection dont voici les
principaux :
Iodoforme porphyrisé 2 parties.
Café pulvérisé 1 —
Iodoforme 10 parties.
Acide phénique 1 —
Iodoforme 10 grammes.
Acide phénique 5 centigr.
Essence de menthe 1 ou 2 gouttes.
Iodoforme
Camphre
Essence de menthe
15 grammes.
2 gouttes.
5 grammes.
Iodoforme
Essence de menthe ou de roses. . .
I8K CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX
Iodoforme 5 grammes.
Coumarine 1
Iodoforme
Poudre de quinquina
Benjoin pulvérisé } parties égales.
Carbonate de magnésie saturé d’essence d’eucalyptus
Iodoforme 10 grammes.
Essence de menthe 50 centigr.
— de néroli 10 —
— de citron 20 —
Teinture de benjoin.. 10 —
Iodoforme 10 grammes.
Goudron 0,50 à 1 —
Sulfure de carbone iodoformé.
Tous ces mélanges atténuent ou suppriment l’odeur propre de l’iodoforme; mais leur action n’est que passagère, et après peu de temps, celle-ci finit par reprendre le dessus.
Iodol.
Diiodol.
Aristol.
Europhène.
Acide salicylique.
Acide salicylique 1 gramme.
Talc ou amidon 9 —
Acide salicylique
Alcool
Axonge
1 gr. 50.
5 grammes.
Acide salicylique I gramme.
Alcool à 60° 15 —
Acide salicylique 2 grammes.
Glycérine 100 —
L’acide salicylique, employé pur, agit comme un véritable
CHANCRE SIMPLE
caustique, amène la formation d’une eschare; il ne doit pas cire maintenu en place plus de vingt-quatre heures. Les poudres mitigées, les solutions, les pommades agissent comme antiseptiques.
Réso reine.
S’emploie pure, mélangée avec des poudres inertes, en solutions, en pommades. Leblond emploie la poudre pure jusqu’à ce que le chancre ait pris l’aspect d’une plaie de bonne nature; il fait ensuite les pansements avec une solution au centième.
Camphre.
En poudre, en solution alcoolique ou éthérée. Renouveler le pansement plusieurs fois par jour.
Tartrate ferrico-potassique (Ricord).
Panser avec tampons de charpie ou coton hydrophile im-
bibés île :
Eau distillée 200 grammes.
Tartrate ferrico-potassique 50 —
Nitrate d’argent.
Pansement avec tampons de coton hydrophile trempés dans :
Solution de nitrate d’argent à 3 pour 100 (Fournier) ou dans :
Eau distillée 20 grammes.
Nitrate d’argent 8 —
(Diday.)
Renouveler 3 fois par jour.
Après destruction de la. virulence, toucher trois fois par jour avec pinceau trempé dans la solution et recouvrir d'ouate sèche (Fournier).
Acide citrique. Jus de citron.
Eau 00 grammes.
Jus de citron 6 —
Laudanum 5 —
Acétate de plomb liquide 4 —
(Rolle
ou
f'’au 30 grammes.
Acide citrique 3
Acide chlorhydrique 5
Perchlorure de fer 3
(Mauriac.)
Chloral.
Chloral 5 grammes.
Eau distillée 20
Chloral. . .
Camphre. .
Glycérine .
5 grammes.
Naphtol camphré.
Camphre 2 parties.
Naphtol [3... -1
Ce mélange ne m’a pas donné de résultat particulièrement accusé; il exerce sur la peau voisine du chancre une action irritante qui m’a fait en abandonner l’emploi.
Alcool camphré au dixième (Le Fort).
Eau oxygénée.
Liqueur de Labarraque.
Perchlorure de fer.
Acétate de cuivre ou sulfate de cuivre 10 à 40 ccntigr.
Eau distillée
Alun
Eau distillée
. 20 ù 50 centigr.
Potasse caustique
Eau distillée
Permanganate de potasse. .
Eau distillée. . .
Acide phénique . . . . . .
Eau distillée
CHANCRE SIMPLE. 101
Acide phénique 50 centigr.
Huile d’olives 40 grammes.
Les mêmes substances peuvent être employées à l’état de pommade, à la dose de 10 à 30 centigrammes pour 10 à 30 grammes d’excipient.
Phagédénisme.
Fer rouge, beaucoup moins usité qu’autrefois.
Bains chauds (Aubert). Bain faradique.
Acide pyrogallique (Vidal).
