CURE RADICALE

Sur ce sujet, la publication la plus complète est celle du professeur Tilanus, d'Amsterdam, au congrès d'Amsterdam, 1879.

M. Tilanus a montré par des statistiques que la cure radicale pratiquée même avec la méthode antiseptique n'est pas absolument innocente; aussi penset-il qu'elle ne doit être appliquée qu'aux hernies qui ne peuvent être réduites ou présentent des accidents.

Pour l'exécuter, il recommande l'excision du sac, la suture des parties profondes au niveau du collet, et une suture superficielle. Il a essayé de ne pas faire porter de bandage immédiatement après, mais l'expérience ne lui a pas réussi, et il conseille de faire encore porter un bandage. Il repousse tous les procédés complexes et regarde les procédés simples par injection comme insuffisants. Le travail de M. Tilanus passe en revue tous les faits intéressants, en particulier ceux de Czerny.

Je fais pour les pansements les mêmes recommandations que pour la hernie étranglée, et j'ajoute que je conseille des incisions multiples sur l'anneau, une sorte de scarification. Ceci, combiné avec l'excision la plus complète du sac, permet une bonne suture profonde et l'affrontement de véritables surfaces cruentées. Le drainage doit être fait, mais promptement supprimé.

La suture profonde comprenant l'anneau peut être faite, soit en liant les deux bouts au fond de la plaie et les abandonnant, soit en faisant venir les deux chefs

au dehors et les serrant sur la peau. C'est le procédé que j'emploie. Ce point de suture doit être bien surveillé, car il provoque quelquefois un peu de gonflement.

Cette suture est beaucoup plus facile pour la hernie inguinale.

La hernie ombilicale fournit à la chirurgie antiseptique quelques indications particulières. Elle ne doit plus aujourd'hui présenter la gravité que l'on admettait avec les anciennes opérations, l'excision du sac y est particulièrement facile. On sait que dans les cas d'ovariotomie, lorsqu'il existe une hernie ombilicale concomitante, il est de règle d'exciser le sac et la peau y attenante ; c'est un procédé simple de cure radicale qui pourrait être appliqué à la hernie ombilicale.

Le professeur Cari Rossander, de Stockholm, a pratiqué à peu près cette opération pour une hernie ombilicale chez un enfant de deux ans, le 13 août 1878: ouverture du sac, résection d'épiploon; ligature du sac, retranchement du sac et de la poche cutanée; sutures de catgut sans drainage. La réunion fut immédiate; la guérison se maintenait plusieurs mois après. (Anîiseptiska radikaloperalioner for brade hyrjiea 1878, octobre.)

Laparotomie pour étranglement interne.

Ouvrir le ventre et chercher le siège d'un étranglement suivant des données de diagnostic précises ou bien au hasard, devient une opération excellente;

parce que, d'une part, les grandes incisions abdominales n'ont plus de gravité, et, d'autre part, des recherches même longues sous la protection antiseptique n'exposent pas à des accidents inflammatoires.

C'est l'opinion de la plupart des chirurgiens instruits de la méthode antiseptique, et la laparotomie antiseptique compte de nombreux succès en Angleterre, en Allemagne, en Danemark.

Mon collègue et ami, le ûr Terrier, a fait à Bicêtre, en 1877, une laparotomie pour un étranglement interne, chez un vieillard de 63 ans. Malgré un état fort grave, après l'opération faite le 17 décembre 1877 le malade était complètement guéri en dix jours. (Journal de médecine et de chirurgie pratiques décembre 1878, article 10981.)

Récemment j'ai encore servi d'aide à mon ami le Lr Terrier pour une laparotomie chez une jeune femme âgée de 21 ans, accouchée depuis deux mois. Elle avait un étranglement interne avec douleur fixe, insupportable, vomissements, faciès grippé, température basse. Nous avions tous deux diagnostiqué un étranglement par bride péritonéale. L'incision fut faite sur la ligne blanche ; il y avait de la sérosité sanguinolente dans le ventre. L'opération, fort laborieuse, dura près d'une heure et demie. M. Terrier dut tirer au dehors beaucoup d'intestins. La bride était située dans le petit bassin. Elle fut soulevée avec un, puis deux doigts et déchirée. L'abdomen ayant été rapidement épongé fut refermé. La malade guérit en

Lucas-Championnière.

19i OPÉRATIONS SUR LE PÉRITOINE.

quelques jours, et depuis l'opération n'accusa aucune douleur dans le ventre.

La pulvérisation avait été, dans ce cas comme dans le précédent, faite avec mon pulvérisateur. L'opération avait été pratiquée au milieu de la salle commune sans déplacer la malade de son lit. {Société de Chirurgie, 1879.)

Les deux cas qui précèdent peuvent être considérés comme des types remarquables ; des cas analogues ne manquent pas aujourd'hui. On a fait souvent la laparotomie antiseptique pour l'invagination intestinale. L'intestin dévidé, la cure fut immédiate.

