X>£S EXTIRPATIONS DE TUMEURS DES PARTIES MOLLES

On peut signaler ensemble toutes les tumeurs auxî^elles un traitement commun est applicable. Lipomes ^^perflciels et profonds, tumeurs du sein, tumeurs de ^^ parotide, ganglions dégénérés, etc. Pour tous ces ^^ j'ai expérimenté la méthode antiseptique. Voici *^s indications générales qui doivent être suivies.

Grandes incisions unique ou multiple pour dé-

i48 EXTIRPATION DE TUICBURS.

couvrir les tumeurs dans toute leur étendue. L*éte due des incisions n'a pas d'inconvénient , puisque réunion donne une cicatrice linéaire, et cela permet d extirpations radicales et une hémostase rapide et su

D faut enlever avec soin tous les tissus qui pou. raient gêner la réunion, enveloppe fibreuse , pa kystique, etc. Le lavage de la cavité produite est C avec soin à l'eau phéniquée forte, après l'hémosta^ Je Fai fait souvent avec le chlorure de âne (solutL aqueuse au 12®) et j'ai eu de fort bons résultats. Msi.S.s il faut s'attendre à une réaction un peu plus vive, e't^ ^ une douleur sérieuse.

Si les parties molles à réunir sont très éloigné^^^^» on fera un, deux ou trois points de suture profond^^' en ayant grand soin qu'ib^ n'écrasent pas les tubes ^ drainage. Dans les jours suivants, on les attentivement pour les enlever le plus rapidem^ possible.

La réunion par les points de suture superfici peut être fort serrée. On peut indifféremment la faî avec de la soie phéniquée, des fils d'argent, du gut, etc. Je l'ai pratiquée surtout avec le fil d'arg^^^ ^ et quelquefois avec le catgut. Mais cette dernière s\mJ^ * stance doit être appliquée surtout pour les plaies ^ ^ médiocre étendue. Le fil qui gonfle par l'humidi^^ sera surveillé attentivement.

Le drainage est fort important, et si la cavité ^^^ très grande, il est sage de le faire par plusieurs sauf à le supprimer très rapidement.

EXTIRPATION DE TUUEURS. 149

La compression avec des éponges phéniquées,

placées dans le pansement, est ici d'un grand secours.

On les sépare de la peau par du protective, et elles ont

Tavantage d'absorber les liquides de la plaie et de

favoriser la réunion par la compression.

J'ai pratiqué l'extirpation d'un grand nombre de tumeurs différentes; je citerai volontiers l'ablation d'une masse ganglionnaire de l'aisselle chez une petite fille de IS ans. Les ganglions remontaient jusqu'audessous de la clavicule ; cependant le pansement bien £sdt, avec compression à l'éponge phéniquée, après sutures des lèvres de la plaie, amena la guérison complète de l'immense cavité en deux septénaires. J'ai di)tenu des réunions complètes et des guérisons rapides pour un énorme lipome de la nuque, pour des tumeurs du sein.

Dans tous les cas de tumeur, c'est un point capital

d'obtenir la réunion très rapide, sans quoi la guérison

est indéfiniment retardée ; il ne faut pas craindre de

rapprocher les lèvres des plaies, même violemment, à

la condition de surveiller les sutures et d'être prêt à

les lâcher au moindre phénomène inflammatoire. Dans

ees cas, le pansement sera fait tous les jours.

" Dans le cas de tumeurs, souvent la ouate salicylée

ou le lint sont utiles pour &ire de la compression sur

la cavité restante.

FRACTURES COMPLIQUÉES DE PLAIE. PURIFICATION. IMMO- BILISATION. PLAIES d'armes a FEU DANS LA CHI- RURGIE DE GUERRE.

Le traitement donne ici des résultats merveilleux, mais qui dépendent surtout des soins donnés au premier pansement. Ici, comme l'air a plus ou moins pénétré, ce n'est pas la pulvérisation qui doit préoccuper, surtout, c'est la purification parfaite de la plaie et de ses anfractuosités. Lors des pansements consécutifs, naturellement la plaie étant supposée aseptique, la pulvérisation conserve toute son importance.

