PÉRITONITE TUBERCULEUSE A FORME ASCITIQUE

HYDROPLEURÉSIE

La nommée Alice, âgée de 10 ans, est entrée le 22 mars à la salle Ste-Mai'ie, n° 24.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Malade depuis 5 semaines. — ■ Avant cetle époque ne s’enrhumait pas facilement. — Réglée à 16 ans, — pas de perles blanches. — Pas de nervosisme. — A eu plusieurs manifestations scrofuleuses dans son enfance. — Ses parents sont morts de la poitrine.

Depuis quelque temps elle maigrissait. — Il y a 5 semaines, son ventre a enflé graduellement sans douleur, elle a vomi deux ou trois fois des aliments, petite toux sèche avec sueurs la nuit, un peu de diarrhée survenue sans cause appréciable. Fièvre la nuit. — L’abdomen est uniformément ballonné, sans douleur. Par la percussion on a la sensation de flot très nette. Foie normal. — Pas d’albuminurie, rien au cœur. — Diarrhée séreuse.

A l’auscultation thoracique, en avant et à droite, respiration sèche, saccadée, sans expiration prolongée. En arrière et aux deux bases,

matité dans le quart inférieur, avec diminution du bruit respiratoire.

28 mars. — T. R. = 38°, 5 le matin; 39°, 5 le soir.

Analyse chimique du liquide sanguin :

Hémoglobine 78?r, 4

Pouvoir oxydant 150 centimètres cubes

Matériaux solides . . 74 grammes

29 mars. — T. = 37°, 8 le matin; 40°, 2 le soir.

La maladie s’est considérablement aggravée, la diarrhée qui avait diminué revient plus intense.

5 avril. — Douleurs abdominales toute la nuit. Pas de fièvre.

7 avril. — A vomi toute la journée.

Décédée le 10 avril au soir. A l’autopsie on trouve les lésions ordinaires de la péritonite tuberculeuse ascitique.

H. — DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE LA PÉRITONITE TUBERCULEUSE ET LA CIRRHOSE ATROPHIQUE DU FOIE

Au début, le chiffre de l’hémoglobine reste au-dessous de 100 gr. dans la cirrhose atrophique.

Dans la péritonite tuberculeuse avec peu de troubles gastrointestinaux, il reste au-dessus de 100 grammes.

QUINQUAUD. I I

A la période d’état, le chiffre de l’hémoglobine est au même taux, c’est-à-dire aux environs de 67 gr. dans l’une et dans l’autre affection.

Mais les matériaux solides peuvent servir à établir le diagnostic : en effet, dans la cirrhose atrophique, ces substances ne descendent pas au-dessous de 88 gr., étant souvent à 90 etmême à 94- grammes.

Dans la péritonite tuberculeuse, au contraire, ellesdescendent â 80, variant entre 83 et 75 grammes.

!. — cancérisation

Il existe, au point de vue des lésions hématiques, deux phases distinctes : une première d’anémie mal caractérisée, l’autre de cachexie.

Dans la première période, l’hémoglobine ne descend guère au-dessous de 80 à 90 grammes.

Le pouvoir absorbant varie entre 176 cent, cubes et 156 cent, cubes: ces chiffres peuvent persister parfois fort longtemps.

Les matériaux solides varient peu, à peine s’ils s’abaissent de quelques unités : on trouve 88, 87 grammes au lieu de 90, chiffre normal.

Si l’on met en parallèle la tuberculose et la carcinose, on trouve que même à cette période les lésions du sang sont loin d’être les mêmes :

Dans la tuberculose, peu de diminution de l’hémoglobine qui reste au-dessus de 95 grammes.

Dans la carcinose, l’hémoglobine descend au-dessous de 90 grammes, en moyenne 84 gr.

CANCÉRISATION.

Dans la tuberculose, les matériaux solides descendent vite à 78, 76 grammes.

Dans la carcinose, ils restent aux environs de 88 grammes.

2e phase de la carcinose :

Ici les altérations sont très tranchées ; de toutes les maladies, ce sont la carcinose et la chlorose qui font le plus baisser le chiffre de l’hémoglobine. Elles sont essentiellement destructrices de l’hémoglobine.

