VUES THÉORIQUES SUR LESQUELLES EST BASÉE LA PRATIQUE DU PANSEMENT

La méthode antiseptique est fondée sur un certain nombre de données théoriques dont la première et la plus importante est la notion de l'existence des germes.

C'est dans la pratique hospitalière, dans les insuccès perpétuels de la chirurgie d'un hôpital absolument infecté (Glascow), que M. Lister a pris l'idée de la méthode qui lui valut depuis tant de succès. Il avait lutté sans relâche, par tous les moyens possibles, contre l'insalubrité, constamment vaincu par ses influences funestes.

Persuadé des pernicieux effets de l'atmosphère où vivaient les blessés, il pensa qu'ils devaient être attribués aux germes si nombreux que M. Pasteur étudiait dans tous les milieux qui nous environnent. 11 devint un adepte convaincu des doctrines de l'éminent chimiste français ; c'était en 1865, c'est-à-dire peu après les premières publications de cet illustre expérimentateur. Il fit à son tour de nombreuses expériences qui démontrent la présence des

germes dans l'atmosphère, leur influence sur les fermentations, la putréfaction, puis il se proposa d'entrer en lutte avec les éléments perturbateurs. Les germes atmosphériques, dit-il, provoquent la suppuration; ils provoquent la putréfaction du sang et des liquides animaux, et, par ce processus, ils engendrent les complications des plaies.

Aussi; pour arriver au but, le chirurgien doit-il être parfaitement convaincu de la théorie des germes (germ theory). Il doit voir les germes dans l'atmosphère, disait pittoresquement l'éminent professeur à Edimbourg, comme on voit les oiseaux dans le ciel.

Ainsi les germes ou les microzyma, les microbes qui ont évolué, sont pour lui l'origine des accidents infectieux des plaies, et si on les détruit, si on prévient leur développement, on sera gardé contre les complications qui désolent la chirurgie.

Les germes, comme les vibrioniens qu'ils engendrent, sont variés à l'infini; tous ne sont pas également nuisibles, il est certain même qu'il y en a qui en détruisent de plus nuisibles qu'eux-mêmes. Mais ils existent toujours dans l'atmosphère, ils existent déposés à la surface de tous les objets qui s'y trouvent, ils y existent plus encore dans toutes les matières putréfiées et putréliables qui restent attachées aux instruments, aux mains, aux pièces de pansement.

La distinction entre les bons et les mauvais étant impossible, le chirurgien doit rechercher la suppres-

sion de tous. La destruction directe ou indirecte de tons les êtres vivants et de tous les germes a été poursuivie par M. Lister.

Le résultat de cette poursuite a été la disparition des accidents des plaies ; il a vu l'infection purulente, la pourriture d'hôpital disparaître absolument. Les complications hospitalières n'avaient plus d'influence sur la mortalité.

L'ensemble des conditions pratiques nécessaires à la disparition des germes mettait les plaies dans une situation particulière, et peu à peu M. Lister fut amené à étudier complètement les conditions de la réparation des plaies. Il vit bientôt que s'il fallait pour les assainir détourner d'elles les microbes, il était nécessaire aussi d'étudier certaines conditions favorables, nécessaires à la régularité du processus de réparation, si on voulait arriver à des résultats chirurgicaux plus parfaits.

Ces conditions sont accessoires en comparaison de l'importance première qu'il est nécessaire d'attacher à la destruction des germes, mais elles jouent encore un rôle considérable dans la pratique.

La réparation des tissus s'accomplissant dans les conditions les plus favorables, comme dans les lésions sous-cutanées, se fait sans suppuration. Contrairement à bien des idées reçues, il faut admettre que la suppuration n'est pas un phénomène nécessaire. Elle accuse un trouble, un obstacle à la réparation. Elle se manifeste lorsque la vitalité des éléments nouveaux

en évolution est altérée. Il faut rechercher la cause de l'irritation produite, de ce trouble. M. Lister a reconnu que trois conditions ont ce fâcheux résultat :

Excès de tension dans les tissus.

Irritation directe des tissus vivants et présence d'im corps étranger.

Irritation directe par F atmosphère chargée de

germes.

