DE L'ÉPOQUE A LAQUELLE PEUT ÈTISE CESSÉ LE PANSEMENT ANTISEPTIQUE

Il y a là une condition de succès de telle importance qu'il faut lui consacrer un chapitre spécial. On a conseillé de cesser les précautions antiseptiques aussitôt que les dangers qui menaçaient le blessé ont disparu. On a conseillé de ne pas les prendre jusqu'au bout, parce que l'usage de l'acide phénique pourrait entraver les dernières phases de la réparation. Ce sont là des modes de procéder déplorables.

Jusqu'à ce que la cicatrisation soit parfaite, jusqu'à ce que la réparation de la plaie soit absolument accomplie, il faut persévérer dans la protection antiseptique.

En effet, si on abandonne une plaie trop tôt, la surface, si petite qu'elle soit, va suppurer, et cela prolongera d'autant le travail pour la guérison. Mais surtout s'il arrive qu'il y ait quelques pertuis vers l'intérieur, une partie du trajet du tube non fermé, vous voyez les phénomènes de suppuration s'en emparer ; si au fond existaient des extrémités osseuses, on est exposé à voir des ostéites, des nécroses partielles, des

DDRÉH DU PANSEMENT. G!)

fistules persistantes tout comme avec les procédés ordinaires de pansement. J'ai vu dans un hôpital étranger, où deux chirurgiens appliquaient assez correctement le pansement de Lister, une série d'amputés. Dans l'un des services, les amputés avaient de la douleur, de la rougeur, de la tuméfaction des os et des fistules. Dans ce service, en règle générale, le pansement était promptement abandonné. Dans un des services voisins l'aspect des moignons était parfait, sans aucun reproche à faire; on y continuait le pansement jusqu'à cicatrisation parfaite.

Il n'est pas nécessaire toutefois de continuer identiquement le même pansement, D'abord, à mesure que la réparation progresse, les liquides exhalés devenant de moins en moins abondants, les pansements seront de plus en plus rares. Puis on peut employer des substances commodes à manier, pourvu que les principes d'antisepsie continuent à être suivis.

C'est ainsi que le lint à l'acide borique forme un pansement très utile pour la fin de la cure. On peut le mettre directement sur la plaie ou l'en séparer par du protective. Avant de le placer, il est bon de l'avoir humecté dans une solution concentrée d'acide borique. S'il y a fort peu d'écoulement, on peut se dispenser de mettre un imperméable par-dessus, mais je préfère, pour ma part, continuer à mettre cet imperméable. Il donne plus de sécurité et empêche le dessèchement trop rapide des liquides sécrétés. On peut à cette période employer avec avantage la

ouate phéniquée et mieux encore la ouate salicylée, la jute préparée. En un mot, comme à cette époque la protection de la plaie est bien plus facile, on sera beaucoup plus libre dans le choix des moyens. Quand la guérison paraît obtenue, si on a quelques doutes sur quelque coin de la cicatrice recouverte d'une croûte, il est sage de mettre un dernier pansement, que l'on laissera en place sans le plus renouveler.

Au cours d'un traitement de plaie, la conduite à tenir pour les tubes est quelquefois difficile. En règle générale, et dès les premiers jours, ils doivent être beaucoup diminués de volume. En effet, dès les premiers jours, l'écoulement devient peu considérable ; mais, pour retirer tout à fait le tube, il faut qu'il n'y ait pas de chance qu'il s'accumule de liquide dans la profondeur. Il faut tâtonner un peu.

Beaucoup de chirurgiens, au début de leur pratique antiseptique, laissent le drainage trop longtemps et la cicatrisation en est retardée.

SUTURE ET RÉUNION DES PLAIES. — SUTURE SUPERFI- CIELLE ET PROFONDE ; COMPRESSION PAR L'ÉPONGE PHÉNIQUÉE.

On a fait en ces derniers temps beaucoup de bruit autour de la suture, jusqu'à prétendre que le mode spécial de suture était ce qu'il y avait de plus original dans le pansement de Lister. Il faut ne connaître guère la méthode pour avancer un pareil fait. La suture simple ou double ne fait partie intégrante ni nécessaire d'une opération. Elle a ses indications, elle peut être employée, elle doit être utilisée avec des précautions particulières.