11 faut en rapprocher aussi ia belle opération de M. Studsgaard, de Copenhague, qui, pour un corps étranger (vase en verre) passé du rectum vers le colon, incisa la paroi abdominale, incisa l'intestin, put extraire le corps étranger, lit la suture de l'intestin avec du catgut, le réduisit et ferma la paroi abdominale. Il obtint la guérison rapide de ce malade chez lequel les tentatives d'extraction par le rectum avaient été infructueuses. {Bulletin de la Société de Chirurgie, 1878.)

Avec la méthode antiseptique, cette recherche des corps étrangers de l'intestin, autrefois déjà pratiquée, devient applicable et, dans des cas difficiles, de précieuse ressource.

Les opérations de ce genre donnent lieu à quelques indications particulières. Pour être efficaces et rapidement terminées, elles veulent une incision abdomi-

nale hardie. Je conseille de toujours choisir la ligne médiane. J'ai dit ailleurs {Journal de médecine et de chirurgie pratiques, art. 11190, août 1879) que les grandes incisions permettent de faire des recherches même dans les cas de tympanite, sans être gêné par les intestins. Plusieurs incidents opératoires de ma propre pratique m'engagent à émettre cette assertion. Jamais je n'en ai eu de meilleure preuve que dans une laparotomie que j'ai faite chez une vieille femme de quatre-vingts ans qui avait un étranglement interne coïncidant avec une hernie sans accident. Le ballonnement était énorme. J'ai fait une grande incision médiane et je suis arrivé facilement sur l'étranglement. Malheureusement l'état de l'intestin était tel, qu'il ne pouvait y avoir de chance de succès. Mais j'avais craint une opération difficile, elle était presque facile.

11 n'y a pas grand inconvénient à laisser couler de l'eau phéniquée dans le péritoine. Cependant on fait sagement de garnir les bords de la plaie de compresses humides qui assurent contre le flot trop abondant de ce liquide vers l'abdomen. Les intestins ou tous les viscères exposés à l'air doivent être nettoyés soigneusement à l'eau phéniquée faible. Les ligatures peuvent être faites avec de la soie phéniquée fine, ou mieux avec de bon catgut.

Enfin, dans la plupart des cas, le drainage est inutile. On referme le ventre complètement, comme on le fait pour l'ovariotomie après réduction du pédicule.

Ovariotumie.

Il était de toute évidence que l'ovariotomie serait heureusement influencée par la méthode antiseptique.

Je ne sais qui, le premier, en a fait une application complète, peut-être Newmannen 1872. M. Nussbaum, de Munich, paraît un de ceux qui l'ont pratiquée des premiers complètement; pulvérisation, lavages du péritoine avec la solution faible, drainage de l'abdomen avec un faisceau de huit drains debout auprès du pédicule. Immédiatement ses résultats, très médiocres jusque-là, sont devenus excellents; il a guéri huit malades de suite, ce qui ne lui était jamais arrivé auparavant.

Volkmann a fait une opération, en 1873 .

M. Howitz, de Copenhague, commença à la faire en décembre 1875, pour sa soixante-dix-septième opérée. Il venait d'avoir une série d'insuccès désespérants; il adopta la méthode et eut neuf succès consécutifs.

En Allemagne, l'ovariotomie n'a jamais donné que de médiocres résultats jusqu'à la méthode antiseptique, et l'article de Schrceder {Berliner Klinische wochenschrift, 18 mars 1878) sur cinquante ovariotomies antiseptiques en est le témoignage le plus éclatant, puisqu'il a vu lamortalité s'abaisser de cinquante à vingt pour cent.

Les documents sur la matière sont bien nombreux aujourd'hui, et, rien que pour les indiquer, il faudrait

leur consacrer un chapitre considérable, car il y en a presque en tous pays. Je me contente d'indiquer, à titre de renseignement, deux travaux d'importance capitale que l'on trouve dans le même numéro du British médical journal, 19 octobre 1878.

L'un vient de l'un des chirurgiens du Samaritan Plospital, célèbre par les opérations de M. Spencer Wells. Il est intitulé : Cinquante cas d'ovariotomie complète avec remarques sur six autres cas d'ouverture de r abdomen, par KnowsleyThornton. L'auteur, qui a été interne du professeur Lister avant d'être assistant de M. Spencer Wells, montre comment, à partir du jour où il a adopté la méthode antiseptique, ses opérations se sont beaucoup améliorées, et tandis que vingt-cinq premières opérations lui avaient donné sept morts, soit vingt-huit pour cent, les cinquante suivantes, pour la plupart faites avec la méthode antiseptique, lui ont donné quatre morts, soit huit pour cent.

L'autre article est plus important encore, il est de l'ovariotomiste écossais, M. Keith, qui a obtenu, jusqu'à présent, les plus beaux résultats connus. (Résultats de l'ovariotomie avant et après les antiseptiques.)

M. Keith, ami du professeur Lister, raconte comment il a tenté d'abord la méthode antiseptique sans pulvérisation ; ses résultats ont été moins bons que sa pratique ordinaire. 11 a renoncé, puis il est revenu à la méthode antiseptique parfaite, cette fois avec la

pulvérisation. Avant cela, la mortalité avait été pour les quatorze années de un sur sept, et pour sa précédente année de un sur vingt et un.

