CHAPITRE

CHANCRE SYPHYLITiQUE

1° Caractères généraux du chancre syphilitique

Le chancre qui ouvre la série des manifestations morbides, chez le malade qui doit être plus tard aLteint des accidents généraux de la syphilis, présente, dans 1 immense majorité des cas, des caractères spéciaux, tellement tranchés, qu’il est permis le plus souvent, en le voyant, de dire d’une façon affirmative, qu’on se trouve en présence d’un chancre syphilitique, et que, si I on n’a pas affaire à un de ces malades qui comptent au nombre des exceptions, les accidents dits secondaires, la roséole, les plaques muqueuses, se montreront après peu de semaines ou peu de mois.

Parmi les caractères qui servent à donner un caractère spécial au chancre syphilitique, il en est un qui est mis au premier plan par la plupart des médecins, c’est l’induration. 11 est certain que nombre de chancres syphilitiques présentent une induration notable et tout à fait spéciale de leur base,

U) CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX

mais il faut bien reconnaître que les cas sont nombreux où cette induration fait défaut ou est mal dessinée.

L’induration, quand elle est nettement dessinée, présente des caractères spéciaux et presque pathognomoniques : elle constitue au-dessous de l’érosion syphilitique une plaque dure, résistante ; cette plaque déborde d’une étendue plus ou moins considérable les limites de l’ulcération, mais importance de l’ulcération et importance de l’induration ne sont nullement proportionnées. Par sa résistance élastique, la plaque tranche nettement sur la consistance des tissus normaux environnants.

La consistance de la plaque d’induration est à la fois ferme et élastique; elle ne rappelle en aucune façon celle de l’œdème et des infiltrations inflammatoires ordinaires : très développée, elle donne la même sensation qu’une lamelle de cartilage qu’on saisirait entre les doigts; moins accentuée, elle ne donne que des sensations de plus en plus atténuées qu’on a pu comparer à celles d’un fragment de carton, de parchemin introduit sous la peau.

Quelle que soit l’importance du noyau induré sous-chancreux, quelle que soit sa forme, ses limites sont très nettes, très tranchées, abruptes; il n’v a pas fusion progressive avec les tissus voisins, délimitation insensible entre les tissus sains et les tissus malades, comme dans les nodules inflammatoires ordinaires, la plaque d’induration donne la sensation d’un corps étranger introduit au milieu des tissus normaux : l’induration pathologique très résistante cesse brusquement, ce qui permet de la délimiter avec une très grande facilité quand elle s’est développée au milieu de tissus naturellement

mous et souples. L’épaisseur de la plaque d’induration est des plus variables : ici mince et parcheminée ; là, profonde de plusieurs millimètres. Lne disposition anatomique, mise en relief par le professeur Cornil, rend compte des différences d’épaisseur offertes par les plaques d’induration du chancre syphilitique. L’altération vasculaire du derme qui commande l'inflammation syphilitique dont la sclérose n’est que la conséquence, tantôt se limite au réseau vasculaire superficiel du derme, tantôt atteint à la fois le réseau superficiel et le réseau profond : l’importance de l’induration variera avec cette distribution différente de la lésion vasculaire causale : à la première localisation correspondront les indurations superficielles peu épaisses, foliacées, parcheminées : avec la seconde se montreront les indurations épaisses, nodulaires, de consistance ligneuse, cartilagineuse, dont le développement est parfois si considérable. Ces dernières sont faciles à apprécier, il n’en est pas de même des premières qu’un doigt, même exercé, ne saisit souvent que difficilement et dont il hésite à affirmer la nature. C’est dans ces cas qu’il faut se rappeler les conseils formulés par le professeur Fournier pour servir de guide au médecin à la recherche de l’induration syphilitique :

Pratiquer le toucher du chancre en faisant mouvoir les doigts parallèlement aux téguments, ou, ce qui revient au même, dans la direction du plan du chancre.

Saisir le chancre aux extrémités mêmes d’un de ses diamètres, tout près de sa circonférence. Placés à distance des bords de l’ulcération, les doigts n’auraient qu’une sensation viciée et émoussée par l’interposition des parties saines.

Saisir le chancre superficiellement, comme si on voulait le soulever, le détacher, pour ainsi dire, des parties sous-jacentes; c’est la seule façon de bien isoler le chancre des tissus qui le supportent et d’en apprécier la résistance propre.

Exercer sur le chancre une certaine pression, d’une extrémité à l’autre d’un de ses diamètres, en recherchant si, dans cet effort d’opposition des doigts, on perçoit une résistance anormale ; c’est cette résistance qui constitue l’induration syphilitique.

Il est certain que le médecin qui pratiquera la recherche de l’induration en appliquant méthodiquement les conseils du professeur Fournier, arrivera presque toujours à constater l’existence d’une induration au-dessous de l’ulcération syphilitique initiale ; mais celle-ci sera quelquefois bien légère, bien mince, bien confuse ; elle laissera dans le doute le médecin même habitué à l’observation des maladies vénériennes : elle échappera ou paraîtra sans importance au médecin qui ne sera pas brisé avec l'examen quotidien de ce genre d’affections.

A côté de l’induration de sa base, le chancre syphilitique possède un certain nombre de caractères qui aussi, si ce n’est plus sûrement, permettent d’en reconnaître, d’en affirmer la nature : parmi ces caractères, il faut citer en première ligne la couleur.

La couleur du chancre est son caractère le plus constant, elle a beaucoup plus d importance que l’induration ; cette couleur a quelque chose de si spécial qu’on pourrait la dire pathognomonique, elle se rattache aux modifications vasculaires qu’entraîne l’endartérite toute particulière qui constitue la lésion fondamentale du processus inflammatoire

de la syphilis et aux troubles accusés de la circulation qui sont la conséquence de cette endartérite atrésiante. La couleur caractéristique de l’ulcération chancreuse, particulièrement sur la peau, est rouge, d'un rouge très accusé, plus ou moins loncé, plus ou moins sombre, tirant sur le marron. Cette couleur a été comparée à celle du cuivre rouge, de la viande crue, du jambon fumé|; ces comparaisons peuvent se rapprocher quelque peu de la vérité ; mais aucune ne représente exactement la coloration du chancre, cette coloration est absolument spéciale ; parmi les comparaisons que je viens de mentionner celle qui rapproche la couleur du chancre de celle du jambon fumé, de la chair musculaire, est certainement plus près de la vérité que le rapprochement, cependant si répandu, avec la couleur du cuivre rouge, ; le ton du chancre n’a rien de la couleur du métal.

La couleur rouge du chancre est souvent masquée ou par une croûte plus ou moins épaisse et noirâtre, comme cela s'observe à la surface de la peau dans les points où celle-ci est sèche, ou par une membrane diphthéroïde, comme cela s’observe dans les légions humides de la peau ou au niveau des muqueuses: aussi, pour la découvrir, est-il souvent nécessaire de faire sauter la croûte ou le revêtement diphthéroïde.

C'est au revêtement diphthéroïde qu’est due la couleur grise du chancre, qu’il est fréquent d’observer à première vue ; il forme, à la surface du chancre une pellicule d'un gris sale rappelant l’aspect des membranes diphthériliques ou celui du vieux lard qui commence à rancir. Cette pellicule est souvent assez épaisse, assez résistante pour qu’on puisse la

détacher avec une spatule; dans les régions d’où cette membrane diphthéroïde a été arrachée, on voit apparaître la couleur rouge caractéristique qu’elle masquait. Je crois qu’il est permis de dire que la couleur rouge du chancre existe toujours, existe fatalement ; et cela est facile à reconnaître, si on admet, comme je le disais tantôt, qu’elle est le résultat des lésions vasculaires et des troubles circulatoires occasionnés par l'inflammation syphilitique : elle peut se montrer naturellement à la surface du chancre, ou elle peut être masquée par le revêtement diphthéroïde ou par une croûte, mais démasquée ou latente, elle existe toujours et, dans ce dernier cas, vous pouvez la mettre en évidence par l’avulsion de l’enduit diphthéroïde ou de la croûte qui la dissimulent.

Il est habituel que l’enduit diphtéroïde ne masque pas complètement la couleur rouge du chancre ; il est fréquent de rencontrer les couleurs rouge et grise associées à la surface du chancre ; une combinaison très commune est celle dans laquelle les couleurs rouge et grise se trouvent concentriquement disposées ; la grise forme un disque central que la rouge encadre en constituant autour d elle un anneau complet : le chancre, dans lequel les deux couleurs se trouvent ainsi combinées, a reçu le nom de -chancre en cocarde. Une autre disposition, bien (jue beaucoup moins commune, n'est cependant pas rare : l’enduit diphthéroïde recouvre toute la surface du chancre et la couleur grise en constitue la couleur fondamentale ; mais celle-ci, au lieu d être régulière et continue, est interrompue en de nombreux points par de petites taches présentant la couleur rouge brune du chancre syphilitique ; il en

C HANCHE SYPHILITIQUE

résulte un piqueté rouge marron sur fond gris, c’est un chancre gris pointillé de ronge (chancre pétéchial du prof. Fournier).

Configuration de l'ulcération. — L’ulcération du chancre syphilitique est ordinairement une ulcération sans profondeur ; c’est bien plus souvent une érosion qu'une ulcération, dans le véritable sens du mot ; ce peut être, comme le dit le professeur Fournier, un bobo minuscule, d’apparence insignifiante et il faut bien connaître la série des accidents graves qui peuvent se développer à la suite de cette ulcération sans importance, pour se préoccuper à son apparition. Bien souvent le client, qui vient consulter pour une syphilis secondaire en pleine évolution, alors même qu’il cherche avec son médecin, avec la meilleure volonté, dans quel endroit a pu siéger l’accident primitif, ne songe môme pas, bien qu’il en ait remarqué l’existence, à signaler cette petite écorchure, si petite, si méprisable qu’il ne peut même pas lui venir à l’esprit qu’un si grand mal que la syphilis puisse commencer par si peu de chose.

Quand le médecin, acquérant enfin la notion de l'existence de cette érosion minuscule et fugace qui fut l’accident initial, déclare à son client que là fut le début de son mal, c’est tout au moins avec surprise, quelquefois avec méfiance, que le malade s’entend dire qu’un mal si petit ait pu être autre chose qu’un vulgaire herpès ou une ulcération banale.

L’ulcération est, dans la plupart des cas, sensiblement de niveau avec les parties environnantes, quelquefois même elle est surélevée au-dessus d’elles par suite de l’épaississement du derme. La forma-

If, CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX.

lion d’une véritable excavation, d’une ulcération profonde, constitue de beaucoup l’exception ; il est cependant des régions où la tendance franchement ulcéreuse se développe facilement ; il est des cas où l’ulcération de l’accident initial rappelle absolument une gomme ulcérée.

Dans les cas ordinaires, dans les formes les plus habituelles, la transition des parties saines aux parties les plus profondes de l’ulcération se fait d’une façon progressive, presque insensible, par une pente douce qui descend régulièrement des bords de l’ulcération jusqu’à sa partie la plus déprimée; il en résulte une dépression très régulière de forme, creusée pour ainsi dire à l’évidoir. Nulle description ne saurait donner une idée aussi exacte de la conformation générale de l’ulcération, que la comparaison que l’on a établie entre la cavité d’un godet et celle du chancre : l’ulcération syphilitique typique est d’une manière frappante une ulcération en godet. Il est bon cependant de savoir que nombreux sont les chancres chez lesquels la dépression est à peine dessinée, dont la surface est véritablement plane, parfois même bombée.

