VUES THÉORIQUES SUR LESQUELLES EST BASÉE LA PRATIQUE DU PAJVSEMEM

La méthode antiseptique est fondée sur un certain nombre de données théoriques dont la première et la plus importante est la notion de l'existence des germes.

C'est dans la pratique hospitalière, dans les insuccès perpétuels de la chirurgie d'un hôpital absolument infecté (Glascow), que M. Lister a pris l'idée de la méthode qui lui valut depuis tant de succès. Il avait lutté sans relâche, par tous les moyens possibles, contre l'insalubrité, constamment vaincu par ses influences funestes.

Persuadé des pernicieux effets de l'atmosphère où vivaient les blessés, il pensa qu'ils devaient être attribués aux germes si nombreux que M. Pasteur étudiait dans tous les milieux qui nous environnent. Il devint un adepte convaincu des doctrines de l'éminent chimiste français ; c'était en 1865, c'est-à-dire peu après les premières publications de cet illustre expérimentateur. Il fit à son tour de nombreuses expériences qui démontrent la présence des

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gennes dans l'atmosphère^ leur influence sur les fermentations, la pulré&ctioQ, puis il se proposa d'entrer en lutte avec les éléments perturbateurs. Les germes atmosphériques^ dit^il, provoquent la suppuration; ils provoquent la putréfactioQ du sang et des liquides animaux, et, par ce processus, ils ei^endrent les complications des plaies.

Aussi, pour arriver au but, le chirurgien doit-il être parfaitement convaincu de la théorie des germes {germ theary). Il doit voir les germes dans l'atmosphère, disait pittoresquement Téminent professeur à Edimbourg, comme on voit les oiseaux dans le ciel.

Ainsi les germes ou les microzyma, les microbes qui ont évolué, sont pour lui l'origine des accidents infectieux des plaies, et si on les détruit, si on prévient leur développement» on sera gardé contre les complications qui désolent la chirurgie.

Les germes, comme les vibrioniens qu'ils engendrent, sont variés à l'infini ; tous ne sont pas également nuisibles» il est certain même qu'il y en a qui en détruisent de plus nuisibles qu'eux-mêmes. Mais ils existent toujours dans l'atmosphère, ils existent déposés à la surface de tous les objets qui s'y trouvent, ils y existent plus encore dans toutes les matières putréfiées et putréôables qui restent attachées aux instruments, aux mains, aux pièces de pansement.

L'dL distinction entre les bons et les mauvais étant impossible, le chirurgien doit rechercher la suppres-

sion de tous. La destruction directe ou indirecte de tous les êtres vivants et de tous les germes a été poursuivie par M. Lister.

Le résultat de cette poursuite a été la disparition des accidents des plaies ; il a vu Tinfection purulente, la pourriture d'hôpital disparaître absolument. Les complications hospitalières n'avaient plus d'influence sur la mortalité.

L'ensemble des conditions pratiques nécessaires à la disparition des germes mettait les plaies dans une situation particulière, et peu à peu M. Lister fut amené à étudier complètement les conditions de la réparation des plaies. Il vit bientôt que s'il fallait pour les assainir détourner d'elles les microbes, il était nécessaire aussi d'étudier certaines conditions favorables, nécessaires à la régularité du processus de réparation, si on voulait arriver à des résultats chirurgicaux plus parfaits.

Ces conditions sont accessoires en comparaison de l'importance première qu'il est nécessaire d'attacher à la destruction des germes, mais elles jouent encore un rôle considérable dans la pratique.

La réparation des tissus s'accomplissant dans les conditions les plus favorables, comme dans les lésions sous-cutanées, se fait sans suppuration. Contrairement à bien des idées reçues, il faut admettre que la suppuration n'est pas un phénomène nécessaire. Elle accuse un trouble, un obstacle à la réparation. Elle se manifeste lorsque la vitalité des éléments nouveaux

en évolution est altérée» Il faut rechercher la cause de rirritation produite, de ce trouble. M. Lister a reconnu que trois conditions ont ce f&cheux résultat :

Excès de tension dans les tissus.

Irritation directe des tissus vivants et présence iun corps étranger.

Irritation directe par t atmosphère chargée de germes.

Qu'est-ce que l'excès de tension? C'est le phénomène concomitant de toutes les phlegmasies locales, susceptibles de mener à suppuration. Dans un phlegmon, dans une hydropisie, dans un épanchement hématique considérable, il y a excès de tension.

Abandonnez un abcès en voie de formation à luimême, vous voyez cet excès de tension se développer et augmenter sans cesse. La suppuration se propage et s'étend jusqu'à ce que quelque solution de continuité soit faite. Pénétrez jusqu'à la couche purulente, arrivez à l'abcès et évacuez-le ; l'abcès cesse de se propager ; la tension disparue, une des causes de la suppuration a disparu; d'autres se produiront alors, mais, si vous pouviez y soustraire votre malade, vous verriez la suppuration tarir avec une rapidité remarquable. L'ouverture des abcès avec les précautions de la méthode antiseptique est là pour démontrer la réalité de cette vue théorique; nous y reviendrons.

Nous en avons une bien autre preuve lors de l'accumulation de la sérosité derrière des lambeaux réunis par première intention. Fermez les plaies bien her-

raéliquement et laissez les liquides s'accumuler, vous voyez naître derrière le lambeau un foyer de suppuration. Si la plaie existait dans une région facile à l'infiltration, au cuir chevelu, par exemple, vous voyez le foyer point de départ d'un immense phlegmon. La rétention du liquide peut être la seule cause. Aussi l'écoulement des liquides en excès doit-il être toujours favorisé par tous les moyens possibles, et la méthode du professeur Lister obéira tout d'abord à cette indication .

Une autre cause perturbatrice est non moins importante, c*est l'irritation directe. Appliquez en permanence à la surface d'une plaie une substance irritante, caustique, et vous verrez se faire une sécrétion purulente. La mortification, toute superficielle qu'elle soit, entraînera l'élimination immédiate des parties. Puis, si l'irritation persiste, le bourgeonnement se fait, la plaie devient granuleuse. Les granulations irritées donnent de la suppuration.

Ces faits, on les observe bien facilement. Si on injecte des substances irritantes dans des plaies souscutanées, ces plaies, qui par elles-mêmes ne devaient pas amener de suppuration, suppurent du chef de l'irritation. Si une plaie exposée, bien qu'elle soit absolument aseptique, absolument indemne du contact des germes et des produits atmosphériques, est pansée directement par une substance irritante, cette plaielà suppure nécessairement. Si l'emploi de la substance irritante continue, elle devient granuleuse, les

THÉORIB DU PANSEMENT. 27

granulations suppurent. La formation des granulations n'était, pas plus que la suppuration, nécessaire aux phénomènes de la réparation.

La substance irritante peut être un corps étranger. Pourtant, si ce corps étranger n'a pas d'action irritante directe sur les parties vivantes, s'il est absolument aseptique^ c'est-à-dire dépourvu de germes, il pourra n'entraver en aucune façon les phénomènes de réparation, permettre la vie normale tout autour de lui, comme nous allons en donner des exemples à propos des ligatures perdues.

