CHAPITRE I

CHANCRE SYPHYLITiaUE

1" Caractères généraux du chancre syphilitique Le chancre qui ouvre la série des manifestations morbides, chez le malade qui doit être plus tard atteint des accidents généraux de la syphilis, présente, dans l’immense majorité des cas, des caractères spéciaux, tellement tranchés, qu’il est permis le plus souvent, en le voyant, de dire d’une façon affirmative, qu’on se trouve en présence d’un chancre syphilitique, et que, si l’on n’a pas affaire à un de ces malades qui comptent au nombre des exceptions, les accidents dits secondaires, la roséole, les plaques muqueuses, se montreront après peu de semaines ou peu de mois.

Parmi les caractères qui servent à donner un caractère spécial au chancre syphilitique, il en est un qui est mis au premier plan par la plupart des médecins, c’est l’induration. Il est- certain que nombre de chancres syphilitiques présentent une induration notable et tout à fait spéciale de leur base.

mais il faut bien reconnaître que les cas sont nombreux où cette induration fait défaut ou est mal dessinée.

L’induration, quand elle est nettement dessinée, présente des caractères spéciaux et presque pathognomoniques : elle constitue au-dessous de l’érosion syphilitique une plaque dure, résistante ; cette plaque déborde d’une étendue plus ou moins considérable les limites de l’ulcération, mais importance de l’ulcération et importance de l’induration ne sont nullement proportionnées. Par sa résistance élastique, la plaque tranche nettement sur la consistance des tissus normaux environnants.

La consistance de la plaque d’induration est à la fois ferme et élastique ; elle ne rappelle en aucune façon celle de l’œdème et des infdtrations inflammatoires ordinaires : très développée, elle donne la même sensation qu’une lamelle de cartilage qu’on saisirait entre les doigts; moins accentuée, elle ne donne que des sensations de plus en plus atténuées qu’on a pu comparer à celles d’un fragment de carton, de parchemin introduit sous la peau.

Quelle que soit l’importance du noyau induré sous-chancreux, quelle que soit sa forme, ses limites sont très nettes, très tranchées, abruptes; il n’y a pas fusion progressive avec les tissus voisins, délimitation insensible entre les tissus sains et les tissus malades, comme dans les nodules inflammatoires ordinaires, la plaque d’induration donne la sensation d’un corps étranger introduit au milieu des tissus normaux : l’induration pathologique très résistante cesse brusquement, ce qui permet de la délimiter avec une très grande facilité quand elle s est développée au milieu de tissus naturellement

CHANCRE SYPHILITTOIIE. ''1

mous et souples. L’épaisseur de la plaque d’induralion est des plus variables : ici mince et parcheminée ; là, profonde de plusieurs millimètres. Une disposition anatomique, mise en relief par le professeur Cornil, rend compte des différences d’épaisseur offertes par les plaques d’induration du chancre syphilitique. L’altération vasculaire du derme qui commande l’inflammation syphilitique dont la sclérose n’est que la conséquence, tantôt se limite au réseau vasculaire superficiel du derme, tantôt atteint à la fois le réseau superficiel et le réseau profond ; l’importance de l’induration variera avec cette

distribution différente de la lésion vasculaire causale ; à la première localisation correspondront les indurations superficielles peu épaisses, foliacées, parcheminées : avec la seconde se montreront tes indurations épaisses, nodulaires, de consistance ligneuse, cartilagineuse, dont le développement est parfois si considérable. Ces dernières sont faciles à apprécier, il n’en est pas de même des premières qu’un doigt, môme exercé, ne saisit souvent que difficilement et dont il hésite à affirmer la nature. C’est dans ces cas qu’il faut se rappeler les conseils formules par le professeur Fournier pour servir de guide au médecin à la recherche de l’induration syphilitique :

Pratiquer le toucher du chancre en faisant mouvoir les doigts parallèlement aux téguments, ou, ce qui revient au même, dans la direction du plan du chancre.

Saisir le chancre aux extrémités mêmes d un de ses diamètres, tout près de sa circonférence. Placés à distance des bords de l’ulcération, les doigts n auraient qu’une sensation viciée et émoussée par 1 interposition des parties saines.

Saisir le chancre superficiellement, comme si on voulait le soulever, le détacher, pour ainsi dire, des parties sous-jacentes; c’est la seule façon de hien isoler le chancre des tissus qui le supportent et d’en apprécier la résistance propre.

Exercer sur le chancre une certaine pression, d’une extrémité à l’autre d’un de ses diamètres, en recherchant si, dans cet effort d’opposition des doigts, on perçoit une résistance anormale ; c’est cette résistance qui constitue l’induration syphilitique.

Il est certain que le médecin qui pratiquera la recherche de l’induration en appliquant méthodiqoement les conseils du professeur Fournier, an-ivera presque toujours à constater l’existence d’une induration au-dessous de l’ulcération syphilitique initiale ; mais celle-ci sera quelquefois hien légère, bien mince, bien confuse ; elle laissera dans le doute le médecin môme habitué à l’observation des maladies vénériennes : elle échappera ou paraîtra sans importance au médecin qui ne sera pas brisé avec l’examen quotidien de ce genre d’affections.

A côté de l’induration de sa base, le chancre syphilitique possède un certain nombre de caractères qui aussi, si ce n’est plus sûrement, permettent d’en reconnaître, d’en affirmer la nature : parmi ces caractères, il faut citer en première ligne la couleur.

La couleur du chancre est son caractère le plus constant, elle a beaucoüp plus d’importance que l’induration ; cette couleur a quelque chose de si spécial qu’on pourrait la dire pathognomonique, elle se rattache aux modifications vasculaires qu’entraîne l’endartérite toute particulière qui constitue la lésion fondamentale du processus inflammatoire

de la syphilis et aux troubles accusés de la circulation qui sont la conséquence de cette endartérite atrésiante. La couleur caractéristique de l’ulcération chancreuse, particulièrement sur la peau, est rouge, d’un rouge très accusé, plus ou moins foncé, plus ou moins sombre, tirant sur le marron. Cette couleur a été comparée à celle du cuivre rouge, de la viande crue, du jambon fumél; ces comparaisons peuvent se rapprocher quelque peu de a vérité • mais aucune ne représente exactement la coloration du chancre, cette coloration est absolument spéciale ; parmi les comparaisons que je viens de mentionner celle qui rapproche la couleur du chancre de celle du jambon fumé, de la chair musculaire, est certainement plus près de la vérité que le rapprochement, cependant si répandu, avec la couleur du cuivre rouge, ; le ton du chancre n’a rien <le la couleur du métal.

La couleur rouge du chancre est souvent masquée ou par une croûte plus ou moins épaisse et noirâtre, comme cela s’observe à la surface de la peau dans les points où celle-ci est sèche, ou par une membrane diphthéroïde, comme cela s’observe dans les régions humides de la peau ou au niveau des muqueuses; aussi, pour la découvrir, est-il souvent nécessaire de faire sauter la croûte ou le revêtement diphthéroïde.

C’est au revêtement diphthéroïde qu’est due la couleur grise du chancre, qu’il est fréquent d observer à première vue ; il forme, à la surface du chancre une pellicule d’un gris sale rappelant l’aspect des membranes diphthéritiques ou celui du vieux lard qui commence à rancir. Cette pellicule est souvent assez épaisse, assez résistante pour qu’on puisse la

détacher avec une spatule ; dans les régions d’où cette membrane diphthéroïde a été arrachée, on voit apparaître la couleur rouge caractéristique qu’elle masquait. Je crois qu’il est permis de dire que la couleur rouge du chancre existe toujours, existe fatalement ; et cela est facile à reconnaître, si on admet, comme je le disais tantôt, qu’elle est le résultat des lésions vasculaires et des troubles circulatoires occasionnés par l’inflammation syphilitique : elle peut se montrer naturellement à la surface du chancre, ou elle peut être masquée par le revêtement diphthéroïde ou par une croûte, mais démasquée ou latente, elle existe toujours et, dans ce dernier cas, vous pouvez la mettre en évidence par l’avulsion de l’enduit diphthéroïde ou de la croûte qui la dissimulent.

Il est habituel que l’enduit diphtéroïde ne masque pas complètement la couleur rouge du chancre ; il est fréquent de rencontrer les couleurs rouge et grise associées à la surface du chancre ; une combinaison très commune est celle dans laquelle les couleurs rouge et grise se trouvent concentriquement disposées ; la grise forme un disque central que la rouge encadre en constituant autour d’elle un anneau complet ; le chancre, dans lequel les deux couleurs se trouvent ainsi combinées, a reçu le nom de chancre en cocarde. Une autre disposition, bien que beaucoup moins commune, n’est cependant pas rare : l’enduit diphthéroïde recouvre toute la surface du chancre et la couleur grise en constitue la couleur fondamentale ; mais celle-ci, au lieu d’être régulière et continue, est interrompue en de nombreux points par de petites taches présentant la couleur rouge brune du chancre syphilitique ; il en

eiIANGRK SVPllILITlQl’E.

résulte un piqueté rouge marron sur fond gris, c’est

résulte un piquete rouge - o -

un chancre gris pointillé de rouge (chancre pétéchial du prof. Fournier).

Configuration de l'ulcération. — L’ulceration du chancre syphiliüque est ordinairement une ulcération sans profondeur ; c’est bien plus souvent une érosion qu’une ulcération, dans le véritable sens du mot, ce peut être, comme le dit le professeur Fournier un bobo minuscule, d’apparence insignifiante et il faut bien connaître la série des accidents graves qui peuvent se développer à la suite de cette ulcération sans importance, pour se préoccuper à son apparition. Bien souvent le client, qui vient consulter poui une syphilis secondaire en pleine évolution, alors même qu’il cherche avec son médecin, avec la meilleure volonté, dans quel endroit a pu sieger 1 accident primitif, ne songe même pas, bien qu il en ail remarqué l’existence, à signaler cette petite écorchure, si petite, si méprisable qu’il ne peut môme pas lui venir à l’esprit qu’un si grand mal que la syphilis puisse commencer par si peu de chose.

Quand le médecin, acquérant enfin la notion de l'existence de cette érosion minuscule et fugace qui fut l’accident initial, déclare à son client que là fut le début de son mal, c’est tout au moins avec surprise, quelquefois avec méfiance, que le malade s’entend dire qu’un mal si petit ait pu être autre chose qu’un vulgaire herpès ou une ulcération

banale. ,

L’ulcération est, dans la plupart des cas, sensiblement de niveau avec les parties environnantes, quelquefois même elle est surélevée au-dessus d elles par suite de l’épaississement du derme. La forma-

lion d’une véritable excavation, d’une ulcération profonde, constitue de beaucoup l’exception ; il est cependant des régions où la tendance franchement ulcéreuse se développe facilement ; il est des cas où l’ulcération de l’accident initial rappelle absolument une gomme ulcérée.

Dans les cas ordinaires, dans les formes les plus habituelles, la transition des parties saines aux parties les plus profondes de l’ulcération se fait d’une façon progressive, presque insensible, par une pente douce qui descend régulièrement des bords de l’ulcération jusqu’à sa partie la plus déprimée ; il en résulte une dépression très régulière de forme, creusée pour ainsi dire à l’évidoir. Nulle description no 1 saurait donner une idée aussi exacte de la conforma- ^ tion générale de l’ulcération, que la comparaison : que l’on a établie entre la cavité d’un godet et celle ^

du chancre: l’ulcération syphilitique typique est =

d’une manière frappante une ulcération en godet. 11 ^

est bon cependant de savoir que nombreux sont les : chancres chez lesquels la dépression est à peine dessinée, dont la surface est véritablement plane, parfois même bombée.

A la limite de l’ulcération chancreuse et des tissus normaux, on voit souvent se dessiner d’une façon très nette une saillie mousse plus ou moins impor- I tante, un bourrelet de consistance ferme dû à l’infil- , tration syphilitique des tissus à ce niveau ; c’est le plus souvent une mince surélévation en dos d âne que vous m’entendez quelquefois qualifier de mur de circonvallation et qui mériterait plutôt le titre de talus. Ce bourrelet mousse limitrophe a une importance capitale dans le diagnostic ; vous ne le rencontrez pas seulement dans le chancre syphilitique.

mais dans presque toute la série des ulcérations syphilitiques ; son volume, son importance peuvent varier aux différentes périodes de la syphilis ; il s’observe dans toutes ; il est la traduction du travail morbide actif d’invasion, d’extension, qui se produit au pourtour de. toute ulcération syphilitique ; on n’observe pas ce bourrelet atone, dur, limitrophe dans les inflammations vulgaires où les limites sont bien plus diffuses et insensibles.

Rouge brune, ou recouverte de son enduit diphthéroïde, peu excavée, reposant sur sa base indurée, l’érosion syphilitique présente encore un certain nombre d’autres caractères moins importants qui contribuent cependant, pour une certaine part, à constituer son aspect spécial.

Sa forme est arrondie, remarquablement circulaire, si régulièrement circulaire qu’on pourrait en croire les limites déterminées au compas. C’est la forme naturelle de l’ulcération cbancreuse ; c’est celle qu’elle affecte toutes les fois qu’elle se développe sur une surface plane et quelque peu étendue où son développement peut se faire librement ; mais la configuration spéciale des parties sur lesquelles le chancre a pris naissance, peut modifier la forme naturelle de celui-ci. Au niveau des plis de la peau ou des muqueuses, au niveau du sillon balanopréputial, par exemple, au niveau de la commissure labiale, le chancre se coupe en deux moitiés symétriques occupant chacune un des côtés du pli, de la fente naturelle ; ces deux moitiés sont ordinairement absolument analogues d’aspect, égales de dimensions ; elles se rabattent exactement l’une sur l’autre, aussi exactement que les feuillets d’un livre ; on a donné à ce ehancre le nom de chancre en volet.

Dans la profondeur des plis naturels, le chancre se présente souvent sous la forme d’une très petite fissure aux apparences bénignes ; cependant, en l’examinant avec soin, il est possible de constater la coloration rouge de la surface, l’induration de la base, la présence du bourrelet en dos d’âne à sa périphérie, tous caractères qui ne permettent pas le doute dans le diagnostic.

Quand elle se développe à l’entrée d’un canal circulaire, comme le méat, le col de l’utérus, l’ulcération chancreuse peut n’affecter qu’une partie de la circonférence, une moitié, par exemple, ou bien elle s étend à tout le pourtour du canal à l’intérieur duquel elle se prolonge et dont elle rétrécit le calibre ; la masse totale du chancre forme alors un cylindre dur qui se prolonge plus ou moins loin à l’intérieur du canal malade.

Les dimensions de l’ulcération chancreuse ne sont ordinairement pas considérables ; beaucoup n’ont pas plus d’un centimètre de diamètre, elles dépassent rarement les dimensions d’une pièce de vingt ou de cinquante centimes. Les dimensions peuvent être très petites ; il est des chancres nains qui ne sont pas plus étendus qu’une lentille, qu’un vésicule d’herpès ; il est des cas au contraire où l’ulcération, sans être vraiment phagédénique, sans avoir tendance à détruire profondément, envahit des surfaces considérables, la totalité ou la presque totalité du gland ou des grandes lèvres, une grande partie du prépuce et du fourreau ; c’est la variété que le docteur Puyo-Medma a décrit sous le nom de chancre phagédénique érosif superficiel. La description de cet auteur met en relief un ordre de faits spécial, mais je trouve que la qualification de phagédénique

CHANCRE SyPlIIMTlQÜE. 19

est peut-être un peu solennelle pour cette variété de chancre qui atteint assurément des surfaces considérables de la peau, mais qui n'est pas autrement destructeur, qui n’a aucune tendance à creuser en profondeur et qui guérit facilement, rapidement, spontanément.

L’ulcération syphilitique est habituellement unique : mais il s’en faut de beaucoup qu’il en soit toujours ainsi, h’unicité du chancre fut un des caractères mis en avant par les créateurs de la dualité chancreuse pour distinguer le chancre syphilitique du chancre simple et ce caractère, mis en relief par Ricord et ses élèves, est tellement entré dans l’esprit de la génération médicale qu’ils ont formée que, pour beaucoup de médecins, l’unicité forcée du chancre syphilitique est presque un dogme ; ils n’oseraient faire le diagnostic de chancre syphilitique quand ils constatent chez un même malade l’existence simultanée de plusieurs chancres ; ils sont surpris quand ils voient, sans hésitation, affirmer la nature syphilitique chez un malade qui se présente dans de telles conditions ; c’est un renversement complet de leurs idées médicales, c’est presque une hérésie médicale.

Mais il est aujourd’hui nettement établi par l’observation journalière que l’unicité est loin d’être un caractère fatal du chancre syphilitique ; il est commun qu’un même individu soit porteur de plusieurs chancres syphilitiques ; je n’irai pas jusqu’à dire, comme le faisait récemment un des maîtres en syphi ligraphie, que le chancre syphilitique initial est plus souvent multiple qu’unique ; c’est peut-être forcer un peu la note : mais il faut bien se garder, comme le lont encore volontiers aujourd’hui nombre de

médecins, de conclure de la multiplicité des chancres à leur nature non syphilitique ; ce serait courir de gaité de cœur à des erreurs de diagnostic fréquentes.

La surface du chancre syphilitique est égale, régulière ; elle est finement granuleuse et, dans quelques cas, si nettement granuleuse, qu’il semble qu’on en puisse donner une excellente idée en la comparant à la surface granuleuse d’un poumon en hépatisation, et qu’on puisse rapprocher les deux formes, rouge ou grise, du chancre des deux variétés rouge ou grise de l’hépatisation pulmonaire.

La surface du chancre est quelquefois lisse, vernissée, luisante ; cet état est dû en grande partie à la sécheresse de la surface, aux modifications de l’épithélium, à la concrétion des liquides exsudés. Ces liquides sont du reste fort peu abondants ; c’est en effet un des phénomènes les plus remarquables de l’ulcération chancreuse que la pauvreté des excrétions qui se font à sa surface, que son peu de tendance à la suppuration ; on pourrait dire que le chancre syphilitique est un ulcère sec, malgré ce que paraît avoir de choquant à première vue l’association de ces deuxmots ; il n’est en effetpas d’autre ulcération qui fournisse si peu de sérosité, si peu de pus que le chancre syphilitique. Celui-ci ne suppure pas ou suppure infiniment peu ; il ne laisse naturellement écouler qu’un peu de sérosité claire, transparente, ambrée, qui ne devient louche, grisâtre, légèrement purulente, que dans les cas où le chancre à été irrité accidentellement. Sous l’influence des frottements, le chancre saigne facilement, on voit alors perler lentement de toute la surface dénudée de fines gouttelettes d’un sang noirâtre et épais : cette hémor-

CIIAXCUK SYPHILITIQUE.

rhagie capillaire a, dans son allure, dans son aspect, quelque chose de particulier qui peut aider à poser le diagnostic d’un chancre douteux.

L’état de sécheresse habituelle du chancre est une de ses caractéristiques. Le professeur Leloir, de Lille, a insisté sur ce fait qu’un chancre syphilitique pressé entre les doigts, voit à peine augmenter l’humidité de sa surface, tandis que la surface d’une ulcération de nature herpétique comprimée de la même façon, fournit un écoulement de sérosité abondante; c’est ce phénomène que le professeur Leloir a désigné sous le nom de signe de Vexpression du SUC, et il est certain qu’il peut rendre des services dans le cas où il est très tranché-

L’examen microscopique du liquide fourni par le chancre syphilitique ne laisse pas constater la présence d’éléments spéciaux caractéristiques; on y trouve des globules de pus, des granulations fines protéiques ou graisseuses, des cellules cornées et des cellules du corps muqueux de Malpighi en voie de destruction, des productions végétales et vibrionniennes accidentellement déposées à la surface (Cornil). Lustgarten a bien décrit l’existence d’un bacille spécial qu’il considère comme caractéristique, mais la spécificité de ce bacille est loin d’être démontrée. Le professeur Leloir et M. Balzer ont insisté sur ce fait que les éléments, recueillis par le raclage du chancre syphilitique, ne renferment pas de débris de fibres élastiques contrairement à ce qu’on observe dans les produits du raclage d’un chancre simple ; il y a là un moyen de diagnostic entre les deux ulcérations, que ces auteurs ont désigné sous le nom de signe du raclage. Il est pourtant possible que le liquide d’un chancre syphilitique

ulcéré ou nécrosé à la suite d’irritations artificielles, contienne quelques fibres élastiques.