Qu'est-ce que l'excès de tension? C'est le phénomène concomitant de toutes les phlegmasies locales, susceptibles de mener à suppuration. Dans un phlegmon, dans une hydropisie, dans un épanchement hématique considérable, il y a excès de tension.

Abandonnez un abcès en voie de formation à luimême, vous voyez cet excès de tension se développer et augmenter sans cesse. La suppuration se propage et s'étend jusqu'à ce que quelque solution de continuité soit faite. Pénétrez jusqu'à la couche purulente, arrivez à l'abcès et évacuez-le; l'abcès cesse de se propager; la tension disparue, une des causes de la suppuration a disparu; d'autres se produiront alors, mais, si vous pouviez y soustraire votre malade, vous verriez la suppuration tarir avec une rapidité remarquable. L'ouverture des abcès avec les précautions de la méthode antiseptique est là pour démontrer la réalité de cette vue théorique; nous y reviendrons.

Nous en avons une bien autre preuve lors de l'accumulation de la sérosité derrière des lambeaux réunis par première intention. Fermez les plaies bien her-

raétiquement et laissez les liquides s'accumuler, vous voyez naître derrière le lambeau un foyer de suppuration. Si la plaie existait dans une région facile à l'infiltration, au cuir chevelu, par exemple, vous voyez le foyer point de départ d'un immense phlegmon. La rétention du liquide peut être la seule cause. Aussi l'écoulement des liquides en excès doit-il être toujours favorisé par tous les moyens possibles, et la méthode du professeur Lister obéira tout d'abord à cette indication.

Une autre cause perturbatrice est non moins importante, c'est l'irritation directe. Appliquez en permanence à la surface d'une plaie une substance irritante, caustique, et vous verrez se faire une sécrétion purulente. La mortification, toute superficielle qu'elle soit, entraînera l'élimination immédiate des parties. Puis, si l'irritation persiste, le bourgeonnement se fait, la plaie devient granuleuse. Les granulations irritées donnent de la suppuration.

Ces faits, on les observe bien facilement. Si on injecte des substances irritantes dans des plaies souscutanées, ces plaies, qui par elles-mêmes ne devaient pas amener de suppuration, suppurent du chef de l'irritation. Si une plaie exposée, bien qu'elle soit absolument aseptique, absolument indemne du contact des germes et des produits atmosphériques, est pansée directement par une substance irritante, cette plaielà suppure nécessairement. Si l'emploi de la substance irritante continue, elle devient granuleuse, les

granulations suppurent. La formation des granulations n'était, pas plus que la suppuration, nécessaire aux phénomènes de la réparation.

La substance irritante peut être un corps étranger. Pourtant, si ce corps étranger n'a pas d'action irritante directe sur les parties vivantes, s'il est absolument aseptique, c'est-à-dire dépourvu de germes, il pourra n'entraver en aucune façon les phénomènes de réparation, permettre la vie normale tout autour de lui, comme nous allons en donner des exemples à propos des ligatures perdues.

Arrive le dernier terme, la base, le point capital de la théorie de la suppuration, l'influence des germes. Supposons une plaie sans excès de tension, sans irritation topique, sans corps étranger. Si sur cette plaie des germes atmosphériques viennent se déposer^ la plaie va suppurer. Ce n'est pas l'action propre de l'air qui détermine cette suppuration. Si Ton réalisait l'atmosphère théorique aseptique, sans germe aucun, la plaie ne suppurerait pas.

Sans doute, à mesure que l'air se purifie, il devient moins nuisible pour une plaie, mais, pour cesser absolument d'être cause de suppuration, il faut qu'il soit absolument privé de germes.

Il y a toutefois une grande différence entre celte cause de suppuration et les premières que nous avons énumérées. C'est pour cela qu'il faut se bien garder de les mettre sur le même plan ; c'est pour cela qu'il faut présenter la théorie des germes comme le pivot,

comme le point capital de la méthode antiseptique.

Les germes ont une double action, ils ne se contentent pas de provoquer la formation du pus, ils en déterminent la putréfaction; ils déterminent la putréfaction des liquides animaux, et c'est par là qu'ils seront les agents des complications des plaies et, en particulier, de la plus redoutable, la pyohémie.

