BOULEVARD SAINT-GERMAIN

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INTRODUCTION

Pourquoi ce titre ; chancre syphilitique et chancre simple, et non chancre induré et chancre mou, comme le veut le langage le plus usuel, on pourrait dire le langage classique ? A l’époque qu’on pourrait appeler militante, de la doctrine dualiste, alors que nos maîtres s’efforçaient d’établir qu’il existe deux variétés bien distinctes de chancres, l’un destiné à être suivi des accidents généraux de la syphilis, l’autre appelé à rester un accident local et ne devant jamais être suivi d’accidents d'infection générale, il fallut choisir une base d’opération pour la lutte, un point de distinction pour différencier les deux chancres; Ricord et ses élèves crurent devoir le placer dans l’existence ou l’absence d’induration de la base du chancre. Ce choix fut-il parfait ? La définition du chancre syphilitique et du chancre asyphilitique par le seul caractère de l’induration, quelque accusé que ce caractère soit parfois, fut-elle heureuse? Il est permis de se le demander aujourd’hui.

Il est certain que bon nombre des chancres précurseurs de la syphilis, que la plupart d’entre eux reposent sur une base indurée à caractères particuliers ; mais les chancres sont nombreux qui, bien que destinés à être suivis des accidents de la syphi-

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lis, ne s’accompagnent d’aucune induration nettement définie, au-dessous desquels l’induration est insignifiante, sans caractères tranchés. Nombreux, d’autre part, sont les chancres qui, n’ayant rien îi faire avec la syphilis, qui, destinés àn’être suivis d’aucun accident d’infection générale, reposent cependant sur une base dure. L’une, il est vrai, est spécifique, l’autre inflammatoire, simple ; mais l’induration spécifique et l’induration inflammatoire ne présentent dans nombre de cas des caractères bien tranehés : il est souvent dilfieile, parfois absolument impossible, même pour les médecins les plus habitués au diagnostic des affections vénériennes, de distinguer, d’affirmer la véritable induration syphilitique.

La définition du chancre syphilitique par l’induration, en mettant celle-ci au premier plan, en rejetant les autres caractères du chancre dans l’ombre, a été pour maint médecin l’occasion d’erreurs pénibles de diagnostic. Les expressions chancre induré et chancre syphilitique, d’une part, chancre mou et chancre asyphilitique d’autre part, sont devenues qualifications tellement synonymes, valeurs tellement équivalentes dans l’esprit de bon nombre de médecins, que la plupart d’entre eux ne s’occupent de rechercher que l’induration et basent sur elle seule leur diagnostic.

A chaque instant, les élèves, même avancés dans leurs études, comme les médecins peu habitués à l’observation des affections vénériennes, se contentent de tâter une ulcération chancreuse pour en faire le diagnostic, et ils sont tout surpris de voir la syphdis

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survenir à la suite de chancres qu’ils avaient trouvés mous et s’étaient cru en droit de considérer comme non syphilitiques, manquer à la suite de chancres dont la base était incontestablement indurée. Tout médecin (et c’est la majorité peut-être !) qui, pour faire le diagnostic du chancre syphilitique s’en repose sur la définition que lui ont fournie les classiques des chancres vénériens, en chancre induré et en chancre mou, et s’appuie sur le seul caractère, induration ou mollesse, est sur un terrain bien fragile et bien près de l’erreur.

Chaque jour nous voyons des praticiens tomber dans des erreurs regrettables pour avoir procédé de la sorte. Ayant tâté un chancre, ayant constaté sa mollesse ou sa dureté, ils arrivent à cette conclusion qui leur parait indiscutable : ceci est dur, c’est un chancre induré, le début d’une syphilis ; ceci est mou, c’est un chancre mou non destiné à être suivi d’accidents syphilitiques.