Acide pyrogallique 20 grammes.
Axonge 80 —
ou
Acide pyrogallique 20 grammes.
Poudre d’amidon 80 —
Pansements biquotidiens. En peu de jours, la virulence est détruite et le phagédénisme s’arrête. Recourir alors à un pansement légèrement antiseptique.
Nitrate d’argent.
En injections hypodermiques (Thiersch).
Nitrate d’argent 3 centigr.
Eau distillée 43 grammes.
Injection tout au pourtour de l’ulcère phagédénique, de manière à obtenir une zone d’œdème avec anémie. Procédé douloureux. Calmer la douleur par l’emploi simultané de la cocaïne ou des applications locales de glace.
Poudre et décoction de Pollini de Milan.
Adénopathies.
Topiques.
Pommade au nitrate d’argent.
Pommades mercurielles.
Pommade à l’iodure de plomb.
Pommade à l’ichthyol au tiers.
Emplâtre de Vigo.
Badigeonnages à la teinture d’iode.
Cataplasmes.
Compresses humides.
Résultats très discutables. Éviter de pousser l’irritation de la peau jusqu’à l’érosion, qui pourrait ouvrir la porte à l’inoculation chancrelleuse de cause externe.
Réfrigération.
Glace.
Courant d’eau froide continu maintenu pendant plusieurs heures.
Compression.
Ouatée méthodique.
Sac de plomb.
Saignées locales.
Sangsues.
Scarifications.
Ont le grand inconvénient d’ouvrir des portes pour les inoculaLions chancrelleuses secondaires.
Vésicatoires.
Ont joui d’une grande vogue. Velpeau et M. Guérin considéraient les vésicatoires répétés- comme abortifs. On craint aujourd’hui la grande desquamation épithéliale qu’ils amènent, et sur laquelle le virus chancrelleux peut venir s’inoculer.
Incision.
Perpendiculaire à l’arcade crurale (Panas, Terrillon), elle donne une cicatrice beaucoup moins choquante. Ne la pratiquer que dans les cas de suppuration manifeste; dans les cas douteux, préférer la ponction avec ou sans injection.
Ponction simple.
Avec le trocart.
Avec un bistouri à lame fine tenu le tranchant perpendiculaire à l’axe du membre. L’incision ne doit pas dépasser 2 ou 5 millimètres.
CHANCRE SIMPLE. 103
Ponction aspiratrice.
Avec l’appareil Potain ou Dieulafoy.
Ponction suivie d’injection.
Ponction avec le bistouri ou le trocart.
Solutions les plus usitées :
Solution faible de permanganate de potasse.
Solution d’acide phénique à 5 pour 100.
Solution de sublimé au millième.
Solution de tartrate ferrico-potassique au dixième. Solution de nitrate d’argent au cinquantième, recommandée particulièrement par Cordier de Lyon. Vaseline iodoformée au centième et chauffée pour la rendre liquide (Otis). Le docteur Le Jollec a vu la vaseline, coagulée dans l’intérieur du bubon, y jouer le rôle de corps étranger.
Éther iodoformé.
Phénol camphré. — Acide phénique cristallisé, 10 grammes; camphre, 25 grammes.
Glycérine iodée. — Iode, 1 gramme; iodure de potassium, 2 grammes; glycérine, 15 grammes.
Pâte de chlorure de zinc (Balzer).
Chlorure de zinc, 1; oxyde de zinc, 10; eau, q. s. pour faire une pâte liquide. Introduire par la ponction une mèche irnb.bee de pale; recouvrir la plaie de couches alternatives de coton hydrophile et de pâte. Renouveler le pansement deux ou trois fois à deux ou trois jours de distance.
Injections interstitielles
Acide phénique.
solution au centième, dix à vingt goutbes.
Ether iodoformé.
Benzoate de mercure.
Solution au centième. Benzoate de mercure, 1 grammechlorure de aod.um, 0,03; eau diaUllée, 10» gra„,meMWe’-
D’après Welander, cette solution posséderait une action abortive toute particulière.
Brousses, de Montpellier, a vu celte injection amener de la fièvre, de la céphalalgie, des vomissements, et les résultats obtenus ne lui ont pas paru plus heureux qu’avec l’incision.
Sublimé.
Sublimé, 25 centigrammes; chlorure de sodium, 50 centigrammes; eau distillée, 50 grammes.
