PLAIES ACCIDENTELLES ET CHIRURGICALES DES ARTICULATIONS

Il n'y a parmi les faits chirurgicaux aucun cas qui fiera plus pour démontrer la valeur de la méthode Q-ntiseptique que celui de l'ouverture des articulations.

Sans doute il arrive que dans d'excellents milieux X^ne plaie articulaire ait une importance moindre, l^ême, lorsque le milieu est mauvais^ des cas exceptionnels restent heureux. Depuis une époque récente, les grands soins donnés à la chirurgie ont aussi iîiiDinué les accidents des plaies articulaires.

Mais il n'est pas un chirurgien qui n'ait considéré jusqu'aujourdTiai avec anxiété l'ouverture d'une large articulation^ que celle-ci soit faite accidentelle-

ment ou que le chirurgien Tait pratiquée lui-même.

On peut redouter comme conséquence de ces ouvertures trois accidents principaux :

Arthrite traumatique, accidents rapides et formidables, complication commune, infection purulente^ mort rapide.

Suppurations interminables intra et péri-articulai- .^Ivres ; mort à une date éloignée ou guérison IndéfinLS -âi ment retardée.

Abolition des fonctions de l'articulation si la gué^^ J< rison a eu lieu même dans des cas favorables.

Si on songe qu'après l'emploi de la méthode eLUim^^^^ septique, les plaies ne s'enflamment pas, ne supposi^^*! rent pas, que l'infection purulente est inconnue, os: ^^^ comprendra comment la guérison des plaies articoK.^ Q laires est devenue chose habituelle, et comment Voum^-^'^ verture chirurgicale des articulations doit prendr-ri^n rang parmi les opérations sûres, et, disons le moV ^^} inoflensives.

Plaies articulaires.

Les traumatismes articulaires forment la cat^;ori^^KJ^ la moins avantageuse, surtout si la date de l'accii est déjà un peu reculée, parce qu'on peut ne pas maître de débarrasser de germes tous les recoins la plaie. C'est là le point le plus important. Les fractuosilés des plaies doivent être lavées avec soin, ^ l'aide d'un antiseptique puissant qui sera ordinairc^^^ ment la solution aqueuse forte contenant un vingtièn=3^

d'acide phénîque. Dans certains cas, il peut être indiqué de choisir une solution plus forte encore et de pratiquer des lavages avec la solution d'acide phénique dans l'alcool au cinquième.

Avec ces plaies, comme avec toutes les plaies anfractueuses, il est urgent pour l'injection d'assurer le retour du liquide ; on évite de la sorte les trop vives irritations et les intoxications par l'acide pbénique quelquefois observées.

£n cas de plaies anfractueuses difCciles à purifier, il ne faut pas hésiter à débrider largement.

La suture sera faite très attentivement, point trop serrée.

Le drainage doit être largement assuré plutôt par plusieurs tubes que par un seul.

Si les plaies sont très simples et très étroites, elles seront rapidement fermées et leur drainage sera de peu de durée. Je ne conseille pas de jamais les clore complètement dès la première heure. Dans le cas contraire, il sera sage de ne clore définitivement la plaie en retirant le drain que lorsque la sécrétion sé-reuse est très médiocre.

Je n'insiste pas sur la pratique et les exemples de ce traitement, parce qu'il diflère peu de ce que j'ai indiqué à propos des fractures compliquées et surtout de celles qui comprennent les articulations.

i:0 PLAIES ABTICULAIRE8.

Opérations.

Les opérations pratiquées sur des articulations saines, ou à peu près, sont fort intéressantes. Je laisse de côté les cas où les articulations sont ouvertes au cours d'une opération dans le voisinage, et ceux où une incision exploratrice est faite sur elles, comme Ta conseillé M. Annandale.

Extraction de corps étrangers.

Les faits les plus curieux ont trait certainement à l'extraction directe, à ciel ouvert, des corps étrangers articulaires.

On sait combien, avec juste raison, cette opération était jugée grave autrefois. B. Bell estimait qu'elle (Hait plus meurtrière que l'amputation de la cuisse au tiers supérieur.

