OBSERVATION PREMIÈRE
Le nommé Benette, sergent au 21.° régiment d'infanterie légère , fut reçu par évacuation à l'Hôpital St.-Éloi , le 15 mars 1814. Il venait de armée de Portugal , et avait été blessé plus de deux mois auparavant , par un coup de feu qui avait traversé d'avant en arrière la partie interne du bras gauche. La balle était passée entre l'humérus d’une part, les muscles biceps et
coraco-brachial et l'artère humérale de Fautre, sans qu'aucun de ces organes parüût avoir été atteint d’une manière notable ; il n’y avait pas eu , surtout , d'hémorragie sérieuse,
Dans le long séjour que le malade avait été obligé de faire dans les hôpitaux , alors surchargés et infectés du typhus nosocomial et de blessures entachées de la pourriture d'hôpital , ïl n'avait pu échapper à la contagion de cette dernière affection : aussi la plaie était-elle dans un grand désordre , et l’ensemble des fonctions profondément altéré,
Le malade racontait que sa plaie, qui avait d’abord peu d’étendue, avait été dilaiée à son orifice antérieur seulement ,
par deux légères incisions, placées, l’une à la partie supérieure, l'autre à la partie inférieure; que n'ayant pas trouvé de corps étrangers dans le trajet de la balle, pas même des pièces de ses habits , lesquels n'avaient pas éprouvé de perte de substance (1), on ne poussa pas plus loin les recherches , et l’on ne jugea pas à propos de faire d’autres incisions , que l’on pouvait craindre d’ailleurs, à cause du voisinage d'un vaisseau majeur. Les pansemens furent simples et le traitement méthodique ; en sorte que dans les premiers temps, et avant que le malade ne füt exposé , comme il le fut dans la suite, à deux principes très-actifs d'infection , les incisions furent bientôt cicatrisées , le trajet de la balle presque effacé et ses orifices très-réduits.
Ce fut environ un mois après, que se trouvant dans un hôpital trop resserré pour le nombre de malades qu'il contepait , et qui affluaient de toutes parts , il éprouva dans les deux orifices de sa blessure des douleurs qui troublèrent bientôt le sommeil et l'appétit , et qui furent le prélude des désordres qui ne tardèrent pas à survenir. Les plaies se couvrirent d’une couche
(1) Ce cas n’est pas le seul où l’on peut s'assurer que, quelquefois, la balle n’entraîne pas avec elle Ja portion des habits sur laquelle son action immédiate s'est exercée : on y observe alors, une section demi-circulaire correspondante à la moitié du diamètre de la balle , avec une déviation du lambeau , conforme à la direction de ce projectile. IT est impossible de ne pas admettre, d’après de pareilles observations , que la balle , comme tous les projectiles de guerre lancés par la poudre à canon, ont , en outre du mouvement de projection, un mouvement de rotation quelquefois complexe , et dépendant des froltemens que la masse mise en mouvement, a dû éprouver de la part du cylindre qui la contenaïit. Il a été fait à cet égard des recherches qui n'ont pas donné des résultats aussi positifs , parce qu’on les a bornées aux phénomènes éprouvés par le canon , et faute d’avoir étudié pareillement les modes variés de l’action du projectile. ( Voy. Mém. de d'Acad. des Scienc. de Paris, Tome dernier.) ‘
- d’abord blanche, puis grisâtre, et s’agrandirent considérablement. Les deux orifices de la blessure prirent une disposition infundibuliforme , et devinrent de plus en plus profonds , à mesure qu'ils s’étendaient en circonférence. Le trajet de la balle fut enfin envahi dans sa totalité par la pourriture ; et la perte de substance qui en résulta, permettait de voir les objets d'un côté à l’autre, à travers celte grande plaie. Depuis peu, il y avait eu à trois reprises, une légère hémorragie, qui s'était arrêtée spontanément. ;
Depuis long-temps le malade éprouvait une fièvre rémittente quotidienne , dont les rehaussemens s’annonçaient aux approches de la nuit , par une augmentation considérable de la chaleur et de la soif et par une petite toux sèche, et se termipaient sur le matin par des sueurs abondantes et fétides. La peau était décoloréte , la face triste , l’œil éteint, la langue muqueuse et grisâtre et le moral affaissé.
Nous reconnûmes dans l’ensemble des phénomènes généraux, un tableau qui ne nous était devenu que trop familier , celui des effets symptomatiques de la pourriture d'hôpital ; et l'expérience nous avait déjà surabondamment démontré l'utilité du feu pour arrêter les progrès de l'affection locale, et pour faire cesser en même temps les conséquences générales qu'elle était capable de produire , et que l’on ne pouvait méconnaître dans le malade qui nous occupait. Mais une artère principale était comprise dans le côté interne du trajet de la plaie; il était évident que la totalité de ce trajet lui-même était atteinte par l'infection : l’engorgement profond et pâteux- de tout le bras l'aurait suffisamment démontré , quand bien même la perte de substance n'aurait pas donné la facilité de s’en assurer. Il fallait donc, en cédant à l'impérieuse nécessité, et sous peine d'être bientôt réduit à l’inévitable sacrifice du membre, se résoudre à porter le feu dans toute l'étendue de la blessure, au
risque d’intéresser l'artère elle-même. Le danger de ce dernier accident devait être précisément en raison de l'urgence du moyen par lequel nous avions l'intention de borner la pourriture. Si cette derniere affection n’avait pas encore approché du vaisseau, nous pouvions espérer de le préserver , et de faire avec le feu une escarre dans laquelle l'artère ne serait pas intéressée ; mais dans le cas contraire , il était presque impossible que le feu ne l'altérât pas. Cependant la gravité et la profondeur de l’affection contagieuse étaient trop grandes pour espérer le moindre succès par tout autr® moyen; et dans l'alternative d’une lésion artérielle qui pouvait être produite incessamment par les progrès de la pourriture , ou par l'action du feu, nous nous décidâmes pour ce dernier parti , parce qu'il nous offrait quelques chances de succès.
Dès le surlendemain de l’arrivée du malade, et après nous être donné le temps d'examiner de près son état et de le caractériser ; tout en faisant , dans nos lecons de clinique , le tableau des dangers auxquels il fallait s'attendre, et des doutes que nous devions naturellement conserver par rapport aux moyens que la loi de la nécessité nous contraignait d'employer , nous appliquâmes le cautère actuel sur toute l'étendue de la plaie : nous nous servimes de deux platines épaisses pour les deux orifices , et d’un cylindre pour le trajet. Le cautère actuel fut appliqué d’une main ferme sur les parties superficielles de la plaie, mais nous prolongeâmes peu son action dans la partie profonde, n'ayant pu nous défendre d’un sentiment de crainte relatif à l'artère voisine. Cependant , la suite démontra que cette action passagère avait été suflisante pour arrêter la marche de la pourriture , ce qui peut servir à démontrer que cette infection ne s’étendait pas au delà des surfaces et ne pénétrait pas plus loin, dans le tissu cellulaire inter-musculaire. En effet, l'engorgement du bras se dissipa en grande partie, les douleurs diminuèrent
progressivement , la fièvre disparut , et avec elle l’abattement dans lequel le malade était tombé.
Tandis que nous avions attendu dans la plus grande anxiété les résultats de la cautérisation, et que parvenu au huitième jour, nous observions avec satisfaction la détumescence du bras et la disparition progressive, mais lente , des phénomènes généraux et locaux qui caractérisent la pourriture d'hôpital, il survint une hémorragie. Comme nous n'étions pas sans inquiétude à cet égard , parce que les escarres n'étaient pas entière- . ment séparées , le malade était surveillé de près. Nous fûmes averti sur-le-champ ; et rendu auprès de lui en peu d’'instans, nous pümes nous assurer aisément que le sang qui s’écoulait était artériel , et qu'il provenait de l'artère humérale. Cependant l’hémorragie était médiocre, ce qui venait sans doute, de ce que la séparation de l’escarre était encore imparfaite ; et une compression exercée vers l’aisselle , par les doigts d’un aide, suffisait pour suspendre la perte du sang , ce qui nous donna le temps de réfléchir au parti qu'il convenait de prendre.
Dans toute autre circonstance de {ésion directe d’un vaisseau artériel et d’hémorragie apparente et immédiate, nous n’aurions pas balancé à découvrir le vaisseau dans le lieu même de son altération, pour le lier au-dessuset au-dessous : ce parti nous aurait paru d'autant plus naturel, que le bras n'étant nullement infiltré de sang , il était évident que Ja lésion artérielle devait se trouver très-près , et en communication directe avec le trajet de la balle agrandi par les effets de la pourriture. Mais les progrès de cette dernière affection étaient-ils solidement arrêtés ? Nous avions encore. alors plusieurs motifs d'en douter, parmi lesquels, surtout , un reste d’engorgement pâteux à la partie supérieure du bras. Pouvait-on penser à porter le bistouri dans la plaie au milieu des parties tuméfiées, et qui paraissaient
encore entachées de pourriture , dans l'intention de placer les ligatures autour du vaisseau ? Pouvait-on se fier suflisamment à l’état vraisemblable du tissu cellulaire, pour l’exposer au contact de l'air par des incisions telles que le rendait nécessaire la dissection du vaisseau ; et pour s’en rapporter à ce même tissu pour le travail de loblitération de l'artère ? Ces questions ne nous parurent pas suflisamment résolues par l'état présent des choses ; et dans la crainte de pratiquer une opération importante et délicate dans des organes infectés d’une contagion propre à les détruire incessamment , nous prîmes le parti de découvrir et lier le vaisseau au-dessus de la plaie, dussions-nous être amené ensuite à la nécessité de réitérer cette même opération au-dessous, pour éviter le reflux du sang par les parties inférieures. |
Le malade étant couché horizontalement en face de la lumière , la compression de l'artère sous-clavière fut exercée au moyen des doigts d’un aide, sur la première côte, derrière la clavicule , et entre les portions antérieures du muscle scalène, au point de suspendre totalement lhémorragie par la plaie, Le bras fut fixé dans l'élévation la plus étendue, placé à côté de la tête, et de manière à présenter à nu la région axillaire. Nous fimes à une égale distance des muscles grand pectoral et grand dorsal, et dans la direction de l'axe du bras, une incision de deux pouces de long , à la faveur de laquelle nous découvrimes l'artère axillaire, au-dessous de l'origine de l'artère scapulaire commune. Nous arrivämes droit au vaisseau principal, en poursuivant perpendiculairement la premicre incision, et divisant tout le tissu cellulaire libre qui le recouvrait, Il fut aisé alors, surtout à la faveur de l’état naturel des parties et du défaut absolu de tout engorgement, de passer sous l'artère découverte, une sonde cannelée en argent, légèrement recourbée sur sa cannelure, et dont le bout était suflisam-
ment aplati et aminci pour se faire jour à travers le tissu cellulaire, sans risquer de blesser ni l'artère ni ses veines satellites. Le vaisseau battait sur cet instrument , lorsque ce dernier fut placé de la sorte, et tandis que nous faisions suspendre la compression sur la clavicule. Un stylet d'argent flexible, percé à l’une de ses extrémités en forme d'aiguille, terminé par un bouton olivaire à l'extrémité opposée, armé d’un cordon de fil ciré double , et recourbé à l'instar de la sonde cannelée, fut glissé le long de la cannelure de cette dernière, et par conséquent au-dessous du vaisseau. Les deux instrumens furent retirés ensemble et la ligature laissée sous l'artère.
Peu convaincu encore de l’inutilité et surtout du danger des ligatures d'attente, nous réitérâmes cette même manœuvre un peu plus haut, et nous plaçcâmes ainsi une seconde ligature autour de la même artère, un pouce au-dessus de la première. Nous serrâmes circulairement celle-ci, sans aucune interposition, et nous l’assujétimes par deux nœuds simples. La seconde ligature fut laissée étalée au-dessous du vaisseau artériel ,; de manière à n’exercer sur ce dernier aucune sorte de violence. La plaie: ne fut point réunie immédiatement ; mais recouverte mollement de charpie, afin de nous laisser la liberté de serrer au besoin la ligature d'attente. Le bras fut placé sur des oreillers, le coude et le poignet plus élevés que l'épaule , et entourés de flanelles et de sachets de sable chaud.
Immédiatement après l'opération , le sang ne coulait plus par fa première plaie; la température du bras avait sensiblement baissé, quoique le membre eût conservé toute sa sensibilité, et que les mouvemens musculaires ne fussent gênés que par un léger engourdissement ; les pulsations de l'artère radiale avaient entièrement disparu. Le malade qui avait peu souffert et avec une grande résignation , montrait un calme parfait ét une con- fiance entière.
À midi et le soir, l'appareil que nous avions, à dessein, fait très-léger , n’était nullement teint de sang, quoique l'on ressentît un léger frémissement dans l'artère radiale.
Le second jour , la température du membre était remontée au degré de celle du reste du corps. On observait une légère distension des veines sur le dos de la main , propre à constater que la circulation sanguine continuait. Le pouls était un peu accéléré et vif, et le malade éprouvait de la soif et de la chaleur. I fut tenu à l'usage des bouillons légers pour toute nourriture , et de l'eau de veau pour boisson.
Le troisième jour , les battemens de l'artère radiale étaient un peu plus distincts , les veines plus sensiblement distendues et la température du membre évidemment au-dessus de celle du corps : la main pouvait même distinguer aisément la vapeur halitueuse de la peau du bras et de l’avant-bras. Le sentiment d'engourdissement avait beaucoup diminué, ct le ma- Jade faisait mouvoir à volonté les doigts et la main. La première plaie, qui avait paru pâle et moins humide les deux jours précédens , était colorée et couverte de pus de bonne qualité, et nullement ensanglantée. La fièvre était un peu plus marquée, la soif plus intense et le visage coloré; mais la face ne présentait plus l’accablement que l'on y observait , lorsque la pourriture d'hôpital existait, et le peu d’engorgement que la partie supérieure du bras conservait encore lorsque l'hémorragie était survenue , 4vait entièrement disparu.
Le quatrième et le cinquième jours se passèrent aussi paisiblement : les battemens de l'artère radiale devinrent de plus en plus sensibles , la fièvre se dissipa, le malade pouvait mouvoir la totalité du membre. La plaie ancienne se dégorgeait , ses bords s’affaissaient , le trajet antéro-postérieur devenait plus étroit, et rien n'annonçait le reflux du sang artériel par cette voie; la nouvelle plaie fut découverte , attendu que l'appareil
Tom. L 2
était humecté de pus : elle était vermeille et recouverte de bourgeons celluleux , qui cachaient déjà l'artère et le nœud de la ligature qui avait été serrée. Les deux extrémités de la ligature d'attente qui avaient élé assujelties séparément avec des emplätres agglutinatifs , afin qu'elle ne püt exercer aucune violence sur l'artère, n'avaient point souffert de déplacement. Nous accordâmes deux potages au malade ,et nous prescrivimes nne infusion de kina, dans lintention de soutenir les forces digestives , que l'influence de la pourriture d'hôpital avait fort débilitées.
Du cinquième au huitième jour de l'opération, tout concourait à donner les plus grandes espérances : il ne restait plus de traces de la fièvre ni de la pourriture; l'appétit se déclarait et l'état des forces digestives s’améliorait sensiblement ; les deux plaies étaient en pleine suppuration et la première se resserrait considérablement; la ligature inférieure était solide et rien ne pouvait faire craindre une hémorragie, quoique la circulation fût pleinement rétablie dans tout le membre pectoral. Nous balancâmes pour supprimer la ligature d'attente , que nous hissimes cependant en place , par un excès de prévoyance. Nous avions permis l'usage de quelques alimens solides, depuis le sixième jour , et l’état du malade en avait paru amélioré.
Le neuvième jour au matin , tout était dans l’état le plus salisfaisant : le malade avait reposé, et ne doutait plus d’une guérison prochaine. Vers midi, nous fümes informé que le sang avait paru à la plaie supérieure. Nous accourûmes et nous . trouvâmes l'appareil pénétré et environ cinq à six onces de sang répandu autour du malade. Après avoir fait placer les doigts du seul aide dont nous pussions disposer en ce moment , derrière. la clavicule, de manière à pouvoir comprimer l'artère sousclavière sur la première côte, au premier signal que nous donnerions, nous découvrimes les deux plaies : l’inférieure n'avait éprouvé aucun changement , et n'était recouverte que de pus
de bonne qualité ; Ja supérieure avait évidemment fourni seule l'hémorragie , et le sang en découlait encore, quoique médiocrement. En considérant la date de l'opération , nous pensämes que la ligature que nous avions serrée avait opéré la section de l'artère avant son entière oblitération ; et nous félicitant alors d’avoir conservé la ligature d'attente , nous nous mîmes en devoir d'en faire usage. Mais, à notre grand étonnement , tandis que nous serrions ce lien sans effort , il se détacha entièrement des parties qu'il embrassait ; et nous vimes s’élancer de la voie qu'il abandonnait un jet de sang artériel de cinq à six lignes de diamètre. La compression fut exercée tout aussilôt, et suspendit l'hémorrhagie. Nous visitâmes la ligature inférieure , qui parut très-solide, et il demeura démontré que la ligature d’attente avait déterminé l’ulcération de l'artère qu'elle ne comprimait pas , mais qu'elle embrassait seulement, et que telle était l’origine de l’hémorragie foudroyante que nous venions de reconnaître.
Nous n'avions pas la liberté de délibérer longuement : l’aide qui comprimait l'artère allait être fatigué incessamment ; il fallait prendre un parti décisif sur-le-champ , et nous nous déterminâmes à pratiquer la ligature de l'artère sous-clavière , selon un procédé opératoire que nous avions enseigné publiquement à Paris, décrit dans le Dictionnaire des Sciences médicales (1), et pratiqué souvent sur le cadavre. Malgré les accidens antérieurs dont le bras avait été le sujet , la blessure et la destruction opérée par la pourriture d'hôpital n'avait pas empêché le succès de la ligature de l'artère axillaire ; nous étions, cette fois , obligé de lier le même vaisseau au-dessus de l’origine de l'artère scapulaire commune , et par conséquent , nous allions être privé de cette importante ressource pour le rétablissement
(1) Art. Aisselle.
de la circulation ; mais d’abord, il n’était pas sûr que la dilatation que cette branche avait dû éprouver par les suites de la première opération ne dût pas tourner au profit de la seconde ; en second lieu , nous avions en faveur de notre nouvelle entreprise, des exemples de succès après l'oblitération de ce même vaisseau; enfin, le bras ne nous paraissait pas assez dégradé pour renoncer à l'espérance de le conserver , et pour nous porter à l’amputation dans l'articulation scapulaire.
Dans la position où se trouvait le malade, c'est-à-dire , couché horizontalement , et l’aide continuant la compression de la sous-clavière , nous fimes aux tégumens une incision de deux pouces et demi de long, qui descendait obliquement de la clavicule vers l'humérus , en suivant la ligne de séparation entre les muscles deltoide et grand pectoral. En poursuivant perpendiculairement cette première coupe, nous séparâmes ces deux muscles ; et parvenu sur l'extrémité coracoïdienne du muscle petit pectoral , nous coupâmes en entier cette même partie, tout près de son insertion à l’omoplate. Le doigt indicateur de la main gauche fut alors porté dans le fond de la plaie , et suivit la surface du muscle grand dentelé , jusqu’à ce que son extrémité fut arrêtée par l’omoplate. Alors, l'index fut recourbé et ramené en devant , en suivant la surface intérieure du muscle souscapulaire, jusque sous la lèvre externe de la plaie des tégumens. Dans ce trajet , que le doigt avait parcouru sans résistance, parce qu'il n'avait dû intéresser que du tissu cellulaire, il avait circonvenu tout le plexus brachial; et la masse entière des vaisseaux et des nerfs qui se trouvent réunis immédiatement au-dessous de la clavicule, se trouva transportée sans obstacle au niveau des parties extérieures , entre les lèvres de la plaie des tégumens, et fixée sur le. doigt indicateur. On découvrait au premier coupd'œil , un peu au-dessus du doigt qui servait de point d'appui, l'artère sous-clavière immédiatement avant son immersion ,
entre les racines du nerf médian. C’est là qu'il nous fut aisé de . glisser au-dessous d'elle, et sans intéresser les parties environnantes, une sonde cannelée, qui, s'appuyant par ses deux extrémités sur les deux lèvres de la plaie , servit à suspendre le vaisseau et le fixer en dehors, à soulager l’aide qui faisait la compression , à nous donner la liberté de dégager notre doigt indicateur , et par conséquent, à nous rendre l'usage des deux mains (1). Un stylet boutonné, fenêtré , portant une ligature double , fut glissé dans la cannelure de la sonde, et la ligature serrée circulairement et sans interposition, et fixée par un double nœud. La sonde cannelée fut retirée alors , ce qui permit au plexus et à l'artère de reprendre leur situation naturelle. Les lèvres de la plaie furent rapprochées et maintenues ainsi par des emplâtres adhésifs , les bouts de la ligature furent fixés vers l'angle inférieur , et l’aisselle fut garnie d'une masse de charpie soutenue par un appareil convenable, dans l'intention de prévenir les épanchemens et l'inflammation du tissu cellulaire de cette région.
La suspension solide de l'hémorragie , l'engourdissement du bras et de la main, le refroidissement des mêmes parties , et la suppression complète des battemens de l'artère radiale, attestaient suflisamment que la ligature qui venait d’être faite, interceptait totalement le cours du sang par le vaisseau principal. Cependant les veines ne cessèrent pas d'être chargées de sang , et la chaleur naturelle fut restituée dans tout le membre, dès le soir même; ce qui suffit pour démontrer que la circulation se faisait déjà par les communications collatérales.
La chose fut bien plus évidente le lendemain , lorsque l’on put constater uné élévation de la température du bras au-
(1) Voyez Planche XIII.
dessus de celle du reste du corps, et. surtout lorsque Fon vit reparaître les battemens de l'artère radiale. Le malade avait été agité dans la nuit; il avait le pouls faibleet précipité ; ayait été débilité autant par la terreur que l'hémorragie lui avait inspirée, que par le sang qu'il avait perdu et les souffrances réitérées qu’il avait essuyées. Il fut nourri de bouillon de viande, à la dose de trois onces toutes les deux heures ; nous prescrivimes l'usage d’un vin généreux et celui d’une potion tonique, dont l'extrait de kina faisait la base. Le troisième jour de la seconde opération, les forces étaient en meilleur état; le malade un peu rassuré, avait passé une assez bonne nuit; il souhaitait de la nourriture, et nous permiîmes d'ajouter des jaunes d'œuf et de la semouille à ses bouillons. Les battemens de l'artère radiale étaient bien évidens , et la sensibilité du bras et de la main complétement rétablie, aussi bien que la faculté des mouvemens. Mais nous observâämes avec chagrin un engorgement du tissu cellulaire de Vaisselle, accompagné de douleurs dans cette partie, qui nous firent renoncer à la compression que nous yÿ avions exercée d'abord , et qui nous fit présager la formation d’un abcès , auquel: il nous sembla évident que les forces du malade ne pourraient pas suflire. Nous entr'ouvrimes la’plaie par laquelle nous avions lié l'artère sous-clavière , dans l'intention de donner issue à un épanchement , s’il en existait dans la région axillaire ; mais notre précaution fut vaine : il n'y avait pas de collection formée, et l’intumescence de l’aisselle proyenait uniquement de l’engorgement inflammatoire du tissu cellulaire.
. Le cinquième jour , le malade avait reposé la nuit , quoiqu'il eût eu plus de soif et de chaleur qu'à l'ordinaire. Dans la journée, il eut des frissons vagues, et un rehaussement de fièvre vers le soir. Il fallut avoir recours aux cataplasmes émolliens, pour calmer les douleurs de l’aisselle.
Jusqu'au huitième jour, les accidens augmentèrent, et il se mavifesta un abcès fluctuant au côté interne de l’aisselle , qu'il fallut vider par une ponction. Le pus évacué était bien élaboré ; le bras était en bon état ; les deux premières plaies suppuraient et présentaient encore une assez bonne apparence , tout démontrait que la circulation se faisait pleinement dans toute l'étendue du membre pectoral. Cependant le malade s’affaiblissait , surtout par l’'abondante suppuration de l'abcès axillaire.
