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utilisée pour assurer la puissance du jet et sa continuité. Cet appareil rendra de véritables services.
On a employé aussi des pulvérisateurs manœuvrés par un réservoir d'air comprimé.
A l'exposition de 1878, on en voyait un beau modèle dans la section russe.
Mais pour faire la grande chirurgie, le pulvérisateur à vapeur est indispensable.
Il faut une continuité parfaite dans la pulvérisation. Il faut une finesse de pulvérisation que les autres appareils n'atteignent pas, car ils mouillent tous plus ou moins.
Enfin l'appareil à vapeur marche longtemps et sans aide.
Le pulvérisateur de M. Lister est un instrument excellent sous tous les rapports, un peu compliqué dans les détails, pour arriver à une grande perfection.
Il se compose d'une chaudière à vapeur avec soupape de sûreté dont un tube d'échappement est muni d'un ajutage pour la pulvérisation. Comme pour presque tous les appareils à vapeur, la pulvérisation est produite par deux tubes se rencontrant angulairement. Le supérieur apporte un jet de vapeur qui frappe sur l'inférieur, et le liquide d'un réservoir aspiré se brise sur les lèvres d'un petit ajutage trèsfin. Seulement, tandis que dans les autres pulvérisateurs ces deux tubes se rencontrent à angle droit, ceux-ci se rencontrent à angle aigu, disposition à laquelle M. Lister attribue une grande importance pour la pulvérisation.
Cette chaudière est chauffée par une lampe à l'ai-
PU LVÉRISÀTION' ANTISEPTIQUE.
(Fig. 11.)
La figure 11 représente l'appareil de M. Lister pour la chirurgie d'hôpital avec un bec de pulvérisation et pouvant marcher deux heures et demie.
(Fig. 12.)
La figure 12 est un appareil de très grand modèle avec deux becs de pulvérisation, il est plus particulièrement destiné aux ovariotomies et peut marcher cinq heures.
Lucas-Championnière.
cool très ingénieuse, dont la mèche circulaire chauffe un tube d'où se dégagent des vapeurs d'alcool qui s'enflamment à son extrémité. Un mécanisme permet à un opercule de couvrir la mèche et à volonté de la rallumer selon les besoins de la chaudière.
La lampe, dans les hôpitaux anglais, est souvent remplacée par un appareil à gaz.
Cet appareil à l'inconvénient d'être un peu lourd et très coûteux. En revanche, il donne une pulvérisation très fine et travaille suivant son volume, deux heures et plus, c'est-à-dire tout le temps nécessaire pour de grandes opérations et un service hospitalier.
La pulvérisation est tellement fine que cet appareil ne mouille pas du tout l'opérateur. Seulement, comme elle entraîne beaucoup de vapeur d'eau qui la dilué , il est bon de pulvériser une solution à 1 /30 ou même 1/20 au lieu de la solution au 1/40 employée pour le Richardson. Il est construit par M. David Marr, de Londres.
En France , nous disposions d'appareils anciens moins parfaits, mais moins coûteux.
M. Galante a construit un appareil de Siegle modifié qui peut rendre des services.
M. Mariaud a un appareil ingénieux donnant le liquide pulvérisé sans presque de mélange de vapeur d'eau.
Mais ces appareils peu volumineux, ou sans protection suffisante non appropriés, seraient de médiocre secours. L'habile fabricant d'instruments,
M. Collin a construit pour moi un modèle pour lequel je n'ai cru pouvoir mieux faire que d'emprunter toutes les parties constituantes à l'appareil de M. Lister. Il présente quelques simplifications, quelques perfectionnements de détails, et, surtout, il est moins coûteux au point que les établissements hospitaliers les plus modestes peuvent se le permettre. (Fig. 13.)
La forme diffère sensiblement de celui du professeur Lister; j'ai choisi un réservoir sphérique comme plus facile à chauffer et plus solide.
Comme tous les pulvérisateurs à vapeur, il est constituépar une chaudière chaufféeparune lampe à alcool . La chaudière sphériqueprésenteàsa partie supérieure :
Une sorte d'entonnoir qui permet de voir quand on a rempli la chaudière pour la préparer. L'emploi d'un entonnoir mobile est inutile.
Une soupape de sûreté.
Deux tubes A et B pour la sortie de la vapeur qui sont mobiles de haut en bas et de bas en haut, pour permettre de diriger le jet. Ces deux tubes n'ont pas de robinet ; par un mécanisme très simple ils se ferment d'eux-mêmes, quand on les relève fortement en haut. Ces deux tubes rencontrent sous un angle aigu les deux tubes par lesquels se fait l'aspiration de liquide phéniqué placé dans le vase antérieur. Le liquide monte par les tubes plongeurs, filtré par une petite éponge de la partie inférieure, puis il est brisé par le courant de vapeur sur l'orifice étroit par lequel il est obligé de passer.
La pulvérisation est très fine et faite suivant le procédé recommandé par le professeur Lister. Elle ne mouille pas comme celle de la plupart des autres appareils et couvre un espace considérable.
La présence des deux becs est une disposition fort importante que j'ai depuis longtemps fait adopter pour les divers appareils que j'ai utilisés. Le modèle exposé en 1878 avait ces deux becs. On ne cherche pas par là à donner deux jets de pulvérisation simultanés, mais à avoir toujours la possibilité, si l'un des becs vient à se boucher au cours d'une opération, d'ouvrir immédiatement un autre jet sans déplacer l'appareil. Plusieurs constructeurs en Angleterre et dans d'autres pays ont depuis adopté la même disposition.
L'appareil avec la chaudière pleine marche plus de deux heures sans interruption.
Il marche avec une faible pression, mais il est essayé à très haute pression pour éviter tout danger d'explosion.
Il n'est pas très lourd, quoique ayant une assise suffisante.
La lampe à alcool qui le chauffe présente une disposition de la mèche engaînée dans deux tubes métalliques, telle que l'on peut augmenter et diminuer la flamme à volonté. Celaestimportant, parce quelorsque les robinets sont fermés on peut chauffer un peu seulement pour entretenir la pression.