Les quarante-neuf premiers cas de la méthode antiseptique lui ont donné deux morls faisant partie des huit premiers. Quarante et un cas ont été opérés de suite sans mort. Les deux cas mortels étaient des cas de gravité exceptionnelle que M. Keiih n'aurait probablement pas opérés sans la méthode antiseptique.

D'après lui, la méthode antiseptique à diminué la mortalité. — La sécurité qu'elle donne permet d'opérer plus tôt. — Le drainage est nécessaire moins souvent et peut être supprimé plus rapidement. — La convalescence est plus facile. — L'opération est beaucoup plus facile et les procédés de purification personnelle et instrumentale sont plus simples.

Enfin, dit M. Keith, la meilleure preuve que la pulvérisation est nécessaire dans l'ovariotomie, c'est mon expérience du pansement antiseptique fait auparavant pendant tant d'années sans pulvérisation.

L'application de la méthode antiseptique dans l'ovariotomie peut se faire dans deux conditions distinctes : ou le pédicule a été maintenu au dehors, ou il a été réintégré dans la cavité péritonéale.

On conçoit que ce dernier procédé facilite l'application de la méthode.

L'ovariotomie se fait comme de coutume, avec un bon pulvérisateur, à vapeur, toujours on chauffe. On fera toutes les ligatures perdues au catgut. La Bga*

ture du pédicule est faite, soit avec un fil de soie, soit avec du catgut, en subdivisant le pédicule.

Le drainage se fait comme par le passé avec un tube de verre placé debout par lequel on pourra, de temps en temps, aspirer les liquides; on coiffe le tube de verre d'une éponge antiseptique bien exprimée.

Nussbaum a fait le drainage avec un faisceau de huit tubes de caoutchouc debout, diminuant le faisceau à chaque pansement.

Le drainage vaginal paraît, au moins en général, un mauvais procédé.

Je n'ai pas personnellement une grande expérience de l'ovariotomie antiseptique complète, je l'ai pratiquée trois fois, et deux de mes opérées ont guéri rapidement. La troisième, avec un état général déplorable, a succombé rapidement.

J'ai fait une hystérotomie avec ablation des deux ovaires pour un sarcome à marche rapide. La malade avait été dans l'état le plus satisfaisant après Fopération; l'état local était bon. Elle fut prise d'accidents d'étranglement et mourut rapidement presque subitement le cinquième jour.

En France, la méthode antiseptique n'a pas d'abord été rigoureusement appliquée pour les ovariotomies. Depuis peu mes collègues, MM. Terrier et Périer, après avoir seulement adopté les précautions principales de la méthode antiseptique l'ont cependant adoptée complètement. 11 est difficile de dire quelle sera la part ■de la méthode, car l'ensemble des succès est nom-

breux : M. Terrier, vingt succès sur vingt-deux opérées. M. Périer, huit succès pour huit ovariotomies. En outre, notre collègue M. Périer, a l'année dernière enlevé les deux ovaires et la totalité de l'utérus distendu par un énorme myome remplissant l'abdomen, ce qui nécessita une incision prolongée presque jusqu'à l'appendice xyphoïde. Cette opération avait été faite bien antiseptiquement et guérit sans aucun accident.

Il n'y a pas d'indications nouvelles à donner pour l'ovariotomie. Cependant je dois appeler l'attention de l'opérateur sur le fait suivant : ne pas laisser couler l'eau phéniquée en trop grande abondance dans l'abdomen ou l'éponger bientôt avec soin.

Au cours de l'opération, avoir toujours des compresses imprégnées de solution faible pour protéger l'incision et les viscères.

Les ligatures peuvent être faites avec de la soie ou du catgut.

Le drainage peut être supprimé dans l'immense majorité des cas. Il est même dangereux si la malade n'est pas pansée correctement. Sans drainage la simplicité du pansement est extrême, quelques feuilles de gaze humide après le protective. Un pansement bien large et une masse de ouate par dessus. Le pansement sera rarement renouvelé, sauf le cas de douleur.

Comme à M. Keith, il nous a paru que nos malades qui guérissaient très bien, du reste, avaient un peu plus d'élévation de température le premier jour que celles opérées avant l'adoption de la méthode ; mais

cela est commun à toutes les opérations antiseptiques portant sur de larges surfaces.

Opération césarienne et opération de Porro.

C'est la méthode antiseptique qui, dans les villes, nous permet de revenir à l'opération césarienne. Des succès ont déjà été publiés.

La désinfection du vagin et de l'utérus étant très difficile, on n'aura jamais, peut-être, une sécurité absolue, mais on gagnera d'une façon considérable.

Ici, outre toutes les précautions relatives à la paroi abdominale, le lavage du vagin sera fait par des injections répétées d'eau phéniquée forte; puis on mettra sur la vulve une compresse imbibée de solution phéniquée faible qui y sera maintenue et fréquemment renouvelée.