Enfin , le dixième jour de la seconde opération, le malade succomba évidemmeut aux progrès de la débilité occasionée par le phlegmon de laisselle et par les accidens antécédens , sans que rien eût pu faire douter du rétablissement complet de; la circulation dans le bras et sans la moindre marque de gangrène dans toute l'étendue du membre,
A l'ouverture du cadavre , nous trouvâmes que la ligature qui avait été serrée lors de la première opération , et qui était encore en place , avait embrassé l'artère deux pouces au-dessous de la naissance de la scapulaire commune ; qu'elle avait rompu les tuniques interne et fibreuse du vaisseau principal, et rapproché. circulairement son enveloppe celluleuse que le lien embrassait encore , et qui formait une sorte de cordon ligamenteux d'environ un pouce d'étendue et de plus de deux lignes d'épaisseur , sans cavité intérieure, En poursuivant le vaisseau
au-dessous, on le trouvait oblitéré jusqu'à la plaie provenant de la blessure, et comme rempli d'une substance fibreuse blanche, qui fut reconnue pour un caillot de sang décoloré. La suite de l'artère au-dessous de la blessure était plus évidemment oblitérée dans l'étendue de près d'un pouce, par un caillot de sang très-adhérent aux parois. Vis-à-vis la plaie l'arière paraissait interrompue, autant que les difficultés de la dissection pouvaient permettre d'en juger. Au-dessus de la première ligature que nous avions conservée en place, le lieu
qu'avait occupé la ligature d'attente présentait une intersection évidente de l'artère , dont la cavité était encore existante et libre ; tandis qu'’au-dessous et vis-à-vis la première ligature , le vaisseau était absolument imperméable, soit par l'union intime des parois de son enveloppe celluleuse , soit par l'interposition d’un caillot sanguin , adhérent, décoloré et dur par sa partie voisine de la ligature, rouge, plus mou et flottant par sen extrémité opposée. La ligature placée sur l'artère sous-clavière , n'embrassait exactement que ce vaisseau. Elle avait opéré la section ou rupture circulaire et complète des tuniquesinterne et fibreuse, lesquelles étaient repliées vers la cavité de l'artère, et s'étaient ainsi éloignées de part et d'autre de la ligature. Cette dernière embrassait une sorte de cordon de consistance fibro-celluleuse , de trois à quaire lignes de long, formé par la tunique celluleuse du vaisseau , laquelle paraissait avoir été séparée violemment de la tunique fibreuse , et dont les parois épaissies par l’inflammation paraissaient s'être confondues mutuellement à la faveur du contact qu'elles avaient éprouvé, et avoir intercepté de la sorte la cavité de l'artère. En outre, un caïllot court, épais , décoloré en grande partie , adhérait solidement à la partie supérieure de la rupture des tuniques de l'artère, et fortifiait d'autant l’imperméabilité du vaisseau dans ce point. Le tissu cellulaire de l’aisselle était abreuvé de pus séreux, surtout vers le côté interne où l'infiltration s'étendait le long du muscle grand dentelé. Il n’y avait nulle partla moindre trace d'infiltration sanguine dans le tissu cellulaire. Le plexus brachial n’avait pas sensiblement souffert , et paraissait étranger au phlegmon. On ne put constater aucune dilatation des branches artérielles : à la vérité, elles n'avaient pas été injectées.
DES PRINCIPALES ARTÈRES. a»
OBSERVATION Hl.
Le nommé Régnier , sergent au 33.° régiment d'infanterie de ligne, fut recu à l'Hôpital St-Éloi, le 29 juillet 1814. Ce imilitaire, dont nous aurons occasion de parler ailleurs, avait été blessé depuis long-temps, d'un coup de feu qui avait fracassé la partie supérieure de l'humérus , jusques et compris l’extrémité articulaire de cet os. La colliquation dans laquelle il tombait, nous avait forcé de prendre un parti, malgré l'épidémie meurtrière de pourriture et de fièvres nosocomiales qui nous désolait. L’articulation scapulaire paraissant seule affectée, nous conçûmes la possibilité de conserver le bras , en faisant la résection de l'extrémité supérieure de lhumérus , en formant du deltoide un lambeau propre à recouvrir la nouvelle articulation. Cette opération fut exécutée ; mais l'expérience ne nous ayant pas démontré encore le danger des ligatures des vaisseaux interposées entre les lèvres d’une plaie, dont les bords étaient tenus rapprochés, cette seule circonstance donna lieu à l'inoculation de la pourriture : nous observâmes les premiers progrès de cette affection , que nous vimes commencer , en effet, par les trajets que les ligatures parcouraient. Il nous fut inutile de chercher à arrêter la marche de cette infection par l'application des acides et par l’action des caustiques , et notamment du nitrate d'argent, que nous introduisimes fort avant et à plusieurs reprises, dans chacun des nouveaux sinus : les progrès de, la maladie furent plus rapides que nos efforts , et bientôt la destruction du lambeau formé par le deltoïde , celle des parties molles de la face interne du bras, nous forcèrent à renoncer à la conservation du membre et à terminer l'amputation, ce qui ne nécessitait que la section de quelques parties molles. Ce sacrifice nous fut d'autant plus douloureux, que dans l'état des choses , il était
impossible de conserver des parties molles pour faire tin lambeau propre à recouvrir l'angle de l’omoplate et la plaie : il fallut même , après avoir lié l'artère axillaire , porter le feu sur tout ce qui se trouvait entaché.
Nous multipliâmes autour de ce malade, les précautions propres à assurer le succès des efforts que nous venions de faire , et à prévenir de nouveaux ravages de l'infection locale ; mais tout fut inutile : soit que la saturation de l'air par des miasmes contagieux, que nous nous efforcions de détruire , fournît constamment de nouveaux alimens à la pourriture, soit, et bien plus probablement , que l'inégalité, les anfractuosités de la surface entachée ne nous permissent pas de porter l’action du feu dans tous les points où l'infection locale avait déjà pénétré , il fut impossible de se défendre des nouveaux progrès de cette infection, qui non-seulement minait les forces du malade et devait évidemment le faire succomber, mais encore opérait une destruction rapide des organes qui se trouvaient à nu.
En peu de jours , une hémorragie se déclara : elle était abondante ; et quelques recherches eurent bientôt démontré qu’ellé provenait de l'artère axillaire , que la pourriture venait d'attaquer. Nous étions absent alors; mais notre premier aide , le docteur Galtié , auquel était confié le service , enhardi par l'observation précédente , prit la résolutiou courageuse de lier l'artère sous-clavière sur la première côte. Tandis que des aides suspendaient l'hémorragie par une compression exercée directement :sur l'ouverture du vaisseau , l'opérateur fit au-dessus et attenant la clavicule, derrière l'extrémité inférieure du muscle sterno-mastoïdien , ‘et parallèlement au bord postérieur de ce dernier , une incision verticale d'environ deux pouces, qu’il poursuiviten divisant les muscles peaucier et omo-hyoïidien, jusqu’à ce que l'artère sous-clavière fut mise à découvert, entre les
deux portions antérieures du muscle scalène. Ce vaisseau fut aisément entouré d'une seule ligature , et selon nos préceptes , serré circulairement par un seul lien, jusqu'à ce que l'on eût distingué la secousse par laquelle on acquiert la certitude que les deux tuniques propres sont rompues. On put même , malgré la profondeur de l'artère , distinguer au même instant le double bourrelet que ces deux membranes rompues et refoulées haut et bas par l’action de la ligature , forment tout aussitôt audessus et au-dessous de cette dernière. A l'instant, Fhémorragie fut arrêtée solidement. La ligature fut assujettie par un second nœud ; les bouts du fil qui la composait furent coupés tout près de l'artère et la plaie réunie immédiatement. Après cette opération qui ne fut ni longue ni diflicile, on porta de nouveau le cautère actuel sur les points de l'ancienne plaie encore entachés de pourriture d'hôpital.
Cette dernière tentative bien digne d’un meilleur sort, n'eut pas des résultats plus heureux que les précédentes : le malade était trop affaibli , pour pouvoir profiter de secours aussi intrépides ; il succomba trois jours après , ce qui nous donna la liberté de nous assurer de l'état du vaisseau. La ligature faite à son extrémité lors de l’'amputation, était solide , et n’avait pas donné lieu à l’hémorragie secondaire ; mais les effets de la pourriture et ceux du cautère actuel ne permettaient pas de rien inférer de l’état des choses dans ce point. Un pouce plus haut, était une ulcération formée par la pourriture , laquelle avait perforé une paroi de l'artère , et causé, sans doute , l’hémorragie. L’artère sous-clavière était liée seule, vis-à-vis le bord externe dela première côte, entre les deux portions antérieures du muscle scalène. Le lien était comme enseveli dans la tunique celluleuse de l'artère , engorgée , épaissie , d’une consistance bien supérieure à celle- qui lui est propre dans l'état naturel, et confondue avec le tissu cellulaire commun environnant, Le
Ton. I. 5
lien logé de la sorte dans une rainure profonde , ne pressaiït pourtant pas les parties qu'il embrassait , et formait autour d'elles une sorte de collier mobile. Cependant, ce que la ligature embrassait ainsi, n'était que la tunique celluleuse de l'artère , mise en contact avec elle-même par l’action dw lien , et convertie en une sorte de cordon solide pas les effets de l’inflammation que la ligature avait provoquée. On voyait encore dans toutes les parties environnantes , et dans les mailles du tissu cellulaire , l'injection capillaire et l'infiltration albumineuse , qui sont les conséquences les plus prochaines de l’inflammation. Dans le point correspondant à l’action de la ligature , les deux tuniques propres de lartère étaient rompues circulairement et dans toute leur épaisseur : les bords de cette rupture étaient repliés de part et d’autre vers l’intérieur du vaisseau , plissés dans le sens de l’axe de la cavité , et en contact avec eux-mêmes; en cet état, ces mêmes bords se trouvaient plongés dans une masse albumineuse déjà organisée et qui régnait jusqu'à l’oblitération opérée par la ligature. Au-dessus de cette masse albumineuse, du côté du cœur, elle se confondait avec un caillot sanguin de peu de consistance , coloré et adhérent aux parois du vaisseau.
OBSERVATION lIIK.
Le nommé Pierre Benoît , âgé de 25 ans, voltigeur , fut blessé, à la bataille d'Orthez, par un coup de feu qui traversa le métacarpe de la main gauche , en fracturant le troisième os de cette région : la balle était entrée par le dos de la main , et sortie par le point central de la région palmaire , sans intéresser les artères du même nom. Six semaines après, il fut reçu à l'Hôpital St.—Éloi de Montpellier , portant sur le dos de la main une ælaie médiocre, une autre plus étendue sur la face opposée, et par laquelle il s'était échappé plusieurs séquestres osseux ;
DES PRINCIPALES ARTÈRES. o1
l'une et l’autre plaie étaient en bon état ; et le blessé jouissait d'une assez bonne santé. Il voulut se rendre utile auprès de ses camarades , dont la plupart. étaient grièvement blessés et presque tous affectés de pourriture d'hôpital, et déjà trop nombreux pour n'êlre pas entassés dans des espaces insuflisans. Cet acte d'humanité l'ayant mis en rapport plus intime avec les ‘émanations contagieuses, il contracta lui-même l'infection qui nous donnait déjà tant de sollicitudes ; mais elle fut légère , et telle que nous pümes en arrêter les progrès avec des lotions et des fomentations de bon vinaigre.
Le rétablissement du bon état de la plaie, correspondait à l'époque où voyant l'insuflisance de tous les établissemens de Montpellier servant d’hôpitaux militaires, et les dangers que les malades encouraient en les entassant dans des espaces disproportionnés , l'administration militaire prit la résolution d'établir des lieux de dépôt où l’on pût envoyer les militaires les moins blessés , afin de pouvoir suflire aux blessures graves qui affluaient de toute part. Ce militaire fut envoyé au dépôt de Pézenas, où il passa plus d'un mois , pensant lui-même les deux orifices de sa plaie. Les malades y étaient logés dans des casernes spacieuses , et bien situées; mais la pourriture d'hôpital les y suivit: soit que, contre les instructions qui avaient été données , l'on eût désigné pour les premières évacuations quelques malades déjà entachés , soit que les habits de quelqu'un d'entr'eux fussent pénétrés du contagium , ce qui est fort probable, en particulier pour celui qui nous occupe ; car, ayant fait presque le service d'infirmier , ses effets n'avaient pas été déposés au ma gasin, et il s'en servait habituellement dans les salles.
À son retour à Montpellier , son état était bien changé : il avait beaucoup maigri, sa face était pâle et cirée , ses yeux avaient perdu leur éclat, et l'expression de sa physionomie était celle du chagrin et du découragement ; la langue était
blanche et peu humide , la température du corps plus élevée , le pouls vif, fréquent et petit ; le malade éprouvait tous les soirs un réhaussement de fièvre , et des frissons vagues dans la journée ; le sommeil était nul ou fort agité, le dégoût presque complet , et les évacuations alvines rares et fétides. Un tel état nous fit mal augurer de la plaie, que nous trouvâmes , en effet, prodigieusement étendue sur l’une et l’autre faces de la main, et profondément affectée de pourriture. Nous remarquâmes avec chagrin, un engorgement considérable de l'avantbras et de la paume de la main, dont on exprimait par la compression des quantités considérables d’un ichor brun et fétide, qui s’échappait alors par l’orifice palmaire de la plaie de la main. Ïl était impossible de se méprendre à ces phénomènes : nous n'avions que trop appris à les reconnaître comme les signes certains de lexistence d’un grand sinus pratiqué par la pourriture elle-même , dans le üssu cellulaire de l’avant-bras, au-dessous de l’aponévrose.
Quelques dégradations que la pourriture eût déjà faites dans l'avant bras , quelque grandes que fussent celles que l’art devait inévitablement causer encore pour arrêter les progrès d'une affection aussi grave, nous ne pümes nous résoudre à l'amputation du bras , qu'il aurait été peut-être plus avantageux de pratiquer dès-lors , malgré la nécessité où l’on aurait été de couper au-dessus du coude, Nous recourûmes à un autre parti, auquel nous devions depuis peu la conservation d’une jambe tout aussi maltraitée par la pourriture d'hôpital : un coup de feu transversal entre lesos de la jambe et letendon d'Achille, avait donné lieu à l'extension de la pourriture dans le tissu cellulaire qui règne entre les deux couches des muscles de la face postérieure de la jambe ; nous fendimes le mollet par une incision verticale , pour porter le feu dans ce sinus , et nous oblinmes un succès éclatant. Nous primes le même parti pour
DES PRINCIPALES ARTÈRES. 25 Pavant-bras de Benoît : après avoir cautérisé avec le fer rouge les plaies de la main , une incision longitudinale fut pratiquée sur la face palmaire , depuis le carpe jusques vers le milieu de l’avant-bras , et poursuivie en séparant les muscles sans les couper, jusqu'à ce que nous eûmes pénétré dans le foyer putride. Ce dernier était fort étendu , et il nous fallut prolonger l'incision supérieurement pour atteindre ses limites de ce côté. Nous portâmes alors le cautère actuel sur toute l'étendue des parois de la cavité que nous venions de découvrir ; mais nous sentimes bientôt qu'il serait difficile que les irrégularités de cette même cavité ne dérobassent pas à l’action du feu, quelques points trop éloignés pour être aperçus, ou trop étroits pour être pénétrés par le fer rouge.
= En peu de jours, nous devions voir ces doutes se vérifier ou s’évanouir. En effet, quoique la destruction de la plus grande partie de l'infection eût rendu au malade le calme, le sommeil , eût dissipé la fièvre et la plupart des symptômes graves. qui existaient auparavant, nous n'élions pas tranquille sur l'avenir , parce que quelques points de ce vaste sinus n’avaient pu être desséchés complétement , et qu'il restait encore une partie de l'engorgement de Favant-bras. Le huitième jour de la cautérisation , il survint une hémorragie qui était arrêtée, lorsque nous arrivâmes auprès du malade. Le lendemain ;: pendant le pansement du matin, le sang parut de nouveau, et nous ne pûmes douter qu'il était fourni par la partie supérieure de l'artère radiale , atteinte par la pourriture d'hôpital ; car c'était de ce côté que cette dernière se montrait de nouveau. Nous ne pouvions nous dispenser d'attaquer encore avec le feu ce même point, mais nous ne pouvions compter sur ce moyen pour nous rendre maître du sang. Nous pouvions aussi peu songer à lier le vaisseau lésé, au milieu de l’altération organique grave qui l'environnait. Nous liâmes donc , de préfé-
rence, l'artère humérale vers le milieu du bras, ce qui suspeudit sans retour l’'hémorragie et donna là liberté: d'arrêter de même les progrès de la pourriture d'hôpital. L’artère ayant été mise à nu par une incison de deux pouces , une sonde cannelée fut passée au-dessous d'elle; un stylet boutonné portant une ligature composée de deux brins de fil ciré, fut glissée dans la cannelure de la sonde, et le”vaisseau fut soumis seul à une compression circulaire, au moyen d’un nœud simple qui fut serré jusqu'à ce que les deux tuniques propres de l'arère fussent rompues; ce que lon reconnut à une secousse particulière , à la formation soudaine de deux bourrelets dans l'artère , correspondans au-dessus et au-dessous du lien, enfin, à la situation profonde de ce dernier , qui sembla aussitôt enseveli dans le tissu cellulaire qu’il embrassait. Le lien assujetti par un second nœud fut coupé tout près de ce dernier , et les levres de la plaie rapprochées immédiatement et maintenues par des bandelettes agglutinatives.
Le sang ne reparut pas , et cette fois nous parvinmes à nous rendre maître de la pourriture; mais soit que le malade eût contracté la fièvre nosocomiale , qui était alors fort’commune, soit que la longue durée de la pourriture eût saturé ses humeurs d'émanations septiques propres à donner les mêmes résultats , les symptômes du typhus se déclarèrent et le malade ‘y succomba le dixième jour après l'opération , sans qu'il eût éprouvé d'autre hémorragie , et sans aucun symptôme de gangrène dans le membre affecté. A l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes la plaie du bras réunie pour la plus grande partie. L'anneau que formait la ligature , embrassait , sans le comprimer, un cordon rougeâtre , consistant, long de cinq lignes , épais de trois, sans cavité intérieure , uni au tissu cellulaire environnant , excepté sous la ligature même où il y avait une très-petite surface suppurante : ce cordon était formé par la
DES PRINCIPALES ARTÈRES. x
tunique celluleuse de l’artèré. Dans l'intérieur le vaisseau était oblitéré au-dessus de la ligature, dans l'étendue d'un pouce, par l’interposition d’un corps blanchâtre, fibreux, adhérent, se laissant séparer à la faveur de quelques efforts, et que l'on pouvait reconnaître pour la fibrine du sang décolorée, par conséquent, pour les restes d’un caillot. Un autre caillot encore rouge , occupait une certaine étendue de la cavité de l'artère , au-dessous de la ligature. Après avoir enlevé ces organisations , on pouvait facilement retrouver les traces de la rupture des tuniques interne et fibreuse , sous le point où l’action de la ligature avait dû s'exercer. Une cicatrice et une masse d’albumine que l'absorption n'avait pas encore fait entièrement disparaître, unissaient les bords de cette rupture avec la gaîne celluleuse , épaisse et disposée en forme de cordon imperméable. Il n’y avait aucun signe de putréfaction dans l'avant-bras et la main.
OBSERVATION IV
Le 2 juillet 1815 , je fus prié par mon collègue, feu le Professeur Montabré ; d'aller examiner au quartier des véné-, riens , dont il faisait alors le service , un militaire âgé de 27 ans, qui venait d’éprouver trois hémorragies successives ct très-graves. Ce jeune homme doué d’une constitution assez forte, mais trèsaltérée par les fatigues de la guerre, qu'il faisait depuis longtemps et d’une manière fort active, avait une taille avantageuse , des muscles grêles , une peau brune, un caractère doux et réfléchi. Sa jeunesse avait été heureuse et exempte de tout autre accident que quelques maladies éruptives. Pendant la durée de son service militaire , il n'avait éprouvé que quelques’ douleurs rhumatismales. Six mois avant de se rendre à Montpellier , ïl avait éprouvé , quelques jours après une cohabitation suspecté,
de légères excoriations autour de la base du gland , qui lui donnèrent d’abord de l'inquiétude , mais qui se desséchèrent en peu de jours. Deux mois après, il éprouva une douleur vague dans la région de l’aine gauche, et bientôt après une petite tumeur se manifesta dans le même lieu , qui, d’après les indications du malade , répondait aux glandes ingüinales inférieures : cette tumeur était petite , dure et peu mobile, et n'offrant aucune trace de battemens ; mais le malade racontait qu'il se ressouvenait que les douleurs qu'il éprouvait dans cette partie étaient une sensation de pulsations obscures et profondes, qu’il ne pouvait pourtant pas vérifier par le-toucher. Le souvenir des excoriations du gland vint le troubler de nouveau; et soit que les préventions du malade dussent influer sur le jugement qu'on en porta, ou que l’état des choses offrit réellement dés vraisemblances suffisantes , cet état fut considéré comme syphilitique , et le malade envoyé, en conséquence, à l'Hôpital militaire de Montpellier.
À son arrivée, environ deux mois après l'apparition de la tumeur, cette dernière était du volume d'un œuf de poule, située transversalement dans la région inguinale, et s’étendait jusqu'à l'arcade crurale. Elle n’offrait pas des battemens, ou du moins on ne s’en aperçut pas alors; et le malade racontait, lorsque nous le vimes, que les sensations de pulsations qu'il éprouvait auparavant étaient devenues si obscures , à cette époque, qu'il n’y faisait plus aucune attention. On regarda comme suflisamment démontrée , l'existence d’une diathèse vénérienne et lon procéda au traitement , qui consista en partie dans l’usage intérieur du sublimé , en partie dans celui des frictions mercurielles. Cependant la tumeur faisait des progrès considérables , sans que l’on püt déterminer plus exactement son caractère : elle ayait acquis un volume double, un mois après l’arrivée du malade; et son sommet élevé en pointe,
rouge, légèrement ramolli, semblait. annoncer une suppuration prochaine. Les douleurs devinrent alors beaucoup plus vives ét s’étendaient à toute la cuisse et à une partie de la jambe. Le malade pour se les rendre plus supportables , était obligé de garder le repos , couché horizontalement , la jambe et la cuisse fléchies et fixées dans l'abduction. Cependant le sommeil et les digestions en étaient troublées ; on remarquait une légère fièvre continue avec un rehaussement vers le soir et des sueurs partielles et médiocres le matin. À cette même époque , il survint un empâtement du dos du pied , qui s'étendit bientôt à la jambe et même à la cuisse.
Plus tard , une escarre se manifesta sur le sommet de la tumeur , qui s’accroissait toujours, et devenait de plus en plus douloureuse , sans que le ramollissement fit des progrès dans les mêmes proportions. À la chute de l’escarre qui paraissait n'avoir intéressé que la peau, il s’écoula une petite quantité de pus blanc, inodore et assez bien élaboré ; mais il n’y eut qu'un très-léger affaissement du sommet de la tumeur , laquelle s'accrut même encore rapidement , en conservant la forme conique qu'elle avait toujours eue. Pendant une quinzaine de jours , l’ulcération que la chute de l'escarre avait découverte, s’étendit et mit à nu un fond brunâtre, sans consistance et dont il ne découlait qu'une humidité vineuse et fétide. En cet état, on trouva d'abord , au pansement du matin , l'appareil pénétré de sang , qui avait déjà cessé de couler et dont on ne découvrit pas la source. Quelques jours plus tard, il survint dans la journée une hémorragie abondante , qui causa une syncope profonde au malade : on se rendit maître du sang par une compression exercée sur la tumeur , dont les effets furent puissamment favorisés, sans doute, par l'extrême faiblesse du malade. À quelques jours de là, et la veille de celui où nous yimes le malade pour la première fois , il survint encore une
Ton. J. 4
28 DE LA LIGATURE hémorragie plus grave que la précédente et que l’on eut bien de la peine à suspendre.
Nous trouvâmes le malade décoloré , très-faible et rempli d’effroi ; le pouls était faible et précipité ; la respiration haute et gênée par le spasme. Ayant fait découvrir la tumeur nous l'examinâmes attentivement : elle occupait la région inguinale, depuis l’épine du pubis jusques vers l'épine iliaque; elle s’étendait dans le sens opposé, d’une part bien au-dessous des glandes inguinales inférieures , de lauire elle soulevait l’arcade crurale, et se prolongeait sensiblement au-dessus de ce ligament, le long de la ligne saillante qui sépare la fosse iliaque de lexcavation du bassin. Sa forme était celle d’un cône d'environ six pouces d’élévation et de plus de vingt pouces de circonférence , sans comprendre le prolongement abdominal , dont on ne pouvait apprécier l'étendue. L'ulcération du sommet avait détruit les tégumens dans un espace circulaire de trois pouces de diamètre : le fond de cette surface suppurante était formé par une substance brune, molle, chargée de taches où l’on reconnaissait les propriétés du sang récemment coagulé. En examinant avec beaucoup d'attention le profil de cette tumeur, on ÿ voyait un mouvement insensible d’élévation et de développement, que l’on reconnaissait de même par le toucher : ceite dernière épreuve était plus douteuse que la précédente ; cependant l’un et l’autre sens pouvaient, en s’entr'aidant, constater les pulsations et leur identité avec celles des artères : c'était, surtout , en appuyant sur deux points opposés de la base, et faisant effort comme pour les rapprocher , que l’on distinguait le mieux l'effort expansif de cette partie de la tumeur, si différent de celui par lequel une masse semblable aurait pu être soulevée par l'artère crurale, quand bien même elle n'aurait eu d’autres rapports avec elle que ceux de la situation. Malgré le prolongement abdominal de la tumeur, on sentait facilement les
battemens de l'artère iliaque externe, et l’on pouvait la comprimer aisément contre la marge du bassin : alors la tumeur cessait de présenter des battemens; elle perdait une partie de sa rénittence et de son volume ; et ce dernier changement pouvait être rendu plussensible par une compression générale exercée sur la masse entière. On ne pouvait observer commodément les effets d’une épreuve contraire, parce que l'infiltration énorme de la cuisse et de la jambe s’opposait à la compression exacte de Fartère poplitée, ou de l'artère fémorale au-dessous de la tumeur.
