DES EXTIRPATIONS DE TUMEURS DES PARTIES MOLLES

On peut signaler ensemble toutes les tumeurs auxquelles un traitement commun est applicable. Lipômes superficiels et profonds, tumeurs du sein, tumeurs de la parotide, ganglions dégénérés, etc. Pour tous ces cas j'ai expérimenté la méthode antiseptique. Voici les indications générales qui doivent être suivies.

Grandes incisions unique ou multiple pour dé-

couvrir les tumeurs dans toute leur étendue. L'étendue des incisions n'a pas d'inconvénient, puisque la réunion donne une cicatrice linéaire, et cela permet des extirpations radicales et une hémostase rapide et sûre.

Il faut enlever avec soin tous les tissus qui pourraient gêner la réunion, enveloppe fibreuse , paroi kystique, etc. Le lavage de la cavité produite est fait avec soin à l'eau phéniquée forte, après l'hémostase. Je l'ai fait souvent avec le chlorure de zinc (solution aqueuse au 12e) et j'ai eu de fort bons résultats. Mais il faut s'attendre à une réaction un peu plus vive, et à une douleur sérieuse.

Si les parties molles à réunir sont très éloignées, on fera un, deux ou trois points de suture profonde, en ayant grand soin qu'ils n'écrasent pas les tubes à drainage. Dans les jours suivants, on les surveillera attentivement pour les enlever le plus rapidement possible.

La réunion par les points de suture superficiels peut être fort serrée. On peut indifféremment la faire avec de la soie phéniquée, des fils d'argent, du catgut, etc. Je l'ai pratiquée surtout avec le fil d'argent et quelquefois avec le catgut. Mais cette dernière substance doit être appliquée surtout pour les plaies de médiocre étendue. Le fil qui gonfle par l'humidité sera surveillé attentivement.

Le drainage est fort important, et si la cavité est très grande, il est sage de le faire par plusieurs tubes, sauf à le supprimer très rapidement.

La compression avec des éponges phéniquées, placées dans le pansement, est ici d'un grand secours. On les sépare de la peau par du protective, et elles ont l'avantage d'absorber les liquides de la plaie et de favoriser la réunion par la compression.

J'ai pratiqué l'extirpation d'un grand nombre de tumeurs différentes; je citerai volontiers l'ablation d'une masse ganglionnaire de l'aisselle chez une petite fille de 18 ans. Les ganglions remontaient jusqu'audessous de la clavicule ; cependant le pansement bien fait, avec compression à l'éponge phéniquée, après sutures des lèvres de la plaie, amena la guérison complète de l'immense cavité en deux septénaires. J'ai obtenu des réunions complètes et des guérisons rapides pour un énorme lipome de la nuque, pour des tumeurs du sein.

Dans tous les cas de tumeur, c'est un point capital d'obtenir la réunion très rapide, sans quoi la guérison est indéfiniment retardée ; il ne faut pas craindre de rapprocher les lèvres des plaies, même violemment, à la condition de surveiller les sutures et d'être prêt à les lâcher au moindre phénomène inflammatoire. Dans ces cas, le pansement sera fait tous les jours.

Dans le cas de tumeurs, souvent la ouate salicylée ou le lint sont utiles pour faire de la compression sur la cavité restante.

FRACTURES COMPLIQUÉES DE PLAIE. PURIFICATION. IMMO- BILISATION. PLAIES D'ARMES A FEU DANS LA CHI- RURGIE DE GUERRE.

Le traitement donne ici des résultats merveilleux, mais qui dépendent surtout des soins donnés au premier pansement. Ici, comme l'air a plus ou moins pénétré, ce n'est pas la pulvérisation qui doitpréoccuper, surtout, c'est la purification parfaite de la plaie et de ses anfractuosités. Lors des pansements consécutifs, naturellement la plaie étant supposée aseptique, la pulvérisation conserve toute son importance.

Les lavages antiseptiques ayant été faits avec soin tout autour de la plaie avec la solution au 1/20, on examine avec soin les anfractuosités et la possibilité de parvenir avec les lavages jusqu'au fond des foyers. Si ceux-ci sont grands avec orifices étroits, il ne faut pas craindre les débridements qui assurent la purification. On les craindra d'autant moins, qu'après un lavage bien fait, il n'y a aucun inconvénient à faire quelques points de suture pour rétrécir la plaie du bistouri. On réunit aussi avec avantage pour de grands ambeaux détachés.