Dans les régions où la peau n’est pas particulièrement humide, à la surface du corps, sur les parties découvertes du fourreau et du gland, les liquides, fournis par la surface du chancre, se concrètent en une croûte plus ou moins épaisse, inégale, irrégulière, de couleur brunâtre, parfois tachetée de stries ou de reflets verdâtres, peu adhérente aux surfaces sous-jacentes. Après l’arrachement de la croûte, l’ulcération apparaît avec son aspect caractéristique, manque de profondeur, bords en pente douce, couleur rouge foncé, bourrelet limitrophe ; au moment de l’arrachement de la croûte, on voit sourdre de toute la surface de la plaie, par une infinité de petits vaisseaux rompus au moment de l’avulsion, un sang noir et très foncé en couleur : cette petite hémorrhagie a quelque chose de particulier et de caractéristique ; elle se distingue des hémorrhagies des autres ulcérations par la multiplicité et la finesse des points par lesquels le sang perle, par la couleur noir foncé de celui-ci. Cette hémorrhagie est due à la rupture des capillaires nombreux et en état d’endartérite oblitérante que le chancre syphilitique renferme. L’ulcération syphilitique est indolente : aucune douleur ne se fait ressentir à son niveau à l’état normal : Des irritations puissantes et répétées, des frottements réitérés, des pansements intempestifs peuvent rendre un chancre douloureux ; le tiraillement, la compression des parties voisines par un chancre volumineux peuvent occasionner une certaine gêne au patient; mais l’élément douleur ne fait pas partie du cortège des symptômes normaux de Vulcération syphilitique initiale.

CHANCRE SYPIIILITIQLE.

Période iniliale du chancre syphüüique. — L’ulcération, que nous venons d’étudier, ne se montre pas d’emblée dans le point où le virus syphilitique a été inoculé; sa production est précédée par la production à’nne, papide ou. d’une vésicule, à l’ulcération desquelles la véritable érosion chancrcuse succède ; et encore, cette lésion initiale elle-même ne se montret-elle qu’un certain temps après l’inoculation du virus syphilitique.

La petite lésion, papule ou vésicule, qui constitue les premières phases du chancre syphilitique à ses débuts, ne se montre que longtemps après que le virus syphilitique a été inoculé ; c’est des semaines après que l’inoculation a eu lieu que l’accident débute, ordinairement quatre semaines environ après. Il y a entre le moment où le virus a été inoculé à la surface du corps et celui où le chancre fait son apparition, une période de silence pendant laquelle il est impossible de rien constater d’anormal dans le point où le chancre doit se montrer ultérieurement, ni sensation insolite, ni rougeur, ni induration, ni épaississement. Quelques malades accuseront des élancements, une sensation de cuisson, du prurit; mais ce sont en général des Sujets à l’esprit inquiet, des syphilophobes, malades qui exagèrent facilement, qui créent, au besoin, des malaises et il n’y a qu’un compte fort restreint à tenir de leurs indications.

On a désigné sous le nom de période d incubation la période de silence qui sépare le moment où le virus a été inoculé de celui où le chancre se montre, cette période pendant laquelle tout paraît se passer SI normalement qu’il est difficile de penser qu’un mal quelconque se prépare. La durée de la période d’incubation tourne en général autour de quatre

semaines, variant de vingt-cinq à trente jours; mais cette durée a pu dans quelques cas être beaucoup allongée ou raccourcie, Quelques auteurs ont signalé des cas d’apparition du chancre dix jours et même moins après l’inoculation; mais il s’agit là d observations anciennes, probablement erronées et dans lesquelles des confusions ont été faites entre le chancre syphilitique et des ulcérations d’autre nature encore mal connues à l’époque où ces observations furent prises. Les incubations de très longue durée sont beaucoup moins contestables; on en a signalé de deux mois et plus : la production d’une maladie fébrile, fièvre typhoïde, etc., chez un malade en incubation, de syphilis a paru plus d’une fois retarder l’apparition du chancre et les accidents secondaires qui ne se sont montrés qu’à l’époque où le malade était entré en convalescence de la maladie surajoutée.

Les médecins ne sont pas bien d’accord sur les caractères que le chancre présente dans les premières heures, dans les premiers jours de son développement, avant d’arriver à constituer l’ulcération caractéristique. Des données importantes nous ont été fournies par les inoculations tentées par nos devanciers, à qui leur connaissance incomplète de la syphilis, de son développement, de ses dangers, permettait encore de tenter de pareilles expériences sur leur semblable. De loin en loin, nous pouvons encore assister au premier début de l’accident initial de la syphilis ; des sujets, s’étant inoculé accidentellement la syphilis et ayant l’esprit en éveil sur le danger qui les menace, nous en fournissent des exemples, des malades à l’esprit timoré, sont pris, à la suite d’un rapport qu’à plus ou moins juste titre ils considèrent

comme dangereux, d’une frayeur extrême, sont atteints de cette angoisse souvent désordonnée qu’on a appelée syphilophobie ; de tels malades passent tous leurs instants, le jour comme la nuit, à scruter leur gland et leur verge, à en examiner tous les coins et recoins pour voir si rien ne se montre en un pojnt quelconque qui marque le début de l’affection qu ils redoutent. La moindre apparence insolite, un peu de rougeur, une légère tuméfaction se montre-t-elle; une sensation prurigineuse ou autre se fait-elle ressentir, notre malade se précipite chez le médecin pour lui expliquer ses appréhensions, pour lui faire voir cette lésion insignifiante, parfois absolument imaginaire, qui le jette dans l’angoisse. Si un chancre se développe véritablement, de tels malades le saisiront à ses débuts, le découvriront dès les premières heures de son apparition et viendront vous le montrer encore à peine appréciable. ^

En pareil cas, ce que le médecin constate, c esi l’existence d’une papule sans caractères particuliers; parfois, mais beaucoup plus rarement, il y aurait eu production d’une vésicule. Deux fois je me suis trouvé en présence de véroles tout à fait au début. es eux fois, ce fut une. papule que je pus observer comme première période du développement de 1 accident initial (voir les observations dans mes leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme. Doin édit. Paris, 1891).

Les observations recueillies jusqu’à ce jour montrent que dans l’immense majorité des cas la lésion initiale de la syphilis dans ses premières heures, dans ses premiers jours, est une papule ; le phénomène initial traduit un processus prolifératif, végétatit, plutôt organisateur ; ce n’est que plus tard que se

‘20 CllANCIlES GENITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX,

produit l’érosion, l’ulcération qui constitue le véritable chancre. Il semble même possible que chez quelques malades, le processus s’arrête à ce stade organisateur, que l’ulcération ne soit pas fatale. L’accident initial de la syphilis pourrait donc dans quelques cas être une papule, un tubercule non ulcéré ; il ne serait pas fatalement une érosion, une ulcération, un chancre à propi’ement parler.

Période de réparation. — Le chancre syphilitique, arrivé à son complet développement, reste un certain temps à l’état stationnaire, ne subissant ni aggravation, ni amélioration, conservant sa teinte rouge vive, son enduit diphthéroïde ou sa croûte épaisse et noirâtre. Ce n’est qu’un mois ou deux après l’apparition du chancre qu’on voit se produire les modifications, qui doivent conduire à la guérison. La croûte se détache, Fenduit diphthéroïde disparaît, la surface de la petite ulcération se couvre de bourgeons charnus et son aspect se rapproche de plus en plus de celui d’une plaie simple ; la couleur rouge caractéristique s’atténue de plus en plus ; il est cependant permis de constater que le chancre en pleine voie de cicatrisation, recouvert dans toute sa surface de bourgeons charnus de nouvelle formation, conserve encore quelque chose de la couleur rouge vif qui lui est particulière. En môme temps que la surface du chancre subit les modifications que nous venons de signaler, l’induration cartilagineuse, sur lesquelles l’ulcération repose, s’assouplit, s’amincit et les tissus situés au-dessous de l’ulcération reprennent peu à peu leur consistance normale.

Le travail de réparation met en général deux à trois semaines pour arriver à son complet dévelop-

pement; ce qui donne à la moyenne des chancres une durée de six semaines à deux mois; il n’est pas exceptionnel de voir l’induration persister pendant des mois après la cicatrisation complète du chancre.

La prolongation de durée de l’ulcération chancreuse est telle que la plupart des malades arrivent forcément à s’inquiéter de sa présence, à soupçonner sa nature mauvaise ; mais quelques chancres présentent un si faible développement, parcourent avec une telle rapidité les différentes phases de leur évolution, guérissent en si peu de jours que les malades n’y attachent aucune importance et ne peuvent croire qu’une lésion de si peu d’importance soit la première manifestation d’une maladie aussi grave que la syphilis et vivent tranquilles jusqu’à l’apparition des accidents généraux; quand le médecin en présence de ces derniers, recherche à quelle époque lechaucrc a pu exister, où il siégeait, le malade bien souvent, malgré la plus grande bonne foi, ne le met pas sur la trace; il est si loin de concevoir que la lésion minuscule, dont il a été atteint, puisse être le commencement d’une syphilis ; s’en rappelant même 1 existence, il ne songe pas à la dénoncer au médecin qui lui demande s’il a eu un chancre, et c’est pour le malade une cause de grande surprise quand le médecin lui affirme que ce bobo aux apparences insignifiantes, à la durée éphémère, n’était ni plus ni moins qu un véritable chancre syphilitique.

Après la guérison du chancre syphilitique, il se produit au niveau que celui-ci occupait une cicatrice lisse, superficielle, de niveau avec les tissus

avoisinants. Sur les muqueuses, il est de règle que

toute trace de cicatrice disparaisse après quelques

mois. Si le chancre s’est développé sur la peau, ses traces peuvent persister pendant des années, indéfiniment longtemps ; c’est une petite tache lisse, luisante, blanche ou violacée, entourée d’une zone de pigmentation très marquée : cette cicatrice superficielle avec pigmentation est suffisante dans nombre de cas pouraffirmerundiagnosticrétrospectif. Quand le chancre est devenu ulcéreux, la cicatrice, qui lui succède, est déprimée, de profondeur en relation avec la profondeur qu’avait acquise l’ulcération ; cette cicatrice n’a le plus souvent pas d’autre caractère particulier que l’intensité de coloration de la zone pigmentaire qui l’entoure.

Le professeur Fournier a montré (Arch. gén. de médecine, \ 887) qu’il n’était pas rare de voir la cicatrice du chancre se rouvrir dans les premiers jours ou dans les premières semaines qui suivent la iermeture de celui-ci. Tantôt il se forme une ulcération superficielle présentant les caractères des ulcérations de la balanite ou ceux du chancre irisé ; tantôt c’est une ulcération plus profonde présentant les caractères du chancre ou ceux d’une gomme ulcérée. Ces ulcérations ont une évolution généralement bénigne et, même dans leurs formes les plus graves, no dépassent pas les limites du noyau d’induration chancreuse.

Lymphangites syphilitiques. — Le chancre syphilitique s’accompagne toujours d’altérations inflammatoires plus ou moins accusées du système lymphatique : celui-ci peut être atteint dans ses radicules dans les mailles du tissu conjonctif aussi bien que dans les canaux et les ganglions lymphatiques ; les altérations du système radiculaire lym-

CHAÎiCRE SYI-HIUTIQUE. 29

pratique se traduisent par des œdèmes subaigus et durs : celles des canaux lymphatiques donnent naissance à des indurations indolentes, à des cordons inflammatoires indurés; l’atteinte des ganglions se traduit par la production d’une adénite qui joue un rôle de premier ordre dans l’histoire clinique de la syphilis ; aussi commencerons-nous par elle l’étude des altérations du système lymphatique dans la syphilis.

Adénopathie syphilitique. — L’adénopathie fait partie intégrante des symptômes initiaux de la syphn lis presque au même titre que le chancre syphilitique lui-même ; Ricord a signalé toute l’importance de cet accident : a Lebuhon, a-t-il écrit, accompagne invariablement, fatalement l’accident initial de a syphilis ; il suit le chancre comme l’ombre suit le corps ; c’est le compagnon fidèle, obligé, du chancre infectant... il ne fait jamais défaut... Pas de chancre infectant sans bubon, voilà ce qu’on peut donner hardiment comme une loi pathologique ».

La loi énoncée par Ricord est i^bsolument vraie ; mais, comme iln’esfpasdeloi sans exception, il faut reconnaître, et Ricord lui-même l’avouait, quil est quelquefois impossible de découvrir le ganglion tuméfié qui doit accompagner le chancre. Cette absence d’adénopathie syphilitique s’observerait surtout (c’est ce qui ressort des observations de Ricord et du professeur Fournier) à la suite des chancres phagédéniques, à la suite des chancres érosifs superficiels ou chez les individus gras dont le système lymphatique est toujours peu développé, dont les ganglions s’hypertrophient peu ou ne s hypertrophient pas du tout à la suite du chancre syphilitique

et restent facilement masqués par l’épaisseur du tissu

adipeux.

Le professeur Fournier, sur un ensemble de 265 observations de chancres syphilitiques, n’est arrivé à ne pas relever la présence d’une adénopathie concomitante que chez cinq malades seulement, encore, chez deux d’entre eux, l’embonpoint était-il tel que la masse adipeuse sous-cutanée considérable était suffisante pour masquer une hypertrophie ganglionnaire légère ou moyenne. Bien que l’adénopathie concomitante du chancre soit si fréquente qu’elle puisse être considérée comme constante, il ne faudrait donc pourtant pas nier d’une façon formelle la nature syphilitique d’une ulcération en se basant sur ce seul fait qu’elle ne s’accompagne pas d’adénopathie perceptible.

Le ganglion syphilitique se montre dans la région à laquelle se rendent les lymphatiques de la région où le chancre a pris naissance; une adénopathie inguinale accompagne les chancres des organes génitaux ; une adénopathie sous-maxillaire, ceux de la lèvre; une adénopathie épitrochléenne ou axillaire, ceux des doigts; une adénopathie axillaire, les chancres du sein. L’adénite atteint le plus souvent les ganglions situés du même côté du corps que le chancre lui-même : à la suite des chancres génitaux ou labiaux, il n’est cependant pas rare de voir les ganglions du côté opposé au chancre envahis ; assez souvent la tuméfaction ganglionnaire est bilatérale avec prédominance d’un côté.

Il est de règle que les ganglions commencent à so tuméfier à la fin de la première semaine qui suit l’apparition du chancre ; c’est exceptionnellement qu’ils se font attendre jusqu’à la fin de la seconde semaine;

il est tout à fait rare qu’ils n’apparaissent qu’à une époque plus éloignée.

L’augmentation de volume des ganglions malades n’est en général pas considérable ; celui-ci est doublé, tout au plus triplé. Le ganglion malade est résistant au palper; sa consistance est dure, chondroïde; elle rappelle celle de l’induration chancreuse. La glande n’est pas douloureuse ; le travail pathologique se fait à froid sans production des phénomènes douloureux qui accompagnent ordinairement les ma nifestations inflammatoires aiguës : il n’y a pas de douleurs spontanées, pas de tension, pas d’élancements, pas de sensibilité à la pression ou au mouvement, l’indolence de la région malade est absolue : la peau n’est ni rouge, ni œdématiée. Les ganglions atteints ont conservé leur forme naturelle; ils continuent à se mouvoir librement au milieu du tissu cellulaire qui les entoure. Dans quelques cas exceptionnels, des phénomènes inflammatoires se montrent au niveau des ganglions malades : mais alors, si je m’en rapporte à ce que j’ai observé bien des fois, ce n’est pas le ganglion malade qui s’enflamme; mais le tissu cellulaire qui l’entoure, et même ce n’est guères que le tissu cellulaire situé en avant du ganglion qui devient malade : la peau s'infiltre et rougit, le tissu cellulaire sous-cutané s’enflamme, mais, fait remarquable, au-dessous de la plaque inflammatoire cutanée, on retrouve par le palper le ganglion encore indolent et sans phénomènes inflammatoires aigus, avec ses aspects syphilitiques conservés, sans trace d’inflammation du tissu cellulaire' profond; il y a périadénite aiguë sans adénite aiguë; il semblerait que le ganglion syphilitique est devenu un terrain impropre pour le développement des phé-

nomènes inflammatoires aigus, de là la persistance (le son indolence tandis que le tissu cellulaire, qui l’entoure, présente des phénomènes d’inflammation aiguë et quelquefois même suppure. L’inflammation aiguë de ganglion lui-même, encore plus sa suppuration, sont des complications tout à fait exceptionnelles.

Il est de règle que plusieurs ganglions, trois, quatre, six, voire même un plus grand nombre soient pris à la fois ; Ricord, pour exprimer cette multiplicité des glandes atteintes dans l’adénopathie syphilitique, a dit qu’il y avait pléiade ganglionnaire. Tous les ganglions malades présentent l’indolence, le manque de phénomènes inflammatoires aigus, la résistance chondroïde, caractéristiques de l’adénopathie syphilitique ; tous sont indépendants les uns des autres, mobiles sous la peau : on dirait une agglomération de petites noisettes libres au milieu du tissu cellulaire sous-cutané. Au centre du groupe de ganglions ainsi altérés, on remarque presque toujours l’existence d’un ganglion plus volumineux que les autres ; celui-ci, d’après Ricord, n’est autre que le ganglion où se rendent directement les lymphatiques de la région malade ; il subit le premier choc du virus transporté du point où l’inoculation syphilitique a eulieu, les autres ganglions ne sontattemts que secondairement ; le professeur Fournier a proposé de donner à ce ganglion, en premier et plus gravement atteint, le nom de ganglion anatomique ou direct.

Dans quelques cas, un seul ganglion est atteint à la suite du chancre ; mais les cas sont beaucoup plus nombreux où la pléiade est facile à relever.

Chez un certain nombre de malades, il est permis

de constater l’existence d’un cordon noueux et indolent reliant le ehancre au ganglion, c’est le vaisseau par l’intermédiaire duquel s’est fait le transport du virus de l’un à l’autre.

Le ganglion syphilitique atteint en peu de jours son développement complet, il reste en cet état pendant des mois et ne reprend que très lentement son état normal ; après quatre, cinq, six mois, il est habituel qu’on en retrouve des vestiges; il est des sujets chez qui il ne revient jamais à l’état normal. Cette résolution lente de l’adénopathie est un phénomène heureux au point de vue du diagnostic, car la constatation du ganglion tuméfié alors que le chancre a disparu, permet dans quelques cas d’affirmer un diagnostic rétrospectif et de reconstituer la région dans laquelle un chancre passé inaperçu avait eu son siège.

Chez quelques malades, le développement des ganglions devient considérable ; il se peut alors qu’au heu de rester indépendants les uns des autres, comme le fait se passe ordinairement, ces ganglions, venus en contact serré les uns avec les autres par suite de leur tuméfaction énorme, se fondent et constituent une masse unique au milieu de laquelle il est impossible d’isoler et de distinguer chaque ganglion.

L’étude de l’adénopathie syphilitique montre qu’elle ne constitue généralement pas une complication sérieuse du chancre, elle a plus d’importance diagnostique que pronostique.