De ces remarques , il ne nous fut pas diflicile de conclure que la tumeur était un anévrisme proprement dit , et fort avancé de l'artère crurale; que, quoique le prolongement intérieur de la tumeur ne démontrât pas que l'artère était lésée jusques dans l'intérieur du bassin, qu'il y eût même, dans l'histoire de la maladie de bonnes raisons de croire que , d’abord, l'altération organique de l'artère avait dû être bornée à la région inguinale , on ne pouvait pourtant pas dire jusqu'à quel point cette altération avait pu s'étendre supérieurement ou inférieurement ; que l’engorgement de la cuisse qui provenait évidemment de l'anévrisme , et qui s’étendait jusqu'à la base de la tumeur ét se confondait avec elle, au point de rendre ses limites douteuses , ne permettait pas de savoir si le sac anévrismal ne se propageait pas dans les interstices des muscles de cette partie, et n’avait pas opéré des lésions graves dans ces organes et le tissu cellulaire ; qu'il était vraisemblable qu'une bonne partie au moins, du prolongement intérieur de la tumeur, était le résultat pur et simple de la distension de l'extrémité supérieure du sac anévrismal ; qu'il était démontré même , que ce même prolongement ne recouvrait pas les vaisseaux iliaques, mais qu'il régnait le long de leur côté interne ; que les hémorragies provenaient évidemment du sac anévrismal , dont l'ouverture avait été opérée par le concours d’un abcès et d’une escarre, répon-
dant l'un et l’autre au sommet de la tumeur ; que la massé des caillots avait dû soutenir l'effort du sang liquide après la perforation des tégumens et du sac anévrismal cellulaire , jusqu'à ce que la fonte putride de ces mêmes caillots avait ouvert une voie jusqu'au foyer du sang liquide; enfin , que les hémorragies n'avaient été suspendues que par la formation de nouveaux caillots , à la faveur de la faiblesse et même des syncopes ; mais qu'une digue aussi faible , altérée à chaque instant par l'action de l'air , ne pouvait manquer d’être incessamment surmontée , et par conséquent , qu'il fallait s'attendre à chaque instant à de nouvelles hémorragies, qui seraient de plus en plus embarrassantes et nécessairement mortelles.
La seule ressource qui se présentât était la ligature de l'artère iliaque externe , et ce que nous venons d'exposer démontre qu'elle était extrêmement urgente. Il n'était pas invinciblement démontré que cette ressource unique serait incflicace , malgré les désavantages contre lesquels il fallait lutter; et la perte certaine du malade ne pouvait qu'être très-prochaine. Sans doute , il était très-fâcheux que la tumeur fût ancienne et accrue au point de rendre incertaines ses veritables Jimites , d’avoir conduit jusqu'à l’ulcération du sac anévrismal et à la décomposition putride des caillots sanguins par le contact de l'air ; d’avoir donné lieu à un grand désordre dans la circulation , d’où provenait l’infiltration du tissu cellulaire de tout le membre abdominal , le plus grand obstacle, peut-être , au rétablissement de la circulation sanguine par les vaisseaux collatéraux ;-enfin et surtout , que la maladie füt avancée au point d’avoir donné lieu à des hémorragies graves, d’où provenait une faiblesse extrême ; mais encore une fois, il fallait s'attendre à une mort très-prochaine et que rien ne pouvait détourner. Ainsi, malgré toutes ces considérations, dont nous faisions part à nos disciples, nous nous déterminâmes à lier l'artère iliaque externe; mais avant
de procèder , nous signalâmes une difficulté relative à l'exécution de notre projet, et dont la suite démontra bien l'importance. Quoique le prolongement abdominal de la tumeur ne recouvrit pas les vaisseaux iliaques, il les surmontait de plusieurs pouces et soulevait fortement les paroïs de l'abdomen ; en sorte qu'il devait être très-diflicile de circonvenir l'artère avec un instrument qui agirait de dedans en dehors , comme la prudence le conseille. En le glissant d’abord entre ce vaisseau et la veine iliaque située à son côté interne, la saillie formée par la tumeur intérieure devait rendre très-pénible le mouvement de la partie extérieure de l'instrument destiné à cet usage , et de la main qui le conduirait ; et cependant, en procédant de dehors en dedans, et finissant par glisser la pointe de l'instrument entre les deux vaisseaux, d’arrière en avant, et sans pouvoir aucunement diriger son action , on s’exposait à blesser l’un ou l'autre, et à produire une hémorragie fort embarrassante. Ces réflexions servirent à porter notre attention sur toutes les diflicultés que nous pouvions rencontrer et à nous préparer à tous les événemens. Pendant que nous approfondissions le problème diflicile que nous avions à résoudre , le malade que l'on avait transporté au quartier des blessés, usait d’une potion antispasmodique opiacée, qui fit cesser la gène de la respiration; ce qui nous rassura sur la crainte que nous avions eue d’abord, que l'excès des hémorragies eût déjà produit des désordres irréparables et qu'il ne fallût s'attendre à des convulsions prochaines,
Vers midi le malade fut transporté avec le lit sur lequel il se trouvait placé dans la salle des opérations , et situé avantageusement par rapport à la lumière. Nous fimes au moyen d’un bistouri convexe , une incision de trois pouces aux tégumens de l'abdomen , qui commençait immédiatement au-dessus du point central de l'arcade crurale, et s'élevait obliquement jusqu'à sept à huit lignes cn avant de l'épine iliaque supérieure.
Sans déplacer les-lèvres de cette incision, nous poursuivimes avec le même instrument à travers l’aponévrose et les muscles oblique interne et transverse , dont nous coupions les fibres perpendiculairement, mais avec légèreté. Il nous fut aisé de pénétrer ainsi jusqu'au péritoine sans le blesser. Alors nous fimes reconnaître par un aide instruit et expérimenté, les battemens de l'artère aorte ventrale, à travers les parois de l’abdomen, de sorte qu'il se tint prêt à comprimer ce vaisseau contre le corps des vertèbres lombaires, au moindre signal. Nous soulevâmes ensuite le repli iliaque du péritoine , en déchirant le tissu cellulaire. Une aponévrose mince qui recouvrait les vaisseaux iliaques fut divisée , et aussitôt ils se trouvèrent à nu, au point que le doigt pouvait facilement reconnaître les battemens de l'artère. On pouvait vérifier aussi les rapports de ces vaisseaux avec Ja partie supérieure ou abdominale de la tumeur anévrismale ; et dans ce moment la saillie de cette tumeur nous parut telle, que nous crûmes absolument impossible de circonvenir l'artère de dedans en dehors. À notre grand regret, nous plongeâmes , avec beaucoup de précaution, l'extrémité de la sonde cannelée recourbée, dans le tissu cellulaire du côté externe de l’artère iliaque externe ; nous l'engageâmes ensuite derrière ce vaisseau, ct nous servant du doigt indicateur de la main gauche, dont l'extrémité placée au-devant de l'artère et de la veine distinguait les battemens de l’une et le relief de l’autre , nous cherchämes à insinuer avec les plus grands ménagemens , l'extrémité de cette même sonde, de derrière en devant entre les deux vaisseaux.
Malgré toutes nos précautions et la défiance avec laquelle nous agissions , nous ne pümes échapper aux conséquences d’un procédé vicieux , dont l’état des choses semblait nous avoir imposé la loi: lorsque la sonde fut placée et engagée assez avant , un jet de sang artériel s’élançca en suivant la cannelure
DES PRINCIPALES ARTÈRES. 35 dé la sonde, ét nous apprit que l'artère venait d’être blessée dans les efforts par lesquels nous avions ramené l'extrémité de l'instrument en devant. Nous ne balançimes point sur le parti que nous devions prendre : laissant la sonde en place, comme pour servir de point d'appui et de guide, mais l’inclinant de manière qu'elle fût presque parallèle au vaisseau , nous portàmes dans le fond de la plaie le doigt indicateur et le pouce de la main gauche , pour saisir ensemble l'instrument et l'artère. Cette compression suffisait pour suspendre le cours du sang et empêcher toute hémorragie; nous ne voulûmes point permettre que l’on exercât celle qui était préparée pour agir sur l'artère aorte , parce que les battemens que nous sentions contre nos doigts, nous avertissaient de l'exactitude avec laquelle la circulation était interceptée , et devaient en même temps nous servir de guide pour le reste de l'opération.
Le pouce de notre main gauche comprimait l'artère iliaque et la sonde contre l'articulation de la dernière phalange du doigt indicateur ; et la sonde restée en place , occupant une partie de la lésion artérielle qu'elle avait faite , contribuait à l'exactitude de cette compression : en même temps, le vaisseau était un peu soulevé , ce qui n'était pas sans utilité pour ce qui nous restait à faire. Par cette disposition , la plus grande partie de la dernière phalange du doigt indicateur gauche était libre et susceptible de quelques mouvemens, sans nuire à l’exactitude de la compression , et son extrémité se trouvait toute placée sur le devant de l'intervalle de l'artère et dé la veine. iliaques. Cette partie servit de guide à l'extrémité d’une autre sonde cannelée, que cette fois nous portâmes entre les deux vaisseaux d'avant en arrière, pour la faire circuler ensuite de dedans en dehors, autour de l'artère seule; ce qui fut accompli avec quelques difficultés, à cause de Ia saillie de la tumeur, “mais du moins avec toute la sûreté désirablé. Ayant la certi-
LE
tude que le vaisseau avait été entouré sans aucune lésion, un pouce au-dessus du lieu où nous avions fait la première tentative , les deux extrémités de la sonde dont nous nous étions servi en dernier lieu, furent appuyées sur les lèvres de la plaie des tégumens , et nous fimes glisser par un aide dans la cannelure de la sonde, le stylet boutonné , chargé d’une ligature | faite de quatre brins de fil ciré (1).
Le déplacement que le vaisseau avait subi, pour être ainsi entouré d’une ligature beaucoup plus haute qu’à l’ordinaire, nous parut trop grand pour oser risquer de le serrer circulairement , tandis qu’il était encore soutenu par la sonde : le tiraillement auquel serait exposé le tissu cellulaire après la rupture des tuniques propres , nous parut dangereux. Nous ôtâmes donc la sonde et laissâmes retirer le vaisseau : cependant, les bouts de la ligature furent engagés dans l'anneau d'un serre-nœud à polypes, au moyen duquel l’artère fut également soumise à un étranglement circulaire de la part du lien, de manière à rompre à dessein les tuniques interne et fibreuse, mais sans détourner le vaisseau de sa situation naturelle. L’'artère avait été légèrement serrée de la sorte par un aide, ce qui donna la liberté de supprimer la première sonde devenue inutile , de dégager la main gauche, et de nous en servir pour soutenir le serrenœud , tandis que nous tirions sur les clefs de la ligature. C’est alors que nous distinguâmes cette sorte de secousse, qui annonce la rupture des tuniques propres. Nous bornâmes là l'action du lien, dont les chefs furent arrêtés aux ailes du serre-nœud , et celui-ci fixé dans la plaie par la charpie dont il fut entouré. La plaie recouverte mollement , nous vérifiâmes l’état de la tumeur , dans laquelle il fut impossible de distinguer
(3) Voy. Planch. XIV, &.
aucun mouvement , et qui parut affaissée et moins rénittente, Le membre parut d’abord froid et engourdi; il fut recouvert de flanelles et entouré de sachets de sable chaud , et frictionné d'heure en heure avec de l’alkool camphré.
Immédiatement après cetie opération, qui n'avait pas été longue, et pendant ‘laquelle il n'avait pas été répandu deux onces de sang , le malade prit une potion antispasmodique avec quarante goultes de laudanum liquide de Sydenham. Nous prescrivimes un bouillon de viande de trois en trois heures, et alternativement avec addition d'un jaune d'œuf. L'eau de veau nitrée fut prescrite pour boisson ordinaire.
Les douieurs de l'opération ne se prolongèrent pas au delà d’une heure et demie , après quoile malade goutta un sommeil de deux heures. Le soir , il était assez calme: le pouls était un peu accéléré, la peau chaude et halitueuse , le malade avait un peu d’altération; mais la respiration était libre et égale, la confiance était rétablie , et le membre du côté de l'opération offrait un peu plus de chaleur et de sensibilité. Point de sang à l’appareil de la plaie nouvelle ; mais suintement abondant de sang décomposé et fétide , par l'ulcération de la tumeur anévrismale , qui s’aflaisse. La nuit fut bonne : le malade dormit plus de deux heures par intervalles.
Le second jour de l'opération, le pouls était légèrement fébrile, la face plus colorée , la langue nette et rouge, mais humectée; le malade se plaignait de légères douleurs de tête et d’un peu de chaleur; point de sensations douloureuses à l'abdomen ; le malade verse les urines à volonté et librement. La plaie était fort peu douloureuse; légère douleur au mollet du membre affecté ; celui-ci avait recouvré la sensiblité et presque sa chaleur naturelle ; le malade remuait les orteils à volonté. Nous changeñâmesles premières couches de charpie de la plaie, qui étaient humectées de sérosité, mais nullement ensanglantées.
Le pansement de la tumeur fut renouvelé : elle était encore plus affaissée par l'écoulement du sang décomposé; sur le côté externe de sa base , on remarquait une nouvelle escarre.
Le soir , le dos du pied , qui avait été exposé à l'air et dépouillé de sa flanelle , était un peu plus froid que le matin, mais bien sensible ; il y avait des douleurs dans presque tout le membre; la fièvre était plus marquée. La nuit il y eut peu de sommeil : les douleurs du membre malade avaient été vives.
Le troisième jour au matin , le pouls était vif et assez consistant ; la tête légèrement douloureuse ; la langue nette et humide ; la respiration libre. Le membre offrait dans sa totalité une chaleur naturelle ; mais l’'empâtement du tissu cellulaire persistait ; il y avait des douleurs assez vives au mollet. La plaie de l'abdomen fut entièrement dépouillée : elle fut trouvée humectée de sérosité purulente , mais point de sang. Le serrenœud paraissait solide, et n'était plus agité par les battemens de l'artère. L’ulcération et l’affaissement de la tumeur faisaient des progrès. Une nouvelle escarre s'était manifestée au-dessous de la première , toujours sur la base de la tumeur. Le soir, le pied était froid et présentait une ecchymose sur la région dorsale. La nuit fut agitée et troublée par des songes.
Le quatrième jour , pouls faible et fréquent ; légères disparates dans les idées ; somnolence ; membre plus froid et pourtant douloureux ; escarre au dos du pied.
Le cinquième et le sixième, même état : la gangrène fait des progrès ; elle s'étend à tout le pied et une partie de la jambe. Fomentations d'acide muriatique étendu sur les parties gangrenées, dans l'intention de prévenir les émanations putrides ; fomentation sur la cuisse et la jambe avec une décoction de kina camphrée et chargée de muriate d’ammoniaque. Prescription à l'intérieur de l'extrait de kina, du camphre et de la
décoction de serpentaire de Virginie. Limonade avec addition d'un tiers de vin de Saint-George pour boisson.
Le septième , le huitième et le neuvième , progrès lents de la gangrène de la jambe ; mortification entière de la tumeur anévrismale , qui se vide d’une masse énorme de caillots anciens , la plupart décolorés , mais ramollis par la putréfaction. Affaiblissement progressif du malade.
Le dixième , la gangrène s'étend à la cuisse et le malade succombe vers le milieu de la nuit.
A l'ouverture du cadavre, malgré l'état des parties , on put s'assurer que l'artère crurale était détruite dans les deux tiers antérieurs de sa circonférence , depuis l'os pubis jusqu'à un pouce au-dessous de la naissance de l'artère fémorale profonde. Plus bas, la suite de l'artère crurale était fort rétrécie et presque oblitérée dans près de deux pouces : elle était occupée dans celte même étendue , par un caillot assez solide. La tumeur abdominale était une extension de celle de laine, formée à la faveur du tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux iliaques jusques au delà de l'arcade crurale : elle était circonscrite , ce qui démontre qu'elle s'était développée successivement, et qu'elle n'avait pas été le résultat de l’inondation soudaine de ce tissu cellulaire, à l'occasion de quelque rupture du sac anévrismal primitif. Les chefs de la ligature ayant été dégagés du serre-nœud , celui-ci fut retiré avec précaution : le lien fut trouvé embrassant la tunique celluleuse de l'artère, laquelle formait seule un cordon solide , sans cavité intérieure , de sept à huit lignes de long sur trois à quatre de large, un peu plus mince au point central où correspondait la ligature. Au-dessus et au-dessous, on distinguait la rupture des tuniques propres de l'artère : les bords ne présentaient ni rides , ni refoulement ; ils étaient arrondis et comme recouverts d’une cicatrice, Un caillot fort prolongé et adhérent occupait la cavité de
Ton. EL 5
l'artère supérieurement, Un pouce au-dessous de la ligature, on reconnaissait la blessure que la première sonde avait faite à la paroi postérieure de l'artère : l'engorgement du tissu cellulaire l'avait éffacée à l'extérieur; mais intérieurement on voyait la membrane interne déchirée en forme de lambeau , et les fibres de la tunique moyenne , non-seulement séparées entre elles dans le sens circulaire, mais encore rompues dans le sens parallèle à l'axe. La veine iliaque n'avait nullement souffert. Le péritoine était exempt d'inflammation.
OBSERVATION V
Le nommé Jacques Boudet, dit Galon , natif de Nantes, postillon , âgé de trente ans, doué d'une forte constitution, d’un tempérament sanguin , ayant des muscles très-développés , ayant long-temps servi dans les armées, fut rappelé en mai 1815. Il s'efforçca de faire valoir auprès du conseil de recrutement des motifs de réforme qui ne furent pas trouvés suffisans. Ne pouvant éviter de reprendre les armes , il prit le parti d'aller noyer son chagrin dans le vin. Le Q mai, dans son ivresse, il fut surpris par le sommeil au milieu d’un chemin assez fréquenté ; une charrette chargée de foin étant survenue , et le conducteur se trouvant alors éloigné des chevaux, une roue écrasa la jambe gauche de Boudet. Ses cris attirèrent des curieux qui le transportèrent de suite à l'Hôpital Saint-Éloi. Nous étions auprès de lui une heure après, et nous fûmes frappé d’un engorgement énorme et de la couleur marbrée que le membre avait acquis en si peu de temps. Les mouvemens que nous imprimâmes à la jambe, ne nous permirent pas de douter que les deux os ne fussent fracturés vers la partie moyenne , et de légères recherches suflirent pour nous assurer que la fracture était comminutive. Mais ce qui était bien plus
embarassant, la tuméfaction considérable et générale de la jambe était accompagnée de battemens très-distincts , répondant particulièrement vers le mollet, mais sensibles dans toute la circonférence du membre et conformes au rhythme du pouls. Ces battemens cessaient où devenaient plus obscurs, lorsque l'on comprimait l'artère fémorale, selon que la compression était plus ou moins exacte. | Il était évident qu'une artère , au moins, était rompue , et qu'elle avait dû être déchirée par lun des fragmens de la fracture : en effet , il y avait un épanchement sanguin dans une cavité, puisqu'il y avait des battemens ; les fragmens de la fracture avaient pu seuls former cette cavité, en déchirant les muscles ou le tissu cellulaire; l'artère qui fournissait le sang épanché dans cette cavité devait en être voisine, puisqu'il y conservait son état liquide et les impulsions du cœur. Par conséquent , les fragmens osseux devaient avoir rompu le vaisseau, et la rupture devait être près du lieu de la fracture. Nous ne fûmes pas fâché que l'ivresse extrême du malade nous laissât la liberté de réfléchir sur une blessure aussi grave : le membre fut placé dans un appareil à fractures compliquées , le malade mis à la diète et à l’infusion du thé pour boisson, et nous attendimes le lendemain. | Nous devions nous attendre , d’après l’état des choses, à une augmentation progressive de l'épanchement du sang , ce qui constituait tout à la fois une hémorragie cachée, qui devait singulièrement gêner dans les efforts à faire pour opérer la réduction de la fracture , et une interposition de sang entre les fragmens osseux, qui devait nuire beaucoup à leur réunion. Ces deux complications rendaient très-grave une fracture qui l'était déjà par la comminution des os. Cependant , il n'y avait: point de plaie; et si quelque moyen pouvait suspendre l’hémorragie , il était possible d'espérer ensuite une réunion, peut-être
défectueuse, et de sauver le membre. Mais pour supprimef l'hémorragie , fallait-il découvrir le vaisseau blessé afin de le lier dans le lieu même de sa lésion ? Il se présentait alors deux grandes difficultés: la lésion du vaisseau qui fournissait - le sang épanché , ne pouvait être que dans le voisinage de la fracture ; fallait-il pour le découvrir, mettre aussi à nu la fracture, et produire à dessein une complication de plus, qui ne résultait pas de l'accident? Quelle certitude pouvaiton avoir du vaisseau blessé et de la situation de son altération ? Quelle garantie avait-on qu'un seul vaisseau était intéressé, et que c'était tel ou tel autre? Trois vaisseaux différens pouvaient avoir été lésés ; la fracture était comminutive, par conséquent, on ne pouvait rien inférer du sens dans lequel les pièces osseuses pouvaient avoir éprouvé le déplacement. Enfin , l'extravasation était générale, et l’on sentait dans toute la circonférence du membre des battemens qui annonçaient la situation de l’épanchement liquide. En adoptant le projet de découvrir le vaisseau rompu pour le lier, on s'exposait donc à la nécessité de faire trois opérations . pour une; car, il n'y’avait pas de raison pour que l'on ne fit pas deux erreurs de suite, avant de rencontrer la vérité, puisque rien ne pouvait aider à la connaître à priori. Nous n'avions à choisir qu'entre l’amputation du membre , qu'il aurait fallu faire au-dessus du genou, à cause de l’infiitration sanguine de la jambe , et la ligature de l'artère fémorale à la partie supérieure de la cuisse. Le premier parti ne nous paraissait pas suffisamment motivé par une fracture très-grave , il est vrai, mais qui pouvait être singulièrement simplifiée. Nous ne doutions pas , comme nous le croyons encore, que la ligature indirecte, c’est-à-dire , du tronc d'un vaisseau artériel lésé , ne dût entraîner l'oblitération d’une branche blessée, même fort éloignée, surtout lorsqu'une hémorragie cachée résulte de la
DES PRINCIPALES ARTÈRES. Gi
lésion ; nous avions lieu d'espérer que dans le cas actuel , la ligature de l'artère fémorale suspendrait l'efFusion du sang, donnerait lieu à la coagulation de celui qui était déjà extravasé et même de celui qui se trouverait contenu dans le vaisseau blessé, dans le moment de la ligature du tronc : de là l’oblitération solide de l'artère rompue, l'absorption du sang épanché, la possibilité de réduire les fragmens de la fracture, et la suppression de tous les obstacles qui pouvaient nuire à la formation du cal. Enfin, nous connaissions un exemple de succès d'une semblable conduite dans un cas analogue, dans lequel, seulement, la fracture n’était pas comminutive. Le lendemain le malade souffrait beaucoup , surtout par un effort de distension générale de la jambe , et par le sentiment de battemens obscurs et profonds , qui semblaient tendre à l'accroissement du volume du membre. Le malade avait un peu de fièvre et de soif. La jambe étant découverte fut trouvée plus tuméfiée que la veille, mais sans aucune trace d’inflammation; elle était ecchymosée dans toute sa longueur , jusqu'au-dessus du genou ; les pulsations de la partie moyenne étaient aussi évidentes que la veille, et pouvaient être supprimées par la compression de l'artère crurale ; la sensibilité était obscurcie dans toute l'étendue du membre, Il fallait prendre un parti, et nous nous disposâmes à. lier l'artère fémorale à la partie supérieure de la cuisse. Le malade situé en face du jour et couché horizontalement , nous fimes un incision de deux pouces et demi, qui commençait au bord interne du muscle couturier, dans le lieu où commencent les rapports de ce muscle avec l'artère fémorale , et qui s'élevait en suivant-la direction de ce même vaisseau. La peau , le tissu cellulaire sous-cutané , l’aponévrose fascia lata , furent divisés dans ce même sens , jusqu'à ce que l'artère fut mise à nu, ce qui ne fut ni long ni dificile,. Les battemens et la structure de ce vaisseau ayant été
reconnus, nous recommandämes à un aide dont nous avions fait choix pour cet emploi, de s'assurer de sa position sur la branche horizontale de Fos pubis , et de se tenir prêt à l'y comprimer au premier signal. Alors l'extrémité d’une sonde cannelée , flexible et recourbée , fut portée sur le côté interne de l'artère , et à la faveur de petits mouvemens en haut et en bas , l'instrument fut glissé dans le tissu cellulaire et conduit autour du vaisseau, en procédant de dedans en dehors. Un stylet d'argent portant une ligature triple, et recourbé comme la sonde , fut glissé dans la cannelure de cette dernière ; et les deux instrumens ayant été retirés ensemble par le côté interne, la ligature se trouva placée sous le vaisseau. Nous nous assurämes alors, en soulevant la ligature, portant un doigt au fond de l’anse du lien pour y exercer une compression suffisante , et faisant constater par les assistans la suppression des battemens dans la tumeur de la jambe , que la ligature était placée couvenablement et qu’elle n’embrassait que l'artère. Cette épreuve étant faite, nous fimes un nœud simple aux chefs de la ligature , et nous le serrâmes immédiatement sur l'artère et sans aucune interposition , jusqu’à ce que nous eûmes distingué la secousse qui annonce la rupture des tuniques propres : le vaisseau lié étant placé très-superficiellement , il fut aisé de distinguer au même instant la formation de deux bourrelets audessus et au-dessous de la ligature, qui proviennent du refoulement des tuniques rompues. Le premier nœud de la ligature étant arrêté par un second , les chefs furent coupés tout contre les nœuds, et les lèvres de la plaie furent rapprochées dans toute deur étendue et maintenues dans un contact eæact par des bandelettes agglutinatives. L'opération terminée ,on ne put plus distinguer aucunetrace de pulsations dans la jambe , laquelle fut replacée dans l'appareil arrosé d’eau de Goulard.Des pièces de flanelle enveloppèrent d’ailleurs tout le membre, pour y maintenir une
température assez élevée. D'abord, le membre fut engourdi, et le malade se plaignait d'une sensation de froid que l'état du pied ne Jjustifiait pas. Le régime fut léger : le malade fut nourri avec des crêmes dé ris à l’eau, réitérées toutes les six heures, et l'eau de veau nitrée fut prescrite pour boisson.
