PANSEMENT

Le morceau de protective taillé est mouillé dans l'eau phéniquée faible pour le débarrasser de tout germe, car il n'a lui-même aucune propriété antiseptique. On le place sur la plaie, il ne doit la dépasser que très peu, pour que les liquides arrivent le plus immédiatement possible à la gaze, à la substance antiseptique.

Puis, on prend quelques fragments de gaze antiseptique et on les trempe dans la solution faible, et

i8 PRATIQUE DU PANSEMENT.

on les place directement sur le protective. Cette précaution est nécessaire, bien que la substance soit antiseptique, parce que la gaze ne cède l'acide phénique que lentement, et des germes peuvent s'être déposés, pendant l'exposition à l'air, qu'il est nécessaire de détruire immédiatement par l'eau phéniquée.

Pour la même raison, on mouille légèrement, avec la même solution faible, la surface du pansement qui s'appliquera sur la peau.

Cette dernière pièce principale du pansement se compose, en général, de huit feuilles de gaze superposées. On la fait plus épaisse suivant les circonstances .

Entre la septième et la huitième feuille on place l'imperméable ou Maekintosh avec la surface lisse tournée vers la plaie. Le pansement doit couvrir une étendue assez considérable au-delà de la plaie, la dépasser très largement. S'il s'agit d'un membre il doit être entouré tout entier.

Le pansement doit pouvoir être croisé, autant que possible en avant des plaies, de telle sorte que les liquides en s'éeoulant ne trouvent pas de solution de continuité et doivent parcourir la plus grande étendue possible du pansement.

L'imperméable doit être placé entre les dernières feuilles du pansement, parce que, sans cela, il ne fait pas assez corps avec lui, il forme des godets sous lesquels l'air passe, s'infiltre, et on a des phénomènes d'infection dans le pansement qu'on évitera par cette précaution.

Le pansement sera fixé en place à l'aide de bandes faites de la gaze antiseptique ; ces sortes de bandes sont d'une commodité extrême, ne glissent pas, elles sont très solides et résistantes. Cette résistance est telle que l'on puisse, pour certaines résections, celles du coude surtout, se passer d'attelles en adaptant ces bandes convenablement ; on les fixe avec des épingles anglaises, ou en nouant deux bouts déchirés.

Le pansement doit être, à l'aide de ces bandes de gaze, bien fixé en place, de telle sorte qu'il ne puisse glisser. Pour cela on serre la bande modérément.

Pour mieux le tenir fermé et fixé en place sur les membres, M. Lister place volontiers, à l'extérieur du pansement, aux extrémités deux bretelles de caoutchouc, qui par leur élasticité maintiennent le pansement assez serré pour qu'aucune fuite, aucun courant d'air ne porte les germes sous la cuirasse du pansement.

Tels sont les points principaux de la pratique du pansement. Mais celui-ci est sujet à nombre de modifications, selon les cas. Il sera plus épais s'il y a impossibilité de le faire assez large. On comblera par de la gaze les vides où l'air pourrait s'engouffrer : aisselle (amputation du sein), oreille (lésions de la région parotidienne), etc. : on bordera le pansement avec de la ouate simple ou antiseptique, dans tous les cas où il est indiqué de compléter la fermeture d'un pansement qui pourrait se soulever sur ses bords. Pour certains pansements, M. Lister emploie encore

m PRATIQUE DU PANSEMENT.

un lint (linge poreux de coton), imbibé d'acide borique, substance très bien préparée à Édim'bourg, et très commode surtout lorsque l'application correcte du pansement précédent est impossible.

Mais pour tous ces détails, l'expérience et l'ingéniosité du chirurgien doivent être mises en œuvre; et puisqu'il connaît les principes, il doit chercher tout ce qui permet de les appliquer.

Parmi les moyens accessoires je signalerai la compression avec l'éponge que recommande M. Lister.

