C. Par morsure

Le dernier groupe est de beaucoup le moins important; les deux premiers Figurent dans des proportions à peu près égales dans les statistiques. C’est chose effrayante de voir le nombre considérable de médecins atteints de chancre du doigt; il n'en est guère parmi nous, en dehors même de ceux à la consultation desquels une étude particulière de la syphilis amène ces malheureuses victimes delà profession, qui ne connaisse quelque ami, quelque confrère ayant contracté la syphilis par le doigt.

Sur un total de 49 chancres de la main ou des doigts observés par lui, le professeur Fournier relève un chiffre de trente rencontrés chez des médecins qui les avaient contractés médicalement dans 1 exercice de leur profession. Voici comment ces laits se répartissent : 20 sur des médecins ou des chirurgiens, 4 sur des médecins s’occupant plus spécialement d’accouchements, 2 sur des élèves en médecine attachés à des services spéciaux de syphi-

CHANCRE SYPHILITIQUE

liyraphie, I sur un étudiant en médecine, 5 suides sages-femmes.

L’inoculation peut se faire dans des conditions différentes; les médecins attachés à des services spéciaux dans lesquels sont traités des sujets syphilitiques sont plus exposés que d’autres à l’infection; en contact constant avec le danger, ils finissent quelquefois par être atteints; mais sachant ce qui les menace, ils prennent des précautions et arrivent habituellement à éviter toute inoculation syphilitique.

C’est bien plus souvent au contact de plaques muqueuses de la vulve que le chancre médical des doigts est contracté; c’est un accoucheur, c’est une sage-femme qui, obligé à intervenir chez une malade atteinte de syphilis, contracte la maladie malgré les précautions qu’il peut prendre; c’est un médecin qui, pratiquant le toucher vaginal chez une malade qu’il ne sait pas atteinte de syphilis, ne prend aucune précaution et est tout surpris un mois après de voir survenir au doigt un bobo dont souvent il ne soupçonne même pas dès 1 abord la gravité et qui n'est autre qu’un chancre syphilitique. Les contamination^ d’origine vénérienne ne nous arrêteront pas; dans les contaminations de ce genre, c’est le plus souvent le doigt médius qui est affecté et, comme le dit le professeur Fournier, il a ses raisons pour cela.

Le chancre des mains consécutif à une morsure est dans un certain milieu beaucoup plus comn|un qu’on ne le pense généralement. C’est habituellement à la suite d’une rixe que l’accident se produit; il est dans les habitudes dans un certain monde, surtout aux environs des barrières, que le plus faible des lutteurs, pour regagner du terrain, morde à la main

(il)

CHANCRES GÉNITAUX ET KXTRA-GÉ.NtTAIX.

son adversaire cl si par hasard il se trouve avoir des plaques muqueuses de la bouche, il inocule la syphilis à celui-ci. La plaie consécutive à la morsure se cicatrise dans des conditions normales et, un mois après la morsure, on voit se développer à son niveau l’induration et l’érosion syphilitiques.

Les Lrois groupes étiologiques (pie nous venons d’énumérer comprennent l'immense majorité des cas de chancres de la main ou des doigts; il en est cependant un certain nombre qui relèvent de causes absolument différentes; c’est ainsi qu’on a pu incriminer comme cause de l’accident le maniement de linges contaminés par un sujet syphilitique, une piqûre laite avec une épingle ayant servi à un syphilitique, l’action de s’être fait sucer une plaie du doigt par un sujet syphilitique.

La porte d’entrée du virus syphilitique dans les premières classes du professeur Fournier est un traumatisme souvent de peu d importance, une gerçure insignifiante, une éruption phéniquée, etc. Il est pour le moins discutable que le virus syphilitique puisse faire son chemin à travers un épiderme sain.

Le chancre de la main s’observe de beaucoup le j >1 us souvent au niveau du doigt; la statistique du professeur Fournier donne les chiffres suivants :

75 chancres du doigt;

12 chancres du métacarpe;

1 chancre du poignet.

Le chancre du métacarpe affecte presque exclusivement la lace dorsale; ceux des doigls peuvent occuper la face dorsale, la pulpe, mais le plus souvent c’est au niveau du pli unguéal qu on les \oil sc

CHANCRE SVl'lULl’I IQUE. 0'

développer; l’index est le doigt le plus souvent atteint, après lui viennent le médius et le pouce; le petit doigt n’est qu exceptionnellement atteint.

D’après M. Taylor, le chancre du doigt peut se présenter sous quatre aspects ditlérents, de papules ou de tubercules, de nodule ulcéré, de chancres longueux. de panaris.

Le professeur Fournier reconnaît des lormes classiques et des formes spéciales à la région. Les formes ordinaires sont la forme superficielle, érosive, et la forme ulcéreuse.

La forme érosive est caractérisée par la production d'une éi’osiou superficielle, sans bords abrupts, se continuant de plain-pied avec les téguments ou même faisant un léger relief en forme de petit plateau : la surface est lisse, de couleur grisâtre, diphtéroïde ou plus souvent d’un rouge brun ; cette érosion repose sur une base indurée résistante, en forme de disque.

La forme ulcéreuse se distingue de la précédente par la profondeur de f ulcération, par l’étendue généralement beaucoup plus vaste de la surface ulcérée, par l'irrégularité de celle surface, par le mélange de l'état diphtéroïde et de la couleur rouge brune spéciale.

Les caractères par lesquels les chancres péri-unguéaux se distinguent des chancres ordinaires sont la forme moins régulière et moins nettement arrondie, modelée sur la forme du sillon unguéal au niveau duquel ils se sont développés; l’accentuation moins nette de l’induration perdue au milieu de la résistance même des tissus de la région : ce que surtout on remarque, c’est la fusion en une masse unique des différents tissus de la région et la perle

CIIANCM5S GÉNITAUX ET EXTIIA-GÉNITAUX.

<le souplesse de la peau; c’esl une dureté en masse, une résistance régionale (Fournier).

Les chancres péri-unguéaux sont douloureux ; il n’y a pas ici l’indolence habituelle à la plupart des accidents syphilitiques; celle-ci se retrouve uniquement dans les chancres du métacarpe et de la seconde et de la troisième phalange. Les plus douloureux parmi ces chancres sont ceux qui se développent audessous de l’ongle, à sa partie antérieure, et leur sensibilité peut égaler celle d’un véritable panaris.

Les types spéciaux à la région sont, d’après le professeur Fournier, le chancre hypertrophique, le chancre panaris, le chancre fongueux. Le premier peut s’observer sur la main et les doigts: les deux derniers sont des chancres exclusivement digitaux.

Le chancre de la main et de la continuité des doigts est toujours plus ou moins saillant, surélevé: mais, dans quelques cas, il acquiert un tel développement qu’il arrive à constituer une véritable tumeur saillante de 5, 4, 6 millimètres au-dessus de la peau, dure, résistante, chondroïde, surmontée de l'ulcération caractéristique. Cette tumeur émerge de la peau à angle à peu près droit; sa surface est plane: Ricord a rapporté l’observation d’un malade dont le chancre avait les dimensions d’une pièce de cinq francs et une hauteur d’un demi-centimètre.