L'opération sera faite comme l'ovariolomie. On incisera l'utérus en place; et, après l'extraction et la délivrance, on fera la suture de l'utérus. Avec de bons fils de gros catgut, celle-ci est possible. Des auteurs l'ont vu couper les parois, mais il est probable qu'ils s'étaient servis de fils minces, et surtout qu'ils n'avaient pas pris une épaisseur de paroi suffisante. Le drainage abdominal ne devrait être fait que par des tubes courts, dans l'angle inférieur de la plaie, et dans le cas où la rétraction de l'utérus serait imparfaite.

Le drainage vaginal et le drainage abdominal, suivant les circonstances, seront nécessaires. On devra employer les précautions les plus minutieuses pour la

miction et la défécation, surtout dans les premiers jours. D'épais tampons de gaze et même des éponges phéniquées bien séparées delà peau seront employés avec avantage.

Nous avons l'expérience de l'opération de Porro, opération césarienne suivie de l'excision du corps de l'utérus.

Au mois de mars dernier, M. Tarnier l'a pratiquée dans le grand amphithéâtre de la Maternité de Paris au milieu des élèves et dans un lieu qui passe pour insalubre. M. Tarnier avait bien voulu nous prier de diriger les manœuvres antiseptiques qui furent les suivantes :

Préparation de la surface abdominale comme pour l'ovariotomie. Injections vaginales répétées de solution phéniquée forte, application de compresses phéniquées sur la vulve. Au cours de l'opération, après l'incision de l'utérus, toilette très soigneuse du péritoine avec les éponges phéniquées. Application d'un nœud de fil de fer pour pédiculiser. Pansement minutieux avec la gaze.

Après l'opération, maintien de la compresse phéniquée vulvaire. La guérison fut rapide ; le pansement antiseptique ne fut discontinué que quand la plaie fut insignifiante. {Journal de médecine et de chirurgie pratique, septembre 1879.)

Réaliser les conditions aseptiques dans cette opération est plus facile que les réaliser pour l'opération césarienne, et ce sera là certes un des motifs puissants

qui la foront préférer. La méthode antiseptique a permis une pareille opération dans l'amphithéâtre hospitalier, alors qu'à Paris, depuis cent ans, on ne connaît aucun cas de succès d'opération césarienne. Je n'ajoute rien à la description des précautions prises pour l'ovariotomie et la laparotomie, sauf la purification vaginale.

J'ai du reste fait à mon tour la même opération à la Maternité, le 19 novembre 1879, sur une femme de vingt-six ans, présentant un bassin mesurant (i centimètres 1/2 de diamètre sacro-pubien. J'ai obtenu un enfant vivant et la mère était dans le meilleur état de santé au moment de la publication de cette note. Sur celle-ci, la vulve a été garnie avec soin de gaze phéniquée. (7 décembre.)

Kystes hydatiques du foie.

L'ouverture des grands kystes hydatiques du foie a été faite par M. Volkmann delà façon suivante : On incise la paroi abdominale jusqu'au foie, puis on panse à plat avec un pansement de Lister parfait. On laisse passer quelques jours pendant lesquels une légère inflammation détermine des adhérences entre le foie et la paroi abdominale, et on peut ensuite ouvrir le kyste que l'on traitera par les injections antiseptiques.

La môme opération a été faite dans le cas de kyste très difficile à vider en pratiquant d'abord la résection d'une côte recouvrant le foie, puis en ouvrant l'abcès dans un autre temps.

Néphrotomie, gastrotomie, ovariotomie normale,

splénotomie, etc.

Je n'indique plus les cas de la chirurgie abdominale antiseptique; dans la pratique, les précautions à prendre ne diffèrent pas de celles que nous avons indiquées pour les précédentes.

CHIRURGIE PRATIQUÉE SUR LES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. - OPÉRATIONS AVEC ASEPSIE PARFAITE. OBLI- TÉRATION DU VAGIN. — CAS DANS LESQUELS LANTI- SEPSIE INCOMPLÈTE SEULE POSSIBLE A OBTENIR DOIT ÊTRE RECHERCHÉE. — FISTULES. — PÉRINÉORRHAPHIE. CORPS FIBREUX. ACCOUCHEMENTS.

Au voisinage de l'anus, du vagin, de l'urèthre, il est habituellement bien difficile d'obtenir une asepsie parfaite. Cependant, il y a des cas où on peut y arriver. Dans d'autres cas, on ne réussirait pas.

En tenant compte pourtant des préceptes de la méthode antiseptique, on simplifie beaucoup l'intervention chirurgicale; la suppuration est diminuée ou retardée ; les accidents septiques sont moins à craindre. Ce n'est pas exactement la chirurgie suivant le

ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. 20b

professeur Lister, et cependant ce sont des pratiques inspirées de ses doctrines. Aussi, sans m'y étendre beaucoup, je leur consacre ce chapitre, pour faire apprécier leur importance au lecteur; il s'agit d'applications qu'il pourra faire chaque jour.

Je commencerai par les opérations qui peuvent être tout à fait aseptiques, au moins momentanément, et verrai ensuite celles qui ne sont qu'à demi aseptiques.