Les injections interstitielles semblent pouvoir être tentées avec avantage comme traitement abortif. Quand un bubon aura été ouvert, il faudra garantir la plaie avec le plus grand soin contre la possibilité d’une infection secondaire venant de l’extérieur, puisque la cause de la plupart des bubons chancrelleux est, comme le professeur Straus 1 a montré, dans une infection venue de l’extérieur et non dans une infection directe partie du chancre et arrivant au ganglion par les voies lymphatiques. L’occlusion ouatée remplit parfaitement cette indication.
APPENDICE
Les Unicistes
Malgré les caractères que nous avons énumérés comme permettant de distinguer l’un de l’autre deux chancres, l’un destiné à être suivi des accidents de la syphilis, l’autre appelé à rester un accident purement local et succédant chacun à l’inoculation d'un virus différent, un certain nombre de médecins se refusent encore à élever une barrière absolue entre le chancre syphilitique et le chancre simple : ces médecins, dits unicistes, sont beaucoup plus nombreux à l’étranger qu’en France. Force est de reconnaître qu’il n’est pas absolument rare de voir la syphilis succéder à des chancres ayant présenté les caractères du chancre mou. En 1872 mon regretté maître Vidal a communiqué à la Société médicale des hôpitaux de Paris une série d observations dans lesquelles la syphilis s’était montrée chez des malades dont le chancre avait été considéré comme mou (Bull, et mém. de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 1872, p. 221 et 286).
Pour ne pas nous arrêter à ces observations déjà anciennes, le professeur Hardy, dans la dernière édition de son traité des maladies de la peau, écrivait :
« Si nous avons vu, dans la presque unanimité
des cas, le chancre induré ôlre suivi des symptômes de la syphilis confirmée, nous avons, d’un autre côté, observé quelquefois des faits bien positifs de chancres mous qui s’induraient plus tard, et aussi des faits également bien certains de chancres mous restant mous pendant toute leur durée, avec tous leurs caractères de multiplicité, d’étendue et de douleur et étant suivis de syphilis. Y a-t-il là seulement une difficulté de diagnostic? Cela pourrait bien être à la rigueur ; mais, devant ces observations, si nous considérons le chancre induré comme annonçant presque fatalement 1 infection, à tel point qu on peut regarder l’induration comme le premier phénomène de l’infection générale, par contre, je n'oserais pas dire que la syphilis ne viendra pas chez une personne qui ne présentera qu’un chancre mou ; je serais surtout très réservé sur le pronostic s il s agissait de femmes, car c’est surtout chez elles qu on a observé des phénomènes syphilitiques consécutifs à des ulcérations présentant les caractères des chancres mous, et sur lesquels on n’a jamais pu saisir les caractèies de l’induration. Donc, jusqu’à présent, dans 1 état actuel des choses, tout en accordant que les faits sont le plus souvent en rapport avec la doctrine de la dualité des virus, chose importante à savoir pour la pratique, je ne voudrais pas affirmer que la syphilis ne peut pas se développer après une ulcération présentant les caractères du chancre mou. » (Hardy, Traité des maladies d » la peau, J. -B. Baillière, édit., Paris, 18sG.)
Les citations, que nous venons de faire, de 1 opinion de Vidal et Hardy, montrent que des dualistes convaincus sont obligés de reconnaître qu’il n’est pas toujours facile de distinguer cliniquement le
a m: n ni ck.
chancre syphilitique et le chancre non syphilitique; •.[lie quelquefois la syphilis succède à des chancres à aspect de chancre mou ; mais ces cas sont bien rares, nous reconnaissons tous là une difficulté de diagnostic; nous ne voyons pas une raison d’abandonner la doctrine de la dualité.
Pour entendre un uniciste convaincu et ardent, il faut lire les conclusions du professeur Kaposi dans son traité des maladies vénériennes (Kaposi, Pathologie und Thérapie der Syphilis. 1891).
Malgré les efforts des dualistes français et allemands, la doctrine de l’unité du virus chancrelleux et syphilitique s’est maintenue. C’est que la doctrine de la dualité n’explique pas ou explique mal un certain nombre de faits.
1. Le chancre mou avec ou sans bubon suppuré, se termine régulièrement comme une maladie locale sans accidents généraux.
2. Il n’est pas rare que ce chancre, avec ou sans bubon suppuré, soit suivi d’une syphilis généralisée.
5. Le chancre, mou à sa naissance, s’indure ensuite et est suivi d’une syphilis généralisée.
4. Le chancre induré se présente, dans la plupart des cas, à ses débuts sous l’aspect d’un chancre mou (pustule sans incubation); l’induration se développe au cours de la deuxième ou troisième semaine, souvent déjà au troisième ou cinquième jour; il est de règle qu’une syphilis généralisée suive.