Les lavages antiseptiques ayant été faits avec soin tout autour de la plaie avec la solution au 1/20, on examine avec soin les anfractuosités et la possibilité de parvenir avec les lavages jusqu'au fond des foyers. Si ceux-ci sont grands avec orifices étroits, il ne faut pas craindre les débridements qui assurent la purification. On les craindra d'autant moins, qu'après un lavage bien fait, il n'y a aucun inconvénient à faire quelques points de suture pour rétrécir la plaie du bistouri. On réunit aussi avec avantage pour de grands ambeaux détachés.

Les lavages dans le foyer seront soigneusement faits avec l'eau phéniquée forte. A cet égard, une bonne poire de caoutchouc chargée du liquide est bien commode pour le lavage.

Si le foyer n'est pas bien découvert, il est très commode d'y introduire une sonde molle et de faire le lavage avec son aide ; on est certain de la sorte d'atteindre tous les coins du foyer et d'assurer le retour du liquide.

Ce dernier point est fort important, car il ne faut pas oublier qu'il y a des lambeaux décollés, des os dénudés, et qu'on pourrait par des injections forcées aggraver les désordres des parties molles, ou provoquer des hémorrhagies. Les injections seront très attentivement faites.

Dans les cas oh la fracture date d'un temps suffisant pour qu'elle ait été bien empoisonnée, ou lorsqu'elle a été immédiatement souillée d'impuretés, il peut être bon de pratiquer lavages et injections avec la solution d'acide phénique au cinquième dans l'alcool.

Mais i] faut se souvenir alors que cette solution est très caustique. D faut être modéré dans son emploi, n'en pas répandre sur la peau qu'elle brûlerait, et n'en pas pousser dans le tissu cellulaire avec violence, sous prîne d'y déterminer une vive irritation.

On juge du reste de son action. La solution aqueuse donnait une couleur brune chocolat au sang. Celle-ci rend gris le sang et les muscles décou-

152 FBAGTUaSS AVEC PLAIE.

verts qui se recroquevilleut à son contact, etia sensation de brûlure est vivement perçue par le patient qui dans le premier cas au contraire accuse peu de douleurs.

Si la fracture date de plusieurs jours, si la suppuration est en train, il ne faut pas hésiter à aviver le foyer avec la curette, en le purifiant au chlorure de zinc. Ici l'injection doit être particulièrement surveillée ; la solution est bien caustique, et il faut que son retour soit parfaitement assuré. Je suis pour ntia part peu partisan de l'emploi d'emblée pour une fracture fraîche du chlorure de zinc. On l'a conseillé ; il me semble au moins inutile dans ces cas.

Pour les fractures compliquées, le drainage devra être fait avec d'autant plus de soin que le foyer estplus irrégulier. Il devra être aidé par une compres — sion douce avec l'éponge ou la gaze. Chaque panse-ment permettra de s'assurer qu'il n'y a aucune réten — tion de liquide par des pressions douces qui videront les culs-de-sac et assureront la réparation rapide.

Il est inutile que les drains plongent au centre même de la fracture. En les plaçant bien, au-dessoix^ et le long des os atteints, ils suffisent à leur râle.

B faut bien se souvenir que presque toujours^ on^ fois le premier pansement bien fait, il est inutile dB renouveler les injections dans le foyer. Par là on trofOr ble la réparation, on allonge la cure, et môme 00 provoque de la suppuration.

Le pansement se fait d'ordinaire avec d'assez grosses

FBACTtIBES AVEC PLAIE. 153

épaisseurs de gaze, à la fois^ parce qu'il y a souvent écoulement abondant, et parce qu'il a nécessairement une forme irréguliëre.