Plus la suture sera exacte et soigneusement faite et plus la plaie se réparera rapidement. Cependant, on peut dire qu'avec la méthode antiseptique la réunion est tellement facile qu'on obtient d'excellents résultats, même en négligeant un peu la régularité de la coaptation.

D'une manière générale une suture superficielle est faite avec les 151s métalliques et M. Lister y ajoute volontiers la suture profonde. Ce serait une erreur de croire qu'il pratique toujours ce dernier mode de

suture. Je l'ai vu faire nombre d'opérations sans y recourir en aucune façon. Tout chirurgien, l'expérience faite un peu prolongée, en concevra facilement la raison .

Déjà la suture superficielle la meilleure- comprime et étrangle les tissus. Si on ne la surveille pas elle forme de petits foyers de suppuration» M. Lister a l'habitude de couper les sutures de bonne heure pour éviter cette complication.

Il emploie du fil métallique 'de fort calibre, surtout pour faire la suture profonde.

La suture peut être faite avec des matériaux très variables ; si la suture a été faite plus souvent avec du fil d'argent, elle a été faite communément aussi avec de la soie phéniquée, avec du catgut, avec du crin de cheval, avec du crin de Florence. Bien que certains imitateurs de M. Lister aient aussi conseillé la suture entortillée, je la crois défectueuse et -inutile et j'y ai pour ma part dans les opérations antiseptiques absolument renoncé.

Ce qui doit frapper les chirurgiens, c'est la libéralité avec laquelle cette suture sera faite. Il n'est plus temps de discuter si pour une amputation la réunion sera préférée à pas de réunion. Elle est faite résolument dans les plaies de toute nature : plaies d'amputation, plaies des séreuses, du péritoine, des articulations, suture sur le cuir chevelu. J'ai fait la suture après l'ablation d'un kyste sébacé de la tète. Je l'ai faite sur le cuir chevelu après ablation de

lipome; mais je l'ai faite encore après l'ouverture de vastes poches d'abcès et j'ai obtenu la réunion parfaite d'une partie de l'ouverture réduisant à ses dimensions nécessaires l'ouverture de sortie.

La réunion se fera d'une façon plus facile. On ne se préoccupera pas de certaines précautions, autrefois conseillées.

(Fig. 5.) Suture superficielle et profonde.

La présence de ligatures dans le champ de réunion ne préoccupe personne. On s'attache peu à tarir exactement l'écoulement du sang ; ce n'est plus la propreté minutieuse du lambeau que l'on recherche. C'est l'état aseptique de la plaie que l'on poursuit, sa propreté chirurgicale. Si on a bien lavé les parties à réunir avec de la solution de chlorure de zinc ou de la solution d'acide phénique au 20e, on obtiendra d'excellentes réunions de surfaces qui pa-

raissaient présenter de véritables et minces escarres On l'obtiendra aussi lorsque, les circonstances ne nécessitant pas une action antiseptique aussi énergique, on aura employé des solutions phéniquées faibles, ou même la solution à l'acide borique.

La suture superficielle à points séparés, telle que l'indique notre figure, est la plus commode de toutes, elle est la plus facile à faire. Je place volontiers, selon la profondeur des plaies, des points un peu plus profonds et d'autres plus superficiels.

Quand les parties superficielles ne peuvent être réunies que difficilement, on facilite beaucoup la réparation en appliquant des points de suture profonds. M. Lister recommande de la pratiquer de la façon suivante :

Il prend une aiguille enfilée de fil d'argent de gros calibre et la plantant à une certaine distance des lèvres de la plaie il la fait pénétrer profondément jusqu'au fond de la solution de continuité. Il la fait ensuite cheminer en sens inverse, de l'autre côté de la plaie, et ressortir à une certaine distance. Puis il applique aux extrémités de ce fil deux plaques de plomb qui le maintiennent en place, si l'on a fait un ou deux tours autour de la plaque. Le placement de la première plaque est plus facile que celui de la seconde. Pour bien serrer celle-ci, il faut soutenir vigoureusement les lèvres de la plaie qui tendent à s'écarter. On arrive quelquefois à rapprocher ainsi des parties fort éloignées dont au premier abord la

réunion eût paru devoir être tout à fait impossible.