5. Le chancre présente une induration typique et dans quelques cas rares, mais authentiques, les accidents généraux font défaut.
G. Quand un noyau d’induration typique a été excisé à temps, l’infection générale a fait défaut, non pas toujours, mais dans un nombre de cas assez nombreux déjà. Cette constatation et la précédente montrent que la théorie dualiste allemande, qui veut que le chancre induré soit la première manifestation d’une infection générale déjà existante, est tout à fait inacceptable.
/. Le chancre mou et les pustules se transforment sur
placé en papules caractéristiques (transformation in situ). Celles-ci augmentent localement en nombre par auto-inoculation, comme les chancres mômes, comme affection locale. Après un intervalle de six semaines à trois mois, on voit survenir comme manifestations de l’infection générale, la roséole, la série des symptômes généraux de la syphilis.
8. Sur le même individu, on peut voir plusieurs chancres indurés se montrer simultanément ou successivement.
9. Les nodules et les papules de Ilunter, arrivés à une suppuration abondante, soit spontanément, soit à la suite d’irritations artificielles, fournissent un pus inoculable en séries, reproduisant ainsi les résultats du chancre simple mou.
10. L’inoculation à un individu sain du chancre mou ainsi obtenu (par inoculation d’un chancre induré au porteur ou à un sujet syphilitique) n’a pas, dans quelques, cas, été suivie de syphilis généralisée.
11. L’inoculation expérimentale des sécrétions des accidents syphilitiques secondaires ou du sang syphilitique n’a donné ni un chancre mou, ni un chancre induré, mais une papule à laquelle manquaient les caractères prétendus du chancre induré.
12. L’expérience clinique montre que dans des cas nombreux, les accidents généraux de la syphilis sont survenus à la suite d’un accident initial ayant présenté la forme d une papule, d’un condylome et non celle d’un chancre induré ou d’un chancre mou.
15. Souvent la syphilis généralisée se montre à la suite d’un accident primitif n’ayant les caractères ni du chancre mou, ni du chancre induré, ni de la sclérose, ni d une papule, mais d’une ulcération phagédénique ou diphtéritique ou dune simple érosion. Ceci est encore en contradiction avec laffirmation des dualistes que la syphilis commence toujours par un chancre induré, une induration scléreuse ou une papule.
14. Enfin il existe des cas bien constatés de syphilis sans accident primitif, sans trace d’ulcération ou de papule au niveau de l’inoculation.
Et plus loin : on a constaté que l’inoculation d’un chancre simple pouvait donner naissance à un chancre induré et à la syphilis (Langlebcrt). Le pus d’un chancre induré en suppuration peut donner naissance chez un sujet sain à un chancre
APPENDICE
mou non suivi de syphilis. Il y a des exemples de chancres simples sans syphilis, contractés au contact d’un sujet en puissance de syphilis au moment du coït. A cela les dualistes ne savent rien objecter de mieux que l’insuffisance des observations. Baumler, un dualiste, déclare que la forme et l’état du chancre sont indifférents.
L’inoculation de la sclérose au porteur ou à un sujet syphilitique ne donne pas seulement un chancre mou, mais une induration, une papule; ici les dualistes appelleront à leur secours la doctrine de l’irritabilité syphilitique. Tarnowsky a obtenu la production d’induration chez des syphilitiques par des irritations banales; des pseudo-chancres indurés qui se rapprochent de ceux décrits par Fournier. De tout cela il est permis de conclure que l’inoculation n’a pas l’importance diagnostique qu’on a voulu lui donner.
En résumé, la syphilis débute le plus ordinairement par un accident primitif, un ulcère induré ou par une induration ulcérée; mais elle peut commencer par un chancre mou, une papule, une érosion, ou les accidents peuvent survenir d'emblée. On en peut conclure que tous ces accidents proviennent d’une source unique, qu’il n’y a qu'un virus syphilitique.
C’est pourquoi les dualistes, avec Fournier, sont entraînés à admettre un chancre syphilitique à base molle.
Les propositions du professeur Kaposi font entendre une note bien discordante à nos oreilles dualistes : il ne sera peut-être pas inutile de nous y arrêter un instant et de rechercher les causes du malentendu qui nous sépare. Parmi les propositions du docteur Kaposi, il en est quelques-unes que nous pouvons accepter sans discussion et qui n’attaquent en rien la doctrine dualiste.