Oblitération du vagin.

On sait que l'opération de l'ouverture de l'hymen, du vagin, de l'utérus, lorsque derrière l'obstacle le fluide menstruel s'est arrêté des mois ou des années, est une opération de première gravité.

Les ouvertures faites sans introduction d'instruments ou de liquide dans le vagin, les injections antiseptiques énergiques et fréquentes diminuent cette gravité. Mais les cas mortels sont malheureusement encore communs.

Je crois que cette gravité tient surtout aux accidents immédiats, et, je pense que, si on réussit à passer les premiers jours dans une asepsie complète, les accidents à redouter, une fois l'utérus revenu sur lui-même, sont médiocres.

Le plan que je m'étais proposé je l'ai deux fois suivi avec succès. Il consiste à nettoyer avec soin les parties avoisinantes, à, faire l'ouverture avec toutes les précautions, à drainer, à placer d'épaisses couches de gaze et un imperméable. On constipe la femme.

On la sonde deux ou trois fois par vingt-quatre heures avec toutes les précautions voulues, y compris la pulvérisation. On ne fait aucune injection vaginale.

Au bout de cinq ou six jours, lorsque l'utérus est revenu sur lui-même, on peut se relâcher de sa sévérité, si la femme ne peut supporter ces précautions plus longtemps; si on peut gagner quelques jours, ce sera meilleur encore. Ensuite, on continue à panser de même, tout en laissant la femme uriner et aller à la selle. Mais alors on est obligé de faire des injections vaginales avec une solution phéniquée, parce que les liquides qui s'écoulent du vagin prennent immédiatement de l'odeur.

J'ai opéré, le 4 mars 1877, une jeune fille de dixsept ans chez laquelle le ventre grossissait depuis deux ans.

Les douleurs mensuelles devenaient très vives. Le vagin manquait dans sa portion inférieure; mais il était facile de le sentir par le rectum à trois centimètres environ. L'utérus remontait à l'ombilic. Lors de l'opération il s'écoula une pleine cuvette de sang altéré, poisseux ; puis l'écoulement se continua avec une abondance extrême les trois jours suivants. Mais avec les précautions susdites, le liquide restait absolument inodore. Il en fut ainsi jusqu'au cinquième jour. A ce moment l'utérus était revenu sur lui-même; l'écoulement était sans importance. La surveillance fut moindre; dès le lendemain le liquide prenait de l'odeur. Des injections vaginales abondantes furent

alors faites deux fois le jour, avec la solution phéniquée à 2 1/2 pour 100; et trois septénaires suffirent à la guérison. Il n'y eut aucune complication inflammatoire. Les règles s'établirent correctement, et cette jeune fille, qui s'est mariée en novembre 1878, est accouchée d'un bel enfant, sans complications, le 24 septembre 1879.

Dans un autre cas, le sang s'ouvrit une voie à travers la grande lèvre, un peu avant l'heure fixée pour l'opération; je pus néanmoins appliquer un pansement antiseptique, et les premiers purs se passèrent de même, sans mauvaise odeur, sans putréfaction des liquides contenus. Cinq jours plus tard, on cessa de sonder la patiente; les matières prirent de l'odeur dès le lendemain. Une incision vaginale permit de compléter l'ouverture artificielle, et la malade guérit. Elle est bien réglée depuis plus d'un an.

Dans les cas de ce genre, voici la méthode à suivre : lavages minutieux avec la solution phéniquée forte des moindres replis de la vulve, des parties couvertes de poils, des plis de l'anus. Pulvérisation, incision comme de coutume, qui peut être large dès le début. C'est le cas de ma première opérée. On comprime doucement l'utérus en laissant le sang couler lentement, puis on introduit deux tubes de gros calibre, en canon de fusil. Pansement avec la gaze directement sur la vulve sans protective. La masse doit être épaisse, et au niveau de l'anus surtout faire une sorte de barrière qui détourne en quelque sorte l'action des

gaz de l'intestin. Par-dessus la gaze, mackintosh. Le pansement devra être changé très souvent, car, dès les premières heures il est imprégné de liquide et il s'empoisonnerait aisément. Il est bon que chaque pansement soit accompagné d'un lavage avec la solution forte, mais pas d'injections. Toutefois, il faut tenir compte des susceptibilités individuelles de la peau, et surtout éviter de frotter avec les linges imprégnés de la solution.

Fistules vésico-vaginales et périnéorrhaphie.

D'autres opérations faites sur les organes génitaux externes ne sauraient être mises aussi complètement à l'abri des germes. Telles sont les opérations de fistules vésico-vaginales et de périnéorrhaphie.

On peut toutefois prendre grand soin dans les lavages préalables avec l'eau phéniquée. 11 est bon, avant les sutures, de toucher les surfaces, à réunir avec l'eau phéniquée forte. Il y a avantage à employer la gaze antiseptique etle protectivepour protéger d'une façon complète, permanente, les surfaces. L'emploi du lint à l'acide borique sera très commode pour tamponner en quelque sorte le voisinage du vagin. Mais, dans tous ces cas, l'antisepsie ne sera que relative.