La suture faite, il faut la protéger.

Le drainage doit être fait avec soin, non seulement parce que l'accumulation du liquide derrière la suture la rompra mécaniquement, mais aussi parce que l'excès de tension fait inflammation et suppuration ; et par là seraient détruits les produits jeunes qui effectuent la réunion. Ce résultat est très facile à obtenir par les procédés de drainage indiqués par M. Lister, procédés très supérieurs pour la fonction du drain aux drains à demeure et traversant les foyers d'un bout à l'autre. (Voir page 81.)

La suture ne réclame du reste cet adjuvant qu'au début.

La présence d'une suture profonde exige un drainage particulièrement soigneux, sans quoi celle-ci formerait une barrière véritable pour l'écoulement des liquides et c'est là une des bonnes raisons de n'employer la suture profonde que lorsqu'elle est bien nettement indiquée.

La suture demande à être protégée contre l'action irritante des topiques et beaucoup manquent leur suture par mépris pour la théorie du protective qu'ils négligent d'appliquer.

D'autres, toujours avec des vues spéciales, nettoient les plaies, les points réunis et les frottent avec des liquides antiseptiques ; et leur excès de propreté ne. sert qu'à provoquer la désunion.

7,i RÉUNION DES PLAIES.

D'autres enfin, en vue des mêmes idées théoriques spéciales, injectent par les tubes des liquides antiseptiques qui doivent d'après eux favoriser la guérison en prévenant les accidents, et ils obtiennent très exacte m ent le résultat sui vaut : lenteur remarquable de la guérison; désunion sur un ou plusieurs points.

La suture profonde ne sera jugée nécessaire que lorsque le rapprochement sera impossible ou difficile.

Cette suture sera maintenue le moins de temps possible, car elle est très sujette à provoquer la suppuration profonde.

J'ai vu des phlegmons étendus résultant de sutures profondes qui n'étaient guère utiles et que l'on avait laissé séjourner sans nécessité.

La suture superficielle elle-même ne doit pas avoir une action trop énergique, trop persistante, et M. Lister, comme je l'ai dit, prend le plus grand soin de couper rapidement tout ou partie de ses points de suture. Il les coupe sans les enlever immédiatement, car alors ils peuvent encore soutenir un peu les bords de la plaie sans les serrer ni les irriter, et ils peuvent être utiles ainsi.

Si au niveau d'un point de suture profond, se faisait un peu d'accumulation de liquide, plonger la pointe d'un bistouri pour faire sortir la goutte de pus avant qu'elle n'ait provoqué des décollements.

On a présenté comme un adjuvant indispensable de la suture la compression, et c'est là sans aucun doute un aide utile à recommander lorsqu'il existe degran-

des cavités à combler. M. Lister recommande un excellent procédé qui consiste à faire cette compression avec des fragments d'éponge qui ont séjourné dans l'eau phéniquée forte.

L'emploi de doubles de gaze antiseptique habilement disposés sera encore très utile. Mais la constriction énergique est parfaitement superflue ; j'ai eu pour ma part d'excellentes réunions dans des cas où la compression avait été si imparfaite que les foyers opératoires s'étaient remplis de sang, et dans d'autres ou les douleurs vives départies enflammées (articulations par exemple) eussent rendu toute compression impossible.

Ces conditions indiquées, quel corps faut-il choisir pour la suture? Quel que soit ce corps, il faut qu'il soit purifié et ait séjourné dans la solution phéniquée forte; mais bien des substances peuvent être employées. Pour ma part, je préfère habituellement le fil d'argent. Je n'ai encore jamais eu recours au fil de magnésium que recommandait récemment un chirurgien américain, parce qu'il est absorbable.