Quand, au cours d'une opération, il a fait une très large plaie, après la réunion faite, il croit favorable d'exercer une certaine compression sur la poche ainsi formée ; et, pour le premier pansement, il applique, par-dessus un morceau deprolective, une éponge de forme convenable trempée dans l'eau phéniquée forte et bien exprimée; par-dessus, on met les bandelettes et le pansement de gaze comme de coutume. L'éponge comprime efficacement, et de plus absorbe et neutralise les liquides qui s'écoulent en abondance. Aux pansements suivants, cette pratique est généralement inutile.

Il faut avoir soin de toujours interposer entre l'éponge et la peau une lame de protective, sans quoi on pourrait faire une sorte de vésicatoire, et l'opéré souffrirait assez vivement de cette brûlure.

On le voit, c'est une manière de pratiquer la compression sur des cavités traumatiques.

Toutes les ligatures ont été faites perdues dans la

PRATIQUE DU PANSEMENT. fil

plaie, comme je vais le dire tout à l'heure, et le pansement est placé. Que reste-t-il à faire pour continuer le traitement du blessé ?

On immobilisera un peu le point blessé en conseillant la position qui favorise le plus l'écoulement. On renouvellera le pansement en général au bout de vingt-quatre heures, plus rarement au bout de quarante-huit.

En effet, pour peu que la plaie ait une certaine étendue, elle donne lieu à un écoulement de sérosité considérable. Cet écoulement immédiat, abondant déjà après toute grande opération, est plus grand peut-être après celles effectuées par cette méthode, probablement en vertu d'une action spéciale de l'acide phénique sur les tissus.

On découvrira cette fois la plaie en prenant les mêmes précautions pour l'atmosphère, les mains, les instruments. Puis on verra si les parties sont tendues. Si elles ne le sont point, on peut laisser les tubes en place pour ce premier pansement. Si elles sont tendues, il faut les retirer pour les vider des caillots; par de douces pressions, s'il y a quelques liquides accumulés, on les fera sortir.

On lave légèrement la plaie ou le moignon avec la solution forte. Si elle était irritée, même légèrement, on emploierait la solution faible; puis on replace soigneusement les tubes. On examine avec soin les points de suture pour les relâcher s'il est nécessaire. Puis, comme pour le premier pansement, on place :

1° Le protective après l'avoir trempé dans la solution faible ;

2° Quelques morceaux de gaze humectés d'un peu de solution faible ;

3° Le pansement, 8 feuilles de gaze. Entre les deux dernières feuilles, l'étoffe imperméable;

4° La bande de gaze.

Ce pansement doit dépasser beaucoup la région opérée.

Le pansement n'est pas un pansement rare, il est fait, au début souvent, et, plus tard, plus rarement. Ce qui guide surtout pour le lever, c'est l'abondance de l'écoulement. S'il y avait quelque douleur, il serait encore indiqué de le lever.

Quand l'écoulement se lait à l'extrémité du pansement et le tache, il est prudent de le lever pour éviter toute chance de propagation de putréfaction.

Si Ton voyait apparaître quelque odeur, il faudrait être absolument en défiance, car le pansement ne doit jamais avoir d'odeur.

La lecture de ce travail va montrer qu'il y a bien des modifications à introduire selon les cas ; toutefois, pour donner un exemple plus frappant de ce qui doit être fait, qu'il me soit permis de rapporter l'observation d'un de mes plus anciens malades, publiée dans le n° de février 1876 du Journal de médecine et de chirurgie pratiques. Cela m'amène à quelques redites, mais elle me semble assez typique pour aider celui qui voudra appliquer la méthode. Je la donne

comme un cas ordinaire, pour lequel je crois même qu'il eût été possible d'abréger la durée du traitement de quelques jours.

Un homme de 42 ans était entré dans mon service de l'hôpital temporaire pour se faire soigner d'une cicatrice vicieuse de la jambe gauche. Il avait été brûlé deux ans auparavant à la jambe gauche par du zinc en fusion, et sur toute la jambe la peau était si bien détruite qu'on ne voyait plus là qu'une vaste et perpétuelle ulcération suppurante et saignante; cet homme avait en outre une flexion permanente de la jambe sur la cuisse qui n'avait point cédé à plusieurs tentatives d'extension et à des sections tendineuses au jarret faites dans d'autres hôpitaux.