5. Dans quelques cas rares, mais authentiques, le chancre présente une induration typique, les accidents généraux font défaut.
La chose peut être quelquefois vraie, malheureusement les malades sont rares, exceptionnellement
rares, qui, ayant, présenté un accident primitif incontestable, échappent absolument aux accidents de l’infection générale : chez de tels malades, la syphilis a avorté.
De ce que l’affection peut quelquefois avorter après le seul accident primitif, peut rester exceptionnellement locale, il n’en faut pas conclure qu’elle est identique avec l’affection chancrelleuse dont la caractéristique est de rester toujours locale ; il n’est pas permis de conclure que le virus syphilitique et le virus chancrelleux ne font qu’un : l’infection générale ne suit jamais l’inoculation de celui-ci, voici ce que nous professons, nous autres dualistes ; le malade atteint de chancre syphilitique est, tout au contraire, sous l’influence d’un virus capable d’infecter toute son économie, mais nous n’avons jamais professé que la syphilis dût fatalement se développer avec tout son cortège d’accidents secondaires et tertiaires à la suite du chancre syphilitique ; la maladie peut s’arrêter et guérir à toutes les périodes de son évolution, après l’accident primitif comme après les accidents secondaires, comme après les accidents tertiaires, légers ou graves.
8. Sur le même individu, on peut voir plusieurs chancres indurés se montrer simultanément ou successivement.
La possibilité d’apparition simultanée, chez le même individu, de chancres syphilitiques multiples, est un fait incontestable, aujourd’hui reconnu par tous les observateurs : l’unicité du chancre syphilitique est un fait habituel, mais souffrant de nom-* breuses exceptions : c’est à tort qu'on avait fait entrer cette unicité dans la définition de l’accident initial de la syphilis. Il n’y a donc pas heu de discu-
APPENDICE
fer le fait émis par le célèbre professeur viennois ; son observation vient seulement confirmer l’erreur commise par les premiers défenseurs de la dualité chancreuse, quand ils avaient cru pouvoir regarder l’unicité comme une caractéristique à peu près nécessaire du chancre syphilitique.
12. L'expérience clinique montre que dans des cas nombreux, les accidents généraux de la syphilis sont survenus à la suite d'un accident initial ayant présenté la forme d’une papule, d’un condylome, et non celle d’un chancre induré ou d’un chancre mou.
15. Souvent la syphilis généralisée se montre à la suite d’un accident primitif n’ayant les caractères ni du chancre mou. ni du chancre induré, ni de la sclérose, ni d’une papule, mais d'une ulcération phagédénique ou diphtéritique ou d’une simple érosion. Ceci est encore en contradiction avec l'affirmation des dualistes que la syphilis commence toujours par un chancre induré, une induration scléreuse ou une papule.
14. Enfin il existe des cas bien constatés de syphilis sans accident primitif, sans trace d’ulcération ou de papule au niveau de l’inoculation.
Dans ces paragraphes où le professeur Kaposi se plaît, pour attaquer la théorie de la dualité chancreuse, à faire miroiter les aspects multiples que l’accident initial de la syphilis peut revêtir, il est bien peu de choses sur lesquelles nous ne soyons d’accord avec lui. La syphilis, dit-il, peut débuter par une ulcération phagédénique, diphtéritique ou par une simple érosion ; aucun dualiste ne le conteste : l’aspect diphtéritique est, nous l’avons vu, non seulement possible, mais habituel, dans le chancre des muqueuses et des régions humides de la peau ; la simple érosion constitue le chancre érosif, superficiel, épithélial, irisé; le chancre syphilitique devient rarement phagédénique, mais la possibilité de cette
complication a 616 de lonl temps admise. Tout ce <pie le professeur Kaposi avance dans ces paragraphes pont se résumer en celte proposition : la syphilis n’est pas toujours précédée d’un chancre à induration nette; le chancre syphilitique peut se présenter sous des aspects multiples ; sur ce point, nous sommes absolument de son avis : nous l’avons redit cent fois au cours de ce travail, mais cela n’empêche pas qu’il soit possible de relever dans le chancre qui précède la syphilis un certain nombre de caractères qui permettent, même quand sa base n’est pas indurée, de la distinguer du chancre simple ou chancrelle que nul accident général ne doit suivre.