La lampe se remplit sur le côté.
t&ï PULVÉRISATION ANTISEPTIQUE.
Pour l'usage quotidien, après avoir rempli la chaudière d'eau chaude, le vase antérieur d'eau pliéniquée, oc. visse le bouchon C ; et on allume la lampe au commencement d'une visite. On surveille, et on attend pour abaisser le bec de pulvérisation que l'appareil soit bien en pression,, qu'il soit même avec une pression plus élevée que celle qui est nécessaire, sans quoi la pression baisse trop rapidement et le jet est médiocre.
Si on attend longtemps pour utiliser l'appareil, lorsque la pression est très élevée, on abaisse la mèche de la lampe quelques instants ; puis on la relève quelques minutes plus tard.
Ordinairement, pour que le jet de vapeur pulvérise bien il faut qu'il ait une couleur bleue caractéristique. On doit s'assurer en pinçant le tube de caoutchouc pour l'alimentation d'acide phônique qu'il fonctionne bien.
On surveillera l'appareil pour bien l'entretenir de liquide à pulvériser versé dans le vase antérieur.
Si l'appareil venait à ne plus donner de vapeur, il faudrait s'empresser de l'éteindre pour ne pas brûler la chaudière. Du reste, en le soulevant, avec un peu d'expérience on s'aperçoit fort bien au poids que la chaudière ne contient presque plus de liquide, et dès ce moment il est sage de le renouveler.
Pour cela, la lampe étant éteinte, on lâche la vapeur par la soupape et les deux tubes abaisses. Lorsque caci est fait, on dévisse le bouchon C sans risquer de
se brûler. On verse alors clans la chaudière de l'eau chaude. On évitera par là d'abîmer la chaudière, et la mise en pression se fait beaucoup plus vite, la consommation d'alcool est moindre.
Quand l'appareil a fonctionné, il est bon de vider complètement la chaudière pour qu'on sache exactement la quantité d'eau chaude à mettre le lendemain.
La chaudière de ce dernier appareil contient environ un litre d'eau chaude. La lampe à alcool contient près d'un demi-litre d'alcool.
Si on n'a qu'un pansement court à faire, il suffit de remplir la chaudière au quart ou à la moitié. La chauffe est bien plus rapide.
Tous les appareils à vapeur se manœuvrent à peu près de même. Il est impossible de les passer tous en revue. M. Saxtorph en a fait construire un fort intéressant dont la chaudière est rattachée au vase d'acide phénique par un conduit souple. Ce dernier vase peut être tenu en main et dirigé à volonté. La lampe de son appareil est fort bonne. La chaudière présente des robinets pour indiquer les niveaux du liquide.
De nombreux appareils diffèrent selon les pays. Certains chirurgiens ont cru nécessaire d'emplir l'atmosphère de leur salle d'opération d'un nuage épais ; d'autres ont des appareils à pression coûteusement installés. Nous croyons que notre appareil suffit bien a tous les besoins. On le place à deux mètres de distance sur un meuble II enveloppe l'aire opératoire d'un bon nuage qui ne gêne ni ne mouille. Il est
10* CATGUT.
essayé à une pression tellement élevée qu'il n'a pas de chances d'explosions. 11 a du reste une soupape de sûreté, qu'il faut toujours inspecter au début.
Surtout il nous semble très suffisant, parce qu'il est construit suivant les principes si bien exposés par M. Lister.
J'ajoute que par ces minutieuses précautions prises pour assurer le fonctionnement de ces appareils on est arrivé à obtenir des pulvérisateurs très supérieurs aux anciens pour tous les usages, et il est important de savoir par exemple que pour un hôpital ces pulvérisateurs rendront de grands services soit pour les inhalations de liquides pulvérisés, soit pour la purification, la désinfection des salles. Il y a là une petite question économique d'utilisation des appareils qu'il ne faut pas oublier.
CATGUT J SES USAGES : LIGATURE ; DRAINAGE ; SUTURE; TAMPONNEMENT OSSEUX.
Un des points les plus remarquables de la pratique de M. Lister est l'emploi du catgut (corde à boyau) phéniqué. Ce sera là certainement une des conquêtes importantes de la chirurgie.
CATGUT. 105
Cette substance répond à l'indication que nous avons donnée :
Un corps étranger dans les tissus amène la suppuration, s'il est chargé de germes, il provoque immédiatement la suppuration. S'il est aseptique , il peut séjourner un temps indéterminé dans les tissus.
Dès le début, frappé des inconvénients des ligatures de vaisseaux qui amenaient nécessairement l'élimination de ces ligatures et la suppuration dans la profondeur des plaies, M. Lister avait cherché à déterminer l'effet des ligatures imprégnées de substances fermenticides, en particulier du fil ou de la soie plongée dans une solution concentrée d'acide phénique.
Bien que les premiers résultats eussent été favorables, M. Lister pensa que, s'il trouvait une substance qui pût s'unir avec les tissus, contracter avec eux une sorte d'intimité, ou même être résorbée au milieu d'eux, le résultat serait incomparablement meilleur. Il songea dès lors à employer la corde à boyau (corde des instruments de-musique), qui aurait subi une préparation fermenticide, et voici celle qu'il a déterminée après de nombreux essais. Elle donne à cette ligature certaines propriétés précieuses ; il est donc nécessaire d'insister sur son mode de préparation.
Le catgut, vulgairement boyau de chat, corde à boyau, corde à violon, est fabriqué, comme l'on sait, avec des intestins de mouton. On prend les cordes telles qu'on les trouve dans le commerce, on les choisit de diverses grosseurs ; toutefois, celui qui les prépare
Uh> CATGUT.
doit savoir qu'il ne faut pas qu'elles aient trop vieilli et desséché, et que les cordes fabriquées en certains pays sont beaucoup meilleures que d'autres. Celles qui sont les plus solides, les plus résistantes, sont les cordes fabriquées en France.