Arrive le dernier terme, la base, le point capital de la théorie de la suppuration, t influence des ger* mes. Supposons une plaie sans excès de tension, sans irritation topique, sans corps étranger. Si sur cette plaie des germes atmosphériques viennent se déposer, la plaie va suppurer. Ce n'est pas l'action propre de l'air qui détermine cette suppuration. Si Ton réalisait l'atmosphère théorique aseptique, sans germe aucun, la plaie ne suppurerait pas.

Sans doute, à mesure que l'air se purifie, il devient moins nuisible pour une plaie, mais, pour cesser absolument d'être cause de suppuration, il faut qu'il soit absolument privé de germes.

Il y a toutefois une grande différence entre celte cause de suppuration et les premières que nous avons énumérées. C'est pour cela qu'il faut se bien garder de les mettre sur le même plan ; c'est pour cela qu'il faut présenter la théorie des germes comme le pivot,

comme le point capital de la méthode antiseptique.

Les germes ont une double action, ils ne se contentent pas de provoquer la formation du pus, ils en déterminent la putréfaction ; ils déterminent la putréfaction des liquides animaux, et c'est par là qu'ils seront les agents des complications des plaies et, en particulier, de la plus redoutable, la pyohémie.

Il y a de grandes différences dans la nature de la suppuration provoquée par les trois premières causes et celle qui résulte de Taccès des germes dans la plaie, qui fait dire au professeur Lister pour ce dernier cas que la plaie est infectée, que la putréfaction Ta gagnée.

Dans le premier cas, la suppuration se localise dans le point défectueux, sur un point de suture, sur un angle de plaie; quelquefois elle est bien liée, d'autres fois un peu visqueuse, généralement peu abondante ; les globules du pus sont granuleux, déformés. Le pansement a quelquefois une odeur fade, il n'a pas l'odeur de la putréfaction.

Que Ton supprime la cause, que l'on débride le point où les liquides sont retenus, que l'on évite l'emploi d'une substance irritante, et tout rentre dans l'ordre, la suppuration disparaît. Avec elle disparaissent immédiatement les symptômes fébriles qui l'avaient accompagnée. Le cas de rétention des liquides est tout particulièrement remarquable à cet égard, le changement d'un tube, le déplacement d'un point de

suture suffisent à modifier Tétat général et l'état local. On avait été effrayé par l'apparition d'une goutte de pus lié. Celle-ci évacuée, tout rentre dans Tordre.

Mais, si les germes ont eu accès, si le pansement est infecté, les conditions sont absolument différentes. La plaie entière se prend, le pus l'envahit, c'est le pus commun, bien lié, le pus louable ; le pansement, qui en est baigné, a pris une odeur putride qui offense l'odorat. Puis, cette fois, quoi qu'on fasse, la suppuration continue, la réparation se fera par granulation, mais le processus réparateur rapide de la méthode antiseptique est perdu. Presque tous les moyens viendront échouer pour rendre à la plaie ses conditions aseptiques primitives. Je dis presque tous les moyens, parce qu'on verra plus loin que, par certains artifices, on arrive à employer la méthode antiseptique pour des plaies qui ont suppuré, trajets fistuleux, etc. J'ai voulu jusqu'ici indiquer la marche des phénomènes et leur théorie pour une plaie faite par le chirurgien, alors que le point malade lui a été remis avec unbroken skirij une peau intacte.

Dans toutes les plaies qui sont depuis quelque temps exposées à l'air, il existe des bourgeonnements anciens, des granulations, de véritables repaires de micro-organismes à tous les états.

Pour que ces plaies soient mises dans les conditions des plaies neuves et susceptibles d'être modifiées comme elles, il faut que leurs surfaces, leurs granulations soient détruites, puis les cavités oîi elles siègent

seront assainies par des antiseptiques puissants et peut-être alors deviendra-t-il possible de les traiter à rinstar des plaies neuves, de faire disparaître la tension, rirritation, un nouvel accès de germes, et de leur permettre de se réparer sans suppuration.

On conçoit d'après ce qu'on vient de lire quels doivent être les termes principaux du traitement des plaies :

Détruire les germes ou les organismes existants. De là l'usage des antiseptiques dont on variera la puissance suivant les conditions des plaies. En principe, un excès dans la puissance antiseptique est toujours prudent De là la formation "des atmosphères antiseptiques.

Dans les points oîi les germes se sont multipliés, oîi les êtres vivants ont évolué, la puissance des antiseptiques devra être augmentée; s'ils habitent des parties anfractueuses, leur destruction serait impossible.

On sait que certaines conditions sont très-favorables à l'évolution des germes : humidité, présence de parties putrescibles, susceptibles de fournir des aliments aux fermentations. Il faut les éviter. Le pus, l'urine, sont des milieux favoris pour l'évolution des germes ; il faut bien se garder de tout ce qui leur permettrait de s'accumuler et user dans ces cas des moyens les plus puissants.

Il y a des terrains oîi se développent plus aisément les germes et l'expérience apprendra à les reconnaî-

THÉORIE DU PANSfiMENT. 31

ire; d'une manière générale l'organisme sain est un terrain plus défavorable à l'évolution des germes que l'organisme malade.

L'excès de tension sera évité par tout ce qui assure l'écoulement des liq^uides.

L'irritation directe est évitée :

1° Par la réunion des plaies qui met à l'abri de toute action intempestive les éléments organiques, qui les fait en quelque sorte rentrer immédiatement dans l'organisme ;

2<* En éloignant tout corps étranger septique ;

3<> En protégeant les plaies de l'action directe permanente des antiseptiques.

Je note ici ce fait en apparence paradoxal, que l'action temporaire d'une substance antiseptique, même caustique, ne saurait être considérée comme cause d'irritation suffisante pour faire suppurer, La meilleure preuve en est que les solutions phéniquées les plus puissantes, la solution de chlorure de zinc au 12*, qui sontvéritablementcaustiques, n'empêchent pas la réunion immédiate des parties qu'elles ont touchées.

Si la théorie est j uste, les conditions précédentes étant remplies, les éléments oi^aniques doivent conserver leur maximum de vitalité. Dans les plaies à demi fermées, pour les cavités ouvertes, la réparation doit se faire sans accidents infectieux d'abord et sans suppuration comme dans les lésions sous- cutanées. Même, à certains égards et pour certains cas particu-

liers, la réparation doit être plus facile que pour certaines lésions sous-cutanées, parce qu'elle n'est pas troublée par l'excès de tension comme dans celles-ci, La pratique justifie la théorie, les pages suivantes le prouveront. Peut-être les faits pourraient-ils recevoir une autre interprétation théorique. Aucune ne paraît aussi satisfaisante.

La méthode de M. Lister n'est pas, comme on le voit, constituée par un pansement spécial, elle a une théorie complète avec trois points principaux qui mènent à trois prescriptions de la plus haute importance. Cette méthode pourrait être mise en œuvre par des procédés très différents, tout en obéissant à ces trois indications, elle subsisterait toujours. Il est évident même que le procédé de l'auteur pourra recevoir progressivement d'importantes modifications.

Pour arriver à ses résultats, M. Lister lui-même a fait passer sou œuvre par des phases diverses. Il a fait des applications infiniment plus compliquées et moins heureuses que celles qu'il préconise aujour-

d'hui, et depuis dix ans, tout en professant les mêmes doctrines, il a peu à peu simplifié et rendu applicables les moyens qu*il conseillait.