M. Lister emploie très souvent le crin de cheval.

La soie phéniquée rend d'importants services, elle est très maniable. Certains chirurgiens allemands l'emploient exclusivement.

Le catgut est un bon moyen de suture, sauf quelques petits inconvénients à connaître. Tl se gonfle trop vite, ce qui bouche l'orifice de son passage et empêche le liquide de passer le long du fil.

Le crin de Florence, organe sécréteur du ver à soie, paraît être un excellent moyen de suture.

M. Lister est dans l'habitude de rapprocher beaucoup les points de suture. Pour ma part j'emploie volontiers une aiguille de calibre un peu plus fort que celui voulu par la grosseur du fil. Il y a par la suite moins d'irritation autour du fil.

Quand on veut faire des sutures avec le catgut, une aiguille ordinaire est fort incommode. Je me suis souvent servi de l'aiguille de Charrière, longue aiguille dont la pointe est un peu large et qui présente une encoche que ferme une petite tige latérale. On enfonce l'aiguille dans les deux lèvres de la plaie, on dégage la tige latérale, ce qui permet d'engager le fil dans l'encoche. On laisse revenir cette tige sur l'encoche, ce qui complète le trou de l'aiguille, et le fil est, par le chas de l'aiguille, tiré dans les deux lèvres de la plaie d'arrière en avant.

Cette aiguille joue un rôle analogue à celui que peut jouer l'aiguille de Bruns, beaucoup moins commode ; mais mon collègue, le Dr Jacques Reverdin, de Genève, a modifié l'aiguille de Bruns d'une façon très heureuse, qui la fera très certainement adopter d'une manière générale. C'est une aiguille avec une encoche que peut fermer une petite pièce latérale. On introduit l'aiguille fermée, comme au n° 1 de la figure, à travers les deux lèvres de la plaie. On ouvre alors l'encoche pour placer un fil (fig. 2), on ferme l'encoche et le fil est retenu (fig. 3). On tire alors

en arrière l'aiguille qui entraîne le fil qui passe ainsi.

L'encoche est fermée par la pièce figurée en 4 qui glisse dans une simple rainure de l'instrument quand on pousse un bouton. Elle s'ajuste sur la pièce 5 qui

est très facile à nettoyer, parce qu'au lieu d'être tabulée comme celle des aiguilles de Charrière et de Bruns, elle est simplement munie d'une rainure.

On peut faire cette aiguille plus ou moins grosse, mais le meilleur est qu'elle soit grosse, parce que le catgut est toujours assez gros, et aussi parce qu'il est bon que le trou de l'aiguille dans la peau soit plus gros que le calibre du fil. La sérosité glisse mieux le long du fil et la suture irrite moins les points qu'elle touche.

En outre, comme le catgut se gonfle toujours un peu, c'est une circonstance favorable pour que l'orifice du trou de suture ne soit pas oblitéré.

Quand on fait constamment la suture pour toutes les plaies que l'on touche, il est bon d'avoir à sa disposition ce moyen très sûr et très rapide.

Je me suis aussi servi quelquefois de l'aiguille tubulée de Startin, mais il faut beaucoup de surveillance pour son nettoyage; et, pour la généralité des cas, je recommande celle de M. Reverdin.

Elle est fort commode pour le passage des fils de soie, et même aussi pour le passage des fils d'argent.

Le drainage, nous l'avons dit, a un rôle capital.

Les matériaux du drainage sont divers. Selon moi, on n'a pas encore mieux trouvé que le tube de Chassaignac. Je crois cependant que des tubes d'argent d'aluminium ou de verre, rendraient en certains cas des services signalés et se montreraient supérieurs au caoutchouc. Mais leur fabrication n'ayant été ni suffisamment poursuivie ni satisfaisante, il n'y a pas lieu d'en donner une description. Trois modes principaux de drainage sont généralement usités :

Le drainage avec le tube de caoutchouc perforé de Chassaignac ; le drainage avec le catgut enseigné par le docteur Chiene d'Edimbourg, et le drainage avecle

Li^er6 Ch6Val Pr°P0Sé Pai" M* WHte' ad°pté par Quelle que soit la matière employée, il est indispensable de connaître certaines conditions du drai-

sTntl' tS Plaitt0UChéeS Par lGS ^tiseptiques puisoui ' ^ °U Chl0mre de zinc> lai^nt écouler une q hté considérable de

prègne abondamment le pansement des premières

vingt-quatre heures. C'est surtout pour cet écoulement de début que le drainage est nécessaire. S'il est bien assuré, la quantité de liquide rejetée diminue rapidement et le drainage est promptement inutile.