Dans la journée , le malade éprouva de l'agitation et de la soif ; il se plaignait de douleurs assez vives au talon. Le pouls était plein , dur et fréquent. Sur le soir, il survint une forte douleur à la tête avec injection de la face. Les douleurs du membre opéré s'étendaient jusqu'au genou : la température de la cuisse et du pied paraissait supérieure à celle du reste du corps. Nous fimes faire une saignée de douze onces. La nuit fut aussi agitée que le jour précédent : le malade ne goûta pas un instant de repos.
Le second jour de l'opération, le pouls était plus souple et moins fréquent que la veille ; la douleur de tête était beaucoup moindre; mais le malade se plaignait de celle du talon, qui paraissait dépendre de la position du membre : celles que le malade ressentait la veille vers le genou étaient dissipées et il n'y en avait presque point dans la plaie de la cuisse. La jambe fut découverte, et trouvée un peu moins volumineuse, plus colorée en bleu et en rouge foncé , plus consistante dans sa partie moyenne, lieu où avaient existé les pulsations dont on ne pouvait plus distinguer aucune trace. La température paraissait au moins aussi élevée que celle du reste du corps, et la sensibilité de la peau un peu moins obtuse. La pression, même légère, causait des douleurs dans toute l'étendue de la jambe. Elle fut enveloppée d'un cataplasme émollient arrosé d'eau de Goulard , et remise dans l'appareil des fractures compliquées.
Dans la journée suivante , il y eut encore des douleurs et de V'agitation , mais il y eut peu de fièvre et la tête se conserva bien libre. Au pansement du soir , le cataplasme fut renouvelé , et
l’état de la jambe parut s'améliorer : la température de tout le membre parut plus élevée que dans l'état naturel. Dans la nuit, la douleur du talon devint assez vive pour nécessiter l'administration d’un grain et demi d’opium qui ne produisit pas de calme.
Le troisième jour , la jambe avait considérablement diminué: le mollet était moins volumineux et moins dur ; l'ecchymose s'étendait dans la cuisse et le pied. L’œdème que ce dernier avait contracté lorsque la tuméfaction de la jambe était la plus grande, avait beaucoup diminué. La température de tout le membre était assez élevée ; la sensibilité de la peau était moins obscure , et la pression exercée sur la jambe , moins douloureuse. Malgré que nous eussions pris le soin d’incliner la jambe en dehors, après l'avoir replacée dans l'appareil, le malade se plaignit toute la nuit et fut privé de sommeil par les douleurs du talon.
Le quatrième jour, peu de douleurs à la jambe ; elle devient souple et plus mince ; la peau devient jaune et perd la couleur bleuâire que l'ecchymose lui avait communiquée ; la sensibilité des tégumens se rétablit et l’engourdissement que le malade éprouvait se dissipe. Quelques phlyctènes se montrent vis-à-vis le point fracturé du tibia , et vraisemblablement sur celui qui avait le plus souffert de la compression exercée par la roue qui avait produit la fracture ; mais au-dessous de l'épiderme, la peau paraît saine et bien conservée.
Jusqu'au dixième jour, l'état du malade s'améliore progressivement : la résolution du sang extravasé se fait rapidement, au point de permettre de distinguer les pièces de la fracture et de songer à sa réduction ; elle fut opérée en grande partie ce jour-là , et tout paraissait si salisfaisant , soit sous le rapport du maintien de la circulation sanguine , soit sous celui de l’inflammation que les fragmens osseux déplacés ou le sang extravasé auraient pu exciter, que nous ne balançâmes pas
à supprimer le cataplasme pour embrasser la fracture de plus près et la contenir plus exactement par l'appareil ordinaire. La plaie de la cuisse que nous avions visitée plusieurs fois alors, était presque complétement réunie. Nous permiîmes au malade quelques alimens légers.
Jusqu'au vingt-cinquième jour le membre fut examiné et l'appareil renouvelé de cinq en cinq jours : la réduction fut complétée , la résolution du sang extravasé s’acheva , et les fragmens de la fracture avaient contracté un commencement de réunion bien manifeste. La sensibilité naturelle de la jambe était entièrement rétablie et les muscles avaient recouvré la faculté contractile : le malade pouvait mouvoir les orteils et le pied à volonté. Un point de La cicatrice de la plaie de la cuisse s'était rouvert à cette époque , la tigature en fut expulsée , et le lendemain ce méme point élait cicatrisé de nouveau. c
Jusqu'au soixante-unième jour, l'appareil ne fut renouvelé que de huit en huit jours. Alors nous trouvâmes le cal assez solide pour abandonner l'usage de l'appareil à bandelettes et des attelles de bois, et nous contenter d'un bandage roulé et quelques attelles de carton. Ce nouvel appareil par sa légèreté devait favoriser les mouvemens que l'on faisait exercer plusieurs fois tous les jours à l'articulation du genou et à celle du pied , et faciliter les premiers pas, que nous ne tardâmes pas à faire essayer au malade.
Le quatre-vingt-douzième jour , la guérison était complète : le malade marchait sans béquilles et sans aucun secours étranger; la marche était assez libre, à cela près d'un peu de roideur dans l'articulation du pied ; le membre qui avait été affecté était plus sensible à l'action de l'air et avait besoin d’un vêtement plus chaud : il y avait une légère différence quant au volume, comparé à celui du côté opposé; mais pas Ja
Tom. I. 6
moindre difformité sensible , provenant de la fracture. Il né tarda pas à demander $a sortie, que nous lui accordâmes , en lui recommandant de revenir s’il survenait la moindre altération dans sa santé.
Deux ans après, nous rencontrâmes Boudet à Lodève , et nous voulümes nous assurer de son état : il marchait avec une grande facilité , il venait même de faire un long voyage à pied; néanmoins , le léger amaigrissement de tout le membre inférieur, que nous avions remarqué immédiatement après la guérison , s'était maintenu sans augmenter; il y avait aussi un peu d’affaiblissement dans les muscles de ce côté; car Boudet nous assura qu'il s'était efforcé en vain de reprendre sa profession de postillon. Il jouissait d’ailleurs , d’une très-bonne santé.
OBSERVATION VI
Le sieur H. Maigret , lieutenant dans la légion de l'Aveiron, âgé de 21 ans, d’une stature moyenne et grêle, d’une constitution lymphatique , jouissant d’une fort bonne santé, reçut dans un duel , le 2 octobre 1816, un coup d'épée qui traversa la partie moyenne de la cuisse gauche. L’arme qui avait fait cette blesssure, avait une lame étroite et à trois côtes ; elle avait pénétré vis-à-vis la partie moyenne du muscle couturier, qui en avait été traversé d’abord ; puis se portant derrière le fémur , elle était ressortie par la partie postérieure externe de la cuisse, plus bas que le lieu de son immersion. Dans le moment , il y eut une hémorragie remarquable par l'orifice antérieur de la plaie ; mais une compression assez forte que l’on exerça tout aussitôt, et surtout, les mouvemens qui durent déranger les rapports mutuels des organes de la cuisse , firent cesser l'effusion du sang , au point que le malade put se rendre à pied et presque sans secours , jusqu'à son domicile, assez éloigné du lieu du combat.
On ne prit d’abord d'autres mesures , pour prévenir les suites de ceite blesssure, que de tenir le malade au lit pendant huit jours , et d'appliquer autour de la cuisse quelques compresses trempées dans l’eau de Goulard. Au bout de ce temps les deux orifices de la plaie étant cicatrisés , on permit au malade de quitter le lit et de se promener dans son appartement: dès le lendemain , il éprouva des douleurs dans le lieu de sa blessure, surtout en devant, et l’on aperçcut sous la cicatrice. antérieure , une tumeur qui égalait déjà le volume d'une noix. Le malade fut remis au lit, la cuisse fut recouverte d’un cataplasme arrosé d'eau de Goulard , et l'on pratiqua une saignée du bras. Comme on n'était pas fixé sur le caractère de la tumeur , le repos ne fut pas présenté comme bien important , en sorte que le malade ne l'observa que très-imparfaitement : aussi la tumeur s'accrut-elle fort rapidement , et avec elle une douleur assez vive, qui de la tumeur s’étendait dans toute la longueur de la cuisse et à la face interne de la jambe. En cet état des choses , il s'éleva une discussion entre les chirurgiens qui soignaient le malade , et qui considéraient la tumeur comme un abcès: l'un voulait l'ouvrir de suite , l’autre croyait qu'il n'en était pas temps; et c'est pour vider ce différent que nous fümes appelé , le quinzième jour de la blessure.
Nous trouvâmes le malade couché horizontalement , la jambe et la cuisse légèrement fléchies et appuyées sur leur face externe : toute autre attitude était accompagnée de douleur ; mais dans celle qu'il avait choisie , il n'éprouvait qu'un sentiment de distension et des pulsations incommodes dans la tumeur , et un léger engourdissement à la jambe. Les deux orifices de la plaie étaient solidement cicatrisés. Sous la cicatrice antérieure était une tumeur conique, placée manifestement sous l'aponévrose fascia-ata , d'environ cinq pouces d’élévation à son centre , et de près de quinze pouces de circon-
férence à sa base, laquelle paraissait engagée dans l'épaisseur des muscles de la face interne de la cuisse. De semblables dispositions et l'historique des circonstances antérieures , rendaient bien intéressant de savoir si la tumeur ne présentait pas des battemens : nous ne négligeâmes rien pour nous en assurer, et voici ce que nous reconnümes. La vue ne pouvait faire distinguer aucun mouvement dans la tumeur (1). Mais en appliquant deux mains en opposition sur sa base, on sentait de suite une impulsion qui tendait à la soulever. Une seule main ne pouvait pas distinguer cette sensation aussi fortement ; néanmoins , elle était fort distincte , et n'avait laissé aucun doute. Ces battemens étaient bien plus considérables lorsque l’on comprimait l’artère poplitée , au point d'y intercepter la circulation. Ils disparaissaient, au contraire , la tumeur s’affaissait, elle subissait une réduction encore plus grande si on la pressait , tandis que l'artère crurale était comprimée avec soin contre l'os pubis. Les battemens et le soulèvement de la tumeur reparaissaient du moment que la compression de l'artère crurale avait cessé. C’en était assez pour constater la blessure cachée de l'artère fémorale, l’oblitération passagère de son ouverture par un caillot qui avait dû se laisser déplacer le huitième jour, et la formation d'un épanchement sanguin | autour de l'artère blessée.
Les progrès rapides de la tumeur annonçaient une blessure assez étendue , et peut-être double de l'artère ; car , il ne nous paraissait pas probable que les mouvemens qu'on avait laissé faire au malade avec tant d’imprudence et presque sans interruption , pussent suflire pour expliquer un accroissement aussi
(1) Dans d’autres cas de cette espèce, nous avons pu voir distincte-
ment les battemens de la tumeur, en la considérant attentivement de profil, S
grand et aussi rapide. Quoi qu'il en fût de la cause de ce phénomène , sa marche le rendait redoutable : il fallait s'attendre avant peu, à une inondation de toute la cuisse ; les muscles, le tissu cellulaire, la circulation du sang dans les vaisseaux capillaires artériels, devaient en éprouver bientôt des altérations profondes et proportionnées à la distension de tous les organes. En laissant subsister plus long-temps un semblable état , il fallait renoncer à la possibilité de l'oblitération du vaisseau principal et du rétablissement de la circulation par les communications des branches , puisque la marche naturelle de la maladie compromettait à chaque instant ces mêmes ressources. Il était urgent de mettre fin le plus tôt possible aux “progrès de l’épanchement sanguin : cette conséquence de l'état des choses était si évidente , qu’elle ne nous permettait point de songer à tout autre moyen que la ligature de l'artère; ils auraient été tous accompagnés de l'inconvénient d'être incertains dans leur action, et de nécessiter des délais qui devaient tourner au désavantage du malade , si on ne réussissait pas; d’ailleurs l'expérience nous a donné une telle confiance dans la ligature indirecte, que nous ne doutions nullement de son succès , dans les conditions où se trouvait le malade. Nous primes donc le parti de lier l'artère fémorale près de l’aine sans toucher à la tumeur sanguine ; et nous déclarâmes notre intention au malade, qui s'y soumit sans difliculté.
Après avoir fait les préparatifs convenables , nous procédämes le jour même, de la manière suivante : le malade étant couché horizontalement et en face du jour , et convenablement assujetti , nous fimes aux tégumens de la partie antérieure et supérieure de la cuisse une incision de deux pouces de longueur , parallele à l'axe du membre, et s'étendant depuis trois pouces au-dessous de l’arcade crurale , jusqu’au point où le bord interne du muscle couturier recouvre l'artère fémo-
5o DE LA LIGATURE
rale. Dans de semblables rapports et dans une direction exactement verticale, cette incision se trouvait répondre précisément à l'artère crurale , dans le point le plus superficiel de sa longueur : aussi, n’eûmes-nous qu'à diviser le feuillet antérieur de l’aponévrose fascia-lata ; une couche assez mince de tissu cellulaire, et à détourner quelques glandes lymphatiques inférieures , pour mettre le vaisseau à nu. Nous recommandâmes alors , à un aide, disposé tout exprès pour cet emploi, de reconnaître les pulsations de l'artère iliaque vis-à-vis la marge du bassin, et de se tenir prêt à la comprimer au besoin. La structure des parties que nous avions découvertes et ‘que nous pouvions mettre absolument à sec, tant il coulait peu desang , aussi bien que les battemens de l'artère, nous ‘aidèrent à distinguer cette dernière de deux veines qui l'entouraient. Nous plongeâmes l'extrémité d’une sonde mousse cannelée ét recourbée entre l'artère et la veine intérieure , à ‘la faveur de leur tissu cellulaire commun. Cet instrument fut conduit de dedans en dehors autour des autres vaisseaux , ‘ayant soin de n'intéresser que le tissu cellulaire , à la faveur de petits mouvemens en haut et en bas. Un stylet boutonné ét recourbé, portant une ligature formée de trois brins de fil ciré, fut glissé dans la cannelure de la sonde, et les deux instrumens retirés ensemble par le côté interne laissèrent la ligature en place. Celle-ci fut serrée circulairement par un nœud simple , autour de l'artère, jusqu'à ce que nous distinguâmes la secousse qui annonce la rupture des tuniques propres , ét que les spectateurs eurent aperçu la formation du bourrelet occasioné par le refoulement des tuniques propres rompues, au-dessus ét au-dessous de la Tigature : celte dernière fut arrêtée alors par un second nœud, et ses chefs fixés par un emplâtre agglutinatif, sur un côté de la plaie. Celle-ci fut refermée tout aussilôt , avec quelques bandelettes de diachylon
gommé , et recouverte par un peu de charpie et quelques compresses en forme de bandelettes.
À l'instant où la ligature fat serrée sur l'artère , la tumeur perdit ses battemens et s’affaissa d’une manière très-notable ; en même temps, le malade éprouva un engourdissement dans tout le membre. Celui-ci fut placé dans une assez grande élévation à la faveur de coussins sufisans , légèrement fléchi, couché sur son côté externe, enveloppé immédiatement d'une flanelle et d’une fourrure , et entouré de sachets de sable chaud. Dans la journée , la jambe et le pied étaient à peine moins chauds que le reste du corps. Le malade se plaignait de fourmillemens douloureux .autour du genou. Le pouls était dur, plein et un peu vif. Il y avait un peu d'oppression et des douleurs légères vers le sternum. La nuit fut agitée, plus par l'oppression et les douleurs de poitrine que par tout autre motif.
Le matin du deuxième jour la température du membre opéré était au-dessus de celle du reste du corps ; la cuisse, la jambe et le pied étaient aussi sensibles que dans l'état naturel, et tous les muscles aptes au mouvement. Il y avait quelques légers soubresauts du pied ; les fourmillemens du genou continuaient, Le pouls était fébrile et dur ; le malade éprouvait une soif assez intense et se plaiguait plus que la veille de l'oppression et des douleurs sternales , mais sans aucune tendance à la toux. Il n’y avait aucune douleur ni à la tumeur ni à la plaie. Nous prescrivimes une saignée du bras dans l'intention de dégager la poitrine de l'espèce de reflux sanguin qui paraissait s'être fait de ce côté; un régime sévère et l'eau de veau nitrée pour boisson. Dans la journée, la respiration devint plus libre et les douleurs de la poitrine disparurent. Il en survint d’autres au bas-ventre , que l'expulsion des gaz intestinaux soulageaient : on fit sur l'abdomen un liniment avec l'huile de camomille
camphrée et l’éther. Le soir, un peu de rehaussement de fièvre; moins de douleurs et de gêne à la poitrine ; les coliques sont calmées ; il y a des douleurs autour du genou; la température de tout le membre est fort satisfaisante, aussi bien que la sensibilité et la contractilité des muscles. La nuit fut moins agitée que la précédente.
Le troisième jour , la poitrine et l'abdomen étaient entièrement dégagés ; la température du membre manifestement plus élevée que celle du côté opposé ; les douleurs du genou presque nulles ; une légère douleur au talon , provenant de la position de la jambe , moins inclinée qu'à l'ordinaire sur son côté externe; fièvre très-légère. La tumeur ne présente plus aucune trace de mouvement : elle est sensiblement diminuée de volume et un peu plus consistante. Dans la nuit , quelques retours des douleurs du genou , qui se calment ensuite ; le malade a reposé plusieurs heures.
Le quatrième jour , plus de douleurs à l'abdomen ni à la poitrine; un peu de toux: prescription d’un lok opiacé. La fièvre est presque entièrement dissipée. Douleurs assez vives par intervalles au genou , à la jambe et au talon. Le membre est fort chaud et aussi sensible que dans l’état naturel; le malade peut en mouvoir à volonté toutes les parties. La plaie est découverte : sa réunion s'opère, excepté dans le passage des chefs de la ligature. La nuit a été calme. Le malade a eu cinq heures de sommeil à diverses reprises.
Le cinquième jour , point de changement.
Le sixième jour, l'état du ‘malade s'améliore sous tous les rapports. La tumeur est encore sensiblement réduite et plus dure. Le malade désire des alimens : on lui accorde trois bouillons gras. Il nous fait remarquer des battemens trèssensibles à la partie inférieure interne de la cuisse , qui doivent provenir des derniers rameaux de l'artère fémorale profonde.
Le septième jour, l'état du malade était si satisfaisant que Yon a supprimé les sachets de sable chaud : le membre n’en a pas moins conservé une température fort élevée. Prescription de quatre bouillons avec la semoule.
Jusqu'au treizième jour , amélioration progressive : la tumeur
est réduite à moins du tiers de son volume; ce qui en reste est un noyau fort dur, mais indolent. La plaie est cicatrisée à l'exception du passage des chefs de la ligature, qui tient encore : on la tord pour accélérer sa chute. L'appétit est bien prononcé et le malade digère facilement les alimens solides qu'on lui accorde. On supprime les oreillers sur lesquels le membre reposait et la fourrure dont il était enveloppé : il conserve néanmoins une bonne température.
Le dix-septième jour , chute de la ligature. La tumeur diminue plus lentement qu'elle n'avait fait jusques-là.
Le vingtième la plaie est entièrement cicatrisée. Le membre exécute facilement tous les mouvemens, excepté la flexion de la jambe qui est un peu gênée par l'effet de l'immobilité dans
laquelle le genou a été tenu pendant long-temps.
Le vingt-unième le malade quitte son lit et fait quelques pas. Il ne tarde pas à sortir, et avant le trentième jour il faisait au dehors des promenades assez longues avec le secours d'une canne.
Ce militaire n’a quitté la ville que plus de six mois après, pour suivre sa légion à Toulon, où il a repris son service. Au moment de son départ, il ne restait de la tumeur sanguine qu'un noyau fort dur, du volume d’une noix, et situé assez profondément. La cicatrice de la plaie de la cuisse était solide , linéaire , indolente et ne présentant aucune pulsation ; on ne pouvait pas distinguer également des battemens, entre la cicatrice et ce qui restait de la tumeur. Le membre exécutait avec liberté toute sorte de mouvemens , jouissait à peu de
Ton. I 7
chose près de la même force et d’une sensibilité aussi exquise que toute autre partie du corps. La cuisse et la jambe étaient un peu plus maigres que le membre opposé: cependant cette différence , qui en suppose une dans la nutrition des muscles, n'a pas eu de conséquences sensibles quant à la force de ces
mêmes organes (1).
OBSERVATION VIE
Dans les troubles qui éclatèrent à Montpellier , le 2 juillet 1815 , le nommé Grandel , âgé de trente ans, d'une taille assez élevée , d’une constitution forte , mais très-altérée par les fatigues de la guerre qu'il avait faite pendant long-temps, et encore plus par l'exercice de sa profession de maçon, qu'il avait été obligé de reprendre, malgré la gêne qu'il éprouvait par les suites d'une blessure grave qu'il avait reçu à la jambe droite, fut atteint, à cette même jambe , d’un coup de feu qui fracassa les deux os. Il fut transporté à l'hôpital Saint- Éloi, où nous le vimes presque aussitôt.
Le cas était des plus graves pour trois raisons principales. D'abord cetie même jambe avait déja été long-temps et dangereusement affectée par la première blessure : à en juger par les
(1) Au moment où nous écrivons cette observation (octobre 1818), nous avons M. Maigret sous les yeux : il est présent à son corps ( à Perpignan }), et voici son état actuel. Le membre estun peu plus maigre que celui du côté opposé; mais il n’est pas moins propre aux mouvemens : nous l’avons vu franchir des fossés d’une grande largeur avec beaucoup d'assurance. Il nous a accompagné sans lassitude et sans claudication , dans des promenades de plusieurs heures. La tumeur est entièrement dissipée. La cicatrice est parfaitement libre. On ne sent aucun battement sous cette dernière , non plus que sous la cicatrice de la blessure.
difformités qu’elle en avait conservées et par les cicatrices dont elle était couverte , on pouvait facilement s'assurer que le fracas des os et le désordre des parties molles avaient dü être énormes. En second lieu, cette fois les lésions n'étaient pas moins étendues : les deux os étaient brisés en éclats dans presque toute leur longueur , et les parties molles mâchées et déchirées dans une étendue de plus de cinq pouces , sur la région antérieure. Enfin, ce cas est un de ceux qui nous ont fourni l'occasion de reconnaître que, dans cette déplorable journée , les armes , de part et d'autre, avaient été chargées de plusieurs balles : nous en retirâmes quatre de la jambe de Grandet. Ces motifs étaient suflisans pour nous démontrer l'impossibilité de conserver le membre : nous proposämes au malade l'amputation , à laquelle il consentit, et que nous pratiquâmes sur-le-champ , nous félicitant qu'aucun symptôme de commotion ne se fût montré , malgré tant de raisons propres à produire cette redoutable complication.