Aujourd'hui, suivant l'exemple de M. Lister qui l'a pratiquée il y a dix ans à Glascow pour un corps étranger articulaire volumineux, M. Barwell, de Londres, a fort bien étudié la valeur du pansement znaisepiiqxxe. (Britîshmediccdjournaly 11 mars 1876.) Mais M. Saxtorph, de Copenhague, a, par le nombre considérable de ses opérations, montré mieux que personne les succès possibles. Il a publié douze cas avec un seul cas de mort. Dans ce cas bien cruellement démonstratif, le malade avait défait son pansement et avait pris de l'infection purulente.

PL A! ES ARTICOLAIRES. \1\

J'ai, pour ma part, suivi ces errements et j'ai enlevé, à Thôpiial deLariboîsière, le28octobre 1876, un volamîneui corps étranger. J'ai même pratiqué une opération wbîen rare: j'ai enlevé le corps étranger par la partie postérieure de Tarticulatioa.

Une incision au côté externe du creux poplité m'a permis d'arriver sur le corps étranger profondément logé.

Le malade, un homme Agé de SI ans, n'a eu que quatre pansements; sa plaie était guérie en neuf jours et au bout de trois semaines il s'appuyait sur sa jambe. Il n'a rien perdu delà mobilité de son articulation.

Les principes à suivre dans ce cas spécial sont les suivants : faire une large ouverture ; faire pour la réunion autant de points de suture qu'il est nécessaire en prenant une forte épaisseur de tissus, car les tissus articulaires se couperaient volontiers.

Le drainage sera fait fort exactement ; il pourra vite être supprimé. Selon moi, c'est pour avoir négligé le drainage du début que M. Eugène Boeckel a perdu l'opéré dont il raconte Thistoire dans un article de la Gazette médicale de Strasbourg {Arthrotomie antiseptique et ses indications^ octobre 1877). Il fit une première opération heureuse, mais à la seconde le malade succomba avec de l'infection purulente.

Je pense qu'après l'opération il est inutile et même mauvais d'immobiliser rigoureusement le membre. Je le dépose tout pansé dans une gouttière et je le sors de là chaque fois pour le panser.

Sauf le premier jour, le pansement a peu besoin d'être renouvelé.

En elle-même Topération est simple, on lavera la plaie à l'eau phéniquée ; il est inutile d'en injecter dans l'articulation.

Ne pas irriter l'articulation inutilement et ne pas l'immobiliser paraissent deux facteurs précieux pour prévenir toiite tendance à l'ankylose.

Aujourd'hui, sans contredit, l'opération d'élection pour les corps étrangers articulaires est celleci. L'opération de Goyrand est difficile, meur-* trière, quoique moins grave que l'ancienne opération à ciel ouvert, comme M« Yerneuil l'a démontré. Une bonne thèse du docteur Gustave Bernard a fait ressortir ces conditions nouvelles. {Eludes sur les corps étrangers articulaires ^ Paris 1877.)

Opérations pour fractures et luxations.

Certaines opérittions sur les articulations à peu près saines sont effrayantes au premier aborde C'est ainsi que M. Lister a souvent ouvert les articulations pour des fractures articulaires récentes ou anciennes ; pour redresser les membres (luxation du pied), pour réséquer des fragments de cal vicieux (articulation du coude et tibio-tarsienne), et enfin pour affronter par la suture les deux fragments très écartés d'une rotule récemment fracturée.

C'est encore aux plaies articulaires qu'il faut rap-

porter les opérations faites pour la réduction des luxa* tîons irréductibles. Volkmann Ta faîte (Berlîner Klinîsche Vochenschrift, n'*25, 1877), pour une luxation coxo-fémorale de deux mois. Il ne put réussir à réduire la luxation, fit la résection de la tête et guérit son malade par réunion immédiate.

Ouverture pourhydarthrose.

Une opération qui paraît bien plus téméraire encore est celle pratiquée souvent par le professeur Lister pour les hydarlhroses rebelles.