A la limite de l’ulcération chancreuse et des tissus normaux, on voit souvent se dessiner d’une façon très nette une saillie mousse plus ou moins importante, un bourrelet de consistance ferme dû à 1 infiltration syphilitique des tissus à ce niveau ; c’est le plus souvent une mince surélévation en dos d àne que vous m’entendez quelquefois qualifier de mur de circonvallation et qui mériterait plutôt le titre de talus. Ce bourrelet mousse limitrophe a une importance capitale dans le diagnostic ; vous ne le rencontrez pas seulement dans le chancre syphilitique,

CHANCRE SYPHILITIQUE

niais dans presque toute la série des ulcérations syphilitiques ; son volume, son importance peuvent varier aux différentes périodes de la syphilis ; il s’observe dans toutes ; il est la traduction du travail morbide actif d'invasion, d’extension, qui se produit au pourtour de toute ulcération syphilitique ; on n’observe pas ce bourrelet atone, dur, limitrophe dans les inflammations vulgaires où les limites sont bien plus diffuses et insensibles.

Rouge brune, ou recouverte de son enduit diphthéroïde, peu excavée, reposant sur sa base indurée, l’érosion syphilitique présente encore un certain nombre d’autres caractères moins importants qui contribuent cependant, pour une certaine part, à constituer son aspect spécial.

Sa forme est arrondie, remarquablement circulaire, si régulièrement circulaire qu’on pourrait en croire les limites déterminées au compas. C’est la forme naturelle de l’ulcération chancreuse ; c’est celle qu'elle affecte toutes les fois qu’elle se développe sur une surface plane et quelque peu étendue où son développement peut se faire librement ; mais la configuration spéciale des parties sur lesquelles le chancre a pris naissance, peut modifier la forme naturelle de celui-ci. Au niveau des plis de la peau ou des muqueuses, au niveau du sillon balanoprépulial, par exemple, au niveau de la commissure labiale, le chancre se coupe, en deux moitiés symétriques occupant chacune un des côtés du pli, de la fente naturelle ; ces deux moitiés sont ordinairement absolument analogues d’aspect, égales de dimensions ; elles se rabattent exactement l’une sur l’autre, aussi exactement que les feuillets d’un livre ; on a donné à ce ehancre le nom de chancre en volet.

IX CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX

Dans la profondeur des plis naturels, le chancre se présente souvent sous la forme d’une très petite fissure aux apparences bénignes; cependant, en l’examinant avec soin, il est possible de constater la coloration rouge de la surface, l’induration de la base, la présence du bourrelet en dos d’âne à sa périphérie, tous caractères qui ne permettent pas le doute dans le diagnostic.

Quand elle se développe à l’entrée d’un canal circulaire, comme le méat, le col de l’utérus, l’ulcération chancreuse peut n’affecter qu’une partie de la circonférence, une moitié, par exemple, ou bien elle s’étend à tout le pourtour du canal à l'intérieur duquel elle se prolonge et dont elle rétrécit 'e calibre ; la masse totale du chancre forme alors un cylindre dur qui se prolonge plus ou moins loin à l’intérieur du canal malade.

Les dimensions de l’ulcération chancreuse ne sont ordinairement pas considérables ; beaucoup n’ont pas plus d’un centimètre de diamètre, elles dépassent rarement les dimensions d’une pièce de vingt ou de cinquante centimes. Les dimensions peuvent être très petites ; il est des chancres nains qui ne sont pas plus étendus qu’une lentille, qu’un vésicule d’herpès ; il est des cas au contraire où l’ulcération, sans être vraiment phagédénique, sans avoir tendance à détruire profondément, envahit des surlaces considérables, la totalité ou la presque totalité du gland ou des grandes lèvres, une grande partie du prépuce et du fourreau ; c’est la variété que le docteur Puyo-Medma a décrit sous le nom de chancre phagédénique érosif superficiel. La description de cct auteur met en relief un ordre de faits spécial, mais je trouve que la qualification de phagédénique

CHANCRE SYPHILITIQUE

est peut-être un peu solennelle pour cette variété de chancre qui atteint assurément des surfaces considérables de la peau, mais qui n'est pas autrement destructeur, qui n’a aucune tendance à creuser en profondeur et qui guérit facilement, rapidement, spontanément.

L'ulcération syphilitique est habituellement unique : mais il s’en faut de beaucoup qu’il en soit toujours ainsi. L 'unicité du chancre fut un des caractères mis en avant par les créateurs de la dualité chancreuse pour distinguer le chancre syphilitique du chancre simple et ce caractère, mis en relief par Ricord et ses élèves, est tellement entré dans l’esprit de la génération médicale qu’ils ont formée que, pour beaucoup de médecins, l’unicité forcée du chancre syphilitique est presque un dogme ; ils n’oseraient faire le diagnostic de chancre syphilitique quand ils constatent chez un même malade l’existence simultanée de plusieurs chancres ; ils sont surpris quand ils voient, sans hésitation, affirmer la nature syphilitique chez un malade qui se présente dans de telles conditions ; c’est un renversement complet de leurs idées médicales, c’est presque une hérésie médicale.

Mais il est aujourd’hui nettement établi par l’observation journalière que l’unicité est loin d’être un caractère fatal du chancre syphilitique ; il est commun qu’un même individu soit porteur de plusieurs chancres syphilitiques ; je n’irai pas jusqu’à dire, comme le faisait récemment un des maîtres en syphi ligraphie, que le chancre syphilitique initial est plus souvent multiple qu’unique ; c’est peut-être forcer un peu la note : mais il laut bien se garder, comme le font encore volontiers aujourd’hui nombre de

médecins, de conclure de la multiplicité des chancres à leur nature non syphilitique; ce serait courir de gaitô de cœur à des erreurs de diagnostic fréquentes.

La surface du chancre syphilitique est égale, régulière ; elle est finement granuleuse et, dans quelques cas, si nettement granuleuse, qu’il semble qu’on en puisse donner une excellente idée en la comparant à la surface granuleuse d’un poumon en hépatisation, et qu’on puisse rapprocher les deux formes, rouge ou grise, du chancre des deux variétés rouge ou grise de l’hépatisation pulmonaire.

La surface du chancre est quelquefois lisse, vernissée, luisante ; cet état est dû en grande partie à la sécheresse de la surface, aux modifications de l'épithélium, à la concrétion des liquides exsudés. Ces liquides sont du reste fort peu abondants ; c’est en effet un des phénomènes les plus remarquables de l’ulcération chancreuse que la pauvreté des excrétions qui se font à sa surface, que son peu de tendance à la suppuration ; on pourrait dire que le chancre syphilitique est un ulcère sec, malgré ce que paraît avoir de choquant à première vue l’association de ces deux mots ; il n’est en effet pas d’autre ulcération qui fournisse si peu de sérosité, si peu de pus que le chancre syphilitique. Celui-ci ne suppure pas ou suppure infiniment peu ; il ne laisse naturellement écouler qu’un peu de sérosité claire, transparente, ambrée, qui ne devient louche, grisâtre, légèrement purulente, que dans les cas où le chancre a été irrité accidentellement. Sous l’influence des frottements, le chancre saigne facilement, on voit alors perler lentement de toute la surface dénudée de fines gouttelettes d’un sang noirâtre et épais : celte hémor-

CHANCRE SYPIIILITKJUE.

l'hagie capillaire a, dans son allure, dans son aspect, quelque chose de particulier qui peut aider à poser le diagnostic d’un chancre douteux.

L'état de sécheresse habituelle du chancre est une de ses caractéristiques. Le professeur Leloir, de Lille, a insisté sur ce fait qu’un chancre syphilitique pressé entre les doigts, voit à peine augmenter l’humidité de sa surface, tandis que la surface d’une ulcération de nature herpétique comprimée de la même façon, fournit un écoulement de sérosité abondante ; c’est ce phénomène que le professeur Leloir a désigné sous le nom de signe de Y expression 'tu suc, et il est cerlain qu’il peut rendre des services dans le cas où il est très tranché.

L’examen microscopique du liquide fourni par le chancre syphilitique ne laisse pas constater la présence d’éléments spéciaux caractéristiques; on y trouve des globules de pus, des granulations fines protéiques ou graisseuses, des cellules cornées et des cellules du corps muqueux de Malpighi en voie de destruction, des productions végétales et vibrionniennes accidentellement déposées à la surfaoe (Cornil). Lustgarten a bien décrit l’existence d’un bacille spécial qu il considère comme caractéristique, mais la spécificité de ce bacille est loin d’être démontrée. Le professeur Leloir et M. Balzer ont insisté sur ce fait que les éléments, recueillis par le raclage du chancre syphilitique, ne renferment pas de débris de fibres élastiques contrairement à ce qu’on observe dans les produits du raclage d’un chancre simple : il y a la un moyen de diagnostic entre les deux ulcérations, que ces auteurs ont désigné sous le nom de signe du raclage. Il est pourtant possible que le liquide d’un chancre syphilitique

CHANCRKS GÉNITAUX KT KXTHA-GÉMTAUX.

ulcéré ou nécrosé à la suile d’irritations artificielles, contienne quelques fibres élastiques.

Dans les régions où la peau n’est pas particulièrement humide, û la surface du corps, sur les parties découvertes du fourreau et du gland, les liquides, fournis par la surface du chancre, se concrètent en une croule plus ou moins épaisse, inégale, irrégulière, de couleur brunâtre, parfois tachetée de stries ou de reflets verdâtres, peu adhérente aux surfaces sous-jacentes. Après l’arrachement de la croûte, l’ulcération apparaît avec son aspect caractéristique, manque de profondeur, bords en pente douce, couleur rouge foncé, bourrelet limitrophe : au moment de l’arrachement de la croûte, on voit sourdre de toute la surface de la plaie, par une infinité de petits vaisseaux rompus au moment de l’avulsion, un sang noir et très foncé en couleur : cette petite hémorrhagie a quelque chose de particulier et de caractéristique : elle se distingue des hémorrhagies des autres ulcérations par la multiplicité et la finesse des points par lesquels le sang perle, par la couleur noir foncé de celui-ci. Cette hémorrhagie est due à la rupture des capillaires nombreux et en état d’endartérite oblitérante que le chancre syphilitique renferme. L’ulcération syphilitique est indolente : aucune douleurne se fait ressentir à son niveau àl étal normal : Des irritations puissantes et répétées, des frottements réitérés, des pansements intempestifs peuvent rendre un chancre douloureux ; le tiraillement, la compression des parties voisines par un chancre volumineux peuvent occasionner une ceitaine gêne au patient; mais l'élément douleur ne fait pas partie du cortège des symptômes normaux d( Vulcération syphilitique initiale.

CHANCRE SYPHILITIQUE

Période initiale du chancre syphilitique. — L’ulcération, que nous venons d’étudier, ne se montre pas d'emblée dans le point où le virus syphilitique a été inoculé; sa production est précédée par la production d’une papule ou d’une vésicule, à l’ulcération desquelles la véritable érosion chancreuse succède; et encore, cette lésion initiale elle-même ne se montret-elle qu’un certain temps après l’inoculation du virus syphilitique.