L'appareil plâtré est de tous les appareils solides celui qu'il est le plus facile de combiner avec le pansement antiseptique. Si les fenêtres des appareils ne sont pas très larges, on fera bien de doubler leurs bords avec de la gaze antiseptique sous laquelle on glisse l'imperméable. On la renouvelle iréquemm^it.

Enfin, dans les pansements de fractures compliquées la ouate salycilée ou la jute comble fort bien les \ides et complète bien un pansement.

Dans des cas où je craignais que l'occlusion antiseptique ne fût pas très bien assurée à cause del'étroitesse nécessaire des fenêtres des appareils, j'enveloppais le membre et la région blessée par-dessus le pansement d'une sorte d'appareil de Scultet, formé de larges bandelettes en gaze phéniquée. Un nouvel imperméable placé par-dessus m'assurait que les liquides qui s'écoulaient du pansement, reçus par ces bandelettes phéniquées, ne pourraient se putréfier. Pour les premiers jours, on ne saurait trop multiplier les précautions, alors que ces écoulements de liquide sont abondants.

Le pansement est évidemment favorable à la réparation de l'os comme à la réparation des parties molles, car on est surpris de voir que la nécessité de l'immobilisation n'est que relative. Évidemment, il

n'est pas bon que les fragments osseux soient agités de grands mouvements. Mais tandis que les auteurs attachent une importance capitale à l'immobilisation d'une fracture compliquée, nous trouvons ici qu'avec des petits mouvements, avec un appareil médiocrement immobilisant, la consolidation se fait bien, et aucune complication inflammatoire n'en résulte. Ce fait a une valeur réelle pour le traitement de certaines fractures.

Même j'ai pris l'habitude, dans les cas de fractures articulaires, ou voisines des articulations, de ne pas immobiliser absolument, de façon à tâcher de conserver les mouvements articulaires.

J'ai traité de la sorte à l'hôpital de Lariboisière, en 1877, un homme auquel une roue de voiture avait fait une fracture juste au-dessus du coude droit, avec broiement considérable des téguments; il fut plao6 dans une gouttière, et lorsqu'on le retirait pour le pansement, on donnait chaque fois quelques mouvements à l'articulation. Sa guérison fut très rapide, le cal humerai était h sa sortie parfaitement solide, et il commençait à avoir les mouvements du coude suffisamment étendus.

J'attache à ce fait de l'importance, parce je suis de ceux qui croient à l'influence de l'immobilisation articulations sur les raideurs articulaires.

La marche des fractures compliquées de plaies remarquable. Au début, écoulement abondant de rosité noirâtre ; les jours qui suivent^ la sérosité

FRACTURES AVEC PLAIB. 155

Tient louche, quelquefois se trouble assez pour se rapjprocher un peu du pus, sans arriver au pus crémeux ; 3)uis, à mesure que la cicatrisation progresse, il ne s'é^ coule plus par la plaie qu'une sérosité légèrement visqueuse très comparable à de la synovie ; puis Técoulement se tarit et la plaie est fermée. Si le foyer osseux «st très large, cet écoulement est de durée ; on le voit 3>our d'énormes fractures de jambes. Mais, si le fracas 31'est pas considérable, la réunion est rapide et se fait ^solument par première intention.

Cette marche très heureuse des fractures s'observe 3|)0ur les grandes diaphyses, pour les petits os, pour Hes fractures articulaires avec la même régularité. 1877, je pouvais montrer à la fois dans le service je dirigeais à l'hôpital de Lariboisière, une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus avecourerture de l'articulation, des fractures multiples de :x=nétacarpiens et de phalanges sur une main écrasée, me fracture bimalléolaire avec communication du 'oyer à l'extérieur, une fracture du fémur avec ouveriu% du genou. Tous ces malades, simultanément guéissaient sans suppuration et conservaient les mouvelents des articulations intéressées.

Les cas dans lesquels on échoue, où la suppuration ^rurvient^ sont des faits exceptionnels, et dans le plus ^rand nombre cela tient à ce qu'il a été impossible ^6 réaliser une purification suffisante du foyer.