Œdèmes lymphatiques et lymphangites syphilitiques Ironculaires. — Le tissu lymphatique, qui avoisine le chancre, est souvent atteint d’un certain degré

d’inflammation, mais d’une inflammation subaigue et atone comme le sont les manifestations de la syphilis en général : cette inflammation se traduit par une coloration violacée de la peau et 1 œdème du tissu cellulaire sous-cutané ; cet œdènae peut devenir considérable dans les régions où le tissu cellulaire est lâche, et amener un véritable trouble fonctionnel : chez la femme, si le chancre repose sur la grande lèvre, celle-ci se tuméfié dans des proportions énormes, qui en font une v ii a e tumeur, susceptible de gêner par son volume même : les chancres des lèvres s’accompagnent souvent d’un œdème lymphatique très développé. Le chancre préputial, celui môme du sillon glando-prépuLial, s’il est quelque peu volumineux, amène le gonflement, l’induration du prépuce, qui perd toute sa souplesse et ne peut plus être ramené en arrière du o-land; il y a formation d’un phimosis inflammatoire. Le prépuce apparaît tuméfié, bosselé, tendu, violacé; il est dur et résistant ,au palper; son orifice rétréci et rigide, laisse à peine apercevoir e sommet du gland, quelquefois il est même impossible de rien découvrir de celui-ci. Cette inflammation subaigue du prépuce ne s’accompagne d’aucun phénomène douloureux, ni spontané, ni provoqué : la gêne qu’elle occasionne se borne exclusivement aux inconvénients que le malade éprouve en se trouvant porteur d’une masse si volumineuse et si lourde. Pai l’orifice du prépuce, il peut se faire un léger suintement séro-purulent ou sanguinolent; à moins de complications, ce suintement est toujours peu abon-

La consistance du prépuce ainsi tuméfié est très variable; quelquefois il donne au doigt la sensation

d’un véritable cylindre uniformément dur comme du bois; dans d’autres cas, il existe un œdème mou qui se laisse facilement déprimer par la pression du doigt, et ce n’est qu’au-dessous de celui-ci que le doigt rencontre la consistance chondroïde propre aux lésions syphilitiques. En général, le prépuce induré ne permet pas de se rendre compte de l’état des tissus qu’il recouvre, du gland; l’aspect et la dureté du prépuce permettent de porter le diagnostic de balanopostite syphilitique avec phimosis, mais ni par le palper, ni par la vue, on ne peut arriver à constater la présence du chancre sous-jacent, à en établir le siège et l’importance.

Dans quelques cas, l’inflammation partie du chancre peut s’étendre au loin, amener des indurations très étendues des grandes et des petites lèvres chez la femme, du fourreau et des bourses chez l’homme; de la lèvre supérieure ou inférieure à la bouche; ces parties tuméfiées et indurées peuvent présenter un aspect éléphantiasique.

L’inflammation des troncs lymphatiques donne naissance à la production de canaux flexueux et indurés, qui ne sont autres que les lymphatiques dont la paroi s’est épaissie et a perdu toute élasticité. Les altérations sont surtout appréciables dans la peau du fourreau et le prépuce chez l’homme ; quand on saisit et fait rouler entre les doigts un pli de la peau à ce niveau, on sent des cordons durs^ arrondis, noueux, indolents, qui se meuvent librement dans le tissu cellulaire qui les entoure et avec lequel ils n’ont contracté aucune adhérence; ce sont les lymphatiques malades : dans la peau du fourreau, on les rencontre surtout le long du sillon

56 CHAN-CUES GÉ.NITAÜX ET EXTRA-GÉKITAÜX.

médian supérieur du corps caverneux ; on peut, sur leur trajet, sentir de petites indurations nodulaires, qui sont les renflements correspondants aux valvules lymphatiques; au niveau du prépuce, ces lymphangites tronculaires présentent une disposition flexueuse et irrégulière ; par places, ces flexuosités, en se serrant les unes contre les autres, forment des masses indurées qu’il serait facile de confondre avec l’induration du chancre initial. La terminaison naturelle de la lymphangite syphilitique est la guérison par résolution ; Bassereau a bien signalé la possibilité de suppuration au niveau des valvules lymphatiques et la formation consécutive de fistules; Horteloup a vu une lymphangite syphilitique suppurer et s’ouvrir en laissant à sa suite une ulcération présentant tous les aspects d’un chancre initial; mais ce sont là faits tellement exceptionnels que ce n’est guère s’éloigner de la vérité que dire : « La lymphangite syphilitique se termine toujours par résolution ».

Lymphangites syphilitiques ulcéreuses précoces. ■— Chez quelques malades, on voit se développer successivement sur le fourreau de la verge et à la base du gland une série d’ulcérations à l’aspect chancriforme, douze, quinze, vingt quelquefois. Ces chancres présentent dans leur développement et dans leur aspect quelques caractères particuliers ; ils se montrent l’un après l’autre; souvent un espace de deux ou trois jours sépare l’apparition de chacun d’eux; ce développement successif d’un nombre aussi considérable de chancres demande en général dix ou quinze jours ; ils se développent souvent dans un ordre méthodique, soit d’avant en arrière sur la

CHANCRE SYPIiaiïIQüE. 37

surface du fourreau, soit suivant une ligne circulaire à la base du gland. Ces ulcérations sont relativement profondes; leur bourrelet limitrophe est très nettement dessiné ; l’induration chancreuse est souvent peu accusée, comme du reste la ehose s’observe habituellement pour les ehancres du fourreau. Un phénomène remarquable est l’égalité ordinaire des dimensions de telles ulcérations ; leur surface est nettement circulaire et mesure 1 centimètre environ de diamètre : le fond est uni, la couleur rouge jambon. Le développement de ces chancres, contrairement à ce qui s’observe pour la plupart des chancres syphilitiques, est aecompagné de phénomènes douloureux.

Ces chaneres multiples sont, d’après l’opinion de la plupart des médecins, des ehancres syphilitiques vulgaires, et leur apparition successive trouve sa raison d’être et son origine dans l’existence d’inoculations répétées et successives ayant présidé à leur naissance : de tels ulcères ont été comparés aux chancres des nourrices, chez qui les chancres du sein sont ordinairement multiples, par suite des inoculations multiples et successives qu’occasionne chez elles le contact répété du sein avec la bouche du nouri’isson atteint de plaques muqueuses. Une telle cause m’a toujours paru plus que douteuse, car il n’y a rien de comparable entre ce qui se passe entre les contacts quotidiens et rapprochés de la nourrice et de son nourrisson, et le nombre de fois que l’homme s’expose à l’inoculation syphilitique. J’ai, du reste, publié dans mes leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux (p. 159) ^l’observation d’un malade chez qui l’exposition au danger avait été rare, et chez qui sept

58 CIIA«CRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX,

chancres se développèrent en hnit jours. L’inoculation multiple peut être invoquée pour expliquer la production de deux ou trois chancres, survenant simultanément ou à des époques très rapprochées les unes des autres, présentant des caractères dissemblables suivant les régions dans lesquelles ils se développent ; les chancres particulièrement nombreux, atteignant le nombre de douze, quinze et plus, se développant successivement dans un espaee de temps d’une quinzaine de jours, absolument calqués les uns sur les autres, me paraissent avoir nne toute auti’e origine; ce sont pour moi des lymphangites ulcéreuses. La possibilité de telles lymphangites a été admise de tout temps. Le professeur Fournier, parlant des ulcérations syphilitiques qui peuvent se produire au voisinage du chancre induré, a écrit : « Elles prennent exactement l’aspect d’un chancre, à ce point qu'elles ne peuvent en être distinguées et qu’il serait puéril de vouloir établir entre elles et le chancre un diagnostic différentiel vraiment impossible ou ne reposant au plus que sur des nuances qui éehappent à la description. Le caractère précis de cette lésion ne peut être établi que par l’évolution pathologique et la chronologie des accidents ».

Le musée de l’hôpital du Midi renferme un moulage dû à Horteloup (n» 67) et représentant nne ulcération présentant tous les caractères d’un chancre typique. Cette ulcération s’était produite au cours d’une lymphangite syphilitique du dos de la verge, suivie d’ouverture à l’extérieur; le lymphatique malade est indiqué sur la pièce.

Les uleérations chancriformes multiples, que j’étudie en ce moment, seraient dues à des lymphangites

analogues ; ainsi s’expliquerait la tendance manifeste qu’elles présentent dans un certain nombre de cas a se développer le long d’une ligne donnant bien la sensation d’un trajet vasculaire. Il est probable que de telles lymphangites siègent dans les vaisseaux superficiels et fins du réseau lymphatique. Le virus syphilitique, en se répandant du chancre dans le système lymphatique, donne naissance, dans le système canaliculé ou dans les mailles du tissu cellulaire à des foyers inflammatoires multiples qui ahoutissent à l’ulcération et constituent autant d’ulcérations chancriformes. Ces ulcérations constituent autant de jalons jetés sur la voie du virus syphilitique et nous permettant de suivre les differentes étapes de sa dissémination; les intervalles de temps de deux ou trois jours observés entre l’apparition des différentes ulcérations chancriformes correspondent aux différents espaces de temps que le virus syphilitique met pour se rendre d’un point dans un autre du système lymphatique. On voit donc que l’admets la possibilité de lymphangites syphilitiques ulcéreuses précoces, intermédiaires entre le chancre et l’adénopathie syphilitique; à leur développement seraient dues des ulcérations chancriformes nombreuses, prises le plus souvent pour de véritables chancres d’inoculation, et attribuées à tort a des inoculations successives. Pour plus de détails, voir mes leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux. (Doin, éditeur, 1891, et delà Société de dermatologie française, 1890, p. 51.)

Différents aspects du chancre syphilitique. Le chancre peut présenter un certain nombre d aspects différents dont la raison se trouve dans l’importance

absolue et relative de son ulcération et de son induration.

Le chancre présente habituellement réunis ses deux grands caractères, l’ulcération et l’induration ; les cas sont rares où l’accident primitif de la syphilis est constitué par une ulcération sans induration ou par une induration sans ulcération ; il faut pourtant savoir que de tels faits se présentent de loin en loin à l’observation ; la dissociation la plus fréquente est assurément l’ulcération survenant sans induration notable; cette forme de l’accident primitif n’est pas absolument rare dans le chancre génital de la femme ; le professeur Hardy insistait beaucoup sur le manque d’induration du chancre génital de la vulve ; chez l’homme, le manque d’induration est l’origine des chancres épithéliaux, érythémateux, irisés, desquamatifs ; de pareils chancres se rapprochent beaucoup des érosions simples, mais en les analysant avec soin, il est rare qu’on n’y retrouve pas, à un degré plus ou moins accentué, la rougeur caractéristique, le petit bourrelet de circonvallation qui constituent les caractéristiques les plus constantes de l’accident primitif. Quelquefois il faut une analyse attentive pour distinguer la rougeur syphilitique d’autres rougeurs inflammatoires de nature différente, au milieu desquelles elle se trouve noyée ; c’est ce qui arrive, par exemple, pour ce qu’on a appelé le chancre intertrigineux, dans lequel une érosion syphilitique quelquefois peu développée se trouve perdue au milieu d’une plaque érythémateuse étendue, semée d’érosions et survenue au niveau d’un pli naturel, d’une plaque d’intertrigo vulgaire, en un mot.

L’ulcération de l’accident primitif peut creuser

profondément, le plus souvent sous l’influence d’irritations répétées de sa surface ou du mauvais état général de la,constitution du porteur; quelquefois aucune cause saisissable ne vient expliquer la tendance destructive du chancre chez des sujets aux apparences vigoureuses. En pareil cas, on voit se produire des ulcérations cratériformes absolument analogues à celles des gommes de la période tertiaire; il peut môme se produire un de ces phagédénismes aux allures rapides à la suite desquels on voit disparaître la totalité ou une partie du gland chez l’homme, les petites ouïes grandes lèvres chez la femme.

A côté des chancres 'nains, tellement petits, tellement fugaces que malades et même médecins les méprisent facilement, dont les dimensions peuvent ne pas égaler celles d’une lentille, il faut signaler le développement tout à fait anormal de certains chancres qui arrivent à former de véritables tumeurs grosses quelquefois comme une pomme (Mauriac). ces chancres aux proportions extraordinaires peuvent se développer au niveau de la vulve, ils sont souvent des chancres extra-génitaux, du menton, des lèvres, etc.; c’est même une des raisons|pour lesquelles ils ont été plus facilement pris pour des tumeurs de mauvaise nature, pour un épithélioma par exemple, par des médecins peu versés dans la connaissance du chancre syphilitique, particulièrement du chancre extra-génital.

Quelques chancres, par leur groupement insolite,, peuvent amener la confusion avec des affections d’autre nature ; MM. Mauriac et Dubuc ont signalé le groupement de petits chancres nodulaires sous la forme de groupes circulaires éveillant à première

CIIANCliES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX.'

vue l’idée d’un herpès plus que celui d’une lésion syphilitique {chancre herpétiforme). En regard de ces chancres profondément destructeurs, il convient de mettre les chancres dits phagédéniques érosifs superficiels par le D‘' Puyo-Medina. Sous ce nom, l’auteur a décrit des chancres dont l’ulcération a une grande tendance à s’étendre en surface sans creuser en profondeur : dans ces chancres, fréquents surtout au niveau des organes génitaux de la femme, la surface seule du derme est atteinte, l’induration est à peine appréciable, l’érosion est très superficielle : on y retrouve la couleur chair musculaire ou l’enduit diphthéroïde ; la surface est unie, luisante, quelquefois finement granuleuse, les parties cutanées peuvent se recouvrir d’une croûte noirâtre. Cette érosion syphilitique occupe quelquefois de grandes étendues de la vulve, la totalité du gland, une grande portion du prépuce; elle s’accompagne de l’adénopathie secondaire propre au chancre syphilitique. Son développement est lent; sa guérison se fait régulièrement. J’avoue que décorer du nom de phagédénique un tel chancre, peu méchant, peu vorace dans le fond, me paraît lui faire beaucoup d’honneur et j’aurais vu avec plaisir le D' Puyo- Medina remplacer dans sa dénomination le qualificatif de chancre phagédénique par un autre moins solennel pour qualifier une variété de chancre sans gravité, qui se fait seulement remarquer par l’étendue de l’érosion.

2“ Modifications du chancre suivant son siège.

Le chancre syphilitique des organes génitaux de l'homme peut occuper le sillon balano-préputial, le

gland, la face interne du prépuce, le frein, l’orifice du canal urinaire, le fourreau, toutes régions où l’inoculation se fait facilement à la faveur de déchirures produites pendant le coït ou d’érosions inflammatoires si communes sur ces diverses parties.

Le chancre du sillon balano-préputial est ordinairement coupé en deux moitiés symétriques dont l’une occupe la base du gland, et l’autre la face interne du prépuce; ces deux moitiés se recouvrent exactement l’une l’autre et se superposent comme les feuillets d’un livre; c’est le chancre en volet.

Le chancre de cette région présente souvent le mélange concentrique des colorations grise et rouge qui constitue le chancre en cocarde : il peut affecter la force ulcéreuse et creuser profondément présentant l’aspect cratériforme habituel aux gommes des périodes tardives. L’induration des chancres du sillon balano-préputial est ordinairement très accusée, très caractéristique ; elle se prolonge dans l’intérieur du prépuce sous forme d’une lame épaisse et élastique, rappelant par sa forme et sa consistance le cartilage tarse de la paupière et basculant comme lui quand on ramène le prépuce en arrière.

Les chancres du gland sont ordinairement de petite dimension, nettement caractérisés, de forme circulaire à base très indurée; quand le prépuce ne recouvre pas le gland, les chancres de ce dernier se comportent comme ceux de la peau.

Dans quelques cas, le chancre du gland revêt la forme érosive et ambulante, il envahit une grande partie, la totalité de l’organe qui se trouve transformée en une surface rouge, exulcérée qui pourrait, à première vue, en imposer pour une balanite exulcérée, n’était la coloration foncée de la rougeur, la

surélévation en léger bourrelet du bord, l’intensité de l’adénopathie concomitante, une certaine dureté parcheminée de la surface de l’organe. M. Mauriac a signalé la fréquence à ce niveau du chancre nain en général et de petits chancres réunis en groupes herpétiformes. A la hase, il n’est pas absolument rare de rencontrer ces chancres à induration considérable, qui s’ulcèrent et se mortifient à un moment donné comme le ferait une gomme et qui amènent des destructions considérables du gland.

Le chancre du frein convertit celui-ci en un plateau dur, plus ou moins large, d’un rouge foncé, qui gêne considérablement les mouvements du prépuce.

Les chancres de la face interne du prépuce sont le plus souvent nettement caractérisés comme couleur et comme induration; leurs dimensions excèdent rarement celles d’une pièce de cinquante centimes ; ils font une saillie marquée au-dessus des parties voisines, ce qui est dû à la souplesse des tissus au milieu desquels la masse dure se trouve enchâssée : Le phimosis est fréquent avec pareille localisation de l’accident primitif, le prépuce est parcouru par des traînées et des plaques de lymphangite syphilitique au milieu desquelles il est souvent difficile de discerner par le palper la plaque d’induration primitive ; le prépuce tout entier peut être envahi par une induration diffuse, ligneuse, qui lui enlève toute souplesse et le convertit en un cylindre rigide à travers lequel il est impossible de sentir le gland.

Le chancre du limbe se perd dans les plis du prépuce et affecte la forme du chancre fissuraire; il donne aux doigts, qui le saisissent, la sensation d’un pois ou d’une lentille placés dans l’intérieur du

prépuce et s’accompagne ordinairement de phimosis.

Le chancre, placé à l’extérieur, sur le bord même du limbe, est très souvent un chancre érosif remarquable par l’éclat de sa coloration rouge et le peu d’épaisseur de son induration.

Le chancre du fourreau présente, dans la plupart des cas, la forme ecthymateuse; il est recouvert d’une croûte épaisse jaunâtre ou brunâtre; ses dimensions sont relativement considérables ; sa forme, volontiers ovoïde et commandée par les plis transversaux de la peau au fond desquels il prend naissance. En faisant tomber la croûte, on met à découvert ou une érosion rouge foncé recouverte d’un léger enduit diphthéroïde, ou une ulcération assez profonde et qui, pour un œil peu expérimenté, serait facilement prise pour un chancre simple, car, vers la base du fourreau surtout, la tendance ulcéreuse est très accusée ; mais les bords ne sont pas décollés et il est bien rare que, sur un point de la circonférence tout au moins, ils ne présentent cette disposition en pente douce caractéristique du chancre syphilitique.

Le chanere uréthral est la cause fréquente d’erreurs de diagnostic ; il passe facilement inconnu ou est pris pour une blennorrhagie. Qu’il naisse à l’entrée de l’urèthre ou dans la profondeur de la fosse naviculaire, le chancre de l’urèthre vient presque toujours, à un moment donné, se présenter au niveau du méat. En ce moment, les lèvres de celuici apparaissent tendues, tuméfiées, saillantes audessus des parties environnantes ; 1 apparence du méat, dans ces conditions, a été comparée à celle du col d’un utérus vierge. Son aspect est sec et brillant ; sa couleur, rouge sombre. Au palper 1 extrémité du gland a perdu toute souplesse; saisie entre

les doigts, elle donne au doigt une sensation rappelant assez bien celle que donnerait une noisette ; les lèvres du méat sont rigides ; elles ne s’affaissent plus sous la pression des doigts : il ne survit plus entre elles qu’un orifice plus ou moins rétréci à travers lequel l’urine s’écoule quelquefois très difficilement : souvent une petite hémorrhagie se produit au moment où l’on comprime l’urèthre et une gouttelette de sang apparaît à l’extérieur. A travers cet orifice minuscule, on arrive quelquefois à distinguer dans l’entrée de l’urèthre la couleur rouge sombre de l’ulcération chancreuse. Le chancre n’occupe pas toujours toute la périphérie du méat ; il peut n’en occuper qu’une des lèvres.

En arrière du méat, on peut sentir l’urèthre converti en un tube arrondi et rigide donnant la sensation d’un tuyau de plume, cette induration s’arrête généralement au niveau de la fosse naviculaire, mais elle peut s’étendre beaucoup plus loin. L’induration syphilitique se distingue des indurations inflammatoires ordinaires par sa dureté beaucoup plus grande, par ses limites plus tranchées et plus abruptes ; elle n’est pas englobée au milieu d’un œdème inflammatoire diffus.