A l'état où on la trouve, la corde ne pourrait supporter la formation du nœud, elle casserait souvent. Aussi la préparation qu'elle subit lui donnera de la force et la privera de germes en même temps.
On la fait baigner quatre à six mois dans le mélange suivant :
On fait fondre des cristaux d'acide phénique dans un poids d'eau égal au dixième du leur, puis on ajoute S parties d'huile d'olive et on mélange intimement. Dans cette émulsion doit être placée la corde à boyau. Elle se gonfle, se ramollit et devient opaque tout d'abord. Après quelque temps, le fil redevient plus ferme et transparent; puis l'opacité disparaît et le fil gagne beaucoup en solidité. Le nœud que l'on fait alors est très solide et résistant, il ne casse pas comme celui de la corde qui n'a pas été préparée, il ne glisse pas comme celui d'une corde qui a séjourné dans Thuile simple.
Il est très curieux de voir que si, au lieu d'ajouter de l'eau à l'acide phénique, on le faisait dissoudre pur dans l'huile, on obtiendrait des effets tout différents sur la corde à boyau qui y serait immergée; celle-ci deviendrait molle et glissante aussitôt qu'elle serait mouillée; elle ne pourrait être d'aucun usage.
CATGUT. 107
Un temps considérable est nécessaire pour cette préparation, plusieurs mois. En revanche , un bon fil se conserve indéfiniment, si on continue l'immersion, on peut même dire qu'il s'améliore.
Le fil ainsi préparé est absolument propre à être placé , à rester au milieu des tissus. Cette substance possède en effet la propriété, soit de séjourner sans accidents, soit de disparaître peu à peu. Il semble qu'elle s'identifie avec eux, ou puisse être résorbée. Des expériences sur des animaux ont fait voir qu'au bout d'un certain temps le nœud seul pouvait être perçu et bien distingué de l'artère et des parties périphériques où la ligature avait été abandonnée. ïl en résulte que cette ligature, au lieu de provoquer un travail d'élimination, ayant pour résultat la chute du fil, n'irrite en aucune manière les parties où elle se trouve. Au lieu de les couper, elle les soutient ; elle les soutient au premier moment de la ligature, et les soutiendra encore après un assez long temps écoulé. Ce résultat est obtenu, que la ligature ait été posée à l'extrémité d'une artère coupée , comme dans un moignon, ou qu'elle ait été placée sur la continuité de l'artère.
Dans le moignon, la ligature coupée court séjourne et n'empêche pas la réunion par première intention. Même si la ligature a été placée sur des tissus particulièrement susceptibles pour les irritations extérieures, on constate que ceux-ci ne réagissent pas. M. Lister a eu l'occasion de fermer par la suture de catgut la paroi
108 CATGUT.
des veines blessées et les points de suture n'ont pas été éliminés.
M. Keith, si connu pour ses ovariotoraies nombreuses, et pour la grande proportion des succès qu'il a obtenus à Edimbourg, me disait qu'ifavait constamment et libéralement usé de la ligature de catgut pour faire dans la cavité péritonéale des ligatures perdues, qu'il en avait ainsi laissé un nombre considérable en place, sans qu'il fût survenu aucun accident, même alors qu'il n'employait pas encore la méthode antiseptique. Bien d'autres que lui depuis ont suivi la même pratique. Je l'ai adoptée moi-même.
Pour ma part j'ai déjà une longue expérience du catgut, je l'ai employé partout comme ligature dans tous les milieux, il n'a jamais manqué aux promesses de la théorie et j'insiste sur ce fait que l'on en tire bien d'autres effets que celui de la simple ligature dans une plaie.
Il étrangle assez les tissus pour faire l'hémostase, et cependant il ne les mortifie pas; si toutefois la plaie est bien aseptique. Si elle s'empoisonne, l'élimination est commune.
On peut, par exemple, lorsqu'on pratique la castration, faire la ligature en masse du cordon, faire la suture par-dessus, et l'extrémité du cordon ne sera pas éliminée. J'ai opéré à l'hôpital Necker, en 1876, la castration pour un très volumineux sarcome du testicule, et en dix-sept jours le malade était complètement guéri sans aucune élimination.
CATGUT. 100
Dans l'opération de la hernie étranglée, j'ai, nombre de fois déjà, lié par petites portions l'épiploon, puis je l'ai réduit ou laissé dans la plaie. Les parties d'épiploon qui subissent ainsi la constriction ne sont pas éliminées, et la réunion rapide des lèvres de la plaie n'est pas entravée. (Un excellent procédé de cure radicale de la hernie épiploïque, fondée sur ce principe, a été publié parle docteur Chiene).
C'est le principe qui a été appliqué par les ovariotomistes qui divisent le pédicule en plusieurs parties, lient avec le catgut chacune de ces parties, puis les réduisent dans l'abdomen. Les uns referment l'abdomen par une suture complète, les autres le drainent comme dans toutes les opérations, par la méthode de Lister.
On le voit, le catgut permet d'enserrer des parties molles par une ligature sans les mortifier. Il faut faire une réserve toutefois, les parties comprimées ne doivent pas être par trop volumineuses , ni avoir été mortifiées au préalable.
Dans une opération de hernie j'ai vu une ligature sur sept s'éliminer avec un petit bouquet d'épiploon ; la guérison définitive en fut retardée de quelques jours. Mais ici, la fin du pansement n'avait pas été aseptique, et quand le pansement est très rigoureusement aseptique, le fait a bien peu de chances de se produire .
Le catgut devait nécessairement être employé pour les sutures ; il rend encore là des services précieux
CATGUT
quand il est appliqué dans de certaines conditions. Mais l'opportunité de son emploi peut être discutée dans ces cas, à cause du manque de solidité et aussi à cause du gonflement du fil. (Voir Suture.)