Elle surprend singulièrement au premier abord et frappa vivement M. N. Gueneau de Mussy, assistant comme moi à une des démonstrations de M. Lister, en 1875. Elle consiste, en présence d'hydarthrose rebelle du genou, à ouvrir largement la cavité articulaire, à la vider avec soin, même à y passer les doigts pour cela, et à la drainer convenablement par la méthode décrite. On détermine ainsi la cure radicale de l'hydarthrose du genou sans ankylose.

Précisément, pour le malade de la démonstration citée, j'ai eu des nouvelles par Tintermédiaire du docteur Rice, alors interne du service; il était guéri complètement et marchait librement deux mois après. J'ai vu d'autres exemples. M. Panas a fait à Lariboisière cette opération avec succès.

Ici il faut que l'ouverture soit large, que le liquide se soit bien écoulé. Le côté externe plus déclive est

préférable. Lei sutures seront exactes. Elles comprendront autant que possible tous les tissus et la séreuse et seront par conséquent un peu difficiles à placer. Le drainage doit être fait au moins par ua tube, souvent par deux.

Le malade, comme plus haut, sera pansé sans immobilisation complète et la jointure sera mobilisée même avant d'être fermée.

Ouvertures des articulations ^naïades ; suppuration.

L'ouverture des articulations malades donne des résultats auxquels on aurait été loin de s'attendre. Qu'il y ait du pus dans une articulation, en l'ouvrant largement on Tévacuera de tous les produits morbides, on la suturera et elle sera fermée, guérie dans un espace de temps qui peut varier de quinze jours à un mois.

Ici l'ouverture au côté externe de la rotule, s'il se peut, doit être large, hardie; elle permet au pus de sortir, aux fausses membranes de se dégager ; la main sera passée sous la rotule pour explorer et pour nettoyer toutes les parties ; des éponges phéniquées introduites dans l'articulation, nettoieront avec soin toutes ses parties; on pourra les frotter sans crainte contre la paroi de l'articulation suppurée.

L'articulation sera lavée abondamment avec de l'eau phéniquée forte (1/20). Pendant ces manœofres il se fait ordinairement une hémorrhagie en nipp^

qui n'inquiétera pas. On doit veiller attentivement ù la sortie des liquides introduits.

On suture ensuite et on draine avec soin en traitant le malade à peu près comme pour Thydarthrose chronique.

J'ai fait cette opération cinq fois avec des résultats remarquables.

J ai ouvert h Lariboisiëre un genou pour arthrite purulente chez un individu atteint d'une sorte d'infection purulente à forme externe, le nommé Maurice Majon, âgé de 33 ans, le 28 janvier 1877.

Chez cet homme, que j'ai revu bien des fois depuis, les suites de l'opération avaient été des plus simples ; après vingt jours le genou était complètement cicatrisé. Trois mois après, la flexion de la jambe se faisait très facilement.

A l'hôpital de Lariboisière, la même année, j'ai encore ouvert le genou d'un homme qui paraissait n'avoir d'autre ressource que l'amputation de cuisse. Il s'agissait d'une ostéo-périostite du fémur avec grands décollements. Un grand séquestre du fémur et des abcès entièrement infectés m'empêchèrent de maintenir cette plaie aseptique jusqu'au bout; cependant toutes les sutures avaient repris et le malade^ après quelques mois, marchait fort bien sur son membre.

Ici, vu les conditions d'infection préalable des plaies (l'articulation avait été déjà ouverte le matin), j'avais injecté dans sa cavité, à plusieurs l'éprises, une

solution (T acide phénique au cinquième dansFalcool.

Depuis, j'ai ouvert un genou à la Maternité pour une arthrite puerpérale des plus graves.

La nommée X..., âgée de 19 ans, est entrée à la Maternité pour accoucherle 9 juillet 1878. Eclampsie, application de forceps. Peu après éruption ; douleur au niveau de plusieurs articulations. Le genou gauche se tuméfie, devient très douloureux, frissons le 10 août, nouveaux frissons très violents le 20 août. Le membre devient énorme, les douleurs sont atroces, le repos est impossible ; Tétat puerpéral et la gravité extrême de la lésion locale étaient redoutables, Tétat général était misérable.