La petite lésion, papule ou vésicule, qui constitue les premières phases du chancre syphilitique à ses débuts, ne se montre que longtemps après que le virus syphilitique a été inoculé; c’est des semaines après que l'inoculation a eu lieu que l’accident débute, ordinairement quatre semaines environ après. Il y a entre le moment où le virus a été inoculé à la surface du corps et celui où le chancre fait son apparition, une période de silence pendant laquelle il est impossible «le rien constater d’anormal dans le point où le chancre doit se montrer ultérieurement, ni sensation insoliLe, ni rougeur, ni induration, ni épaississement. Quelques malades accuseront des élancements, une sensation de cuisson, du prurit; mais ce sont en général des sujets à l’esprit inquiet, des syphilophobes, malades qui exagèrent facilement, qui créent, au besoin, des malaises et il n’y a qu’un compte fort restreint à tenir de leurs indications.

On a désigné sous le nom de période d'incubation la période de silence qui sépare le moment où le virus a été inoculé de celui où le chancre se montre, cette période pendant laquelle tout paraît se passer si normalement qu’il est difficile de penser qu’un mal quelconque se prépare. La durée de la période d’incubation tourne en général autour de quatre

semaines, variant de vingt-cinq à trente jours; mais cette durée a pu dans quelques cas être beaucoup allongée ou raccourcie, Quelques auteurs ont signalé des cas d’apparition du chancre dix jours et même moins après l’inoculation; mais il s’agit là d’observations anciennes, probablement erronées et dans lesquelles des confusions ont ôté faites entre le chancre syphilitique et des ulcérations d’autre nature encore mal connues à l’époque où ces observations furent prises. Les incubations de très longue durée sont beaucoup moins contestables; on en a signalé de deux mois et plus : la production d’une maladie fébrile, fièvre typhoïde, etc., chez un malade en incubation de syphilis a paru plus d’une fois retarder l’apparition du chancre et les accidents secondaires qui ne se sont montrés qu’à l’époque où le malade était entré en convalescence de la maladie surajoutée.

Les médecins ne sont pas bien d’accord sur les caractères que le chancre présente dans les premières heures, dans les premiers jours de son développement, avant d’arriver à constituer l’ulcération caractéristique. Des données importantes nous ont été fournies par les inoculations tentées par nos devanciers, à qui leur connaissance incomplète de la syphilis, de son développement, de ses dangers, permettait encore de tenter de pareilles expériences sur leur semblable. De loin en loin, nous pouvons encore assister au premier début de l’accident initial de la syphilis; des sujets, s'étant inoculé accidentellement la syphilis et ayant l’esprit en éveil sur le danger qui les menace, nous en fournissent des exemples, des malades à l’esprit timoré, sont pris, à la suite d un rapport qu’à plus ou moins juste titre ils considèrent

Cil ANCHE SYPHILITIQUE. 25

comme dangereux, d’une frayeur extrême, sont atteints de cette angoisse souvent désordonnée qu on a appelée syphilophobie ; de tels malades passent tous leurs instants, le jour comme la nuit, à scruter leur gland et leur verge, à en examiner tous les coins et recoins pour voir si rien ne se montre en un point quelconque qui marque le début de l’allection qu ils redoutent. La moindre apparence insolite, un peu de rougeur, une légère tuméfaction se montre-t-elle ; une sensation prurigineuse ou autre se 1 ait-elle ressentir, notre malade se précipite chez le médecin pour lui expliquer ses appréhensions, pour lui faire voir celte lésion insignifiante, parfois absolument imaginaire, qui le jette dans l’angoisse. Si un chancre se développe véritablement, de tels malades le saisiront à ses débuts, le découvriront dès les premières heures de son apparition et viendront vous le montrer encore à peine appréciable.

En pareil cas, ce que le médecin constate, c’est l’existence d'une papule sans caractères particuliers; parfois, mais beaucoup plus rarement, il y aurait eu production d’une vésicule. Deux fois je me suis trouvé en présence de véroles tout à fait au début : les deux fois, ce fut une papule que je pus observer comme première période du développement de l’accident initial (voir les observations dans mes leçons cli niques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme. Doin édit. Paris, 1891).

Les observations recueillies jusqu’à ce jour montrent que dans l’immense majorité des cas la lésion initiale de la syphilis dans ses premières heures, dans ses premiers jours, est une papule; le phénomène initial traduit un processus prolifératif, végétatif, plutôt organisateur; ce n’est que plus tard que se

produit l’érosion, l’ulcération qui constitue le véritable chancre. 11 semble même possible que chez quelques malades, le processus s’arrête à ce stade organisateur, que l’ulcération ne soit pas fatale. L’accident initial de la syphilis pourrait donc dans quelques cas être une papule, un tubercule non ulcéré ; il ne serait pas fatalement une érosion, une ulcération, un chancre à proprement parler.

Période de réparation. — Le chancre syphilitique, arrivé à son complet développement, reste un certain temps à l’état stationnaire, ne subissant ni aggravation, ni amélioration, conservantsa teinte rouge vive, son enduit diphthéroïde ou sa croûte épaisse et noirâtre. Ce n’est qu’un mois on deux après l’apparition du chancre qu’on voit se produire les modifications, qui doivent conduire à la guérison. La croûte se détache, l’enduit diphthéroïde disparaît, la surface de la petite ulcération se couvre de bourgeons charnus et son aspect se rapproche de plus en plus de celui d’une plaie simple : la couleur rouge caractéristique s’atténue de plus en plus; il est cependant permis de constater que le chancre en pleine voie de cicatrisation, recouvert dans toute sa surface de bourgeons charnus de nouvelle formation, conserve encore quelque chose de la couleur rouge vif qui lui est particulière. En même temps que la surface du chancre subit les modifications que nous venons de signaler, l’induration cartilagineuse, sur lesquelles l’ulcération repose, s’assouplit, s’amincit eL les tissus situés au-dessous de l'ulcération reprennent peu à peu leur consistance normale.

Le travail de réparation met en général deux à trois semaines pour arriver à son complet dévelop-

CHANCRE SYPHILITIQUE

peinent; ce qui donne à la moyenne des chancres une durée de six semaines à deux mois; il n’esl pas exceptionnel de voir l’induration persister pendant des mois après la cicatrisation complète du chancre.

La prolongation de durée de l’ulcération chancreuse est telle que la plupart des malades arrivent forcément à s’inquiéter de sa présence, à soupçonner sa nature mauvaise : mais quelques chancres présentent un si faible développement, parcourent avec une telle rapidité les différentes phases de leur évolution, guérissent en si peu de jours que les malades n’y attachent aucune importance et ne peuvent croire qu’une lésion de si peu d’importance soit la première manifestation d’une maladie aussi grave que la syphilis et vivent tranquilles jusqu’à l’apparition des accidents généraux : quand le médecin en présence de ces derniers, recherche à quelle époque le chancre a pu exister, où il siégeait, le malade bien souvent, malgré la plus grande bonne foi, ne le met pas sur la trace; il est si loin de concevoir que la lésion minuscule, dont il a été atteint, puisse être le commencement d'une syphilis; s’en rappelant môme l’existence, il ne songe pas à la dénoncer au médecin qui lui demande s’il a eu un chancre, et c’est pour le malade une cause de grande surprise quand le médecin lui affirme que ce bobo aux apparences insignifiantes, à la durée éphémère, n’était ni plus ni moins qu’un véritable chancre syphilitique.

Après la guérison du chancre syphilitique, il se produit au niveau que celui-ci occupait une cicatrice lisse, superficielle, de niveau avec les tissus avoisinants. Sur les muqueuses, il est de règle que toute trace de cicatrice disparaisse après quelques

Ü8 CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX

mois. Si le chancre s’est développé sur la peau, ses traces peuvent persister pendant des années, indéfiniment longtemps; c’est une petite tache lisse, luisante, blanche ou violacée, entourée d’une zone de pigmentation très marquée : cette cicatrice superficielle avec pigmentation est suffisante dans nombre de cas pouraffirmerundiagnosticrétrospectif. Quand le chancre est devenu ulcéreux, la cicatrice, qui lui succède, est déprimée, de profondeur en relation avec la profondeur qu’avait acquise l’ulcération : cette cicatrice n’a le plus souvent pas d’autre caractère particulier que l’intensité de coloration de la zone pigmentaire qui l’entoure.

Le professeur Fournier a montré (Arch. yen. de médecine , 1887) qu’il n’était pas rare de voir la cicatrice du chancre se rouvrir dans les premiers jours ou dans les premières semaines qui suivent la fermeture de celui-ci. Tantôt il se forme une ulcération superficielle présentant les caractères des ulcérations de la balanite ou ceux du chancre irisé; tantôt c'est une ulcération plus profonde présentant les caractères du chancre ou ceux d’une gomme ulcérée. Ces ulcérations ont une évolution généralement bénigne et, même dans leurs formes les plus graves, ne dépassent pas les limites du noyau d’induration chancreuse.

Lymphangites syphilitiques. — Le chancre syphilitique s’accompagne toujours d’altérations inflammatoires plus ou moins accusées du système lymphatique : celui-ci peut être atteint dans ses radicules dans les mailles du tissu conjonctif aussi bien que dans les canaux et les ganglions lymphatiques ; les altérations du système radiculaire lym-

CHANCRE SYPHILITIQUE

phalique se traduisent par des œdèmes subaigus et durs : celles des canaux lymphatiques donnent naissance à des indurations indolentes, à des cordons inflammatoires indurés; l’atteinte des ganglions se traduit par la production d'une adénite qui joue un rôle de premier ordre dans l’histoire clinique de la syphilis ; aussi commencerons-nous par elle l’étude des altérations du système lymphatique dans la syphilis.

Adénopathie syphilitique. — L’adénopathie fait partie intégrante des symptômes initiaux de la syphilis presque au même Litre que le chancre syphilitique lui-même : Ricord a signalé toute l’importance de cet accident : « Le bubon, a-t-il écrit, accompagne invariablement, fatalement l’accident initial de la syphilis; il suit le chancre comme l’ombre suit le corps; c’est le compagnon fidèle, obligé, du chancre infectant... il ne fait jamais défaut... Pas de chancre infectant sans bubon, voilà ce qu’on peut donner hardiment comme une loi pathologique ».

La loi énoncée par Ricord est absolument vraie ; mais, comme il n’est pas de loi sans exception, il faut reconnaître, et Ricord lui-même l’avouait, qu’il est quelquefois impossible de découvrir le ganglion tuméfié qui doit accompagner le chancre. Cette absence d’adénopathie syphilitique s’observerait surtout (c’est ce qui ressort des observations de Ricord et. du professeur Fournier) à la suite des chancres phagédéniques, à la suite des chancres érosifs superficiels ou chez les individus gras dont le système lymphatique est toujours peu développé, dont les ganglions s’hyperlrophient peu ou ne s’hyperlrophient pas du tout à la suite du chancre syphilitique

et- restent facilement masqués par l’épaisseur du tissu adipeux.