On sait que la substance qui forme le catgut al rapidement résorbée dans les tissus ; de nombreuses expériences ont été faites à cet égard, et l'on a pu considérer comme audacieux ce qui avait été avancé dune véritable organisation de la corde animale qui commence par se gonfler et s'infiltrer d'éléments jeunes, puis disparaît du sein des tissus en laissant de nouveaux vaisseaux aux points qu'elle occupait.
Quoi qu'il en soit du mode même de cette disparition, elle s'effectue bien réellement, et M. Chiene en a tiré son procédé de drainage éminemment favorable à la réunion rapide des plaies.
Mentionnons encore une application du catgut pour arrêter l'écoulement du sang au fond de cavités osseuses saignant abondamment. M. Lister a rappurté entre autres le cas suivant : en trépanant un crâne sur la ligne médiane, il ouvrit le sinus longitudinal supérieur. Il accumula dans le trou de trépanation des brins de catgut jusqu'à le combler entièrement, le sang s'arrêta. Le catgut disparut peu à peu et le malade guérit sans accident.
De la même façon on a introduit dans le canal osseux après amputation une sorte de paquet, de catgut pour arrêter l'écoulement sanguin. L'hémostase a
CATGUT. i I i
été obtenue, le catgut est resté en place, et il n'est survenu aucun accident.
Dans chacun des chapitres spéciaux on verra mentionnés les usages du catgut. On doit savoir d'une manière générale qu'il faut l'employer comme les autres fils; quand il est bien préparé il est simple, facile à manier. J'ai l'habitude d'employer à l'ordinaire du fil d'assez gros calibre, jugeant inutile de prendre du fil fin, puisque le fil disparaît. Je fais trois nœuds au lieu de deux, de façon à ce qu'en aucune circonstance le second nœud ne glisse.
J'ai donné plus loin , avec une certaine minutie, le détail de la fabrication, parce que le catgut du commerce est souvent un médiocre produit fait à la hâte, avec des cordes de mauvaise qualité, sans addition d'eau à l'huile, ou sans un laps de temps suffisant pour la préparation. C'est à cela que j'attribue pour ma part plusieurs des reproches faits à tort à l'emploi de cette substance si précieuse.
Résultats de la méthode pour les phénomènes de
réparation. absence de suppuration.
débuts d'une expérimentation. absence de
microbes.
On a vu quels sont les principes de la méthode et les éléments qui constituent le pansement. Quels sont les résultats ?
Il semble au premier abord qu'il soit très facile de les déterminer par une statistique. De celle-ci nous avons déjà de précieux éléments, comme on le verra dans un autre chapitre. Mais la méthode est peu ancienne, elle a été appliquée à tort et à travers par bien des gens qui ne la connaissent guère et cependant publient en son nom des résultats seulement, améliorés ; même la méthode des dernières années est beaucoup plus sûre que celle d'il y a dix ans, et ses chiffres ne sont plus comparables à ceux des premières années.
Tout cela fait que la statistique serait insuffisante ; sans compter qu'à une statistique de peu de chiffres on fait dire bien facilement ce que l'on veut.
Mais nous avons des éléments plus précieux ; il s'agit
d'abord de l'opinion unanime de ceux qui ont complètement mis en usage la chirurgie antiseptique. 11 n'y a qu'une voix pour affirmer le progrès général de la chirurgie ; tous vouspeuvent dire :
« Mes opérés, mes blessés étaient autrefois décimés par les complications chirurgicales, par l'infection purulente. J'ai vu les complications disparaître de mes salles. Non seulement 'aujourd'hui je ne crains plus l'infection purulente, la septicémie, mais je pratique comme à plaisir toutes les opérations qui exposaient le plus les malades, sur les os, sur les articulations, sur les veines, et je ne les vois plus survenir.
Lhospitalism est un mot qui n'a plus de signification. L'encombrement est devenu si peu inquiétant qu'on peut le braver dans les salles. »
Ces affirmations venues d'hommes éminents, de longue expérience, sont faites pour émouvoir, mais il faudrait longtemps pour convaincre de la réalité de ces merveilleux résultats, et de bien d'autres progrès encore, s'il n'était facile, dèslapremière expérience, de les apprécier, de les affirmer, de les expliquer même par l'étude des phénomènes de réparation. Il n'y a plus ici à se défier de l'enthousiasme de l'inventeur ou de ses disciples et de l'entraînement du nouveau.
^ L'observationpure faite dans nos hôpitaux comme à Edimbourg, à Londres, en Danemark, en Allemagne et aujourd'hui dans le mondeentier, fait constater aux plus incrédules la métamorphose merveilleuse des
phénomènes de réparation qui est en quelque sorte le critérium de la valeur de la méthode.
Phénomènes de réparation.
Dès les premiers essais delà méthode, l'observateur est vivement frappé de la marche toute nouvelle du processus de réparation.
Autrefois, sur toute plaie de quelque importance, on observait, à des degrés divers, mais constamment, les phénomènes suivants :
Changement d'aspect des plaies et de leurs bords, gonflements des lèvres de la plaie, suppuration, sensibilité plus vive de la plaie, tension, douleur. En même temps fièvre traumatique plus ou moins importante.
Si la surface de la plaie était étendue, la suppuration était abondante, et les pièces de pansement exhalaient toujours une odeur plus ou moins fétide, surtout si les liquides étaient un peu retenus. S'il y avait eu des caillots sanguins accumulés, retenus dans les plaies, ils se délitaient, se détachaient et formaient un magma plus ou moins fétide avec la suppuration qui les entraînait; derrière eux restaient des décollements, accidents sérieux retardant la réparation et exposant à des complications.
Puis, la période inflammatoire se passait, la suppuration diminuait, les bourgeonnements se faisaient dans tous les points qui n'avaient pas été réunis primitivement. La cicatrisation n'était obtenue qu'après
PHÉNOMÈNES DE RÉPARATION. Ho
une suppuration plus ou moins longue, partielle ou étendue à toute la plaie, avec variations diverses pendant la durée de la réparation.