Il y a de grandes différences dans la nature de la suppuration provoquée par les trois premières causes et celle qui résulte de l'accès des germes dans la plaie, qui fait dire au professeur Lister pour ce dernier cas que la plaie est infectée, que la putréfaction l'a gagnée.

Dans le premier cas, la suppuration se localise clans le point défectueux, sur un point de suture, sur un angle de plaie; quelquefois elle est bien liée, d'autres fois un peu visqueuse, généralement peu abondante ; les globules du pus sont granuleux, déformés. Le pansement a quelquefois une odeur fade, il n'a pas l'odeur de la putréfaction.

Que l'on supprime la cause, que l'on débride le point où les liquides sont retenus, que l'on évite l'emploi d'une substance irritante, et tout rentre dans l'ordre, la suppuration disparaît. Avec elle disparaissent immédiatement les symptômes fébriles qui l'avaient accompagnée. Le cas de rétention des liquides est tout particulièrement remarquable à cet égard, le changement d'un tube, le déplacement d'un point de

suture suffisent à modifier l'état général et l'état local. On avait été effrayé par l'apparition d'une goutte de pus lié. Celle-ci évacuée, tout rentre dans l'ordre.

Mais, si les germes ont eu accès, si le pansement est infecté, les conditions sont absolument différentes. La plaie entière se prend, le pus l'envahit, c'est le pus commun, bien lié, le pus louable ; le pansement, qui en est baigné, a pris une odeur putride qui offense l'odorat. Puis, cette fois, quoi qu'on fasse, la suppuration continue, la réparation se fera par granulation, mais le processus réparateur rapide de h méthode antiseptique est perdu. Presque tous les moyens viendront échouer pour rendre à la plaie ses conditions aseptiques primitives. Je dis presque tous les moyens, parce qu'on verra plus loin que, par certains artifices, on arrive à employer la méthode antiseptique pour des plaies qui ont suppuré, trajets fistuleux, etc. J'ai voulu jusqu'ici indiquer la marche des phénomènes et leur théorie pour une plaie faite par le chirurgien, alors que le point malade lui a été remis avec unbroken s/an, une peau intacte.

Dans toutes les plaies qui sont depuis quelque temps exposées à l'air, il existe des bourgeonnements anciens, des granulations, de véritables repaires de micro-organismes à tous les états.

Pour que ces plaies soient mises dans les conditions des plaies neuves et susceptibles d'être modifiées comme elles, il faut que leurs surfaces, leurs granulations soient détruites, puis les cavités où elles siègent

seront assainies par des antiseptiques puissants et peut-être alors deviendra-t-il possible de les traiter à l'instar des plaies neuves, de faire disparaître la tension, l'irritation, un nouvel accès de germes, et de leur permettre de se reparer sans suppuration.

On conçoit d'après ce qu'on vient de lire quels doivent être les termes principaux du traitement des plaies :

Détruire les germes ou les organismes existants. De là l'usage des antiseptiques dont on variera la puissance suivant les conditions des plaies. En principe, un excès dans la puissance antiseptique est toujours prudent. De là la formation des atmosphères antiseptiques.

Dans les points où les germes se sont multipliés, où les êtres vivants ont évolué, la puissance des antiseptiques devra être augmentée ; s'ils habitent de? parties anfractueuses, leur destruction serait impossible.

On sait que certaines conditions sont très-favorables à l'évolution des germes : humidité, présence de parties putrescibles, susceptibles de fournir des aliments aux fermentations. Il faut les éviter. Le pus, l'urine, sont des milieux favoris pour l'évolution des germes ; il faut bien se garder de tout ce qui leur permettrait de s'accumuler et user dans ces cas des moyens les plus puissants.

Il y a des terrains où se développent plus aisément les germes et l'expérience apprendra à les reconnaî-

tre; d'une manière générale l'organisme sain est un terrain plus défavorable à l'évolution des germes que l'organisme malade.

L'excès de tension sera évité par tout ce qui assure l'écoulement des liquides.

L'irritation directe est évitée :

1° Par la réunion des plaies qui met à l'abri de toute action intempestive les éléments organiques, qui les fait en quelque sorte rentrer immédiatement dans l'organisme ;

2° En éloignant tout corps étranger septique ;

3° En protégeant les plaies de l'action directe permanente des antiseptiques.