Si on irritait les surfaces traumatiques de nouveau on provoquerait un nouvel écoulement de liquide sans nécessilé.

Comme ces liquides sont séreux, peu épais, teintés de sang ou seulement louches de quelques leucocytes altérés, leur écoulement est facile, et l'on est surpris au premier abord de voir qu'un drain relativement peu considérable suffise à vider une grande cavité. Tel est un drain placé debout dans une grande articulation, même dans un sens opposé à celui de la direction naturelle des liquides.

Mais si le drainage n'a pas besoin d'organes multiples ; au moins faut-il que ceux qui existent fonctionnent bien, aussi voici la manière d'opérer :

M. Lister ne place pas un drain dans une plaie d'un bout k l'autre, comme l'a enseigné Chassaignac. 11 place un ou plusieurs drains debout, de la surface de la plaie à la profondeur sous les tissus rapprochés. Il canalise ainsi au-dessous d'eux. Mais le canal est incomplet, c'est un cul-de-sac; les parties qui se comblent de la profondeur vers la superficie chasseront le drain en se réparant.

Chaque jour on retire ce drain pour le nettoyage et, quand on le replace, on le diminue de longueur

DRAINAGE. f*3

pour que son extrémité profonde n'irrite pas les parties qui se réunissent sur lui.

Quand une plaie est très grande, comme celle d'une grande amputation, il y a avantage, pour bien assurer le drainage, à mettre les drains en deux endroits distincts.

Le drain que M. Lister place d'habitude avec la petite pince à fistule ne doit pas être mis avec force, il

(Fig. 7.) Drain préparé pour être mis en place.

ne doit pas irriter. Il ne doit pas dépasser le niveau de la plaie de réunion pour ne pas irriter les parties pro ondes et ne pas soulever le pansement. Aussi LlSter ad*Pte-t-il à son extrémité libre un fil qui sert à le retirer au dehors.

Comme il faut éviter toute action irritante sur les parties profondes de la plaie, M. Lister se garde bien de faire lors des pansements, par le drain des injection, antiseptiques. Celles-ci retardent la guérison en

empêchant en partie la réunion des lambeaux et en poussant à la suppuration.

Il va même plus loin. Ordinairement, dès le lendemain d'une opération il peut y avoir avantage à retirer le drain, comme on le fera pour tous les pansements consécutifs, pour le nettoyer à fond et le remettre en place. Mais, lorsqu'il y a eu dans la plaie un épanchement de sang, lorsque le tube est pris dans le caillot, M. Lister conseille de ne pas le déplacer au premier pansement. Cela permet au caillot de s'organiser, de contribuer à la réparation. Si par le déplacement du tube on le fragmentait et l'irritait, il se déliterait et serait entraîné par fragments avec les liquides de la plaie. Aux pansements consécutifs le caillot organisé fera comme une gaine pour le rentrer après qu'on l'aura lavé.

Le choix et le placement des tubes méritent toute attention. Le tube doit être gros et fort et placé de telle sorte que son calibre ne soit pas effacé; il ne doit faire aucun coude, il ne doit être écrasé par aucun point de suture. Pour bien remplir ces conditions il est prudent, lors de l'opération, de le placer seulement lorsque la suture est sur le point d'être terminée.

Dans les pansements ultérieurs, non seulement on raccourcit le tube, mais on le remplace peu à peu par des tubes de calibres de plus en plus petits.