Notre médecin donne de confiance ses conclusions à son client ; malheureusement plus d’une fois l’avenir de celui-ci est tout différent de celui que le médecin lui avait prédit. Ici de longs mois, des années s’écoulent sans qu’aucun accident général se produise chez un malade pour qui la base dure et résistante de son chancre avait fait porter le diagnostic de chancre induré, de syphilis au début, le médecin en conclut que son client a eu la rare chance d’échapper aux accidents secondaires et tertiaires, soit par suite d’une résistance naturelle et tout à fait exceptionnelle à la syphilis, soit encose

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mieux sous l’influence d’un traitement dont le médecin admire l’efficacité, se laisse volontiers^ aller à louer les résultats merveilleux ; n’est-ce pas l’tiistoirc d’un certain nombre des syphilis avortées à la suite de l’excision du chancre ? Quant au patient, dont le chancre n’avait été qu’un chancre simple à base dure, il reste, à la suite du diagnostic dont d vit orné, un paria injustement maintenu pendant des mois au traitement antisyphilitique et soumis à toutes les interdictions, à toutes les perturbations de l’existence, dont quelques-unes de si grande gravité, qu’on impose aux syphilitiques.

Ici, c’est le malade qui vit victime d’une erreur due à la trop grande importance attribuée à l’induration ; ailleurs, ce sera le médecin : en présence d’un chancre sans induratioû notable, il a déclaré à son client que l’accident dont celui-ci était atteint, n’avait aucune gravité et était appelé à disparaître sans être suivi d’aucun accident grave, d’aucune manifestation syphilitique. Quelques semaines après avoir reçu ces paroles consolantes, le malade vient présenter à son médecin une roséole, une syphilidc papuleuse, quelque plaque muqueuse et lui demande comment il se fait que pareil accident se produise alors que le docteur lui avait garanti formellement que rien ne viendrait : volontiers, le malade reproche à son médecin d’avoir, par son manque de prévoyance, perdu un temps utile qui aurait été avantageusement employé à un traitement actif, capable de prévenir, ou tout au moins d’atténuer les accidents généraux. En vain le médecin protestera que

IKTIlODrCTlOS.

le chancre n’était pas réellement induré, qu il manquait par conséquent de la consécration du chancre syphilitique, qu’il était impossible de prévoir que la syphilis évoluerait derrière une pareille ulcération, le malade se moque que ce soit sur la foi des maîtres et en se basant sur une définition trop restreinte que le médecin ait erré ; difficilement il lui pardonnera de s’être trompé, car peu de clients sont capables de comprendre qu’un médecm qui prédit mal n’a pas toujours tort et peut être victime des lacunes de la science actuelle.

Les ennuis que je viens de raconter ne sont pas de pure imagination ; ils sont journaliers : on pourra peut-être objecter que si le médecin tombe^ ainsi dans l’erreur, c’est un peu sa faute, qu’il n’a pas appris suffisamment à distinguer l’induraüon syphilitique des autres indurations ; qu’il aurait dû tenir compte des autres caractères que le chancre peut présenter.

Une telle objection a certainement sa raison d être, la seconde surtout : mais il est pour le malheureux médecin des circonstances atténuantes : si la définition du chancre syphilitique ne lui avait fait briller d’un si brillant éclat l’induration, ce symptôme parfois si facile à confondre avec d’autres indurations, ce symptôme (personne ne peut le nier) inconstant, le malheureux praticien ne se serait pas laissé aller à s’endormir sur la foi de l’induration, il aurait compris l’importance, au moins aussi grande pour le diagnostic, de maint autre caractère du chancre syphilitique.

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La définition de l’accident primitif par l’induration me paraît avoir aussi contribué à retarder l’adoption définitive et générale de la doctrine de la dualité, surtout à l’étranger ; ceux qui n’ont pas suivi de près les maîtres en syptiiligraphie, qui n’ont pas vu combien souvent ceux-ci sentaient le besoin d exclure du chancre induré nombre de chancres à base dure, d’y faire entrer des chancres à induration insignifiante, sont à chaque instant étonnés de voir la syphilis apparaître à la suite de chancres sans induration, manquer à la suite de chancres avec induration ; ils en arrivent volontiers à conclure que la distinction des chancres en chancre induré et chancre mou, n’a pas l’importance qu’on a voulu lui attribuer. ^ De là au rejet de la doctrine de la dualité, il ny a qu’un pas.