On a déjà beaucoup employé le catgut, soit pour la fistule vésico-vaginale, soit pour la pcrinéorhaphie. Pour la fistule, s'il devenait d'une application facile, on aurait l'immense avantage de n'avoir pas de fils à retirer. Il faut pour le faire commodément avoir du

catgut bien souple, fin et solide en même temps, ce qui n'est pas l'ordinaire dans le commerce.

Pour la périnéorrhaphie l'emploi du catgut ne présente aucun avantage, sauf pour les points de suture que l'on applique dans le vagin, où ils sont résorbés sans qu'on s'en occupe. M. le Dr Auguste Reverdin a donné la relation de deux opérations, suivies de plein succès, faites cinq jours après l'accouchement. Ce plan avait été suivi ; il laissa tomber les sutures de catgut sans s'en occuper. {Journal de médecine et de chirurgie pratiques , mars 1879.) Dans un cas, quatre sutures de catgut avaient été placées dans le vagin, et cinq sur le périnée. Malgré les circonstances les plus défavorables, la réunion fut complète.

L'ingéniosité du chirurgien doit l'inspirer dans ces cas pour appliquer la méthode antiseptique, sans irriter, sans compromettre les sutures.

Opérations pour tumeurs fibreuses de Vutérus.

Enucléation vaginale.

Les opérations pour les tumeurs fibreuses de l'utérus sont habituellement bénignes. Il serait souhaitable toutefois que l'on pût diminuer les chances d'inflammation périphérique et atténuer les écoulements plus ou moins fétides que l'on observe ensuite.

Voici la manière de procéder que je conseille et que j'ai employée avec succès : lavage vaginal avec la solution phéniquée faible, ou forte si elle peut être supportée.

Opération pratiquée avec l'un des procédés préférés par l'opérateur. Après l'ablation de la tumeur, lavage vaginal abondant avec la solution phéniquée

forte à 1/20. Après l'opération mettre en permanence sur la vulve une compresselargeimprégnéed'eau phéniquée faible, que l'on renouvellera souvent. On peut employer pour le même usage un bon paquet de gaze antiseptique.

Selon moi la méthode de choix pour les corps fibreux utérins, pédiculés ou non, estl'énucléation, le corps fibreux étant saisi parles pinces inventées par M. Guyon.

Je pourrais citer trois opérations de ce genre, où ces précautions ont été adoptées. Les deux premières malades ont été opérées dans le service de pince du professeur Guyon. M. Siredey. L'une des deux avait un corps fibreux intra-pariétal par conséquent non pédiculé. Les injections intra-vaginales ont été faites avec une solution faible. Elles ont guéri toutes les deux sans accidents.

J'ai opéré la troisième en ville, avec mon confrère le Dr Barborin, de Joinville. L'écoulement avant l'opération était extrêmement fétide. L'injection a été faite avec l'eau phéniquée forte ; et les pansements ont été pratiqués comme je l'ai indiqué ci-dessus. L'odeur a disparu presque immédiatement et la guérison fut très rapide.

Je dois ajouter que, pour toutes les opérations que je pratique au fond du vagin, je fais des lavages avec l'eau phéniquée, même avant les simples scarifications du col.

On peut employer comme complément des tampons antiseptiques, mais il ne faut pas abuser des tamponnements du vagin à cause des irritations des plaies du col, et c'est la raison pour laquelle, après certaines opérations graves, je me contente de compresses vulvaires.

Accouchement aseptique.

S'il est un acte traumatique où l'asepsie serait absolument désirable, c'est bien l'accouchement, et l'on conçoit aisément combien on a dû faire d'efforts pour arriver à le protéger par la méthode antiseptique. Malheureusement ceux qui se sont donné cette tâche paraissent n'avoir tenu compte que de l'élément infectieux dans le développement des accidents puerpéraux ; ils n'ont pas songé au mal que pourraient faire des traumatismes, des contacts intempestifs. Aussi j'avoue n'avoir aucune confiance dans ces in-

jections répétées à tout instant dans le vagin et même l'utérus, dans le tamponnement antiseptique de tous les vagins. Je tiens en particulier en médiocre estime les injections dans les jours qui suivent l'accouchement.

Aussi, après avoir tâtonné, après avoir vu de médiocres résultats de ces interventions violentes, j'ai conclu que pour l'accouchement le chirurgien antiseptique devait se contenter d'un à peu près, et surtout rechercher les précautions de propreté chirurgicale absolue.

Ce sont les préceptes que j'ai mis en pratique depuis bientôt deux ans dans mon service de l'hôpital Cochin.

Non seulement tout le personnel médical est tenu d'avoir les mains propres, mais en outre il est rigoureusement interdit de toucher une femme ou de passer d'un examen à un autre sans s'être lavé les mains avec l'eau phéniquée à 2 1/2 pour 100.

Le seul corps gras employé est l'huile phéniquée au dixième, souvent je l'ai prise au cinquième.