Avec ce pansement-ci, rien de semblable. Tous les points joints par la suture se réunissent. De la profondeur de la plaie s'écoule une sérosité abondante, noirâtre au début, plus tard seulement louche ou jaunâtre. Cet écoulement diminue peu à peu pour devenir assez rapidement insignifiant.
A l'entour de la plaie, pas de gonflement, pas de rougeur. Au huitième jour un moignon a conservé l'aspect et la couleur qu'on observait au premier jour.
S'il y a des caillots de sang enfermés derrière les lambeaux, entre les lèvres de la plaie, au lieu de se désagréger, de provoquer la suppuration, d'empêcher la réunion, ils s'associent aux phénomènes de réparation. On voit leur surface prendre une teinte grise très caractéristique. Ils sont adhérents aux lèvres delà plaie, il faut un certain effort pour les détacher, et au bout de quelques jours, si on les gratte on fait saigner leur surface; il y a là des vaisseaux nouveaux.
D'après le professeur Lister, ils s'organisent sur place. A coup sûr, l'opérateur ne doit point redouter leur présence dans la plaie.
Dans le pansement, point de liquides infects, point A odeur. Après un ou plusieurs jours d'application, les pièces du pansement n'offrent d'autre odeur que
celles caractéristiques de la résine et de l'acide phénique.
Les phénomènes de la réparation de tous les tissus, surtout dans la profondeur, se font avec une incroyable rapidité.
Depuis je l'ai observé tant de fois que je n'aurais de surprise que si cette rapidité manquait; mais j'avais été vivement frappé en voyant à l'infirmerie d'Édimbourg en 1875 une immense plaie d'ablation du sein de vingt centimètres de long guérie en dix-neuf jours. Plus loin, une femme qui avait subi la ligature de l'iliaque externe vingt-trois jours auparavant était guérie depuis plusieurs jours.
M. Lister me citait en même temps une résection du genou avec cicatrisation complète en quinze jours.
Des faits analogues sont vulgaires aujourd'hui.
Nous étions accoutumés à voir se réparer d'une façon différente les plaies suivant les tissus qu'elles comprennent. Ici, que la plaie intéresse des os, des séreuses, des vaisseaux, le tissu cellulaire, celte réparation prend une uniformité des plus remarquables.
Dans toutes ces plaies, on peut mettre des ligatures perdues en grand nombre qui ne se détachent pas, qui font corps avec les tissus et les soutiennent au lieu de les détruire.
Chez ces traumatisés, la fièvre traumatique a généralement peu d'importance. 11 y a peu de réaction. Cependant il y en a. La fièvre traumatique est réduite h son minimum, mais elle existe ordinairement, sensible seulement pour le thermomètre.
Enseignement précieux pour la théorie de la fièvre
traumatique. J'ai écrit que rien ne permettait de croire que la fièvre traumatique fût une fièvre septicémique. Elle résulte d'une irritation locale retentissant plus ou moins sur l'économie, par l'intermédiaire du système nerveux. Des liquides putrides s'accumulent à la surface d'une plaie, ils l'irritent ; retirez ces liquides, l'irritation diminue; la fièvre s'atténue (1). Elle ne disparaît pas complètement, parce qu'il reste quelques parties irritées, par l'air, par les pièces de pansements, par les éléments morts qui s'éliminent.
S'il était vrai que la fièvre traumatique fût due à l'intoxication par les matières putrides, avec une plaie absolument aseptique, la fièvre traumatique n'existerait pas. J'ai déjà présenté cet argument avec beaucoup d'autres qui me semblent également convaincants contre la doctrine septicémique de la fièvre traumatique. J'étais très heureux d'avoir l'honneur de me trouver en conformité d'opinion avec le professeur Lister.
J'avais déjà établi un rapprochement remarquable entre les résultats thermiques du pansement de Lister et ceux du pansement ouaté de M. Alphonse Guérin qui lui aussidiminue l'intensité de la fièvre traumatique et j'avais dit :
« Réduisez à leur minimum les phénomènes
(1) De ta fièvre traumatique, in-8° de 200 pages, avec tracés de température. 1872.
d'élimination, de mortification, d'irritation locale, et vous diminuerez à son minimum la fièvre traumatique. »
Ce qui caractérise eu effet au plus haut degré la méthode de M. Lister, c'est la réduction au minimum des phénomènes d'élimination.
Non seulement les lèvres jointes d'une plaie se soudent, mais les parois d'un foyer traumatique s'accolent et se réunissent sous la moindre pression, et la suppuration qui comble les cavités par le bourgeonnement des plaies est désormais sans utilité. Même une cavité d'abcès ne suppure pas.
Comment s'observe cette suppression du pus?
Pour mieux il faudrait dire : le liquide qui s'écoule des plaies est tellement différent du pus commun, du pus louable, qu'il faut l'en distinguer absolument. Il semble qu'il trahisse le mode plus parfait de réparation des plaies, l'absence de pertes d'éléments jeunes devenus inutiles et condamnés dans les plaies exposées à une chute incessante.
La plaie sous le pansement antiseptique, dit M. Lister, ne donne pas de pus. Il s'en écoule d'abord un liquide sanguinolent, puis une sérosité noirâtre, puis une sérosité transparente ou louche. On y trouve des globules granuleux, mais pas de ces amas de globules bien formés qui caractérisent le pus ordinaire.
Dans ce liquide les globules sont rares, modifiés, altérés, méconnaissables.
Cependant, à l'œil nu, l'aspect du liquide n'est pas toujours identique. A la sérosité on voit succéder quelquefois un liquide visqueux analogue à la synovie. Quelquefois son aspect se rapproche un peu plus de celui du pus; sa couleur est jaunâtre. Il remplit les tubes à drainage.
Si la plaie est irritée, mal drainée, le liquide toujours peu abondant ressemble beaucoup plus encore au pus louable, sans en avoir la consistance crémeuse. Du jour au lendemain, si la cause d'irritation est supprimée, la sérosité louche reparaît. On observe cela en un coin de plaie mal protégée, sur un point de suture trop serré, dans une cavité à goulot trop étroit. On doit surveiller cela et remédier immédiatement.