J'ai coutume, au lieu du tube de gros calibre, d'employer deux tubes de moyen calibre et placés en ca-

DRAINAGE. 8i>

nons de fusil. Au besoin j'emploie plusieurs petits tubes en faisceau. A cela il y a plusieurs avantages : d'abord, le drainage qui se fait au début surtout par capillarité à l'extérieur du tube, s'accomplit sur une surface plus étendue et plus facile. Puis, on peut ne déplacer le lendemain qu'un des tubes et si l'écoulement est médiocre, ne plus le remettre ou du moins le supprimer dès le deuxième ou troisième jour.

Enfin ; ces tubes de calibre médiocre sont beaucoup plus faciles à introduire même multiples; on peut les faire de différentes grandeurs.

Pour l'introduction des tubes la pince à fistule est très précieuse; quand on a saisi le tube suivant son axe, elle entre facilement. M. Lister se sert même quelquefois de son extrémité presque pointue pour certaines contre-ouvertures à travers lesquelles il entraîne le tube de caoutchouc.

Le drainage au catgut a été proposé par le docteur J. Chiene d'Edimbourg ; il présenterait l'avantage d'un drain suffisant que l'on n'aurait pas besoin de déplacer et qui, après avoir fonctionné, serait résorbé. 11 consiste à placer, en guise de drain, un faisceau de brins de catgut de 6 à 20 brins au lieu du tube de caoutchouc. On en laisse les extrémités légèrement passer au bout de la suture. Le liquide filtre par capillarité le long des brins. Après quelques jours, temps variable suivant le nombre des brins employés, le drain est résorbé et la réunion s'est bien faite par-dessus.

On évite par ce procédé les irritations profondes dues aux déplacements du tube et, loin d'entraver la réparation, le corps étranger lui donne une sorte d'appui.

La réunion s 'effectuerait beaucoupplus rapidement, et, par suite, la guérison des opérés serait moins longue. Un travail intéressant du docteur Jules Boeckel, communiqué à la Société de chirurgie, venait à l'appui de cette manière de voir. Il citait plusieurs observations remarquables surtout, relatives à de grandes amputations.

Je crois en effet que ce procédé peut être appliqué dans quelques cas, mais je ne le crois pas aussi sûr que le drainage ordinaire. L'ayant moi-même essayé un petit nombre de fois, j'ai remarqué qu'il pouvait facilement occasionner de petits incidents désagréables. Le catgut mis en place se gonfle aussitôt, et pour peu que la plaie soit un peu anfractueuse ou l'orifice par où sort le drain un peu étroit, il arrivera que l'écoulement devient insuffisant et on sera obligé de retirer le drain.

En un mot, je crois que ce drainage peut donner des avantages réels au point de vue de la rapidité de la cure, mais il est un peu défectueux au point de vue de la sécurité. Je serais plus disposé en faveur du drainage avec du crin de cheval, conseillé par M. White, de Nottingham gênerai infirmary, adopté plus récemment par M. Lister;

Il consiste à former des faisceaux de crin de cheval

bien lavés, et ayant séjourné dans une solution forte d'acide phénique (1/20). Ces faisceaux sont à leur extrémité profonde tenus joints ensemble par quelques tours d'un crin bien serré.

On les met en place debout commeles autres drains.

Les liquides filtrent par capillarité le long du faisceau de crin et donnent un excellent drainage. Ce drain ne change pas de volume et ne s'engorge pas.

Il peut être déplacé et remis en place s'il ne fonctionne pas bien. Il peut être diminué même sans être déplacé en retirant un certain nombre de crins. J'ai vu M. Lister employer cette substance, la placer à peu près dans les mêmes conditions que le tube de caoutchouc.

Elle a sur celui-ci l'avantage de drainer aussi bien quand elle est coudée que quand elle est droite.

Elle a encore l'avantage de ne pas contracter la mauvaise odeur que prennent les tubes de caoutchouc dans les milieux les mieux aseptiques.

En admettant même que l'emploi de celte substance ne se généralise pas, il est fort utile de la connaître, car elle se trouve partout et pourra rendre des services véritables à la campagne en particulier où les pièces de pansement doivent être souvent empruntées à toutes les substances que l'on a sous la main.