L'ouverture de l'articulation au côté externe, faite le 27 août 1878, avait 14 centimètres, le pus était abondant, les fausses membranes épaisses; il y eut une quantité notable de sang versée dans l'articulation. La disparition des douleurs fut instantanée, tous les points de suture reprirent exactement, l'articulation fut fermée au bout de vingt-sept jours, et la malade se levait au bout de deux mois.

Peu à peu la marche devint facile, mais cinq mois après il restait encore beaucoup de raideur articulaire, la malade refusant de laisser mobiliser le genou ; elle marchait très bien sans fatigue, gagnait beaucoup, recouvra tous ses mouvements et se trouvait si bien qu'elle ne voulait pas subir même une petite opération démobilisation.

Plus récemment à la maison de santé, appelé par

mon collègue M. Sée, j'ai ouvert le genou droit d'un jeune créole atteint d'arthrite purulente, après une angioleucite profonde de la jambe. Malgré des conditions générales et locales défavorables , nous avons obtenu le meilleur résultat ; le genou était fermé au bout de quatorze jours et sans l'inflammation profonde de la jambe, on eût pu déjà mobiliser Tarticulation.

M. B..., 22 ans, a eu dans le mollet droit un abcès énorme consécutif à une angioleucite du pied. M. Sée l'a ouvert le 15 novembre. Le 20 décembre il commence à souffrir dans le genou. La plaie du mollet continue à suppurer.

Le gonflement rapide de l'articulation, les frissons ne laissent pas de doute sur la présence du pus. Le 27 décembre, ponction avec l'aiguille. Issue d'une médiocre quantité de pus.

Le 30 décembre 1878, legenou est volumineux, l'état général est mauvais. J'ouvre largement le genou au côté externe. Longue incision de 10 à 12 centimètres. Issue de pus et de fausses membranes, lavages avec l'eau phéniquée forte , je passe les doigts dans l'articulation. Je suture toute la plaie, sauf l'angle supérieur et place deux drains en canons de fusil.

Écoulement abondant des deux premiers jours , puis écoulement de sérosité.

Le 9 janvier, les drains du genou sont enlevés. Les sutures sont enlevées le 10. Le 12 janvier, la cicatrisation du genou est complète.

Cependant ici la guérison était traversée par le

178 PUIES ARTICULAIRES.

développement d'un nouvel abcès au mollet. Les douleurs du mollet empêchèrent le malade de se laisser fléchir le genou suffisamment, mais en avril il commençait à bien le plier.

A Thôpital de la Salpétrière, j*ai opéré dans le service de mon collègue, M. Terrier, une femme de 37 ans, dont le début de l'arthrite remontait à un état puerpéral, après une fausse couche au début de décembre 1878.

Elle a eu des abcès du mollet; en décembre, juin et janvier se développe une arthrite purulente du genou gauche. Elle passe du IS janvier au 23 mars, dans le service du professeur Gosselin, qui lui ponctionne le genou et en tire du pus.

Le 20 avril 1879 elle entre à la Salpétrière dans le service de M. Terrier; le membre inférieur gauche est dans un état des plus graves. Tuméfaction énorme, douleurs insupportables, fièvre. Le membre est absolument déformé ; une collection fluctuante s'élève à 18 centimètres au-dessus de la rotule.

Le 23 avril, je fais une incision de 8 centimètres au côté externe. Ecoulement de plus d'un litre de pus, de fausses membranes. Je lave la poche sans passer les doigts au-dessous de la rotule.

La poche saigne abondamment ; je fais une autre incision parallèle au côté interne. Je suture et ne laisse de place que pour un drain de chaque côté.

Les trajets des tubes laissés un peu longtemps en place, ne furent cicatrisés que le 13 juin •

Lorsque la malade sortit le 26 juillet, elle marchait bien et pliait déjà sa jambe à angle droit.