Je note ici ce fait en apparence paradoxal, que l'action temporaire d'une substance antiseptique, même caustique, ne saurait être considérée comme cause d'irritation suffisante pour faire suppurer. La meilleure preuve en est que les solutions phéniquées les plus puissantes, la solution de chlorure de zinc au 12% qui sont véritablement caustiques, n'empêchent pas la réunion immédiate des parties qu'elles ont touchées.

Si la théorie est juste, les conditions précédentes étant remplies, les éléments organiques doivent conserver leur maximum de vitalité. Dans les plaies à demi fermées, pour les cavités ouvertes, la réparation doit se faire sans accidents infectieux d'abord et sans suppuration comme dans les lésions sous-cutanées. Même, à certains égards et pour certains cas particu-

liers, la réparation doit être plus facile que pour certaines lésions sous-cutanées, parce qu'elle n'est pas troublée par l'excès de tension comme dans celles-ci.

La pratique justifie la théorie, les pages suivantes le prouveront. Peut-être les faits pourraient-ils recevoir une autre interprétation théorique. Aucune ne paraît aussi satisfaisante.

La méthode de M. Lister n'est pas, comme on le voit, constituée par un pansement spécial, elle a une théorie complète avec trois points principaux qui mènent à trois prescriptions de la plus haute importance. Cette méthode pourrait être mise en œuvre par des procédés très différents, tout en obéissant à ces trois indications, elle subsisterait toujours. 11 est évident même que le procédé de l'auteur pourra recevoir progressivement d'importantes modifications.

Pour arriver à ses résultats, M. Lister lui-même a fait passer son œuvre par des phases diverses. Il a fait des applications infiniment plus compliquées et moins heureuses que celles qu'il préconise aujour-

d'hui, et depuis dix ans, tout en professant les mômes doctrines, il a peu à peu simplifié et rendu applicables les moyens qu'il conseillait.

L'emploi d'une pâte antiseptique à la craie appliquée sur les plaies, l'emploi d'emplâtres coûteux pour fii ire l'occlusion, les papiers métalliques, l'huile phéniquée, la rapidité du pansement sous les compresses d'huile ou d'eau phéniquée, tous ces moyens lui ont successivement donné des résultats favorables. Mais il n'est véritablement arrivé à des résultats pratiques et bien complets que depuis l'emploi de la gaze antiseptique et du jet phéniqué pulvérisé dans l'atmosphère des opérations et des pansements.

Aussi, ne voyant plus d'autre intérêt qu'un intérêt historique à rappeler les premiers essais, je donnerai seulement les indications relatives aux procédés qu'il applique constamment dans son service.

Destruction des germes et des organismes vivants : 1° avant l'opération.

Comme je l'ai dit précédemment, la destruction des germes est le but principal à poursuivre. Ce serait l'action unique recherchée par la méthode sans les conditions accessoires que j'ai mentionnées et sur lesquelles je vais revenir.

Les germes qui se rencontrent partout dans l'atmosphère se rencontrent partout à la surface des corps qui y sont plongés ; aussi, tout ce qui doit venir au contact d'une plaie doit être purifié des germes, des organismes vivants déposés à la surface. '

Lucas-Championnière. •>

Certains objets surtout contiennent de ces organismes vivants développés en plus grande abondance, comme les éponges, par exemple, et les objets usuels où peuvent séjourner des matières putréfiables.

Tous ces objets seront préparés de façon à être ramenés à un état de salubrité parfaite, à être privés d'êtres vivants et de germes ; et ce résultat sera obtenu en plongeant les parties dans un bain fermenticide.

Deux solutions aqueuses jouent un grand rôle dans le pansement : la solution d'acide phénique à 5 grammes pour 1 00 grammes d'eau, ou solution forte, et la solution à 2 grammes 50 pour 100 grammes d'eau, ou solution faible. (Voir le formulaire.)

Les instruments sont plongés assez longtemps avant l'opération dans la solution forte. Il est bon de frotter leur surface avec un linge ou une éponge pour les humecter dans toute leur étendue et dans toutes les anfractuosités.

Les éponges sont maintenues en permanence dans cette solution forte. Avant de les remettre à l'opérateur on doit les exprimer avec soin.

Tout objet devant être mis en contact avec la plaie ou ses environs sera purifié de même.