Le chancre du méat urinaire ou de l’urèthre s’accompagne de l’écoulement spontané d’une sérosité jaunâtre, transparente, visqueuse, au milieu de laquelle flotte habituellement un filament muco-purulent, à laquelle vient se mélanger de loin en loin une certaine quantité de sang; rarement l’écoulement est purulent. Cet écoulement diffère des écoulements inflammatoires par l’absence de sensations douloureuses soit spontanées, soit au moment de la miction urinaire : celle-ci peut être rendue très difficile

CHANCRE SYPIIIUTIQUE. 47

par le rétrécissement du canal qui, chez quelques malades, arrive à être véritablement fdiforme.

Le chancre de l’urèthre occupe ordinairement l’entrée de celui-ci et siège au niveau du méat ou tout au moins en avant de la fosse naviculaire ; j’ai eu cependant l’occasion d’observer un chancre nettement localisé à 2 centimètres en arrière de celle-ci (pour plus de détails, voir mes leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme. Doinéditeur, p. 25). Bertheley-Hill a publié l’observation d’un malade dont le chancre placé à 7 centimètres et demi du méat s’était, à un moment donné, accompagné d’une infiltration diffuse qui occupait presque toute l’étendue du corps spongieux.

Pour qui soupçonne la possibilité d’un chancre syphilitique, le diagnostic est généralement facile ; mais pour qui accepte, sans grand contrôle, l’existence d’un écoulement blennorrhagique pour tout client qui lui en a fait la déclaration, et ne cherche pas à constater de visu, l’erreur est à peu près inévitable. C’est pour cette raison que le médecin doit s’enquérir avec soin auprès de tout malade qui se présente à lui comme blennorrhagique si l’écoulement est abondant, s’il se mélange facilement d’une petite quantité de sang; il doit regarder, il doit palper le canal, et cela avec d’autant plus de soin que l’écoulement sera abondant, qu’il se mélangera de sang, • qu’il ne sera pas franchement purulent.

Les chancres du pubis sont en général recouverts d’une croûte épaisse, brun foncé qui agglutine les poils dont il est difficile de la détacher ; l’ulcération, que cette croûte recouvre, est relativement profonde; sa base est peu indurée; sa suppuration abondante ; son aspect peut se rapprocher beaucoup de

celui du chancre simple. Le chancre des bourses est d’ordinaire nettement caractérisé, surélevé ; celui de la région suspubienne atteint des dimensions considérables et prend une forme ovalaire ; il est excavé en godet et présente habituellement la coloration en cocarde ; son caractère le plus particulier est l’étendue tout à fait exceptionnelle de ses dimensions.

Chez la femme, le chancre syphilitique peut occuper tous les points de la vulve, grandes et petites lèvres, fourchette, méat, clitoris, mont de Vénus.

L’induration est souvent beaucoup moins accusée que dans d’autres régions ; le professeur Hardy se plaisait à insister sur ce manque d’induration du chancre de la femme et sur sa confusion facile avec le chancre simple ; l’induration est cependant très nette dans nombre de cas.

Grâce à son indolence, le chancre vulvaire passe facilement inaperçu de la malade. Son évolution est la plupart du temps rapide, sa durée éphémère.

Sur les petites lèvres, l’érosion de l’accident primitif reste volontiers superficielle, reconnaissable surtout par sa couleur caractéristique ; souvent elle s’entoure d’une zone étendue d’œdème dur ; la lèvre sur laquelle elle repose s’hypertrophie, devient d’une dureté cartilagineuse, fait saillie entre les grandes lèvres; d’autres fois, le chancre forme un plateau' induré, suspendu au bord libre de la lèvre ; on peut le voir revêtir la forme superficielle et érosive et former une simple érosion rouge foncé à la surface de la petite lèvre.

Sur les grandes lèvres, le chancre syphilitique a, dans la plupart des cas, ses caractères très accusés ;

la forme est nettement arrondie ; l’induration très prononcée ; la coloration en cocarde ; sur la face externe, au niveau des poils, le chancre se recouvre d’une croûte épaisse et revêt l’aspect ecthymateux. La grande lèvre malade peut être considérablement tuméfiée et prendre un aspect éléphantiasique.

Le chancre de la fourchette est fissuraire, en volet, induré ; on retrouve dans les parties centrales de sa surface la coloration rouge brun caractéristique ; sa situation spéciale, la tuméfaction des parties sur lesquelles il repose, lui donnent une apparence de profondeur plus apparente que réelle.

Les chancres du clitoris et du capuchon s’entourent d’une zone d’induration très développée qui leur donne des aspects de tumeur. Le chancre du méat et de l’urèthre donne naissance à la production d’une tumeur cylindrique du volume d’un gros manche de porte-plume, d’une dureté chondroïde, au milieu de laquelle on aperçoit l’orifice de l’urèthre rétréci et présentant parfois, d’une façon très nette, la coloration rouge caractéristique. Le manchon d induration se prolonge plus ou moins loin dans l’urèthre. La durée d’un tel chancre est ordinairement très longue.

Le chancre du vagin est une rareté pathologique ; le chancre du col de l’utérus a fait l’objet d une étude spéciale du docteur Schwartz (Thèse de Paris, 1873).

Le chancre du col utérin est loin d être rare ; il peut occuper l’orifice même du col ou siéger sur une des lèvres, et, en pareil cas, il se développe de préférence sur la lèvre postérieure. Le chancre de l’orifice peut n’occuper qu’une des lèvres ou les deux à la fois ; il devient, dans quelques cas, circulaire ;

il se prolonge d’habitude dans l’intérieur de la eavité cervicale. L’existence du chancre à l’intérieur môme de la cavité de l’utérus, n’a pas été, que je sache, démontrée d’une façon certaine.

Le chancre syphilitique du col est presque toujours unique. Quand il siège sur une des lèvres, en dehors du col, il est circulaire ou ovalaire : au niveau du col il forme, au centre de celui-ci, une ulcération plus ou moins étendue et susceptible d’occuper tout le pourtour du col ; ses dimensions ne sont habituellement pas considérables, elles dépassent rarement celles d’une amande, d’un noyau d’abricot A ses débuts, le chancre se présente sous la forme d’une érosion superficielle et, plus tard, par suite de l’infdtration des tissus, celle-ci se surélève et la lésion se présente sous forme d’une érosion occupant le sommet d’une papule aplatie. Cette érosion est lisse et unie, de couleur grise et lardacée, ou jaunâtre, quelquefois pointillée de petits points rougeâtres. C’est le chancre des muqueuses avec son enduit diphthéroïde. Au pourtour de l’enduit diphthéroïde, il est habituel de voir un anneau de couleur rouge plus ou moins foncée, qui rappelle le chancre en cocarde des parties découvertes. Les bords de l’ulcération, quand celle-ci est déprimée, se continuent en pente douce et d’une façon insensible, sans ressaut, avec les tissus avoisinants. Ces ulcérations chancreuses se distinguent des ulcérations inflammatoires ordinaires du col par la quantité tout à fait insignifiante des liquides qu’elles sécrètent et par leur indolence absolue.

Le toucher du col ne donne le plus souvent à la pulpe du doigt explorateur que des sensations insignifiantes; cependant le professeur Fournier a mon-

CIUNCRE SYPHILITIQUE. ’ 51

Iré qu’il était possible de relever chez certaines malades une induration chondroïde diffuse de l’organe ; Bennett, Ricord, ont signalé des indurations nodulaires plus ou moins volumineuses de l’une ou l’autre lèvre ; le docteur Schwartz a pu aussi constater d’une façon très nette l’induration du chancre syphilitique du col utérin.

Une particularité du chancre syphilitique du col est la rapidité extraordinaire avec laquelle il se cicatrise : c’est un fait sur lequel a insisté le professeur Fournier. En quelques jours, un chancre syphilitique du col perd ses aspects caractéristiques pour prendre celui d’une ulcération banale, dont la cicatrisation complète ne tarde pas à se faire. L’état de grossesse retarde la cicatrisation.

D’après le professeur Rollet, l’adénopathie, satellite du chancre syphilitique du col occuperait de préférence les ganglions du pli de l’aine situés en dedans de la ligne des vaisseaux fémoraux. L’histoire des adénopathies satellites des chancres de l’utérus demanderait à être nettement déterminée et leurs localisations précisées, remises d’accord avec les notions que nous possédons actuellement sur l’appareil lymphatique de l’utérus.

Le chancre anal est perdu dans les plis radiés de l’anus et ne s’aperçoit nettement que quand on a pris soin d’étaler ceux-ci ; il se présente sous forme d’une rhagade plus ou moins étendue, de couleur sombre, à base indurée, à bords surélevés, à centre rouge foncé. II. se distingue des autres érosions anales par son indolence. La nature d’un chancre développé à la surface d’une hémorrhoïde passerait

facilement inaperçue si nous n’avions, pour nous guider, sa forme arrondie, sa couleur particulière, l’induration de sa base, l’adénopathie concomitante. Les chancres qui occupent la partie supérieure de l’anus, nécessitent quelquefois l’emploi du spéculum rectal pour arriver à un diagnostic certain.

L’adénopathie des chancres anaux et périanaux occupe les ganglions placés à la partie interne du pli de l’aine, au-dessous du pli inguinal.

Le chancre du rectum échappe souvent à l'observation : sa situation fait qu’il échappe à la vue et son induration est difficile à percevoir ; le diagnostic ne peut être fait qu’à l’aide du spéculum ani. On l’a accusé de pouvoir amener le rétrécissement cicatrieiel du rectum.

Le chancre périanal, développé en dehors de la zone des plis radiés, présente les caractères nets du chancre syphilitique ; il est généralement surélevé, bombé, condylomateux ; il se distingue des plaques muqueuses vulgaires par sa forme nettement arrondie, par la disposition en plateau de son sommet, par son revêtement diphthéroïde ou sa couleur rouge caractéristique, par la dureté chondroïde de sa base. Il peut être perdu au milieu d’une zone inflammatoire d’intertrigo.

Les chancres de la face sont assez fréquents.

Les chancres du menton sont, dans la plupart des cas, volumineux ; ils érodent le menton dans une large surface, mais sans acquérir grande profondeur ; leur surface est recouverte d’une croûte jaune brû-

nâtre, quelquefois impetiginiforme, adhérente aux poils de la barbe chez l’homme. Leur base peut s’infdtrer dans des proportions considérables et amener une tuméfaction énorme du menton. Malgré leur développement excessif, ces chancres ne laissent généralement pas de cicatrice appréciable après leur guérison.

Le chancre de la muqueuse palpébrale se présente avec l’induration, la forme arrondie, l’enduit diphthéroïde qui appartiennent aux chancres des muqueuses. Il s’entoure d’une infiltration inflammatoire de la muqueuse qui se prolonge sur la muqueuse du globe oculaire et peut en partie masquer le chancre. La kératite, l’iritis, peuvent survenir comme complications ; il y a tuméfaction indolente du ganglion préauriculaire. Les chancres palpébraux sont, dans la plupart des cas, consécutifs à la projection sur la muqueuse palpébrale de la salive de sujets atteints de plaques muqueuses, il menace le médecin qui, en examinant la bouche d’un sujet atteint de lésions syphilitiques, ne se méfie pas et ne se garde pas de cette projection de la salive dans l’œil, au moment surtout où il se sert de 1 abaisse-langue.

Le chancre des gencives se présente généralement sous forme d’une petite érosion semilunaire occupant le bord libre. La gencive est tuméfiée, recouverte d’un enduit diphthéroïde, ou présentant la coloration rouge caractéristique. L’attention est appelée sur la nature de la lésion surtout par sa longue durée et par l’adénopathie sous-maxillaire coexistante.

Le chancre des lèvres peut occuper la lèvre supérieure, la lèvre inférieure, les commissures ; il serait à peu près aussi fréquent à l’une et 1 autre lèvre chez l’homme, plus fréquent à la lèvre inférieure

chez la femme. Les chancres de la lèvre sont volontiers volumineux ; c’est une des régions où l’accident initial de la syphilis présente ses plus grandes dimensions, où la base d’induration arrive quelquefois à être si volumineuse que la lésion constitue une véritable petite tumeur globuleuse susceptible d’acquérir le volume d’une pomme d’api. Au niveau des commissures, l’ulcération chancreuse se présente souvent sous la forme fissuraire ; sur le reste des lèvres, elle affecte la forme plate, bombée, est nettement arrondie ; elle est recouverte d’une croûte noirâtre, dans la partie cutanée des lèvres, d’un enduit diphthéroïde dans la partie muqueuse. Quand on fait tomber la croûte ou si on arrache le revêtement diphthéroïde, la surface du chancre apparaît avec sa couleur rouge caractéristique et saigne facilement, laissant sourdre ce sang rouge brunâtre qui appartient au chancre syphilitique. Ce chancre peut quelquefois devenir phagédénique. Le fonctionnement de la lèvre peut être gêné par la sensibilité que les mouvements éveillent au niveau du chancre ou par l’infiltration inflammatoire qui s’étend quelquefois, à une assez grande distance du chancre et immobilise la lèvre. Les ganglions sous-maxillaires, sont tuméfiés, souvent dans des proportions considérables.

Le chancre syphilitique de la partie cutanée du nez, des ailes, du dos, des sillons du nez se présente avec les caractères ordinaires ; le chancre de la muqueuse passe facilement inaperçu.

Le chancre syphilitique de la langue occupe presque toujours la moitié antérieure, de préférence

ClUSCRE SYPHILITIQUE. 55

le dos de l’organe, puis les bords ou la pointe. Il peut se présenter sous la forme d’une érosion plate, lisse recouverte d’un enduit diphthéroïde ou de couleur rouge sombre ; cette érosion est surélevée au-dessus des parties avoisinantes, par suite de induration de sa base ; celle-ci est, en effet, dans la plupart des cas, très nette. La forme est arrondie ou légèrement ovalaire ; les dimensions sont peu considérables ; le diamètre, d’un ou deux centimètres. Cette érosion est indolente et ne devient guère sensible qu au contact des aliments durs outrés épicés, des liquides alcooliques concentrés. Chez quelques malades, le chancre prend une forme ulcéreuse ; le médecin se trouve alors en présence d’une ulcération irrégulière, fongueuse, rappelant quelque peu les gommes ulcérées; la base de tels chancres est fortement indurée.

Les ganglions malades sont les ganglions sushyoïdiens placés au niveau des grandes cornes de l’os hyoïde, quelquefois les ganglions sous-maxillaires placés plus avant. En cas de chancre de la pointe, le ganglion malade siège derrière le menton, au niveau des apophyses géni (Fournier).

Chancre de l'amygdale. — Le chancre syphilitique de l’amygdale est loin d’être une affection rare ; d’après une statistique récente du docteur Duncan- Bulkley, sur deux mille chancres syphilitiques, il y

aurait cent onze chancres extra-génitaux, dont quinze chancres de l’amygdale; la fréquence des érosions des amygdales, le contact intime des liquidées et du bol alimentaire avec elles au moment de la déglutition expliqueraient l’inoculation facile du virus syphilitique à leur niveau.

L’amygdale, atteinte de chancre syphilitique, apparaît en général tuméfiée, saillante, dure, convertie en un plateau recouvert d’une couche pseudomembraneuse plus ou moins épaisse, grisâtre, lardacée. C’est, en effet, une des propriétés du chancre syphilitique de l’amgydale de se recouvrir d’un enduit diphthéroïde qui peut donner à l’organe les apparences complètes d’une angine diphthéritique vraie. La fausse membrane recouvre une grande partie ou toute la surface de l’organe ; elle est épaisse, consistante et très adhérente aux tissus sous-jacents: la partie de l’amygdale sur laquelle elle repose, est généralement convertie en une surface plane, en un véritable plateau de même dimension que la fausse membrane. En détachant la fausse membrane, soit avec des pinces, soit par une friction énergique, on met à découvert une surface érodée, saignante, de couleur rouge foncé : le gonflement des parties environnantes donne à cette érosion une apparence de profondeur plus apparente que réelle.

Au début de la lésion, la fausse membrane peut être très petite, l’ulcération très peu étendue; mais celle-ci repose déjà sur une base dure, ses bords sont saillants et nets, sa profondeur est minime. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on peut assister à cette période de début; l’affection est encore alors peu douloureuse, peu gênante, et le malade no songe pas à aller consulter le médecin à moins qu’il n’ait des raisons sérieuses de craindre avoir contracté une syphilis buccale.

Les piliers, le pourtour de l’amygdale sont tuméfiés, infiltrés, épaissis, d’un rouge foncé et brillant, résistants et élastiques au toucher; le toucher de l’amygdale et des tissus environnants donne au

doio-t la sensation d’une tumeur de dureté très accusée, ligneuse, pierreuse, que l'épithélioma seul arrive parfois à atteindre.

L’amygdale tuméfiée peut s’avancer jusqu au niveau de la luette, se mettre en contact avec elle la repousser, venir en contact avec la paroi postérieure du pharynx.

Le chancre de l’amygdale s’accompagne d une sensibilité très vive du pharynx; les sensations douloureuses sont éveillées ou accrues par les mouvements delà déglutition; chez quelques malades, on observe les phénomènes caractéristiques de l’oblitération de la trompe d’Eustache, bruissements d’oreille, surdité. Il est bien rare que les phénomènes douloureux fassent complètement defaut. Quand vous cherchez à établir le diagnostic rétrospectif chez un malade à qui le chancre a échappe et qui vient consulter pour des accidents secondaires, quand vous soupçonnez la possibilité d un chancre amygdalien et que vous orientez votre interrogatoire dans cette direction, il est bien rare que le malade ne vous déclare pas avoir eu de vives souffrances du côté de la gorge quelques semaines auparavant, avoir éprouvé pendant quelque temps

de la gêne de la déglutition, à l’époque où le chancre a dû exister : si la douleur n’a pas été assez violente pour obliger le patient à aller consulter un médecin, elle a été pour le moins assez vive pour qu’il en ait conservé très nettement le souvenir.

Le chancre de l’amygdale n’occupe ordinairement qu’une seule tonsille, ce qui constitue-un pheno mène important au point de vue de son avec les grandes affections diphthériques. Mon collègue Mauriac a cependant vu les deux amygdales

68 CllASCBES GÉ.MTAUX ET EXTRA-GÉNITAUX,

prises simultanément chez un même malade.

L’amygdale droite est sensiblement plus souvent que la gauche le siège du mal.

Des symptômes généraux d’une certaine gravité, une anémie plus ou moins accentuée, la dépression des forces, une lassitude extrême, la pâleur de la face, la fièvre peuvent, surtout chez la femme, accompagner le chancre de l’amygdale.

Au-dessous de la branche transverse du maxillaire inférieur, on peut sentir un ou deux ganglions durs, lisses, indolents, tuméfiés : la tuméfaction des ganglions est généralement assez développée pour qu’ils forment sous la peau une saillie visible à distance.

La fausse membrane persiste pendant deux ou trois semaines; au moment où elle se détache, l’amygdale apparaît encore ulcérée ou déjà cicatrisée. L’induration de l’amygdale et des tissus environnants persiste quelque temps et disparaît progressivement. Elle n’est généralement pas encore complètement disparue, quand les éruptions secondaires font leur apparition ; ce sont souvent elles qui appellent l’attention sur la nature d’une amygdalite chancreuse dont la véritable cause n’avait même pas été soupçonnée. Les plaques muqueuses peuvent succéder sur place au chancre amygdalien diphthéroïde.

D’après le docteur Duncan-Bulkley, les syphilis d’origine amygdalienne seraient particulièrement graves; cet auteur rapporte plusieurs cas de mort survenues à la suite de syphilis ayant eu un tel début ; ces • syphilis se feraient remai-quer par la précocité, l’abondance et la gravité des éruptions du cuir chevelu et de la face, par la production facile d’accidents cérébraux. Les faits, que j’ai eu l’occa-

ClIAKCRE SYPHILITIQUE. 5»

sion d’observer, ne me paraissent pas confirmer absolument un pronostic aussi grave.