J'ai insisté sur ces exemples , pour que le lecteur puisse se rendre compte de ses ressources. On peut dire que par aucun procédé de pareils résultats n'auraient encore été obtenus ; et cependant ils eussent pu encore être plus rapides, car presque toutes ces opérations ont été faites dans de médiocres conditions, dans des services où on n'était pas accoutumé au pansement.

Après avoir employé la gouttière, je suis arrivé à reconnaître qu'elle est presque inutile et que l'immobilisation peut être supprimée ; précieux avantage dans la plupart des cas; car on peut mobiliser les articulations presque immédiatement. Dans les cas fréquents de suppuration articulaire et d'ostéo-périotiste épiphysaire, je crois qu'on agirait de même avec fruit, en ouvrant largement les abcès et en trépanant hardiïQent les os malades.

Ouverture des tumeurs blanches.

Une opération qui paraît a\oir donné d^excellents 'Résultats est celle qui consiste à faire de grandes inci- ^îons aux articulations atteintes de tumeurs blanches, ^les suffisent quelquefois à commencer la marche ^^rs la guérison (Lister). Je l'ai faite avec succès. Si ^u bout d'un certain laps de temps l'état ne s'améliore pas, on fera la résection.

Je n*ai malheureusement pas pu suivre les malades sur lesquels j'ai pratiqué de semblables incisions. En particulier, j'ai incisé le couded'une jeune femme, et la maladeaparufortbien se comporter pendant deux mois oîi je l'ai suivie.

M. Saxtorph a signalé des cas de cet ordre. Rien de particulier, du reste, à dire dumanuel opératoire, qui ne différait pas sensiblement de ce qu'on fait pour l'abcès articulaire. Il ue faut pas abandonner le pausèment avant la cicatrisation absolue.

lrrigatio7is antiseptiques des articulations

enflammées.

Une opération faite libéralement sur les articulations enflammées, a été recommandée par M. Schede. Elle consiste à ponctionner les articulations atteintes d'inflammation rhumatismale avec sécrétion abondante, à les vider, à y injecter à plusieurs reprises de l'eau phéniquée faible (i/40) et à ne cesser les injections que lorsque l'eau revient limpide. On retire la canule et on immobilise le membre. Cette petite opération faite avec toutes les précautions antiseptiques, serait sans danger et suivie de soulagement et de guérison rapide. Celte opération est aujourd'hui tellement répandue en Allemagne, qu'on la fait même pour des gens atteints de rhumatisme aigu, alors que les articulations sont très tuméfiées.

La manière de procéder consiste en ceci : lavages

RÉSECTIONS ARTICULAIRES. 181

et précautions antiseptiques, ponction avec un trocart de volume moyen; injection dans Tarticulation de solution pbéniquéeà2 il2 pour 100 ; on laisse sortir le liquide et on en injecte de nouveau jusqu'à ce que le liquide soit clair.

Après cette opération, la réaction est variable ; certains malades n'en ont aucune. D'autres ont un gonflement, douloureux d'abord, puis un peu persistant.

Les résultats de cette pratique sont excellents. M. Cari Rossander de Stockholm, qui a imité 1VI . Shede, s'en loue beaucoup. Il l'a employée même chez un enfant de un an et demi. (Traitement antiseptique des maladies des articulations. Bygiéa^ février 1879.)

RESECTIONS ARTICULAIRES.

Longtemps la chirurgie française a hési!é devant cet ordre d'opérations, car si les résections du coude, de l'épaule, du cou-de-pied étaient pratiquées souvent, celles du genou, de la hanche étaient bien rares et celles du poignet étaient presque rejetées. Les répugnances légitimes de la chirurgie conservatrice devaient tomber devant la méthode antiseptique.

182 RÉSECTIONS ARTICULAIRES.

On pouvait rejeter les résections à cause des accidents immédiats, ou des longues suppurations qui les suivent ; les fistules persistantes et l'impotence fonctionnelle des membres en sont la conséquence prochaine.