Les lavages dans le foyer seront soigneusement faits avec l'eau phéniquée forte. A cet égard, une bonne poire de caoutchouc chargée du liquide est bien commode pour le lavage.

Si le foyer n'est pas bien découvert, il est très commode d'y introduire une sonde molle et de faire le lavage avec son aide ; on est certain de la sorte d'atteindre tous les coins du foyer et d'assurer le retour du liquide.

Ce dernier point est fort important, car il ne faut pas oublier qu'il y a des lambeaux décollés, des os dénudés, et qu'on pourrait par des injections forcées aggraver les désordres des parties molles, ou provoquer des hémorrhagies. Les injections seront très attentivement faites.

Dans les cas où la fracture date d'un temps suffisant pour qu'elle ait été bien empoisonnée, ou lorsqu'elle a été immédiatement souillée d'impuretés, il peut être bon de pratiquer lavages et injections avec la solution d'acide phénique au cinquième dans l'alcool.

Mais il faut se souvenir alors que cette solution est très caustique. Il faut être modéré dans son emploi, n'en pas répandre sur la peau qu'elle brûlerait, et n'en pas pousser dans le tissu cellulaire avec violence, sous peine d'y déterminer une vive irritation.

On juge du reste de son action. La solution aqueuse donnait une couleur brune chocolat au sang. Celle-ci rend gris le sang et les muscles décou-

iS2 FRACTURES AVEC PLAIE.

verts qui se recroquevillent à son contact, etla sensation de brûlure est vivement perçue par le patient qui dans le premier cas au contraire accuse peu de douleurs.

Si la fracture date de plusieurs jours, si la suppuration est en train, il ne faut pas hésiter à aviver le foyer avec la curette, en le purifiant au chlorure de zinc. Ici l'injection doit être particulièrement surveillée ; la solution est bien caustique, et il faut que son retour soit parfaitement assuré. Je suis pour ma part peu partisan de l'emploi d'emblée pour une fracture fraîche du chlorure de zinc. On l'a conseillé; il me semble au moins inutile dans ces cas.

Pour les fractures compliquées, le drainage devra être fait avec d'autant plus de soin que le foyer est plus irrégulier. Il devra être aidé par une compression douce avec l'éponge ou la gaze. Chaque pansement permettra de s'assurer qu'il n'y a aucune rétention de liquide par des pressions douces qui videront les culs-de-sac et assureront la réparation rapide.

H est inutile que les drains plongent au centre même de la fracture. En les plaçant bien, au-dessous et le long des os atteints, ils suffisent à leur rôle.

Il faut bien se souvenir que presque toujours, une fois le premier pansement bien fait, il est inutile de renouveler les injections dans le foyer. Par là on trouble la réparation, on allonge la cure, et même on provoque de la suppuration.

Le pansement se fait d'ordinaire avec d'assez grosses

épaisseurs de gaze, à la fois, parce qu'il y a souvent écoulement abondant, et parce qu'il a nécessairement une forme irrégulière.

L'appareil plâtré est de tous les appareils solides celui qu'il est le plus facile de combiner avec le pansement antiseptique. Si les fenêtres des appareils ne sont pas très larges, on fera bien de doubler leurs bords avec de la gaze antiseptique sous laquelle on glisse l'imperméable. On la renouvelle fréquemment.

Enfin, dans les pansements de fractures compliquées la ouate salycilée ou la jute comble fort bien les vides et complète bien un pansement.

Dans des cas où je craignais que l'occlusion antiseptique ne fût pas très bien assurée à cause del'étroitesse nécessaire des fenêtres des appareils, j'enveloppais le membre et la région blessée par-dessus le pansement d'une sorte d'appareil de Scultet, formé de larges bandelettes en gaze phéniquée. Un nouvel imperméable placé par-dessus m'assurait que les liquides qui s'écoulaient du pansement, reçus par ces bandelettes phéniquées, ne pourraient se putréfier. Pour les premiers jours, on ne saurait trop multiplier les précautions, alors que ces écoulements de liquide sont abondants.