Mais, si à la surlace d'une plaie, en l'absence de ces causes, vous voyez une couche de pus vrai, de liquide crémeux, en abondance notable, vous pouvez vous dire que les germes ont pénétré, le pansement est infecté. Le malade n'est pas nécessairement sous le coup d'une complication, mais il y est exposé, et il guérira parle processus de réparation suppuratif, idéal delà vieille chirurgie. Vous pouvez affirmer alors que la vraie chirurgie antiseptique a fait défaut.
Plus les phénomènes de réparation se rapprocheront du type que nous indiquons, plus la réunion sera simple , et c'est dans ces cas que l'on voit des caillots séjourner au fond d'une plaie, ne point se déliter, prendre une teinte grisâtre, se rétracter un peu, se
pénétrer de vaisseaux. S'ils ne s'organisent pas à proprement parler, ils contribuent à la réparation, ils servent de trame où s'infiltrent les vaisseaux voisins qui bourgeonnent et bientôt leur substance est saignanie. Leur présence a aidé la réparation. M. Lister compte tellement sur ce phénomène que lorsqu'il a creusé de grandes cavités osseuses qui ne peuvent s'affaisser, il gratte les bourgeons charnus du voisinage pour remplir de caillots la cavité osseuse, parce que lorsqu'il fait ainsi la cavité se comble bien plus rapidement de tissus vivants, et la guérison en est grandement accélérée.
L'absence de phénomènes d'irritation, lors de la réparation, permet à chaque élément de vivre au milieu du traumatisme, aussi bien, peut-être mieux que dans la profondeur des tissus non découverts. C'est là ce qui explique comment la réparation est si rapide, si exempte de complication du côté des membranes séreuses, des viscères prompts à s'enflammer. On opère dans des conditions plus favorables certainement que celles de la chirurgie souscutanée.
Il est si vrai que l'inflammation ne vient pas, qu'un petit nombre d'opérations qui en ont besoin sont incompatibles dans une certaine mesure avec la chirurgie antiseptique. Dans les opérations pour pseudarthrose, les résections sont à peine suivies de sécrétion de cal et, pour les mener à bien, il faut abandonner au bout de quelques jours les précautions antiseptiques
pour obtenir une irritation suffisante à provoquer la sécrétion du cal.
La réparation prend une régularité singulière, on pouvait dire avec la vieille chirurgie que chaque plaie nouvelle avait sa physionomie propre, que selon les tissus intéressés les plaies différaient absolument d'aspect et de marche. Ici toutes se ressemblent, même pâleur des tissus, même réunion constante, mêmes évacuations non purulentes avec quelques différences dans l'abondance du liquide, et des durées d'écoulement un peu plus grandes, lorsque les surfaces traumatiques ont été immenses. Mais tous les points des plaies ont le même aspect. Les parties découvertes ont une certaine teinte grise., qui n'est pas fort agréable à rœil,etsionnelestourmentepaspardesfrictionsintempestiveselleslaconserventjusqu'àlaguérisoncomplète.
Un phénomène des plus heureux est le suivant, absence de douleur. Un peu pour l'action anesthésique de l'acide phénique, beaucoup à cause de l'absence d'irritation de la plaie, les douleurs spontanées sont médiocres, et le contact des plaies n'est pas douloureux. On panse des moignons et des surfaces traumatiques immenses sans que les malades se plaignent. S'il existait des douleurs avant l'opération, la sédation est merveilleuse, et l'on peut dire qu'un des faits les plus caractéristiques des services où la méthode antiseptique est employée est l'aspect de ces opérés qui, libres de fièvre et de douleurs, mangent et dorment et réparent leurs forces dans le calme complet.
Les complications locales manquent. Réparation sans pus, sans odeur fétide, avec fièvre réduite, sans douleur, sans épuisement du blessé. Pas de complications générales, comme nous le verrons au chapitre suivant. Les chirurgiens les plus heureux considéraient comme possible Ja venue d'un érysipèle, d'une septicémie. Certaines opérations y prédisposaient tellement qu'on les redoutait spécialement. Ici, quel que soit l'homme, le milieu, l'opération, la complication a disparu, car l'érysipèle même, qui s'est montré quelquefois, avait en grande partie dépouillé ses caractères graves .
De même que l'aspect des plaies était très remarquable, de même celui des cicatrices est fort curieux à observer. En effet, les cicatrices sont nettes, régulières, linéaires. Les moignons qui n'ont pas suppuré sont souples. Les adhérences, les rétractions et les duretés cicatricielles sont absentes. Dans les régions accessibles aux regards les opérations laissent à peine de trace.
Ce que j'avais observé dans le service du professeur Lister, je l'ai observé dans le mien. Mais j'ai été frappé de ce que je les obtenais immédiatement. J'étais certes bien loin de la perfection du Maître, et cependant je trouvais la même modification des processus de réparation dès le début. Je tiens à signaler ce fait très important, et c'est pour cela que je rapporte encore aujourd'hui l'histoire des premières opérations que j'avais faites en 1875-1876, à l'hôpital temporaire
avec une méthode rigoureuse. Ces opérations étaient variées et pour toutes j'avais obtenu la réunion, pour toutes la fièvre traumatique atténuée , pour aucune d'écoulement de pus véritable. Qu'il me soit permis de citer une amputation de jambe au tiers supérieur (cause pathologique), absolument cicatrisée en 24 jours, épiderme compris. Il y avait eu un caillot volumineux dans le moignon, et la réparation n'en fut pas gênée.
Une énorme tumeur , un myxôme de la parotide dépassant le volume d'un œuf de dinde, chez un homme âgé de 28 ans. Le malade n'avait, le quinzième jour, qu'une petite ulcération épidermique. Je l'ai montré à la Société de chirurgie absolument guéri le dix-huitième jour. 11 n'avait jamais coulé de sa plaie ni pus ni liquide puriforme, mais de la sérosité louche. Sa température n'avait pas dépassé 38°.