Des fusées purulentes étaient à plusieurs reprises survenues à la face interne de la cuisse, et il demandait avec instance qu'on le débarrassât de ce membre inutile et dangereux. Il demandait même qu'on amputât la cuisse où des phlegmons répétés amenaient de vives douleurs.

Il était facile, au premier examen, de voir que ce membre ne pouvait lui être d'aucune utilité. Cependant je ne voulus pas accéder à son désir en lui coupant la cuisse ; il me parut qu'on pourrait guérir sa fusée purulente, puis amputer sa jambe au tiers supérieur, et qu'il marcherait bien sur son genou en flexion.

Je traitai d'abord la fusée purulente de la cuisse; puis, les phénomènes inflammatoires tombés, comme

l'abcès ne tarissait pas, je résolus de passer outre et d'amputer immédiatement.

Le 10 novembre 1875, j'amputai la jambe à la partie supérieure par la méthode circulaire. Je trouvai à grand'peine un peu de peau pour faire une manchette; tout lambeau eût été impossible. En sciant les os le plus haut, je n'avais que bien juste de quoi fermer la manchette.

J'appliquai cinq ligatures de corde à boyau sur les vaisseaux, puis je fis la suture delà plaiedans toute l'étendue, sauf les deux extrémités. Je fis en outre un point de suture profond avec des plaques de plomb à chaque extrémité du fil, pour favoriser la réunion difficile avec une manchette médiocre.

De chaque côté du moignon un tube à drainage debout était fixé avec un fil qui le retenait au dehors. Le pansement fut mis par-dessus.

L'opération avait été faite avec toutes les précautions indiquées par le professeur Lister et qui sont ainsi résumées: j'avais lavé tout le champ opératoire avec une solution phéniquée forte (1 gramme d'acide phénique cristallisé pour 20 grammes d'eau).

Les instruments et les éponges avaient été placés dans la même solution.

Les mains de l'opérateur et des aides avaient été lavées avec la solution faible (1 gramme pour 40 grammes d'eau).

Cette même solution avait été pulvérisée durant toute l'opération sur le siège de l'opération.

PRATIQUE DU PANSEMENT. oo

Les ligatures perdues avaient été faites avec le catgut.

Un incident important à considérer avait marqué la fin de l'opération. Je n'avais pas employé pour l'hémostase le système d'Esmarch, et cependant, comme j'en ai l'habitude, j'avais fait la compression à la racine du membre avec un anneau en caoutchouc. En pareil cas, il arrive souvent que la plaie donne un écoulement de sang par toute sa surface, qui se prolonge indéfiniment. Suivant en cela les observations du professeur Lister, je m'en occupai médiocrement et je fis ma suture.

Par-dessus fut placé le pansement. Protective sur la plaie, gaze antiseptique, puis mackintosh ou tissu imperméable.

Je renouvelai le pansement le lendemain. Il n'y avait aucun changement; pourtant il s'était produit un écoulement considérable dans le pansement qui n'avait pas d'odeur. En outre le moignon étant distendu par le sang épanché, je fis sauter le point de suture profonde; je déplaçai les tubes à drainage pour les nettoyer, et le moignon ayant été lavé avec la solution forte, le pansement fut remis pour quarante-huit heures ; je m'étais bien gardé d'évacuer le sang épanché.

Le 13 novembre, je retirai le pansement. Cette foi s il y avait peu d'écoulement ; un peu de liquide brun dans les tubes que je retirai pour les laver et, en diminuer la longueur. Le moignon était moins volu-

mineux ; pas de changement de couleur. Lavage avec la solution forte, nouveau le pansement.

Le 16 novembre, après trois jours, je fais à nouveau le pansement; j'enlève les sutures, la réunion est parfaite ; j'enlève les tubes et les diminue beaucoup. Je trouve dans le pansement et dans les tubes quelques gouttes d'un liquide puriforme; pas d'odeur. Je renouvelle exactement lelavage avec la solution forte.