Le pansement est évidemment favorable à la réparation de l'os comme à la réparation des parties molles, car on est surpris de voir que la nécessité de l'immobilisation n'est que relative. Évidemment, il

n'est pas bon que les fragments osseux soient agités de grands mouvements. Mais tandis que les auteurs attachent une importance capitale à l'immobilisation d'une fracture compliquée, nous trouvons ici qu'avec des petits mouvements, avec un appareil médiocrement immobilisant, la consolidation se fait bien, et aucune complication inflammatoire n'en résulte. Ce fait a une valeur réelle pour le traitement de certaines fractures.

Même j'ai pris l'habitude, dans les cas de fractures articulaires, ou voisines des articulations, de ne pas immobiliser absolument, de façon à tâcher de conserver les mouvements articulaires.

J'ai traité de la sorte à l'hôpital de Lariboisière, en 1877, un homme auquel une roue de voiture avait fait une fracture juste au-dessus du coude droit, avec broiement considérable des téguments; il fut placé dans une gouttière, et lorsqu'on le retirait pour le pansement, on donnait chaque fois quelques mouvements à l'articulation. Sa guérison fut très rapide, le cal numéral était à sa sortie parfaitement solide, et il commençait à avoir les mouvements du coude suffisamment étendus.

J'attache à ce fait de l'importance, parce je suis de ceux qui croient à l'influence de l'immobilisation des articulations sur les raideurs articulaires.

La marche des fractures compliquées de plaies est remarquable. Au début, écoulement abondant de sérosité noirâtre ; les jours qui suivent, la sérosité de-

vient louche, quelquefois se trouble assez pour se rapprocher un peu du pus, £ans arriver au pus crémeux ; puis, à mesure que la cicatrisation progresse, il ne s'écoule plus par la plaie qu'une sérosité légèrement visqueuse très comparable à de la synovie ; puis l'écoulement se tarit et la plaie est fermée. Si le foyer osseux est très large, cet écoulement est de durée; on le voit pour d'énormes fractures de jambes. Mais, si le fracas n'est pas considérable, la réunion est rapide et se fait absolument par première intention.

Cette marche très heureuse des fractures s'observe pour les grandes diaphyses, pour les petits os, pour les fractures articulaires avec la même régularité. En 1877, je pouvais montrer à la fois dans le service que je dirigeais à l'hôpital de Lariboisière, une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus avec ouverture de l'articulation, des fractures multiples de métacarpiens et de phalanges sur une main écrasée, une fracture bimalléolaire avec communication du foyer à l'extérieur, une fracture du fémur avec ouverture du genou. Tous ces malades, simultanément guérissaient sans suppuration et conservaient les mouvements des articulations intéressées.

Les cas dans lesquels on échoue, où la suppuration survient, sont des faits exceptionnels, et dans le plus grand nombre cela tient à ce qu'il a été impossible de réaliser une purification suffisante du foyer.

C'est la chirurgie de guerre qui voit les plus redoutables de ces fractures compliquées, et l'on s'est beau-

coup préoccupé de chercher à empêcher les plaies de s'infecter avant qu'elles puissent être traitées bien antiseptiquement. Nussbaum qui affirme que « le sort d'un blessé dépend presque entièrement du médecin qui soigne la plaie pendant les premières heures » est d'avis, avec la plupart des chirurgiens allemands, que le mieux à faire est de mettre à la disposition du soldat un tampon de ouate ou de jute salicylique enfermé dans un morceau de gaze salicylique. Le tampon mis immédiatement en place protège la plaie et l'acide salicylique se dissout dans les liquides qui s'en écoulent. Il empêche ainsi la plaie de s'infecter. Le premier pansement pour immobiliser le membre doit être fait sans examiner la plaie, puis le patient sera soumis, dans l'ambulance ou l'hôpital , à une méthode antiseptique parfaite impossible sur le champ de bataille ; et la plaie qui n'aura jusque-là pas été débouchée en quelque sorte, ne sera pas encore empoisonnée.

OSTÉOTOMIE. — COURBURES RACHITIQUES ET GENU VALGUM. — FRACTURES ARTICULAIRES. — RÉSECTIONS POUR PSEUDARTHROSES.

Ostéotomie. — Fractures articulaires.