Aujourd’hui, en France, le nombre dés adversaires de la dualité chancreuse est minime, insignifiant ; il n’en est pas de même à l’étranger et parmi les adversaires de la dualité, il est permis de compter des hommes de la plus haute compétence, d’un esprit scientifique élevé, d’une impartialité notoire. Ceux qui voudront s’en assurer n’ont qu’à lire les leçons sur la syphilis, publiées il y a trois ans, par le professeur Kaposi ; ils verront comment ce savant, à qui les doctrines françaises sont familières, qui est venu souvent en France causer avec les maîtres français, assister à leur enseignement, suivre leurs visites hospitalières, déclare que la théorie de la dualité chancreuse manque absolument de base, que chancre mou et chancre induré ne sont que

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des yariantes de l’accident initial de la syphilis.

Que penser en voyant la difficulté qu offre souvent la distinction clinique du chancre induré et du chancre mou, la difficulté fréquente de la délimitation de l’induration syphilitique et de 1 induration asyphilitique, l’absence dans un certain nombre

de cas d’induration à la base de chancres de nature

incontestablement syphilitique?

Que penser en voyant des maîtres de 1 autorité de Kaposi, exécuter sans hésitation notre doctrine dualiste’ Faut-il croire que vraiment la dualité n eiuste pas, qu’elle n'est qu’une distinction artificieUe dont l’existence n’a pu se maintenir que grâce à 1 habileté de ses créateurs, au talent de leurs élèves, que c est une création destinée à disparaître avec eux?

Assurément non. La séparation absolue du chancre syphilitique et du chancre non syphilitique est une des découvertes les plus incontestées et les plus incontestables qu’ait faites la médecine moderne, et, si, après un demi-siècle d’existence, elle n’est pas encore universellement admise, la faute m’en paraît être en grande partie due à l’imperfection du terrain sur lequel la question a été posée.

Ce fut peut-être chose heureuse d’avoir choisi l’induration comme base d’opération, de distinction à l’époque où il s’agissait d’établir, de faire prévaloir la doctrine de la dualité ; il y avait là une opposition des plus tranchées et des plus faciles à constater entre certains chancres syphilitiques et les chancres non syphilitiques. Prendre l’induration, ce caractère inconstant et souvent obscur, comme

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définition classique, courante du ehancre syphilitique, c’est peut-être chose moins heureuse. Définir les deux variétés de chancres syphilitiques et non syphilitiques par la seule existence de l’induration des tissus sous-jacents, c’est prendre une base d’opération insuffisante, dangereuse, devant souvent conduire le praticien à l’erreur de diagnostic ; c’est donner injustement le pas à un des caractères sur une série d’autres dont la valeur est au moins égale, car, pour le diagnostic des chancres vénériens, Vœil plus souvent et plus sûrement que le doigt doit conduire à faire le diagnostic.

La tendance est du reste générale aujourd’hui à remplacer les dénominations de chancre induré, chancre mou par les qualifications qui mettent moins en relief le phénomène induration et nous voyons lui préférer, pour le chancre mou, les qualifications de chancrelle créée par Diday, de chancre simple et, pour le chancre induré, celles de chancre syphilitique, accident initial, accident primitif, syphilome primaire, sclérose primitive, etc. Le moment est venu de substituer définitivement aux anciens qualificatifs de chancre induré, de chancre mou, des dénominations qui donnent moins d’importance à un caractère inconstant et souvent obscur. Telle est la raison pour laquelle je me suis rallié depuis longtemps aux qualificatifs de chancre syphilitique, de chancre simple, qui ont le grand mérite de ne mettre en relief aucun caractère au détriment des autres, en lui donnant une importance, une valeur pathognomonique que ce caractère ne mérite pas.

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