Dans la carcinose, le chiffre de cette substance colorante peut descendre à 28 gr. 5 et même à 25 grammes, par exemple dans la dernière période du cancer de l’estomac, alors même que les malades perdent peu de sang dans les garde-robes ou les vomissements.

Dans les carcinomes, le chiffre de57gr.29estdéjàélevé. Voici des poids d’hémoglobine que je note dans différents cancers à divers moments de la cachexie :

Ces mêmes nombres peuvent servir à montrer la destruction de l’hématocristalline sous l’influence du néoplasme malin, bien qu’il n’y eût pas d’hémorragie, à raison plus forte s’il se produit quelque hémorragie. A mesure donc que la cachexie marche vers la fin, l’hémoglobine baisse dans des proportions énormes inconnues dans les autres cachexies.

Ainsi, dans l’espace de 15 jours, un de nos malades a perdu 12 gr. d’hémoglobine pour 1000 grammes, presque un gramme par jour. Cette destruction plus ou moins rapide est un caractère de haute valeur dans certains diagnostics difficiles pour les cancers latents viscéraux, — par exemple dans le cancer pleuropulmonaire, du foie, de l’estomac, dans certains cas particu-

62sr,50 47 3 33 5

57gr,29 46 87 32 2

5ier,5 52sr,08

liers de cancers de l’intestin, des reins, de la rate, du péritoine.

Le pouvoir absorbant oscille dansde certaines limites : àcette période, débutant vers 120 cent, cubes, il descend à 110 cent, cubes, à 100 cent, cubes 86; 70 cent, cubes 59etmême 60 cent, cubes 68. A ce moment les malades sont d’une pâleur jaunâtre spéciale.

Matériaux solides. — Quand il n’y apas de complications etpeu d’hémorragies, le chiffre des matériaux solides à cette dernière phase s’éloigne peu du chiffre normal. Ainsi à la période ultime la règle est de rencontrer 80 grammes de matières solides, quelquefois un peu plus, rarement moins.

S’il existe des hémorragies, le chiffre baisse considérablement,quoique le minimum de 72 grammes soit rarement atteint, à moins qu’il ne se produise de grandes pertes de sang ; un chiffre moyens assez fréquent est 76grammes dansbon nombre d’épithéliomas utérins.

Quand, dans le cancer de l’utérus, il se produit des hydronéphroses, des pyélites, des néphrites, ce qui est commun, on voit les matériaux solides, qui par exemple étaient à 78 gr., remonter à86gr. et même davantage : dans ces cas il faut se défier d’accidents cérébraux d’origine rénale : il y a rétention des matériaux excrémentitiels, et bientôt on voit survenir une tendance invincible au sommeil. Cela dure plus ou moins longtemps.

Aces symptômes s’ajoutent une certaine étrangeté duregard et un état particulier d’hébétude; la malade répond aux questions posées; mais elle dort continuellement, puis un jour quelques secousses se produisent qui terminent la scène morbide. Très souvent il existe de la polyurie, excellent signe qui, avec un peu d’albuminurie, indique le plus souvent une néphrite avec hydronéphrose en voie d’évolution.

CARCINOME UTÉRIN.

J. — CARCINOME UTÉRIN

Dans une 1“' période l’hémoglobine diminue, toutefois pouvant rester pendant des années aux environs de 95 à 88 grammes pour 1000 grammes. On traite les malades pour des anémies rebelles; elles n’éprouvent pas de douleur vive locale, puisque le col est peu sensible et que le néoplasme malin débute ordinairement ainsi d’une façon insidieuse; il se fait là une sorte d’incubation; le réveil de l’affection, au point de vue de la santé générale, est annoncé par des hémorragies avec la lésion hématique qui les accompagne, ou bien par une destruction exagérée de l’hémoglobine lorsque les pertes sanguines existent à peine.

Le pouvoir oxydant reste vers 169 cent, cubes, pour osciller entre 166 et 180 cent, cubes.

Les matériaux solides du sérum restent toujours à un chiffre assez élevé si la maladie n’est pas compliquée : on note 87, 86, 85 grammes, le chiffre peut descendre à 86 grammes; s’il s’y joint de l’anorexie profonde, on aies altérations du sang de l’inanition, mais en général ces lésions sont très atténuées. Ces divers troubles de nutrition dont les causes ont des origines uniques ou multiples suivant les malades : de là, en clinique, des aspects extérieurs différents, qui se traduisent par des lésions hématiques diverses.