Contrarié par la présence de quelques gouttes, sinon de pus, au moins de liquide puriforme, je réfléchissais pour en rechercher l'origine, puisque toutes mes conditions étaient bien remplies ; je pensai qu'il fallait en attribuer la cause à une excitation trop énergique des deux extrémités de la plaie, et je résolus, en renouvelant le pansement, de ne plus employer la liqueur phéniquée forte.

Le 20 novembre, au quatrième pansement, les apparences étaient les mêmes ; le liquide contenu dans les tubes était analogue. Je raccourcis beaucoup les tubes et je me contentai du lavage à l'eau phéniquée à 1 pour 40.

Au cinquième pansement, le 24 novembre, je ne trouvai que quelques gouttes de liquide louche, le pansement était à peine taché.

Au sixième pansement, le 29 novembre, je retirai les tubes à drainage, qui, la fois précédente, avaient été raccourcis à leur minimum. Je lavai avec la solution faible.

Cinq jours après, le 4 décembre, quand je retirai

PRATIQUE DU PANSEMENT. o.l

le pansement, il n'y avait pas d'humidité, tout était cicatrisé, et je ne remis de pansement que parce que j'en avais un de préparé.

A aucun jour le malade n'avait eu de véritable fièvre.

La température des neuf premiers jours avait été: 1 soir, 38,2; — 2 matin, 38; soir, 38,3; — 3 matin, 37,4; soir. 37,8; — 4 matin, 37; soir, 38,4 ; — S matin, 37,2 ; soir, 38,4 ; — 6 matin, 37,2 ; soir, 37,6; — 7 matin, 37,2; soir, 37,4; — 8 matin, 36,8; soir, 37; — 9 matin, 36,6. A partir de ce jour, la température du matin était généralement 36,4 à 36,8 et celle du soir n'a jamais dépassé 37,4.

Voilà un homme qui était guéri complètement le vingt-quatrième jour sans rien de plus à cicatriser. Et pourtant il ne faut voir là qu'un fait ordinaire, car les phases de la réparation ont été exactement celles indiquées par le professeur Lister. La plaie, maintenue réunie, s'est fermée peu à peu aux deux extrémités ; un écoulement assez abondant s'est produit.

Les ligatures de corde à boyau sont restées dans le moignon sans produire aucune irritation.

Le sang épanché dans le moignon, derrière les sutures, et dont j'ai bien fait constater la présence par mes internes, par les élèves qui suivaient mon service, ne s'est point putréfié, n'a point entravé les phénomènes de réparation, comme il arrive toujours, ainsi que le reconnaissent tous les partisans de la

réunion par première intention, avec d'autres modes de pansement.

Il s'est produit un incident curieux et qui semble bien venir à l'appui de la théorie de M. Lister. Ayant tu que la plaie donnait un liquide puriforme, j'ai supposé qu'elle était trop irritée par une solution forte; j'ai employé une solution faible, et, dès le panssment suivant, cet écoulement ne s'était plus reproduit.

11 n'y a pas eu de douleurs. Avec sa petite élévation de température, le malade a eu une lièvre traumatique très réduite, ce qui est bien conforme à la théorie.

Voilà pour le processus physiologique. Au point de vue du malade, voici le résultat. En vingt-quatre jours un homme clans un état de santé déplorable a été guéri complètement d'une amputation de jambe au tiers supérieur. La fusée purulente préexistante de la cuisse s'est, par suite, cicatrisée spontanément. Il n'a point souffert. Il n'a subi que six pansements.

Cet homme, huit jours après, s'est mis à marcher sur un pilon et n'a jamais souffert depuis ; j'ai eu de ses nouvelles deux ans après.

PANSEMENT I>'UNE PLAIE ANCIENNE AVEC OU SANS I'ISTULE. PLAIES DU VOISINAGE DES ORIFICES NATURELS.