Le professeur Fournier, sur un ensemble de 265 observations de chancres syphilitiques, n’est arrivé à ne pas relever la présence d’une adénopathie concomitante que chez cinq malades seulement, encore, chez deux d’entre eux, l’embonpoint était-il tel que la masse adipeuse sous-cutanée considérable était suffisante pour masquer une hypertrophie ganglionnaire légère ou moyenne. Bien que l’adénopathie concomitante du chancre soit si fréquente qu’elle puisse être considérée comme constante, il ne faudrait donc pourtant pas nier d’une façon formelle la nature syphilitique d’une ulcération en se basant sur ce seul fait qu’elle ne s’accompagne pas d’adénopathie perceptible.

Le ganglion syphilitique se montre dans la région à laquelle se rendent les lymphatiques de la région où le chancre a pris naissance; une adénopathie inguinale accompagne les chancres des organes génitaux ; une adénopathie sous-maxillaire, ceux de la lèvre; une adénopathie épitrochléenne ou axillaire, ceux des doigts; une adénopathie axillaire, les chancres du sein. L’adénite atteint le plus souvent les ganglions situés du même côté du corps que le chancre lui-même : à la suite des chancres génitaux ou labiaux, il n’est cependant pas rare de voir les ganglions du côté opposé au chancre envahis ; assez souvent la tuméfaction ganglionnaire est bilatérale avec prédominance d’un côté.

Il est de règle que les ganglions commencent à se tuméfier à la fin de la première semaine qui suit l’apparition du chancre; c’est exceptionnellement qu’ils se font attendre jusqu’à la fin de la seconde semaine;

('.MANCHE SYPHILITIQUE

il est tout à fait rare qu’ils n’apparaissent qu’à une époque plus éloignée.

L’augmentation de volume des ganglions malades n’est en général pas considérable ; celui-ci est doublé, tout au plus triplé. Le ganglion malade est résistant au palper; sa consistance est dure, cliondroï'Je; elle rappelle celle de l’induration chancreuse. La glande n’est pas douloureuse ; le travail pathologique se fait à froid sans production des phénomènes douloureux qui accompagnent ordinairement les ma nifestations inflammatoires aiguës : il n’y a pas de douleurs spontanées, pas de tension, pas d’élancements, pas de sensibilité à la pression ou au mouvement, l’indolence de la région malade est absolue : la peau n’est ni rouge, ni œdématiée. Les ganglions atteints ont conservé leur forme naturelle; ils continuent à se mouvoir librement au milieu du tissu cellulaire qui les entoure. Dans quelques cas exceptionnels, des phénomènes inflammatoires se montrent au niveau des ganglions malades : mais alors, si je m’en rapporte à ce que j’ai observé bien des fois, ce n’est pas le ganglion malade qui s’enflamme; mais le tissu cellulaire qui l’entoure, et môme ce n’est guères que le tissu cellulaire situé en avant du ganglion qui devient malade: la peau s’infiltre et rougit, le tissu cellulaire sous-cutané s’enflamme, mais, fait remarquable, au-dessous de la plaque inflammatoire cutanée, on retrouve par le palper le ganglion encore indolent et sans phénomènes inflammatoires aigus, avec ses aspects syphilitiques conservés, sans trace d’inflammation du lissu cellulaire profond; il y a périadénite aiguë sans adénite aiguë; il semblerait que le ganglion syphilitique est devenu un terrain impropre pour le développement des phé-

nomènes inflammatoires aigus, de là la persistance de son indolence tandis que le tissu cellulaire, qui l’entoure, présente des phénomènes d’inflammation aiguë cl quelquefois même suppure. L’inflammation aiguë de ganglion lui-même, encore plus sa suppuration, sont des complications tout à fait exceptionnelles.

Il est de règle que plusieurs ganglions, trois, quatre, six, voire môme un plus grand nombre soient pris à la fois : Ricord, pour exprimer cette multiplicité des glandes atteintes dans l’adénopathie syphilitique, a dit qu’il y avait pléiade ganglionnaire. Tous les ganglions malades présentent l’indolence, le manque de phénomènes inflammatoires aigus, la résistance chondroïde, caractéristiques de l’adénopathie syphilitique; tous sont indépendants les uns des autres, mobiles sous la peau : on dirait une agglomération de petites noisettes libres au milieu du tissu cellulaire sous-cutané. Au centre du groupe de ganglions ainsi altérés, on remarque presque toujours l’existence d’un ganglion plus volumineux que les autres ; celui-ci, d’après Ricord, n est autre que le ganglion où se rendent directement les lymphatiques de la région malade ; il subit le premier choc du virus transporté du point où l’inoculation syphilitique a eu lieu, les autres ganglions ne sontatteints que secondairement; le professeur Fournier a proposé de donner à ce ganglion, en premier et plus gravement atteint, le nom de ganglion anatomique ou direct.

Dans quelques cas, un seul ganglion est atteint a la suite du chancre ; mais les cas sont beaucoup plus nombreux où la pléiade est lacile à relever.

Chez un certain nombre de malades, il est permis

CHANCRE SYPHILITIQUE. 33

de constater l’existence d'un cordon noueux et indolent reliant le chancre au ganglion, c’est le vaisseau par l’intermédiaire duquel s’est fait le transport du virus de l’un à l’autre.

Le ganglion syphilitique atteint en peu de jours son développement complet, il reste en cet état pendant des mois et ne reprend que très lentement son état normal ; après quatre, cinq, six mois, il est habituel qu’on en retrouve des vestiges; il est des sujets chez qui il ne revient jamais à l’état normal. Celle résolution lente de l’adénopathie est un phénomène heureux au point de vue du diagnostic, car la constatation du ganglion tuméfié alors que le chancre a disparu, permet dans quelques cas d’affirmer un diagnostic rétrospectif et de reconstituer la région dans laquelle un chancre passé inaperçu avait eu son siège.

Chez quelques malades, le développement des ganglions devient considérable ; il se peut alors qu’au lieu de rester indépendants les uns des autres, comme le fait se passe ordinairement, ces ganglions, venus en contact serré les uns avec les autres par suite de leur tuméfaction énorme, se fondent et constituent une masse unique au milieu de laquelle il est impossible d’isoler et de distinguer chaque ganglion.

L’étude de l’adénopathie syphilitique montre quelle ne constitue généralement pas une complication sérieuse du chancre, elle a plus d’importance diagnostique que pronostique.

Œdèmes lymphatiques et lymphangites syphilitiques tronculaires. — Le tissu lymphatique, qui avoisine le chancre, est souvent atteint d’un certain degré

d’inflammation, mais d’une inflammation subaigue et atone comme le sont les manifestations de la syphilis en général : cette inflammation se traduit par une coloration violacée de la peau et 1 œdème du tissu cellulaire sous-cutané : cet œdème peut devenir considérable dans les régions où le tissu cellulaire est lâche, et amener un véritable trouble fonctionnel : chez la femme, si le chancre repose sur la grande lèvre, celle-ci se tuméfie dans des proportions énormes, qui en iont une “véritable tumeur, susceptible de gêner par son volume môme : les chancres des lèvres s’accompagnent souvent d’un œdème lymphatique très développé. Le chancio préputial, celui même du sillon glando-préputial, s’il est quelque peu volumineux, amène le gonflement, l’induration du prépuce, qui perd toute sa souplesse et ne peut plus être ramené en arrière du gland; il y a formation d’un phimosis inflammatoire. Le prépuce apparaît tuméfié, bosselé, tendu, violacé; il est dur et résistant au palper; son orifice, rétréci et rigide, laisse à peine apercevoir le sommet du gland, quelquefois il est même impossible de rien découvrir de celui-ci. Cette inflammation subaiguë

du prépuce ne s’accompagne d’aucun phénomène

douloureux, ni spontané, ni provoqué : la gêne qu’elle occasionne se borne exclusivement aux inconvénients que le malade éprouve en se trouvant por- ‘ teur d’une masse si volumineuse et si lourde. Par l’orifice du prépuce, il peut se faire un léger suintement séro-purulent ou sanguinolent; à moins de complications, ce suintement est toujours peu abon-

dant. . . ,

La consistance du prépuce ainsi tuméfié est très

variable; quelquefois il donne au doigt la sensation

CHANCRE SYPHILITIQUE. 55

d’un véritable cylindre uniformément dur comme du bois; dans d'autres cas, il existe un œdème mou qui se laisse facilement déprimer par la pression du doigt, et ce n’est qu’au-dessous de celui-ci que le doigt rencontre la consistance chondroïde propre aux lésions syphilitiques. En général, le prépuce induré ne permet pas de se rendre compte de l’état des tissus qu’il recouvre, du gland; l’aspect et la dureté du prépuce permettent de porter le diagnostic de balanopostile syphilitique avec phimosis, mais ni par le palper, ni par la vue, on ne peut arriver à constater la présence du chancre sous-jacent, à en établir le siège et l'importance.

Dans quelques cas, l’inflammation partie du chancre peut s’étendre au loin, amener des indurations très étendues des grandes et des petites lèvres chez la femme, du fourreau et des bourses chez l’homme: de la lèvre supérieure ou inférieure à la bouche; ces parties tuméfiées et indurées peuvent présenter un aspect éléphantiasique.

L’inflammation des troncs lymphatiques donne naissance à la production de canaux llexueux et indurés, qui ne sont autres que les lymphatiques dont la paroi s’est épaissie et a perdu toute élasticité. Les altérations sont surtout appréciables dans la peau du fourreau et le prépuce chez l’homme; quand on saisit et fait rouler entre les doigts un pli de la peau à ce niveau, on sent des cordons durs, arrondis, noueux, indolents, qui se meuvent librement dans le tissu cellulaire qui les entoure et avec lequel ils n’orit contracté aucune adhérence; ce sont les lymphatiques malades : dans la peau du fourreau, on les rencontre surtout le long du sillon

médian supérieur du corps caverneux; on peut, sur leur trajet, sentir de petites indurations nodulaires, <|ui sont les rendements correspondants aux valvules lymphatiques; au niveau du prépuce, ces lymphangites tronculaires présentent une disposition flexueuse et irrégulière; par places, ces flexuosités, en se serrant les unes contre les autres, forment des masses indurées qu’il serait facile de confondre avec l’induration du chancre initial. La terminaison naturelle de la lymphangite syphilitique est la guérison par résolution ; Bassereau a bien signalé la possibilité de suppuration au niveau des valvules lymphatiques et la formation consécutive de fistules; Horteloup a vu une lymphangite syphilitique suppurer et s’ouvrir en laissant à sa suite une ulcération présentant tous les aspects d'un chancre initial: mais ce sont là faits tellement exceptionnels que ce n’est guère s’éloigner de la vérité que dire : « La lymphangite syphilitique se termine toujours par résolution ».

Lymphangites syphilititjues ulcéreuses précoces. — Chez quelques malades, on voit se développer successivement sur le fourreau de la verge et à la base du gland une série d’ulcérations à l’aspect cliancriforme, douze, quinze, vingt quelquefois. Ces chancres présentent dans leur développement et dans leur aspect quelques caractères particuliers; ils se montrent l’un après l’autre; souvent un espace de deux ou trois jours sépare l’apparition de chacun d’eux; ce développement successif d’un nombre aussi considérable de chancres demande en général dix ou quinze jours; ils se développent souvent dans un ordre méthodique, soit d’avant en arrière sur la

( HANCHE SYPHILITIQUE

surface du fourreau, soit suivant une ligne circulaire à la base du gland. Ces ulcérations sont relativement profondes; leur bourrelet limitrophe est très nettement dessiné; l’induration chancreuse est souvent peu accusée, comme du reste la chose s’observe habituellement pour les chancres du fourreau. Un phénomène remarquable est l égalité ordinaire des dimensions de telles ulcérations ; leur surface est nettement circulaire et mesure 1 centimètre environ de diamètre : le fond est uni, la couleur rouge jambon. Le développement de ces chancres, contrairement à ce qui s’observe pour la plupart des chancres syphilitiques, est accompagné de phénomènes douloureux.