A ce sujet, je rappellerai que l'on draine des plaies d'une façon suffisante si elles sont peu étendues, avec toutes les substances imperméables à surface lisse, morceaux de taffetas, de toile gommée, fil ou ruba.i

de caoutchouc, etc., et dans certains cas il est très utile de recourir à chacune de ces substances. J'insiste sur ce fait parce que j'ai, pour ma part, drainé avec toutes ces substances ; les lamelles fines de caoutchouc en particulier m'ont rendu de grands services pour de petites opérations. En faisceaux, elles peuvent quelquefois remplacer un gros drain.

Depuis peu on a fabriqué des drains absorbables perforés et canalisés comme les autres. Je n'en ai pas d'expérience personnelle, mais je doute qu'ils soient adoptés d'une façon générale; le drainage par le tube résistant ayant beaucoup d'avantages.

Du reste, réduire au minimum le drainage, doit être le but du chirurgien. M. Jacques Reverdin nous assurait dernièrement que depuis quelque temps il drainait beaucoup moins longtemps et s'en trouvait bien. Le plus souvent, après avoir retiré le drain il ne le remet pas en place.

La pulvérisation dans l'atmosphère opératoire d'une solution d'acide phénique pour protéger la plaie contre les torrents de germes que verse incessamment

l'atmosphère, et qui sont particulièrmeent menaçants dans l'atmosphère hospitalière, est le grand progrès de la seconde m anière de M. Lister sur ses premiers essais,- où la rapidité de l'opération et du pansement faits par-dessous une compresse huilée ne constituaient qu'une protection inefficace.

Cette manœuvre consiste à envelopper la région à opérer d'un nuage d'acide phénique pulvérisé. Elle n'est pas destinée, comme le pensent encore beaucoup de gens à couvrir une plaie d'une pluie fine d'acide phénique. Il est même bon de se souvenir que cette pluie prolongée, trop directement appliquée, irriterait les téguments du malade et même les mains de l'opérateur.

La pulvérisation est destinée à détruire les germes et les microbes dans l'aire opératoire. Agit-elle directement en tuant le germe ? Agit-elle en l'entraînant sur le sol antiseptique où viennent affluer les lavages germicides ? Il est difficile d'affirmer le mode d'action. Ce qui est certain, c'est qu'elle modifie absolument les conditions des opérations, et ce ne sont pas quelques expérimentations faites dans des conditions très différentes des conditions opératoires (Communication de M. Perrin à la Société de Chirurgie, mars 1879), qui peuvent prévaloir contre l'expérience de chirurgiens qui ont tenté la chirurgie antiseptique avec et sans pulvérisation.

Or, l'expérience est très nette à cet égard. On n'a pu avoir de constance dans les résultats opératoires

que depuis Ja pulvérisation ; les opérations qui ouvrent de grands foyers, dont les recoins sont mal accessibles aux lavages, gastrotomie, hernie, grands abcès, arthrotoraie, deviennent dangereuses, souvent funestes, en l'absence delà pulvérisation.

L'importance de la pulvérisation pourrait un peu diminuer, si la pureté de l'air devenait extrême, mais pour les susdites opérations il serait sage de n'y pas trop compter.

Pour les opérations où la surface traumatique peut être lavée, rincée à grande eau, la pulvérisation pendant l'opération aurait une importance un peu moindre. Aussi les chirurgiens qui emploient les lavages aussi largement que M. Volkmann, qui verse avec un arrosoir la solution phéniquée forte sur les plaies, peuvent pour certains cas la négliger.

Mais il faut toujours y recourir scrupuleusement pour les pansements. Et même M. Lister préfère ne pas abuser des lavages et du malaxage sous un courant d'eau forte, aussi tient-il beaucoup à conserver la pulvérisation.

L'atmosphère de pulvérisation qui paraît suffisante est celle de l'eau phéniquée faible (1/40). Il faut remarquer toutefois que cela n'est vrai que pour les appareils à soufflerie.

Les appareils à vapeur, qui diluent par l'eau de la chaudière le jet de pulvérisation, doivent employer des solutions un peu plus fortes au 1/30 ou au 1/20.