L'emploi d'une pâte antiseptique à la craie appliquée sur les plaies, l'emploi d'emplâtres coûteux pour faire l'occlusion, les papiers métalliques, l'huile phéniquée, la rapidité du pansement sous les compresses d'huile ou d'eau phéniquée, tous ces moyens lui ont successivement donné des résultats favorables. Mais il n'est véritablement arrivé à des résultats pratiques et bien complets que depuis l'emploi de la gaze antiseptique et du jet phéniqué pulvérisé dans l'atmosphère des opérations et des pansements.

Aussi, ne voyant plus d'autre intérêt qu'un intérêt historique à rappeler les premiers essais, je donnerai seulement les indications relatives aux procédés qu'il applique constamment dans son service.

Destrtiction des germes et des organismes vivants :

1® ava?it Copératiofi.

Comme je l'ai dit précédemment, la destruction des germes est le but principal à poursuivre. Ce serait l'action unique recherchée par la méthode sans les conditions accessoires que j'ai mentionnées et sur lesquelles je vais revenir.

Les germes qui se rencontrent partout dans l'atmosphère se rencontrent partout à la surface des corps qui y sont plongés ; aussi, tout ce qui doit venir au contact d'une plaie doit être purifié des germes, des organismes vivants déposés à la surface.

Lucas-Championnière. *À

Certains objets surtout contiennent de ces organismes vivants développés en plus grande abondance, comme les éponges, par exemple, et les objets usuels où peuvent séjourner des matières putréfiables.

Tous ces objets seront préparés de façon à être ramenés à un état de salubrité parfaite, à être privés d'êtres vivants et de germes ; et ce résultat sera obtenu en plongeant les parties dans un bain fermenticide.

Deux solutions aqueuses jouent un grand rôle dans le pansement : la solution d'acide phénique à S grammes pour 1 00 grammes d'eau, ou solution forte j et la solution à 2 grammes 50 pour 100 grammes d'eau, ou solution faible. (Voir le formulaire.)

Les instruments sont plongés assez longtemps avant l'opération dans la solution forte. Il est bon de frotter leur surface avec un linge ou une éponge pour les humecter dans toute leur étendue et dans toutes les anfractuosités.

Les éponges sont maintenues en permanence dans cette solution forte. Avant de les remettre à l'opérateur on doit les exprimer avec soin.

Tout objet devant être mis en contact avec la plaie ou ses environs sera purifié de même.

Le champ opératoire, le point oîi l'opération sera faite et les parties voisines seront nettoyés avec soin au moyen d'une éponge imprégnée de solution forte.

Bien des précautions ont été recommandées pour

cette préparation du champ opératoire, qui ne paraissent pas indispensables.

On a recommandé de savonner la région avec le plus grand soin, de la laver avec de Téther pour la débarrasser absolument de toute matière grasse. On aurait mauvaise grAce peut-être à blâmer cet excès de propreté. Pourtant, puisqu'on a reproché à la méthode d'être compliquée à l'excès, il est juste d'écarter avec soin les complications inutiles.

Or, M. Lister fait remarquer que la solution aqueuse d'acide phénique est pénétrante. Elle imbibe surtout les lamelles épidermiques, et on peut assurer que, lorsque le lavage avec la solution forte a été fait avec un soin suffisant, la région est bien exactement privée de germes. C'est la pratique que j'ai vu suivre à l'infirmerie d'Edimbourg et à Londres par le professeur et dont j'ai pu noter les excellents résultats. Je l'ai suivie à mon tour et n'ai eu qu'à m'en louer. Si la région est fort sale ou très grasse, on peut, au préalable, la laver avec une éponge et de l'eau chaude ordinaire, ce qui la prépare très bien à subir l'action de l'eau phéniquée.

L'action de l'eau phéniquée forte est suffisante pour les instruments, la précaution de les frotter est utile cependant, parce que l'eau glisse souvent à leur surface, et les anfractuosités contiennent quelquefois des matières putrides. Pour le cas de certains instruments à extrémités irrégulières, pour les daviers, par exemple, M. Lister juge utile de les plonger dans de

Thuile phéniquée contenant un dixième d'acide phénique.

Les mains de Topérateur et de ses aides qui viendront au contact de la plaie et des instruments doivent être purifiées à leur tour, et toutes les fois qu'elles seront sorties pour une cause quelconque de latmosphère phéniquée où on doit opérer, elles devront être purifiées à nouveau. Pour cela la solution forte réellement caustique n'est pas nécessaire. Les mains étant proprement tenues, il suffit de les plonger danla solution faible.

Tels sont les préparatife, lés préliminaires nécessaires d'une opération antiseptique, et Ton peut voir qu'ils se réduisent à peu près à des soins de propreté minutieuse. Et, pour ma part, déjà bien avant d'avoir été appareillé pour appliquer la méthode antiseptique, je les faisais prendre aussi souvent que possible et j'avais eu à m*en louer. On a reproché souvent aux chefs de service et aux élèves de nos hôpitaux un défaut de propreté qui ne leur est pas imputable avec les dispositions actuelles. Il est difGcile à un chef de service de se laver les mains^ mais cela est presque impossible aux élèves. Comme il est dans la nature de l'homme de lutter le moins possible contre les difficultés, le résultat est mauvais. L'emploi de la méthode antiseptique coupe court à cette situation, car il n'y a pas jusqu'aux infirmiers qui ne se trouvent avoir sans peine les mains propres.

Ce qui est dit là des personnes est aussi justement

PRATIOUB DU PAXSEME^T. 37

applicable aux instniiaents, et j'en suis venu à nie préoccuper peu de leur état de propreté relative aux matières putréfiables. On est assuré contre tout danger par leur nettoyage antiseptique. Les éponges mêmes qui ont été les plus putréfiées sont les plus facilement puriGées comme on le remarque aisément.

2** Destruction des germes pendant F opération.

Ainsi, toutes les précautions sont prises, tout ce qui touchera la plaie est aseptique, privé d'éléments de septicité. Mais, au cours de l'opération, l'atmosphère versera sur la plaie, sur l'opérateur, sur les instruments des torrents de germes qui ne pourront être neutralisés à temps. Pour obviera cela, M. Lister avait d'abord cherché à défendre de son mieux la plaie de l'accès de l'air libre, opérant derrière une compresse recouverte d'huile phéniquée, recouvrant la plaie le plus rapidement possible, etc. Mais tout cela lui parut insuffisant, jusqu'au jour où il eut l'heureuse idée de créer autour de la plaie, du champ opératoire, une atmosphère antiseptique. La pulvérisation de Teau phéniquée en un jet puissant au-dessus du champ opératoire lui a permis de réussir pleinement.

Cette manœuvre à laquelle on a fait théoriquement des objections non justifiées est extrêmement simple; avec un quelconque des appareils que nous étudions plus loin on y arrive sans peine. Elle consiste en définitive à envelopper la région à opérer, les mains du

chirurgien et de ses aides avec la pulvérisation fournie par un réservoir d'eau phéniquée, à créer une atmosphère artificielle pure autour delà plaie. (Yoy. p. 88.)