La fausse membrane du chancre syphilitique se distinguerait, d’après M. Mauriac, .de la fausse membrane diphthéritique vraie par l’absence des boules de Bolderew, ces dernières étant dues à la transformation colloïde des cellules épithéliales. Les professeurs Cornil et Leloir déclarent la structure des fausses membranes de la syphilis et de la diphthérie identiques. Elles seraient constituées principalement par des cellules lymphatiques, des cellules épithéliales transformées en minces lamelles et des cellules crénelées de Malpighi disséminées au milieu d’une substance fibrillaire analogue à de la fibrine, se gonflant comme elle et pâlissant sous l’action de l’acide acétique.

Il semble, au point de vue anatomo-pathologique que le processus qui conduit à la diphthérisation du chancre ne soit que l’exagération de celui qui aboutit à la formation du chancre ou de la plaque muqueuse ; c’est ainsi qu’on a pu dire que la couenne du chancre amygdalien était l’analogue de la croûte qui revêt le chancre cutané; au-dessous de lune comme de l’autre, on trouve le derme de la muqueuse et le derme de la peau mis à nu.

Le docteur Boulloche pense que c’est plutôt a une infection surajoutée qu’il faut attribuer la diapédèse des globules blancs et la transsudation de la fibrine. Ainsi s’expliqueraient la rareté relative, pour lui des formes pseudomembraneuses de la syphilis buccopharyngée, l’élévation de température et les troubles de la santé générale qui, dans l’immense majorité des cas, marquent le début des angines syphilitiques à fausses membranes.... La

fausse membrane est regardée généralement comme n’ayant rien de spécifique histologiquement : ce n’est qu’une variété particulière d’inflammation accompagnée de la production d’un exsudât qui se dépose sur la muqueuse en produisant alors sa nécrose.

M. Boulloche a eu l’occasion d’étudier au point de vue bactériologique une fausse membrane recueillie sur un malade qui présentait sur l’amygdale gauche une faussé membrane épaisse de deux à trois millimètres, assez difficile à détacher, identique d’aspect à la fausse membrane diphtérique. Elle recouvrait un chancre syphilitique des plus nets, accompagné du bubon caractéristique et suivi d’une roséole absolument typique. La fausse membrane fut ensemencée deux fois; on y trouva des cocci, des streptocoques et des bacilles dont les colonies étaient fort peu nombreuses, ayant tous les caractères du bacille de Lôffler, mais s’en distinguant par ce fait qu’elles ne produisaient pas de fausses membranes chez les cobayes.

. Pour M. Boulloche, il paraît démontré, pour la syphilis, — comme, d’ailleurs, pour la scarlatine et la rougeole — que ce n’est pas l’agent encore inconnu de la maladie qui produit l’exsudât pseudomembraneux, mais des bactéries dont l’étude détaillée est encore à faire, qui trouvent sur la muqueuse dénudée un milieu favorable à leur développement. J’avoue que je n’oserai suivre dans ses conclusions mon savant confrère ; l’apparence diphthéroïde me paraît inhérente au développement même du ehancre syphilitique : chaque fois que celui-ci se développe à la surface d’une muqueuse, voire môme dans une région humide de la peau, il nous apparaît recouvert de son enduit diphthéroïde ;

qu’un chancre de la lèvre se développe à la fois sur la partie cutanée et sur la partie muqueuse de celleci la portion du chancre développée sur la peau apparaîtra recouverte de sa croûte caractéristique; la partie située sur la muqueuse sera recouverte de son enduit diphthéroïde ; le ehancre de la muqueuse palpébrale est recouvert aussi d’un enduit diphthéroïde; le chancre en cocarde lui-même n’est autre chose qu’un chancre aux parties centrales diphthéroïdes. Partout où la peau est humide, sur toutes les muqueuses, il est de l’essence du chancre de se recouvrir d’un enduit diphthéroïde ; les frottements répétés peuvent seuls l’empêcher de réaliser cette tendance naturelle. C’est cette tendance constante du chancre à devenir diphthéroïde au niveau des

muqueuses qui me fait penser qu’il renferme en lui-

même la propriété de produire la membrane diphtheroïde et qu’il n’a pas besoin de l'aller chercher dans une infection secondaire comme le docteur Boulloche serait tenté de l’admettre. Il faut du reste remarquer que la tendance diphthérisante reste toujours limitée au territoire môme du chancre ; la fausse membrane n’occupe exactement que la surface de celui-ci, elle n’en dépasse pas les limites, ce qui semble encore indiquer que c’est bien le chancre qui commande la production diphthéroïde.

Le chancre syphilitique de l’amygdale a pu être, pris pour une angine gangréneuse quand 1 enduit diphthéroïde foncé et noir se détache sous forme d’une plaque aux apparences gangréneuses, surtout si l’ulcération se présente avec une certaine profon-deur, irrégulière et anfractueuse.

Dans quelques cas, la profondeur et l’irrégularile de la surface peuvent donner l’idée d’une gomme, si

on n’a pas assisté aux premiers temps de l’affection, mais l’interrogatoire du malade, le développement souvent considérable des ganglions, l’apparition des accidents secondaires éclairent sur la nature exacte des accidents.

Le chancre de l’amygdale ,a été un certain nombre de fois pris pour un épithélioma et il faut avouer que la forme de la tumeur, sa dureté, son aspect parfois gris etpultacé, son saignement facile, l’adénopathie, compagne habituelle de l’une et de l’autre affection justifient jusqu’à un certain point l’erreur, surtout si le chancre est survenu chez une personne d’un âge avancé. Dans le cas de chancre, la surface est cependant plus régulière, moins saignante ; l’affection est plus nettement amygdalienne ; la surface de la tumeur et celle des parties avoisinantes, piliers, luette, est lisse, rouge vif, brillante: les modifications ultérieures, heureuses ou malheureuses de la lésion ne tarderont pas à éclaircir le diagnostic, quand on pourra suivre le malade, de même aussi l'apparition des accidents secondaires.

Le professeur Brouardel a observé un malade chez qui le diagnostic resta plusieurs jours hésitant entre un chancre syphilitique et une ulcération tuberculeuse de l’amygdale.

Les causes du chancre de l’amygdale rentrent dans les causes habituelles des chancres de la cavité buccale, des lèvres, de la langue; le virus syphilitique, après avoir franchi les lèvres et la langue sans s’y implanter, vient heurter l’amygdale au moment de la déglutition et s’inocule au niveau d’une des érosions si fréquentes sur cet organe.

Le chancre de la cavité buccale appartient souvent au chapitre de ce que le professeur Fournier a

CHANCRE SYPIIIUTIQUE. f.5

appelé la syphilis insontium, c’est-à-dire qu’il naît maintes fois en dehors de tout acte vénérien. On l’a vu survenir chez des femmes qui avaient amorcé le biberon d’un enfant hérédo-syphilitique, chez une personne qui avait achevé de sucer une dragée commencée par un sujet syphilitique (Hardy). Tout le monde sait combien souvent la syphilis buccale a été acquise en se servant de la fourchette, du verre, de la pipe d’un sujet syphilitique. Dunkan-Bulkley signale comme cause possible l’emploi d’un gobelet public ; j’ai vu une jeune fille atteinte de chancre de la lèvre un mois après avoir bu à une fontaine Wallace et chez qui il fut impossible de trouver une autre explication à l’inoculation syphilitique. La syphilis buccale est très fréquente en Norvège ; le docteur Bœck attribue sa fréquence à l’habitude qu’ont les familles pauvres du pays de ne se servir que d’une seule cuillère, que d’une seule fourchette pour toute la famille prendre son repas. Comme toutes les syphilis contractées accidentellement, la syphilis buccale n’a pas d’âge; l’enfance, l’âge adulte, la vieillesse fournissent leur contingent aux statistiques.

Chancres des doigts, de la main. — Dans une statistique du professeur Fournier [Semainemédicale, IS9'5) reposant sur l’observation d’une dizaine de mille chancres, les chancres syphilitiques de la main et des doigts ne figurent que pour le chiffre de 49. C’est là, on le voit, une proportion très peu élevée, c’est environ un cliancre du doigt ou de la main pour 200 contaminations syphilitiques ; ■ dans la statistique de Dunkan-Bulkley, la proportion est un peu plus élevée, elle est de quatorze sur un total de

deux mille cas. Les chancres de la main et du doigt sont relativement rares, c’est cependant un accident avec lequel il y a lieu de compter.

Cet accident présente un intérêt tout particulier pour le médecin; on l’observe,en effet, très fréquemment chez lui; le médecin est, de par sa profession, très exposé à le contracter. Le professeur Fournier, étudiant les conditions dans lesquelles le chancre des mains survient, les range en trois grandes classes, dans lesquelles il est possible de faire rentrer presque tous les cas connus :

A. Par contamination médicale;

B. Par contamination vénérienne ;

G. Par morsure.

Le dernier groupe est de beaucoup le moins important; les deux premiers figurent dans des proportions à peu près égales dans les statistiques. C’est chose effrayante de voir le nombre considérable de médecins atteints de chancre du doigt; il n’en est guère parmi nous, en dehors même de ceux à la consultation desquels une étude particulière de la syphilis amène ces malheureuses victimes delà profession, qui ne connaisse quelque ami, quelque confrère ayant contracté la syphilis par le doigt.

Sur un total de 49 chancres de la main ou des doigts observés par lui, le professeur Fournier relève un chiffre de trente rencontrés chez des médecins qui les avaient contractés médicalement dans 1 exercice de leur profession. Voici comment ces faits se répartissent: 20 sur des médecins ou des chirurgiens, 4 sur des médecins s’occupant plus spécialement d’accouchements, 2 sur des élèves en médecine attachés à des services spéciaux de syphi-

CIIA^•CRE SYPHILITIQUE. 05

ligraphie, 1 sur un étudiant en médecine, 3 sur des sages-femmes.

L’inoculation peut se faire dans des conditions différentes; les médecins attachés à des services spéciaux dans lesquels sont traités des sujets syphilitiques sont plus exposés que d’autres à l’infection; en contact constaiit avec le danger, ils finissent quelquefois par être atteints ; mais sachant ce qui les menace, ils prennent des précautions et arrivent habituellement à éviter toute inoculation syphilitique.

C’est bien plus souvent au contact de plaques muqueuses de la vulve que le chancre médical des doigts est contracté; c’est un accoucheur, c’est une sage-femme qui, obligé à intervenir chez une malade atteinte de syphilis, contracte la maladie malgré les précautions qu’il peut prendre; c’est un médecin qui, pratiquant le toucher vaginal chez une malade qu’il ne sait pas atteinte de syphilis, ne prend aucune précaution et est tout surpris un mois après de voir survenir au doigt un bobo dont souvent il ne soupçonne même pas dès l abord la gravité et qui n’est autre qu’un chancre syphilitique. Les contaminations d’origine vénérienne ne nous arrêteront pas; dans les contaminations de ce genre, c’est le plus souvent le doigt médius qui est affecté et, comme le dit le professeur Fournier, il a ses raisons pour cela.

Le chancre des mains consécutif à une morsure est dans un certain milieu beaucoup plus commun qu on ne le pense généralement. C’est habituellement à la suite d’une rixe que l’accident se produit; il est dans les habitudes dans un certain monde, surtout aux environs des barrières, que le plus faible des lutteurs, pour regagner du terrain, morde à la main

■(ili OIHNCRES GÉXETAUX lîT EXTIU-GÉMTAI X.

«on adversaire et si par hasard il se trouve avoir des plaques muqueuses de la bouche, il inocule la syphilis à celui-ci. La plaie consécutive,à la morsure se cicatrise dans defe conditions normales et, un mois après la morsure, on voit se développer à son niveau rinduratjon et l’érosion syphilitiques.

Les trois groupes étiologiques que no.us venons d’énumérer comprennent l’immense majorité des cas de chancres de la main ou des doigts; il en est cependant un certain nombre qui relèvent de causes absolument différentes ; c’est ainsi qu’on a pu incriminer comme cause de l’accident le maniement de linges contaminés par un sujet syphilitique, une piqûre faite avec une épingle ayant servi à un syphilitique, l’action de s’être fait sucer une pla.ie du doigt par un sujet syphilitique.

• La porte d’entrée'du virus syphilitique dans les premières, classes du professeur Fournier est un traumatisme souvent de peu d’importancè, une gerc.ure insignifiante, une éruption phéniquée, etc. 11 est pour le moins discutable que le virus .syphilitique puisse faire son chemin à travers un épiderme sain.

,Le chancre de la main s’observe de beaucoup le plus souvent au niveau du doigt; la statistique-du professeur Fournier dohne les chiffres suivants :

75 chancres du doigt;

12 chanci’es du métacarpe ; .

1 chancre -du poignet.

Le chancre du métacarpe affecte presque exclusivement la face dorsale; ceux des doigts peuvent occuper la face dorsale, la pulpe, mais le plus so.uvcnt c’est au niveau du pli unguéal qu on les voit se

CIIASCIIE SYPHILITIQUE. 07

développer; l’index est le doigt le plus souvent atteint, après lui viennent .le médius et le pouce; le petit doigt n’est qu’exceptionnellement atteint. ■

D’après M. Taylor, le chancre du doigt peut se présenter sous quatre aspects différents, de papules ou de tubercules, de nodule ulcéré, de chancres fongueux, de panaris.

Le professeur Fournier reconnaît des formes clas- . siques et des formes spéciales à la région. Les formes ordinaires sont la forme superficielle, érosive,et la forme ulcéreuse.

La forme érosive est caractérisée par la production • d’une érosion supérficielle, sans bords abrupts, se continuant de plain-pied avec les téguments ou même faisant un léger relief en forrhe de petit.plateau : la surface est lisse, de couleur grisâtre, diphtéroïde ' ou plus souvent d’un rouge brun : cette érosion.repose sur une base indurée résistante, en forme de disque.

La forme ulcéreuse se distingue de la. précédente par la profondeur de l’ulcération, par l’étendue généralement beaucoup plus vaste de la surface ulcérée, par l’irrégularité de cette surface, par le mélange de l’état diphtéroïde et de la couleur rouge brune spéciale.

Les caractères par lesquels les chancres péri-un-' guéaux se distinguent des chancres ordinaires sOnt la forme moins régnlière et moins nettement arrondie, modelée sur la forme du sillon unguéal au niveau duquel ils se sont développés; l’accentuation moins nette de l’induration perdue au milieu de la résistance même des tissus de la région ; ce que surtout on remarque, c’est la fusion en une masse unique des différents tissus de la région et la perte

de souplesse de la peau; c’est une dureté en masse, une résistance régionale (Fournier).

Les chancres péri-unguéaux sont douloureux ; il n’y a pas ici l’indolence habituelle à la plupart des accidents syphilitiques ; celle-ci se retrouve uniquement dans les chancres du métacarpe et de la seconde et de la troisième phalange. Les plus douloureux parmi ces chancres sont ceux qui se développent audessous de l’ongle, à sa partie antérieure, et leur sensibilité peut égaler celle d’un véritable panaris.

Les types spéciaux à la région sont, d’après le professeur Fournier, le chancre hypertrophique, le chancre panaris, le chancre fongueux. Le premier peut s’observer sur la main et les doigts ; les deux derniers sont des chancres exclusivement digitaux.

Le chancre de la main et de la continuité des doigts est toujours plus ou moins saillant, surélevé; mais, dans quelques cas, il acquiert un tel développement qu’il arrive à constituer une véritable tumeur saillante de a, 4, 6 millimètres au-dessus de la peau, dure, résistante, chondroïde, surmontée de l’ulcération caractéristique. Cette tumeur émerge de la peau à angle à peu près droit ; sa surface est plane ; Ricord a rapporté l’observation d’un malade dont le chancre avait les dimensions d’une pièce de cinq francs et une hauteur d’un demi-centimètre.

Le chancre panaris a été bien décrit par W. Taylor ; il se caractérise par la tuméfaction du doigt, la rougeur, l’infdtration étendue des tissus, l’intensité des douleurs. Le doigt est tuméfié dans toute l’étendue de la première phalange, et quelquefois dans une partie de la seconde, cylindrique, globuleux, bulbeux, étalé en spatule ; il est douloureux, sensible à la pression, et le siège de douleurs spontanées

intenses; il est rouge, mais d’un rouge sombre par- • ticulier; l’infiltration, dont il est le siège, est ime . infiltration dure, résistante; ces deux caractères l’éloignent déjà du panaris vrai, dont la rougeur est plus éclatante, l’infiltration plus molle; mais ce qu • féloigne, complètement du panaris ordinaire, c’est ^ faspect de l’ulcération qui siège au pourtour .de l’ongle ; le chancre panaris n’est, en effet, qu’une variété du chancre péri-unguéal, à qui l’intensité des phénomènes inflammatoires développés au pourtour de l’iilcération donne un aspect particulier. L’ulcération péri-unguéale peut ne pas frapper à première vue un œil peu habitué à l’examen des lésions syphilitiques; souvent, en effet, son aspect s’éloigne de celui du chancre syphilitique typique ; sa forme et ses contours sont irréguliers, sa profondeur est notable, son fond est irrégulier et végétant, mais sa • '

suppuration reste peu abondante, sanieuse, sanguinolente; sa surface est recouverte d’une croûte brun foncé ou d’un enduit diphtéroïde; sa couleur est rouge foncé. Son aspect se rapproche de eelui d’une, tourniole ouverte, ulcérée, végétante; cependant, quand l’attention est éveillée, on peut arriver au diagnostic par la coloration spéciale des tissus, par l’atonie de l’inflammation qui entoure l’ulcération. . .

Le chancre fongueux est produit par le bourgeonnement excessif de l’ulcération chancreuse périunguéale ; la surface malade se convertit en un amas . de végétations, en un véritable chou-fleur ; ce sont des végétations exubérantes, distinctes, longues d un huitième à un dixième de pouce (W. Taylor), digitées, mollasses, rouges ou livides, identiques d aspect aux végétations ordinaires (Fournier). Sous cet aspect, le chancre est véritablement méconnaissable,

■ 70 • ‘ CIIAN-CriES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX, comme le dit le professeur Fournier; il a perdu tous ses attributs. Il faut bieij savoir qu’il,peut déviera

i ce point de ses aspécts ordinaires pour penser à faire le diagnostic.

L’évolution du chancre syphilitique de la main est celle du chancre ordinaire ; le chancre hyper-

’ trophique laisse souvent,à sa' suite, et dans la place qu’il occupait, un ménisque d’induration, dont la résplution est très lente. ' ■

Les lésions du chancre panaris, entretenues par le contact de l’ongle, ne sé cicatrisent que lentement ; souvent celui-ci tombe par suite de la pertur- , bation considérable survenue dans sa nutrition; souvent aussi c’est rendre au malade un grand service que de le lui détacher; cette opération est suivie d’un soulagement .immédiat des douleurs, d’une , cicatrisation beaucoup plus rapide de l’ulcération.

■ Il est exceptionnel, mais le fait a été observé, que la dernière phalange soit atteinte par suite de l’extension en profondeur des lésions inflammatoires, se

, nécrose et soit éliminée comme dans les formes ■ graves du panaris-

‘ • Des altérations permanentes de l’ongle peuvent

s’observer à la suite du chancre panaris ; elles ne sont pas fatales, mais fréquentes, constantes quand l’ulcération a été quelque peu profonde. L’ongle reste informe, tronqué, ne représente plus qu'une

■ masse cornée irrégulière. Quand la phalangette s’est trouvée partiellement ou totalement détruite, le doigt ^

■ reste tronqué, ne représente plus qu’un moignon.