Le chancre panaris a été bien décrit par W. Taylor : il se caractérise par la tuméfaction du doigt, la rougeur, l’infiltration étendue des tissus, l’intensité des douleurs. Le doigt est tuméfié dans toute l’étendue de la première phalange, et quelquefois dans une partie de la seconde, cylindrique, globuleux, bulbeux, étalé en spatule; il est douloureux, sensible à la pression, et le siège de douleurs spontanées

CHANCRE SYPHILITIQUE

intenses; il est rouge, mais d’un rouge sombre particulier; l’infiltration, dont il est le siège, est une infiltration dure, résistante; ces deux caractères l’éloignent déjà du panaris vrai, dont la rougeur est plus éclatante, l'infillralion plus molle; mais ce qui l’éloigne complètement du panaris ordinaire, c est l’aspect de l’ulcération qui siège au pourtour de l’ongle ; le chancre panaris n’est, en ellet, qu une variété du chancre péri-unguéal, à qui 1 intensité des phénomènes inflammatoires développés au pourtour de l’ulcération donne un aspect particulier. L’ulcération péri-unguéale peut ne pas frapper à première vue un œil peu habitué à l’examen des lésions syphilitiques; souvent, en effet, son aspect s’éloigne de celui du chancre syphilitique typique; sa forme et ses contours sont irréguliers, sa profondeur est notable, son fond est irrégulier et végétant, mais sa suppuration l’este peu abondante, sanieuse, sanguinolente; sa surface est recouverte d’une croûte brun foncé ou d’un enduit diphtéroïde ; sa couleur est rouge foncé. Son aspect se rapproche de celui d’une tourniole ouverte, ulcérée, végétante; cependant, quand l’attention est éveillée, on peut arriver au diagnostic par la coloration spéciale des tissus, par l’atonie de l’inflammation qui entoure l’ulcération.

Le chancre fongueux est produit par le bourgeonnement excessif de l’ulcération chancreuse périunguéale; la surface malade se convertit en un amas de végétations, en un véritable chou-fleur; ce sont des végétations exubérantes, distinctes, longues d’un huitième à un dixième de pouce (W. Taylor), digitées. mollasses, rouges ou livides, identiques d’aspect aux végétations ordinaires (Fournier). Sous cet aspect, le chancre est véritablement méconnaissable,

comme le dit le professeur Fournier; il a perdu tous scs attributs. Il faut bien savoir qu’il peut dévier à ce point de ses aspecLs ordinaires pour penser à faire le diagnostic.

L’évolution du chancre syphilitique de la main est celle du chancre ordinaire; le chancre hypertrophique laisse souvent à sa suite, cl dans la place qu’il occupait, un ménisque d’induration, dont la résolution est très lente.

Les lésions du chancre panaris, entretenues par le contact de l’ongle, ne se cicatrisent que lentement; souvent celui-ci tombe par suite de la perturbation considérable survenue dans sa nutrition ; souvent aussi c’est rendre au malade un grand service que de le lui détacher; cette opération est suivie d’un soulagement immédiat des douleurs, d’une cicatrisation beaucoup plus rapide de l’ulcération. Il est exceptionnel, mais le fait a été observé, que la dernière phalange soit atteinte par suite de l’extension en profondeur des lésions inflammatoires, se nécrose et soit éliminée comme dans les formes graves du panaris.

Des altérations permanentes de l'ongle peuvent s’observer à la suite du chancre panaris; elles ne sont pas fatales, mais fréquentes, constantes quand l’ulcération a été quelque peu profonde. L’ongle reste informe, tronqué, ne représente plus qu’une masse cornée irrégulière. Quand la phalangette s’est trouvée partiellement ou totalement détruite, le doigt reste tronqué, ne représente plus qu’un moignon.

La durée du chancre du doigt se prolonge lâchement au delà des limites ordinaires, et cette duiée longue s’explique par les obstacles que 1 irritation entretenue par l’ongle oppose à la cicatrisation , les

CHANCRE SYPHILITIQUE. 71

variété? fongueuses et panaris ont pu se piolongci pendant une année entière. ......

Parmi les complications du chancre du doigt, il faut mentionner le phagédénisme, et surtout es complications inflammatoires aiguës, suites directions secondaires, lymphangites, adénites voire phlébites, pyémie, infection septique (W. Taylor).

L’adénopathie, satellite du chancre syphilitique du doigt, occupe tantôt les ganglions épitrochléens, tantôt les ganglions axillaires, quelquefois les uns et les autres; elle présente l’indolence propre à ce genre d’adénopathies.

Le- professeur Fournier a montré d’une façon indéniable que les chancres de la main sont suivis, avec un réel degré de fréquence, d’accidents plus ou moins sérieux, graves, mortels quelquefois : ils paraissent même être suivis d accidents cérébraux dans une proportion vraiment considérable. Ce fait serait en partie dù à la fréquence du chancre des mains chez les médecins, gens presque toujouis suimenés, se frappant moralement le jour ou l’accident leur arrive, se traitant souvent très mal, toutes conditions qui prédisposent fortement l’économie à 1 explosion des formes graves de la syphilis.

Chancres du sein. — Le chancre syphilitique du sein est une affection relativement fréquente, en dehors des pratiques vénériennes; les causes les plus habituelles de sa production sont 1 allaitement d’un enfant syphilitique par une femme non syphilitique, ou la pratique, si répandue dans une ceilainc classe de la société, de faire façonner le sein des primipares par une adulte : cette pratique consiste dans la succion du bout du sein par une amie

pour en amener l’allongement et pour faciliter ainsi la succion par le nouveau-né chez les femmes dont le bout de sein est court et mal conformé pour la succion; nombreuses sont les femmes <|ui ont été atteintes de syphilis après s’être fait pratiquer cette manœuvre par une amie ou par une étrangère, atteinte de syphilides buccales ignorées ou méprisées.

Le chancre syphilitique du sein est très souvent multiple, ce qui est dû à la fréquence des succions inoculatrices et à la répétition pour ainsi dire incessante des inoculations, se renouvelant à chaque tétée. Il est fréquent d’observer chez la môme femme deux, trois et môme un plus grand nombre de chancres siégeant sur l’un et l’autre sein ; le professeur Fournier en a relevé jusqu’à vingt-trois. Ces chancres sont tantôt accumulés sur un seul sein, tantôt répartis sur l’un et l’autre sein.

Le siège le plus fréquent du chancre du sein est la base même du mamelon, dans le sillon qui sépare le bout de sein proprement dit de la mamelle; puis viennent les chancres du mamelon même, ceux de l’aréole, et enfin beaucoup moins nombreux, ceux du globe mammaire.