Quoique les délabremens qui résultaient de la nouvelle blessure s'étendissent beaucoup vers le genou, il nous parut possible de pratiquer l’amputation dans la continuité de la jambe ; et les conséquences de la conservation du genou sont d’une si grande importance pour l'agilité d'un mutilé, que nous nous décidämes pour l'opération immédiatement au-dessous de cette articulation. Selon notre usage, nous liâmes les artèresune à une, en les isolant au moyen de la pince ; et comme l'amputation avait été faite très-haut , il n’y eut pas plus de trois ligatures à faire, dont une seule importante. La peau ayant été conservée en suflisante quantité, elle servit à recouvrir la totalité du moignon avec une telle exactitude, qu’il n'y avait que le passage des chefs des ligatures, où il n'y eût pas de. contact immédiat entre les bords de la section des tégumens.
Tout prospérait au gré de nos désirs, jusqu'au 9 juillet,
septième jour de l'opération : l’état général du malade ne laissait rien à désirer ; aucun symptôme de commotion n'avait paru ; à peine avait-on pu distinguer un léger mouvement de fièvre durant les trois premiers jours ; le malade reposait presque toute la nuit ; il souhaitait quelques alimens que nous lui avions accordés ; le moignon était presque indolent, la peau s'était complétement recollée sur la totalité de la nouvelle surface, la réunion immédiate avait réussi partout, et il n’y avait plus de solution de continuité que celle qu’entretenait l’interposition des chefs des ligatures. En comprimant la partie postérieure du moignon, on exprimait par le trajet de la principale ligature, une petite quantité de pus de bonne qualité, et c'était le seul qui eût encore paru , et tout à la fois le seul phénomène qui mérität notre attention : cependant il n’était ni assez marqué , ni assez insolite pour nous arrêter long-temps. Les ligatures paraissaient solides ; elles ne furent pas violentées, et après un pansement très-simple , le moignon fut replacé sur des oreillers et couché sur le côté externe du genou.
Le soir de ce même jour , nous fûmes étonné d'apprendre que le malade perdait du sang : nous accourûmes et nous trouvâämes qu'une hémorragie fort abondante avait eu lieu par le trajet de la principale ligature , qui tenait pourtant encore. L’effusion du sang était suspendue par la compression qu’un élève avait exercée vis-à-vis l'os pubis, du moment que l’hémorragie avait été connue; mais celle-ci se reproduisait dès que la compression était omise ; et la qualité du sang qui s’écoulait alors , la rapidité de son effusion , aussi bien que son origne, tout servait à démontrer qu'il devait provenir de la principale artère que le moignon renfermait, c'est-à-dire de l'extrémité de la poplitée. Le malade avait éprouvé une vive émotion ; mais il recouvra le calme propre à son caractère quand il nous vit auprès de Jui.
Il était évident que nous ne pouvions compter sur aucune des ressources accessoires que l'on a mis en usage en pareil cas : la compression directe telle que Petit l'avait employée avec succès sur l'extrémité du moignon, ne pouvait réussir, parce que le sang s'élançait avec trop de force , et que le vaisseau qui le fournissait était trop important. La compression latérale exercée dans le jarret, où dans un point quelconque de
la longueur de la cuisse , devait être insuflisante pour les mêmes motifs , et tout à la fois parce qu'elle agirait partout à une trop grande distance du vaisseau à comprimer , et parce qu'elle manquerait d'un point d'appui convenable, et surtout assez fixe ; elle aurait eu d'ailleurs l'inconvénient de causer un engorgement considérable du moignon. La compression de l'artère crurale contre l'os pubis ne pouvait être continuée long-temps encore; car le malade en était déjà fort incommodé : il est peu de praticiens qui -n’aient observé que cette compression est accompagnée de-douleurs plus inquiétantes que vives, et qu’on ne la supporte que très-impatiemment, ce qui peut être attribué à ce qu'elle porte également sur les branches du nerf crural et sur les vaisseaux. Mais nous avions appris, autant par notre pratique que par celle des autres, combien il est dangereux de rouvrir un moignon pour y chercher le vaisseau qui fournit une hémorragie secondaire , et nous ne pouvions nous résoudre à détruire avec d'aussi grands périls, le travail que la nature avait déjà fait pour la réunion des parties molles , ét à rentrer ainsi dans toutes les chances défavorables attachées à une amputation. Dans cet embarras , la ligature indirecte nous avait inspiré trop de confiance , pour ne pas se présenter comme une ressource précieuse, et nous en saisimes l'idée avec assurance.
- Les préparatifs convenables étant faits, le lit du malade fut exposé au grand jour ; et sans rien changer, ni à l'attitude
du membre , ni à la compression qu'on n'avait cessé d'exercer depuis notre arrivée , sur l'artère crurale devant l'os pubis, nous découvrimes l'artère fémorale, immédiatement au-dessus de son passage sous le muscle couturier, et par conséquent, dans le tiers supérieur de la cuisse. Une incision de deux pouces, qui n'intéressait que les tégumens et l'aponévrose fascia-lata, nous suflit pour mettre à nu, en quelques insans, le vaisseau que nous avions le dessein d’oblitérer. Nous plongeâmes sur son côté interne, à la faveur du tissu cellulaire, l'extrémité mousse d’une sonde cannelée recourbée ; et nous conduisimes cet instrument de dedans en dehors , tout autour de l'artère , nele faisant avancer qu'à mesure que nous déchirions le tissu cellulaire par de petits mouvemens en haut et en bas , c'est-à-dire , parallèles à l’axe du vaisseau. Un stylet boutonné , recourbé comme la sonde et portant une ligature composée de trois brins de fil ciré, fut glissé dans la cannelure du premier instrument ; et l'un et l’autre ayant été retirés ensemble par le côté interne de l'artère , la ligature se trouva placée sous le vaisseau. Ce lien fut serré immédiatement et circulairement par un nœud simple, jusqu'à ce que nous eûmes ainsi que les assistans , la certitude que les tuniques propres de l'artère étaient rompues ; alors il fut arrêté par un second nœud. Nous procédâmes de suite au rapprochement immédiat des lèvres de la plaie par le moyen d’un emplâtre adhésif, laissant les bouts de la ligature interposés vis-à-vis le point central , et fixés par un emplâtre particulier.
À l'instant même de la constriction de Fartère par la ligature , le sang cessa de couler par le. moignon , quoique la compression sur l'os pubis eût été supprimée ; et cette même compression ne fut point continuée comme une précaution importante au besoin, quoique la ligature parût violemment agitée par l'impulsion du sang : nous avions appris à placer
plus de confiance dans les effets d’une ligature seule, circudaire et convenablement serrée , ainsi que dans ceux de la réunion immédiate des parties molles qui environnent le point lié d’une artère. Il n'y eut presque pas de refroidissement ni d’engourdissement dans le membre ; mais le malade éprouva d’abord, dans le point de la ligature , une douleur vive qui fut calmée par une dose d'opium, au point que la nuit même, il dormit six heures.
Le second jour de cette dernière opération , le membre avait la température et la sensibilité naturelles, au point que nous pümes nous contenter de l’envelopper d'une simple flanelle. Après avoir découvert le moignon , nous en exprimâmes, en le comprimant , surtout d’arrière en avant, quelques caillots qui s'échappèrent en faisant violence à la voie de la principale ligature. La plaie de la cuisse était indolente ; le malade n'y éprouvait point de battemens ,et on n’y sentait aucune impulsion.
Le cinquième jour , qui correspondait au douzième de l’amputation , les deux ligatures accessoires du moignon se séparèérent. Nous exprimions chaque jour une certaine quantité de pus de bonne qualité , par la voie de la principale ligature, qui tenait encore. La plaie de la cuisse se réunissait , et ne présentait ni douleurs ni battemens ; il y avait seulement un peu d’engorgement élastique dans le tissu cellulaire sous-cutané.
Le sixième jour, l'état du malade était si satisfaisant, que nous crümes devoir céder à ses instances pour obtenir quelques alimens.
Le huitième jour , quinzième de l’amputation, la principale ligature du moignon se sépare : elle entraîne avec elle un lambeau de tissu cellulaire mortifié; en comprimant le moigaon on en expulse deux autres moins considérables ; mais il ne s'échappe pas une goutte de sang.
Le treizième jour , la ligature de l'artère fémorale se sépare spontanément. On ne peut distinguer aucune pulsation dans le lieu que ce lien vient d'abandonner ; celles de la région inguinale paraissent même plus obscures. Le sinus formé par le séjour de la principale ligature du moignon est extrêmement réduit ; le lendemain il est complétement oblitéré.
Le vingt-quatrième jour, cicatrisation complète de toutes les plaies. La cuisse et le moignon de la jambe sont aussi volumineux que dans l’état naturel. Le malade fait quelques pas avec des béquilles.
Le soixantième , il marche librement sur une jambe de bois. I sort de l'hôpital parfaitement guéri. :
Ce blessé, qui a obtenu un emploi dans l’Octroi municipal de Montpellier , est journellement sous nos yeux : rien , jusqu'à ce jour , n'a pu faire douter de la solidité de l’oblitération de l'artère fémorale , et de celle de la poplitée dans le moignon. Aujourd'hui , plus de quatre ans après la blessure et les deux opérations qu'elle a nécessitées , les deux membres n'offrent pas la moindre différence , soit sous le rapport du volume, soit sous celui de Ia force.
OBSERVATION VII
Dans le même événement du 2 juillet 1815, le nommé Lecques , âgé de 55 ans , d’une taille assez avantageuse , d’une forte constitution, mais détériorée par la débauche , fut atteint d’un coup de feu à la cuisse gauche , qui fracassa le fémur. Les parties molles de presque toute la face externe de la cuisse étaient mâchées et déchirées d’une manière horrible : il y avait à la face interne du même membre trois plaies du même genre, dont la moins étendue avait deux pouces dans tous les sens. Les doigis pénétraient par plusieurs voies jusqu'au fémur , que l’on trouvait comminué et réduit
DES PRINCIPALES ARTÈRES. Gi
en‘éclats de diverses dimensions, dans presque toute sa longueur , à l'exception des condyles, et d'environ un: cinquième dans sa partie supérieure. Il n'en fallait pas tant pour être assuré de l'impossibilité de conserver le membre , pour être certain que le malade périrait promptement si l’on entreprepait le traitement d’une semblable fracture , et pour démontrer l'indispensable nécessité de procéder sur-le-champ à l'amputation de la cuisse. Mais le malade s’y refusait obstinément, et sa femme nous conjurait, en versant des torrens de larmes , de ne pas couper la cuisse à son mari.
Ce fut avec les plus grands regrets, et en pronostiquant la perte inévitable du malade, que nous nous mimes en devoir de débarrasser cette énorme blessure des fragmens osseux qui tenaient le moins; mais nous vimes bientôt que notre projet était inexécutable , et qu'il aurait fallu faire une dissection extrêmement prolongée pour le remplir. Cependant, dans nos fouilles, nous rencontrâmes trois balles dont nous fimes l'extraction. Cette circonstance et l'énormité de la plaie, nous aurait porté à croire que le blessé avait reçu plusieurs coups de feu en même temps sur la même partie; mais le malade était dans une ivresse complète et hors d'état de nous fournir aucun renseignement à cet égard. D'un autre côté, toutes les blessures provenant du même événement avaient présenté les mêmes caractères. Il n'y en eut presque pas une qui ne présentât des déchirures énormes , des plaies d’une dimension effrayante , et des fracas osseux extrêmement étendus. En renonçant à de plus grandes recherches, nous placämes le membre dans un appareil à fractures compliquées, pour le contenir et prévenir les vacillations des fragmens nombreux du fémur , dont les moindres mouyvemens devaient aggraver l'état des parties molles déjà si maltraitées.
Le second jour , le malade était affaissé , le pouls lent,
Tom. I. Re
embarrassé et irrégulier ; la respiration inégale, la teinte de la peau , pâle, mais point jaune ; la langue humide et un peu rouge ; point d’envies de vomir , ni de douleurs à l'épigastre ; le ventre déprimé; il y avait eu plusieurs selles dans la nuit. L'appareil de la cuisse était inondé d’un suintement sanguinolent ; mais il n'y avait pas eu d'hémorragie. Le membre, et : surtout les plaies, qui étaient frappés la veille d'un froid remarquable , avaient recouvré la chaleur naturelle; il y avait encore peu d’engorgement. En renouvelant l'appareil nous nous servimes du tableau du désordre des parties, pour faire de nouvelles instances au malade ; il fondit en larmes, mais ne se rendit pas. Nous prescrivimes une saignée du bras, qui parut alléger un peu la circulation et la respiration. Le malade fut mis aux crêmes de riz pour toute nourriture, et à l'usage d’une boisson chargée d’acide sulfurique.
Le troisième et le quatrième jours, il survint des symptômes ataxiques qui nous obligèrent de recourir à l'usage intérieur du camphre à haute dose, dont nous füûmes assez heureux pour tirer un grand parti. L’engorgement du membre était toujours médiocre ; mais des douleurs violentes annoncaient qu'il allait bientôt devenir bien plus grand. Il n’y avait aucun symptôme de gangrène. Nous réitérâmes nos instances ce jourlà , et cette fois la douleur fut plus éloquente que nous : il fut décidé que lamputation serait faite le soir. La fracture s’étendait si haut, qu'à moins de désarticuler la cuisse , ce qui ne paraissait ni indispensable ni prudent, il fallait pratiquer l'amputation dans une partie de la blessure. La plaie externe s’étendait presque jusqu’au niveau de l'extrémité inférieure du grand fragment du fémur , qui comprenait environ le cinquième supérieur de la longueur totale de cet os. Les plaies du côté interne s’étendaient moins vers le haut : en sorte qu'en faisant une coupe circulaire qui passait au-dessus des plaies du
côté interne et qui tombait dans le point le plus élevé de celle du côté externe, l'extrémité inférieure de ce grand fragment devait se trouvér à la profondeur d'environ deux pouces au milieu des parties molles. Malgré le désavantage de conserver dans la section des parties qui avaient participé à la blessure , il fallut mettre ce plan à exécution , parce que c'était celui qui simplifiait le plus l'opération ; chose d'une très-grande importance, chez un blessé qui avait éprouvé un délabrement aussi étendu , qui n'avait pu se résoudre qu'après quatre jours révolus à l'amputation, et qui, jusques-là , avait essuyé les souffrances énormes qui pouvaient être la conséquence d'un semblable état, et une partie de l'affection nerveuse qui succède le plus souvent à des blessures aussi graves. La cuisse fut donc amputée suivant le projet que nous avions formé ; et nous n’eûmes après la section des parties molles , qu'à retrancher d'un trait de scie, l'extrémité du grand fragment du fémur taillée en bec de flûte. Les ligatures furent aisées et peu nombreuses. Nous n'eûmes pas de peine à rapprocher les parties molles d'arrière en avant, et de les affronter exactement selon une ligne transversale. La peau fut retenue par quelques points de suture et le tout par des bandelettes agglutinatives , et un appareil très-simple. Le malade passa la nuit suivante bien plus tranquillement que les précédentes. Nous crûmes devoir contre notre usage , visiter le moignon dès les premiers jours , dans la défiance de l'engorgement dont il pouvait être entrepris.
Le deuxième jour de l'opération, cinquième de la blessure , il y avait, en effet, un peu d'intumescence au moignon ; mais peu de douleurs , même au toucher. En le comprimant d'avant en arrière , surtout dans le trajet de lartère fémorale, on exprimait un peu de sérosité roussâtre, qui s’échappait par la voie de la principale ligature. Ce même suintement
était fourni par d’autres points, mais en moindre quantité. La face du malade était plus colorée qu'à l'ordinaire ; sa langue était rouge , il éprouvait de la soif, le pouls était vif et dur , et la respiration fréquente. Noùs fimes faire une saignée du bras , et nous prescrivimes l’eau de veau nitrée pour boisson.
Pendant les trois jours suivans, les soins furent les mêmes, et l’état du malade s’améliora : la fièvre avait diminué , la respiration était libre , le moignon se dégorgeait , et quoique en le comprimant on exprimât du pus par plusieurs points , et notamment par le trajet des ligatures , cependant on s’assurait aisément que la réunion s'opérait dans un grand nombre d’autres.
Le sixième jour , le malade, très-susceptible d'émotion, ne doutant plus du succès de son opération, et sentant d'autant plus vivement sa félicité qu'il s'était cru sans ressources, se livra sans modération à toute l'expression de sa joie, lorsque nous parûmes auprès de lui , et fit un mouvement brusque avec son moignon , pour nous montrer à quel point il était exempt de douleurs. Il en résulta une légère hémorragie qui était arrêtée lorsque le moignon fut à nu, et qui ne reparut pas pendant les neuf jours suivans , durant lesquels le malade fut plus circonspect , et garda le repos avec plus de soin. Pendant tout ce temps le moignon se dégorgea complétement ; les divers sinus desquels on exprimait du pus, les jours d’auparavant, s'étaient oblitérés, à mesure que les ligatures s'étaient détachées; il n’en restait qu'un correspondant au trajet de la ligaturé principale, mais dont, à la vérité, il découlait encore une quantité de pus disproportionnée, s’il fallait ne l’attribuer qu'au séjour prolongé de la ligature. Il était évident d’ailleurs, que tout le reste était réuni ; et l’état du malade était si satisfaisant que nous Jui avions permis des alimens qu’il mangeaitavec empressement et qu'il digérait avec facilité.
Le seizième jour de l'opération, correspondant au vingtunième de la blessure , vers les dix heures du matin, il survint une hémorragie très-grave , qui, en quelques instans, inonda l'appareil et le lit du malade. Prévenu tout aussitôt, nous accourûmes , et nous trouvâmes le malade fort eflrayé ; mais l’hémorragie était suspendue par une compression que l’on avait exercée de suite sur l'artère crurale , devant la branche horizontale de l'os pubis. Le moignon étant découvert, il fut évident que le sang avait coulé par le trajet de la ligature principale qui n’était point encore tombée , mais qui se sépara dans ce moment , entraînant avec elle un lambeau de tissu cellulaire mortifié , lequel resta engagé dans la petite plaie, parce qu'il n’était pas entièrement séparé.
Nous primes notre parti sur-le-champ : après le fait précédent et le succès que nous avions obtenu en liant l'artère fémorale, nous ne pouvions pas balancer dans le cas actuel, où nous n'avions à conserver la circulation que dans un moignon fort court, et où la réunion des parties molles était bien plus avancée qu'elle ne pouvait l'être dans le moignon de la jambe, lorsque l'hémorragie survint. Après avoir fait disposer le lit du malade de manière qu'il se trouvât convenablement éclairé , nous fimes placer les doigts de l'aide qui comprimait l'artère, un peu plus en arrière; en sorte que, l'aponévrose du muscle oblique externe étant ainsi repliée derrière l’arcade crurale, le vaisseau se trouvait comprimé derrière la crête de l'os pubis, et restait libre jusques devant l’arcade. Nous fimes alors aux tégumens une incision de deux pouces d'étendue , précisément sur l'axe du vaisseau, laquelle par son extrémité supérieure, dépassait un peu le ligament de Poupart. En poursuivant cette incision dans ce même point , nous mîmes à nu l'arcade crurale, et en divisant de même le tissu cellulaire et le feuillet aponévrotique qui des-
cend de cette même arcade , nous découvrîimes l'artère immédiatement à son issue de l'abdomen. Il ne fut pas difficile de glisser au-dessous et autour du vaisseau une sonde cannelée recourbée , en procédant de dedans en dehors, pour éviter de lier ou de blesser la veine. Un ligature simple, composée de trois brins de fil ciré fut placée de la manière ordinaire et serrée circulairement et sans interposition, jusqu à ce que les tuniques propres furent rompues ; alors un second nœud assujettit le premier ; les bords de la’plaie furent rapprochés sur-le-champ , et maintenus par des bandelettes agglutinatives, les chefs de la ligature restant interposés et fixés par un petit emplâtre.
Les conséquences de cette seconde opération auraient été tout-à-fait nulles, sans la frayeur et l’affaiblissement du malade. Ne craignant point d’inflammation et redoutant bien plus la faiblesse et les funestes effets de l'afiliction , nous nous appliquâmes à relever les forces et le courage du malade : il prit fréquemment de petites quantités de consommé de viande et d'un vin généreux; nous lui citions souvent l’exemple de son camarade , alors fort avancé , et vraiment bien encourageant pour lui. Nous parvinmes à rétablir la confiance et à ranimer les forces. L’appétit et le sommeil reparurent. Le lambeau de tissu cellulaire qui était resté appendu au moignon , se sépara et entraina quelques caillots sanguins ; après quoi, ce qui restait de la plaie fut cicatrisé en peu de jours. Celle de laine, exempte de tout engorgement , se réunissait.
Le septième jour de la seconde opération , correspondant au vingt-troisième de la première , la ligature de l'artère crurale se sépara sans accident.
Le vingtième, la plaie de laine était complétement cicatrisée. Le malade paraissait tout-à-fait guéri : cependant il se plaignait de douleurs profondes dans le moignon ; il survint de
l'engorgement inflammatoire; un point de la grande cicatrice transversale se rouvrit , et livra passage à une certaine quantité de pus , un fragment osseux et la moitié d'une balle de plomb, Pendant deux mois ces accidens se sont renouvelés fréquemment, et la nature a délivré par là le moignon, de deux autres portions de balle et de plusieurs fragmens osseux, qui avaient été poussés trop avant dans l'épaisseur des parties molles pour pouvoir être reconnues dans le premier moment. Enfin , au commencement de décembre 1815 , il put adopter l'usage du membre artificiel dont il se sert actuellement avec une grande facilité (1),
Les trois premières observations que nous venons de rapporter, présentent des circonstances remarquables par rapport à la pourriture d'hôpital , et particulièrement des traits relatifs à la facilité avec laquelle cette contagion se propage dans la profondeur d’un membre, à la faveur du tissu cellulaire.
Nous avons déjà fait remarquer, dans notre Mémoire sur la Pourriture d'hôpital , que le tissu cellulaire est l'organe qui cède le plus facilement à l’action du principe contagieux , et qu'il est assez commun d'observer que , tandis que la peau résiste , ou ne cède qu'avec une certaine lenteur, la pourriture se propage dans le lissu cellulaire sous-cutané ou intermusculaire , de manière à disséquer la peau et les muscles; que les aponévroses résistent à l’action, pour ainsi dire, consomptive du contagium , mais qu'elles en sont nécrosées tout aussi bien que les os; en sorte que, tandis que le tissu cellulaire sous-aponévrotique , sous-cutané, intermusculaire, sont
(1) Ce malade est encore aujourd'hui (janvier 1820) sous nos yeux, et jouit de la plus parfaite santé,
détruits , la peau , les aponévroses , les muscles, les os cuxmêmes restent isolés, n'ont plus entre eux que des rapports de situation, ont perdu toutes les relations vitales, et ne tardent pas enfin, quand l'isolement est complet, à être frappés de mort. Avant que les choses ne soient portées à ce point extrême , la pourriture peut se propager clandestinement dans la partie la plus profonde de l'épaisseur d’un membre , sans qu’il y paraisse autrement que par une sorte d'engorgement pâteux des parties superficielles.
Les premiers faits de ce genre que nous eûmes occasion de voir, nous causèrent un grand embarras, parce que les écrivains n'avaient pas publié d'observations analogues, et que nous ne pouvions nous éclairer d'aucune description antérieure. Une douleur assez vive , mais vague, à cause de sa profondeur , dont l'ambiguïté est augmentée par l'état adynamique qui a lieu ordinairement alors , se fait sentir au loin d’une blessure infectée de pourriture d'hôpital, dans la partie la plus charnue du membre; au mollet , par exemple, la blessure étant au talon. Il se forme un engorgement dans toute l'étendue de la jambe; il est pâteux et sans noyau inflammatoire ; la partie charnue du membre a augmenté de volume, sans acquérir beaucoup de consistance ; le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré, œdémateux et presque indolent ; la peau est pâle et froide et sans inflammation. Cependant les symptômes généraux Ss'aggravent à chaque instant, et bien plus rapidement qu'avant l'apparition de ces phénomènes : les symptômes adynamiques se prononcent beaucoup et dans des. proportions assez égales à l’engorgement du membre.
On voit un exemple de cette sorte de propagation profonde’ de la pourriture d'hôpital, surtout dans la troisième observation. À la suite d’un coup de feu qui avait traversé le métacarpe , la pourriture d'hôpital pouvait intéresser parti-
culièrement diverses couches du tissu cellulaire , et se propager de là dans des directions variées. Le tissu cellulaire situé sous l'aponévrose palmaire céda plus rapidement que tout autre à l’action du contagium, ce qui détermina l'extension des effets de celui-ci sous l’aponévrose de l’avant-bras , et dans les interstices des muscles fléchisseurs des doigts. ‘64
De plus grands progrès rendent cette affection dangereuse plus facile à reconnaître : la séparation des escarres aponévrotiques , les perforations qu'elles présentent pour le passage des vaisseaux ou des nerfs , favorisent la communication de l'infection au tissu cellulairé sous-cutané , qui en est détruit à son tour ; alors la peau rougit sur un ou plusieurs points , devient douloureuse , mince , violette ; elle est soulevée par une collection putride , et ne tarde pas à s’ulcérer ou à se mortifier. Mais, à moins que l'infection ne se soit propagée directement de la plaie entachée primitivement au tissu cellulaire sous-cutané , le désordre est toujours extrême et presque sans ressource , lorsque ce dernier organe et la peau sont intéressés à ce point, à la suite d'une affection plus profonde dans son principe.