A la période d’état, l’hémoglobine se chiffre par 58 grammes môme dans les cas à hémorragies intermittentes. Néanmoins l’hémoglobine descendra à 38 grammes dans des cas où les pertes sanguines n’ont pas été très considérables. Toutes choses égales d’ailleurs, l’hémoglobine reste à 78 grammes à la période cachectique confirmée, pour descendre peu à peu dans les ob-

servations où il n’y a pas d’hémorragies; mais dans les cas où il existe seulement un écoulement sanieux, le chiffre reste plus élevé, cela est rationnel.

Le pouvoir oxydant suit les mêmes oscillations, descendant à 112 cent, cubes avec pertes de sang de temps à autre, arrivant même à 74 cent, cubes lorsqu’on approche de la phase terminale; restant au contraire à 150 cent, cubes s’il n’y a que de légères hémorragies.

Les matériaux solides d’une manière générale se tiennent à un taux élevé, au-dessus de 80 grammes s’il n’y a pas de pertes sanguines. Dans le cas contraire on constate les chiffres suivants : 71er, 97, 73Br, GO.

CARCINOME DE L’üTÉRUS

La nommée R..., Marie, âgée de 77 ans, domestique, est entrée le Ornai 1879, salle Sainte-Marie, n° 21 (Hôtel-Dieu).

Cette femme présente à première vue tous les symptômes d’une cachexie assez avancée. — Se plaint de douleurs hypogastriques siégeant surtout sur la ligne médiane, au-dessus du pubis et dans la région utérine. Interrogée sur l’existence d’une hémorragie, la malade nie absolument en avoir eu.

11 existe une lencorrhée abondante et perpétuelle, séro-purulente, sanieuse et ichoreuse, qui tache le linge comme une eau roussâtre et fétide. Jusqu’ici la miction s’est faite sans difficultés et l’on n’a pas eu besoin de la sonder.

La palpation hypogastrique fait constater la douleur éveillée par la pression, l’augmentation du volume de l’utérus, une rénitence de forme irrégulière avec empâtement autour de cet organe (péritonite secondaire suhaiguë). Le toucher vaginal fait reconnaître des indurations siégeant à l’endroit qui fut le col aujourd’hui détruit, le développement d’excroissances dures, résistantes et par places friables, saignantes, dans lesquelles on pouvait facilement introduire le doigt, la disparition des culs-de-sac.

CARCINOME UTÉRIN AVEC NÉPHRITE INTERSTITIELLE. 167

Amaigrissement considérable, — léger œdème des membres inférieurs, — teinte jaune paille caractéristique, — fièvre hectique surtout le soir, fréquence du pouls, sécheresse et chaleur delà peau.

Le toucher rectal ne dénote rien sur les parois de ce conduit. L’intégrité de la miction fait présager que le néoplasme n’a pas atteint ni la vessie, ni le rectum.

lep dosage des principes du sang :

Hémoglobine 78 e1', 12

Pouvoir oxydant 150 centimètres cubes

Matériaux solides 71 gr, 97

Pris 5sr, 141 qui ont donné résidu sec 0gr,370

2° dosage des principes du sang:

Pouvoir oxydant 144 centimètres cubes

Matériaux solides 71 grammes

CARCINOME UTÉRIN A LA PÉRIODE CACHECTIQUE, AVEC PETITES HÉMORRAGIES INTERMITTENTES

La femme X..., âgée de 55 ans, ménagère, est entrée le 10 février 1879 à la salle Sainte-Marie, lit n° 33.

Mère et sœurs mortes de la poitrine.

Étant enfant elle a eu rougeole et scarlatine ; — réglée à 15 ans, régulièrement jusqu’à 40 ans, où elle a cessé de voir. Elle se portait bien, lorsqu’il y a un an elle éprouva une pesanteur continue dans le bas-ventre, et pour la première fois, une métrorrhagie d’abord légère, qui devint de plus en plus continue et abondante. — Pertes blanches.— Les rapports sexuels étaient douloureux. — Jamais d’enfants ni de fausses couches. — A toujours été nerveuse, sans attaques.