Cette pulvérisation doit être assez fine pour ne gêner ni mouiller Topérateur et cependant être largement faite.

L'appareil demande une certaine surveillance, l'aide doit avoir l'intelligence de son rôle. Il ne doit pas se maintenir près de la plaie, comme je l'ai vu faire. Le jet liquide n'a pas dt action topique à exercer sur la plaie. Il doit être assez éloigné pour que le champ opératoire soit bien enveloppé par le nuage. On doit prendre soin de le maintenir dans la direction de la plaie, de ne pas l'envoyer dans la figure de l'opérateur, de se prêter à ses déplacements pour maintenir toujours en un même lieu l'atmosphère antiseptique. Il est bon d'observer le jet. Il faut même, à cet égard, se défier de la machine à vapeur, car il n'est pas rare de voir la vapeur sortir sans entraîner le liquide antiseptique et, dès lors, l'action antiseptique est manquée. Il faut tenir compte des courants d'air qui déplacent le jet pulvérisé et peuvent lui faire manquer son effet. Ce sont des minuties peu difficiles à observer, mais qui sont indispensables pour l'accomplissement de la protection antiseptique. Faute d'avoir suivi ces indications, on a laissé passer des causes d'insuccès et on a accusé la méthode, tandis que le chirurgien était coupable.

Si le jet vient à manquer, pour une cause ou

pour une autre, ou si on veut donner quelque repos à son aide, pendant un pansement, il est simple de prendre une compresse, de l'imbiber de solution faible et d'en recouvrir pour quelques instants le cbamp opératoire et les parties voisines.

Une précaution est assez importante à rappeler : il faut éviter d'irriter les yeux des malades par la pulvérisation ; aussi, pendant les opérations et les pansements, on recouvre d'habitude leur visage d'une serviette ou d'une compresse sèche.

Cela dit, au cours d'une opération, point d'autres précautions spéciales. Les éponges sont imbibées de solution faible, si l'on veut au cours de l'opération, mais, lorsque celle-ci sera ternïînée, il faudra opérer des lavages avec la solution forte. Ces lavages donnent au sang et aux muscles une couleur grise ou chocolat clair et caractéristique, et c'est là une précaution capitale à ne point négliger.

3* Défense contre les germes après P opération.

Lorsqu'on aura terminé celle-ci, il faudra continuer à entretenir autour de la plaie une atmosphère antiseptique, et c'est là le but qu'on poursuit avec la gaze antiseptique, élément essentiel du pansement.

La plaie devra vivre dans une sorte de fourreau constitué par cette gaze, de la consistance de notre tarlatane commune. Elle est imprégnée de résine et de paraffine mélangée d'acide phénique; elle cède l'acide phénique qui se volatilise peu à peu, surtout

40 PRATIQUE DU PANSEMEh'T.

au contact des corps chauds. En recouvrant cette gaze d'une toile imperméable, on limite à la plaie l'atmosphère phéniquée ; on maintient cet acide phéniquc autour de la plaie. En outre, on est assuré que les liquides versés par la plaie devront parcourir tout le pansement pour arriver à Tair libre. S'il en était autrement, ils parcourraient la gaze tout droit pour arriver àTair. Là, ils s'infecteraient par Taccès des germes, et si le trajet était court, l'infection pourrait se propager aux liquides à travers le pansement, quoiqu'il fût antiseptique.

Il résulte de cette disposition un phénomène curieux et facile à observer. Quand on défait un pansgment lors des premiers jours, il y a généralement beaucoup d'écoulement. S'il s'agit, par exemple, d'un membre qui repose sur un coussin, celui-ci, imprégné de liquides à l'air libre, peut répandre une mauvaise odeur. On défait le pansement d'oti s'est fait tout cet écoulement ; il contient du liquide en plus ou moins grande abondance ; ses feuillets en sont tachés, imprégnés, mais il ne répand aucune odeur.

On renouvellera ce pansement avec la précaution de la pulvérisation, en lavant les plaies avec la solution forte au début, plus tard avec la faible, suivant que Ton craint ou ne craint pas une irritation trop vive de la plaie. On le renouvellera selon l'abondance de l'écoulement des liquides surtout; souvent au début, tous les jours, s'il le faut; puis, tous les deux jours, et de plus en plus rarement.

De cette façon, sont réalisées les conditions relatives aux germes. Tout en les décrivant assez minutieusement, j'insiste sur ce fait que, en pratique, il n'y aura là qu'une habitude à prendre; et, dès les premiers mois d'essai, je puis assurer que dans mon service de l'hôpital temporaire, mes élèves prenaient, tout aussi bien que moi, les précautions antiseptiques, et que nos pansements, en définitive assez rares, ne nous occupaient pas plus de temps que ceux employés par d'autres méthodes, en en exceptant toutefois la méthode du pansement ouaté de M. Guérin.

Écoulement des liquides ; précaution contre F excès

de la tension.

Comme je l'ai dit plus haut, le pansement doit obéir à d'autres indications. La première, sans doute la plus importante, est celle du drainage. Les liquides doivent toujours, et de tout point, s'écouler facilement au dehors. M. Lister assure toujours cette condition, choisissant d'abord ses procédés, s'attachant de préférence à ceux qui permettent un écoulement facile ; puis il pratique la réunion immédiate de la plaie, mais laisse en plusieurs points une ouverture assez étroite; il placera, dans ces points, des tubes à drainage. On peut dire que M. Lister ne pratique jamais un pansement sans mettre les tubes de Chassaignac^ comme il a la gracieuseté de les appeler dans son service, pour rendre hommage à notre éminent compatriote ; mais il les emploie d une manière un peu dif-

férente de celle habituellement suivie chez nous. 11 ne fait pas passer une anse d'un point à un autre ; il introduit un tube debout dans Touverture, assez long pour se terminer juste au ras de la plaie. A l'extrémité externe sont fixés deux fils destinés à le retenir et à le tirer au dehors à chaque pansement. (Voir page 81.)

(Fig. 1.) Drain préparé pour être mis en place.

Le tube ne doit pas être trop long ; il doit canaliser pour un écoulement facile, mais il ne doit pas butter contre les parties molles pour ne pas les irriter. Pour les introduire ainsi debout, dans des trajets souvent fort longs, M. Lister se sert d'un instrument qu'il appelle pince à fistules (fig. 2). C'est une pince à pansement très étroite, avec laquelle il introduit le tube; il le retire pour le couper s'il est trop long, puis le remet en place. Si le tube dépassait le bord de la plaie, il serait foulé par le pansement et irriterait les parties profondes, ce qu'il faut éviter.

A chaque pansement, on retire les tubes à drainage ; on les lave dans une solution forte pour les débarrasser du sang ou des matières puriformes qu'ils contiennent; puis, chaque fois, il faut diminuer leur longueur, car la plaie se répare rapidement dans la profondeur, et les chasse en quelque sorte.

Après les avoir coupés, on les remet en place. 11 faut aussi les remplacer par des tubes de plus petits calibres, s'ils sont volumineux, et diminuer peu à peu.