Ces chancres multiples sont, d’après l’opinion de la plupart des médecins, des chancres syphilitiques vulgaires, et leur apparition successive trouve sa raison d’ôtre et son origine dans l’existence d’inoculations répétées et successives ayant présidé à leur naissance : de tels ulcères ont été comparés aux chancres des nourrices, chez qui les chancres du sein sont ordinairement multiples, par suite des inoculations multiples et successives qu’occasionne chez elles le contact répété du sein avec la bouche du nourrisson atteint de plaques muqueuses. LTne telle cause m’a toujours paru plus que douteuse, car il n’y a rien de comparable entre ce qui se passe entre les contacts quotidiens et rapprochés de la nourrice et de son nourrisson, et le nombre de fois que l'homme s’expose à l’inoculation syphilitique. J’ai, du reste, publié dans mes leçons cliniques siales affections ulcéreuses des organes génitaux (p. 159) d’observation d’un malade chez qui l'exposition au danger avait ôté rare, et chez qui sept

chancres se développèrent en huit jours. L’inoculation multiple peut être invoquée pour expliquer la production de deux ou trois chancres, survenant simultanément ou à des époques très rapprochées les unes des autres, présentant des caractères dissemblables suivant les régions dans lesquelles ils se développent; les chancres particulièrement nombreux, atteignant le nombre de douze, quinze et plus, se développant successivement dans un espace de temps d'une quinzaine de jours, absolument calqués les uns sur les autres, me paraissent avoir une toute auLre origine; ce sont pour moi des lymphangites ulcéreuses. La possibilité de telles lymphangites a été admise de tout temps. Le professeur Fournier, parlant des ulcérations syphilitiques qui peuvent se produire au voisinage du chancre induré, a écrit : « Elles prennent exactement l'aspect d’un chancre, à ce point qu elles ne peuvent en être distinguées et qu’il serait puéril de vouloir établir entre elles et le chancre un diagnostic différentiel vraiment impossible ou ne reposant au plus que suides nuances qui échappent à la description. Le caractère précis de celte lésion ne peut être établi que par l’évolution pathologique et la chronologie des accidents ».

Le musée de l’hôpital du Midi renferme un moulage dû à Horteloup (n° 07) et représentant une ulcération présentant tous les caractères d’un chancre typique. Celte ulcération s’était produite au cours d’une lymphangite syphilitique du dos de la verge, suivie d’ouverture à l’extérieur; le lymphatique malade est indiqué sur la pièce.

Les ulcérations chancriformes multiples, que j'étudie en ce moment, seraient ducs à des lymphangites

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analogues; ainsi s'expliquerait la tendance mandeste qu'elles présentent dans un certain nombre de cas a se développer le long d’une ligne donnant bien la sensation d’un trajet vasculaire. Il est probable que de telles lymphangites siègent dans les vaisseaux superficiels et lins du réseau lymphatique. Le virus syphilitique, en se répandant du chancre dans le système lymphatique, donne naissance, dans le système canaliculé ou dans les mailles du tissu cellulaire, à des foyers inflammatoires multiples qui aboutissent à l’ulcération et constituent autant d ulcérations chancriformes. Ces ulcérations constituent autant de jalons jetés sur la voie du virus syphilitique et nous permettant de suivre les différentes étapes de sa dissémination; les intervalles de temps de deux ou trois jours observés entre l’apparition des différentes ulcérations chancriformes correspondent aux différents espaces de temps que le virus syphilitique met pour se rendre d’un point dans un autre du système lymphatique. On voit donc que j'admets la possibilité de lymphangites syphilitiques ulcéreuses précoces, intermédiaires entre le chancre et l'adénopathie syphilitique; à leur développement seraient dues des ulcérations chancriformes nombreuses, prises le plus souvent pour de véritables chancres d inoculation, et attribuées à tort à des inoculations successives. Pour plus de détails, voir mes leçons cliniques sur les affecLions ulcéreuses des organes génitaux. (Doin, éditeur, 1891, et bulletin de la Société de dermatologie française, 1890, p. 51.)

Différents aspects du chancre syphilitique. — Le chancre peut présenter un certain nombre d’aspects différents dont la raison se trouve dans l’importance

CHANCRES GÉNITAL' X ET EXTRA-GÉNITAUX

absolue et relative de son ulcération et de son induration.

Le chancre présenLe habituellement réunis ses deux grands caractères, l’ulcération et l’induration; les (.as sont laies où 1 accident primitif de la syphilis est constitué par une ulcération sans induration ou par une induration sans ulcération; il faut pourtant savoir c[ue de tels laits se présentent de loin en loin a 1 observation : la dissociation la plus fréquente est assurément l’ulcération survenant sans induration notable; cette forme de l’accident primitif n’est pas absolument rare dans le chancre génital de la femme; le professeur Hardy insistait beaucoup sur le manque d’induration du chancre génital de la vulve ; chez 1 homme, le manque d induration est l’origine des chancres épithéliaux , érythémateux , irisés , desquamatifs ; de pareils chancres se rapprochent beaucoup des érosions simples, mais en les analysant avec soin, il est rare qu’on n’y retrouve pas, à un degré plus ou moins accentué, la rougeur caractéristique, le petit bourrelet de circonvallation qui constituent les caractéristiques les plus constantes de l’accident primitif. Quelquefois il faut une analyse attentive pour distinguer la rougeur syphilitique d’autres rougeurs inflammatoires de nature différente, au milieu desquelles elle se trouve noyée; c’est ce qui arrive, par exemple, pour ce qu’on a appelé le chancre inter Irigineux, dans lequel une érosion syphilitique quelquefois peu développée se trouve perdue au milieu d’une plaque érythémateuse étendue, semée d’érosions et survenue au niveau d’un pli naturel, d’une plaque d’intertrigo vulgaire, en un mot.

L’ulcération de l’accident primitif peut creuser

('.HANCHE SYPHILITIQUE

profondément, le plus souvent sous 1 influence d irritations répétées de sa surface ou du mauvais état général de la constitution du porteur; quelquefois aucune cause saisissablc ne vient expliquer la tendance destructive du chancre chez des sujets aux apparences vigoureuses. En pareil cas, on voit se produire des ulcérations cvatéri formes absolument analogues à celles des gommes de la période tertiaire; il peut même se produire un de ces phagédénismes aux allures rapides à la suite desquels on voit disparaître la totalité ou une partie du gland chez l’homme, les petites ou les grandes lèvres chez la femme.

A côté des chancres 'nains, tellement petits, tellement fugaces que malades et même médecins les méprisent facilement, dont les dimensions peuvent ne pas égaler celles d’une lentille, il faut signaler le développement tout a fait anormal de certains chancres qui arrivent à former de véritables tumeurs grosses quelquefois comme une pomme (Mauriac) : ces chancres aux proportions extraordinaires peuvent se développer au niveau de la vulve, ils sont souvent des chancres extra-génitaux, du menton, des lèvres, etc.; c’est même une des raisons |pour lesquelles ils ont été plus facilement pris pour des tumeurs de mauvaise nature, pour un épithélioma par exemple, par des médecins peu versés dans la connaissance du chancre syphilitique, particulièrement du chancre extra-génital.

Quelques chancres, par leur groupement insolite, peuvent amener la confusion avec des affections d’autre nature : MM. Mauriac et Dubuc ont signalé b* groupement de petits chancres nodulaires sous la forme de groupes circulaires éveillanL à première

vue l’idée d’un herpès plus que celui d’une lésion syphilitique ( chancre herpéli forme). En regard de ces chancres profondément destructeurs, il convient de mettre les chancres dits phagédénic/ues érosifs superficiels par le Dr Puyo-Mcdina. Sous ce nom, l’auteur a décrit des chancres dont l’ulcération a une grande tendance à s’étendre en surface sans creuser en profondeur: dans ces chancres, fréquents surtout au niveau des organes génitaux de la femme, la surface seule du derme est atteinte, l’induration est à peine appréciable, l’érosion est très superficielle: on y retrouve la couleur chair musculaire ou l’enduit diphthéroïde ; la surface est unie, luisante, quelquefois finement granuleuse, les parties cutanées peuvent se recouvrir d’une croûte noirâtre. Cette érosion syphilitique occupe quelquefois de grandes étendues de la vulve, la totalité du gland, une grande portion du prépuce; elle s’accompagne de l’adénopathie secondaire propre au chancre syphilitique. Son développement est lent; sa guérison se fait régulièrement. J’avoue que décorer du nom de phagédénique un tel chancre, peu méchant, peu vorace dans le fond, me paraît lui faire beaucoup d’honneur et j’aurais vu avec plaisir le Dr Puyo- Medina remplacer dans sa dénomination le qualificatif de chancre phagédénique par un autre moins solennel pour qualifier une variété de chancre sans gravité, qui se fait seulement remarquer par l'étendue de l’érosion.

2° Modifications du chancre suivant son siège.

Le chancre syphilitique des organes génitaux de l'homme peut occuper le sillon balano-préputial, le

('.HANCHE SYIMIll.ITlQl E.

gland, la face interne du prépuce, le frein, 1 orifice du canal urinaire, le fourreau, toutes régions où 1 inoculation se fait facilement à la faveur de déchirures produites pendant le coït ou d érosions inflammatoires si communes sur ces diverses parties.

Le chancre du sillon balano-préputial est ordinairement coupé en deux moitiés symétriques dont l’une occupe la base du gland, et l’autre la lace interne du prépuce; ces deux moitiés se recouvrent exactement l'une l’autre et se superposent comme les feuillets d'un livre; c’est le chancre en volet.

Le chancre de cette région présente souvent le mélange concentrique des colorations grise et rouge qui constitue le chancre en cocarde : il peut affecter la force ulcéreuse et creuser profondément présentant l’aspect cratériforme habituel aux gommes des périodes tardives. L’induration des chancres du sillon balano-préputial est ordinairement très accusée, très caractéristique; elle se prolonge dans l’intérieur du prépuce sous forme d’une lame épaisse et élastique, rappelant par sa forme et sa consistance le cartilage tarse de la paupière et basculant comme lui quand on ramène le prépuce en arrière.

Les chancres du gland sont ordinairement de petite dimension, nettement caractérisés, de forme circulaire à base très indurée; quand le prépuce ne recouvre pas 1^ gland, les chancres de ce dernier se comportent comme ceux de la peau.