Plus intéressante est la question de savoir si la syphilis peut débuter par un accident local ni érosif, ni ulcéreux, par une simple papule, ou même si l’accident initial peut faire complètement défaut et les accidents généraux de l’infection se montrer les premiers.
Le début de la syphilis par une simple papule, peut, je crois, être admis comme forme possible de l’accident initial de la syphilis. Le chancre syphilitique est peu ulcéreux de sa nature; souvent il est à peine érosif; dans quelques cas, il peut ne l'être pas du tout. L’élément essentiel de l’accident initial est l’épaississement inflammatoire du derme, le syphilome, comme l’appellent quelques médecins, et il se peut que chez certains malades ce syphilome n’aboutisse pas à l’ulcération, s en tienne à une érosion des plus superficielles; celle-ci même peut être complètement masquée par l’enduit diphtéroïde ou la croûte.
En pareil cas, l’accident primilit est un simple tubercule, une papule plus ou moins volumineuse
APPENDICE
masquée ou non par un enduit diphtéroïde, et les différences qui séparent une telle papule d’une papule secondaire peuvent être minimes, insignifiantes.
La syphilis peut-elle se manifester d’emblée par l’apparition des accidents secondaires? L’accident initial peut-il faire absolument défaut? Un tel début doit être bien exceptionnel et je suis tenté d’admettre avec la plupart des syphiligraphes que, dans les cas où l’existence d’un accident initial n’a pu être relevée, celui-ci n'a peut-être pas fait défaut, mais, par son siège, par son peu d’importance, par son évolution rapide, il a échappé à l’observateur.
La possibilité du manque de l’accident primitif, au début de la syphilis acquise, a cependant trouvé ces temps derniers un certain nombre de défenseurs. M. Verchère a présenté au dernier Congrès de Rome trois observations de syphilis ayant éclaté sans que la surveillance la plus exacte eût permis de constater la production d’un accident initial et le chirurgien de Sainte-Pélagie se déclare disposé à admettre l'imprégnation syphilitique directe. Au mois d’août, au Congrès de dermatologie et de syphiligraphie tenu à Lyon, le docteur Cordier a défendu la même doctrine.
2. Il n’est pas rare que le chancre, avec ou sans bubon suppuré, soit suivi d’une syphilis généralisée.
3. Le chancre, mou à sa naissance, s’indure ensuite et est suivi d’une syphilis généralisée.
i. Le chancre induré se présente, dans la plupart des cas, à ses débuts sous l’aspect d’un chancre mou (pustule sans incubation); l’induration se développe au cours de la deuxième ou troisième semaine, souvent déjà au troisième ou cinquième jour; il est de règle qu’une syphilis généralisée suive.
5. Le chancre présente une induration typique et dans quelques cas rares, mais authentiques, les accidenls généraux font défaut.
6. Quand un noyau d’induration typique a été excisé à temps, l’infection générale a fait défaut, non pas toujours, mais dons un nombre de cas assez nombreux déjà. Cette conclusion et la précédente montrent que la théorie dualiste allemande, qui veut que le chancre induré soit la première manifestation d’une infection générale déjà existante, est tout à fait inapplicable.
7. Le chancre mou et les pustules se transforment sur place en papules caractéristiques (transformation in silu). Cellesci augmentent localement en nombre par auto-inoculation, comme les chancres mêmes, comme affection locale. Après un intervalle de six semaines à trois mois, on voit survenir comme manifestations de l’infection générale, la roséole, la série des symptômes généraux de là syphilis.
9. Les nodules et les papules de limiter, arrivés à une suppuration abondante, soit spontanément, soit à la suite d’irritations artificielles, fournissent un pus inoculable en séries, reproduisant ainsi les résultats du chancre mou.
10. L’inoculation à un individu sain du chancre mou ainsi obtenu (par inoculation d’un chancre induré au porteur ou à un individu syphilitique) n’a pas, dans quelques cas, été suivi de syphilis généralisée.
IL L’inoculation expérimentale des sécrétions des accidents syphilitiques secondaires ou du sang syphilitique n’a donné ni un chancre mou, ni un chancre induré, mais une papule à laquelle manquent les caractères prétendus du chancre induré.