Une opération qui consiste à former de propos délibéré un foyer de fracture compliquée de plaie, le plus souvent en vue de guérir une difformité, n'a réellement pu prendre de développement que depuis que l'on est assuré que cette fracture compliquée, suffisamment protégée, n'expose à aucun danger plus grand que les plaies des parties molles dans les mêmes conditions. On est sans crainte aujourd'hui pour pratiquer ces opérations, même si elles ouvrent plus ou moins largement les articulations. M. Lister a donné l'exemple, depuis souvent suivi, dès le début de sa pratique antiseptique, pour un homme atteint de luxation du pied en dehors. Il avait sectionné le cal vicieux en ouvrant largement l'articulation, redressé le pied et obtenu une guérison parfaite sans suppuration.

Il faisait une opération du même genre quelques

138 OSTÉOTOMIE.

années plus tard, pour un cal vicieux d'une fracture du coude qui empêchait l'extension du membre II ouvrait l'articulation, réséquait le cal exubérant. Son malade guérissait sans encombre et recouvrait tous les mouvements de son membre.

Les résections de cal vicieux peuvent être faites aisément et quelques jours suffisent pour assurer la guérison. M. le docteur Périer présentait récemment à la Société de chirurgie un jeune homme qu'il avait opéré pour un cal vicieux de la clavicule menaçant de perforer la peau. Il avait réséqué toute la portion saillante, et quelques jours avaient suffi à la guérison, la réunion par première intention étant obtenue.

La section, avec ou sans résection d'un fragment cunéiforme de l'os, a été pratiquée soit pour redresser des courbures rachitiques des membres inférieurs, soit pour remédier au genu valgum, soit pour remédiera l'ankylose d'une articulation voisine. (Voirie remarquable travail de M. Jules Boeckel sur l'ostéotomie et les incurvations rachitiques des membres, in Gazette Médicale de Strasbourg, avril à juin 1879.)

Pour le genu valgum, les opérations consistent soit à sectionner les surfaces articulaires pour déplacer uncondyle, soit à exciser une portion d'os pour redresser le membre, en pénétrant ou en ne pénétrant pas dans l'articulation. Bien que des opérations soient antérieures à la méthode antiseptique, ces dernières ne sont vraiment justifiables que depuis elles.

OSTÉOTOMIE. I59

Voici les préceptes propres à la méthode antiseptique pour leur médecine opératoire.

Au lieu de rechercher, comme autrefois, les petites incisions qui permettaient des opérations plus ou moins sous-cutanées, on fera de larges incisions permettant de bien découvrir l'os et de faire la section dans les meilleures conditions possibles.

Autrefois, on considérait l'emploi de la scie comme beaucoup plus dangereux que celui des autres moyens de sections. Cela ne saurait plus avoir une grande importance pour les complications septiques. Mais pour être assuré qu'une plaie opératoire aura une réunion parfaite, il est indispensable de l'avoir par des lavages minutieux débarrassée de tous fragments osseux.

Enfin, il est important de s'assurer que les drains ne s'interposent pas entre les surfaces osseuses qui doivent être en contact. Ce petit accident se produit facilement et irrite beaucoup les plaies.

En dehors décela, nous n'avons rien de spécial à ajouter. L'extension, les tractions, les mouvements ou l'immobilisation seront employés pour toutes ces opérations, comme si la méthode antiseptique n'avait pas été employée.

C'est bien des opérations de cet ordre qu'il faut rapprocher celle faite par M. Lister et signalée dans \eBritish Médical journal, 1877, pag. 850, vol. II. Elle avait consisté pour une fracture récente de la rotule avec écartement considérable à ouvrir l'article, à le vider, à nettoyer avec soin les fragments, à les su-

100 OSTÉOTOMIE.

turer avec des fils d'argent, et à drainer l'articulation avec un faisceau de crins de cheval. Au bout de trois semaines, tout était cicatrisé, mais on devait attendre pour retirer les fils que la consolidation osseuse fût parfaite.

Cette opération sera répétée avec succès pour les fractures anciennes.

Résections pour les pseudarthroses.

Les résections pour les pseudarthroses deviennent aussi des opérations sans gravité et peuvent être faites comme autrefois, en y ajoutant la protection antiseptique, et il peut arriver que l'on réussisse bien. Nous en avons vu, en 1875, un bel exemple dans le service de M. Lister pour une pseudarthrose de la cuisse. Mais aussi , on sait que la méthode antiseptique réduit à leur minimum les phénomènes d'irritation dans une plaie. Or, il peut arriver que tandis que des extrémités osseuses auraient besoin d'être excitées pour sécréter un cal, il n'y a pas de réaction suffisante, et les plaies guérissent rapidement, sans qu'on ait obtenu ce résultat.