Dans quelques cas, le chancre du gland revêt la forme érosive et ambulanLe, il envahit une grande partie, la totalité de l’organe qui se trouve transformée en une surface rouge, cxulcérée qui pourrait, à première vue, en imposer pour une balanite exulcérée, n’était la coloration foncée de la rougeur, la

surélévation en léger bourrelet du bord, l'intensité de l’adénopathie concomitante, une certaine dureté parcheminée de la surface de l’organe. M. Mauriac a signalé la fréquence à ce niveau du chancre nain en gcnéi al et de pctiLs chancres réunis en groupes herpétiformes. A la base, il n’est pas absolument rare de rencontrer ces chancres à induration considérable, qui s’ulcèrent et se mortifient à un moment donne comme le ferait une gomme et qui amènent des destructions considérables du gland.

Le chancre du frein convertit celui-ci en un plateau dur, plus ou moins large, d’un rouge foncé, qui gêne considérablement les mouvements du prépuce.

Les chancres de la face interne du 'prépuce sont le plus souvent nettement caractérisés comme couleur et comme induration; leurs dimensions excèdent rarement celles d’une pièce de cinquante centimes : ils font une saillie marquée au-dessus des parties voisines, ce qui est dù à la souplesse des tissus au milieu desquels la masse dure se trouve enchâssée : Le phimosis est fréquent avec pareille localisation de l’accident primitif, le prépuce est parcouru par des traînées et des plaques de lymphangite syphilitique au milieu desquelles il est souvent difficile de discerner par le palper la plaque d’induration primitive; le prépuce tout entier peut être envahi par une induration diffuse, ligneuse, qui lui enlève toute souplesse et le convertit en un cylindre rigide à travers lequel il est impossible de sentir le gland.

Le chancre du limbe se perd dans les plis du prépuce et affecte la forme du chancre fissuraire; il donne aux doigts, qui le saisissent, la sensation d’un pois ou d’une lentille placés dans l’intérieur du

prépuce et s’accompagne ordinairement de phimosis.

Le chancre, placé à l’extérieur, sur le bord même ilu limbe, est très souvent un chancre érosif remarquable par l’éclat de sa coloration rouge et le peu d’épaisseur de son induration.

Le chancre du fourreau présente, dans la plupart des cas, la forme eethymateuse ; il est recouvert d'une croûte épaisse jaunâtre ou brunâtre; ses dimensions sont relativement considérables ; sa forme, volontiers ovoïde et commandée par les plis transversaux de la peau au fond desquels il prend naissance En faisant tomber la croûte, on met à découvert ou une érosion rouge foncé recouverte d’un léger enduit dipbthéroïde, ou une ulcération assez profonde et qui. pour un œil peu expérimenté, serait facilement prise pour un chancre simple, car, vers la base du fourreau surtout, la tendance ulcéreuse est très accusée ; mais les bords ne sont pas décollés et il est bien rare que, sur un point de la circonférence tout au moins, ils ne présentent cette disposition en pente douce caractéristique du chancre syphilitique.

Le chancre uréthral est la cause fréquente d’erreurs de diagnostic ; il passe facilement inconnu ou est pris pour une blennorrhagie. Ou’il naisse à l'entrée de l’urèthre ou dans la profondeur de la fosse naviculaire, le chancre de l’urèthre vient presque toujours, à un moment donné, se présenter au niveau du méat. En ce moment, les lèvres de celuici apparaissent tendues, tuméfiées, saillantes audessus des parties environnantes; l’apparence du méat, dans ces conditions, a été comparée à celle du col d’un utérus vierge. Son aspect est sec et brillant; sa couleur, rouge sombre. Au palper l'extrémité du gland a perdu toute souplesse; saisie entre

les doigts, elle donne au doigt une sensation rappelant assez bien celle que donnerait une noisette; les lèvres du méat sont rigides; elles ne s’affaissent plus sous la pression des doigts : il ne survit plus entre elles qu’un orifice plus ou moins rétréci à travers lequel l’urine s’écoule quelquefois très difficilement : souvent une petite hémorrhagie se produit au moment où l’on comprime l’urèthre et une gouttelette de sang apparaît à l’extérieur. A travers cet orifice minuscule, on arrive quelquefois à distinguer dans l’entrée de l’urèthre la couleur rouge sombre de l’ulcération chancreuse. Le chancre n’occupe pas toujours toute la périphérie du méat; il peut n'en occuper qu’une des lèvres.

En arrière du méat, on peut sentir l’urèthre converti en un tube arrondi et rigide donnant la sensation d’un tuyau de plume, cette induration s’arrête généralement au niveau de la fosse naviculaire, mais elle peut s’étendre beaucoup plus loin. L'induration syphilitique se distingue des indurations inflammatoires ordinaires par sa dureté beaucoup plus grande, par ses limites plus tranchées et plus abruptes; elle n’est pas englobée au milieu d’un œdème inflammatoire diffus.

Le chancre du méat urinaire ou de l’urèthre s’accompagne de l’écoulement spontané d’une sérosité jaunâtre, transparente, visqueuse, au milieu de laquelle flotte habituellement un filament muco-purulent, à laquelle vient se mélanger de loin en loin une certaine quantité de sang; rarement l'écoulement est purulent. Cet écoulement diffère des écoulements inflammatoires par l’absence de sensations douloureuses soit spontanées, soit au moment de la miction urinaire : celle-ci peuL être rendue très difficile

CHANCRE SYPHILITIQUE

par le rétrécissement du canal qui, chez quelques malades, arrive à être véritablement filiforme.

Le chancre de l’urèthre occupe ordinairement l’entrée de celui-ci et siège au niveau du méat ou tout au moins en avant de la fosse naviculaire ; j’ai eu cependant l'occasion d’observer un chancre nettement localisé à 2 centimètres en arrière de celle-ci (pour plus de détails, voir mes leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme. Doin éditeur, p. 25). Berlheley-Hill a publié l’observation d’un malade dont le chancre placé à 7 centimètres et demi du méat s’était, à un moment donné, accompagné d’une infiltration diffuse qui occupait presque toute l’étendue du corps spongieux.

Pour qui soupçonne la possibilité d’un chancre syphilitique, le diagnostic est généralement facile ; mais pour qui accepte, sans grand contrôle, l’existence d un écoulement blennorrhagique pour tout client qui lui en a fait la déclaration, et ne cherche pas à constater de visu, l’erreur est à peu près inévitable. C’est pour cette raison que le médecin doit s’enquérir avec soin auprès de tout malade qui se présente à lui comme blennorrhagique si l’écoulement est abondant, s’il se mélange facilement d’une petite quantité de sang; il doit regarder, il doit palper le canal, et cela avec d’autant plus de soin que L’écoulement sera abondant, qu’il se mélangera de sang, qu’il ne sera pas franchement purulent.

Les chancres du pubis sont en général recouverts d’une croûte épaisse, brun foncé qui agglutine les poils dont il est difficile de la détacher ; l’ulcération, que cette croûte recouvre, est relativement profonde; sa base est peu indurée; sa suppuration abondante; son aspect peut se rapprocher beaucoup de

celui du chancre simple. Le chancre des bourses est d’ordinaire nettement caractérisé, surélevé ; celui de la région suspubienne atteint des dimensions considérables et prend une forme ovalaire ; il est excavé en godet et présente habituellement la coloration en cocarde ; son caractère le plus particulier est l’étendue tout à fait exceptionnelle de ses dimensions.

Chez la femme , le chancre syphilitique peut occuper tous les points de la vulve, grandes et petites lèvres, fourchette, méat, clitoris, mont de Vénus.

L’induration est souvent beaucoup moins accusée que dans d’autres régions ; le professeur Hardy se plaisait à insister sur ce manque d’induration du chancre de la femme et sur sa confusion facile avec le chancre simple; l’induration est cependant très nette dans nombre de cas.

Grâce à son indolence, le chancre vulvaire passe facilement inaperçu de la malade. Son évolution esl la plupart du temps rapide, sa durée éphémère.

Sur les petites lèvres, l’érosion de l’accident primitif reste volontiers superficielle, reconnaissable surtout par sa couleur caractéristique ; souvent elle s’entoure d’une zone étendue d’œdème dur; la lèvre sur laquelle elle repose s’hypertrophie, devient d'une dureté cartilagineuse, fait saillie entre les grandes lèvres; d'autres fois, le chancre forme un plateau induré, suspendu au bord libre de la lèvre ; on peut le voir revêtir la forme superficielle et érosive et former une simple érosion rouge foncé à la surface de la petite lèvre.

Sur les grandes lèvres, le chancre syphilitique a. dans la plupart des cas, ses caractères très accusés :

CHANCRE SYPHILITIQUE. 49

la forme est nettement arrondie ; 1 induration très prononcée; la coloration en cocarde; sur la face externe, au niveau des poils, le chancre se recouvre d’une croûte épaisse et revêt 1 aspect ecthymateux. La grande lèvre malade peut être considérablement tuméfiée et prendre un aspect éléphantiasique.

Le chancre de la fourchette est fissuraire, en volet, induré ; on retrouve dans les parties centiales de sa surface la coloration rouge brun caractéristique , sa situation spéciale, la tuméfaction des parties sui lesquelles il repose, lui donnent une apparence de profondeur plus apparente que réelle.

Les chancres dn clitoris et du capuchon s entourent d’une zone d’induration très développée qui leur donne des aspects de tumeur. Le chancre du méat et de 1 urèthre donne naissance à la production d une tumeur cylindrique du volume d un gros manche de porte-plume, d une dureté chondroïde, au milieu de laquelle on aperçoit 1 orifice de 1 urèthre rétréci et présentant parlois, d une façon très nette, la coloration rouge caractéristique. Le manchon d induration se prolonge plus ou moins loin dans 1 urèthre. La durée d’un tel chancre est ordinairement très longue.

Le chancre du vagin est une rareté pathologique ; le chancre du col de l’utérus a fait 1 objet d une étude spéciale du docteur Schwartz (Thèse de Paris, 1875).

Le chancre du col utérin est loin d être rare ; il peut occuper l’orifice même du col ou siéger sur une des lèvres, et, en pareil cas, il se développe de préférence sur la lèvre postérieure. Le chancre de l’orifice peut n’occuper qu’une des lèvres ou les deux à la fois ; il devient, dans quelques cas, circulaire ;

bO

il se prolonge d'habitude dans l’intérieur de la cavité cervicale. L’existence du chancre «à l’intérieur même de la cavité de l’utérus, n’a pas été, que je sache, démontrée d’une façon certaine.

Le chancre syphilitique du col est presque toujours unique. Quand il siège sur une des lèvres, en dehors du col, il est circulaire ou ovalaire : au niveau du col il forme, au centre de celui-ci, une ulcération plus ou moins étendue et susceptible d’occuper tout le pourtour du col ; ses dimensions ne sont habituellement pas considérables, elles dépassent rarement celles d’une amande, d’un noyau d’abricot A ses débuts, le chancre se présente sous la forme d’une érosion superlicielle et, plus lard, par suite de l’infiltration des tissus, celle-ci se surélève et la lésion se présente sous forme d’une érosion occupant le sommet d’une papule aplatie. Celte érosion est lisse et unie, de couleur grise et lardacée, ou jaunâtre, quelquefois poinlillée de petits points rougeâtres. C’est le chancre des muqueuses avec son enduit diphthéroïde. Au pourtour de l’enduit diphlhéroïde, il est habituel de voir un anneau de couleur rouge plus ou moins foncée, qui rappelle le chancre en cocarde des parties découvertes. Les bords de l’ulcération, quand celle-ci est déprimée, se continuent en pente douce et d’une façon insensible, sans ressaut, avec les tissus avoisinants. Ces ulcérations chancreuses se distinguent des ulcérations inflammatoires ordinaires du col par la quantité tout à fait insignifiante des liquides qu’elles sécrètent et par leur indolence absolue.