Le champ opératoire, le point où l'opération sera faite et les parties voisines seront nettoyés avec soin au moyen d'une éponge imprégnée de solution forte.

Bien des précautions ont été recommandées pour

PRATIQUE DU PANSEMENT. 3.ï

cette préparation du champ opératoire, qui ne paraissent pas indispensables.

On a recommandé de savonner la région avec le plus grand soin, de la laver avec de l'éther pour la débarrasser absolument de toute matière grasse. On aurait mauvaise grâce peut-être à blâmer cet excès de propreté. Pourtant, puisqu'on a reproché à la méthode d'être compliquée à l'excès, il est juste d'écarter avec soin les complications inutiles.

Or, M. Lister fait remarquer que la solution aqueuse d'acide phénique est pénétrante. Elle imbibe ■ surtout les lamelles épidermiques, et on peut assurer que, lorsque le lavage avec la solution forte a été fait avec un soin suffisant, la région est bien exactement privée de germes. C'est la pratique que j'ai vu suivre à l'infirmerie d'Edimbourg et à Londres par le professeur et dont j'ai pu noter les excellents résultats. Je l'ai suivie à mon tour et n'ai eu qu'à m'en louer. Si la région est fort sale ou très grasse, on peut, au préalable, la laver avec une éponge et de l'eau chaude ordinaire, ce qui la prépare très bien à subir l'action de l'eau phéniquée.

L'action de l'eau phéniquée forte est suffisante pour les instruments, la précaution de les frotter est utile cependant, parce que l'eau glisse souvent à leur surface, et les anfractuosités contiennent quelquefois des matières putrides. Pour le cas de certains instruments à extrémités irrégulières, pour les daviers, par exemple, M. Lister juge utile de les plonger dans de

l'huile pliéniquée contenant un dixième d'acide pliénique.

Les mains de l'opérateur et de ses aides qui viendront au contact de la plaie et des instruments doivent être purifiées à leur tour, et toutes les fois qu'elles seront sorties pour une cause quelconque de l'atmosphère phéniquéeoù on doit opérer, elles devront être purifiées à nouveau. Pour cela la solution forte réellement caustique n'est pas nécessaire. Les mains étant proprement tenues, il suffit de les plonger dans la solution faible.

Tels sont les préparatifs, les préliminaires nécessaires d'une opération antiseptique, et l'on peut voir qu'ils se réduisent à peu près à des soins de propreté minutieuse. Et, pour ma part, déjà bien avant d'avoir été appareillé pour appliquer la méthode antiseptique, je les faisais prendre aussi souvent que possible et j'avais eu à m'en louer. On a reproché souvent aux chefs de service et aux élèves de nos hôpitaux un défaut de propreté qui ne leur est pas imputable avec les dispositions actuelles. Il est difficile à un chef de service de se laver les mains, mais cela est presque impossible aux élèves. Comme il est dans la nature de l'homme de lutter le moins possible contre les difficultés, le résultat est mauvais. L'emploi de la méthode antiseptique coupe court à cette situation, car il n'y a pas jusqu'aux infirmiers qui ne se trouvent avoir sans peine les mains propres.

Ce qui est dit là des personnes est aussi justement

applicable aux instruments, et j'en suis venu à me préoccuper peu de leur état de propreté relative aux matières putréfiables. On est assuré contre tout danger par leur nettoyage antiseptique. Les éponges mêmes qui ont été les plus putréfiées sont les plus facilement purifiées comme on le remarque aisément.

2U Destruction des germes pendant l'opération.

Ainsi, toutes les précautions sont prises, tout ce qui touchera la plaie est aseptique, privé d'éléments de septicité. Mais, au cours de l'opération, l'atmosphère versera sur la plaie, sur l'opérateur, sur les instruments des torrents de germes qui ne pourront être neutralisés à temps. Pour obviera cela, M. Lister avait d'abord cherché à défendre de son mieux la plaie de l'accès de l'air libre, opérant derrière une compresse recouverte d'huile phéniquée, recouvrant la plaie le plus rapidement possible, etc. Mais tout cela lui parut insuffisant, jusqu'au jour où il eut l'heureuse idée de créer autour de la plaie, du champ opératoire, une atmosphère antiseptique. La pulvérisation de l'eau phéniquée en un jet puissant au-dessus du champ opératoire lui a permis de réussir pleinement.