Aujourd’hui l’écoulement sanguin est presque continu. — Ce sont des pertes d’eau rousse, fétide, et de temps en temps de sang pur ou des caillots. - — - Elle éprouve de violentes douleurs abdominales s’irradiant dans les reins et dans les cuisses. Le ventre est flasque, sensible au toucher, surtout dans la fosse iliaque droite. — Le système veineux abdominal est assez développé.

Perle d’appétit. — Amaigrissement considérable. — Pas de gastralgie ni de vomissements, mais nausées et pituites le matin. Constipation habituelle. — Cauchemars. — Hallucination de la vue4

Pas d’œdème aux jambes. — Palpitations fréquentes. — Oppression. — Rien au cœur. — Pas de souffle dans les vaisseaux du cou. — Miction facile. — Le toucher vaginal est un peu douloureux. — On sent des indurations très nettes au niveau du col qui saigne au moindre attouchement. — Le corps utérin est envahi ,par le néoplasme.

Dosage des principes du liquide sanguin :

Pouvoir oxydant 116 centimètres cubes

Matériaux solides 76 grammes

K — CARCINOME UTÉRIN AVEC NÉPHRITE INTERSTITIELLE SECONDAIRE. — PETITS ABCÈS DU REIN

Ici, contrairement à ce que l’on pourrait supposer, il existe un peu de polyurie (urine 2000 à 2 300 grammes), qui met sur la voie du diagnostic; mais la lésion hématique est également propre à établir l’existence de la complication rénale, qui se manifeste ordinairement à une phase assez avancée de l’affection utérine.

Dans ces circonstances, l’hémoglobine est détruite et se chiffre par 52gr, 08 à 58 grammes, quelquefois même au-dessous. Or il est de règle, dans le cas de cancer arrivé à cette période, que les matériaux solides soient à 80 grammes, ordinairement au-dessous, de 78 à 75 grammes; tandis que s’il y a complication d’une néphrite interstitielle secondaire, les substances solides restent au-dessus de 80 grammes et les chiffres de 84, 86 et 88 grammes ont été rencontrés, même au moment où les malades succombent.

Le pouvoir absorbant se réduit à 100 cent, cubes, oscillant toutefois entre 110 et 115 cent, cubes.

CARCINOME UTÉRIN.

CARCINOME UTÉRIN. — NÉPHRITE INTERSTITIELLE CONSÉCUTIVE AVEC PETITS ABCÈS RÉNAUX

La nommée Bev..., Marie, fleuriste, âgée de 35 ans, est entrée à la salle Sainte-Marie, n° 3.

Réglée à 13 ans. — Deux accouchements faciles. — Ses enfants vivent encore. — Pas de fausses couches.

La malade entre pour une affection utérine. — Depuis longtemps elle avait des métrorrhagies. Au moment où 'nous la voyons il n’v a plus qu’un écoulement séreux fétide, semblable à celui que l’on observe dans les cas d’épithéliome ; au toucher le col est duret presque détruit. — Diarrhée continuelle. — Douleur et tension de la région hypogastrique. — La malade se lève la nuit pour uriner, ses urines sont assez claires, abondantes (polyurie 2 300 grammes en 24 heures), albuminurie, légère hypertrophie du cœur. — Pas de bruit degalop. — Etat général mauvais, cachexie, teinte jaune-paille caractéristique.

1er dosage des principes du sang :

Hémoglobine 52?r,08

Pouvoir oxydant 100 centimètres cubes

Matériaux solides 84 grammes

La malade tombe dans un élal de somnolence continuelle d’où on ne peut l’arracher : enfin elle finit par succomber le troisième jour après le développement de cette sorte de coma. On pouvait se demander s’il ne s’agissait pas là d’accidents urémiques; le fait est très possible, mais pas absolument certain, car un bon nombre de cancers se terminent avec cet ensemble symptomatique sans qu’il y ait d’altération rénale.

2e dosage des principes du liquide sanguin :

Hémoglobine 46 sr, 08

Pouvoir oxydant 90 centimètres cubes

Matériaux solides 78 grammes

A l’autopsie, nous trouvons bien le carcinome utérin ayant amené une dilatation des uretères, des calices et des bassinets, avec néphrite interstitielle à petits foyers purulents disséminés dans les deux

reins.