Le toucher du col ne donne le plus souvent à la pulpe du doigt explorateur que des sensations insignifiantes; cependant le professeur Fournier a mon-

CHANCRE SYPHILITIQUE. 51

tré qu’il était possible de relever chez certaines malades une induration chondroïde diffuse de l’oryane: Bennett, Ricord, ont signalé des indurations nodulaires plus ou moins volumineuses de l’une ou l’autre lèvre ; le docteur Schwartz a pu aussi constater d'une façon très nette l’induration du chancre syphilitique du col utérin.

Une particularité du chancre syphilitique du col est la rapidité extraordinaire avec laquelle il se cicatrise : c’est un fait sur lequel a insisté le professeur Fournier. En quelques jours, un chancre syphilitique du col perd ses aspects caractéristiques pour prendre celui d’une ulcération banale, dont la cicatrisation complète ne tarde pas à se faire. L’état de grossesse retarde la cicatrisation.

D'après le professeur Rollet, l’adénopathie, satellite du chancre syphilitique du col occuperait de préférence les ganglions du pli de l’aine situés en dedans de la ligne des vaisseaux fémoraux. L’histoire des adénopathies satellites des chancres de l’utérus demanderait à être nettement déterminée et leurs localisations précisées, remises d’accord avec les notions que nous possédons actuellement sur l’appareil lymphatique de l’utérus.

Le chancre anal est perdu dans, les plis x'adiés de l’anus et ne s’aperçoit nettement que quand on a pris soin d’étaler ceux-ci ; il se présente sous forme d’une rhagade plus ou moins étendue, de couleur sombre, à base indurée, à bords surélevés, à centre rouge foncé. Il se distingue des autres érosions anales par son indolence. La nature d’un chancre développé à la surface d’une hémorrhoïde passerait

52 CHANCRES CÉMTAUX ET EXTRA-GÉNITAUX

facilement inaperçue si nous n’avions, pour nous guider, sa forme arrondie, sa couleur particulière, l’induration de sa base, l’adénopathie concomitante. Les chancres qui occupent la partie supérieure de l’anus, nécessitent quelquefois l’emploi du spéculum rectal pour arriver à un diagnostic certain.

L’adénopathie des chancres anaux et périanaux occupe les ganglions placés à la partie interne du pli de l’aine, au-dessous du pli inguinal.

Le chancre du rectum échappe souvent à l’observation : sa situation fait qu’il échappe à la vue et son induration est difficile à percevoir ; le diagnostic ne peut êLre fait qu’à l’aide du spéculum ani. On l’a accusé de pouvoir amener le rétrécissement cicatriciel du rectum.

Le chancre périanal, développé en dehors de la zone des plis radiés, présente les caractères nets du chancre syphilitique ; il est généralement surélevé, bombé, condylomateux ; il se distingue des plaques muqueuses vulgaires par sa forme nettement arrondie, par la disposition en plateau de son sommet, par son revêtement diphthéroïde ou sa couleur rouge caractéristique, par la dureté chondroïde de sa base. Il peut être perdu au milieu d’une zone inflammatoire d’intertrigo.

Les chancres de la face sont assez fréquents.

Les chancres du menton sont, dans la plupart des cas, volumineux ; ils érodent le menton dans une large surface, mais sans acquérir grande profondeur ; leur surface est recouverte d’une croûte jaune brù-

CHANCRE SYPHILITIQUE. 55

nàtre, quelquefois impetiginiformc, adhérente aux poils de la barbe chez l’homme. Leur base peut s intiltrer dans des proportions considérables et amener une tuméfaction énorme du menton. Malgré leur développement excessif, ces chancres ne laissent généralement pas de cicatrice appréciable après leur guérison.

Le chancre de la muqueuse palpébrale se présente avec l’induration, la forme arrondie, l’enduit diphthéroïde qui appartiennent aux chancres des muqueuses. Il s’entoure d’une infiltration inflammatoire de la muqueuse qui se prolonge sur la muqueuse du globe oculaire et peut en partie masquer le chancre. La kératite, l’iritis, peuvent survenir comme complications; il y a tuméfaction indolente du ganglion préauriculaire. Les chancres palpébraux sont, dans la plupart des cas, consécutifs à la projection sur la muqueuse palpébrale de la salive de sujets atteints de plaques muqueuses, il menace le médecin qui, en examinant la bouche d’un sujet atteint de lésions syphilitiques, ne se méfie pas et ne se garde pas de cette projecLion de la salive dans l’œil, au moment surtout où il se sert de l’abaisse-langue.

Le chancre des gencives se présente généralement sous forme d’une petite érosion semilunaire occupant le bord libre. La gencive est tuméfiée, recouverte d'un enduit diphlhéroïde, ou présentant la coloration rouge caractéristique. L’attention est appelée sur la nature de la lésion surtout par sa longue durée et par l’adénopathie sous-maxillaire coexistante.

Le chancre des lèvres peut occuper la lèvre supérieure, la lèvre inférieure, les commissures ; il serait à peu près aussi fréquent à l’une et l’autre lèvre chez l’homme, plus fréquent à la lèvre inférieure

chez la femme. Les chancres de la lèvre sonl volontiers volumineux; c’cst une des régions où l’accident initial de la syphilis présente ses plus grandes dimensions, où la base d’induration arrive quelquefois à être si volumineuse que la lésion constitue une véritable petite tumeur globuleuse susceptible d’acquérir le volume d’une pomme d’api. Au niveau des commissures, l’ulcération chancreusese présente souvent sous la forme fissuraire ; sur le reste des lèvres, elle affecte la forme plate, bombée, est nettement arrondie ; elle est recouverte d’une croûte noirâtre, dans la partie cutanée des lèvres, d’un enduit diphthéroïde dans la partie muqueuse. Quand on fait tomber la croûte ou si on arrache le revêtement diphthéroïde, la surface du chancre apparaît avec sa couleur rouge caractéristique et saigne facilement, laissant sourdre ce sang rouge brunâtre qui appartient au chancre syphilitique. Ce chancre peut quelquefois devenir phagédénique. Le fonctionnement de la lèvre peut être gêné par la sensibilité que les mouvements éveillent au niveau du chancre ou par l’infiltration inflammatoire qui s’étend quelquefois, à une assez grande distance du chancre et immobilise la lèvre. Les ganglions sous-maxillaires, sont tuméfiés, souvent dans des proportions considérables.

Le chancre syphilitique de la partie cutanée du nez, des ailes, du dos, des sillons du nez se présente avec les caractères ordinaires ; le chancre de la muqueuse passe facilement inaperçu.

Le chancre syphilitique de la langue occupe presque toujours la moitié antérieure, de préférence

CHANCRE SYPHILITIQUE. ôa

le dos de l’organe, puis les bords ou la pointe. Il peut se présenter sous la forme d’une érosion pla c, lisse, recouverte d’un enduit diphthéroïde ou de couleur rouge sombre ; cette érosion est surélevée au-dessus des parties avoisinantes, par suite de 1 induration de sa base ; celle-ci est, en effet, dans la plupart des cas, très nette. La forme est arrondie ou légèrement ovalaire; les dimensions sont peu considérables , le diamètre, d’un ou deux centimètres. Cette érosion est indolente et ne devient guère sensible qu’au contact des aliments durs ou très épicés, des liquides alcooliques concentrés. Chez quelques malades, le chancre prend une forme ulcéreuse ; le médecin se trouve alors en présence d’une ulcération irrégulière, fongueuse, rappelant quelque peu les gommes ulcérées; la base de tels chancres est fortement indurée.

Les ganglions malades sont les ganglions sushyoïdiens placés au niveau des grandes cornes de l’os hyoïde, quelquefois les ganglions sous-maxillaires placés plus avant. En cas de chancre de la pointe, le ganglion malade siège derrière le menton, au niveau des apophyses géni (Fournier).

Chancre de l'amygdale. — Le chancre syphilitique de l’amygdale est loin d’être une affection rare ; d’après une statistique récente du docteur Duncan- Bulkley, sur deux mille chancres syphilitiques, il y aurait cent onze chancres extra-génitaux, dont quinze chancres de l’amygdale; la fréquence des érosions des amygdales, le contact intime des liquides et du bol alimentaire avec elles au moment de la déglutition expliqueraient l’inoculation facile du virus syphilitique à leur niveau.

50 CHANCRES GÉNITAUX KT EXTIIA-GÉNITADX.

L’amygdale, atteinle de chancre syphilitique, apparaît en général tuméfiée, saillante, dure, convertie en un plateau recouvert d’une couche pseudomembraneuse plus ou moins épaisse, grisâtre, lardncée. C’est, en effet, une des propriétés du chancre syphilitique de l’amgydale de se recouvrir d’un enduit diphthéroïde qui peut donner à l’organe les apparences complètes d’une angine diphthéritique vraie. La fausse membrane recouvre une grande partie ou toute la surface de l'organe ; elle est épaisse, consistante et très adhérente aux tissus sous-jacents: la partie de l’amygdale sur laquelle elle repose, est généralement convertie en une surface plane, en un véritable plateau de même dimension que la fausse membrane. En détachant la fausse membrane, soit avec des pinces, soit par une friction énergique, on met à découvert une surface érodée, saignante, de couleur rouge foncé : le gonflement des parties environnantes donne à cette érosion une apparence de profondeur plus apparente que réelle.

Au début de la lésion, la fausse membrane peut être très petite, l’ulcération très peu étendue; mais celle-ci repose déjà sur une base dure, ses bords sont saillants et nets, sa profondeur est minime. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on peut assister à celte période de début ; l’affection est encore alors peu douloureuse, peu gênante, et le malade ne songe pas à aller consulter le médecin à moins qu il n’ait des raisons sérieuses de craindre avoir contracté une syphilis buccale.

Les piliers, le pourtour de l’amygdale sont tuméfiés, infiltrés, épaissis, d’un rouge foncé et brillant, résistants et élastiques au toucher; le toucher de l’amygdale et des tissus environnants donne au

CHANCRE SYPHILITIQUE

doigt la sensation d’une tumeur de dureté lies accusée, ligneuse, pierreuse, que 1 épitliélionia seul

arrive parfois à atteindre.

L’amygdale tuméfiée peut s’avancer jusqu au niveau de la luette, se mettre en contact avec elle, la repousser, venir en contact avec la paioi postérieure du pharynx.

Le chancre de l’amygdale s accompagne d une sensibilité très vive du pharynx; les sensations douloureuses sont éAreillées ou accrues pai les mouvements delà déglutition; chez quelques malades, on observe les phénomènes caractéristiques de l’oblitération de la trompe d Eustache, bruissements d’oreille, surdité. Il est bien rare que les phénomènes douloureux fassent complètement délaut. Quand vous cherchez à établir le diagnostic rétrospectif chez un malade à qui le chancre a échappé et qui vient consulter pour des accidents secondaires, quand Arous soupçonnez la possibilité d un chancre amygdalien et que vous orientez votre interrogatoire dans cette direction, il est bien rare que le malade ne vous déclare pas avoir eu de vives soutfrances du côté de la gorge quelques semaines auparavant, avoir éprouvé pendant quelque temps de la gène de la déglutition, à l’époque où le chancre a dû exister : si la douleur n’a pas été assez violente pour obliger le patient à aller consulter un médecin, elle a été pour le moins assez vive pour qu’il en ait conservé très nettement le souvenir.