Lorsque Ton voit qu'il ne se fait plus d'écoulement du tout, on retire le tube et la plaie extérieure se ferme; il faut toutefois se garder de le retirer trop tôt, car les liquides s'accumuleraient très vite et feraient des abcès.

Il faut recommander absolument d'employer des tubes assez volumi-

(Fig. 2.) Pince à fistules.

44 PIUTIQUE DU PANSEMENT.

neux. L eur paroi doit être très épaisse, sans quoi ils s'affaissent, et leur propriété de drainage devient illusoire.

11 est bon de les placer à Tavance dans un vase coutenant de Teau phéniquée forte ; le caoutchouc s'imbibe très bien d'acide phénique et reste absolument aseptique, même quelque peu antiseptique.

D'autres précautions restent à prendre pour assurer Técoulement des liquides. Il faut prendre garde à la position des membres, ne pas élever les moignons autant qu'on le fait généralement. A chaque pansement, il faut s'assurer qui l'écoulement se fait bien, presser sur les lèvres de la plaie ; si on suppose l'existence de culs-de-sac, les presser doucement avec une éponge ; si des points de suture semblent trop serrés, les couper; si même, sur l'un d'eux, on voyait des traces manifestes d'inflammation, il ne faut pas hésiter à plonger la pointe d'un bistouri et à faire sortir les quelques gouttes de pu- accumulées, et à placer un petit tube à drainage. Je l'ai fait avec succès.

Il se peut que le manque d'écoulement soit assez considérable; alors, outre la tension locale, on observe un état général fébrile ; le débridement est nécessaire; on le fera suffisant, même si Ton devait mettre ensuite des points de suture pour fermer la plaie. Quelquefois l'ouverture d'écoulement est assez large ; on peut alors avec profit injecter un peu de solution forte ou faible, selon les cas, pour entraîner toute matière putréfiable. Mais cela doit être absolument exceptionnel.

J'ai VU M. Lister, apràs avoir ouvert un genou pour une hydarthrose ancienne, trouver de la fièvre le troisième jour, affirmer que le débridement n'était pas assez large. 11 débrida plus largement, et la fièvre tomba.

Précaution conire ks irriialions et réunion.

IL lister cherche la réunion la plus rapide possible des plaies, aussi hit-jl toujours inunédiatement une suture des lèvres de la plaie. Cette suture est généralemeat faite avec le fil d'argent, et ressemble à toutes les sutures à points séparés, dites entrecoupées. Mais, en outre, il applique volontiers une suture profonde, constituée par un grand fil d*argent qui vient s'enrouler à ses deux extrémités, sur une plaque de plomb, après l'avoir traversée (l). Lorsque celle-ci est serrée, elle supporte tout l'efiort ; la tension et le gonflement ne se manifestent pas sur les lèvres mêmes de la plaie dont la réunion est obtenue plus rapidement et plus solidement.

M. Lister coupe très promptement les fils pour éviter la tension des parties qu'ils maintiennent.

(1) Les plaques de plomb ont des applications en dehors de la méthode antiseptique. M. Lister les conseille surtout pour l'opération du bec-de-lièvre, et j'ai employé, dans ce cas, quatre plaques pour soutenir des sutures profondes. Je ne saurais trop recommander ce procédé, qui demande toutefois quelque surveillance. J*y avais joint l'emploi, à rextérieur, de Tongnent à Tacide borique, dont on trouvera plus loin la formule.

Mais, pour que celles-ci ne soient pas absolument privées de soutien, il laisse souvent les 01s en place. Cela donne un peu d'appui aux lèvres de la plaie.

(Fig. 3.) Sulure superScielle et profondi

Un précepte est fort utile à connaître ; au milieu de toutes les réunions, il ne faut se préoccuper que très médiocrement du sang épanché. Il faut se bien garder d'écarter un lambeau ou de déplacer un point de suture pour retirer un caillot sanguin, car il n'entravera pas les phénomènes de réparation, il ne provoquera pas de suppuration, comme nous sommes accoutumés de le voir arriver dans tes pansements ordinaires.

La ligne de réunion, les angles de la plaie laissés libres, ne doivent point, conformément aux principes que nous avons établis, être atteints par des substan-

ces irritantes, sous peine de formation de granulations et de suppuration. On peut et on doit sans doute les laver, au pansement, avec des solutions même fortes, mais il ne faut pas que des substances irritantes restent en contact avec les points dénudés. Or^ le pansement va dégager de l'acide phénique constamment. Pour interdire son action sur ces parties dénudées, on emploie le protective. Il a été assez difficile de réaliser la fabrication de ceci : étoffe de soie très mince, sorte de taffetas gommé, revêtu de vernis copal et de dextrine, absolument imperméable à l'acide phénique. Cette étoffe verte et souple est placée exactement sur la plaie; on en coupe ^u ne bande étroite dépassant très peu les limites de la plaie, et on met par-dessus la gaze antiseptique.

Voici, du reste, comment on procède au pansement et à la disposition de ses parties constituantes.

Le morceau de protective taillé est mouillé dans l'eau phéniquée faible pour le débarrasser de tout germe, car il n'a lui-même aucune propriété antiseptique. On le place sur la plaie, il ne doit la dépasser que très peu, pour que les liquides arrivent le plus immédiatement possible à la gaze, à la substance antiseptique.

Puis, on prend quelques fragments de gaze antiseptique et on les trempe dans la solution faible, et

on les place directement sur le protective. Cette précaution est nécessaire, bien que la substance soit antiseptique, parce que la gaze ne cède Tacide phénique que lentement, et des germes peuvent s'être déposés, pendant Texposition à l'air, qu'il est nécessaire de détruire immédiatement par Teau phéniquée.

Pour la même raison, on mouille légèrement, avec la même solution faible, la surface du pansement qui s'appliquera sur la peau.

Cette dernière pièce principale du pansement se compose, en général, de huit feuilles de gaze superposées. On lafait plus épaisse suivant les circonstances.

Entre la septième et la huitième feuille on place l'imperméable ou Mackintosh avec la surface lisse tournée vers la plaie. Le pansement doit couvrir une étendue assez considérable au-delà de la plaie, la dépasser très largement. S'il s'agit d'un membre il doit être entouré tout entier.

Le pansement doit pouvoir être croisé, autant que possible en avant des plaies, de telle sorte que les liquides en s'écoulant ne trouvent pas de solution de continuité et doivent parcourir la plus grande étendue possible du pansement.

L'imperméable doit être placé entre les dernières feuilles du pansement, parce que, sans cela, il ne fait pas assez corps avec lui, il forme des godets sous lesquels l'air passe, s'inûltre, et on a des phénomènes d'infection dans le pansement qu'on évitera par cette précaution.

Le pansement sera fixé en place à l'aide de bandes faites de la gaze antiseptique; ces sortes de bandes sont d'une commodité extrême, ne glissent pas, elles sont très solides et résistantes. Cette résistance est telle que Ton puisse, pour certaines résections, celles du coude surtout, se passer d'attelles en adaptant ces bandes convenablement ; on les fixe avec des épingles anglaises, ou en nouant deux bouts déchirés.

Le pansement doit être, à l'aide de ces bandes de gaze, bien fixé en place, de telle sorte qu'il ne puisse glisser. Pour cela on serre la bande modérément.