Le chancre, à ses débuts, se présente sous la forme d’une fissure placée au fond d'un des plis naturels de la glande, et à laquelle les malades attachent d’autant moins d’importance qu’elle est indolente, ou sous la forme d’un petit bouton survenant sur les parties non plissées de la glande mammaire. Peu à peu les dimensions de la petite lésion augmentent et ses caractères se dessinent plus tranchés : le médecin se trouve alors en présence tantôt d’une érosion humide et suintante, tantôt d’une

CHANCRE SYPHILITIQUE

lésion c coûteuse aux apparences d’ecthyma. La première forme s’observe au niveau ou aux environs du mamelon chez les lemmes cju i allaitent; chez elles, les succions répétées et l’humidité de la salive du nourrisson ne permettent pas la formation d une croûte; la forme sèche, croûteuse, ecthymateuse, se rencontre chez les lemmes qui n allaitent pas ou sui le globe mammaire des nourrices, c’est-à-dire dans des conditions où le manque d humidité des surfaces ou de frottements répétés, le dessèchement des liquides fournis par l’ulcération chancreuse permet la formation des croûtes.

La croûte du chancre du sein est noirâtre; la coloration de l’ulcération est foncée comme dans tout accident syphilitique initial. Les dimensions de la lésion dépassent rarement celles d’une pièce de vingt, de cinquante centimes ; sa forme peut être fissuraire, en croissant; annulaire dans quelques cas où elle arrive à entourer toute la base du mamelon ; elle est circulaire ou ovalaire quand le chancre est placé au sommet du mamelon ou sur le globe mammaire.

Le chancre est souvent surélevé ; il repose sur une hase d’induration bien accusée ; son bourrelet limitrophe est fortement dessiné. Après la guérison du chancre, il reste à sa place une induration nettement accusée et persistante, une tache pigmentée, mais pas de cicatrice. Cet accident primitif s’accompagne d’une adénopathie axillaire dont la survie prolongée facilite dans nombre de cas un diagnostic rétrospectif. Le médecin doit toujours avoir présent à l’esprit que le chancre du sein menace toute femme qui entreprend de nourrir un enfant hérédo-syphilitique; une femme seule est à l’abri de cet accident, c’est la rnère môme de l’enfant; comme Colles, et avant lui

H CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX

Baumes, l’onl établi, la mère d’un enfant hérédosyphilitique jouit de ce précieux privilège de ne pouvoir contracter la syphilis de son enfant, alors même qu’elle n’a jamais présenté antérieurement, aucun accident syphilitique : il faut mettre celte immunité à profit et tâcher, chaque fois que la chose est possible, d’obtenir que la mère d’un hérédosyphilitique se charge de l’allaitement de son enfant.

Les chancres dé la peau (le chancre syphilitique peut se développer en tout point de la surface tégumentaire) sont, pendant toute leur période active, recouverts d’une croule foncée, brune, noirâtre, verdâtre, irrégulière, peu adhérente aux tissus sousjacents. Quand on arrache celle croûte, on découvre une surface rouge sombre, saignant facilement, quelquefois diphtéroïde, suppurant peu. La lésion n’est pas douloureuse, son étendue est des plus variables, du chancre nain au chancre géant ; sa forme est ronde et ovoïde ; ses bords sont épaissis et présentent un bourrelet limitrophe mousse ; il y a résistance chondroïde ou ligneuse plus ou moins nettement dessinée des téguments au-dessous de l’ulcération: les ganglions de la région présentent une tuméfaction indolente. Après guérison, il persiste pendant fort longtemps une cicatrice lisse, brillante, entourée d’une zone de pigmentation très intense.

Le chancre vaccino-sypliilitique est produit par l’inoculation simultanée du virus vaccinal et du virus syphilitique ; il est dû le plus souvent à l'inoculation d’un virus vaccinal recueilli sur un sujet hérédosyphilitique ou accidentellement syphilitique et

CHANCRE SYPHILITIQUE. '

mélangé de sang. Le virus vaccinal et le virus syphilitique ne proviennent pas fatalement du sujcL vacci-

nifère; au cours d’une série de vaccinations, si le vaccinateur n'a pas grand soin de nettoyer ou mieux de renouveler sa lancette, il se peut que, tout en se servant d’un sujet vaccinilère sain, il recueille, chemin faisant, le virus syphilitique en vaccinant un sujet syphilitique et qu’il inocule la syphilis à un autre des vaccinés en lui inoculant une pai celle du sang du sujet syphilitique.

Le virus a pu quelquefois être recueilli à la surface d’un chancre vaccino-syphilitique méconnu, comme le fait a été signalé dans les épidémies de Rivaïta et de Lupara.

Dans le chancre vaccino-syphilitique, la pustule vaccinale suit son évolution normale, ce n’est qu’aux dernières périodes de la réparation que 1 évolution devient irrégulière; la base de la lésion s indure ; la cicatrisation complète ne se fait pas et le sommet de la lésion se couronne d’une érosion de couleur rouge foncé, recouverte d’une croûte noirâtre ; la lésion, en un mot, passe de la pustule vaccinale à 1 ulcération chancreuse. Les ganglions lymphatiques se tuméfient. Il faut bien savoir qu’il n’est pas besoin que la lésion d’inoculation ait déjà acquis l’aspect de l’ulcère syphilitique pour qu’elle possède le pouvoir infectant: à Rivalta, le vaccin, qui contagionna une série d’enfants, avait été recueilli sur une pustule de vaccin présentant tous les aspects normaux et qui n’était encore qu’au dixième jour de son évolution. L incubation du chancre syphilitique est généralement courte ; son évolution plutôt lente ; les accidents généraux qui lui succèdent sont souvent

graves.

7<i CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX.

3" Diagnostic du chancre syphilitique

Le médecin doit avoir toujours présent à l’esprit que le chancre syphilitique est loin d’ôtre constamment un accident contracté au cours d’un acte véué rien ; c’est une lésion qui peut survenir à la suite d’inoculations dont il est impossible de prévoir le procédé, tellement celui-ci peut être varié: ce chancre peut se montrer dans toutes les régions perceptibles à notre vue; chaque jour le médecin le plus habitué à l’observation des affections syphilitiques se trouve en présence de chancres dont la localisation et la cause sont pour lui une surprise ; il faut donc que le praticien connaisse à fond les caractères de l’accident primitif de la syphilis, qu’il en connaisse les variations, la valeur exacte, pour éviter les surprises que pourrait lui causer un chancre occupant une région insolite ou présentant des aspects quelque peu inusités.

Pour le diagnostic, il importe que le médecin connaisse d’une façon précise la constance ou l'inconstance, les modifications possibles de chacun des caractères du chancre; aussi il ne sera pas, je pense, inutile de revenir ici sur l’importance relative de chacun d’eux.

Le chancre syphilitique apparaît un mois environ après que le malade s’est trouvé soumis à un contact infectant ; il est habituellement unique; ildébute par une petite papule, indolente, sans caractères bien particuliers; c’est alors, comme le dit le professeur Fournier, un bobo minuscule , insignifiant, derrière lequel il est bien difficile de soupçonner la gravité de la maladie qui se cache. A l’état de complet développement, le chancre se présente sous la forme

CHANCRE SYPHILITIQUE

d’une ulcération arrondie, nettement, mathématiquement circulaire ; quand il siège au fond d un pli naturel, la forme s’allonge légèrement et devient ovoïde dans le sens du pli ; les dimensions ne sont ordinairement pas considérables, dépassent rarement celles d’une pièce de vingt ou de cinquante centimes , elles peuvent être inlimment plus petites ; le chancre à son apogée reste alors tout à tait minuscule, c est un véritable chancre nain : plus rarement le chancre arrive à constituer de véritables tumeurs comme au menton, à la lèvre inférieure, où on l’a vu acquérir le volume d une pomme d api.