Le chancre de l’amygdale n’occupe ordinairement qu’une seule tonsille, ce qui constitue un phénomène important au point de vue de son diagnostic avec les grandes affections diphthériques. Mon collègue Mauriac a cependant vu les deux amygdales

■>8 ('.HANCHES GÉNITAUX ET EXTIIA-GÉKITAUX.

prises simultanément chez un môme malade. L amygdale droite est sensiblement plus souvent que la gauche le siège du mal.

Des symptômes généraux d’une certaine gravité, une anémie plus ou moins accentuée, la dépression des forces, une lassitude exlrômc, la pâleur de la face, la fièvre peuvent, surtout chez la femme, accompagner le chancre de l’amygdale.

Au-dessous de la branche Iransverse du maxillaire inférieur, on peut sentir un ou deux ganglions durs, lisses, indolents, tuméfiés : la tuméfaction des ganglions est généralement assez développée pour qu’ils forment sous la peau une saillie visible à distance.

La fausse membrane persiste pendant deux ou trois semaines; au moment où elle se détache, l’amygdale apparaît encore ulcérée ou déjà cicatrisée. L’induration de l’amygdale et des tissus environnants persiste quelque temps et disparaît progressivement. Elle n’est généralement pas encore complètement disparue, quand les éruptions secondaires font leur apparition : ce sont souvent elles qui appellent l’attention sur la nature d’une amygdalite chancreuse dont la véritable cause n’avait même pas été soupçonnée. Les plaques muqueuses peuvent succéder sur place au chancre amygdalien diphthéroïde.

D’après le docteur Duncan-Bulkley, les syphilis d’origine amygdalienne seraient particulièrement graves; cet auteur rapporte plusieurs cas de mort survenues à la suite de syphilis ayant eu un tel début : ces syphilis se feraient remarquer par la précocité, l’abondance et la gravité des éruptions du cuir chevelu et de la face, par la production facile d’accidents cérébraux. Les faits, que j'ai eu l’occa-

CHANCRE SYPHILITIQUE, sion d’observer, ne me paraissent pas confiimcr absolument un pronostic aussi grave.

La fausse membrane du chancre syphilitique se distinguerait, d’après M. Mauriac, delà lausse membrane diphlhéri tique vraie par l’absence des boules de Bolderew, ces dernières étant dues à la transformation colloïde des cellules épithéliales. Les professeurs Cornil et Leloir déclarent la structure des fausses membranes de la syphilis et de la diphthéne identiques. Elles seraient constituées principalement par des cellules lymphatiques, des cellules épithéliales transformées en minces lamelles et des cellules crénelées de Malpighi disséminées au milieu d’une substance fibrillaire analogue à de la fibrine, se gonflant comme elle et pâlissant sous 1 action de l'acide acétique.

Il semble, au point de vue anatomo-pathologique que le processus qui conduit à la diphthérisation du chancre ne soit que l’exagération de celui qui aboutit à la formation du chancre ou de la plaque muqueuse ; c’est ainsi qu’on a pu dire que la couenne du chancre amygdalien était l’analogue de la croûte qui revêt le chancre cutané; au-dessous de l’une comme de l’autre, on trouve le derme de la muqueuse et le derme de la peau mis à nu.

Le docteur Boulloche pense que c’est plutôt à une infection surajoutée qu’il faut attribuer la diapédèse des globules blancs et la transsudation de la fibrine. Ainsi s’expliqueraient la rareté relative, pour lui des formes pseudomembraneuses de la svphilis buccopharyngée, l’élévation de température et les troubles de la santé généi'ale qui, dans l’immense majorité des cas, marquent le début des angines syphilitiques à fausses membranes.... La

fiO

fausse membrane est regardée généralement comme n’ayant rien de spécifique histologiquement: ce n’est qu’une variété particulière d’inflammation accompagnée de la production d’un exsudât qui se dépose sur la muqueuse en produisant alors sa nécrose.

M. Boulloche a eu l'occasion d’étudier au point de vue bactériologique une fausse membrane recueillie sur un malade qui présentait sur l’amygdale gauche une fausse membrane épaisse de deux à trois millimètres, assez difficile à détacher, identique d’aspect à la fausse membrane diphtérique. Elle recouvrait un chancre syphilitique des plus nets, accompagné du bubon caractéristique et suivi d’une roséole absolument typique. La fausse membrane fut ensemencée deux fois; on y trouva des cocci, des streptocoques et des bacilles dont les colonies étaient fort peu nombreuses, ayant tous les caractères du bacille de Lôffler, mais s’en distinguant par ce fait qu’elles ne produisaient pas de fausses membranes chez les cobayes.

Pour M. Boulloche, il paraît démontré, pour la syphilis, — comme, d’ailleurs, pour la scarlatine et la rougeole — que ce n’est pas l’agent encore inconnu de la maladie qui produit l’exsudât pseudomembraneux, mais des bactéries dont l’étude détaillée est encore à faire, qui trouvent sur la muqueuse dénudée un milieu favorable à leur développement. J’avoue que je n oserai suivre dans ses conclusions mon savant confrère; l’apparence diphthéroïde me paraît inhérente au développement même du chancre syphilitique : chaque lois que celui-ci se développe à la surface d une muqueuse, voire même dans une région humide de la peau, il nous apparaît recouvert de son enduit diphthéroide :

(il

CIIANCIΠSYPHILITIQUE.

qu’un chancre de la lèvre se développe à la (ois sur la partie cutanée et sur la partie muqueuse de celleci. la portion du chancre développée sur la peau apparaîtra recouverte de sa croiYte caractéristique; la partie située sur la muqueuse sera recouverte de son enduit diphthéroïde; le chancre de la muqueuse palpébrale est recouvert aussi d un enduit diphthéroïde; le chancre en cocarde lui-même n est aulie chose qu un chancre aux parties centrales diphtheroïdes. Partout où la peau est humide, sur toutes

les muqueuses, il est de l’essence du chancre de se recouvrir d un enduit diphtheroïde; les liottcments répétés peuvent seuls l’empêcher de réaliser cette tendance naturelle. C est cette tendance constante du chancre à devenir diphthéroïde au niveau des muqueuses qui me fait penser qu il renlerme en luimême la propriété de produire la membrane diphl héroïde et qu’il n’a pas besoin de l’aller chercher dans une infection secondaire comme le docteur Boulloche serait tenté de l’admettre. 11 faut du reste remarquer que la tendance diphthérisante reste toujours limitée au territoire même du chancre; la fausse membrane n’occupe exactement que la surface de celui-ci, elle n’en dépasse pas les limites, ce

(jui semble encore indiquer que c’est bien le chancre qui commande la production diphthéroïde.

Le chancre syphilitique de l’amygdale a pu être pris pour une angine gangréneuse quand 1 enduit diphthéroïde foncé et noir se détache sous iorme d'une plaque aux apparences gangréneuses, surtout si l’ulcération se présente avec une certaine profondeur. irrégulière et anfractueuse.

Dans quelques cas, la profondeur et l’irrégularité de la surface peuvent donner l’idée d une gomme, si

on n’a pas assisté aux premiers temps de l'affection, mais l’interrogatoire du malade, le développement souvent considérable des ganglions, l’apparition des accidents secondaires éclairent sur la nature exacte des accidents.

Le chancre de l’amygdale a été un certain nombre de fois pris pour un épithélioma et il faut avouer que la forme de la tumeur, sa dureté, son aspect parfois gris et pultacé, son saignement facile, l’adénopathie, compagne habituelle de l’une et de l’autre affection justifient jusqu’à un certain point l’erreur, surtout si le chancre est survenu chez une personne d'un âge avancé. Dans le cas de chancre, la surface est cependant plus régulière, moins saignante ; l’affection est plus nettement amygdalienne ; la surface de la tumeur et celle des parties avoisinantes, piliers, luette, est lisse, rouge vif, brillante: les modifications ultérieures, heureuses ou malheureuses de la lésion ne tarderont pas à éclaircir le diagnostic, quand on pourra suivre le malade, de même aussi l’apparition des accidents secondaires.

Le professeur Brouardel a observé un malade chez qui le diagnostic resta plusieurs jours hésitant entre un chancre syphilitique et une ulcération tuberculeuse de l’amygdale.

Les causes du chancre de l’amygdale rentrent dans les causes habituelles des chancres de la cavité buccale, des lèvres, de la langue; le virus syphilitique, après avoir franchi les lèvres et la langue sans s’y implanter, vient heurter l’amygdale au moment de la déglutition et s’inocule au niveau d’une des érosions si fréquentes sur cet organe.

Le chancre de la cavité buccale appartient souvent au chapitre de ce que le professeur Fournier a

CHANCRE SYPHILITIQUE. Cü

appelé la syphilis insontium, c’est-à-dire qu il naît maintes fois en dehors de tout acte vénérien. On 1 a vu survenir chez des femmes qui avaient amorcé le biberon d’un enfant hérédo-syphilitique, chez une personne qui avait achevé de sucer une dragée commencée par un sujet syphilitique (Hardy). Tout le monde sait combien souvent la syphilis buccale a été acquise en se servant de la fourchette, du verre, de la pipe d’un sujet syphilitique. Dunkan-Bulldey signale comme cause possible l’emploi d’un gobelet public ; j’ai vu une jeune fdle atteinte de chancre de la lèvre un mois après avoir bu à une fontaine Wallace et chez qui il fut impossible de trouver une autre explication à l’inoculation syphilitique. La syphilis buccale est très fréquente en Norvège; le docteur Bœck attribue sa fréquence à l’habitude qu’ont les familles pauvres du pays de ne se servir que d’une seule cuillère, que d’une seule fourchette pour toute la famille prendre son repas. Comme toutes les syphilis contractées accidentellement, la syphilis buccale n’a pas d’âge; l’enfance, l’âge adulte, la vieillesse fournissent leur contingent aux statistiques.

Chancres des doigts , de la main. — Dans une statistique du professeur Fournier [Semaine médicale, 1895) reposant sur l’observation d’une dizaine de mille chancres, les chancres syphilitiques de la main et des doigts ne figurent que pour le chiffre de 49. C’est là, on le voit, une proportion très peu élevée, c’est environ un chancre du doigt ou de la main pour 200 contaminations syphilitiques; dans la statistique de Dunkan-Bulldey, la proportion est un peu plus élevée, elle est de quatorze sur un total de

lü CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX.

deux mille cas. Les chancres de la main et dudoigl sont relativement rares, c’est cependant un accident avec lequel il y a lieu de com pter.

Cet accident présente un intérêt tout particulier pour le médecin; on l’observe, en effet, très fréquemment chez lui ; le médecin est, de par sa profession, très exposé à le contracter. Le professeur Fournier, étudiant les conditions dans lesquelles le chancre des mains survient, les range en trois grandes classes, dans lesquelles il est possible de faire rentrer presque tous les cas connus :

A. Par contamination médicale;

B. Par contamination vénérienne;