Après l'accouchement, la vulve est lavée avec l'eau phéniquée au 2 1/2 pour 1 00 et bien souvent avec la solution forte.

Une compresse imprégnée du liquide faible reste en permanence sur la vulve.

S'il y a eu quelque lésion importante de la vulve ou du vagin, on la lave avec la solution phéniquée forte.

Immédiatement avant les opérations, la vulve et

les parties environnantes sont lavées de même. Après les opérations graves, qui ont nécessité l'introduction des instruments ou des mains dans le vagin ou dans l'utérus, j'injecte volontiers dans le vagin et dans l'utérus même de la solution phéniquée aqueuse, à 2 1/2 pour 100, une ou plusieurs fois de suite, en prenant grand soin que le retour de l'injection se fasse bien. J'ai employé aussi la solution forte.

J'ai, l'année dernière, dans le service de M. Siredey, pratiqué une version pour une présentation de l'épaule. Le fœtus était distendu par des gaz comme un ballon, et je fis l'éviscération. L'utérus était énorme et distendu par des gaz et des liquides fétides. La femme paraissait devoir à peine survivre à l'opération. Je rinçai à plusieurs reprises la cavité utérine avec l'eau phéniquée faible. La femme guérit sans accidents.

Peut-on pousser plus loin les précautions antiseptiques? Cela a été fait. La pulvérisation paraît avoir l'avantage d'assainir l'atmosphère de la salle, mais pour le sujet il est de peu de nécessité. Je l'ai employé dans les salles où j'avais eu des malades.

Les injections quotidiennes ou biquotidiennes préconisées par quelques-uns étant, d'après mon expérience, des causes d'irritation funestes pour les suites de couche, je les défends absolument dans mon service, sauf des cas tout exceptionnels.

Il y a, du reste, un fait fort curieux à observer. Dans l'immense majorité des cas de lochies fétides; il suffit

de laver avec soin la vulve h l'acide phénique, de maintenir à son ouverture en permanence une compresse mouillée d'eau phéniquée ou de la gaze antiseptique, pour que toute odeur disparaisse. Dans l'immense majorité des cas, c'est en arrivant à l'air que les lochies deviennent fétides. C'est là un fait des plus intéressants dans l'histoire de la putréfaction des sécrétions aux orifices naturels.

Quand on est amené à faire un tamponnement, je ne fais introduire que des tampons imprégnés de liquide phéniqué. J'ai fait souvent pratiquer une sorte de tamponnement incomplet après l'accouchement, et je n'en ai encore jamais vu d'accidents.

L'emploi de ces moyens m'a donné d'excellents résultats. A l'hôpital Cochin, en l'année 1878, il s'est fait 770 accouchements, dont un bon nombre de grandes opérations. Il y a eu 5 morts, dont 2 seulement par maladies puerpérales, les 3 autres comprennent une phthisique, arrivée tout à fait au dernier période, morte vingt et un jours après l'accouchement; une malade venue d'un service de médecine avec une péricardite aiguë, et qui vécut quatre jours; une éclamptique morte deux heures après son entrée.

Résultat : aucun décès d'opéré.

Mortalité brute, 0,694.

Mortalité puerpérale, 0,232 pour 100.

Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que j'ai fait examiner toutes les femmes en travail, toutes mes opérées par des élèves chaque matin. Je fais toucher

ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. 21 o

pendant tous les temps des opérations, et la mortalité de mes opérées est plus basse que celle des femmes normalement accouchées.

Mes résultats en 1879 ont été moins bons. La statistique est d'abord écrasée par quelques cas de femmes apportées mourantes à l'hôpital ; mais, en outre, il y a quelques morts qui, selon moi, eussent été évitées si l'observation de la méthode avait été suffisamment rigoureuse.

Jusqu'à ce jour, 20 novembre, le chiffre des accouchements s'est élevé à 685.

Il y a eu 11 morts. Cela donne une mortalité apparente de 1,60.

Mais il serait bien injuste d'accuser l'hôpital des morts suivantes :

Trois femmes arrivées avec des ruptures de l'utérus diagnostiquées et délivrées sans peine par la craniotomie etl'embryotomie, une application de forceps. Une éclamp tique apportée mourante et succombant peu après son entrée ; une tuberculeuse mourut avec ses lésions pulmonaires, péritonite tuberculeuse, etc.

En réalité, les morts de malades soignées et du fait de l'accouchement ont été de 6, ce qui donne 0,89 pour 100.

Encore parmi les six, il y en a deux qui toujours sont des cas exceptionnellement malheureux en dépit du milieu, deux insertions vicieuses du placenta. Ces femmes, arrivées dans de déplorables conditions, épuisées par les hémorrhagies, ne purent se re-

mettre et succombèrent rapidement après l'accouchement.

Le chiffre vrai qui exprime la mortalité de l'établissement est 4, soit 0,38 pour 100, trois accouchées normales et une femme qui avait subi une délivrance artificielle.