La durée du chancre du.doigt se prolonge facilement àu delà des limites ordinaires, et cette durée longue s’explique par les obstacles que l’irritation entretenue par l’ongle oppose à la cicatrisation ; les

'Il

TOpfT ■

CII\NCRE SYlMlllinOlK.

variétés fongueuses et panaris ont pu se pio u^,

nendant une année entière. j ■ . •

^ Parmi les complications dM chancre du doigt il faut mentionner le phagédénisme, et surtout les complications inflammatoires aiguës, suites d infec- ,

lions secondaires, lymphangites, ^

phlébites, pyémie, infection septique (W. Taylpr).

^ L’adénopathie, satellite du chancre syphilitique du doigt, occupe tantôt les ganglions épitrochléens tantôt L ganglions axillaires, quelquefois les uns et les autres; elle présente l’indolence propre à ce genre

d’adénopathies. façon'

Le professeur Fournier a montré d une façon indéniable quelles chancres de la main avec un réel degré de fréquence, d accidents plus ou moins sérieux, 'graves, mortels quelquefois : ils •paraissent môme être -Wis d’accidents cérébraux dans, une proportion vraiment considérable. Ce fait serait en partie dû à la fréquence- du chancrç des mains chez les médecins, gens presque toujours surmenés, se frappant moralement le jour ou 1 accident leur arrive, se traitant souvent très m'al, toutes co ditions qui prédisposent fortement l’économie a 1 explosion des formes graves de la syphilis.

' Chancres- du sein. - Le chancre syphilitique du , sein est une affection relativement fréquente, en dehors des pratiques vénériennes; causpsles plus habituelles de sa production sont 1 allaitement . d’un enfant syphilitique par une femme non syphilitique, ou la pratique, si répandue dans une certaine classe de la. société, de faire façonner le sein des primipares par une adulte •: cette, pratique consiste dans la succion du bout du sein par une amie

pour en amener l’allongement et pour faeiliter ainsi la succion par le nouveau-né chez les femmes dont le bout de sein est court et mal conformé pour la succion; nombreuses sont les femmes qui ont été atteintes de syphilis après s’ôtre fait pratiquer cette manœuvre par une amie ou par une étrangère, atteinte de syphilides buccales ignorées ou méprisées.

Le chancre syphilitique du sein est très souvent multiple, ce qui est dû à la fréquence des succions inoculatrices et à la répétition pour ainsi dire incessante des inoculations, se renouvelant à chaque tétée. Il est fréquent d’observer chez la même femme deux, trois et même un plus grand nombre de chancres siégeant sur l’un et l’autre sein ; le professeur Fournier en a relevé jusqu’à vingt-trois. Ces chancres sont tantôt accumulés sur un seul sein, tantôt répartis sur l’un et l’autre sein.

Le siège le plus fréquent du chancre du sein est la base môme du mamelon, dans le sillon qui sépare le bout de sein proprement dit de la mamelle ; puis viennent les chancres du mamelon môme, ceux de l’aréole, et enfin beaucoup moins nombreux, ceux du globe mammaire.

Le chancre, à ses débuts, se présente sous la forme d’une fissure placée au fond d’un des plis naturels de la glande, et à laquelle les malades attachent d’autant moins d’importance qu’elle est indolente, ou sous la forme d’un petit bouton survenant sur les parties non plissées de la glande mammaire. Peu à peu les dimensions de la petite lésion augmentent et ses caractères se dessinent plus tranchés : le médecin se trouve alors en présence tantôt d’une érosion humide et suintante, tantôt d’une

CllASCUE. SYPHILITIQUE. 75

lésion croûteuse aux apparences d’ectliyma. La première forme s’observe au niveau ou aux environs du mamelon chez les femmes qui allaitent; chez elles,les succions répétées et l’humidité de la salive du nourrisson ne permettent pas la formation d’une croûte; la forme sèche, croûteuse, ecthymateuse, se rencontre chez les femmes qui n’allaitent pas ou sur le globe mammaire des nourrices, c’est-à-dire dans des conditions où le manque d’humidité des surfaces ou de frottements répétés, le dessèchement des liquides fournis par l’ulcéralion chancreuse permet la formation des croûtes.

La croûte du chancre du sein est noirâtre ; la coloration de l’ulcération est foncée comme dans, tout accident syphilitique initial. Les dimensions de la lésion dépassent rarement celles d’une pièce de vingt, de cinquante centimes ; sa forme peut être fissuraire, en croissant; annulaire dans quelques cas où elle arrive à entourer,toute la base du mamelon; elle est circulaire ou ovalaire quand le chancre est placé au sommet du mamelon ou sur le globe mammaire.

Le chancre est souvent surélevé ; il repose sur une base d’induration bien accusée ; son bourrelet limitrophe est fortement dessiné. Après la guérison du ■ chancre, il reste à sa place une induration nettement accusée et persistante, une tache pigmentée, mais pas de cicatrice. Cet accident primitif s accompagne d’une adénopathie axillaire dont la survie prolongée facilite dans nombre de cas un diagnostic rétro- ■ spectif. Le médecin doit toujours avoir présent à 1 esprit que le chancre du sein menace toute femme qui entreprend de nourrir un enfant hérédo-syphilitique ; une femme seule est à l’abri de cet accident, c est la mère môme de l’enfant; comme Colles, et avant lui

7t GI1\NXRES (ü'^NlTArX ET l'ATRA-GÉMTWX.

Baumès, l’onl: établi. la mèro crun enfant hérédosyphilitique jouit de ce précieux privilège de -ne' pouvoir contracter la syphilis de son enfant, alors même qu’elle n’a jamais présenté antérieurement Wucun accident syphilitique : il faut mettre cette immunité à profit et tâcher, chaque fois que la chose est possible, d’obtenir que la mère d’un hérédosyphilitique se charge de l’allaitement de son enfant.

Les chancres de la peau (le chancre syphilitique peut se développer en tout point de la surface tégumentaire) sont, pendant toute leur période active, recouverts d’une croûte foncée, brune, noirâtre, verdâtre, irrégulière, peu adhérente aux tissus sousjacents. Quand on arrache cette croûte, op découvre une surface rouge sombre, saignant facilement, quelquefois diphtéroïde, suppurant peu. La lésion n’est pas douloureuse, son étendue est des plus'' variables, du chancre nain ,au chancre géant; .sa forme est ronde et ovoïde ; ses bords sont épaissis et pt-ésentent un bourrelet limitrophe mousse ; il y a . résistance chondroïde ou ligneuse plus ou moins- ’ nettement dessinée des téguments aü-dessous de l’ulcération : les ganglions de la région présentent une tuméfaction indolente. Après guérison, il per- . siste pendant fort longtemps une cicatrice lisse, brillante, entourée d’une zone de jDigmentation très intense.' . .

Le chancre vaccino-syphilitique est produit par * l’ihoculation simultanée du virus vaccinal et du virus syphilitique ; il est dû le plus souvent à l’inoculation d’un virus vaccinal recueilli sur un sujet hérédosyphilitique ou accidentellement syphilitique et

. . ■ CHANCRE SYPHILITIQUE. ' .7b

mélangé de sang. Le virus vaccinal et le virus syphilitique ne provietaent pas fatalement du sujet vacci- • nifère ; au cours d’une série de vaccinations, si le vaccinateur n’.a pas grand soin de .nettoyer ou mieux de renouveler sa lancette, il se peut que, tout . en.se servant d’un sujetVaccinifère sain, il recueille, chemin faisant, le virus syphilitique en vaccinant un sujet syphilitique et qu’il inocule la syphilis a un autre des vaccinés en lui inoculant une parcelle du sang du sujet syphilitique.

•Le virus.a pu quelquefois être recueilli à la surface d'un chancre vaccino-syphilitiqiie méconnu, comme le fait a été signalé dans les épidémies de Rivalta et de Lupara. ’

■ Dans le chancre vaccino-syphihtique, la pustule ; vaccinale suit son évolution normale, ce n’est qu’aux dernières périodes de la réparation que l’évolution devient irrégulière; la base de la lésion s’indure ; la cicatrisation complète ne se fait pas et le sommet de la lésion se.couronne d’une érosion de couleur rouge • foncé, recouverte d’une croûte noirâtre ; la lésion, en un mot, passe de la pustule vaccinale à l’ulcération chancreuse. Les ganglions lymphatiques se tuméfient. Il faut bien savoir qu’il n’est pas bespin que la lésion d’inoculation ait déjà acquis l’aspect de 1 ulcère syphilitique pour qu’elle .possède' le pouvoir inlectant; à Rivalta, le vaccin, qui contagionna une série d’enfants, avait été recueilli sur une pustule de vaccin p’résentant tous les aspects normaux et qui n’était encore qu’au dixième jour de son évolution. L’incubation du chancre syphilitique est généralement courte ; son évolution plut‘ôt lente ; les accidents généraux qui lui • succèdent sont souvent graves.

3“ Diagnostic du chancre syphilitique

Le médecin doit avoir toujours présent à l’esprit que le chancre syphilitique est loin d’étre constamment un accident contracté au cours d’un acte vénérien ; c’est une lésion qui peut survenir à la suite d’inoculations dont il est impossible de prévoir le procédé, tellement celui-ci peut être varié: ce chancre peut se montrer dans toutes les régions perceptibles à notre vue ; chèque jour le médecin le plus habitué a l’observation des affections syphilitiques se trouve en présence de chancres dont la localisation et la cause sont pour lui une surprise ; il faut donc que le praticien connaisse à fond les caractères de l’accident primitif de la syphilis, qü’il en connaisse les variations, la valeur exacte, pour éviter les surprises que pourrait lui causer un chancre occupant une région insolite ou présentant des aspects quelque peu inusités.

Pour le diagnostic, il importe que le médecin connaisse d’une façon précise la constance ou l’inconstance, les modifications possibles de chacun des caractères du chancre ; aussi il ne sera pas, je pense, inutile de revenir ici sur l’importance relative de chacun d’eux.

Le chancre syphilitique apparaît un mois environ après que le malade s’est trouvé soumis à un contact infectant ; il est habituellement unique ; il débute par une petite papule, indolente, sans caractères bien particuliers ; c’est alors, comme le dit le professeur Fournier, un bobo minuscule, insignifiant, derrière lequel il est bien difficile de soupçonner la gravité de la maladie qui se cache. A l’état de complet développement, le chancre se présente sous la forme

A\mG ulcération arrondie, nettement, inathématiquemcnt circulaire ; quand il siège au fond d’un pli naturel, la forme s’allonge légèrement et devient ovoïde dans le sens du pli ; les dimensions ne sont ordinairement pas considérables, dépassent rarement celles d’une pièce de vingt ou de cinquante centimes: elles peuvent être infiniment plus petites ; le chancre à son apogée reste alors tout à fait minuscule, c’est un véritable chancre nain : plus rarement le chancre arrive à constituer de véritables tumeuis comme au menton, à la lèvre inférieure, où on l’a vu acquérir le volume d’une pomme d’api.

L’ulcération du chancre syphilitique est une érosion plutôt qu’une ulcération véritable ; ses bords se continuent en pente douce avec les tissus voisins ; elle est, comme on l’a dit, creusée en godet ; sa forme, la douceur de la pente qui rejoint sa partie la plus creuse à ses bords, justifient complètement cette comparaison; la périphérie est délimitée par une saillie mousse, constituant un véritable bourrelet en d’os d’âne. La couleur est ou rouge sombre ou gris lardacé ; les deux couleurs sont souvent associées et mélangées ; la rouge, en pareil cas, est habituellement disposée circulairement autour de la grise et il en résulte un aspect spécial de la lésion qui l’a fait décrire sous le nom de chancre en cocarde. Souvent la surface du chancre est diphtéroïde et il est possible d’en détacher avec une spatule une membrane anhyste, transparente, vitreuse. Le fond de l'ulcération est finement granuleux. La surface est sèche, ne suppure pas, fournit au plus une petite quantité de sérosité à laquelle le sang se mélange facilement ; la dessiccation de ces liquides donne lieu à la formation d’une croule

78 ’ ClIANCllES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX. '

épaisse et noirâtre sur les .chancres développés dans, les parties non humides de la peau ; sur les parties humides de la peau ou des muqueuses, la croûte^est remplacée'par un enduit diphtéroïde.

Quand on arrache la croûte, on voit sourdre lentement un nombre considérable de petites gouttelettes d'un sang noirâtre e.t épais, ce qui résulte de la déchb rure des capillaires petits atteints d’endarlérite et de

■ l’altération du sang stagnant à leur niveau.

L’ulcération repose sur une base indurée ; celte induration sous-chancreuse peut être assez develop-

■ pée et as’sez dure pour donner, quand on la saisit ' entre les doigts, la sensation d’une plaque cartilagineuse ou ligneuse déposée au sein des,tissus; cette sensation’est très atténuée pour un .certain nombre de chancres et ne donne plus que l’impression d’une lamelle parcheriiinée, .papyracée ; élle peut môme, devenir très difficilement perceptible, insignifiante, pour une main peu exercée et même exercée. La qualification de chancre induré devient vraiment fautive, pour de tels chancres.

Les ganglions de la. région où se rendent les lymphatiques du chancre se tuméfieût une dizaine de jours après l’apparition de celui-ci ; ils sont à la fois durs et indolents, ne présentent aucune tendance à la suppuration ; plusieurs ganglions . deviennent malades en même temps ; c’est cette lésion que Ricoi’d a désignée sous le nom de pléiade ganglionnaire. Cette altération secondaire des ganglions est constante ou peu s’en faut ; elle peut servir à confirmer. le diagnostic dans des cas douteux ou après la cicatrisation du chancre.

Après la cicatrisation du chancrè, qui se fait ordi- 'nairement en un mois, six semaines, il reste pendant

quelq.ue temps un noyau'induré dans la place qu’il occupait et, pendant des mois, des années, une cicatrice lisse, superficielle, fortement pigmentée à sa périphérie, si le chancre siégeait sur la peau ; au niveau des muqueuses, toute trace du chancre disparaît rapidement.

Les liquides recueillis à la surface du chancre- et inoculés au porteur ne provoquent l’apparition d’aucune lésion'analogue ; chez quelques sujets, cependant,' on a signalé le succès possible de pareilles inoculations, quand elles avaient été pratiquées, à une époque très rapprochée de l’apparition dû chancre.

■ La forme nettement circulaire du chancre, sa sécheresse toute particulière sont déjà deux grandes présomptions de .diagnostic, mais les deux symptômes caractéristiques sont la coloration et l’induration;

La coloration du chancre a quelque chose de siparticulier qu’à sa vue le diagnostic .s’impose : la rougeur du chancre ,a quelque chose de si spécial qu’aucune autre affection ne la reproduit. Certaine-' ment la comparaison avec la couleur du cuivre rouge, avec celle de la chair musculaire, du jambon fumé, en donne quelque peu la notion, mais ce n est encore là q'u’une notion approximative, et je n’ai janaais retrouvé la coloration précise du -chancre syphilitique dans aucun tissu naturel ou pathologique. La cou- -leur grise n’a- rien de particulier, c’est celle de tous les enduits diphthéro'ides ; mais il est certain que le jour où on la rencontre à la surface d une ulcération arrondie, surtout d’une ulcération des organes génitaux, au. niveau de laquelle il est possible avec la spatule d’enlever cet enduit sous forme-d une fausse

membrane, on peut d’une façon à peu près certaine affirmer la nature syphilitique de cette affection, sur-, tout si l’on voit, au moment de l’avulsion de la fausse membrane, se produire ce suintement sanguinolent tout particulier qui constitue pour moi une des caractéristiques de l’accident initial de la syphilis. La coloration en cocarde constitue, par la disposition concentrique des colorations rouge et grise, une disr position tellement spéciale qu’on peut la considérer comme pathognomonique.

\Jinduration est un phénomène si remarquable, quand elle est nettement dessinée, qu’elle constitue pour nombre d’auteurs un signe indiscutable du chancre syphilitique et qu’elle a servi à le définir. Pour moi, on a quelque peu exagéré l’importance et la valeur de ce signe; qu’on l’ait adopté comme base de la discussion, à la période militante où on s’efforcait d’établir la dualité du chancre, cela était peutêtre parfait; mais, comme aux périodes de lutte, on a peut-être été trop loin et on en a exagéré l’importance. Dans l’esprit de la plupart des cliniciens, chancre syphilitique et chancre induré sont deux dénominations synonymes ; actuellement la plupart des médecins, quand ils veulent savoir si un chancre est syphilitique, le palpent; s’ils trouvent de l’induration, le chancre est syphilitique; si l’induration n’est pas nette, le chancre n’est pas syphilitique. Je crois qu’il serait heureux que le praticien fût plus convaincu qu’il ne l’est aetuellement qu’il est nombre d’indurations sous-chancreuses très accusées qui ne sont pas syphilitiques et qu’il est nombre de chancres syphilitiques dont l’induration est insignifiante: s’appuyer sur la seule notion de l’induration pour affirmer qu’un chancre est syphilitique ou ne l’est pas, c’est

CIIAKCRE SYPHILITIQUE. 81

marcher de gaieté de cœur au-devant de nombre d’erreurs de diagnostic ; il en est beaucoup parmi les chancres syphilitiques au-dessous desquels il est impossible de percevoir la moindre induration. L’opinion que je défends actuellement, malgré la dis- ■ lance qui la sépare de celle émise dans tous les livres classiques d’il y a quelques années, est loin de m’être personnelle.

En 1890, le docteur Morel-Lavallée a présenté à la Société française de dermatologie et de syphiligraphie un chancre syphilitique qui avait pu, on pourrait dire qui aurait dû, en s’en rapportant aux notions classiques, être pris pour un chancre simple, tellement était insignifiante l’induration des tissus sur lesquels il reposait. Les médecins d’une compétence incontestable, les maîtres en syphiligraphie présents à la séance rapportèrent tous, à cette occasion, des exemples de chancres syphilitiques pour lesquels le manque d’induration était complet et qui auraient dû être déclarés chancres simples, si la notion d’induration avait dû servir seule à établir le diagnostic. Mais il faut noter que de tels chancres , n’ont habituellement ni la profondeur, ni les bords décollés de la chancrelle ; ils n’en ont surtout pas l’inoculabilité. Ces chancres syphilitiques non indurés s’observent plus volontiers sur certaines régions, sur le fourreau de la verge chez l’homme, sur les grandes lèvres chez la femme.

En opposition avec ces chancres sans induration, il convient de mettre ceux chez lesquels cette induration atteint des proportions excessives et tout à fait insolites, si considérables, qu’on est, à première vue, plus tenté de prendre un tel chancre pour une tumeur que pour une ulcération syphilitique : tels

sont au premier rang les chancres du menton et quelques chancres des grandes lèvres.

..L'induration, comme on le voit, peut tromper par son peu d’accentuation ou par son développement , excessif, et c’est en pareil cas par les signes concomitants, en particulier, par la coloration, la forme, la sécheresse de l’érosion, qu’on se trouve conduit au diagnostic.

Il faut aussi toujours avoir présent 'à 1 esprit ce fait que nombre d’ulcérations non syphilitiques peuvent reposer sur une base inflammatoire indurée des plus difficiles à distinguer de l’induration syphilitique. Certains pansements fort usités par le public dans le traitement dé toute affection des organes . génitaux ont la propriété de produire facilement cetle induration syphiloïde : tels sont les attouchements avec la poudre de tabac, de calomel; telles, les cautérisations ignées; le contact de l’urine avec le chancre simple provoque l’induration de celui-ci : il faut donc se méfier de confondre une. induration qui n’est pas syphilitique* avec celle-ci. Il est certaines régions dans lesquelles cette induration des inflammations non syphilitiques paraît se produire avec une facilité particulière. « Un fait certain, écrit M. Maurice, et qu’on peut constater tous les jour.s, c’est que les déchirures, écorchures, vésicules herpétiques et' les érosions qui leur succèdent, les chancres simples, en un mot, toutes l*es solutions de continuité ou pertes de substance qui siègent dans la rainure ha-' lano-préputiale, s’indurent plus oumoins, c’est-à-dire, développent autour d’elles une néoplasie variable de forme et d’étendue, mais ordinairement circonscrite ■ et dont elles sont le centre. J’ai vu de ces indurations dans les chancres simples balano-préputiaux, qui

CHANCRE SYIMIIM'l’IQUE. / , 8:i

ressemblaient de tous points aux indurations syphili- ' tiques de l’accident primitif. J’en ai vu aussi dans quelques 'cas d’herpès de cette région. Rien ne les' provoque ou ne les augmente plus sûrement que deS cautérisations, même superficielles, surtout celles au chlorure de zinc. »

' Il y à, c’est l’avis unanime des syphiligraphes, dans les conditions de structure du prépuce et spé^ cialement du sillon balano-préputial, des dispositions particulières qui occasionnent, au cours du développement d’un travail inflammatoire de quelque nature qu’il soit, la forniation de masses indurées, résis-tantes, capables'de revêtir tous les caractères des masses indurées cartilaginiformes ou ligneuses des lésions syphilitiques.