C'est la chirurgie de guerre qui voit les plus redou- ^t^d>les de ces fractures compliquées, et l'on s'est beau-

coup préoccupé de chercher à empêcher les plaies de s'infecter avant qu'elles puissent être traitées bien antiseptiquement. Nussbaum qui affirme que « le sort d'un blessé dépend presque entièrement du médecin qui soigne la plaie pendant les premières heures » est d'avis, avec la plupart des chirurgiens allemands, que le mieux à faire est de mettre à la disposition du soldat un tampon de ouate on de jute salicylique enfermé dans un morceau de gaze salicylique. Le tampon mis immédiatement en place protège la plaie et l'acide salicylique se dissout dans les liquides qui s'en écoulent. Il empêche ainsi la plaie de s'infecter. Le premier pansement pour immobiliser le membre doit être fait sans examiner la plaie, puis le patient sera soumis, dans l'ambulance ou l'hôpital , à une méthode antiseptique parfaite impossible sur le champ de bataille ; et la plaie qui n'aura jusque-là pas été débouchée en quelque sorte, ne sera pas encore empoisonnée.

OSTÉOTOMIE. — COURBURES RACHITIQUES ET GEMU VALGUV. — FRACTURES ARTICULAIRES. — RÉSECnORS

POUR PSEUBARTHROSES.

Ostéotomie. — Fractures articulaires.

Une opération qui consiste à former de propos clélibéré un foyer de firacture compliquée de plaie, le l^lus souvent en vue de guérir une difibrœité, n'a ^^^llement pu prendre de développement que depuis 9^e l'on est assuré que cette fracture compliquée, suffisamment protégée, n'expose à aucun danger plus ^and que les plaies des parties molles dans les mêmes <^iiditions. On est sans crainte aujourd'hui pour pra« ^<luer ces opérations, même si elles ouvrent plus ou ^oius largement les artiodations. M. Lister a donné ^'exemple, depuis souvent suivi, dès le début de sa pra- ^^ue antiseptique, pour un homme atteint de luxa- ^on du pied en dehors. H avait sectionné le cal vi- ^i^ux en ouvrant largement l'articulation, redressé le P^ed et obtenu une guériscm parfaite sans suppura-

Il faisait une opération du même genre quelques

158 OSTÉOTOMIE.

années plus tard, pour un cal vicieux d'une fractu ^s du coude qui empêchait l'extension du membre. J ouvrait l'articulation, réséquait le cal exubérant. S^^i malade guérissait sans encombre et recouvrait tous les mouvements de son membre.

Les résections de cal vicieux peuvent être faites aisément et quelques jours suffisent pour assurer h guérison. M. le docteur Périer présentait récemment à la Société de chirurgie un jeune homme qu il avait opéré pour un cal vicieux de la clavicule menaçant de perforer la peau. Il avait réséqué toute la portion saillante, et quelques jours avaient suffi à la guérison, la réunion par première intention étant obtenue.

La section, avec ou sans résection d'un fragment cunéiforme de l'os, a été pratiquée soit pour redresser des courbures rachitiques des membres inférieurs, soit pour remédier au genu valgum , soit pour remédier à l'ankylose d'une articulation voisine. (Voirie remarquable travail de M. Jules Boeckel sur l'ostéotomie et les incurvations rachitiques des membres, t^ Gazette Médicale de Strasbourg, avril à juin 1879.)

Pour le genu valgum, les opérations consistent soit à sectionner les surfaces articulaires pour déph' cer un condyle, soit à exciser une portion d'os pour redresser le membre , en pénétrant ou en ne pénétrant pas dans l'articulation. Bien que des opérations soient antérieures à la méthode antiseptique, ces der* nières ne sont vraiment justifiables que depuis elles.

OSTÉOTOMIE. 159

Voici les préceptes propres à la méthode antiseptique pour leur médecine opératoire.