Ces conclusions paraissent se rapporter en grande partie à l’histoire des chancres mixtes, si elles n'ont pas trait à des chancres syphilitiques peu ou prou indurés et puis pour des chancres simples. Si c’est en se basant sur des observations de chancres mixtes que le professeur Kaposi a été conduit à ces conclusions, il faut admettre que cette variété de chancre est beaucoup plus commune à Vienne qu’à Paris. Si ces conclusions sont inspirées par des chancres syphilitiques pris au début, à cause de leur peu d’induration, pour des chancres mous, cela prouve
APPENDICE
une fois de plus la nécessite qu il y a à protester contre l’importance trop grande accordée par un certain nombre de médecins à 1 induration, quand il s’agit de diagnostiquer le chancre syphilitique et le chancre simple, sur la nécessité de compléter le diagnostic par la recherche de tous les caractôies optiques qui servent à donner au chancre son aspect particulier.
Nous entrons ici dans la grande discussion de savoir si le chancre syphilitique est le résultat direct de l’inoculation ou s'il est déjà une manifestation de l’infection générale. C’est un gros problème qu’il n’y a pas lieu d’aborder ici et qui n’attaque en rien la doctrine de la dualité des virus.
Le chapitre où le professeur Kaposi est le plus en désaccord avec notre école française est peut-être celui des inoculations.
On a constaté que l’inoculation d’un chancre simple pouvait donner naissance à un chancre induré et à la syphilis (Langlebert). Le pus d’un chancre induré en suppuration peut donner naissance chez un sujet sain à un chancre mou non suivi de syphilis. 11 y a des exemples de chancres simples sans syphilis contractés au contact d’un sujet en puissance de syphilis au moment du coït: à cela les dualistes ne savent rien objecter de mieux que l’insuffisance des observations. Baumler, un dualiste, déclare que la forme et l’état du chancre sont indifférents.
Ces conclusions du professeur Kaposi sont basées sur des observations déjà anciennes et contestables comme celles de Langlebert et sur des observations plus récentes : elles visent évidemment les résultats obtenus par Sturgis quand il prétend que le pus recueilli à la surface d’un chancre syphilitique ou de plaques muqueuses fortement irritées peut, après inoculation, provoquer l’apparition d’une ulcération,
-M CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX
ayant tous les caractères extérieurs du chancroïde, susceptible d’ôtre auto-inoculée en séries et pouvant être transmise à une personne saine avec tous les caractères de la chancrelle, sans que cette personne piescnte ensuite aucun symptôme de syphilis constitutionnelle. 1 aylor a aussi déclaré que dans les descriptions du chancre simple rentrait celle de quelques ulcérations consécutives à l’inoculation du pus de sujets syphilitiques. Ce sout évidemment les résultats prétendus de telles inoculations que le professeur Kaposi a en vue : ces observations sont en opposition complète avec ce que nous ont appris les inoculations pratiquées en France, d’où est sortie la doctrine de l’inoculabilité indéfinie du chancre simple, de la non-inoculabilité au porteur des accidents syphilitiques. Déjà l’inoculabililé, proclamée par Pontoppidan, du chancre syphilitique au porteur dans les jours qui suivent son apparition, avait paru un fait exceptionnel : il pouvait, au besoin, s’expliquer par la saturation syphilitique encore incomplète à cette période de début. Mais la production, admise par Sturgis et Taylor, de chancres simples nettement caractérisés, non infectants, à la suite de l’inoculation de pus recueilli à la surface d’accidents syphilitiques, constitue, pour nous autres Français, un résultat tout à fait inattendu, discutable; ce pus fût-il même profondément modifié par des irritations secondaires intenses comme l’admettent les médecins américains. Nous sommes tentés de voir dans ces résultats la suite d’appréciations cliniques erronées : il y a là contradiction avec ce que l’expérience clinique nous montre tous les jours, et malheureusement l’humanité ne nous permet pas de poursuivre par des inoculations expérimentales chez l’homme la confirma-
Al’l’ENDICE.
tion ou l’infirmation des résultats énoncés par les auteurs américains; nous craindrions trop de donner la syphilis à des sujets qui en seraient indemnes ou d’aggraver la maladie de sujets déjà syphilitiques en amenant chez eux une sursaturation morbide.