Ces deux années ont présenté un nombre considérable de cas difficiles. La seule année 1879 a 5 insertions vicieuses du placenta. L'éclampsie n'a pas manqué et ainsi d'autres complications de grossesse.

Les opérations pratiquées ont été pour ces deux années 1878 et 1879 :

Application de forceps, 62, aucune mort; plus une faite sur une femme atteinte de déchirure de l'utérus apportée de la ville et qui mourut peu après ;

Versions, 15;

Un seul cas de mort pour une insertion vicieuse du placenta;

Accouchements provoqués, 8, pas de mort: Délivrance artificielle, 11 cas, une mort d'accidents puerpéraux;

Céphalotripsie, 4, pas de mort;

Une femme était atteinte de rupture de l'utérus évidente, la tête a été broyée pour la délivrer facilement et rapidement ; elle est morte deux heures après ;

Embryotomie, 1 seul cas, guéri.

Une embryotomie a été pratiquée pour délivrer une femme mourante de rupture de l'utérus, qui succomba une heure après.

Ainsi, la mortalité pour les traumatismes, sauf la délivrance artificielle, a été absolument nulle, par conséquent moindre que pour les accouchements normaux, et cependant on a là un chiffre respectable de9i.

J'appelle toute l'attention en passant, sur les trois cas de ruptures de l'utérus, venues de la ville et sur l'éclamptique, apportée presque morte. Cela fait connaître un des modes nombreux suivant lesquels le compte de la mortalité des accouchements de la ville est faussé aux dépens de la réputation des hôpitaux, et sur lequel je reviendrai en temps et lieux.

On peut considérer sans doute comme un beau résultat cette réduction de la mortalité puerpérale qui donne en réalité, comme cas de morts, 6 pour 1455, c'est-à-dire environ 0,41 pour 100.

Pour moi, je me déclare satisfait de ce résultat comme début et parce que j'ai pu faire, dans une large mesure, de l'instruction sans danger, mais j'estime qu'on peut faire bien mieux encore.

Dans mon service, je suis loin d'avoir obtenu tout ce que je cherche. Une foule de détails m'échappent encore, trompent ma surveillance ; j'ai la conviction absolue que sur les trois morts observées cette année, deux au moins auraient pu être évitées, quoique je ne puisse dire exactement en quoi nous avons failli. 11 est impossible de donner au lecteur par le détail tous les desiderata que j'observe. Et cependant pour arriver ailleurs à ce môme résultat, il faudrait

réformer absolument les mœurs des chefs de services, des administrations et des élèves. C'est pour les accouchées plus que pour tous les autres blessés qu'il est indispensable d'appliquer le principe antiseptique partout.

Je regrette de voir consacrer des sommes considérables à des établissements hospitaliers qui n'en ont réellement pas besoin. Il y a mieux à faire. Avec un espace suffisant, raisonnable et de la propreté antiseptique, on améliorera immensément les mauvais et vieux établissements, et on en fera de suffisants, de parfaits même, sans un grand luxe d'invention.

Le pavillon de M. Tarnier, à la Maternité de Paris, indique le sens dans lequel on peut chercher les constructions nouvelles. Pour ma part, je crois qu'on peut faire plus simple encore et que l'isolement rigoureux a de sérieux inconvénients, et j'estime qu'il y a bien des locaux qui peuvent être très bieu utilisés aux conditions suivantes :

Supprimer Veau pure des services d'accouchement, supprimer tous les épithèmes porte-germes ;

Désinfecter tous les linges par la chaleur, désinfecter tout extemporanément avec l'eau phéniquée;

Ne point tourmenter les organes génitaux de la femme, même dans un but antiseptique ;

Lui assurer le repos ;

Assurer la nourriture suffisante ;

Assurer le repos de la femme à la fin de sa grossesse ;

Exiger Y antisepsie de tout le personnel qui entoure les accouchées. '

On prend mille précautions inutiles et on néglige celle-là. Si un interne sait se purifier suffisamment, il peut vaquer à toutes ses occupations, faire les autopsies qui sont de son devoir, faire de l'anatomie et examiner ses malades sans danger. S'il est négligent des précautions antiseptiques, il aura beau se condamner à des quarantaines, il viendra toujours un moment où il empoisonnera ses accouchées. Des gens qui ne font jamais d'autopsie en tuent souvent beaucoup plus que des anatomistes soigneusement antiseptiques.

A Paris, toutes les habitudes des élèves sont à réformer; je ne leur en fais aucun reproche. Il leur est matériellement impossible d'être chirurgicalement propres à l'hôpital. Dans l'intérêt des malades, dans l'intérêt de l'enseignement qu'il faut rendre compatible avec la sécurité du patient, des réformes sont urgentes. On pourrait presque les indiquer d'un mot. Non seulement on n'oblige personne à se laver les mains, mais c'est une chose presque impossible à faire à l'hôpital.

Une administration libérale et intelligente, soucieuse des désirs des chirurgiens, nous a rendu facile aujourd'hui la chirurgie antiseptique dans les hôpitaux de Paris. Nous la croyons très disposée à favoriser par tous les moyens la pratique de l'accouchement antiseptique.