Au lieu de rechercher, comme autrefois, les petites Incisions qui permettaient des opérations plus ou moins sous-cutanées, on fera de larges incisions permettant de bien découvrir Tos et de faire la section dans les meilleures conditions possibles.

Autrefois, on considérait l'emploi de la scie comme beaucoup plus dangereux que celui des autres moyens de sections. Cela ne saurait plus avoir une grande importance pour les complications septiques. Mais pour être assuré qu'une plaie opératoire aura une réunion parfaite, il est indispensable de l'avoir par des lavages minutieux débarrassée de tous fragments osseux.

Enfin, il est important de s'assurer que les drains ne s'interposent pas entre les surfaces osseuses qui doivent être en contact. Ce petit accident se produit facilement et irrite beaucoup les plaies.

En dehors de cela , nous n'avons rien de spécial h ajouter. L'extension, les tractions, les mouvements ou l'immobilisation seront employés pour toutes ces opérations, comme si la méthode antiseptique n'avait pas été employée.

C'est bien des opérations de cet ordre qu'il faut rapprocher celle faite par M. Lister et signalée dans leBritish Médical journal^ 1877, pag. 850, vol. II. Elle avait consisté pour une fracture récente de la rotule avec écartement considérable à ouvrir l'article, à le vider, è nettoyer avec soin les fragments, à les su-

460 OSTÉOTOMIE.

tarer avec des fils d'argent, et à drainer TarticulatioQ avec un faisceau de crins de cheval. Au bout de trois semaines, tout était cicatrisé, mais on devait attendre pour retirer les fils que la consolidation osseuse fût parfaite.

Cette opération sera répétée avec succès pour les fractures anciennes.

Résections pour les pseudarthroses.

Les résections pour les pseudarthroses deviennent aussi des opérations sans gravité et peuvent être £ait comme autrefois, en y ajoutant la protection antisq ) tique, et il peut arriver que Ton réussisse bien. Nou^^ en avons vu, en 187S, un bel exemple dans le servic^^ de M. Lister pour une pseudarthrose de la cuisse, aussi , on sait que la méthode antiseptique réduit leur minimum les phénomènes d'irritation dans ui plaie. Or, il peut arriver que tandis que des extrémités osseuses auraient besoin d'être excitées pour ter un cal, il n'y a pas de réaction suffisante, et plaies guérissent rapidement, sans qu'on ait obt^i ce résultat.

J'ai observé ce cas, il y a trois ans, chez un homm que j'opérai en décembre 1876, pour une pseudaf""^ throse de l'humérus droit. Malgré une résection ti étendue des fragments, malgré les tiraillements contusions opératoires des parties molles, an bout dix-huit jours la cicatrisation était parfaite, sans

OSTÉOTOMIE. 161

le patient eût en apparence de fièvre. Mais la mobilité fut la même; malgré une juxtaposition suffisante des fragments, il ne se forma pas de cal.

Or, nous avons vu que pour d'autres chirurgiens il en avait été ainsi, et Ton a, comme Volkmann, érigé en principe la manière de faire suivante. On panse antiseptiquement durant les premiers jours, jusqu'à ce que le danger des plus graves complications soit passé. Puis, alors qu'il ne reste qu'un médiocre trajet entre les os, on abandonne la méthode antiseptique, et l'arrivée de Tair infecté irrite le foyer suffisamment pour déterminer la sécrétion osseuse.

La plupart des opérateurs, du reste, ont insistésurla nécessité de fixer les fragments, soit par la suture métallique, soit par la cheville d'ivoire, par des clous 4ie fer recouverts d'étain, comme le recommande JA. de Nussbaum, avec une vis argentée, comme le ^eut Langenbeck.

Lorsqu'on réunit les fragments avec ces corps volumineux et irritants, ils peuvent suffire à provoquer la formation du cal par leur seule présence , et on peut se dispenser de l'introduction de l'air septique, nianœuvre toujours inquiétante.

^ u cas-ChampioDDJère. \ \