Un lipome volumineux sous le cuir chevelu a été enlevé chez un homme de 50 ans. Il avait à peu près les dimensions d'un œuf de poule et siégeait sur le frontal et le pariétal gauche. Il s'épancha pas mal de sang dans la poche après la suture. Malgré cela, pas de suppuration, et neuf jours après, la cicatrisation était complète.
Trépanation du grand trochanter gauche atteint d'ostéite, chez un homme de 48 ans qui présentait d'immenses fistules commençant à la crête iliaque et descendant au-dessous du trochanter. Les fistules furent curées et injectées de chlorure de zinc ; la plaie
J2i PHÉNOMÈNES DE RÉPARATION.
de la trépanation, de très grande étendue, fut fermée la première, et au bout d'un mois toutes les grandes fistules étaient fermées. On supprimait alors le pansement, et le malade, couché depuis huit mois, avec des douleurs vives rendant la marche impossible, se mit à marcher sans difficulté. Je le fis recoucher, parce que je reconnus qu'une des nombreuses fistules , en bas, avait été négligée. Elle était superficielle, mais assez longue et bien organisée, car j'y fis des injections phéniquées sans succès. Je me décidai, après quelques jours, à curer cette fistule par le procédé indiqué plus haut, à y faire una contre-ouverture et à placer un drain. En quelques jours elle se fermait parfaitement et le malade était guéri.
Ce malade a une histoire longue et intéressante. 11 a souffert continuellement, sans répit, jusqu'au jour de l'opération. Je ne lui avais rien trouvé dans l'articulation qui expliquât ces douleurs et l'impossibilité de marcher. Le grand trochanter était un peu augmenté de volume et sensible à la pression. Une multitude de fistules, constamment suppurantes, avaient succédé à de nombreux abcès; mais aucune ne parvenait sur un point osseux malade. Aujourd'hui toutes ces fistules sont fermées, et le malade marche sans souffrir. J'ai encore constaté la guérison huit mois après.
Chez ce malade j'ai fait une va<=te incision, enlevé une rondelle du trochanter large et profonde, tissu mou, mais ne présentant pas de carie. Sauf le point
où passaient deux, gros drains, toute la plaie s'est réunie. Deux sutures trop serrées ont provoqué autour d'elles la formation de quatre ou cinq gouttes de pus que j'ai évacuées. La grande plaie n'a jamais donné que l'écoulement séreux sale, puis jaunâtre et un peu visqueux que l'on trouve après quelques jours. La fièvre traumatique, pour cet énorme traumatisme, a été insignifiante. La température n'a jamais atteint 38°. En un mois, tout ce que j'avais ouvert et gratté était cicatrisé. Cette plaie, compliquée de traumatisme osseux, se conduisait comme la plaie de la tumeur de la parotide que j'ai citée plus haut.
A côté de ces grandes opérations faites dans mes six premiers mois d'expérience, j'en citais nombre d'autres de moindre importance, non seulement pour me féliciter de les avoir vues échapper aux complications dites hospitalières, mais pour noter encore que le même mode de réparation s'est montré pour les petites comme pour les grandes.
Deux amputations d'orteil, l'une sur le gros orteil, l'autre sur un second orteil, faites sur le même malade, ont rapidement donné une réunion parfaite, pour une peau mauvaise, altérée, toujours avec quelques ligatures dans la plaie.
J'ai fait sur deux malades la dénudation des veines pour les varices, d'après le procédé de M. Rigaud, qui consiste à dénuder un gros tronc veineux et à l'isoler sur un corps étranger, et j'ai pu noter d'abord l'absence absolue de réaction. Mais j'ai été frappé surtout
de voir que ces veines isolées, soulevées sur des sondes, ne mouraient pas sous ce pansement. La première était mince, bien dénudée et mise sur un tube de caoutchouc. Je supposai, au premier pansement, que ce tube ne tendait pas assez la veine et je le remplaçai par une sonde de gomme. La veine ne se rompit pas ; il s'était épanché un peu de sang autour. Au bout d'une quinzaine de jours, de guerre lasse, je retirai la sonde. La plaie se cicatrisa rapidement, et lorsque le malade, guéri de son ulcère, se leva, je constatai avec regret que la veine était parfaitement perméable.
Chez le second malade, trouvant une grosse veine épaissie, et prévoyant le même inconvénient, je la dénudai largement et la soulevai sur deux sondes. Elle ne mourut pas plus que la première. Autour d'elle l'épanchement comblait la plaie et je la laissai libre au bout de douze jours. Cette fois-ci, pourtant, la veine fut bien oblitérée. Le malade, guéri rapidement d'un grand ulcère, marche pourvu de bas de toile et se sent très à l'aise.
Dans ces deux cas, il a semblé que le pansement, qui permet aux tissus leur maximum de vitalité, avait empêché la mortification de la paroi de ces veines. Aussi, constatant cette absence de réaction, cette facilité d'opération sur les veines, j'ai pensé h un autre procédé opératoire, car je n'avais qu'une médiocre confiance dans l'innocuité du procédé original de M. Rigaud sans la pulvérisation de Lister (l'auteur,
ayant ouvert les veines trois fois, a perdu trois malades d'infection purulente).
J'avais fait une opération infiniment plus simple , de guérison beaucoup plus rapide , assurant l'oblitération ; elle consiste à lier les gros troncs veineux avec un catgut qu'on laisse à demeure. Je n'ai encore pratiqué l'opération qu'une fois, mais elle me paraît appelée à donner les meilleurs résultats. Elle est beaucoup plus facile que celle de M. Rigaud et, à coup sûr, infiniment moins dangereuse.
J'ai fait d'autres opérations encore avec d'excellents résultats, l'énucléation d'un œil que j'ai traité par les pièces de pansement à l'acide borique; l'extirpation d'un névrôme d'un moignon d'avant-bras.