Pour mieux le tenir fermé et fixé en place sur les membres, M. Lister place volontiers, à l'extérieur du pansement, aux extrémités deux bretelles de caoutchouc, qui par leur élasticité maintiennent le pansement assez serré pour qu'aucune fuite, aucun courant d'air ne porte les germes sous la cuirasse du pansement.

Tels sont les points principaux de la pratique du pansement. Mais celui-ci est sujet à nombre de modifications, selon les cas. Il sera plus épais s'il y a impossibilité de le faire assez large. On comblera par de la gaze les vides où l'air pourrait s'engouffrer : aisselle (amputation du sein), oreille (lésions de la région parotidienne), etc. : on bordera le pansement avec de la ouate simple ou antiseptique, dans tous les cas où il est indiqué de compléter lafermeture^d'unj^njàen^^t qui pourrait se soulever sar ^es bord^ V-- - ^- •

Pour certains pansements, M. Lister emploie encore

un lint (linge poreux de coton), imbibé d'acide borique, substance très bien préparée à Edimbourg, et très commode surtout lorsque l'application correcte du pansement précédent est impossible.

. Mais pour tous ces détails, l'expérience et l'ingéniosité du chirurgien doivent être mises en œuvre; et puisqu'il connaît les principes, il doit chercher tout ce qui permet de les appliquer.

Parmi les moyens accessoires je signalerai la compression avec l'éponge que recommande M. Lister.

Quand, au cours d'une opération, il a fait une très large plaie, après la réunion faite, il croit favorable d'exercer une certaine compression sur la poche ainsi formée ; et, pour le premier pansement, il applique, par-dessus un morceau deprotective^ une éponge de forme convenable trempée dans l'eau phéniquée forte et bien exprimée; par-dessus, on met les bandelettes et le pansement de gaze comme de coutume. L'éponge comprime efficacement, et de plus absorbe et neutralise les liquides qui s'écoulent en abondance. Aux pansements suivants, cette pratique est généralement inutile.

Il faut avoir soin de toujours interposer entre l'éponge et la peau une lame de protective^ sans quoi on pourrait faire une sorte de vésicatoire, et l'opéré souffrirait assez vivement de cette brûlure.

/ w'fjfnjte vûil,.a'est une manière de pratiquer la compreSSÎÔH ^ur:"çi3S cavités. trattm;ktiques.

Toutes les ligatures ont été foites perdues dans la

PRATIQUE DU PANSEMENT. l'A

plaie, comme je vais le dire tout à Theure. et le pansement est placé. Que reste-t-il à faire pour continuer le traitement du blessé ?

On immobilisera un peu le point blessé en conseillant la position qui favorise le plus l'écoulement. On renouvellera le pansement en général au bout de vingt-quatre heures, plus rarement au bout de quarante-huit.

En effet, pour peu que la plaie ait une certaine étendue, elle donne lieu à un écoulement de sérosité considérable. Cet écoulement immédiat, abondant déjà après toute grande opération, est plus grand peut-être après celles effectuées par cette méthode, probablement en vertu d'une action spéciale de l'acide phénique sur les tissus.

On découvrira cette fois la plaie en prenant les mêmes précautions pour l'atmosphère, les mains, les instruments. Puis on verra si les parties sont tendues. Si elles ne le sont point, on peut laisser les tubes en place pour ce premier pansement. Si elles sont tendues, il faut les retirer pour les vider des caillots ; par de douces pressions, s'il y a quelques liquides accumulés, on les fera sortir.

On lave légèrement la plaie ou le moignon avec la solution forte. Si elle était irritée, même légè- ^ment, on emploierait la solution faible ; puis on replace soigneusement les tubes. On examine avec soin les points de suture pour les relâcher s'il est nécessaire. Puis, comme pour le premier pansement, on place :

1** Le protective après Tavoir trempé dans la solution faible ;

2^* Quelques morceaux de gaze humectés d'un peu de solution faible ;

3° Le pansement, 8 feuilles de gaze. Entre les deux dernières feuilles, Tétofife imperméable ;

4** La bande de gaze.

Ce pansement doit dépasser beaucoup la région opérée.

Le pansement n'est pas un pansement rare^ il est fait, au début souvent, et, plus tard, plus rarement. Ce qui guide surtout pour le lever, c'est l'abondance de l'écoulement. S'il y avait quelque douleur, il serait encore indiqué de le lever.

Quand l'écoulement se fait à l'extrémité du pansement et le tache, il est prudent de le lever pour éviter toute chance de propagation de putréfaction.

Si Ton voyait apparaître quelque odeur, il faudrait être absolument en défiance, car le pansement ne doit jamais avoir d'odeur.

La lecture de ce travail va montrer qu'il y a bien des modifications à introduire selon les cas ; toutefois, pour donner un exemple plus frappant de ce qui doit être fait, qu'il me soit permis de rapporter l'observation d'un de mes plus anciens malades, publiée dans le n° de février 1876 du Journal de médecine et de chirurgie pratiques. Cela m'amène à quelques redites, mais elle me semble assez typique pour aider celui qui voudra appliquer la méthode. Je la donne

PRATIQUE DU PANSEMENT. lu\

comme un cas ordinaire, pour lequel je crois même qu'il eût été possible d'abréger la durée du traitement de quelques jours.

Un homme de 42 ans était entré dans mon service de l'hôpital temporaire pour se faire soigner d'une cicatrice vicieuse de la jambe gauche. II avait été brûlé deux ans auparavant à la jambe gauche par du zinc en fusion, et sur toute la jambe la peau était si bien détruite qu'on ne voyait plus là qu'une vaste et perpétuelle ulcération suppurante et saignante; cet homme avait en outre une flexion permanente de la jambe sur la cuisse qui n'avait point cédé à plusieurs tentatives d'extension et à des sections tendineuses au jarret faites dans d'autres hôpitaux.

Des fusées purulentes étaient à plusieurs reprises survenues à la face interne de la cuisse, et il demandait avec instance qu'on le débarrassât de ce membre inutile et dangereux. U demandait même qu'on amputât la cuisse oîi des phlegmons répétés amenaient de vives douleurs.

Il était facile, au premier examen, de voir que ce membre ne pouvait lui être d'aucune utilité. Cependant je ne voulus pas accéder à son désir en lui coupant la cuisse ; il me [larut qu'on pourrait guérir sa fusée purulente, puis amputer sa jambe au tiers supérieur, et qu'il marcherait bien sur son genou en flexion.

Je traitai d'abord la fusée purulente de la cuisse ; puis, les phénomènes inflammatoires tombés, comm^

o4 PRATIQUE DU PANSEMENT.

Tabcès ne tarissait pas, je résolus de passer outre et d'amputer immédiatement.

Le 10 novembre 1875, j'amputai la jambe à la partie supérieure par la méthode circulaire. Je trouvai à grand'peine un peu de peau pour faire une manchette; tout lambeau eût été impossible. £n sciant les os le plus haut, je n'avais que bien juste de quoi fermer la manchette.

J'appliquai cinq ligatures de corde à boyau sur les vaisseau! 9 puis je fis la suture delà plaie dans toute l'étendue, sauf les deux extrémités. Je fis en outre un point de suture profond avec des plaques de plomb à chaque extrémité du fil, pour favoriser la réunion difficile avec une manchette médiocre.