Cette manœuvre à laquelle on a fait théoriquement des objections non justifiées est extrêmement simple; avec un quelconque des appareils que nous étudions plus loin on y arrive sans peine. Elle consiste en définitive à envelopper la région à opérer, les mains du

chirurgien et de ses aides avec la pulvérisation fournie par un réservoir d'eau phéniquée, à créer une atmosphère artificielle pure autour delà plaie. (Voy. p. 88.)

Cette pulvérisation doit être assez fine pour ne gêner ni mouiller l'opérateur et cependant être largement faite.

L'appareil demande une certaine surveillance, l'aide doit avoir l'intelligence de son rôle. Il ne doit pas se maintenir près de la plaie, comme je l'ai vu faire. Le jet liquide n'a pas d'action topique à exercer sur la plaie. Il doit être assez éloigné pour que le champ opératoire soit bien enveloppé par le nuage. On doit prendre soin de le maintenir dans la direction de la plaie, de ne pas l'envoyer dans la figure de l'opérateur, de se prêter à ses déplacements pour maintenir toujours en un même lieu l'atmosphère antiseptique. Il est bon d'observer le jet. Il faut même, à cet égard, se défier de la machine à vapeur, car il n'est pas rare de voir la vapeur sortir sans entraîner le liquide antiseptique et, dès lors, l'action antiseptique est manquée. Il faut tenir compte des courants d'air qui déplacent le jet pulvérisé et peuvent lui faire manquer son effet. Ce sont des minuties peu difficiles à observer, mais qui sont indispensables pour l'accomplissement de la protection antiseptique. Faute d'avoir suivi ces indications, on a laissé passer des causes d'insuccès et on a accusé la méthode, tandis que le chirurgien était coupable.

Si le jet vient à manquer, pour une cause ou

PRATIQUE DU PANSEMENT. a»

pour une autre, ou si on veut donner quelque repos à son aide, pendant un pansement, il est simple de prendre une compresse, de l'imbiber de solution faible et d'en recouvrir pour quelques instants le champ opératoire et les parties voisines.

Une précaution est assez importante à rappeler : il faut éviter d'irriter les yeux des malades par la pulvérisation ; aussi, pendant les opérations et les pansements, on recouvre d'habitude leur visage d'une serviette ou d'une compresse sèche.

Cela dit, au cours d'une opération, point d'autres précautions spéciales. Les éponges sont imbibées de solution faible, si l'on veut au cours de l'opération, mais, lorsque celle-ci sera terminée, il faudra opérer des lavages avec la solution forte. Ces lavages donnent au sang et aux muscles une couleur grise ou chocolat clair et caractéristique, et c'est là une précaution capitale à ne point négliger.

3° Défense contre les germes après F opération.

Lorsqu'on aura terminé celle-ci, il faudra continuer à entretenir autour de la plaie une atmosphère antiseptique, et c'est là le but qu'on poursuit avec la gaze antiseptique, élément essentiel du pansement.

La plaie devra vivre dans une sorte de fourreau constitué par cette gaze, de la consistance de notre tarlatane commune. Elle est imprégnée de résine et de paraffine mélangée d'acide phénique; elle cède l'acide phénique qui se volatilise peu à peu, surtout

au contact des corps chauds. En recouvrant cette gaze d'une toile imperméable, on limite à la plaie l'atmosphère phéniquée; on maintient cet acide phénique autour de la plaie. En outre, on est assuré que les liquides versés par la plaie devront parcourir tout le pansement pour arriver à l'air libre/Sïl en était autrement, ils parcourraient la gaze tout droit. pour arriver à l'air. Là, ils s'infecteraient par l'accès des germes, et si le trajet était court, l'infection pourrait se propager aux liquides à travers le pansement, quoiqu'il fût antiseptique.

Il résulte de cette disposition un phénomène curieux et facile à observer. Quand on défait un pansement lors des premiers jours, il y a généralement beaucoup d'écoulement. S'il s'agit, par exemple, d'un membre qui repose sur un coussin, celui-ci, imprégné de liquides à l'air libre, peut répandre une mauvaise odeur. On défait le pansement d'où s'est fait tout cet écoulement ; il contient du liquide en plus ou moins grande abondance ; ses feuillets en sont tachés, imprégnés, mais il ne répand aucune odeur.