L’ulcération du chancre syphilitique est une érosion plutôt qu’une ulcération véritable ; ses bords se continuent en pente douce avec les tissus voisins ; elle est, comme on l’a dit, creusée en godet ; sa forme, la douceur de la pente qui rejoint sa partie ’a plus creuse à ses bords, justifient complètement celte comparaison; la périphérie est délimitée par une saillie mousse, constituant un véritable bourrelet en d'os d ane. La couleur est ou rouge sombre ou gris lardacé ; les deux couleurs sont souvent associées et mélangées ; la rouge, en pareil cas, est habituellement disposée circulairement autour de la grise et il en résulte un aspect spécial de la lésion qui l’a fait décrire sous le nom de chancre en cocarde. Souvent la surface du chancre est diphtéi-ctfbc et il est possible d’en détacher avec une spatule une membrane anhyste, transparente, vitreuse. Le fond de l'ulcération est finement granuleux. La surface est sèche, ne suppure pas, fournit au plus une petite quantité de sérosité à laquelle le sang se mélange facilement ; la dessiccation de ces liquides donne lieu à la formation d’une croûte

Cl IA NI! Il ES GENITAUX ET EXTRA-GENITAl'X.

épaisse et noirâtre sur les chancres développés dans les parties non humides de la peau ; sur les parties humides de la peau ou des muqueuses, la croûte est remplacée par un enduit diphtéroïde.

Quand on arrache la croûte, on voit sourdre lentement un nombre considérable de petites gouttelettes d'un sang noirâtre et épais, ce qui résulte de la déchirure des capillaires petits atteints d’endartérite et de l’altération du sang stagnant à leur niveau.

L'ulcération repose sur une base indurée ; celte induration sous-chanereuse peut être assez développée et assez dure pour donner, quand on la saisit entre les doigts, la sensation d’une plaque cartilagineuse ou ligneuse déposée au sein des tissus; cetle sensation est très atténuée pour un certain nombre de chancres et ne donne plus que l'impression d’une lamelle parcheminée, papyracée ; elle peut même devenir très difficilement perceptible, insignifiante, pour une main peu exercée et môme exercée. La qualification de chancre induré devient vraiment fautive pour de tels chancres.

Les ganglions <\e la région où se rendent les lymphatiques du chancre se tuméfient une dizaine de jours après l’apparition de celui-ci ; ils sont à la fois durs et indolents, ne présentent aucune tendance à la suppuration ; plusieurs ganglions deviennent malades en même temps; c’est cette lésion que Ricord a désignée sous le nom de pléiade ganglionnaire. Cette altération secondaire des ganglions est constante ou peu s’en faut ; elle peut servir à confirmer le diagnostic dans des cas douteux ou après la cicatrisation du chancre.

Après la cicatrisation du chancre, qui.se fait ordinairement en un mois, six semaines, il reste pendant

Cil ANCHE SYPHILITIQUE. 79

quelque temps un noyau induré dans la place qu il occupait et, pendant des mois, des années, une cicatrice lisse, superficielle, lortement pigmentée à sa périphérie, si le chancre siégeait sur la peau : au niveau des muqueuses, toute trace du chancre disparaît rapidement.

Les liquides recueillis à la surface du chancre et inoculés au porteur ne provoquent l’apparition d’aucune lésion analogue ; chez quelques sujets, cependant, on a signalé le succès possible de pareilles inoculations, quand elles avaient été pratiquées à une époque très rapprochée de l’apparition du chancre.

La forme nettement circulaire du chancre,, sa sécheresse toute particulière sont déjà deux grandes présomptions de diagnostic, mais les deux symptômes caractéristiques sont la coloration et l’induration.

La coloration du chancre a quelque chose de si particulier qu’à sa vue le diagnostic s’impose : la rougeur du chancre a quelque chose de si spécial qu’aucune autre affection ne la reproduit. Certainement la comparaison avec la couleur du cuivre rouge, avec celle de la chair musculaire, du jambon fumé, en donne quelque peu la notion, mais ce n’est encore là qu’une notion approximative, et je n’ai jamais retrouvé la coloration précise du chancre syphilitique dans aucun tissu naturel ou pathologique. La couleur grise n’a rien de particulier, c’est celle de tous les enduits diphthéroïdes ; mais il est certain que le jour où on la rencontre à la surface d’une ulcération arrondie, surtout d’une ulcération des organes génitaux, au niveau de laquelle il est possible avec la spatule d’enlever cet enduit sous forme d’une fausse

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membrane, on peut d’une façon à peu près certaine affirmer la nature syphilitique de cette affection, surtout si l’on voil, au moment de l’avulsion de la fausse membrane, se produire ce suintement sanguinolent tout particulier qui constitue pour moi une des caractéristiques de l’accident initial de la syphilis. La coloration en cocarde constitue, par la disposition concentr ique des colorations rouge et grise, une disposition tellement spéciale qu’on peut la considérer comme pathognomonique.

L induration est un phénomène si remarquable quand elle est nettement dessinee, qu elle constitue pour nombre d’auteurs un signe indiscutable du chancre syphilitique et quelle a servi à le définir. Pour moi, on a quelque peu exagéré l’importance et la valeur de ce signe; qu’on l’ait adopté comme base de la discussion, à la période militante où on s’efforcait d’établir la dualité du chancre, cela était peutêtre parfait; mais, comme aux périodes de lutte, ou a peut-être été trop loin et on en a exagéré l’importance. Dans l’esprit de la plupart des cliniciens, chancre syphilitique et chancre induré sont deux dénominations synonymes; actuellement la plupart des médecins, quand ils veulent savoir si un chancre est syphilitique, le palpent; s’ils trouvent de l’induration, le chancre est syphilitique; si l’induration n’est pas nette, le chancre n’est pas syphilitique. Je crois qu’il serait heureux que le praticien fût plus convaincu qu’il ne l'est actuellement qu’il est nombre d’indurations sous-chancreuses très accusées qui ne sont pas syphilitiques et qu’il est nombre de chancres syphilitiques dont l’induration est insignifiante : s’appuyer sur la seule notion de l’induration pour affirmer qu’un chancre est syphilitique ou ne l’est pas, c’est

SI

CHANCRE SYPHILITIQUE

marcher de gaieté de cœur au-devant de nombre d’erreurs de diagnostic : il en est beaucoup parmi les chancres syphilitiques au-dessous desquels il est impossible de percevoir la moindre induration. L opinion que je défends actuellement, malgré la distance qui la sépare de celle émise dans tous les livres classiques d’il y a quelques années, est loin de m’être personnelle.