Il est bien important que l'acide phénique employé

pour la pulvérisation soit très pur, pour n'incommoder ni le malade ni le chirurgien. Il y a de grandes différences à cet égard entre les acides phéniques ; en Angleterre et en Allemagne la pulvérisation n'a rien de désagréable, à cause de la pureté des produits employés.

Si la pureté de l'acide phénique permet de ne pas mettre d'alcool dans la solution , la pulvérisation est beaucoup moins désagréable à respirer.

Un aide prend un des nombreux appareils de pulvérisation pour le placer à une distance déterminée par sa puissance de' projection, de telle sorte que la plaie se trouve au point où le jet est le plus large, tandis que la pulvérisation est plus fine.

Le rôle de l'aide consiste à veiller à la continuité du jet, à l'empêcher de dévier, à s'assurer qu'il ne gêne pas l'opérateur ni même l'opéré.

Si le jet venait à être interrompu, il placerait sur le champ opératoire une compresse imprégnée d'eau phéniquée au 1/40 jusqu'à ce que le jetpût être repris.

Le plus simple des pulvérisateurs est un appareil de Richardson, rempli d'eau phéniquée au 1/40 dont une main manœuvre le soufflet. J'ai beaucoup employé le modèle le plus simple de Collin, appareil peu dispendieux.

La pulvérisation produite par cet appareil a plusieurs inconvénients. L'aide qui le manœuvre se fatigue ; le volume du jet pulvérisé est trop petit ; cette pulvérisation mouille trop et refroidit le malade, elle

glace aussi quelquefois la main du chirurgien. Si le pulvérisateur vient à se boucher, l'inconvénient est grave.

Pour quelques petites opérations, quelques pansements, cela pourrait suffire et l'on peut alors utiliser

un modèle tout récent de M. Collin dans lequel le bec métallique se nettoie en quelque sorte automatiquement.Une petite tige mobile est placée dans l'intérieur du tube, et s'il se bouche, il suffit delà pousser pour la déboucher à l'instant.

(Fig. 9.) Pulvérisateur à trois becs, mù par le pied.

Employer plusieurs pulvérisateurs à la fois est fort incommode, aussi ai-je fait construire par M. Collin sur le même principe un pulvérisateur muni de trois becs qui peut rendre de réels services.

Le volume de pulvérisation donné par trois becs est suffisant pour une grande opération, surtout si on

9l' PULVÉRISATION ANTISEPTIQUE.

fait diverger les trois becs. Si un des tubes vient à se boucher, l'appareil est encore suffisant.

Le soufflet volumineux de cet appareil se manœuvre avec le pied sans aucune fatigue. Malheureusement cet appareil mouille encore et refroidit à la longue, même en employant le liquide chaud. Je l'ai utilisé dans un grand nombre d'opérations. Cependant, aujourd'hui, muni d'un excellent pulvérisateur à vapeur, je préfère beaucoup ce dernier pour les grandes opérations et je n'emploie le pulvérisateur à trois becs que lorsque je fais une petite opération, ou un pansement pour lequel il ne vaut pas la peine de chauffer la chaudière.

Cet appareil a l'avantage de ne nécessiter ni préparation, ni consommation d'alcool.

La finesse de ses tubes crée quelquefois des embarras, les moindres malpropretés les engorgent. Il faut avoir la précaution de garnir l'extrémité du tube plongeur d'un petit linge en gui.se de filtre. Il faut aussi que l'extrémité libre du soufflet soit garnie d'un petit linge ; sans cela le courant d'air entraîne jusque dans les tubes les filaments de toutes sortes qui voltigent dans l'atmosphère.

Mon excellent collègue, le docteur Jacques Reverdin, de Genève, a fait construire pour les opérations à faire en ville un pulvérisateur portatif. Toujours construit sur le principe de l'appareil de Richardson, avec deux tubes métalliques, il a, pour réservoir non fragile, une poche en caoutchouc.

Ce réservoir est plus maniable, et il ajoute encore à la puissance de l'appareil. L'élasticité de la poche est

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