On renouvellera ce pansement avec la précaution de la pulvérisation, en lavant les plaies avec la solution forte au début, plus tard avec la faible, suivant que l'on craint ou ne craint pas une irritation trop vive de la plaie. On le renouvellera selon l'abondance de l'écoulement des liquides surtout; souvent au début, tous les jours, s'il le faut; puis, tous les deux jours, et de plus en plus rarement.

De cette façon, sont réalisées les conditions relatives aux germes. Tout en les décrivant assez minutieusement, j'insiste sur ce fait que, en pratique, il n'y aura là qu'une habitude à prendre; et, dès les premiers mois d'essai, je puis assurer que dans mon service de l'hôpital temporaire, mes élèves prenaient, tout aussi bien que moi, les précautions antiseptiques, et que nos pansements, en définitive assez rares, ne nous occupaient pas plus de temps que ceux employés par d'autres méthodes, en en exceptant toutefois la méthode du pansement ouaté de M. Guéri n.

Écoulement des liquides ; précaution contre l'excès de la tension.

Comme je l'ai dit plus haut, le pansement doit obéir à d'autres indications. La première, sans doute la plus importante, est celle du drainage. Les liquides doivent toujours, et de tout point, s'écouler facilement au dehors. M. Lister assure toujours cette condition, choisissant d'abord ses procédés, s'attachant de préférence à ceux qui permettent un écoulement facile ; puis il pratique la réunion immédiate de la plaie, mais laisse en plusieurs points une ouverture assez étroite; il placera, dans ces points, des tubes à drainage. On peut dire que M. Lister ne pratique jamais un pansement sans mettre les tubes de Chassaignac, comme il a la gracieuseté de les appeler dans son service, pour rendre hommage à notre éminent compatriote; mais il les emploie d'une manière un peu dif-

férente de celle habituellement suivie chez nous. 11 ne fait pas passer une anse d'un point à un autre; il introduit un tube debout dans l'ouverture, assez long pour se terminer juste au ras de la plaie. A l'extrémité externe sont fixés deux fils destinés à le retenir et à le tirer au dehors à chaque pansement. (Voir page 81.)

(Fig. i.) Drain préparé pour être mis en place.

Le tube ne doit pas être trop long; il doit canaliser pour un écoulement facile, mais il ne doit pas butter contre les parties molles pour ne pas les irriter. Pour les introduire ainsi debout, dans des trajets souvent fort longs, M. Lister se sert d'un instrument qu'il appelle pince à fistules (fig. 2). C'est une pince à pansement très étroite, avec laquelle il introduit le tube; il le retire pour le couper s'il est trop long, puis le remet en place. Si le tube dépassait le bord de la plaie, il serait foulé par le pansement et irriterait les parties profondes, ce qu'il faut éviter.

A chaque pansement, on retire les tubes à drainage ; on les lave dans une solution forte pour les débarrasser du sang ou des matières puriformes qu'ils contiennent; puis, chaque fois, il faut diminuer leur longueur, car la plaie se répare rapidement dans la profondeur, et les chasse en quelque sorte.

Après les avoir coupés, on les remet en place. Il faut aussi les remplacer par des tubes de plus petits calibres, s'ils sont volumineux, et diminuer peu à peu.

Lorsque l'on voit qu'il ne se fait plus d'écoulement du tout, on retire le tube et la plaie extérieure se ferme; il faut

toutefois se garder de

le retirer trop tôt, car

les liquides s'accumuleraient très vite et feraient

des abcès.

Il faut recommander

absolument d'employer

des tubes assez volumi-

(Fig. 2.) Pince à fistules.

ceux. L eur paroi doit être très épaisse, sans quoi ils s'affaissent, et leur propriété de drainage devient illusoire.

11 est bon de les placer à l'avance dans un vase contenant de l'eau phéniquée forte; le caoutchouc s'imbibe très bien d'acide phénique et reste absolument aseptique, même quelque peu antiseptique.