J'ai observé ce cas, il y a trois ans, chez un homme que j'opérai en décembre 1876, pour une pseudarthrose de l'humérus droit. Malgré une résection très étendue des fragments, malgré les tiraillements et contusions opératoires des parties molles, au bout de dix-huit jours la cicatrisation était parfaite, sans que

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le patient eût en apparence de fièvre. Mais la mobilité fut la même; malgré une juxtaposition suffisante des fragments, il ne se forma pas de cal.

Or, nous avons vu que pour d'autres chirurgiens il en avait été ainsi, et l'on a, comme Volkmann, érigé en principe la manière de faire suivante. On panse antiseptiquement durant les premiers jours, jusqu'à ce que le danger des plus graves complications soit passé. Puis, alors qu'il ne reste qu'un médiocre trajet entre les os, on abandonne la méthode antiseptique, et l'arrivée de l'air infecté irrite le foyer suffisamment pour déterminer la sécrétion osseuse.

La plupart des opérateurs, du reste, ont insistésurla nécessité de fixer les fragments, soit par la suture métallique, soit par la cheville d'ivoire, par des clous de fer recouverts d'étain, comme le recommande M. de Nussbaum, avec une vis argentée, comme le veut Langenbeck.

Lorsqu'on réunit les fragments avec ces corps volumineux et irritants, ils peuvent suffire à provoquer la formation du cal par leur seule présence , et on peut se dispenser de l'introduction de l'air septique, manœuvre toujours inquiétante.

Lucas-Championnière.

La plupart des pansements que l'on veut aujourd'hui comparer à la méthode de Lister, n'étaient que des pansements d'amputation au début , par exemple le pansement de Bordeaux et même le pansement ouaté. Comme on l'a vu déjà, la méthode de M. Lister ne fait du pansement d'amputation qu'un cas particulier soumis aux mêmes règles générales.

Ces règles générales appellent une modification si remarquable des phénomènes de réparation, qu'elles changent grandement les conditions des amputations. Non seulement les amputés guérissent, mais la facilité de la guérison est telle que le chirurgien est bien plus libre de choisir ses procédés opératoires au mieux des intérêts de la protèse, et d'employer des méthodes contre lesquelles il restait jusqu'aujourd'hui quelques objections.

Ainsi les méthodes à lambeaux compteront les premières, et les procédés de M. Marcellin Duval quis'appliquent mathématiquement à tous les points des membres pour la formation de grands lambeaux, seront au premier rang.

On en aurait la preuve bien facilement : aujourd'hui, je puis pour une amputation en particulier la prendre dans ma pratique personnelle, à propos des amputations sus-malléolaires à grand lambeau postérieur. J'ai employé plusieurs fois le procédé de M. Guyon, qui, différant de celui de M. Duval par des détails d'exécution, repose sur un principe analogue à celui qui constitue la méthode générale de l'éminent professeur de la marine; et je puis conclure d'après ce que j'ai observé sur la manière dont se comporte le grand lambeau postérieur.

J'ai pu montrer à la Société de chirurgie les résultats les plus remarquables chez un blessé guéri en vingt jours. Réunion linéaire du lambeau. Souplesse parfaite du membre. Absence complète d'état inflamtoire du côté des os. Le blessé marchait sur son lambeau à l'aide d'un appareil très simple de M. Werber.

J'ai pour cette amputation recommandé et pratiqué la résection des troncs nerveux, conseillée déjà dans les amputations. Dans celle-ci, où le malade doit marcher sur un lambeau portant un gros tronc nerveux, j'ai pensé ce complément plus nécessaire encore et deux fois j'ai réséqué le plus haut possible le nerf tibial postérieur. Le résultat a été excellent et j'ai eu la satisfaction de voir M. le professeur Guyon adopter ce complément de son opération.

J'ai opéré peu après un homme dans des conditions défectueuses et j'ai retrouvé la même régularité de la cicatrice et la souplesse parfaite des lambeaux au bout

de vingt-quatre jours. M. Guyon a opéré de son côté et fait les mêmes observations.