Un certain nombre de caractères ont été indiqué?, comme permettant de distinguer l’induration chan- Creuse syphilitique des indurations inflammatoires pouvant présenter avec elle quelques analogies < celles-ci ont des limites diffuses, mal circonscrites e,t non cet arrêt brusque et nettement tranchant sur les tissus voisins qui constitue une des caractéristiques-de l’induration chancréuse, ce sont des empâtements phlegmoneux plutôt que des indurations vraies; leur consistance arrive rarement à atteindre d’une façon complète cette dureté cartilagineuse, li-gneuse,qui a valu au chancre syphilitique le qualificatif de chancre induré. Mais en pratique la distinc- . tion est loin d’être toujours aussi liette qu’en théorie; le noyau chondro'ide d’un chancre syphilitique peut être perdu-au milieu d’une zone inflammatoire plus . ou moins diffuse ; le noyau inflammatoire, surtout • celui qui succède à'certains pansements, au contact de l’urine, peut' arriver à une véritable consistance

U CIUNCRES GENITAUX ET EXTRA-GENITAUX,

rliondroïde et c’est, en un cas pareil, que le diagnostic He basera d’une façon beaucoup plus sûre sur les caractères optiques que sur la consistance plus ou moins dure de la base du chancre, sur la forme plus ou moins arrondie, sur la couleur, sur la profondeur, sur l’état des bords.

h’ulcération du chancre est habituellement peu profonde, c’est une érosfow plutôt qu’une ulcération; mais il est des régions où la profondeur d’une telle ulcération s’accentue et devient facilement grande ; c’est ainsi que sur le fourreau de la verge, à la vulve, les ulcérations chancreuses syphilitiques acquièrent souvent une certaine profondeur et se rapprochent par leur aspect des ulcérations du chancre simple ; les chancres de la région sus-pubienne sont souvent aussi assez profonds. Dans le sillon glando-prépulial, il n’est pas rare de voir au-dessous d’une érosion syphilitique ordinaire un noyau d’induration volumineux se produire; puis tout à coup le processus nécrobiotique envahit le centre du noyau, un bourbillon volumineux se forme, et, après son élimination, le noyau d’induration apparaît creusé d’un cm«ère volumineux; ce processus pathologique rappelle complètement celui des gommes de la période tertiaire.

Le manque de sécrétion à la surface de l’ulcération sera un grand point d’appui pour le diagnostic ; la surface du chancre syphilitique se fait remarquerpar sa sécheresse ; nulle autre ulcération n’est aussi sèche, aussi peu suintante. La suppuration n’existe guère à la surface du chancre qu’à la suite d’excitations artificielles, secondaires. Le chancre n’est, à l’état normal, le siège que d’une exsudation séreuse très peu abondante et d’un saignement facile ; dans les régions découvertes, les liquides, en se desséchant.

CHANCRE SYPHILITIQUE. • 8ô,

donnent naissance à une croûte noirâtre: si l'on arrache cette croûte, on voit perler par un nombre infini de petits orifices de fines gouttelettes d’un sang noirâtre et épais. Le docteur Leloir a recommandé, comme moyen d’étude de la nature d’une ulcération, fanalyse du liquide qu’on voit sourdre à sa surface quand on en comprime la base entre les doigts ; c’est ce que le professeur Lillois a désigné sous le nom de signe de l’expression du suc. Quand on étudie ce qui se passe au niveau d’un chancre syphilitique soumis à pareille manœuvre, on fait difficilement sourdre de sa surface une très petite quantité de liquide; en soumettant à la môme manœuvre un chancre simple ou surtout une ulcération herpétique, on voit sourdre à la surface une sérosité abondante. Comparant ce qui se passe à la surface de ces diverses ulcérations, j’ai cru pouvoir résumer en quelques mots ce qu’on observe : Le chancre syphilitique est sec et improductif; le chancre simple suppure ; l’herpès pleure une sérosité abondante.

Un phénomène capital dans l’histoire du chancre syphilitique est la production de son adénopathie ; sa pléiade ganglionnaire avec indolence des ganglions atteints, prédominance d’un des ganglions malades, devient souvent la base d une forte présomption, si ce n’est d’une affirmation complète.

Une valeur trop grande a été attribuée dans les anciennes descriptions à l’unicité du chancre.

Le chancre syphilitique est loin d’être toujours unique-, les malades sont nombreux chez lesquels il est permis de constater l’existence simultanée de deux, trois et même d’un plus grand nombre de chancres syphilitiques ; chez les nourrices infectées par un nourrisson, la multiplicité des chancres n est

80 ■ ' CHAHCRES GÉNITAUX ET ÉXTRA-GÉRITAUX.,

.plus l’exception, elje est l’habitude, la règle; le professeur Fournier a insisté sur la multiplicité des chancres constatés chez l'es galeux; chez eux chaque vésicule constitue une porte ouverte à l’inoculation ' et le nombre des chancres devient considérable.

Le médecin ne doit pas perdre de vue les limites •extrêmes que le chancre peut atteindre.

Certains chancres érosifs constituent des lésions si superficielles, leur base est si peu indurée qu ils . sont facilement pris pour de simples érosions surve- .nues au cours de balanites vulgaires ; leur couleur . rouge foncé, l’existence à leur périphérie d’un bourrelet d’infiltration mince, mais, incontestable, la production de la pléiade ganglionnaire cUractéris-, tique permettront ,en général de faire avec facilité le diagnostic dès que le doute sera né dans fesprit.

Il faut cependant bien savoir que certaines balanites lieuvent présenter les plus grandes analogies avec des lésions syphilitiques. Le docteur Manhino a

• insisté sur la possibilité de cette confusion {Giornale ' e malatie Venerce e délia pelle. Juin 1889). Un écueil,

qu’il faut savoir éviter, c’est.de confondre des lésions d’une période plus tardive de la syphilis .avec l’accident initial : il faut se rappeler qu’à toute période de la syphilis, certaines lésions sont capables de . revêtir des caractères qui sont identiques à ceux de l’accident primitif.

Les papules érosives secondaires, généralement

• désignées sous le nom de plaques muqueuses, peuvent prendre une similitude d’aspect complète avec certaines formes de l’accident initial, tant à la sur-

’ face du gland qu’à la face interne du prépuce, à la vulve, sur la peau en général. Les dimensions de l’une et l’autre lésion sont sensiblement les mômes;

CII\NCI\E SYPiniXriQlili. - , B7

l’érosion a la forme degotlel, l'a coloialion en cocaidc peut être très nette, le reYêtement diphtéioide très accusé, les bords sont en pente douce, limités parle bourrelet en dos d’âne qui constitue un des phénomènes saillants du chancre syphilitique. L’.indijration n’atteint jamais des proportions considérables,'mais elle est nettement dessinée. De semblables érosions ont -souvent de telles analogies avec les chancres syphilitiques les mieux caractérisés qu’on n’hésiterait pas un seul instant à se croire en présence de l’accideilt initial de la syphilis, si on ne connaissait l’iiistoire du malade.

Sous l’influence de Vinflammalion des lymphatiques, écrit le professeur Fournier, des indurations se produisent souvent dans la rainure glando-préputiale ; dans le voisinage immédiat ou à une petite distance de l’ulcération primitive, on voit, dans les jours ou dans Iqs semaines qui suivent son apparition, une induration circonscrite se développer qui rappelle-exactement par l’ensemble de ses caractères l’induration primitive. L’induration secondaire est nettement circonscrite, absolument indépendante de l’initiale-, avec laquelle elle n’est ni continue, ni contiguë; elle peut en être distante de plusieurs 'centimètres, et il est impossible de sentir enh-e elles ‘ aucun trait d’,union. Cette induration a le siège, la forme, le volume, la résistance spéciale de l’indura- ■tion chancreuse type; mais'cette'induraÜon s’est produite et existe sans plaie, sans érosion, sans ëraillûre, sous une muqueuse saine; c’est là ce qui la distingue du chancre induré qu’elle peut parfois dépasser en volume. Ces indurations semblent bien • dues, comme l’admettait Ricord, à des lymphangites diffuses; elles coïncident souventave.c des lymphan-

' • 88 ■ ClIANCUUS fiÉMl\lI\ir l\lIi\GIMHL\

gites indurées du dos de la verge. Dans quelques cas, ces indurations s’ulcèrent, soit qu elles subis- ■ sent un processus nécrobiotique analogue à ceux qui peuvent se produire dans les ulcérations secondaires du noyau cbancréux initial, soit qu’elles • deviennent le support de quelque manifestation secondaire ulcéreuse. « Elles prennent alors exactement l’aspect d’un chancre, à ce point qu’elles ne peuvent en être distinguées et qu’il serait puéril de vouloir établir entre elles et le chancre un diagnostic différentiel véritablement impossible ou ne repo- . sant au plus que sur des nuances qui échappent à la description. Le caractère précis de cette lésion secondaire ne peut être établi que par l’évolution pathologique etla chronologie des accidents. » (Four-; nier. Archives générales de médecine, 1867.)

Les éruptions des périodes avancées de la syphilis ont été souvent confondues avec l’accident initial : ces syphilides chancriformes tardives ont été étudiées et mises en lumière par le professeur Fournier dans les Archives générales de médecine de 1868. Mon savant collègue de l’hôpital Saint-Louis a montré que les indurations tardives du prépuce et du gland pouvaient, en s’ulcérant, donner naissance à des lésions qui revêtent complètement les aspects du chancre initial, dont elles ont et l’induration et l’ulcération. Le professeur Fournier a désigné ces lésions sous le nom de pseudo-chancres indurés, déno- ■ mination adoptée par la plupart des médecins parce qu’elle indique bien les aspects de la lésion 'et les difficultés de diagnostic qu’elle peut occasionner : celui-ci serait, en effet, souvent impossible si la notion des antécédents ne venait éclairer le médecin. De telles lésions peuvent imiter le chancre dans

CIIAINCIUS SYl'IllMTlQUE. ’

toutes ses formes, depuis le-plus petit juscpi’au plus ' o-rand, depuis le chancre nam jusqu’aux chancres aux indurations volumineuses, depuis le chancre érpsif superficiel jusqu’aü chancre phagédénique.

Un certain nombre de caractères permettent cependant dans la plupart des cas de . distinguer l’une et l’autre lésion. Si l’on a pu suivre le développement de la lésion depuis son débnt, on constate qu’elle a suivi dans son allnre la marche des lésions Gommeuses : l’ulcération a été'précédée pendant un Lrtain temps par un véritable noyau d’induration : celle-ci se présente tantôt sous la forme d’un nodule nettement limité, tantôt et plus souvent sous la forme d’une infiltration diffuse. Le noyau d’induration naît dans la profondeur de la peau et est, au début, recouvert d’une certaine épaisseur de peau saine, puis il se rapproche progressivement de la surface de la peau, et finalement s’ulcère, donnant naissance à une ulcération qui revêt les caractères du chancre syphilitique. Le début de l’affection se fait dans la profondeur de la peau et non à sa surface comme cela a lieu pour la petite papule qui marque le début du chancre syphilitique.

L’ulcération d’origine gommeuse succède donc à une véritable tumeur ulcérée ; la base d’induration est ordinairement très accusée; l’ulcération est volontiers profonde, anfractueuse, irrégulière; l’enduit de revêtement n’est pas aussi franchement diphtéroïde; on ne retrouve pas la coloration rouge foncé de l’accident initial, l’adénopathie concomitante fait défaut. La tendance à la réparation, a la cicatrisation, se dessine beaucoup moins rapidement à la suite de l’ulcération d’origine gommeuse qu’à la suite du chancre syphilitique. Un traitement ap-

■■ ' ' <)0 ' GIIAN(;i}HS GENITAUX HT HXTIU-GliNlTAUX.

proprié lodohydrargyriquc amène une modificalion rapide de l’uleere gommeux, beaucoup moins rapide du chancre. La recherche des antécédents fera relever l’existence d’une, syphilis antérieure, l’exa» men du malade permettra quelquefois- de • relever l’existence ’de cicatrices syphilitiques, d’exostosescaractéristiques d’une syphilis déjà ancienne ' Le développement de ces syphilides tardives chancriformes paraît, dans un certain nombre de ’ cas, avoir été provoqué par un traumatisme ; le trauma- • tisme qui leur donne naissance a paru dans quel- • ques cas n’étre autre qu’un chancre simple ou une éruption herpétique, autour et à l’occasion desquels,l’inflammation syphilitique se réveille : mais le plus souvent, il faut le reconnaître, la cause provocatrice échappe (pour plus de détails, voir mes leçons sur les affections' ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme, p. 79. Doin, éditeur, Paris, 1891).

Au niveau des organes génitaux, la syphilide charicriforme semble quelquefois n’être que le'réveil . d’une ancienne lésion syphilitique, voire même de l’accident initial, au niveau desquels le virus a sommeillé pendant longtemps et se réveille le p.lus géné- ,’ râlement sans cause appréciable.

. La syphilis, quelle que soit son ancienneté, peut donc donner naissance à des ulcérations à base indurée dont l’aspect rappelle absolument le chancre’initial. Ce fait surprend quelque peu les eèprits habitués à juger cette maladie avec sa division si longtemps classiqué en trois périodes, pendant . lesquelles les lésions deviennent de plus en plus graves, atteignent des organes de plus en plus profonds : ce retour de la maladie en arrière semble

CllANClilî SYl'lIfÜTIQUE. . ^ .Ul

naturel,,quand on a pour l’expliquer les renseignements que l’histologie nous 'a fournis. A quelque époque de la syphilis qu’on étudie les lésions de la syphilis, le phénomène prédominant, histologiquemOTt est l’existence d’une artérite plus ou moins oblitérante autour de laquelle évolue un processus, ' tantôt organisateur, tantôt destructeur : le premier a pour c'onséqueuce l’induration; le second, la production des lésions ulcéreuses. Dans les'périodes jeunes de la maladie, c’est ordinairement le processus organisateur qui .prend le pas; dans les périodes avancées, c’est le processus destructeur ; d’où les ■ lésions prolifératives observées surtout dans les syphilis récentes ; les lésions destructives, dans celles d’ancienne date ; les érosions superficielles dans les premières; les ulcérations profondes dans les dernières. Mais ce qui est habitude n’est pas nécessité et fatalité; l’accident initial'peut être profondément destructeur, revêtir les aspects d’une gomme, se creuser d’une excavation profonde; des lésions fort ■tardives peuvent avoir beaucoup d’induration et à peine d’ulcération, n’être qu’érosives ; c’est l’histoire de la plupart de nos pseudo-chancres indurés : une intensité plus ou moins grande de l’artérite, une occlusion plus ou moins complète du vaisseau malade, les difficultés plus ou moins grandes de la circulation qui lui succèdent, règlent ces troubles plus ou moins profonds de la ■ nutrition, suffisent pour donner le pas au processus, organisateur ou au processus destructeur, pour donner le rôle principal à l’induration ou au rainollissement, pour . donner au èhancre initial les allures destructiyes de la gomme la plus tardive, pour laisser à une lésion de la période avancée assez de vitalité pour qüe e

Oti CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNITAUX,

processus destructeur s’y dessine à peine. Il faut cependant remarquer que nombre de syphilides tardives chancriformes se rapprochent plutôt des chancres franchement ulcéreux que des chancres érosifs et conservent généralement quelque chose des tendances destructives propres aux syphilis anciennes. Ces syphilides chancriformes étaient autrefois couramment confondues avec le chancre initial et ont fait maintes fois admettre l’acquisition d’une syphilis nouvelle chez des malades qui n’avaient en réalité qu’un accident tardif aux apparences chancreuses ; elles ont fait admettre une récidive de syphilis chez des malades qui n’avaient en réalité qu’une manifes^ tation tardive d’une syphilis ancienne ; depuis que ces syphilides chancriformes sont bien connues, les cas de réinfection syphilitique se sont raréfiés, sont même devenus absolument contestables pour beaucoup d’auteurs (voir à ce sujet mes leçons cliniques sur les affections ulcéreuses des organes génitaux, p. 200 et suiv.).

Nous ne discuterons pas ici la question du diagnostic du chancre syphilitique et du chancre simple; elle se trouve traitée au diagnostic de ce dernier.

Certaines lésions inflammatoires du sillon balanopréputial donnent lieu à des indurations, qui sont prises facilement pour des indurations syphilitiques. Au cours de la blennorrhagie, il se produit quelquefois une inflammation vive de la fosse naviculaire, et consécutivement une péri-uréthrite suppurative. Avant la formation de l’abcès, après son ouverture, il existe de chaque côté du frein une induration inflammatoire qui peut, par ses caractères, rappeler l’induration du chancre induré; dans

.les périodes initiales, c’est une induration sans ulcération; après l’ouverture de l’abcès, une ulcération existe au centre de l’induration, mais cette ulcération ne ressemble en rien à l’ulcération syphilitique ; c’est une érosion suppurative au niveau de laquelle on trouve l’orifice d’une fistule suppurante; on n’y retrouve ni la sécheresse, ni la coloration rouge ou diphtéroïde du chancre initial, pas l’adénopathie caractéristique. En relevant les anamnestiques, on relève l’existence d’une blennorrhagie, la période initiale douloureuse concomitante de la formation de tout abcès.

' Neumann, dans son traité des maladies vénériennes, a signalé les analogies considérables' que Y inflammation des glandes de Tison peut présenter avec l’induration syphilitique du sillon balanopréputial; mais, au lieu d’une érosion aux apparences syphilitiques, on retrouve, en pareil cas, au centre du novau d’induration, l’orifice de la glande enflammé et suppurant; il n’y a pas d’adénopathie inguinale; l’évolution de l’affection est du reste rapide, et la guérison est accomplie dans un espace de huit à dix jours.

Les balanoposlhites chroniques peuvent amener un épaississement, avec coloration violacée de la peau du prépuce et complication de phimosis, qui donne à l’affection les plus grandes analogies avec le phimosis consécutif au chancre syphilitique. Dans l’épaisseur du prépuce, on sent par le palper des cordons cylindriques flexueux, des plaques dures qui ne sont autres que des lymphangites tronculaires ou nodulaires ; ces lésions sont indolentes, ce qui complète la ressemblance avec les lésions syphilitiques. Quelquefois il y a consécutivement inflam-

9i • CII\NdRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNlTÀUX.

malion des ganglions de l’aine et production d’unq adénite atone et indolente : le ganglion, ainsi altéré, peut difficilement être distingué du ganglion syphilitique. .

Il faiil toujours, en pareil cas, être très prudent avant de se montrer affirmatif et de porter un' diagnostic ferme. Souvent,‘cependant, il est possible de constater, par un palper soigneux, que les plaques indurées du prépuce ne sont pas aussi régulières dans le phimosis inflammatoire, que dans l’induration syphilitique; qu’elles sont, au contraire, constituées par l’agglomération de vaisseaux flexueux et noueux, qui ne sont autres que des vaisseaux lymphatiques enflammés et confluents; que ce n’est pas • un noyaji d’induration uniforme, comme dans le chancre, mais une agglomération, un paquet de cylindres vermiformes accolés les uns aux autres. Dans le phimosis syphilitique, il se. produit volontiers,, le long de la ligne médiane inférieure du prépuce et du fourreau, une lymphangite médiane ulcéreuse, qui est ordinairèment l’acheminement vers la production de plaques muqueuses, et qu’on n’observe pas dans le phimosis inflammatoire simple.