D'autres précautions restent à prendre pour assurer l'écoulement des liquides. Il faut prendre garde à la position des membres, ne pas élever les moignons autant qu'on le fait généralement. A chaque pansement, il faut s'assurer qua l'écoulement se fait bien, presser sur les lèvres de la plaie ; si on suppose l'existence de culs-de-sac, les presser doucement avec une éponge ; si des points de suture semblent trop serrés, les couper; si même, sur l'un d'eux, on voyait des traces manifestes d'inflammation, il ne faut pas hésiter à plonger la pointe d'un bistouri et à faire sortir les quelques gouttes de pus accumulées, et à placer un petit tube à drainage. Je l'ai fait avec succès.

Il se peut que le manque d'écoulement soit assez considérable ; alors, outre la tension locale, on observe un état général fébrile ; le débridement est nécessaire; on le fera suffisant, même si l'on devait mettre ensuite des points de suture pour fermer la plaie. Quelquefois l'ouverture d'écoulement est assez large ; on peut alors avec profit injecter un peu de solution forte ou faible, selon les cas, pour entraîner toute matière putréfiable. Mais cela doit être absolument exceptionnel.

J'ai vu M. Lister, après avoir ouvert un genou pour une hydarthrose ancienne, trouver de la fièvre le troisième jour, affirmer que le débridement n'était pas assez large. 11 débrida plus largement, et la fièvre tomba.

Précaution contre les irritations et réunion.

M. Lister cherche la réunion la plus rapide possible des plaies, aussi fait-il toujours immédiatement une suture des lèvres de la plaie. Cette suture est généralement faite avec le fil d'argent, et ressemble à toutes les sutures à points séparés, dites entrecoupées. Mais, en outre, il applique volontiers une suture profonde, constituée par un grand fil d'argent qui vient s'enrouler à ses deux extrémités, sur une plaque de plomb, après l'avoir traversée (1). Lorsque celle-ci est serrée, elle supporte tout l'effort ; la tension et le gonflement ne se manifestent pas sur les lèvres mêmes de la plaie dont la réunion est obtenue plus rapidement et plus solidement.

M. Lister coupe très promptement les fils pour éviter la tension des parties qu'ils maintiennent.

(i) Les plaques de plomb ont des applications en dehors de la méthode antiseptique. M. Lister les conseille surtout pour l'opération du bec-de-liôvre, et j'ai employé, dans ce cas, quatre plaques pour soutenir des sutures profondes. Je ne saurais trop recommander ce procédé, qui demande toutefois quelque surveillance. J'y avais joint l'emploi, à l'extérieur, de l'onguent à l'acide borique, dont on trouvera plus loin la formule.

4b PRATIQUE DU PANSEMENT.

Mais, pour que celles-ci ne soient pas absolument privées de soutien, il laisse souvent les fils en place. Cela donne un peu d'appui aux lèvres de la plaie.

(Fig. 3.) Suture superficielle et profonde.

Un précepte est fort utile à connaître ; au milieu de toutes les réunions, il ne faut se préoccuper que très médiocrement du sang épanché. Il faut se bien garder d'écarter un lambeau ou de déplacer un point de suture pour retirer un caillot sanguin, car il n'entravera pas les phénomènes de réparation, il ne provoquera pas de suppuration, comme nous sommes accoutumés de le voir arriver dans les pansements ordinaires.

La ligne de réunion, les angles de la plaie laissés libres, ne doivent point, conformément aux principes que nous avons établis, être atteints par des substan-

ces irritantes, sous peine de formation de granulations et de suppuration. On peut et on doit sans doute les laver, au pansement, avec des solutions même fortes, mais il ne faut pas que des substances irritantes restent en contact avec les points dénudés. Or, le pansement va dégager' de l'acide phénique constamment. Pour interdire son action sur ces parties dénudées, on emploie le protective. Il a été assez difficile de réaliser la fabrication de ceci : étoffe de soie très mince, sorte de taffetas gommé, revêtu de vernis copalet de dextrine, absolument imperméable à l'acide phénique. Cette étoffe verte et souple est placée exactement sur la plaie ; on en coupe une bande étroite dépassant très peu les limites de la plaie, et on met par-dessus la gaze antiseptique.

Voici, du reste, comment on procède au pansement et à la disposition de ses parties constituantes.