En 1890, le docteur Morel-Lavallée a présenté à la Société française de dermatologie et de syphiligraphie un chancre syphilitique qui avait pu, on pourrait dire qui aurait dù, en s’en rapportant aux notions classiques, être pris pour un chancre simple, tellement était insignifiante l’induration des tissus sur lesquels il reposait. Les médecins d’une compétence incontestable, les maîtres en syphiligraphie présents à la séance rapportèrent tous, à cette occasion, des exemples de chancres syphilitiques pour lesquels le manque d’induration était complet et qui auraient dû être déclarés chancres simples, si la notion d'induration avait dû servir seule à établir le diagnostic. Mais il faut noter que de tels chancres n’ont habituellement ni la profondeur, ni les bords décollés de la chancrelle; ils n’en ont surtout pas l'inoculabilité. Ces chancres syphilitiques non indurés s'observent plus volontiers sur certaines régions, sur le fourreau de la verge chez l’homme, sur les grandes lèvres chez la femme.

En opposition avec ces chancres sans induration, il convient de mettre ceux chez lesquels cette indu- ' ration atteint des proportions excessives et tout à fait insolites, si considérables, qu’on est, à première vue, plus tenté de prendre un tel chancre pour une tumeur que pour une ulcération syphilitique : tels

sont au premier rang les chancres du menton et quelques chancres des grandes lèvres.

L’induration, comme on le voil, peut tromper par son peu d’accentuation ou par son développement excessif, et c’est en pareil cas par les signes concomitants, en particulier, par la coloration, la forme, la sécheresse de l’érosion, qu’on se trouve conduit au diagnostic.

Il faut aussi toujours avoir présent à l’esprit ce fait que nombre d’ulcérations non syphilitiques peuvent reposer sur une base inflammatoire indurée des plus difficiles à distinguer de l’induration syphilitique. Certains pansements fort usités par le public dans le traitement de toute affection des organes génitaux ont la propriété de produire facilementcetle induration syphiloïde : tels sont les attouchements avec la poudre de tabac, de calomel; telles, les cautérisations ignées; le contact de l’urine avec le chancre simple provoque l’induration de celui-ci : il faut donc se méfier de confondre une induration qui n’est pas syphilitique avec celle-ci. Il est certaines régions dans lesquelles cette induration des inflammations non syphilitiques paraît se produire avec une facilité particulière. « Un fait certain, écrit M. Maurice, et qu’on peut constater tous les jours, c’est que les déchirures, écorchures, vésicules herpétiques et les érosions qui leur succèdent, les chancres simples, en un mot, toutes les solutions de continuité ou pertes de substance qui siègent dans la rainure balano-préputiale, s’indurent plus ou moins, c’est-à-dire, développent autour d’elles une néoplasie variable de forme et d’étendue, mais ordinairement circonscrite et dont elles sont le centre. J’ai vu de ces indurations dans les chancres simples balano-préputiaux, qui

CHANCRE SYPHILITIQUE

ressemblaient de tous points aux indurations syphilitiques de l’accident primitif. J’en ai vu aussi dans quelques cas d’herpès de cette région. Rien ne les provoque ou ne les augmente plus sûrement que des cautérisations, même superficielles, surtout celles au chlorure de zinc. »

11 v a, c’est l’avis unanime des syphiligraphes, dans les conditions de structure du prépuce et spécialement du sillon balano-préputial, des dispositions particulières qui occasionnent, au cours du développement d’un travail inflammatoire de quelque nature qu’il soit, la formation de masses indurées, résistantes, capables de revêtir tous les caractères des masses indurées cartilaginiformes ou ligneuses des lésions syphilitiques.

Un certain nombre de caractères ont été indiqués comme permettant de distinguer l’induration chancreuse syphilitique des indurations inflammatoires pouvant présenter avec elle quelques analogies : celles-ci ont des limites diffuses, mal circonscrites et non cet arrêt brusque et nettement tranchant sur les tissus voisins qui constitue une des caractéristiques de l'induration chancreuse, ce sont des ernpâtements phlegmoneux plutôt que des indurations vraies; leur consistance arrive rarement à atteindre d une façon complète celte dureté cartilagineuse, ligneuse, qui a valu au chancre syphilitique le qualificatif de chancre induré. Mais en pratique la distinction est loin d’être toujours aussi nette qu’en théorie; le noyau chondroïde d’un chancre syphilitique peut être perdu au milieu d’une zone inflammatoire plus ou moins diffuse; le noyau inflammatoire, surtout celui qui succède à certains pansements, au contact de l’urine, peut arriver à une véritable consistance

U CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX

chondroïde et c’est, en un cas pareil, que le diagnostic <e basera d’une façon beaucoup plus sûre sur les caractères optiques que sur la consistance plus ou moins dure de la base du chancre, sur la forme plus ou moins arrondie, sur la couleur, sur la profondeur, sur l’état des bords.

L 'ulcération du chancre est habituellement peu profonde, c’est une érosion plutôt qu’une ulcération; mais il est des régions où la profondeur d’une telle ulcération s’accentue et devient facilement grande; c’est ainsi que sur le fourreau de la verge, à la vulve, les ulcérations chancreuses syphilitiques acquièrent souvent une certaine profondeur et se rapprochent par leur aspect des ulcérations du chancre simple ; les chancres de la région sus-pubienne sont souvent aussi assez profonds. Dans le sillon glando-préputial. il n’est pas rare de voir au-dessous d’une érosion syphilitique ordinaire un noyau d’induration volumineux se produire, puis tout à coup le processus nécrobiotique envahit le centre du noyau, un bourbillon volumineux se forme, et, après son élimination, le noyau d’induration apparaît creusé d’un cratère volumineux; ce processus pathologique rappelle complètement celui des gommes de la période tertiaire.

Le manque de sécrétion à la surface de l'ulcération sera un grand point d’appui pour le diagnostic; la surface du chancre syphilitique se fait remarquer par sa sécheresse; nulle autre ulcération n’est aussi sèche, aussi peu suintante. La suppuration n'cxislc guère à la surface du chancre qu’à la suite d'excitations artificielles, secondaires. Le chancre n'est, à l’état normal, le siège que d’une exsudation séreuse très peu abondante et d’un saignement facile; dans les régions découvertes, les liquides, en se desséchant,

CHANCRE SYPHILITIQUE

donnent naissance à une croflte noirâtre; si Ion arrache cette croûte, on voit perler par un nombre infini de petits orifices de fines gouttelettes d un sang noirâtre et épais. Le docteur Leloir a recommande, comme moyen d’étude de la nature d une ulcération, l’analyse du liquide qu’on voit sourdre à sa surface quand on en comprime la base entre les doigts ;c est ce que le professeur Lillois a désigné sous le nom île signe de l’expression du suc. Quand on étudie ce qui se passe au niveau d’un chancre syphilitique soumis à pareille manœuvre, on fait difficilement sourdre de sa surface une très petite quantité de liquide; en soumettant à la même manœuvre un chancre simple ou surtout une ulcération herpétique, on voit sourdre à la surface une sérosiLé abondanLe. Comparant ce qui se passe à la surface de ces diverses ulcérations, j’ai cru pouvoir résumer en quelques mots ce qu’on observe : Le chancre syphilitique est sec et improductif: le chancre simple suppure ; l'herpès pleure une sérosité abondante.