L’adénite inflammatoire qui accompagne un pareil phimosis diffère de l’adénite spécifique en ce qu’elle est monoganglidnnaire, qu’elle n’atteint qu’un ganglion; il n’y a pas atteinte de plusieurs ganglions comme dans la syphilis, pléiade ganglionnaire, comme Ricord disait.

Une érosion herpétique, dont la base se sera indurée à la suite d’une inflammation, d’irritations accidentelles, pourra éveiller la pensée d’un chancre syphilitique. Le professeur Fournier a signalé les ressemblances que l’herpès, en se développant au- ,

'CHANCRE SYPHILITIQUE. ’ Oo '

dessus d’un lymphatique enflammé et induré, peut prendre avec le chancre syphilitique; on retrouve dans l’un et l’autre cas ube" érosion superficielle reposant sur'une. base indurée; il peut môme y avoir, ' dans- l’un et l’autre cas, tuméfaction et -indolencè ' des ganglions lymphatiques. Il vous faudra examiner avec soin la couleur de l’ulcération, l’absence ou la présence, d’enduit diphtéroïde : les • contours sont polycycliques et microcycliques dans le cas d’hérpès, régulièrement circulaires dans celui de chancre, et entourés du bourrelet en dos d’âne caractéristique; les bords de l’ulcération herpétique sont taillés à pic et ont enlevé uniquement les couches superficielles de l’épiderme ; l’ulcération syphilitique est creusée.à l’évidoir, disposée en godet; la compression de la base entre les doigts fait sourdre une sérosité abondante dans le caè d’herpès ; rulqération syphilitique reste absolument sèche ou peu s’en •faut. L’adénopathie survenue au cours de l’herpès n’est qii’exceptionnellement d’une indolence complète, contrairement à ce qui s’observe dans l’adénopathie syphilitique. En examinant avec soin la région où s’est développée l’ulcération douteuse, vous arriverez quelquefois à découvrir dans ses environs une ou plusieurs vésicules nettes d herpès, qui devront faire soupçonner que l’ulcération en discussion est,de nature herpétique. L’appârition de l’ulcération herpétique est précédée de sensations douloureuses, prurit, cuisson, démangeaisons sou- \ent fort pénibles pour le patient et qui peuvent persister un certain temps après 1 éruption" rien de pareil ne s’observe au' cours du chancre syphilitique. Dans les cas où le doute persistera dans votre esprit malgré toutes ces recherches, il faudra interroger

les anamnestiques, vous enquérir si le malade est sujet à riierpès, s’il.a déjà eu la syphilis; rechercher si les rapports suspects qu’il a eus remontent à quelques jours seulement ou à trois semaines, im mois; dans le premier cas, c’est un herpétique; dans le second, ce peut être un syphilitique. Le professeur Fournier a publié une observation montrant toute l’importance d’un pareil éenseignement : un malade vient le consulter, porteur d’une ulcération présentant lien à hésitation entre une ulcération herpétique et un chancre syphilitique ; interrogé sur les, conditions dans lesquelles l’accident était survenu, le malade raconte qu’après avoir été pendanttreize mois d’une continence absolue, il s’était exposé trois jours seulement avant l’apparition de l’accident à un rapprochement suspect; le doute n’était plus permis : on était en face d’une ulcération herpétique. Si le malade avait contracté un chancre dans le coït suspect, l’incubation eût dû être beaucoup plus longue; l’accident ne se serait montré que beaucoup plus tard.

Si l’ulcération herpétique correspond à la destruction de plusieurs vésicules confluentes, les bords sont polycycliques et microcycliques.

11 faut savoir qu’il existe des cas compliqués où le diagnostic est véritablement d’une difficulté grande. Le professeur Fournier a signalé chez un certain nombre de malades la production fréquente d’éruptions herpétiques dans le point où un chancre syphilitique doit apparaître ultérieurement. Un groupe de vésicules herpétiques se montre, le médecin fait un diagnostic ferme, et il est tout étonné qu’au lieu de disparaître rapidement, comme la chose devait se passer, étant donnée la nature de la

CHANCRE SYPllIUTIQÜE.

lésion, celle-ci se modifie, se transforme, change d’aspect et arrive à prendre les caractères d’un chancre syphilitique. Cette succession, encore assez frequente, de deux accidents de nature et de gravité absolument différentes, doit être connue du médecin; elle constitue ce que le professeur Fournier a appelé le piège au chancre.

Le professeur Leloir (de Lille) a publié le récit d’une épidémie à’ecthyma vaccinal, observée, à la Motte au-Bois, qui atteignit 43 enfants, et put en imposer pour une épidémie de syphilis vaccinale (voir Leloir, Epidémie de vaccine chancriforme de la Motte-au-Bois, Bulletin médical de Paris, 1886; et Legrand, Des lésions de nature non syphilitique qui peuvent singer le chancre infectant. Thèse de Lille, 1895). La multiplicité des lésions considérées comme chancres infectants (3 en moyenne par enfant, autant que de piqûres vaccinales), l’étendue trop grande de ces prétendus chancres, l’absence de croûtes sur beaucoup de lésions, l’abondance de la suppuration, les bords à pic des ulcérations, la courte durée de l’incubation (8 à 12 jours), la coexistence de pustules d’ecthyma sur d’autres parties du corps éveillèrent l’attention du professeur lillois et lui permirent de reconnaître la véritable nature de lésions qui avaient été prises avant lui pour des chancres vaccinaux.

Les pustules de la gale, quand elles s’ulcèrent, prennent, comme l’a montré le professeur Fournier, des analogies d’aspect avec le chancre syphilitique telles que le médecin, même le plus versé dans la connaissance des affections vénériennes, ne saurait bien souvent établir d’emblée entre elles un diagnostic ferme.

98 CHANCRES GÉNITAUX ET EXTRA-GÉNirAUX.

Plus d’une fois un épithéliome a été pris pour un chancre syphilitique, ou plus souvent l’erreur a été commise dans un sens inverse, surtout au niveau des lèvres, de la langue, de l’amygdale. L’épithéliome débute par un petit noyau d’induration; à l’époque où celui-ci s’ulcère, le tissu reste grossièrement granuleux, il y a tendance au bourgeonnement, à la végétation ; les ulcérations bourgeonnent, saignent facilement, sont plus suppuratives et plus destructives que l’ulcération chancreuse; l’adénopathie peut accompagner l’une et l’autre affection. La marche de l épithéliome est plus lente. L induration sous-épithéliale est généralement moins dure, moins résistante que l’induration chancreuse. Après quelques semaines d’existence, on voitl ulcère syphilitique tendre vers la cicatrisation ; pareille tendance n’existe pas pour l’ulcère cancéreux. L’apparition des accidents secondaires viendra éclairer un diagnostic incertain.

Nous venons de signaler les principales confusions auxquelles peut entraîner le diagnostic du chancre et des affections similaires : nous ne pouvons nous étendre sur les surprises pour ainsi dire innombrables que le chancre syphilitique réserve au praticien.

Le médecin doit toujours avoir présent à l’esprit qu’il n’est pas d’âge à l’abri de la syphilis acquise, qu’il n’est pas de région de la peau ou des muqueuses, faisant directement suite à la peau, qui ne puisse être le siège du chancre syphilitique, que nul besoin n’est de l’acte vénérien pour que celui-ci se montre, qu’il est souvent le résultat d’une inoculation accidentelle dont le malade n’a nulle conscience : aussi, en présence d’une plaie dont l’origine, la nature ne

CIIA^’fUiE SYPHILITIQUE. 00

ressortent pas à première vue, le médecin devra toujours avoir présente à l’esprit la possibilité d’un chancre syphilitique ; il doit se rappeler dans quelles conditions différentes et sous quels aspects multiples celui-ci peut se présenter.

Le médecin doit se souvenir particulièrement qu’il est quelques erreurs qui sont plus facilement commises; nous ne pouvons pas les énumérer toutes, nous ne pouvons que signaler les plus fréquentes et renvoyer, pour chacune d’elles, à la description des principales variétés de chancres.

Les chancres du sein, à leur début, les chancres des téguments, restent facilement méconnus et sont pris pour des érosions bénignes; le chancre du col utérin est considéré comme une érosion inflammatoire ; celui de la vulve passe pour un herpès ; celui de l’urèthre est décoré du nom d’uréthrite; un chancre de l’anus est réputé hémorrhoïde ulcéée; un chancre de l’amygdale est confondu avecr une angine diphthéritique ou gangréneuse, avec un épithéliome ; un chancre de la lèvre, survenu chez une personne avancée en âge, est l’occasion d’une semblable confusion; le chancre du doigt est pris pour un panaris.

Telles senties erreurs les plus fréquemment commises, et dont le médecin doit particulièrement se méfier; mais il doit se méfier de toute érosion sans profondeur, sans suppuration importante, indolente, de forme arrondie ou ovoïde assez régulière, recouverte d’une croûte noirâtre sur la peau, d’un enduit diphthéroïde sur les muqueuses ; de toute fissure née au fond d’un pli naturel; il doit surtout s’en méfier si cette lésion se maintient un certain temps sans tendance à la cicatrisation. L’accompagnement d’une

pléiade ganglionnaire indolente convertira les doutes en presque certitude.

4" Traitement du chancre syphilitique

Avant d’instituer le traitement d’un chancre syphilitique, il faut toujours avoir bien présent à l’esprit que l’ulcération qui le constitue est, dans l’immense, dans l’infinie majorité des cas, destinée à guérir spontanément, dans un temps généralement court, sans laisser de trace appréciable. Ce qui éveille chez le médecin une impression pénible à la vue d’un chancre syphilitique, c’est l’appréhension des accidents généraux qui doivent se développer à sa suite, ce n’est nullement la crainte des ennuis que peut causer au malade l’ulcération même, qui, à part des complications exceptionnellement rares, est appelée à arriver, en quelques semaines, à une guérison complète, et dont nos moyens thérapeutiques n’avancent que bien peu, il faut l’avouer, la guérison. « Moins on fait au chancre, a écrit le professeur Fournier, mieux il s’en trouve et mieux il guérit. » Malgré les méthodes de pansement nouvelles mises chaque jour à notre disposition, nous ne sommes guère plus puissants sur ce chancre que nos devanciers ; ce qu’il faut surtout, c’est une hygiène capable de prévenir les complications qu’amènent quelquefois l’incurie et les mauvais soins, complications qui pourraient aggraver l’ulcération et retarder la guérison naturelle.

Le chancre doit être protégé de tout frottement, de toute irritation mécanique, tels que ceux qu’amène le frottement des vêtements, surtout à la suite des marches prolongées, de laM^iJsç,,çt^

CllA.XlRK SVI-HlLITlOtJK

Il faut éviter les pansements irritants; certains pansements, ayant joui pendant longtemps de la faveur populaire, doivent en particulier être déconseillés, l’usage de la cendre de pipe, du tabac, de l’urine, etc. ; il faut tout autant redouter quelques-uns de ceux que la médecine et la pharmacie peuvent nous offrir, les cautérisations très actives, les poudres très irritantes.

La thérapeutique qui convient au chancre, c’est, avant tout, la propreté ; « Avec de l’hygiène, de l’eau et de la charpie, on guérit facilement et rapidement le chancre syphilitique, a écrit le professeur Four-

II faut nettoyer, matin et soir, bien doucement, le chancre, avec un tampon de coton hydrophile imbibé d’une solution légèrement antiseptique; le reste du temps, le chancre sera maintenu sous un pansement antiseptique.

Les préparations mercurielles ont été très prônées contre le chancre syphilitique, comme contre les autres accidents de la vérole; pommades au calomel, auprotoiodurede mercure, onguent napolitain, etc., ont eu leurs défenseurs ; on cherchait à utiliser contre le chancre leur action à la fois antiseptique et résolutive; il ne semble pas que le mercure ait ici une action aussi marquée que contre des accidents plus tardifs.

Mauriacrecommande, dansle traitement du chancre syphilitique, les préparations mercurielles sous forme de :

Extrait thébaïque. 1 centigramme.

Pâle d’emplâtre de Vigo hydrar- j

Onguent napolitain.

dâ 15 grammes.

Ou

Calomel.^

Oxyde de zinc.i

Lanoline.1

Vaseline.)

• 2 grammes.

15 grammes.

Contre le chancre à tendance phagédénique, il ordonne de panser trois fois par jour, après avoirfait tomber les croûtes, avec :

Calomel. 2 grammes.

Cold cream.20 —

M. Hallopeau a essayé les applications de sublimé en poudre, comme moyen abortif dans les chancres récents, quand il n’y a pas encore d’adénopathie syphilitique; mais ce traitement n’a pas donné des résultats suffisamment avantageux pour qu’il ait pu prendre pas sur les autres. Les préparations mercurielles doivent être employées avec précaution ; à un moment donné, elles peuvent, comme le dit Rollet, devenir irritantes, par la dose élevée du principe actif, ou par une disposition particulière du chancre.

L’emploi des cautérisations, particulièrement des cautérisations au nitrate d’argent, est devenu beaucoup moins usité; il peut être utile pour réveiller une ulcération atone, pour réprimer une plaie par trop bourgeonnante ; mais son application paraît devoir être limitée à ces indications d’ordre courant.

Il y a lieu de profiter actuellement des ressources que l’antisepsie nous fournit, pour soigner le chancre syphilitique.

M. Dujardin-Beaumetz conseille de panser le chancre induré avec :

lodoforme. . . .

Baume du Pérou Vaseline.

1 gramme.

3 grammes.

CHANCRE SYI’IIILITIQUE. 105

Mon collègue Hallopeau professe que l’emploi de l’iodoforme est aussi utile contre le chancre syphilitique que contre le chancre simple.

J’avoue n’employer qu’avec grande réserve les pansements à l’iodoforme, à cause de leur odeur trop prononcée.

M. Hallopeau conseille des badigeonnages quotidiens de la surface de l’ulcère, durant trois ou quatre jours, avec un pinceau imbibé du liquide suivant ;

Huile phéniquée. 2 grammes.

Alcool à .20 —

Immédiatement après, pansement avec le vin aromatique ou le salol pulvérisé.

Les antiseptiques eux-mêmes doivent être employés avec précaution : j’ai vu un chancre devenir phagédénique, après l’emploi de préparations à l’acide phénique trop concentrées.

Sur les parties du corps où il est difficile de maintenir un pansement en place, je me contente en général d’appliquer une rondelle d’emplâtre de Vigo ou d’emplâtre rouge de Vidal sur taffetas rose pour les parties découvertes du corps ; sur les muqueuses des cavités buccales, vaginales, le chancre n exige guère de pansement, il suffît de maintenir la propreté de la surface par des injections ou des lotions légèrement antiseptiques.

Dans les chancres du gland, du sillon balanopréputial, la préférence est généralement donnée aux pansements humides : un tampon de charpie, ou mieux un tampon de coton hydrophile, imbibé de vin aromatique, d’eau alcoolisée ou légèrement phéniquée, de liqueur de Labarraque, de coaltar sapo-

niné, est maintenu en place par le prépuce : on obtient ainsi une surface toujours propre, bien détergée, de bon aspect et dans les meilleures conditions pour une prompte guérison.

Sur le fourreau, les pansements humides, ceux faits avec des corps gras, empêchent la dessiccation des liquides et la formation des croûtes; c’est une condition avantageuse pour la cicatrisation ; mais l’emploi de ces pansements est d’une application mal commode; ils sont difficiles à maintenir en place ; ils sont suivis de la production de taches sur le linge et le vêtement, taches ennuyeuses pour le malade, capables parfois de le trahir; aussi je donne la préférence aux pansements secs avec les poudres de salol, d’aristôl, qui sont maintenus en place avec une couche de gaze fine ou de coton hydrophile, qui, en même temps qu’elle maintient la poudre en place, protège l’ulcération contre les frottements extérieurs.

A la vulve, le pansement le plus commode consiste dans les lotions fréquentes, les pommades antiseptiques légères au salol, à l’aristol, la vaseline boriquée, l’emploi de quelques poudres minérales antiseptiques ou astringentes, salol, oxyde de zinc. Le pansement est à peu près le même pour les chancres cutanés de l’orifice buccal, qu’on peut recouvrir d’une mince couche de taffetas pour en atténuer l’éclat.

Dans quelques cas, le malade vous suppliera d’intervenir pour provoquer la résolution d’indurations volumineuses. L’excision est un procédé peu recominandable ; sans insister sur les dangers qu’elle peut présenter comme toute opération, même la plus bénigne en apparence, sur les hémorragies possibles

dont le professeur Fournier a rapporté un remarquable exemple dans ses cliniques, cette opération est loin d’être suivie d’un résultat certain et l’induration scléreuse peut se reproduire autour de la cicatrice de guérison. Les attouchements au nitrate d’argent ont amené quelquefois un résultat opposé à celui qu’on poursuivait. J’ai essayé les scarifications pratiquées suivant la méthode du regretté Vidal : quelques améliorations pourraient peut-être leur être attribuées ; les cautérisations ignées ponctuées, expérimentées par mon interne, M. Berdal, ont paru leur être préférables. Le traitement interne a semblé, dans un certain nombre de cas, précipiter la résolution de l’induration ; il y a lieu, quand on poursuit ce but, d’associer l’emploi des iodures à celui du mercure : les chancres volumineux, qui ont pris nombre des aspects de la gomme, paraissent, comme elle, se trouver bien de l’emploi du traitement mixte.

Une grosse question a été, ces années dernières, agitée autour du chancre, c’est l’opportunité de l’exeision de ce dernier, et la possibilité au moyen de celle-ci d’arrêter à tout jamais les progrès de la syphilis ou tout au moins d’en atténuer la gravité : cette question touche plutôt au traitement général de la vérole qu’au pansement du chancre. Les admirateurs de ce traitement de la syphilis sont rares en France : cependant, en face de la possibilité, admise par quelques-uns, mais non démontrée d’une façon certaine, d’atténuer dans quelques cas la gravité de la syphilis, beaucoup de syphiligraphes en sont arrivés à admettre comme une pratique sage d’enlever le chancre quand il siège sur une partie du corps où cette ablation est facile comme sur le four-

reau, à la condition que les ganglions de la région ne soient pas encore tuméfiés. Par cette opération on obtiendra une disparition plus rapide du chancre et on courra les chances d’une atténuation de la syphilis, qui, si elle n’est pas démontrée, ne peut non plus être niée d’une façon absolue pour tous les cas. Voir pour plus amples détails sur ce sujet mes leçons sur les affections ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme, Doin, édit., Paris, 1892. Traitement de la syphilis, par le professeur Fournier, Rueff et Cie, éditeurs. — Crivelli, Des signes précoces de l’infection syphilitique comme contre-indication du traitement abortif de la syphilis. Arch. générales de médecine, 1887. — Jullien, Congrès international des sciences médicales, Copenhague, 1886, et Union médicale, 1891. — Thiéry, Gazette médicale, Paris, 1888, p. 365.

U adénopathie syphilitique, en dehors de ces inflammations aiguës que nous avons vues constituer une complication tout à fait exceptionnelle, ne réclame pour ainsi dire pas de traitement. On recommandera au malade d’éviter les grandes fatigues, les contusions de la région : si celui-ci se préoccupe trop de ne point voir opposer un traitement local à la tuméfaction ganglionnaire, on fera appliquer audessus d’elle un emplâtre de Vigo dont l’action sur la résolution est plus qu’hypothétique, mais qui apportera au sujet malade un certain soulagement moral; on fera pratiquer quelques badigeonnages iodés.