IL est donc bien important de pouvoir reconnaître cet état de choses, du moment que l'infection se propage profondément et forme un sinus caché dans Fépaisseur d'un membre,
D'abord , c’est un accident dont on doit toujours se défier, toutes les fois qu'il s'agit d'une blessure et surtout d’un coup de feu, qui pénètre profondément ou qui traverse la partie charnue d’un membre , ou seulement , qui a intéressé des couches considérables de tissu cellulaire , lorsque d’ailleurs on est environné de circonstances propres à favoriser l'inoculation dé la pourriture d'hôpital. Ce n’est pas que les blessures faites par une arme blanche soient exemptes de l’infection ; mais il faut un contact immédiat entre la plaie et les miasmes dont l'atmosphère ou les pièces d'appareil sont char-
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To DE LA LIGATURE
gées: les bords d’une blessure faite-par la pointe d'une épée
ou d'un sabre peuvent être rapprochés immédiatement par l'effet de l’engorgement ou par le soin que l’on peut avoir pris de provoquer la réunion immédiate; dès-lors la plaie peut échapper à la contagion, quelles que soient les conditions propres ou environnantes. Dans un coup de feu , au contraire , l'attrition des parties molles a établi une condition équivalente à celle d’une perte de substance; et jusqu'à ce que l’engorgement ait mis les parties en contact, la totalité du trajet de la balle peut admettre l'air et toutes les conséquences de l'introduction de ce fluide. Même pendant le plus haut degré d'engorgement , les deux orifices d’un coup de feu présentent une sorte de renversement des parties intéressées, qui les laisse toujours exposées aux contagions extérieures.
Dans ce dernier cas , l'infection commence constamment par les orifices d’une blessure , et il est aisé alors de la suivre dés yeux et d'en observer les progrès, tant qu'elle ne s'exerce que sur des parties extérieures et faciles à soumettre à l’action des sens. La destruction qu’elle opère d’abord sur les tégumens , donne plus d’étendue aux orifices d'un coup de feu, et leur fait bientôt contracter une disposition infundibuliforme. La surface s'étend , et avec elle les chances d'infections le foyer de cette dernière étant désormais attaché à la plaie elle-même , la contagion doit devenir d'autant plus active ; et si l'accident n’est survenu qu'après l’époque où le dégorgement des parties a permis à celles qui formaient le trajet de la balle de se réunir , l'infection locale renouvelle l’inflammation précédente dans des organes où elle est à peine éteinte , et s’y répand tout aussitôt. De la sorte , la totalité du trajet d’une balle peut être ouverte et transformée en une espèce de conduit plus ou moins large, abreuvé de la sanie ou de l'ichor fétide qui en découle ordinairement.
DES PRINCIPALES ARTÈRES. mi
Une fois en cet état, le trajet d’une balle infecté de pourriture d'hôpital, peut présenter une nouvelle série de phénomènes. Jusque-là , la solution de continuité que le projectile a opérée , les nouvelles surfaces que son passage a formées, les conditions relatives à la suppuration , dans lesquelles ces mêmes surfaces se trouvent, la facilité de renouveler ces mêmes conditions , lorsque les nouvelles surfaces sont déjà effacées par une réunion récente, ont dirigé la contagion selon le trajet du corps vulnérant. Mais quand ce travail est consommé, les seules raisons qui puissent diriger les progrès ultérieurs de la contagion , ne peuvent plus être déduites que de la susceptibilité comparative des divers organes intéressés : or , l’'observation a mis hors de doute que le tissu cellulaire est sans comparaison plus accessible à l'action de ce délétère que tout autre organe ; par où l'on conçoit comment ce même tissu cellulaire se laisse pénétrer plus aisément, surtout là où il est en grandes masses , lorsque les choses sont dans l'état où nous venons de les dépeindre. C'est alors qu'en suivant les couches épaisses de cet organe , placées sous une aponévrose d'enveloppe et entre les muscles qu'elle recouvre , la contagion peut se propager et former un sinus fort profond et situé dans le centre d'un membre. La pourriture d'hôpital produit peu d'inflammation et un engorgement sans rénittence , mais des douleurs vives et fort inquiétantes , ce qui paraît assez d'accord avec l'état adynamique que semble démontrer la nature des phénomènes locaux et généraux, et ce qu’il serait peutêtre facile d'expliquer en Fattribuant à l'introduction des miasmes putrescens qui paraissent être le principe de la contagion. Quoi qu'il en soit , il résulte de ces propriétés de la maladie, que lorsqu'elle se propage dans un lieu caché et profond, dans le centre d’un membre charnu , une douleur vive et fatigante l'annonce d’abord ; mais Ja profondeur de son siége le
rend incertain : le malade n'indique que vaguement une pañtie qui ne paraît nullement affectée d’ailleurs ; en sorte qu'il n’est pas rare que cette douleur soit considérée d’abord comme sympathique, et qu'elle n'obtienne pas toute l'attention qu'elle mérite. Ceux à qui l'observation a rendu un pareil tableau familier , peuvent soupconner déjà l'existence d’un sinus et peuvent s'en assurer, soit en portant un doigt dans la plaie et l'employant à explorer avec soin l’état de ses paroïs., soit en exerçant une compression suffisante dans le lieu que la douleur indique comme le siége vraisemblable des progrès cachés de la pourriture : par cette dernière espèce de recherches , un observateur expérimenté pourra reconnaître un empâtement profond; mais ce qui est plus aisé à vérifier est un suintement ichoreux , plus ou moins abondant selon l'ancienneté du symptôme , et que l’on fait écouler par la plaie primitive pendant que l’on exerce la compression vers le siége de l’'empâtement. Ce phénomène est caractéristique , et suflit pour démontrer l'existence d’un sinus putride et pour indiquer sa situation.
Lorsque cet accident n'a pas pu être constaté jusque-là , l'empâtement du tissu cellulaire sous-cutané , qui ne tarde pas à se joindre aux autres symptômes, peut signaler d’une manière certaine le désordre caché. Jusque-là, la violence des douleurs, l'insomnie , la dégradation rapide de toutes les fonctions , l’adynamie plus ou moins prononcée , ont dû le faire soupconner ; surtout si des symptômes aussi graves accompagnent une blessure de peu d'étendue, qui peut paraître même entièrement purgée de l'infection spécifique , comme il nous est arrivé de l’observer dans le trajet d’une balle traversant la partie inférieure de J'avant-bras, par exemple. La pourriture peut avoir été combattue avec succès par le cautère actuel ou par les acides minéraux, excepté dans un seul point profond et correspondant au tissu cellulaire que l'aponévrose recouvre : dans ce cas, tandis que la
plaie paraît en bon état, quoiqu'’elle fournisse une grande quantité de matière ichoreuse dont on ignore l'origine ; le malade éprouve des douleurs vives , de l’insomnie, la fièvre , un amaigrissement rapide , la décomposition de la face, de l'assoupissement et du délire ; symptômes que l'on ne peut attribuer à la blessure qui paraît en bon état, mais qui doivent faire supposer l'existence d’une cause cachée, que l'empâtement souscutané signale d'une manière évidente. Ce phénomène, dont le développement tardif donne toujours à l'affection essentielle le temps de faire des progrès dangereux, indique le lieu où la la compression fera reconnaître le siége caché de la pourriture d'hôpital : on en fait refluer vers la plaie , par ce moyen, une quantité d’ichor putride proportionnée à la durée de l'affection clandestine ; ce qui démontre toujours une extension considérable, et souvent funeste , de l'infection spécifique.
IL faut avoir vu et suivi avec l'intérêt et l'anxiété que peuvent inspirer à un praticien pénétré d'humanité , des faits de cette importance, pour savoir combien ils peuvent favoriser d’erreurs préconçues et vraisemblables. On a écrit, on a enseigné publiquement que la pourriture d'hôpital est le -symptôme d’une affection générale, dépendante des influences météorologiques ou de toute autre espèce , mais capables d'agir sur l'ensemble de la constitution ; que l'on ne peut rien espérer que des traitemens connus des diverses espèces d’affections aiguës , ou de ceux qui peuvent opérer la décomposition de ces dernières par la destruction de leurs élémens constitutifs. Quoi de plus séduisant qu'une pareille doctrine ! Elle est conforme aux observations de tous les siècles : la maladie règne épidémiquement et de concert avec une affection générale qui se montre souvent isolée ; mais dans le même temps, et sous l'influence des mêmes circonstances, le génie dominant d’une épidémie se retrouve dans toutes les affections concomittlantes , et doit
on DE LA LIGATURE presque toujours être pris seul en considération , quelle que soit la forme des accidens qui l'accompagnent ; la clandestinité de l'affection locale, que l'on croit détruite, parce qu’elle ne se montre plus dans les parties apparentes d’une plaie, et que lon peut complétement ignorer parce qu’elle se cache profondément, tout semble concourir pour faire servir les cas de cette éspèce à la confirmation d’une doctrine que sa simplicité et son air d’orthodoxie semblent recommander également. Aussi, tel croit avoir combattu avantageusement , ou plutôt prévenu le développement de la pourriture d'hôpital, en opposant aux maladies concomittantes , et qui régnaient épidémiquement , le traitement connu des affections bilieuses ; tel autre a usé avec le même avantage du traitement des affections catarrhales, vermineuses , adynamiques, etc., etc.
Des observations semblables .ont toutes leur côté vrai : les observateurs ont fait le tableau des maladies qui règnent toujours dans une armée malheureuse, harassée, entassée dans des lieux trop étroits et malsains ; chacun a décrit ce qu’il a vu, et chacun a cru se rapprocher des vues des plus grands médecins du monde , en enveloppant, comme épisode , dans l'histoire d'une épidémie, celle d’une affection simultanée, mais tout-à-fait distincte. On peut dire que le traitement méthodique des affections générales essentielles qui ont compliqué la pourriture d'hôpital , surtout dans les cas les plus graves, n’a pu que simplifier le problème , et rendre moins dangereuse l'affection locale, en la réduisant à sa propre influence; si dans quelques cas, les forces assimilatrices peuvent être assez puissantes pour neutraliser un délétère aussi actif, et pour produire ainsi la guérison spontanée de la pourriture , il n'est pas douteux que c’est faire quelque chose pour la corroboration des puissances de la nature , dans le même sens, que de la soustraire à la distraction des forces que le jugement spontané d’une maladie aiguë devrait
nécessairement entraîner, et de favoriser cet événement heureux par les moyens que l’art nous fournit. Enfin , il faut convenir qu'il est extrêmement vraisemblable que les émanations animales qui s'élèvent des corps trop nombreux, pour la quantité d'air qu'ils habitent, est la cause commune des fièvres nosocomiales et de la pourriture d'hôpital; qu'en attaquant raisonnablement les premières , de manière à les laisser subsister le moins qu'il se peut, on diminue l'importance du foyer duquel provient l'inoculation de la pourriture. Mais c'est à cela que se borne l'utilité de la doctrine dont l'application à la Médecinepratique a produit les plus heureux résultats, qui peut avoir de grands avantages, même dans l'espèce de cas dont il s’agit ; mais dont il faut se garder d’abuser, en lui donnant une extension outrée et qu'elle ne peut pas admettre.
La propriété contagieuse de la pourriture d'hôpital, qu'on a trop négligé de constater , est le principe unique, du moins à notre avis, de la différence essentielle des deux affections ; et c'est faute d'avoir connu cette propriété encore contestée de nos jours, même par des praticiens respectables et blanchis dans les armées les plus nombreuses et les plus actives du monde, que l'on est tombé dans les erreurs que nous venons de signaler. Les faits de l'espèce de ceux que nous avons rapportés dans ce mémoire, et dont on s'est servi pour argumenter en faveur de la doctrine la plus erronée, examinés avec plus de soin , auraient paru plus propres que d’autres à établir une doctrine opposée , et notamment la propriété contagieuse de la maladie , son influence sur l'état général des fonctions , et l'importance d’un traitement local, qui, en faisant cesser l'affection locale contagieuse, amène la solution la plus complète et la plus sûre de l'affection générale.
On voit d'abord , que les progrès profonds et clandestins de la pourriture d'hôpital , n’ont lieu que lorsque le trajet
d'un coup de feu traverse des parties aponévrotiques qui forment divers détroits , à la faveur desquels il a été difficile d’atteindre le tissu cellulaire intermédiaire , soit par le feu , soit par les acides minéraux. Dans une pareille disposition , il est impossible que l'œil juge sciemment de la nécessité d'agir plus fortement sur tel ou tel point, en raison des progrès différens que l'infection a pu déjà faire dans7le tissu cellulaire profond.
En second lieu, toutes les fois que la cautérisation d'une plaie de cette espèce n'est pas suivie d'un amendement sensible et prochain des symptômes généraux , on ne risque guères de se méprendre en supposant que quelques points profonds de la plaie, entachés comme. les autres, ont échappé à l’action du caustique et recèlent encore le contagiwm : presque toujours en dirigeant les recherches de ce côté , on trouve d'abord un engorgement profond , une collection ichoreuse que l'on vide par la compression ; bientôt, un empâtement extérieur qui confirme tous les soupcons; et si, découvrant le foyer par un moyen quelconque, on y exerce la destruction du principe contagieux , au moyen du feu, par exemple, et avec le soin et l'exactitude convenables , ôn dissipe , le plus souvent et par cela seul, tous es symptômes d'affection générale, avec la promptitude que pourrait suivre l'action d’an moyen spécifique, et qui n’a certes jamais été la conséquence d’un traitement méthodique et général.
On ne saurait arrêter la réflexion sur les faits que nous avons rapportés, sans éprouver combien il importe que leurs conséquences naturelles se répandent : le poison marche avec une rapidité d'autant plus grande que l'ichor putride en est saturé, et que cette humeur étant retenue dans un sinus étroit , à l’extrémité duquel une aponévrose peut même faire l'office de val: vule, l’'inoculation se renouvelle , pour ainsi dire, à chaque instant. On voit d’ailleurs par nos observations, qu'il n’est auune sorte d'organes qui soit à l'abri de son action : les artères
les plus volumineuses en sont attaquées et perforées , de manière à donner lieu à des hémorragies graves , et à toutes leurs conséquences. On voit que dans un sinus de celte espèce situé à l’avant-bras , la partie supérieure de l'artère radiale fut intéressée au point de causer de grands embarras : à la suite de la désarticulation du bras, l'artère axillaire est perforée audessus de la section ; et malgré l'intrépidité des secours qu'un semblable accident rend nécessaires , il ne laisse pas d’avoir des conséquences funestes : dans une autre circonstance , un coup de feu traversant le bras près de l'artère humérale, met dans la nécessité de s'exposer à léser ce vaisseau , dans lappréhension de le voir bientôt attaqué par la pourriture.
Ce dernier fait nous semble mériler une attention bien sérieuse, par les funestes conséquences de la nécessité où nous nous sommes trouvé d'employer un moyen dangereux par luimême, Si des écrivains qui n'avaient pas observé la nature , ne se fussent efforcés d'obscurcir une question de cette importance ; si l'observation pure et simple avait servi plus tôt à constater, pour un grand nombre de praticiens, la propriété contagieuse de la maladie et la nature animale du contagium , on aurait songé plus tôt en France, à l'emploi de l'acide muriatique, dont on a fait usage à la même époque , dans l'arfée anglaise d'Espagne , Sans avoir cependant sur la maladie ellemême des idées plus saines que celles que l'on avait communément dans toute l'Europe (1). Depuis que nous avons recueilli
(1) Les mêmes praticiens que nous avons vus employer familièrement l’acide muriatique , nous ont fait en même temps un grand éloge de l'application des sangsues sur le contour de la partie affectée , ce qui annonce certainement une théorie tout aussi vicieuse que celles que l’on professait alors , et quelque méprise dans la formation du diagnostic. Ce moyen de dégorgement local n’a pu servir qu’à combattre une compli-
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un semblable fait, nous avons vivement senti que, dans Îes cas où il serait possible d'espérer que l'application de l'acide muriatique neutraliserait le contagium à la surface des parties qui l’auraient reçu , et où l'on ne serait pas dans la nécessité de le poursuivre profondément dans l'intimité de ces mêmes parties, l'acide muriatique mériterait la préférence sur l'emploi du cautère actuel. Si nous en avions connu l'efficacité pour lors, si des observations nombreuses en ‘avaient constaté les heureux effets, au point de nous inspirer une confiance telle que nous en avions besoin pour un cas aussi grave, il n’est pas douteux que nous l’aurions préféré; et nous sommes dans la persuasion qu'il nous aurait suffi, puisque , comme l'observation l'a démontré , quoique l'infection eût déjà fait de grands progrès sous les orifices de la plaie, elle était encore bornée aux surfaces dans son trajet. En effet, quoique la cautérisation de ce dernier fût superficielle et passagère , elle n’en fut pas moins suivie, quoique avec unelenteur remarquable, de la détumescence du membre, présage toujours sûr d’un succès complet.
C'est donc un précepte des plus importans à admettre que, dans les cas où la pourriture d'hôpital n’a point pénétré profondément dans le tissu cellulaire intermusculaire ou sous-aponévrotique , ceux où l'infection locale n'a point rendu enfractueuse la surface où elle réside , ceux particulièrement où un gros vaisseau placé dans le voisinage peut inspirer des craintes et tout à la fois des doutes relativement aux progrès que l’inoculation aurait pu faire vers cet organe, l'application de l'acide
cation ; mais il est douteux que, quiconque à fait une étude approfondie de celte maladie sur la nature elle-même , puisse se persuader que linflammation doit être comptée au nombre de ses complications possibles : selon l’un des observateurs cette complication aurait même été familière.
muriatique étendu suffisimment pour ne pas agir comme caustique , mérite la préférence sur l'emploi du feu, par la raison que la première condition du moyen employé n'est pas la destruction des organes affectés.
La même observation démontre que , quoique le contagium ait agi pendant long-temps sur une grande masse de tissu cellulaire intermusculaire , il peut ne pas se propager au loin dans ce même organe, et dégrader ainsi profondément un membre par l'isolement et la mortification des muscles. Ainsi quoique dans les conditions où ce coup de feu avait été reçu, il füt naturel de s'attendre à de semblables dévastations, l'observation démontre qu'en pareil cas il ne faut pas se laisser aller aux préventions défavorables que des circonstances pareilles peuvent inspirer, mais qu'il faut recueillir des preuves positives et directes de l'état des parties.
Dans la seconde observation , on voit la confirmation d'un fait général et de la plus grande importance. La propriété contagieuse est tellement incontestable dans la pourriture d’hôpital, qu'il faut s'attendre à l'infection de la plaie après une amputation; à moins que lon ne provoque la réunion immédiate , et que l’on n'opère dans ce dessein , un rapprochement très-exact et absolument complet. Nous avons depuis très-longtemps adopté l'usage de la réunion immédiate à la suite de toutes les opérations chirurgicales , où elle est praticable ; nous pensions bien qu'elle avait un avantage de plus, dans les cas où l’on est environné des circonstances qui produisent cette affection, ou lorsque le malade doit être exposé aux émanations qui en proviennent ; mais nous étions loin de penser qu'il suflirait de la petite surface que devait entretenir l’interposition d'un fil de ligature, pour donner lieu à la contagion, lorsque nous pûmes recueillir un grand nombre d'observations qui nous le démontrèrent sans réplique. Un grand nombre
des militaires qui nous parvenaiént étaient blessés depuis longtemps; les moins malheureux étaient ceux que l'encombrement n'avait pas permis d'admettre dans les hôpitaux, pourvu toutefois qu'ils n’en eussent reçu ni linge à pansement, ni charpie. Tous les autres avaient trouvé la contagion partout où ils avaient stationné; ils l'avaient contractée dès Ile principe, et leur état était le plus souvent déplorable : en effet, les blessures les plus graves avaient obtenu la préférence pour l'admission dans les hôpitaux, quand il avait été permis de faire un choix ; et c'étaient précisément celles qui étaient le plus profondément entachées de pourriture, sans doute parce qu'elles avaient été plus long-temps exposées à la contagion. Il fallut se résoudre à sacrifier un grand nombre de membres, que l’on aurait pu sauver , sans les désordres que l'infection locale avait produits. Après les premières amputations que nous fümes forcé de faire, nous rapprochâmes les parties molles avec tout le soin possible. Les malades furent tranquilles et dans l’état le plus satisfaisant, pendant les cinq ou six premiers jours après l'opération , temps pendant lequel nous avons l'habitude de laisser en place le premier appareil. Lorsque nous découvrîimes le moignon, il était souple, exempt d’engorgement et de douleurs; il ne renfermait aucune collection, et la compression n’exprimait rien par le trajet des ligatures. Mais peu de jours après ce premier pansement, et quelquefois dès le lendemain, nous observions un peu de rougeur à l'orifice du trajet d’une ou de plusieurs ligatures ; le malade éprouvait dans les mêmes points des douleurs quelquefois très-vives ; un engorgement pàteux, une sorte d'infiltration froide partait de ces petites plaies et se répandait insensiblement dans toute l'épaisseur du moignon; le trajet des ligatures s’élargissait, d’abord dans son orifice seulement, successivement dans tout le reste de son étendue, et fournissait une quantité proportionnée du même ichor fé-
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tide qui découle de toutes les plaies infectées de pourriture d'hôpital; on reconnaissait d’ailleurs, dans ces sinus, les caracières de cette affection. Quelquefois, dès le second ou le troisième jour de la levée du premier appareil, quoique les orifices des trajets de ligatures ne fussent que très-peu élargis, mais seulement douloureux et engorgés, l'empâtement se propageait à toute l'épaisseur du moignon; on en exprimait par la pression une grande quantité d'ichor, et la sonde apprenait qu'il existait déjà de grandes cavités toutes pénétrées de la contagion , soit que cetie dernière eût détruit rapidement la réunion déjà faite, soit qu’elle eût profité de la liberté dont les parties jouissaient encore, et des surfaces qu'elles conservaient.
Ces observations ne nous frappèrent pas d'abord, quelque remarquables qu'elles fussent ; nous commençämes par imaginer que les humeurs étant saturées des principes putrescens que de grandes blessures infectées depuis long-temps devaient avoir fournis , pouvaient bien reproduire l'infection locale, comme une diathèse produit un symptôme : mais les malades étaient dans l'état le plus satisfaisant avant la levée du premier appareil; les nouveaux accidens commencçaient toujours par un changement désavantageux dans les trajets des ligatures; l'altération de ces derniers commençait constamment par leur orifice, et les progrès étaient quelquefois assez lents pour que l'on pût les observer et en étudier la marche avec une grande facilité ; jamais il ne survenait de phenomènes morbifiques généraux, qu'après une altération très-notable des trajets des ligatures ; les symptômes généraux et ceux de l'affection locale, étaient évidemment les mêmes que ceux de la pourriture d’hôpital dans toute autre circonstance. Ces remarques qui se présentaient en foule, nous ramenèrent bientôt à la seule opinion réellement fondée, et nous firent recourir aux procédés qui nous avaient si bien réussi dans d’autres conditions. Mais, la
disposition fistulaire des plaies par lesquelles se faisait la nouvelle inoculation , était d’abord un obstacle à la formation du diagnostic ; et à moins de se déterminer par la seule circonstance des douleurs, ce qui pouvait être un guide fort équivoque, il était rare que nous pussions reconnaître à temps la nouvelle infection : le plus souvent lorsque nous étions certains de la reproduction, elle avait déjà fait de grands progrès , dont nous ne pouvions jamais bien juger à priori. Cette même disposition des parties était un bien plus grand obstacle pour le choix et l'application des procédés thérapeutiques : en effet, ne sachant que bien imparfaitement jusqu'où s’eétendait l'infection , comment agir à la profondeur convenable ? Il était presque impossible de dire quelle forme particulière la pourriture affectait; et nous avons démontré ailleurs (1) que les divers procédés ne réussissaient pas également bien dans chacune. Aussi employämes-nous sans succès et lour-à-tour, l'acide acétique , le sulfurique , le nitrate d'argent fondu et la potasse caustique ; principalement, sans doute, parce que nous ne pouvions savoir à quelle profondeur l’action de ces moyens devait être portée. Une crainte des mieux fondées nous retenait d’ailleurs : la nouvelle infection procédait par les trajets des chefs des ligatures ; par conséquent , l'extrémité d’un vaisseau lié pouvait être détruite par un caustique , et donner lieu à des hémorragies graves. La suite a démontré combien cette crainte était fondée.