Aussi, prenant pour exemple les cas de réunion parfaite, constante des grands lambeaux, je dis qu'il n'y a plus aucune objection à faire aux grands lambeaux de M. Duval. Et j'ajoute que les résections des troncs nerveux ajouteront à la valeur du moignon , et rendront le traitement moins douloureux.

Quels sont donc les préceptes à suivre pour appliquer la méthode antiseptique aux amputations.

Choix de méthodes opératoires favorables à l'application des sutures; précautions pour obvier à tout ce qui peut entraver la réunion, résection des tendons et aponévroses, des lambeaux musculaires excessifs, régularisation des moignons , section élevée des os ; suture bien faite et surtout drainage par une, deux , ou même trois voies.

La suture profonde n'est pas du tout une nécessité du pansement ; elle a quelquefois ses indications, voilà tout (éloignement de lambeaux flasques, insuffisance de lambeaux dans quelques amputations traumatitiques, etc.) Pour ma part, je ne me rappelle pas l'avoir pratiquée plus de deux fois dans de grandes amputations. Je pourrais ajouter que je connais des observations de pseudo-pansement de Lister où toute la réunion avait échoué par la faute de ces sutures profondes.

Le drainage doit être bien assuré le plus souvent par deux drains à la base du lambeau. Mais si les lam-

beaux sont grands, un troisième drain peut être nécessaire.

Les drains peuvent aller jusqu'au voisinage de l'os, mais point l'irriter, et il est bon de les raccourcir le plus vite possible pour qu'ils ne restent pas en contact avec lui. La pratique opposée était suivie autrefois par ceux qui drainaient les moignons.

Une compression douce est souvent très favorable à la réunion. Je ne crois pas avec Volkmann qu'il soit bien utile de la faire très énergique, et j'emploie volontiers pour les amputations des lames d'épongés exprimées qui ont séjourné dans la solution forte d'acide pbénique.

Plus que pour les autres plaies, la surveillance des sutures et du drainage est nécessaire. Il ne faut pas tourmenter les lambeaux, ni évacuer les caillots, ni faire d'injections sous les lambeaux; il faut favoriser l'écoulement des liquides et couper les sutures dès qu'elles irritent la peau et provoquent la formation d'un peu de pus.

Les plaies de désarticulation doivent être traitées exactement comme celles des amputations dans la continuité. L'élimination des cartilages articulaires par la suppuration n'est pas une nécessité , ces plaies se referment comme les autres. Ces plaies n'exposent pas à plus de dangers que les autres plaies d'amputation, mais elles demandent à être drainées avec un grand soin. Pour toutes les grandes amputations, c'est faute d'un bon drainage que beaucoup de chi-

rurgiens faisant à demi le pansement éprouvent des échecs qui contrastent avec leurs succès pour des opérations de moindres surfaces.

La pulvérisation doit être très surveillée, il faut une large atmosphère pour les protéger. Je recommande surtout pour les amputations d'apporter une grande attention à la pulvérisation pendant les pansements consécutifs.

Du reste, toutes les statistiques des adeptes de ces méthodes contiennent des observations de grandes désarticulations guéries comme les moindres amputations, même la désarticulation de la cuisse.

Parmi mes observations les plus intéressantes, je puis citer celle d'une petite fille de six ans, de l'hôpital Sainte-Eugénie, à laquelle j'ai le ter avril 1877 désarticulé l'épaule gauche pour un broiement par roue de tramway, s'étendant jusqu'aux tissus au milieu desquels j'amputais. J'employai le procédé de Larrey ; je réséquai les nerfs avec soin, et je fis six points de suture métallique.

Le quatrième jour, au second pansement, la réunion paraissait complète. Les fils et le tube furent enlevés le sixième jour. Des pansements à l'eau phéniquée furent faits ensuite par le docteur Lannelongue. Les pansements n'avaient jamais été douloureux.

Dans le traitement des amputations, il est particulièrement important de poursuivre le pansement jusqu'à une cicatrisation parfaite. Par manque de cette précaution, on peut voir survenir les complications

tardives, ostéo-périostile, moignons douloureux, fistules, etc. J'ai déjà signalé le fait en parlant de la durée des pansements, mais on ne saurait trop le répéter, car ce n'est pas un médiocre avantage de la méthode que celui qui soustrait les amputés à toutes ces complications qui empoisonnent souvent leur existence. (Voir page 68.)