De chaque côté du moignon un tube à drainage debout était fixé avec un fil qui le retenait au dehors. Le pansement fut mis par-dessus.

L'opération avait été faite avec toutes les précautions indiquées par le professeur Lister et qui sont ainsi résumées: j'avais lavé tout le champ opératoire avec une solution phéniquée forte (1 gramme d'acide phénique cristallisé pour 20 grammes d'eau).

Les instruments et les éponges avaient été placés dans la même solution.

Les mains de l'opérateur et des aides avaient été lavées avec la solution faible (1 gramme pour 40 grammes d'eau).

Cette même solution avait été pulvérisée durant toute l'opération sur le si^e de l'opération.

PRATIQUE DU PANSEMENT. V/ô

Les ligatures perdues avaient été faites avec le catgut.

Un incident important à considérer avait marque la fin de l'opération. Je n'avais pas employé pour l'hémostase le système d'Esmarch, et cependant, comme j*en ai l'habitude, j'avais fait la compression à la racine du membre avec un anneau en caoutchouc. En pareil cas, il arrive souvent que la plaie donne un écoulement de sang par toute sa surface, qui se prolonge indéfiniment. Suivant en cela les observations du professeur Lister, je m'en occupai médiocrement et je fis ma suture.

Par-dessus fut placé le pansement. Prolective sur la plaie, gaze antiseptique, puis mackintosh ou tissu imperméable.

Je renouvelai le pansement le lendemain. 11 n'y avait aucun changement; pourtant il s'était produit un écoulement considérable dans le pansement qui n'avait pas d'odeur. En outre le moignon étant distendu par le sang épanché, je fis sauter le point de suture profonde; je déplaçai les tubes à drainage pour les nettoyer^ et le moignon ayant été lavé avec la solution forte, le pansement fut remis pour quarante-huit heures; je m'étais bien gardé d'évacuer le sang épanché.

Le 13 novembre, je retirai le pansement. Cette fois il y avait peu d'écoulement ; un peu de liquide brun dans les tubes que je retirai pour les laver et en diminuer la longueur. Le moignon était moins volu-

mineux ; pas de changement de couleur. Lavage avec la solution forte, nouveau le pansement.

Le 16 novembre, après trois jours, je fais à nouveau le pansement; j'enlève les sutures, la réunion est parfaite; j'enlève les tubes et les diminue beaucoup. Je trouve dans le pansement et dans les tubes quelques gouttes d'un liquide puriforme; pas d'odeur. Je renouvelle exactement le lavage avec la solution forte.

Contrarié par la présence de quelques gouttes, sinon de pus, au moins deliquidepuriforme, je réfléchissais pour en rechercher l'origine, puisque toutes mes conditions étaient bien remplies ; je pensai qu'il fallait en attribuer la cause à une excitation trop énergique des deux extrémités de la plaie, et je résolus, en renouvelant le pansement, de ne plus employer la liqueur phéniquée forte.

Le 20 novembre, au quatrième pansement, les apparences étaient les mêmes ; le liquide contenu dans les tubes était analogue. Je raccourcis beaucoup les tubes et je me contentai du lavage à l'eau phéniquée à 1 pour 40.

Au cinquième pansement, le 24 novembre, je ne trouvai que quelques gouttes de liquide louche, le pansement était à peine taché.

Au sixième pansement, le 29 novembre, je retirai les tubes à drainage, qui, lafois précédente, avaient été raccourcis à leur minimum. Je lavai avec la solution faible.

Cinq jours après, le 4 décembre, quand je retirai

PRATIQUE DU PANSEMENT. o7

le pansement, il n'y avait pas d'humidité, tout était cicatrisé, et je ne remis de pansement que parce que j'en avais un de préparé.

A aucun jour le malade n'avait eu de véritable fièvre.

La température des neuf premiers jours avait été: 1 soir, 38,2; — 2 matin, 38; soir, 38,3; — 3 matin, 37,4; soir, 37,8; — 4 matin, 37; soir, 38,4;— S matin, 37,2 ; soir, 38,4 ; — 6 matin, 37,2 ; soir, 37,6; — 7 matin, 37,2; soir, 37,4; — 8 matin, 36,8; soir, 37; — 9 matin, 36,6. A partir de ce jour, la température du matin était généralement 36,4 à 36,8 et celle du soir n'a jamais dépassé 37,4.

Voilà un homme qui était guéri complètement le vingt-quatrième jour sans rien de plus à cicatriser. Et pourtant il ne faut voir là qu'un fait ordinaire, car les phases de la réparation ont été exactement celles indiquées par le professeur Lister. La plaie, maintenue réunie, s'est fermée peu à peu aux deux extrémités ; un écoulement assez abondant s'est produit.

Les ligatures de corde à boyau sont restées dans le moignon sans produire aucune irritation.

Le sang épanché dans le moignon, derrière les sutures, et dont j'ai bien fait constater la présence par iiies internes, par les élèves qui suivaient mon service, ne s'est point putréfié, n'a point entravé les phénomènes de réparation, comme il arrive toujours, ^iûsi que le reconnaissent tous les partisans de la

liS PRATIQUE DU PANSEMENT.

réunion par première intention, avec d'autres modes de pansement.

Il s'est produit un incident curieux et qui semble bien venir à l'appui de la théorie de M. Lister. Ayant vu que la plaie donnait un liquide puriforme, j'ai supposé qu'elle était trop irritée par une solution forte; j'ai employé une solution faible, et, dès le pansement suivant, cet écoulement ne s'était plus'reproduit.

11 n'y a pas eu de douleurs. Avec sa petite élévation de température, le malade a eu une fièvre traumatique très réduite, ce qui est bien conforme à la théorie.

Voilà pour le processus physiologique. Au point de vue du malade, voici le résultat. En vingt-quatre jours un homme dans un état de santé déplorable a été guéri complètement d'une amputation de jambe au tiers supérieur. La fusée purulente préexistante de la cuisse s'est, par suite, cicatrisée spontanément. Il n'a point souffert. Il n'a subi que six pansements.

Cet homme, huit jours après, s'est mis à marcher sur un pilon et n'a jamais souffert depuis ; j'ai eu de ses nouvelles deux ans après.

PAKSEMENT D U!((E PLAIK AMCIENJXE AVF.G OU SANS HSTULC. PLAIES DU VOISIIfAGE DBS ORiFlCLS NATURELS.

La chirurgie ne se pratique pas seulement pour des opérations et pour des individus se présentant avec la peau intacte. Unbroken skin. — Est-il possible, quand une plaie a été exposée à Tair ou quand elle a suppuré, de la purifier suffisamment pour mener cl bien un traitement antiseptique ?

Oui certainement, et deux cas peuvent se présenter.

Plaie récente^ sans granukUions encore formées, — Si elle est récente et même saignante, il peut suffire d'en faire un lavage parfait avec la solution forte. Si elle est très anfractueuse ou si elle a longtemps été exposée à l'air, on emploiera une solution plus forte encore, 10. acide phénique pour 100 d'eau.