J'avais eu, dans un autre ordre de faits, une excellente preuve de l'influence de la méthode en ouvrant un abcès du cou, sous le sterno-mastoïdien, consécutif h une angine. Le malade, dans un état grave, fut chloroformisé. Je fis prendre les précautions antiseptiques, la poche ouverte fut injectée de solution phéniquée faible, puis forte, et, en huit jours, une grande poche purulente, largement ouverte, s'était complètement refermée ; depuis la première évacuation elle avait à peine suppuré.
J'avais pu donner dès ma première édition les résultats qui précèdent et je les rappelle aujourd'hui parce qu'ils montrent exactement ce que tout chirurgien peut obtenir d'une observation rigoureuse de la méthode dès le premier essai. Et cependant mes con-
ditions étaient défavorables, j'avais des aides inexpérimentés, je devais m'inquiéter des détails de pharmacie et j'ajouterai encore un élément d'appréciation qui a sa valeur. Le service de l'hôpital temporaire, où j'avais tait cette expérience, contenait 43 lits dans un vieux bâtiment assez mal installé ; il ne m'a jamais paru particulièrement sain. Durant ces six mois il y a eu six érysipèles, dont aucun n'est né sur les malades pansés antiseptiquement. Trois sont venus du dehors. Trois ont été pris dans les salles, l'un par un malade qui avait une petite plaie de tête sans pansement, les deux autres chez des hommes atteints d'ulcères de jambe. L'un a eu un érysipèle grave, parii d'une plaie presque cicatrisée ; l'autre, avec un immense ulcère de jambe, a eu un érysipèle de la face et en est mort.
On voit que le milieu était peu favorable à ces opérations sur les veines ou sur le cuir chevelu.
Depuis, j'ai acquis de la méthode une grande expérience, quatre années se sont écoulées. J'ai transporté successivement le centre de mes opérations dans plusieurs des hôpitaux de Paris, non des meilleurs ; à l'hôpital de Lariboisière je l'ai largement pratiquée, j'en ai fait de même à l'hôpital Necker.
J'ai fait un nombre assez considérable de pansements et d'opérations. J'ai opéré ou dirigé des opérations dans la plupart des hôpitaux de Paris : Pitié, Hôtel-Dieu, Beaujon, Maison de santé, Enfants malades, Sainte-Eugénie, Bicêtre, Salpêtrière, Maternité. Partout les résultats ont été les mêmes; quel-
ques-uns des chirurgiens ont continué l'emploi de la méthode plus ou moins rigoureusement, MM. les professeurs Guyon, Verneuil, Panas, MM. de Saint- Germain, Le Dentu, Terrier, Perrier, etc., et bien d'autres que je ne cite pas. Ceux même qui n'ont pas été selon moi suffisamment rigoureux ont trouvé un progrès tel, que leur chirurgie a changé de face. Ceux qui ont été plus sévères ont eu des résultats identiques à ceux que j'ai eus moi-même.
Malgré l'importance de cette pratique je n'apporte pas de statistique; je trouverais ma statistique trop courte encore.
Tout ce que je pourrai dire, c'est que je n'ai pas eu un seul cas de complication de plaie sur un opéré ou sur un grand blessé traité par la méthode dans toute sa rigueur. Je n'ai vu ni érysipèle ni infection purulente, et j'ai osé des opérations que l'on n'osait pas auparavant en France ; et cependant quand je n'appliquais la méthode qu'à quelques blessés, c'était aux plus gravement atteints.
Chemin faisant, à propos des indications pour les principales opérations, je cite des faits tirés de ma pratique.
Je ne voudrais pas terminer ce chapitre sans dire un mot d'une question brûlante. Au milieu de la poursuite laborieuse de ma chirurgie antiseptique, j'ai eu peu le loisir d'étudier par moi-même la question théorique capitale, de constater la présence ou l'absence des êtres vivants dans les plaies protégées.
Lucas-Championnière.
N'ayant à cet égard aucune confiance dans ma compétence personnelle, je ne me citerai pas. J'ai fait faire de rares examens dans des conditions ordinaires ; ils ont été négatifs; mais je ne fonderais rien de solide sur ces rares observations.
Toutefois j'indique, comme présomption importante, que les liquides que je recueillais et les plaies que j'étudiais n'avaient pas d'odeur fétide et ne présentaient pas de traces de putréfaction.
M. Lister, observateur si compétent et si rigoureux, dans les liquides de ses propres pansements, n'a pas trouvé les organismes de la putréfaction.
Autour de lui ses élèves en ont cherché et n'ont pas trouvé non plus les microbes caractéristiques de la putréfaction. Je sais bien que d'autres auteurs, en particulier M, Ranke, ont dit en avoir trouvé dans les pansements les mieux faits. Toutefois, même pour ces derniers, les microbes ne ressemblaient, ni en forme, ni en nombre, ni en activité, à ceux que Ton trouve dans les plaies communes.
En somme, on peut s'appuyer sur l'autorité de gens compétents pour admettre que lés microbes sont absents des plaies pansées de la sorte.
11 faut encore des observations sérieuses pour démontrer rigoureusement et absolument leur absence ; mais leur présence a été affirmée plus que démontrée par les autres observateurs , qui les ont en tous cas trouvé rares et spéciaux.
Faudrait-il croire, avec ceux qui ont trouvé des mi-
crobes sous le pansement, que leurs conditions d'existence sont si profondément modifiées qu'ils sont devenus innocents, incapables de mal faire ? Cela peut se défendre. L'histoire des microbes n'est pas laite du tout, leurs variétés doivent être infinies et l'on connaît à peine les plus faciles à observer et les plus simples de leurs conditions d'existence. Il faut des observateurs de haute compétence pour décider en dernier ressort pour la théorie et pour l'observation microscopique.
On pourrait penser qu'il suffit de regarder pour juger, mais il faut savoir regarder et la difficulté est grande.