Un phénomène capital dans l’histoire du chancre syphilitique est la production de son adénopathie ; sa pléiade ganglionnaire avec indolence des ganglions atteints, prédominance d’un des ganglions malades, devient souvent la base d’une forte présomption, si ce n’est d’une affirmation complète.

Une valeur trop grande a été attribuée dans les anciennes descriptions à l’unicité du chancre.

Le chancre syphilitique est loin d’être toujours unique ; les malades sont nombreux chez lesquels il est permis de constater l’existence simultanée de deux, trois et même d’un plus grand nombre de chancres syphilitiques ; chez les nourrices infectées par un nourrisson, la multiplicité des chancres n’est

plus l'exception, elle est l’habitude, la règle; le professeur Fournier a insisté sur la multiplicité des chancres constatés chez les galeux; chez eux chaque vésicule constitue une porte ouverte à l’inoculation et le nombre des chancres devient considérable.

Le médecin ne doit pas perdre de vue les limites extrêmes que le chancre peut atteindre.

Certains chancres érosif’s constituent des lésions si superficielles, leur base est si peu indurée qu’ils sont facilement pris pour de simples érosions survenues au cours de balanites vulgaires : leur couleur rouge foncé , l’existence à leur périphérie d’un bourrelet d’infiltration mince, mais incontestable, la production de la pléiade ganglionnaire caractéristique permettront en général de faire avec facilité le diagnostic dès que le doute sera né dans l’esprit. 11 faut cependant bien savoir que certaines balanites peuvent présenter les plus grandes analogies avec des lésions syphilitiques. Le docteur Mannino a insisté sur la possibilité de cette confusion ( Ciiurnale e malcttie Venerce e tlella pelle. Juin 1889). Un écueil, qu’il faut savoir éviter, c’est de confondre des lésions d’une période plus tardive de la syphilis avec l’accident initial : il faut se rappeler qu’à toute période de la syphilis, certaines lésions sont capables de revêtir des caractères qui sont identiques à ceux de ^accident primitif.

Les papules érosives secondaires , généralement désignées sous le nom de plaques muqueuses, peuvent prendre une similitude d’aspect complète avec certaines formes de l’accident initial, tant à la surface du gland qu’à la face interne du prépuce, à la vulve, sur la peau en général. Les dimensions de l’une et l’autre lésion sont sensiblement les mêmes;

CHANGEE SYPHILITIQUE

l’érosion a la forme degodet, la coloration en cocarde peul être très nette, le revêtement diphléroïde très accusé, les bords sont en pente douce, limités par le bourrelet en dos d’âne qui constitue un des phénomènes saillants du chancre syphilitique. L induration n’atteint jamais des proportions considérables, mais elle est nettement dessinée. De semblables érosions ont souvent de telles analogies avec les chancres syphilitiques les mieux caractérisés qu’on n hésiterait pas un seul instant à se croire en présence de l’accident initial de la syphilis, si on ne connaissait l’histoire du malade. • ,

Sous l’influence de l 'inflammation des lymphatiques, écrit le professeur Fournier, des indurations se produisent souvent dans la rainure glando-préputiale ; dans le voisinage immédiat ou à une petite distance de l’ulcération primitive, on voiL, dans les jours ou dans les semaines qui suivent son apparition, une induration circonscrite se développer qui rappelle exactement par l’ensemble de ses caractères l’induration primitive. L’induration secondaire est nettement circonscrite, absolument indépendante de l'initiale, avec laquelle elle n’est ni continue, ni contiguë; elle peut en être distante de plusieurs centimètres, et il est impossible de sentir entre elles aucun trait d’union. Cette induration a le siège, la forme, le volume, la résistance spéciale de l’induration chancreuse type; mais cette induration s’est produite et existe sans plaie,- sans érosion, -sans éraillure, sous une muqueuse saine; c’est là ce qui la distingue .du chancre induré quelle peut parfois dépasser en volume. Ces indurations semblent bien dues, comme l’admettait Ricord, à des lymphangites diffuses ; elles coïncident souvent avec des lymphan-

gites indurées du dos de la verge. Dans quelques cas, ces indurations s’ulcèrent, soit qu’elles subissent un processus nécrobiotique analogue à ceux qui peuvent se produire dans les ulcérations secondaires du noyau chancreux initial, soit quelles deviennent le support de quelque manifestation secondaire ulcéreuse. « Elles prennent alors exactement l’aspect d’un chancre, à ce point qu’elles ne peuvent en êLre distinguées et qu’il serait puéril de vouloir établir entre elles et le chancre un diagnostic différentiel véritablement impossible ou ne reposant au plus que sur des nuances qui échappent à la description. Le caractère précis de cette lésion secondaire ne peut être établi que par l’évolution pathologique et la chronologie des accidents. » (Fournier. Archives générales de médecine, 1867.)

Les éruptions des périodes avancées de la syphilis ont été souvent confondues avec l'accident initial : ces syphilides chancriformes tardives ont été étudiées et mises en lumière par le professeur Fournier dans les Archives générales de médecine de 1868. Mon savant collègue de l’hôpital Saint-Louis a montré que les indurations tardives du prépuce et du gland pouvaient, en s’ulcérant, donner naissance à des lésions qui revêtent complètement les aspects du chancre initial, dont elles ont et l’induration et l’ulcération. Le professeur Fournier a désigné ces lésions sous le nom d a pseudo-chancres indurés, dénomination adoptée par la plupart des médecins parce qu’elle indique bien les aspects de la lésion et les difficultés de diagnostic qu’elle peut occasionner : celui-ci serait, en effet, souvent impossible si la notion des antécédents ne venait éclairer le médecin. De telles lésions peuvent imiter le chancre dans

CHANCRE SYPHILITIQUE

toutes ses formes, depuis le plus petit jusqu au plus grand, depuis le chancre nain jusqu’aux chancres aux indurations volumineuses, depuis le ehancie érosif superficiel jusqu’au chancre phagédénique.

Un certain nombre de caractères permettent cependant dans la plupart des cas de distinguer l'une et l’autre lésion. Si l’on a pu suivre le développement de la lésion depuis son début, on constate qu’elle a suivi dans son allure la marche des lésions gommeuses : l'ulcération a été précédée pendant un certain temps par un véritable noyau d induration : celle-ci se présente tantôt sous la forme d un nodule nettement limité, tantôt et plus souvent sous la forme d’une infiltration diffuse. Le noyau d'induration naît dans la profondeur de la peau et est, au début, recouvert d’une certaine épaisseur de peau saine, puis il se rapproche progressivement de la surface de la peau, et finalement s’ulcère, donnant naissance à une ulcération qui revêt les caiactèies du chancre syphilitique. Le début de 1 allection se fait dans la profondeur de la peau et non à sa surface comme cela a lieu pour la petite papule qui marque le début du chancre syphilitique.