Nous perdimes presque constamment les amputés dont le moignon fut infecté par les trajets des ligatures ; les réunions déjà faites furent complétement détruites, la plaie du moiguon entièrement découverte , les muscles d’abord isolés par la destruction de leur tissu cellulaire intermédiaire , ensuite
{1) Voy. notre Mémoire sur la Pourriture d'hôpital,
toutes les parties molles dévorées, l'os dénudé, saillant et nécrosé ; et les forces épuisées par un si grand désordre , quelquefois aussi par des hémorragies abondantes et nombreuses, présageaient une mort prochaine et inévitable.
Nous sentimes bien vivement alors l'importance de prévenir l'infection nouvelle dans le moïignon d’un amputé, si la chose était possible ; et les observations que nous avions faites devaient nous conduire naturellement à supprimer linterposition des fils des ligatures, entre les lèvres de la plaie. Couper les fils des ligatures tout contre le nœud du lien qui serrait le vaisseau , était un procédé qui devait nous donner pour résul- -tat principal , la liberté de rapprocher exactement la totalité des lèvres de la plaie, sans rien laisser subsister de cette dernière. C'était un très-grand avantage, parce que nous ne laissions plus exposées au contact de l'air et des miasmes dont il était saturé, des surfaces sensibles à leur impression. Mais que devait devenir l'anse de chaque ligature ? IL était évident qu'elle ne laisserait pas de diviser complétement le vaisseau qu'elle embrassait, et qu'une fois séparé des parties, ce corps étranger serait rejeté par la nature. Mais que deviendrait le pus dont le corps étranger devait provoquer la formation pendant son séjour ; et par quelle voie se ferait Félimination de la ligature ? Nous avions étudié avec beaucoup de soin les phénomènes qui succèdent à lamputation d'un membre, lorsque la réunion des parties molles a été provoquée immédiatement, et nous nous étions assuré que , excepté dans les cas où la section des os a été opérée dans une partie spongieusc de leur tissu , comme Je haut du tibia, etc. , il faut toujours s’attendre à la mortification d’une lame, même assez épaisse, dans le point correspondant au trait de scie. Cette portion d'os est dès-lors un corps étranger , et la nature travaille incessamment à son élimination. Le système absorbant est employé à ce tra-
vail : le plus souvent le séquestre en est singulièrement réduit, lorsque ce qu’il en reste est expulsé par un point de l’ancienne plaie déjà cicatrisée, et qui se rouvre tout exprès ; ce qui arrive quelquefois deux ou trois mois après l'opération. Le plus souvent, le.point par lequel cette expulsion doit se faire, se rouvre quelque temps auparavant , et se conserve comme une très-petite fistule ; mais jusque-là le corps étranger n’a pas empêché la réunion immédiate des parties molles entre elles , l'os est resté dénudé au-dessous de ces dernières , lesquelles fournissent une petite quantité de pus qui ne parvient pas à l'extérieur, comme on peut s’en assurer par l'examen des cadavres. Il faut donc que l'action du système absorbant soit suflisante pour faire disparaître une grande partie du séquestre et le pus dont celui-ci provoque la formation; il arrive même quelquefois que la portion d'os nécrosée est entièrement dévorée, et que toute expulsion devient inutile. Du reste > c'est presque toujours par un point de la cicatrice qui se rouvre , que se fait l'élimination du corps étranger : il est on ne peut pas plus rare qu'il se forme un abcès partout ailleurs ; et nous ayons de bonnes raisons de croire que, dans ce dernier cas , les inégalités de los détaché ont plus de part à l'événement, que la seule circonstance de son séjour.
En cherchant dans ces observations ce qui pouvait s’appliquer à notre dessein de laisser l’anse des ligatures dans la plaie et de fermer complétement cette dernière par une réunion exacte , nous étions parfaitement rassuré. Ces corps étrangers ne nous paraissaient pas susceptibles de plus d’inconvéniens que le petit séquestre d’un os soumis à l’action d’une scie; les fils n'étaient pas propres à être atiaqués par les vaisseaux absorbans , mais leur volume était fort médiocre; ils devaient l’un après l'autre , rouvrir la cicatrice, mais cet événement devait se passer fort tard , dans un temps où le ma-
lade aurait recouvré ses forces , où il pourrait vivre à l'air libre et loin de la contagion, les petites plaies pouvaient ne subsister que fort peu de temps; toutes circonstances qui diminuaient les chances de l'infection. Nous mîmes ce procédé en usage , et nous eûmes la satisfaction d'obtenir les succès que nous recherchions. Le soin avec lequel les parties molles furent rapprochées , celui que nous mettons à lier tous les vaisseaux sanguins que nous pouvons distinguer et d'éviter linterposition du moindre caillot, nous firent obtenir communément une réunion complète ; ce ne fut que du vingtième au trentième et même au quarantième jour, que nous vimes divers points de la cicatrice se soulever, s'ouvrir pour montrer un nœud , et se fermer de nouveau dans les vingt-quatre heures. Jamais nous n'avons vu une ligature provoquer la formation d'un abcès.
Depuis que nous eûmes adopté cette conduite , nous n'avons plus vu la pourriture d'hôpital à la suite de l'amputation, ou de toute autre opération chirurgicale pouvant admettre la réunion immédiate des parties molles. Il faut donc considérer comme un précepte pratique , celui d’ensevelir les ligatures en les coupant tout contre le nœud, et en rapprochant la totalité de la plaie avec une grande exactitude, pour obtenir la réunion immédiate , toutes les fois que l’on est forcé de pratiquer l’amputation d'un membre , au milieu d’une épidémie de pourriture d'hôpital.
Le cas qui fait le sujet de la deuxième observation, doit être assimilé à celui d'une amputation, soit pour la nature et la gravité de l'affection qui nécessitait une opération majeure, soit pour l'état dans lequel nous devions laisser les parties. Il n'en fallait pas moins que la colliquation dans laquelle le malade tombait rapidement et qui n’admettait plus de délais qui ne lui devinssent funestes, pour prendre un parti qui n'était
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pas exempt de péril, par les conditions qui nous entouraient. D'un autre côté , la résection de la tête de lhumérus pouvait avoir des suites bien moins graves, surtout, en se ménageant les moyens de dérober tout aussitôt au contact de l'air les par2 ties que l’on devait intéresser, uniquement dans l'intention de les préserver d’une longue suppuration. Mais combien le poids de cette considération devait s’accroître du danger de l'inoculation fortuite de la pourriture d'hôpital ;-et combien d’embarras nous aurions évités, si convaincu déjà , nous eussions connu toute l'importance d'une réunion immédiate et complète ! Ce fait est assurément un de ceux qui peuvent le mieux servir à confirmer la solidité du précepte proposé. On y voit, d’ailleurs , la preuve que les tissus dont les artères sont. composées, ne sont pas à l'abri de l’action de la pourriture d'hôpital, puisqu'une artère majeure , liée à son extrémité et oblitérée par l’action de la ligature, a pu être perforée par l’action de cette cause , à une distance notable au-dessus de cette oblitération ; au point de faire encourir au malade les plus grands dangers , et de mettre dans la nécessité de recourir à une opération insolite et digne d’un meilleur succès.
La première observation présente encore une remarque des plus importantes , celle des effets des ligatures appelées d’attente. Nous savions qu'un grand nombre de praticiens , et particulièrement le célèbre Scarpa , avaient renoncé à l'usage de cette dangereuse précaution ; mais nous avions vécu parmi des maîtres d’un grand nom et d’un grand mérite, qui ne la négligeaient jamais, et qui croyaient n'avoir jamais eu à s’en plaindre. Notre esprit devait balancer entre des autorités égales ; et il n'est pas étrange que nous nous soyons déterminé par les docümens que nous avions vu pratiquer. Beaucoup de chirurgiens en Europe, sont encore dans l'erreur que nous partagions alors. Il est hors de toute contestation que la liga-
ture seule a servi à couper le vaisseau sous lequel elle était placée, sans le comprimer en aucune manière , sans nième lembrasser dans toute sa circonférence : car, il ny avait point de pourriture d'hôpital dans la plaie à la faveur de laquelle le vaisseau fut lié; la surface était belle, recouverte de bourgeons celluleux de la plus belle apparence , et la suppuration qu'elle fournissait était bien conditionnée. La ligature inférieure était solide , même après la chute de celle qui n’embrassait pas l'artère. Celle-ci a pourtant été coupée complétement vis-à-vis la ligature d'attente , sans que le vaisseau ait présenté la moindre défectuosité sensible : il est bien diflicile, ou plutôt il est impossible de ne pas considérer la ligature comme la cause de cette section. |
Mais comment se fait-il qu'une ligature qui nest que passée sous une artère , que l’on a tenue isolée avec soin en assujétissant les chefs au moyen d'emplâtres agglutinatifs dont le principal usage était de préserver ce lien de tout déplacement , mais qui ont eu aussi l'effet d'empêcher toute violence contre l'artère , coupe ce vaisseau complétement en moins de temps qu'il n'en faut à une ligature serrée, pour se dégager des parties qu'elle étrangle ? Sans approfondir encore la manière d'agir de cette dernière , ce que nous aurons occasion de faire dans la suite, il nous suflira de faire remarquer en ce moment que, dans la première de ces deux conditions, une ligature est un corps étranger , à l'élimination duquel la nature travaille incessamment , sans le secours d'aucune violence de sa part, si ce n'est celle de s'opposer à la réunion des parties qui ont été divisées pour la placer. Il est évident, d’après l'observation , comme nous l'avons démontré ailleurs (1),
ns
(1) Voy. notre Précis élémentaire des Maladies réputées chirurgicales, tom. Il, chap. L.®, où nous avons le premier présenté quelques vues générales sur les corps étrangers,
que lorsque la nature ne peut ni assimiler, ni détruire par la voie de l'absorption la substance d’un corps étranger , elle travaille le plus souvent à lui ouvrir une issue. Il est tout aussi manifeste que le séjour d'un corps étranger produit sur les parties molles qui l'entourent, l'impression la plus propre à exciter un surcroît d'action dans le système absorbant. On voit, en effet, que les substances les plus dures , comme celle des os, en sont manifestement rongées, et détruites quelquefois dans une très-grande étendue. Mais il paraît que ce surcroît d'action des vaisseaux lymphatiques peut s'appliquer aux parties vivantes elles-mêmes, partout où l’impression d’un corps étranger se fait sentir. En sorte que ce moyen sert tout à la fois à diminuer le volume de la substance qui gêne, et à lui préparer une issue convenable. Un cordon de fil ciré ne paraît pas susceptible d’une action rapide de la part des vaisseaux absorbans ; mais si leurs fonctions ont éprouvé une accélération marquée par lé séjour d'un corps de cette nature, les parties qui entourent ce dernier seront bientôt soumises à une destruction plus ou moins rapide, et presque toujours dirigée du centre vers la périphérie du corps. Il arrivera donc que tout ce qui constitue le trajet d’une ligature, même sans constriction , doit éprouver les effets d'une absorption accélérée. Or, si la ligature a été placée assez près du vaisseau sur lequel on la destine à agir au besoin , une couche mince de tissu cellulaire peut être la seule interposition, que l'absorption aura bientôt fait disparaître; en sorte que le lien sera bientôt en contact avec la tunique fibreuse de l'artère, à moins qu'il n'embrasse également une couche aponévrotique , où l'absorption agit beaucoup plus lentement. On sait que la couche fibreuse des artères, abandonnée à ellemême, ne résiste pas long-temps à l'effort du sang. Ainsi le tissu cellulaire ayant été détruit par l'absorption dans la moi-
DES PRINCIPALES ARTÈRES. so
tié ou les deux tiers de la circonférence d’une artère , par le simple contact d’une ligature qui est restée isolée, il faut s'attendre à chaque instant à la rupture de la tunique fibreuse, surtout dans le sens circulaire, parce qu'il est plus aisé de séparer entre eux les faisceaux annulaires des fibres qui la composent, que de les rompre dans leur continuité.
On s’apercevra facilement que l'explication que nous essayons d’un phénomène , du moins très-important à connaître, n’est pas fondée sur des idées préconçues , mais bien sur les inductions les plus naturelles des faits. Si l'explication peut aider à concevoir le phénomène , et surtout à donner une idée plus vive du danger qui accompagne les ligatures d'attente, nous la regarderons comme utile ; dans le cas contraire , nous ne balancerions pas à l’abandonner , pour conserver le souvenir du fait lui-même. Nous croyons cependant qu'elle peut servir à fonder un précepte pratique important , que nous allons exposer , et alors elle serait d'un plus grand intérêt.
Quoiqu'il soit incontestable , au moins d’après l'observation que nous avons rapportée, que la seule présence d'une ligature peut suflire pour déterminer la section d'un vaisseau , il faut couvenir que la compression que ce lien peut exercer sur le même vaisseau, lorsqu'il est médiocrement serré, au point, par exemple, de ne gêner nullement le passage du sang , ou bien d’intercepter incomplétement la circulation , et à des degrés variés, peut singulièrement ajouter à la rapidité avec laquelle le vaisseau est détruit. Nous avons eu des occasions favorables pour juger des résultats d’une semblable ligature , résultats sur lesquels on est loin de s’accorder. On a renoncé aux ligatures graduellement serrées , comme Hunter les employa dans sa première opération , et l'on a eu pour cela de fort bonnes raisons, qui confirment pleinement notre assertion, Nous ayons vu faire une opération d'anévrisme au
jarret , par la ligature de l'extrémité supérieure de l'artère po- plitée. La ligature fut à dessein incomplétement serrée , dans J'intention de laïsser passer quelque peu de sang au-dessous de l’anévrisme , en attendant que l’exiguité de la colonne que la tumeur recevait encore, favorisât la coagulation de tout celui qu'elle contenait. Il fut aisé de prévoir dès-lors une hémorragie grave et prochaine , qui survint, en effet, du quatrième au cinquième jour , et dont les suites furent mortelles. Que l’on fasse des épreuves sur les animaux vivans ; que l'on prenne soin de s'assurer qu'une ligature qui entoure une arière , n’embrasse avec elle que son tissu cellulaire propre, et aucun tissu aponévrotique environnant; que l’on serre lentement la ligature, au point de réduire d’un tiers ou d'un quart la quantité de sang que l'on laissera circuler encore, et l'on verra constamment survenir une hémorragie , au bout de peu de jours. En faisant ces expériences , il faut avoir le soin que la ligature soit serrée graduellement et sans secousse ; Sil arrivait que l’on eût d’abord serré la ligature , par inadvertance , au point d'intercepter totalement la circulation , il ne servirait de rien de relâcher le lien au point indiqué : il faudrait rejeter le sujet de l'expérience ; quel que fût son résultat , il ne prouverait rien. Les faits de cette espèce qui sont venus à notre connaissance , nous portent à croire que la destruction d'un vaisseau artériel entouré d’une ligature, est plus rapide lorsque cette dernière exerce quelque constriction, que lorsqu'elle n’en exerce aucune.
On ne peut pourtant pas dire que la destruction ou plutôt la section de l'artère soit d'autant plus rapide que le lien est plus serré ; mais on peut dire, en général, que la section totale du vaisseau sera d'autant plus sûre et plus prompte , que la constriction incomplète sera plus grande. Nous ne présentons celle proposition que comme générale, parce qu’elle
DES PRINCIPALES ARTÈRES. ot
admet des exceptions. La constriction forte , mais incomplite, peut avoir été exercée lentement, de manière à comprimer, plisser le vaisseau , sans l’altérer dans la continuité de ses tuniques propres; mais si celte épreuve a été exercée sur une artère majeure et affectée d'anévrisme à peu de distance audessous , la réduction de la colonne de sang que le sac anévrismal reçoit, peut amener la coagulation de tout ce que lanévrisme en contient , et successivement de celui qui se trouve dans le vaisseau lui-même, Si la ligature est supprimée alors , il est possible qu'elle n'ait pas assez séjourné pour déterminer la section du vaisseau. Si, d’un autre côté, la constriction de la ligature a été poussée , d'abord , au point d'intercepter totalement la circulation, quoiqu'elle soit relâchée immédiatement après , et que la circulation se fasse encore en partie par le vaisseau comprimé, celui-ci ne tardera pas à s'oblitérer, par les conséquences d'une lésion physique que nous allons bientôt développer, et le séjour de la ligature incomplète ne donnera point lieu à l’hémorragie , du moins le plus souvent.
Cette lésion physique d’une artère, qui accompagne nécessairement la compression circulaire exercée sur cet organe par un lien , au point d'y intercepter totalement la circulation , est une rupture des tuniques interne et fibreuse. Plus le vaisseau soumis à cette espèce de compression est considérable , plus cet effet est assuré. Les parois d'une artère sont trop épaisses pour pouvoir former des rides nombreuses, assez étroites , et fermer ainsi exactement ét solidement la cavité intérieure. Quelquefois une ride fort large, et formée de toute l'épaisseur des parois, remplit l’espace intérieur et s'oppose au passage du sang, quoique la ligature qui a produit un semblable effet, ne soit que médiocrement serrée : mais alors le corps que le lien embrasse n’est pas exaclement cylindrique ; il présente des saillies qui correspondent
à l'angle des plis que l'artère forme ; et la compression de I ligature étant plus forte sur ces points que sur les autres , l’artère ne tardera pas à y être usée , perforée sans oblitération , d’où proviendront des hémorragies plus ou moins abondantes. Mais, le plus souvent ,- l’action d'un lien circulaire détermine la formation de trois ou quatre rides dans la circonférence du vaisseau , toutes trop épaisses pour pouvoir s'entrecroiser avec l'exactitude nécessaire, et fermer ainsi la cavité de l'artère. Il semblerait naturel de penser, qu’en augmentant la force de la compression, ces rides formées d'un corps souple et compressible , s’'accommoderaient à la forme des espaces intérieurs et les combleraient en entier; mais le tissu fibreux particulier qui fait une bonne partie de l'épaisseur des artères et que quelques-uns ont appelé musculaire , est très-fragile dans tous les sens ; les faisceaux qui le composent se séparent, surtout , très-facilement entre eux , et comme des anneaux ou des segmens d’anneaux. La distension parallèle à l'axe ou l'allongement , la distension latérale , celle qui résulte d’une violente injection et dans laqueile les deux modes se trouvent réunis , la compression perpendiculaire , surtout lorsqu'elle est bornée à une très-petite surface, comme quand elle est exercée par une ligature mince , sont également capables de produire cet effet ; mais la dernière espèce de ces violences le produit bien plus sûrement , plus facilement sans doute, parce que c’est surtout la séparation circulaire des anneaux entre eux qu'il est facile d'opérer , et que l’action de cette force s'exerce circulairement.
La membrane interne des artères est aussi très-peu extensible , et beaucoup moins que ne l'ont cru ceux qui ont pensé qu'elle pouvait former une hernie considérable en dehors d'une artère perforée. Elle cède constamment à l'effort , quel qu'il soit, qui opère la rupture de la tunique fibreuse , et se
déchire avec elle , et ce phénomène dépend autant, sans doute, de la fragilité naturelle de cette membrane, que de son union intime avec la couche fibreuse. En se bornant à étudier le mécanisme de cette rupture opérée par l'action circulaire d’une ligature , on trouve que le cylindre d’une artère étant graduellement rétréci par le lien , à mesure que l'anneau formé par ce dernier se resserre , la couche fibreuse se plisse comme pour permettre une réduction ultérieure. La compression étant portée plus loin , le tissu fibreux en est comme écrasé ; il se rompt dans toute la circonférence , mais d'abord dans les points qui forment des plis ; là aussi, la membrane intérieure est rompue , ou plutôt divisée très-nettement et comme par un instrument tranchant. La section de cette membrane s'étend ordinairement à toute la circonférence du vaisseau , avec la même netteté ; mais quelquefois , elle s'est conservée entière dans un ou plusieurs points peu étendus, quoique la membrane fibreuse soit rompue ou divisée partout ; et si l'on est attentif à la manière dont les choses se sont passées, on verra que les points où la membrane interne s'est conservée , correspondent à ceux où la tunique n'était point plissée par l’effort de la ligature circulaire.
Pendant cette rupture simultanée des deux membranes propres, l'enveloppe extérieure et celluleuse du vaisseau appelée par Bichat, tissu sous-artériel , se laisse réduire circulairement par l'action du lien, comme pourrait faire l'orifice d'une bourse ; d'où résulte son interposition et celle du lien entre les bords de la rupture des tuniques propres. Ceux-ci en sont refoulés au-dessus et au-dessous de la rupture, en se repliant dans l'intérieur de l'artère , et en conservant les rides que la tunique fibreuse avait d’abord contraciées ; en même temps , la tunique celluleuse séparée dans un petit espace de la face externe de la tunique fibreuse , se
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trouve transformée en un cylindre indépendant, dont les parois sont mises en contact avec elles-mêmes. :
Un grand nombre d'expériences, un plus grand nombre d'ob: servations faites sur l’homme, permettent de dire aujourd’ hui comment une lésion dont on a long-temps redouté les conséquences, peut au contraire contribuer puissamment à l'oblitération solide d’une artère. Supposons que la compression que la ligature exerce sur le tissu cellulaire extérieur de l'artère après la rupture des membranes propres, ne soit pas telle qu ‘elle doive entraîner la mortification de l'organe qui en supporte seul tout l'effort. Le genre de lésion que le tissu cellulaire sousartériel vient d’éprouver, est une déchirure violente dans ses moyens d'union avec la membrane fibreuse , et une forte contusion : l’un et l’autre de ces modes sont très-propres à déterminer un engorgement considérable , à cause de la stupeur qui en est ordinairement la conséquence, et successivement un état inflammatoire dans un organe qui présente une surface libre. D'un autre côté, on sait combien le tissu cellulaire, par sa propre nature, est apte à l’engorgement et à l’inflammation. Celui qui environne immédiatement les artères présente une densité remarquable , à la faveur de laquelle il se prête moins facilement que tout autre à l’inflammation phlegmoneuse, celle qui pourrait déterminer la formation d’un abcès autour d’une artère. Il s'ensuit donc, et avec une constance vraiment remarquable , un engorgement rapide et considérable, qui multiplie les points de contact entre les parois de la tunique celluleuse; une inflammation de l'espèce qu’on a appelée adhésive, c’està-dire , bornée au degré qui provoque la sécrétion de l’albumine , de la part de la surface intérieure de l'espèce de tube dans lequel le tissu sous-artériel est converti. La masse albumineuse se répand sur toute la surface qui l’a fournie, au-dessus et au-dessous de la ligature; elle inonde et surmonte quelque-
fois, les bords de la rupture des tuniques propres; elle s’organise, s’unit avec les parties qu'elle touche et se confond pour jamais avec elles, tandis que l'anneau que la ligature forme , détermine insensiblement l’ulcération des parties qu'elle embrasse. Ainsi la ligature opère consécutivement la section de la tunique celluleuse de l'artère, après y avoir produit, et dans une bien plus grande étendue , des phénomènes qui ont déterminé son oblitération solide.
Si l'on jette un coup-d'œil sur la grande masse des observations connues , on ne pourra guère s'empêcher de faire deux remarques frappantes : la première , que le plus grand nombre de ligatures des grosses artères ont été faites par l'usage d'un lien circulaire et unique; la seconde, que le plus grand nombre d'exemples d’hémorragie consécutive proviennent de cas où l'on avait usé de procédés différens , ou bien de ceux où l'artère soumise au procédé opératoire était altérée dans sa constitution par un état morbifique.
Il y a long-temps que les praticiens ont remarqué que l’hémorragie consécutive est extrêmement rare à la suite de l’amputation d’un membre. Cette observation générale ne remonte pourtant pas au delà du temps où l'on a adopté l'emploi de la ligature immédiate, en attirant l'extrémité du vaisseau hors des chairs du moignon, au moyen d’une pince ou d’un crochet : ce qui donne la certitude que le lien presse le vaisseau seul , avec son tissu cellulaire propre. Get accident était fort commun, au contraire , lorsque par le moyen d’une aiguille courbe ou droite, on comprenait le tissu cellulaire environnant , les muscles, la peau elle-même, en même temps que le vaisseau, dans l'anse de la même ligature, ou lorsque l’on interposait une ‘compresse ou tout autre corps étranger sous le nœud du lien. 11 est évident que, dans les cas de cette dernière espèce, le lien “passait trop loin de l'artère ; il ne pouvait exercer sur elle qu’une
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compression trop médiate et trop légère pour ÿ causer aucuné lésion physique. Cependant, les parties molles embrassées par la ligature s’affaissaient , la compression exercée par le lien devenait moindre , le vaisseau n’en était plus autant gêné, et l'hémorragie ne tardait pas à reparaître. Il faut rappeler ici, la remarque que nous avons faite précédemment, que lorsqu'une ligature imparfaite est placée autour d’une artère principale , au-dessus d’un anévrisme , quoique la circulation ne soit pas totalement interceptée, la coagulation qui peut frapper la totalité du sang contenu dans la tumeur et de proche en proche dans la cavité de l'artère , peut entraîner l’oblitéralion de cette dernière , sinon dans le lieu même de la ligature, du moins dans celui de la lésion organique. Nous ajouterons que la compression exercée sur le trajet d’une artère principale au moyen d'un tourniquet qui agit à travers les tégumens, n'a pu guérir un anévrisme situé au-dessous du point où on l’exerce, comme on en a des exemples, qu'en provoquant de même la coagulation du sang extravasé et de la colonne qui occupe la cavité contiguë du vaisseau. S'il pouvait s'élever un doute à ce sujet, nous n'aurions qu’à rappeler la belle observation du docteur Desgranges , où l'on voit que les battemens d’un anévrisme poplité ayant disparu par ce mode de compression, on les vitreparaître au bout d’un temps assez long d’une guérison apparente, et à l’occasion d'un exercice violent : pourra-t-on se persuader, après un semblable événement, que la compression eût déterminé l'oblitération de l'artère par l'adhésion mutuelle de ses parois ? On conçoit fort bien, au contraire, que la coagulation du sang ait pu donner lieu à un accident de cette espèce ‘avant que l'absorption eût suffisamment réduit le volume des parties. Le succès d’une compression imparfaite, exercée sur une artère soit au moyen d’une ligature , soit de toute autre manière , ne prouye donc rien pour le mode d'agir de cette même com-
pression , lorsqu'il ne s’agit pas d’une mutilation, ou lorsque, dans les mêmes cas, la compression a été supprimée aussitôt qu'on a obtenu les effets principaux qu'on en attendait.