La conclusion finale du professeur Kaposi :
En résumé, la syphilis débute le plus ordinairement par un accident primitif ou une induration ulcérée; mais elle peut commencer par un chancre mou, une papule, une érosion, ou les accidents peuvent survenir d’emblée. On en peut conclure que tous ces accidents proviennent d’une source unique, qu’il n’y a qu'un virus syphilitique. C’est pourquoi les dualistes, avec Fournier, sont entraînés à admettre un chancre syphilitique à base molle.
est parfaitement admissible dans sa première partie, si, comme le dit Kaposi lui-même, on remplace « elle peut commencer par un chancre mou », par « elle peut commencer par un chancre syphilitique à base molle, ou par un chancre mixte ». La partie la plus discutable, « les accidents peuvent survenir d’emblée », doit être considérée comme un procès rouvert depuis les communications de Verchère, Cordier au Congrès de Rome et au Congrès médical de Lyon, puisque ces deux auteurs prétendent qu’il est possible de voir les accidents secondaires se produire sans qu’on ait jamais constaté de chancre initial, chez des sujets suivis avec la plus grande attention dès le moment de l’infection.
Ce que nous ne saurions admettre, après ce que nous ont appris les travaux de la seconde moitié de ce siècle et après ce que nous observons tous les jours, c'est que tous les chancres vénériens proviennent d’une source unique, qu’il n’y a qu’un virus syphilitique.
Les faits cliniques sont en contradiction absolue avec l’unicité du virus. 11 existe une famille de chancres simples, qui ne paraissent en aucune façon issus de la syphilis, qui n’y retournent jamais. Les accidents tertiaires de la syphilis, l’accident primitif lui-même peuvent présenter les plus grandes analogies d’aspect avec ce chancre simple, leur diagnostic peut être très difficile : ce n’est pas une raison pour refuser au chancre simple son individualité. Faut-il admettre qu’à Vienne les choses se passent autrement qu’en France? Je ne le crois pas. Le désaccord provient en grande partie de l’importance trop grande attachée à la présence ou à l’absence de l’induration pour le diagnostic du chancre huntérien et du chancre simple : il faut nous décider, quand nous voulons faire le diagnostic de ces deux chancres, à nous appuyer plus sur les caractères optiques que sur le tact. Avec une telle manière de procéder, les cas seront bien rares où une syphilis sera précédée d’un chancre aux caractères complets de chancre simple. Il en existera quelques-uns : on ne peut nier qu’il se rencontre de loin en loin des observations semblables à celles sur lesquelles le professeur Kaposi insiste et dans lesquelles le médecin voit évoluer quelques jours après un rapprochement suspect un chancre aux allures de chancre simple, puis, après quelques semaines, celui-ci subit un changement complet d'aspect, il s’indure et prend nettement les caractères du chancre syphilitique; enfin, quelques semaines plus tard, les accidents secondaires de la syphilis se dessinent. Ces faits sont incontestables : mais, en pareil cas, il s’agit généralement de sujets ayant subi à la lois une double contamination chancrelleuse et syphili-
APPENDICE
tique; chaque virus accomplit à son tour, à sa date, en un même point, son œuvre propre. Ce n’est pas, comme le dit le professeur Kaposi, le virus syphilitique accomplissant seul ses méfaits sous des aspects différents : c’est l’association en un même point des actions successives des virus chancrelleux et syphilitique pour produire ce que l’école de Lyon nous a appris à connaître sous le nom de chancre mixte.
A côté de cela, comme Vidal, comme Hardy le proclamaient, comme tous les syphiligraphes le reconnaissent, il existe certainement des cas où l'accident initial de la syphilis présente absolument les aspects de chancre simple; mais ces cas sont rares, certaines régions cependant, comme la vulve, en présentent plus facilement des exemples ; de pareils chancres ne sont pas inoculables et il est à espérer que la bactériologie, qui paraît sur le point de devenir un secours clinique important pour le syphiligraphe, permettra bientôt de jeLer la lumière sur ces cas obscurs. Actuellement il ne faut pas, de quelques cas embarrassants, de quelques faits où le chancre syphilitique prend des aspects de chancre simple et est difficile à en distinguer, profiter pour crier « sus à la doctrine dualiste! » Il ne faut pas que quelques cas d’une explication difficile fassent mettre en doute ce que les remarquables travaux de toute une génération ont mit en évidence, fassent nier ce que des faits journaliers enseignent. A côté du chancre syphilitique, il existe un chancre simple incontestable absolument différent d’allure et de gravité, dont l’individualité est indéniable, dû à l’inoculation d’un virus different du virus syphilitique. L’école française a établi le fait, les écoles
étrangères l’admettent de plus en plus. Remercions ceux qui, exagérant l’imporLance des cas embarrassants, nous obligent à rechercher plus ardemment leur interprétation et à combler au plus tôt les quelques lacunes qui peuvent exister dans l’édifice inébranlable construit par nos maîtres.