L ulcération d’origine gommeuse succède donc à une véritable tumeur ulcérée; la base d’induration est ordinairement très accusée; l'ulcération est volontiers profonde, anfractueuse, irrégulière; 1 enduit de revêtement n’est pas aussi franchement diphtéroïde; on ne retrouve pas la coloration rouge foncé de l’accident initial, l’adénopathie concomitante fait défaut. La tendance à la réparation, à la cicatrisation, se dessine beaucoup moins rapidement à la suite de l’ulcération d’origine gommeuse qu’à la suite du chancre syphilitique. Un traitement ap-

00 CHANCRES GÉMTAUX HT EXTItA-GÊNITAUX.

proprié iodohydrargyrique amène une modification rapide de l’ulcère gommeux, beaucoup moins rapide du chancre. La recherche des antécédents fera relever l’existence d’une syphilis antérieure, l’examen du malade permettra quelquefois de relever l'existence de cicatrices syphilitiques, d’exostoses caractéristiques d’une syphilis déjà ancienne

Le développement de ces syphilides tardives chancriformes paraîL, dans un certain nombre de cas, avoir été provoqué par un traumatisme; le traumatisme qui leur donne naissance a paru dans quelques cas n’être autre qu’un chancre simple ou une éruption herpétique, autour et à l’occasion desquels l’inflammation syphilitique se réveille : mais le plus souvent, il faut le reconnaître, la cause provocatrice échappe (pour plus de détails, voir més leçons sur les affections ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme, p. 79. Doin, éditeur, Paris, 1891).

Au niveau des organes génitaux, la syphilide chancriforme semble quelquefois n’être que le réveil d’une ancienne lésion syphilitique, voire même de l’accident initial, au niveau desquels le virus a sommeillé pendant longtemps et se réveille le plus généralement sans cause appréciable.

La syphilis, quelle que soit son ancienneté, peut donc donner naissance à des ulcérations à base indurée dont l’aspect rappelle absolument le chancre initial. Ce fait surprend quelque peu les esprits habitués à juger cette maladie avec sa division si longtemps classique en trois périodes, pendant lesquelles les lésions deviennent de plus en plus graves, atteignent des organes de plus en plus profonds : ce retour de la maladie en arrière semble

CllÀNCMS SYPHILITIQUE. •"

naturel, quand ou a pour l’expliquer les renseignements que l’histologie nous a fournis. A que que époque de- la syphilis qu’on étudie les lésions de la syphilis, le phénomène prédominant, histologiquement, est l’existence d’une artérile plus ou moins oblitérante autour de laquelle évolue un processus, tantôt organisateur, tantôt destructeur : le premier a pour conséquence l’induration; le second, la production des lésions ulcéreuses. Dans les périodes jeunes de la maladie, c’est ordinairement le processus organisateur qui prend le pas; dans les péiioc es avancées, c’est le processus destructeur : d ou les lésions prolifératives observées surtout dans les syphilis récentes; les lésions destructives, dans celles d'ancienne date; les érosions superficielles dans les premières; les ulcérations profondes dans les deinières. Mais ce qui est, habitude n’est pas nécessité et fatalité; l’accident initial peut être profondément destructeur, revêtir les aspects dune gomme, se creuser d’une excavation profonde; des lésions fort tardives peuvent avoir beaucoup d’induration et à peine d’ulcération, netre querosives ; c’est l’histoire de la plupart de nos pseudo-chancres indurés : une intensité plus ou moins grande de l’artérite, une occlusion plus ou moins complète du vaisseau malade, les difficultés plus ou moins grandes de la circulation qui lui succèdent, règlent ces troubles plus ou moins profonds de la nutrition, suffisent pour donner le pas au processus organisateur ou ali processus destructeur, pour donner le rôle principal à l’induration ou au ramollissement, pour donner au chancre initial les allures destructives de la gomme la plus tardive, pour laisser à une lésion de la période avancée assez de vitalité pour que le

processus destructeur s’y dessine à peine. Il faut cependant remarquer que nombre de syphilides tardives chancriformes se rapprochent plutôt des chancres franchement ulcéreux que des chancres érosifs et conservent généralement quelque chose des tendances destructives propres aux syphilis anciennes. Ces syphilides chancriformes étaient autrefois couramment confondues avec le chancre initial et ont lait maintes fois admettre l’acquisition d’une syphilis nouvelle chez des malades qui n’avaient en réalité qu un accident tardil aux apparences chancreuses; elles 011L fait admettre une récidive de syphilis chez des malades qui n avaient en réalité qu’une manifestation tardive d’une syphilis ancienne : depuis que ces syphilides chancriformes sont bien connues, les cas de réinfection syphilitique se sont raréfiés, sont même devenus absolument contestables pour beaucoup d’auteurs (voir à ce sujet mes leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux, p. 200 et suiv.).

Nous ne discuterons pas ici la question du diagnostic du chancre syphilitique et du chancre simple; elle se trouve traitée au diagnostic de ce dernier.

Certaines lésions inflammatoires du sillon balanopréputial donnent lieu à des indurations, qui sont prises facilement pour des indurations syphilitiques. Au cours de la blennorrhagie, il se produit quelquefois une inflammation vive de la fosse naviculaire, et consécutivement une péri-uréthrite suppurative. Avant la formation de labcès, après son ouverture, il existe de chaque côté du frein une induration, inflammatoire qui peut, par ses caractères, rappeler l’induration du chancre induré; dans

CHANCRE SYPHILITIQUE

les périodes initiales, c’est une induration sans ulcération: après l’ouverture de l'abcès, une ulcération existe au centre de 1 induration, mais cette ulcération ne ressemble en rien à l’ulcération syphilitique; c’est une érosion suppurative au niveau de laquelle on trouve l’orifice d’une fistule suppurante; on ny retrouve ni la sécheresse, ni la coloration rouge ou diphtéroïde du chancre initial, pas 1 adénopathie caractéristique. En relevant les anamnestiques, on relève l’existence d’une blennorrhagie, la période initiale douloureuse concomitante de la formation de tout abcès.

Neumann, dans son traité des maladies vénériennes, a signalé les analogies considérables que Y inflammation des glandes de Tison peut présenter avec l’induration syphilitique du sillon balanopréputial; mais, au lieu d’une érosion aux apparences syphilitiques, on retrouve, en pareil cas, au centre du noyau d’induration, l’orifice de la glande enflammé et suppurant ; il n’y a pas d’adénopathie intruinale; révolution de l’affection est du reste rapide, et la guérison est accomplie dans un espace de huit à dix jours.

Les balanoposlhites chroniques peuvent amener un épaississement, avec coloration violacée de la peau du prépuce et complication de phimosis, qui donne à l’affection les plus grandes analogies avec le phimosis consécutif au chancre syphilitique. Dans l’épaisseur du prépuce, on sent par le palper des cordons cylindriques flexueux, des plaques dures qui ne sont autres que des lymphangites tronculaires ou nodulaires; ces lésions sont indolentes, ce qui complète la ressemblance avec les lésions syphilitiques. Quelquefois il y a consécutivement inflam-

'.H CHANCRES GÉNITAUX ET KXTItÀ-GÉNITAUX.

malion des ganglions de l’aine el production d’une adénite atone el indolente : le ganglion, ainsi altéré, peut difficilement être distingué du ganglion syphilitiq ne.