Même on peut encore employer la solution alcoolique 20 acide phénique pour 1 00 d'alcool. On arrive à le purifier suffisamment, et les larges plaies osseuses, les fractures compliquées qui ont bénéficié de la chirurgie antiseptique l'attestent suffisamment.

Dans le cas où on emploie cette solution alcoolique d^ns les plaies très anfractueuses, comme elle est fort

caustique, il sera bon de recourir à un procédé opératoire spécial. On fera bien, au lieu de Tinjecter librement et au hasard, de la conduire dans la plaie à l'aide d'une sonde ou d'un tube en caoutchouc ajusté sur la seringue. On injecte ainsi en modérant à volonté la quantité de liquide suffisante, sans forcer, sans déchirer le tissu cellulaire, sans en répandre sur toutes les parties environnantes que l'on brûlerait ainsi.

Plaies suppurées depuis un temps plus ou moins long, — Mais lorsqu'il s'agît de suppurations établies, de plaies anciennes, surtout de fistules qui devront rester dans le champ opératoire, la chirurgie antiseptique est infidèle. Il arrive probablement alors que les granulations recèlent des germes accumulés qui ne sauraient être atteints par l'action fermenticide d'une injection phéniquée, même très forte. Et, peu à peu la plaie, qui tout d'abord avait été exempte de suppuration, est envahie par la suppuration comme avec un pansement ordinaire.

M. Lister avait éprouvé des insuccès fréquents, lorsqu'il vit M. Volkmann, de Halle, appliquer un procédé qui depuis lui a donné les meilleurs résultats.

11 consiste, en définitive, à restituer à la plaie ses conditions premières de vitalité. C'est un véritable avivement pratiqué sur toute sa surface et jusque dans ses recoins les plus cachés.

Pour ramener à l'état normal une plaie qui a suppuré, il faut détruire avec soin toutes les granulations,

toutes les fongosités qui se trouvent à sa surface ; puis il faut surtout pénétrer dans les trajets fistuleux pour détruire les granulations.

Ceci est fort difficile à obtenir. On y arrive avec la cuillère tranchante qu'a fait construire Voikmann. Ce sont des petites cupules d'acier fort étroites et de formes diverses portées sur de longues tiges ; leur bord est tranchant. On les fait pénétrer dans les trajets fistuleux, puis on racle les trajets et on rapporte les gra-

(Fig. 4.) Cuillère traochaDte de VolkmaiiD.

nulations enlevées. On ramone ainsi ces trajets dans toute leur étendue. Il faut insister sur cette manœuvre, de façon à détruire la plus grande quantité possible des granulations. Sur la plaie et dans les trajets fistuleux ainsi dépouillés, il faut alors exercer une action antiseptique. Pour cela, il faut avoir recours à un agent puissant de désinfection, de destruction, réservé à ces cas, au chlorure de zinc. On injecte une solution au douzième.

8 grammes de chlorure de zinc pour 100 grammes d'eau.

Cette injection est faite doucement dans les trajets fistuleux, sans déchirer leur paroi, de façon à ne point

injecter dans le tissu cellulaire le liquide qui le ferait gangrener.

Son action même serait inutile dans une plaie largement ouverte dont un point seulement aurait suppuré, si on pouvait exciser, détacher de ce point tout ce qui a suppuré.

A l'aide de ciseaux courbes j'ai pu peler, en quelque sorte, la surface interne d'une portion assez étendue d'une manchette d'une amputation de cuisse, cul-de-sac supérieur d'une fusée purulente venue d'une tumeur blanche du genou. Toutes ces parties ayant été excisées, la manchette fut soigneusement lavée avec la solution phéniquée forte, et la réunion de la plaie se fit sans encombre.

Mais quand il s'agit de fistules, de clapiers ayant suppuré plus ou moins longuement, l'action du chlorure de zinc est indispensable, elle est presque constamment efficace.

J'ai pratiqué souvent cette méthode et j'en ai vu les résultats les plus remarquables. J'ai pu, par exemple, rendre complètement aseptique une immense poche purulente qui avait rempli toute la fesse d'une jeune fille, amenant une interminable suppuration. Je fendis une partie de la fistule. Le enrage ramena une poignée de fongosité et quelques débris osseux, je fe l'injection du chlorure de zinc, je réunis par trois joints de suture et je drainai. La guérison se fit en quelques jours ; elle ne s'est pas démentie, car j'ai revu la malade bien des mois après.

Oq n'imagine guère combien les surfaces ainsi préparées sont dan<^ de bonnes conditions pour se réunir.

C'est dans les résections articulaires qu'on le voit peut-être le mieux .

Quand la plaie est ainsi curée, elle est dans les conditions d'une plaie neuve. Elle sera traitée comme telle et réunie suivant toutes les règles. Je n'ai rien à ajouter de plus que pour une plaie récente.

La puissance antiseptique du chlorure de zinc est telle qu^il faudra l'employer dans ces cas et dans tous ceux où l'on pourrait conserver quelques doutes sur la puissance de l'acide phénique. M. Socin, de Bâle, va plus loin, dit-on, et lave des plaies récentes avec la solution de chlorure de zinc. On sait que bien qu'elles se recouvrent d'une mince escarre blanche, la réunion primitive en reste facile. J'ai employé souvent ce procédé et je m'en suis bien trouvé pour quelques grandes opérations. Je préfère m'en abstenir dans les cas où cela est possible, parce que l'irritation est plus vive, et la douleur consécutive aux opérations, très rédle.

. Plaies du voisinage des orifices naturels. — L'action du chlorure de zinc qui rend les substances organiques imputrescibles est telle qu'elle permet de faire un pansement antiseptique incomplet, mais bien précieux encore toutes les fois que le pansement aseptique n'est pas rigoureusement applicable. C'est le cas par exemple des opérations pratiquées au voisinage des orifices naturels (anus, bouche).

Dans ce cas, les opérations sont faites sans pulvérisations, après lavages préalables. Âpres l'opération , avant le pansement, les lèvres des plaies sont imprégnées avec soin de la solution aqueuse de chlorure de zinc au douzième. On réunit ensuite les lèvres des plaies. On draine, s^il se peut, puis on protège la plaie par des doubles de gaze phéniquée, et mieux par des linges imprégnés d'onguent à l'acide borique et par du lint borate.

On fait des lavages à l'acide phénique ou au chlorure de zinc. Mais on doit se rappeler que l'action antiseptique du chlorure de zinc dure facilement deux t)u trois jours, et le mieux est de laisser le pansement en place pendant deux ou trois jours sans y toucher. Puis on lave à l'acide phénique et on panse de même. Si quelques surfaces de plaies persistent, on les touche de nouveau au chlorure de zinc .

Cette méthode qui doit varier en ^ti^lque sorte à l'infini, s'accommode à chacune des plaies que l'on traite.

Je ne pourrais toutefois terminer le chapitre sur le traitement des parties qui ont suppuré sans dire que lorsque M. Lister rencontre des maladies qui ont engendré des suppurations de mauvaise nature, môme avant le contact de l'air, il emploie encore le chlorure de zinc. Je lui ai vu, par exemple chez un jeune garçon atteint d^osteomyélite tdu tibia, fendre le périoste^ le décoller avec soin partout où il pouvait apercevoir quelques gouttes de pus. Puis, sur toutes