Ici plus de dangers immédiats, et accidents secondaires fort rares ; aussi doit-on être fort disposé en faveur de ces opérations.

En général, elles ne présentent rien de particulier, nécessitent peu de modifications dans le pansement.

On peut cependant se rappeler que Ton peut avoir affaire àdes arthrites sans ouverture extérieure ou a\ec ouverture. Tout naturellement pour ces dernières, il est beaucoup plus difficile d'obtenir Tasepsie ; cependant on y arrive dans beaucoup de cas à Taide du grattage des surfaces suppurées avec la curette.

Dans ces cas-là et même dans les cas d'arthrite non ouverte, il faut toujours abraser avec le plus grand soin tout ce qui est production morbide. Il y a là une condition importante de succès. Les fongosités doivent complètement dî sparaître. Si on les laisse en place, elles se multiplient rapidement^ elles gênent la réunion, elles provoquent la suppuration. Le chirurgien ne saurait être trop scrupuleux pour en faire disparaître jusqu'aux dernières traces.

Pour certaines articulations au genou, par exemple, Volkmann va plus loin et recommande d'enlever avec soin les tissus fibreux qui gênent beaucoup la réunion.

RÉSECTIONS ARTICULAIRES. 1S3

Le drainage est difCcile et doit être fait d'une façon méticuleuse.

La résection de la hanche et celle de Tépaule ne comportent pas d'indications spéciales. J'ai vu M. Lister y employer le drainage avec le crin de cheval avec beaucoup d'avantages.

On peut pratiquer l'extension dès le début du traitement.

Pour le genou on a tout avantage à obtenir une réunion solide, il faut se préoccuper d'éviter la nonréunion, une véritable pseudarthrose qui s'observe quelquefois, justement parce qu'il y a fort peu de réaction inflammatoire; je l'ai indiqué en parlant du traitement des pseudarthroses.

Aussi, dans une communication au Congrès des chirurgiens allemands, Yolkmann recommandait la suture des surfaces osseuses. La meilleure selon lui consisterait en une suture de catgut qu'on abandonne dans la plaie.

On a fait pour la même opération avec bons résultats la suture au fil d'argent et au fil de fer.

A la même époque, Yolkmann recommandait d'éviter dans les résections articulaires remploi de la scie. Sur les os des individus auxquels on pratique des résections l'action du couteau est suffisante, les os se laissent très bien couper ; et la surface obtenue de la sorte est beaucoup mieux préparée pour la réunion. L'action de la scie laisse une surface osseuse dont une

184 RÉSECTIONS ARTICGLAIRF^.

couche mince peut se mortifier. Ici il n'en est plus de même.

La résection du poignet a été préconisée par le professeur Lister, bien avant la méthode antiseptique ; aussi fut-il tout prêt à la faire bénéficier de ses ressource?. J'ai vu de ses opérés à tous les états, depuis l'opération jusqu'à la guérison parfaite. Ici le but du chirurgien est de conserver à la fois la forme de la main et la plus grande quantité de mouvement possible. Aussi le professeur conseille d'abord l'emploi d'une sorte d'attelle de liège très bombée sur laquelle repose la paume de la main.

Puis, dès les premiers jours, dès la fin de la première semaine, il fait à chaque pansement exécuter des mouvements aux doigts. C'est là, dit-îl, le vrai moyen d'obtenir les heureux résultats de l'opération.

Cette mobilisation de très bonne heure peut être pratiquée grâce à l'asepsie des plaies, toutes les fois que l'on cherche une articulation mobile après la résection.

Le fait le plus saillant dans la marche de ces sortes de plaies, c'est la rapidité extraordinaire de la réparation; j^ai cité la réunion du genou, obtenue en quinze jours par le professeur Lister. M. Auguste Reverdis^ nous rapportait récemment qu'il avait observé A ^ véritables réunions par première intention. Il a vu ib. ^ enfant dans le service de M. Yolkmann, dont les plai^3^ étaient cicatrisées cinq jours après une résectic^ii de la hanche.