Il faut toujours, en pareil cas, être très prudent avant de se montrer affirmatif et de porter un diagnostic ferme. Souvent, cependant, il est possible de constater, par un palper soigneux, que les plaques indurées du prépuce ne sont pas aussi régulières dans le phimosis inflammatoire que dans l’induration syphilitique; quelles sont, au contraire, constituées par l’agglomération de vaisseaux flexueux et noueux, qui ne sont autres que des vaisseaux lymphatiques enflammés et confluents; que ce n’est pas un noyau d induration uniforme, comme dans le chancre, mais une agglomération, un paquet de cylindres vermiformes accolés les uns aux autres. Dans le phimosis syphilitique, il se produit volontiers, le long de la ligne médiane inférieure du prépuce et du fourreau, une lymphangite médiane ulcéreuse, qui est ordinairement l’acheminement vers la production de plaques muqueuses, et qu’on n’observe pas dans le phimosis inflammatoire simple.

L’adénite inflammatoire qui accompagne un pareil phimosis diffère de l’adénite spécifique en ce qu'elle est monoganglionnaire, quelle n’atteint qu’un ganglion; il n’y a pas atteinte de plusieurs ganglions comme dans la syphilis, pléiade ganglionnaire, comme Ricord disait.

Une érosion herpétique , dont la base se sera indurée à la suite d’une inflammation, d'irritations accidentelles, pourra éveiller la pensée d'un chancre syphilitique. Le professeur Fournier a signalé les ressemblances que l’herpès, en se développant au-

CIIANCJIE SYPHILITIQUE. !>-r)

dessus- d’un lymphatique enflammé cl induré, peut prendre avec le chancre syphilitique; ou retrouve dans l'un et l’autre cas une érosion superficielle reposant sur une base indurée; il peut môme y avoir, dans l’un et l’autre cas, tuméfaction, et indolence des ganglions lymphatiques. Il vous laudra examiner avec soin la couleur de l’ulcération, 1 absence ou la présence d’enduit diphtéroïde : les contours sont polycycliques, et microcycliques dans le cas' d’herpès, régulièrement circulaires dans celui de chancre, et entourés du bourrelet en dos d’âne caractéristique; les bords de l’ulcération herpétique sont taillés à pic’ et ont enlevé uniquement les couches superficielles de l’épiderme; l’ulcération syphilitique est creusée à l’évidoir, disposée en godet; la compression de la base entre les doigts fait sourdre une sérosité abondante dans le cas d’herpès; l’ulcération syphilitique reste absolument sèche ou peu s’en faut. L’adénopathie survenue au cours de l’herpès n’est qu’exeeptionnellement d’une indolence complète, contrairement à ce qui s’observe dans l’adénopathie syphilitique. En examinant avec soin la région où s’est développée l’ulcération douteuse, vous arriverez quelquefois à découvrir dans ses environs une ou plusieurs vésicules nettes d’herpès, qui devront faire soupçonner que l’ulcération en discussion est de nature herpétique. L’apparition de l’ulcération herpétique est précédée de sensations douloureuses, prurit, cuisson, démangeaisons souvent fort pénibles pour le patient et qui peuvent persister un certain temps après l’éruption; rien de pareil ne s’observe au cours du chancre syphilitique. Dans les cas où le doute persistera dans votre esprit malgré toutes ces recherches, il faudra interroger

les anamnestiques, vous enquérir si le malade <Tst sujet à l’herpès, s’il a déjà eu la syphilis; rechercher si les rapports suspects qu’il a eus remontent à quelques jours seulement ou à trois semaines, un mois; dans le premier cas, c’est un herpétique; dans le second, ce peut être un syphilitique. Le professeur Fournier a publié une observation montrant toute l’importance d’un pareil renseignement : un malade vient le consulter, porteur d'une ulcération présentant lieu à hésitation entre une ulcération herpétique et un chancre syphilitique; interrogé sur les conditions dans lesquelles l’accident était survenu, le malade raconte qu’après avoir été pendant treize mois d’une continence absolue, il s’était exposé trois jours seulement avant l’apparition de l’accident à un rapprochement suspect; le doute n’était plus permis : on était en face d’une ulcération herpétique. Si le malade avait contracté un chancre dans le coït suspect, l’incubation eût dû être beaucoup plus longue; l’accident ne se serait montré que beaucoup plus tard.

Si l’ulcération herpétique correspond à la destruction de plusieurs vésicules confluentes, les bords sont polycycliques et microcycliques.

11 faut savoir qu’il existe des cas compliqués où le diagnostic est véritablement d’une difficulté grande. Le professeur Fournier a signalé chez un certain nombre de malades la production fréquente d’éruptions herpétiques dans le point oû un chancre syphilitique doit apparaître ultérieurement. Un groupe de vésicules herpétiques se montre, le médecin fait un diagnostic ferme, et il est tout étonné qu’au lieu de disparaître rapidement, comme la chose devait se passer, étant donnée la nature de la

CIIAM'.HE SYPHILITIQUE. *.»7

lésion, celle-ci sc modifie, se Iransforme, change d’aspect et arrive à prendre les caractères d’un chancre syphilitique. Cette succession, encore assez fréquente, de deux accidents dénaturé et de gravité absolument différentes, doit être connue du médecin; elle constitue ce que le professeur Fournier a appelé le piège au chancre.

Le professeur Leloir (de Lille) a publié le récit d’une épidémie d 'ecthyma vaccinal, observée à la Motte au-Bois, qui atteignit -45 enfants, et put en imposer pour une épidémie de syphilis vaccinale i voir Leloir , Epidémie de vaccine chancriforme de la Motte-au-Bois, Bulletin médical de Paris, 1886; et Legrand, Des lésions de nature non syphilitique qui peuvent singer le chancre infectant, Thèse de Lille. 1895). La multiplicité des lésions considérées comme chancres infectants (5 en moyenne par enfant. autant que de piqûres vaccinales), l’étendue trop grande de ces prétendus chancres, l’absence de croûtes sur beaucoup de lésions, l’abondance de la suppuration, les bords à pic des ulcérations, la courte durée de l’incubation (8 à 12 jours), la coexistence de pustules d’ecthyma sur d’autres parties du corps éveillèrent l’attention du professeur lillois et lui permirent de reconnaître la véritable nature de lésions qui avaient été prises avant lui pour des chancres vaccinaux.

Les pustules de la gale, quand elles s’ulcèrent, prennent, comme l’a montré le professeur Fournier, des analogies d’aspect avec le chancre syphilitique telles que le médecin, même le plus versé dans la connaissance des affections vénériennes, ne saurait bien souvent établir d’emblée entre elles un diagnostic ferme.