La chirurgie ne se pratique pas seulement pour des opérations et pour des individus se présentant avec la peau intacte. Unbroken skin. — Est-il possible, quand une plaie a été exposée à l'air ou quand elle a suppuré, de la purifier suffisamment pour mener à bien un traitement antiseptique ?

Oui certainement, et deux cas peuvent se présenter.

Plaie récente, saiis granulations encore formées. — Si elle est récente et même saignante, il peut suffire d'en faire un lavage parfait avec la solution forte. Si elle est très anfractueuse ou si elle a longtemps été exposée à l'air, on emploiera une solution plus forte encore, 10 acide phénique pour 100 d'eau.

Même on peut encore employer la solution alcoolique 20 acide phénique pour 1 00 d'alcool. On arrive à le purifier suffisamment, et les larges plaies osseuses, les fractures compliquées qui ont bénéficié de la chirurgie antiseptique l'attestent suffisamment.

Dans le cas où on emploie cette solution alcoolique dans les plaies très anfractueuses, comme elle est fort

caustique, il sera bon de recourir à un procédé opératoire spécial. On fera bien, au lieu de l'injecter librement et au hasard, delà conduire dans la plaie à l'aide d'une sonde ou d'un tube en caoutchouc ajusté sur la seringue. On injecte ainsi en modérant à volonté la quantité de liquide suffisante, sans forcer, sans déchirer le tissu cellulaire, sans en répandre sur toutes les parties environnantes que l'on brûlerait ainsi.

Plaies suppurées depuis un temps plus ou moins long. — Mais lorsqu'il s'agit de suppurations établies, de plaies anciennes, surtout de fistules qui devront rester dans le champ opératoire, la chirurgie antiseptique est infidèle. Il arrive probablement alors que les granulations recèlent des germes accumulés qui ne sauraient être atteints par l'action fermenticide d'une injection phéniquée, même très forte. Et, peu à peu la plaie, qui tout d'abord avait été exempte de suppuration, est envahie par la suppuration comme avec un pansement ordinaire.

M. Lister avait éprouvé des insuccès fréquents, lorsqu'il vit M. Volkmann, de Halle, appliquer un procédé qui depuis lui a donné les meilleurs résultats.

Il consiste, en définitive, à restituer à la plaie ses conditions premières de vitalité. C'est un véritable avivement pratiqué sur toute sa surface et jusque dans ses recoins les plus cachés.

Pour ramener à l'état normal une plaie qui a suppuré, il faut détruire avec soin toutes les granulations,

toutes les fongosités qui se trouvent à sa surface; puis il faut surtout pénétrer dans les trajets fistuleux pour détruire les granulations.

Ceci est fort difficile à obtenir. On y arrive avec la cuillère tranchante qu'a fait construire Yolkmann. Ce sont des petites cupules d'acier fort étroites et de formes diverses portées sur de longues tiges ; leur bord est tranchant. On les fait pénétrer dans les trajets fistuleux, puis on racle les trajets et on rapporte les gra-

(Fig. 4.) Cuillère tranchante de Volkmann.

nulations enlevées. On ramone ainsi ces trajets dans toute leur étendue. Il faut insister sur cette manœuvre, de façon à détruire la plus grande quantité possible des granulations. Sur la plaie et dans les trajets fistuleux ainsi dépouillés, il faut alors exercer une action antiseptique. Pour cela, il faut avoir recours à un agent puissant de désinfection, de destruction, réservé à ces cas, au chlorure de zinc. On injecte une solution au douzième.

8 grammes de chlorure de zinc pour 100 grammes d'eau.

Cette injection est faite doucement dans les trajets fistuleux, sans déchirer leur paroi, de façon à ne point

injecter dans le tissu cellulaire le liquide qui le ferait gangrener.

Son action même serait inutile dans une plaie largement ouverte dont un point seulement aurait suppuré, si on pouvait exciser, détacher de ce point tout ce qui a suppuré.

A l'aide de ciseaux courbes j'ai pu peler, en quelque sorle, la surface interne d'une portion assez étendue d'une manchette d'une amputation de cuisse, cul-de-sac supérieur d'une fusée purulente venue d'une tumeur blanche du genou. Toutes ces parties ayant été excisées, la manchette fut soigneusement lavée avec la solution phéniquée forte, et la réunion de la plaie se fît sans encombre.

Mais quand il s'agit de fistules, de clapiers ayant suppuré plus ou moins longuement, l'action du chlorure de zinc est indispensable, elle est presque constamment efficace.

J'ai pratiqué souvent cette méthode et j'en ai vu les résultats les plus remarquables. J'ai pu, par exemple, rendre complètement aseptique une immense poche purulente qui avait rempli toute la fesse d'une jeune fille, amenant une interminable suppuration. Je fendis une partie de la fistule. Le enrage ramena une poignée de fongosité et quelques débris osseux, je fis l'injection du chlorure de zinc, je réunis par trois joints de suture et je drainai. La guérison se fit en quelques jours ; elle ne s'est pas démentie, car j'ai revu la malade bien des mois après.

On n'imagine guère combien les surfaces ainsi préparées sont dan1* de bonnes conditions pour se réunir.

C'est dans les résections articulaires qu'on le voit peut-être le mieux .

Quand la plaie est ainsi curée, elle est dans les conditions d'une plaie neuve. Elle sera traitée comme telle et réunie suivant toutes les règles. Je n'ai rien à ajouter de plus que pour une plaie récente.

La puissance antiseptique du chlorure de zinc est telle qu'il faudra l'employer dans ces cas et dans tous ceux où l'on pourrait conserver quelques doutes sur la puissance de l'acide phénique. M. Socin, de Bâle, va plus loin, dit-on, et lave des plaies récentes avec la solution de chlorure de zinc. On sait que bien qu'elles se recouvrent d'une mince escarre blanche, la réunion primitive en reste facile. J'ai employé souvent ce procédé et je m'en suis bien trouvé pour quelques grandes opérations. Je préfère m'en abstenir dans les cas où cela est possible, parce que l'irritation est plus vive, et la douleur consécutive aux opérations, très réelle.

Plaies du voisinage des orifices naturels. — L'action du chlorure de zinc qui rend les substances organiques imputrescibles est telle qu'elle permet de faire un pansement antiseptique incomplet, mais bien précieux encore toutes les fois que le pansement aseptique n'est pas rigoureusement applicable. C'est le cas par exemple des opérations pratiquées au voisinage des orifices naturels (anus, bouche).

Dans ce cas, les opérations sont faites sans pulvérisations, après lavages préalables. Après l'opération, avant le pansement, les lèvres des plaies sont imprégnées avec soin de la solution aqueuse de chlorure de zinc au douzième. On réunit ensuite les lèvres des plaies. On draine, s'il se peut, puis on protège la plaie par des doubles de gaze phéniquée, et mieux par des linges imprégnés d'onguent à l'acide borique et par du lint boraté.

On fait des lavages à l'acide phénique on au chlorure de zinc. Mais on doit se rappeler que l'action antiseptique du chlorure de zinc dure facilement deux ou trois jours, et le mieux est de laisser le pansement en place pendant deux ou trois jours sans y toucher. Puis on lave à l'acide phénique et on panse de même. Si quelques surfaces de plaies persistent, on les touche de nouveau au chlorure de zinc .

Cette méthode qui doit varier en quelque sorte à l'infini, s'accommode à chacune des plaies que l'on traite.

Je ne pourrais toutefois terminer le chapitre sur le traitement des parties qui ont suppuré sans dire que lorsque M. Lister rencontre des maladies qui ont engendré des suppurations de mauvaise nature, même avant le contact de l'air, il emploie encore le chlorure de zinc. Je lui ai vu, par exemple chez un jeune garçon atteint d'ostéomyélite 'du tibia, fendre le périoste, le décoller avec soin partout où il pouvait apercevoir quelques gouttes de pus. Puis, sur toutes