C’est principalement dans les suites de l'amputation qu'il faut étudier les véritables phénomènes qui résultent des ligatures qui serrent complétement ou incomplétement un vaisseau artériel : on y voit aisément que, lorsque l'artère est embrassée par la même ligature avec une certaine quantité des parties molles environnantes, l'hémorragie n’est solidement arrêtée qu'autant que le vaisseau s'étant rétracté , les parties soumises à l’action du lien en ont souffert une forte constriction, immédiatement au-dessous de l'extrémité de l'artère tronquée. L'inflammation n'a pu manquer de s'emparer des parties soumises à une telle épreuve. La quantité d'albumine sécrétée a pu refluer jusque dans Île vaisseau voisin; et là, confondue avec le sang coagulé, cédant comme ce dernier à leur tendance prochaine à l'organisation, l'un et l’autre peuvent consommer une oblitération solide,
Si,au contraire, une ligature médiate est placée de manière qu'elle embrasse beaucoup de parties molles avec le vaisseau, mais sans rétraction immédiate de celui-ci, et sans que ce phénomène survienne consécutivement , on peut être, pour ainsi dire, assuré de voir survenir une hémorragie,
Enfin , si le vaisseau a été attiré hors de la surface du moignon par un moyen quelconque, et de manière à être embrassé immédiatement et avec son seul tissu cellulaire, par un lien serré circulairement et jusqu’au point d'intercepter totalement le cours du sang, on ne peut manquer de s’apercevoir d’une secousse qui annonce la rupture des tuniques propres; événenement démontré d'ailleurs par une sorte de renversement de ces mêmes tuniques, visible à l'extrémité de l'artère, et que Von peut d’ailleurs vérifier anatomiquement dans l'occasion. Dans ce dernier cas, on peut être assuré d’une oblitération so-
lide du vaisseau ; à moins que ce dernier ne soit dans un état morbifique, ou que la constriction du lien sur le tissu cellulaire propre de l'artère, ne soit telle que sa mortification prochaine doive en être la conséquence.
La plus légère attention suflit pour s’apercevoir qu'il est impossible d'agir suffisamment avec un lien circulaire sur un vaisseau considérable ou médiocre , pour y intercepter le cours du sang, sans produire cet effet, de la rupture ou division circulaire des deux tuniques propres; et que , de temps immémorial , tel est le procédé selon lequel on agit sur tous les vaisseaux artériels pour arrêter une hémorragie. Or, si l’hémorragie consécutive n’est pas la suite de presque toutes les ligatures immédiates et circulaires , il faut bien croire que la rupture des tuniques propres n’a pas d'aussi grands inconvéniens qu'on semble le craindre.
Sans doute on a pu oblitérer de grands vaisseaux par des procédés différens, et celui dont nous venons de faire l'analyse a eu aussi ses revers. Nous ne voulons dissimuler ni l’une ni Tautré de ces deux propositions : nous les approfondirons , au contraire, pour rechercher la vérité de bonne foi.
Pien ne démontre que la compression latérale et médiate pratiquée à travers toute l'épaisseur des parties molles de la cuisse, par exemple, ait déterminé l'adhésion des parois mutuellement rapprochées de l'artère fémorale : on sait, au contraire, de quelles bonnes raisons on peut faire usage pour soutenir que le seul effet obtenu a été la coagulation du sang dans un sac anévrismal, etc.; on sait aussi, quel avantage on peut tirer de l’analogie appliquée aux observations d’oblitération d’une grosse artère , par l'action incomplète et passagère d'une ligature circulaire que l’on s’est efforcé de ne faire agir qu'au point d’enflammer les parois du vaisseau sans les mettre en contact : jusqu'à présent du moins, rien ne peut servir à
démontrer , si, dans les cas de cette dernière espèce , l’action du lien n’a pas été portée au delà de ce que l’on avait l’intention de faire , et si un effort plus grand qu'on ne se le proposait, n’a pas rompu les tuniques propres du vaisseau, qui aurait été oblitéré ensuite par l’engorgement de la tunique cellulaire ; ou bien, si la colonne du sang que le vaisseau transportait encore ayant été réduite par la compression qu il éprouvait, cette circonstance n’a pas sufli pour déterminer Ja coagulation de tout celui que contenait l’anévrisme. La cessation des battemens dans la tumeur fut la seule raison qui détermina la suppression de la ligature dans l'un des deux malades opérés par M. le Professeur Dubois ; et comme chacun le sent, la dissection du sujet pourrait seule apprendre s'il y a eu oblitération de l’artère dans le point lié, ou de l’anévrisme seulement. Il est bien remarquable que chez le second malade opéré de la même manière , il survint une hémorragie consécutive par le trajet de la ligature , dont les conséquences furent funestes.
On ne pourrait nier sans mauvaise foi, les succès obtenus par J.-L. Petit , par M. Deschamps , par le Professeur Scarpa , et ceux qui ont suivi les procédés de ces praticiens, en aplatissant l'artère qu'ils voulaient oblitérer. Les observations de Scarpa , surtout, prouvent que l'on peut exciter dans la membrane interne d’une artère , une inflammation suflisante pour entraîner l'adhésion dés parois ; mais elles ne sont pas propres à démontrer que, dans tous les cas de cette espèce, on évite sûrement ct la rupture des tuniques propres , et l’ulcération anticipée du tissu cellulaire extérieur. Nous avons souvent fait des recherches qui ont éclairci un doute qu'il était bien naturel de conserver : celle des deux parois de l'artère sur laquelle le lien appuye immédiatement , n'est-elle pas exposée à une action suflisante pour rompre, plus ou moins imparfaitement , les tuniques propres ? En faisant quelques ex-
périences sur le cadavre humain ou sur le vivant, on verra bientôt que cette question doit souvent être résolue par l'afirmative. D'un autre côté, il est fort à craindre que le tissu, cellulaire sur lequel le lien repose, ne se laisse bientôt absorber , c’est-à-dire, ulcérer, tandis que la paroi opposée du vaisseau protégée par le cylindre interposé, et n'ayant pu éprouver de rupture dans ses tuniques propres ne serait pas douée d’une inflammation suflisante ou égale. Certainement les probabilités de réunion complète et solide seront d'autant plus grandes , que les parties à réunir seront d’une structure analogue , et le degré d’inflammation égal. On voit que ces conditions peuvent bien manquer dans les résultats de ce procédé opératoire, sans qu'il y ait incurie ou impéritie de la part de l'opérateur.
J.-L. Petit, M. Deschamps ont réussi à oblitérer par la compression latérale et laplatissement des vaisseaux , que leur état morbifique rendait impropres aux résultats ordinaires de la ligature circulaire. Mais, chez le malade de Petit |, surtout , l'artère était affectée d’ossification, dans les points mêmes soumis à la compression latérale; il est impossible que cette dernière n'ait pas occasioné des ruptures des lames osseuses , des déchirures dans les tuniques propres, que cette espèce de lésion intéresse ; et ces lésions traumatiques, dont la plupart sont propres à mettre à découvert le tissu cellulaire extérieur , peuvent avoir contribué par l’engorgement et l’inflammation de ce dernier organe , à l’oblitération solide du vaisseau. Gualtanti a conservé le souvenir d’un fait du même genre , mais qui n'est pas plus décisif que les autres. Une énorme tumeur anévrismale occupait la région inguinale jusqu'à l’arcade crurale. Il ouvre et vide la tumeur avec une grande intrépidité, et lorsque le jet du sang commence à s'affaiblir , il comprime contre les publis l’extré-
DES PRINCIPALES ARTÈRES. 1oi
mité flottante et délabrée de l'artère crurale. Cette opération hardie réussit, d’où l’on ne peut s'empêcher de conclure que le vaisseau lui-même a été oblitéré dans le point soumis à la compression. Mais en quel état était cet organe ? C'est dans le foyer même de la maladie que la compression a été exercée ; ces lambeaux sur lesquels elle portait, étaient-ils composés d'autre chose que de tissu cellulaire ? Qui oserait aflirmer qu'ils conservassent encore la moindre trace de l'organisation primitive ?
Il est hors de doute, que l’on a vu souvent l'hémorragie consécutive à la suite de la ligature circulaire et immédiate ; et comme il nous paraît bien démontré qu'il est impossible de serrer complétement un vaisseau artéricl sans produire la rupture des tuniques propres , il doit être indubitable aussi que cette circonstance ne préserve pas toujours de l'accident dont il s’agit. Cependant, il doit nous être permis de réclamer la part des ligatures imparfaitement serrées , c'est-à-dire , de celles qui le sont au point de tenir en contact respectif les plis que forment les parois de l'artère, sans avoir opéré la rupture des tuniques propres. En cet état, le cours du sang peut être suspendu pour quelque temps, et jusqu'à ce que l'affaissement du tissu cellulaire sur lequel le lien appuie rend l'occlusion moins parfaite , ou que l'ulcération des parois donne lieu à l'issue immédiate du sang. Hors ces cas, qu'il ne faut pas perdre de vue, une ligature circulaire peut encore donner lieu à l'hémorragie consécutive. Une perfection bien précieuse de l'établissement d’une ligature circulaire, serait un moyen propre à mettre des bornes sûres à la compression exercée par le lien , du moment que son action a opéré la rupture des tuniques propres de l'artère. Cet effet peut être considéré comme le terme que l'on doit s’efforcer d'atteindre ; toute compression ultérieure porte exclusivement sur le tissu cellu-
To. [. JDA à
laire et l'expose à périr. Après la rupture des tuniques propres, la ligature exerce sur la tunique extérieure une compression suffisante pour contenir la colonne de sang, et résister à son impulsion; au delà de cet effet qui est indispensable, tout serait inutile et dangereux. IL est donc très-important de procéder avec circonspection en serrant une ligature circulaire, et de s'arrêter aussitôt que l’on a distingué la secousse particulière qui annonce la rupture des tuniques propres. On sent, cependant , combien une pareille précaution est difficile à observer avec la précision et la délicatesse qui conviendraient à une chose de cette importance ; et de là, sans doute, l’origine de quelques hémorragies consécutives.
Il faut encore que la, ligature détermine l’ulcération des parties qu'elle embrasse , pour être entièrement séparée ; et cette section devant passer par l’oblitération même que le lien a déterminée , il peut arriver que cette dernière soit peu étendue , encore imparfaite , et que la section si elle se fait trop rapidement, pénètre dans une cavité encore perméable au sang. ù
Enfin, un état morbifique du vaisseau, dans le point lié, un grand degré de débilité ou de dégradation de la constitution , s’opposent également au succès d’une ligature ; mais il n'est pas nécessaire pour cela que cette dernière soit circulaire. On connaît des faits où il a été impossible d’obtenir l’oblitération d'une artère , même avec beaucoup de temps, et quel que fût le procédé employé. On sent bien que des observations de ce genre ne démontrent que des exceptions et ne prouvent rien contre des préceptes généraux. Telles sont les expériences faites en dernier lieu par Scarpa, où des ligatures circulaires faites sur des animaux expirans de caducité et de maladie , ont été suivies d’hémorragie consécutive, Des faits de cette espèce ne sont pas sans intérêt ; mais
sont loin de renverser une doctrine générale fondée sur des observations et des expériences très-nombreuses et démonstratives.
Il se présente assez naturellement que le séjour d'une ligature circulaire est inutile après qu'elle a déterminé l'oblitération d’une artère , et résisté jusque-là à l'impulsion du sang. La suppression du lien à cette époque , que l'observation n'a pas encore déterminé d’une manière assez précise pour la pratique , mais qu'une série de faits exacts ferait bientôt connaitre, semble le moyen le plus sûr d'ôter à ce procédé tous les dangers qu'il peut encore avoir , excepté ceux qui dépendent de l'état morbifique du vaisseau lié. C'est pour atteindre ce degré de perfection, que, parmi les praticiens de nos jours, les uns ont conseillé de supprimer le lien de bonne heure , les autres ont cherché à employer pour la ligature des substances que l'absorption puisse altérer. Les premiers, séduits par des espérances, peut-être fondées, mais que l’expérience n’a point encore réalisées , ont pensé que l'on pouvait supprimer la ligature aussitôt après que son effort a produit la rupture des tuniques propres et la contusion du tissu cellulaire extérieur. Cette doctrine renferme , peut-être , le
germe d’une perfection précieuse à introduire dans la pratique de la ligature des vaisseaux artériels ; il se peut que l'engorgement du tissu cellulaire contus , favorisé par les effets d’une réunion immédiate, et d’une compression douce et constante, suffisent pour amener l'oblitération d’un vaisseau ; mais l'expérience n'a point vérifié ces conjectures : et pour nous renfermer dans les bornes de l'art, tel qu'il existe , il nous paraît naturel de se borner à la suppression de la ligature au bout du quatrième ou du cinquième jour: La chose nous paraît très-praticable , en serrant le lien circulairement et sans interposition, par le moyen d'un serre-nœud , comme celui que
104 DE LA LIGATURE l'on emploie pour serrer la ligature d'un polype. C'est ainsi que nous avons procédé dans le cas où nous avons lié l'artère iliaque externe : sans nouer les chefs de la ligature, ils furent passés dans l'anneau d'un serre-nœud ; et il nous fut aisé, par ‘ce moyen, d'agir sur l'artère au point de rompre ses tissus propres, et même de distinguer la secousse qui annonçait que cette condition était remplie. Si les suites de cette opération avaient été plus heureuses , si la mortification qui commenca dans la tumeur et s’étendit à tout le membre, n'eùt démontré qu'il n’y avait plus d'espoir , nous eussions dégagé le serrenœud et la ligaturé, en coupant un des chefs de cette dernière tout près de la plaie, à l’époque que nous avons déjà indiquée ; et l’état dans lequel les choses ont été trouvées dans le cadavre , démontre clairement que notre conduite n’eût pas été imprudente. Lorsqu'une ligature a été serrée convenablement par un nœud , et sans interposition , au bout de peu de jours et l'oblitération de l'artère étant déjà faite, l’anse du lien est libre , à la manière d’un anneau, autour du cordon dans lequel le vaisseau est converti. Il est évident qu’alors la ligature est parfaitement inutile, qu’elle ne sert même pas à soutenir l'effort du sang ; que quelque peu étendue que soit alors l’oblitération proprement dite, elle est suffisante pour le moment , et ne manquera pas de devenir plus étendue et plus solide dans la suite, si rien ne trouble le travail que la nature a entrepris. Il serait donc bien précieux que les choses pussent demeurer en cet état, et qu'elles ne fussent pas altérées par le travail de la séparation de la ligature. L'emploi du serre-nœud est propre à remplir cette condition importante , én ménageant la liberté de supprimer la ligature à volonté , et sans rien altérer d’ailleurs.
Ce moyen est propre aussi à favoriser l'application d’un précepte que nous croyons de la plus grande importance : s’il est
vrai, comme tout semble démontrer qu’il faut l'admettre, que l'oblitération solide d’un vaisseau artériel tient au succès du travail inflammatoire, excité par la contusion que le fil d'une ligature a exercé sur ce même vaisseau , il faut admettre aussi que les résultats de cette lésion traumatique seront d'autant plus sûrs que l’on pourra y faire concourir les parties environnantes. Or, on ne saurait découvrir une artère pour la lier, sans diviser les organes qui l'entourent; une inflammation sera la conséquence inévitable de cette altération; l'inflammation sera bornée au degré qui amène la réunion immédiate, si les parties sont tenues rapprochées : alors chacune des lames du tissu cellulaire fournit une couche d’albumine, les aréoles de cet organe en sont occupées, et le tout forme une masse unique, très-capable de résister à l'effort du sang, même pendant le séjour de la ligature ; à plus forte raison après la suppression de cette dernière, quand bien même il faudrait admettre, ce qui paraît et que nous croyons absolument impossible , que le sang pourrait s'infiltrer dans le tissu cellulaire sous-artériel, après la rupture des tuniques propres du vaisseau. Du moment que les tuniques propres ont été rompues, le tissu cellulaire extérieur a subi le degré de contusion qui doit amener incontinent l’intumescence , et bientôt après l'inflammation : la même cause a produit ensemble l’un et l’autre effet, Il faut même que l'effort que le lien exerce sur les lames du tissu cellulaire serve à les rapprocher et à les mettre dans l’état d’une sorte de feutrage, puisqu'il n'arrive jamais que le sang s’infiltre de suite dans le tissu cellulaire autour d'une ligature. Un coup d'épée qui perfore une artère, donne lieu d'abord à une hémorragie extérieure ; bientôt le parallélisme des ouvertures cesse, et aussitôt le sang s’infiltre dans le tissu cellulaire , en commençant par celui qui environne immédiatement la blessure. Pourquoi un semblable phénomène ne suit-il pas immédiatement
106 DE LA LIGATURE de la rupture des tuniques propres d’un vaisseau artériel , puisqu'il est vrai, comme chacun peut s’en convaincre, que cet effet résulte nécessairement de toute ligature circulaire suffisamment serrée ? Dès le premier moment le sang est en contact avec ce même tissu; celui-ci est la seule digue qui s'oppose à son effusion extérieure ; s’il ne s’en laisse pas pénétrer, ce ne peut être que parce que ses conditions naturelles sont changées : quel que soit le changement il est avantageux, puisqu'il produit d'avance l'effet qui ne peut manquer de résulter plus tard, de l’inflammation que le traumatisme doit entraîner. Remettre en contact sur-le-champ, toutes les parties que le bistouri vient d’intéresser , et qui vont partager l’état inflammatoire , c'est en faire une masse commune, une sorte de noyau dont le point de la ligature est le centre, et que l’engorgement et l'inflammation vont rendre incessamment imperméable au sang liquide. L'interposition d’une seule ligature , celle même de la tige mince d'un serre-nœud à polype , ne s’opposent ni à un rapprochement exact des lèvres de la plaie, ni à un certain degré de compression, que nous regardons comme très-propre à favoriser le contact intime des parties et leur réunion mutuelle. La suppression de la ligature, qu'il est si facile d'accomplir au bout de quelques jours, ense servant du serre-nœud sans nouer les chefs du lien, donne enfin la liberté de rapprocher totalement les parties et de compléter la réunion. On sent que cette circonstance peut tenir lieu de tous les avantages que l’on pourrait se promettre de l’emploi des cordes de boyau pour les ligatures : il est bien plus simple, et tout aussi avantageux, de supprimer une ligature au bout des quatre ou cinq premiers jours, que d'attendre que la substance en soit dévorée par l’absorption.
. Il paraîtra presque superflu que nous fassions remarquer ici que tout ce que nous venons d'exposer théoriquement se trouve
confirmé par les faits dont l'exposition a précédé ces réflexions. 11 est surabondamment démontré aujourd'hui que la ligature d'attente est pleine de dangers; et le fait que nous avons rapporté, et qui s'est passé en présence d’un grand nombre de témoins, n’est ni le moins démonstratif, ni le moins intéressant de ceux que l’on connaît. Nous n'avons pas fait une ligature d’artères majeures, que nous n'ayons exposé le vaisseau, sans ; interposition, à l'action d’un lien circulaire assez mince, et que nous avons toujours, à dessein, serré au point de rompre ses tuniques propres. Nous avons toujours fixé sur cet objet, l'attention de ceux qui nous entouraient ; et nous leur avons fait constater avec nous, la secousse qui annonce que cette rupture vient d’avoir lieu, et la formation du double bourrelet audessus et au-dessous de la ligature, produit par le refoulement des membranes rompues. Des huit observations que nous avons recueillies, quatre ont pu servir dans la suite à constater cette même rupture, et à vérifier que le tissu cellulaire qui avait résisté seul à l'impulsion du sang n'en avait pas été infiltré, et avait oblitéré le vaisseau par les résultats de son inflammation et de celle des parties environnantes. Il a dû paraître digne de remarque , que ce travail inflammatoire et ses conséquences ordinaires ont eu lieu même sur des sujets très-affaiblis par les progrès d’une maladie grave, et par les événemens antérieurs : il est difficile de supposer, sous ce rapport, des conditions plus défavorables que celles des sujets de nos quatre premières observations. Celui de la première était fort affaibli, lorsque l'artère axillaire fut liée ; il l'était bien davantage lorsqu'il fallut provoquer l'oblitération de la sous-clavière : et cependant , dix jours après cette seconde opération , le vaisseau était imperméable et capable de résister à l'impulsion du sang sans le secours mécanique de la ligature. Les douleurs , l'hémorragie, l'influence d’une maladie septique, avaient sin-
gnlièrement diminué les forces chez le sujet de la deuxième observation, lorsqu'un nouvel accident força de lier la sousclavitre sur la première côte ; cependant, trois jours après cette nouvelle ligature, l'oblitération de l'artère était complète et très-solide. Rien ne peut être comparé à la débilité à laquelle était réduit le malheureux qui fait le sujet de la quatrième observation : les progrès énormes d’un anévrisme, le traitement mercuriel qu'il avait subi, la mauvaise nourriture d'un hôpital de vénériens, des hémorragies abondantes, la frayeur qu'il en avait concue, les douleurs de l’opération, l'influence de la gangrène qui se déclara dès le second jour de l'opération et que tant de raisons avaient préparée jusque-là, enfin la circonstance désavantageuse d’avoir fallu lier une artère à côté de la tumeur anévrismale qu’elle avait produite, c'est-àdire, presque dans le foyer même de la lésion organique qu'elle avait éprouvée, rien ne put détourner la nature du travail inflammatoire qui pouvait oblitérer le vaisseau, et cette oblitération fut effectivement trouvée complète après la mort, c'est-à-dire, huit jours seulement après l'opération. Des faits semblables sont importans à considérer et à placer à côté de ceux que le célèbre Professeur de Pavre a publiés en dernier lieu, et qui semblaient annoncer qu'un certain degré de faiblesse s’opposerait au succès de la ligature circulaire. Nous avons de même constaté par l'observation , l’inutilité de la ligature dès les premiers jours, puisque nous l'avons trouvée libre et mobile comme un anneau autour de l'artère déjà oblitérée. Nous avons aussi vérifié cet état d'inflammation adhésive des parties environnantes , cette commune infiltration du tissu cellulaire, dont toutes les aréoles sont comblées par l’albumine ; état sur lequel sont fondés les grands avantages de la réunion immédiate , et de l’interposition la moins étendue qu'il se puisse. Enfin, nous n'avons pas eu d'hémorragie consécutive, quoique
nous ayons employé une ligature étroite et que nous ayons serré le vaisseau circulairement et sans interposition. Nous ne croyons pas , en effet, devoir comprendre dans ce résumé général, par rapport aux effets immédiats de la ligature , l'accident survenu aux sujets des septième et huitième observations; parce qu'il est démontré, comme nous l'exposerons bientôt , que des causes particulières et dont rien n'aurait pu prévenir les effets, avaient décidé la mortification du tissu cellulaire extérieur de l'artère.
Nous croyons donc pouvoir conclure des observations qui nous sont propres , comparées à celles que lon connaît déjà, relativement aux ligatures des principales artères :
1. Que l’on doit renoncer entièrement aux ligatures d'attente, comme inutiles et dangereuses.
2. Que le vaisseau que l'on a le dessein d'oblitérer doit être entouré d’un seul lien, assez mince pour pouvoir, sans un trop grand effort, rompre sûrement les deux tuniques propres , et pas trop mince, car la constriction qu'il doit exercer sur le tissu cellulaire ne tarderait pas à le mortifier, ou à l’ulcérer rapidement.
5.° Que le lien destiné à opérer l'oblitération, doit être placé dans le contour du vaisseau, ou plutôt de son tissu cellulaire extérieur, sans comprendre aucune des parties environnantes , afin que la compression soit uniforme et partout exercée d’une distance égale sur les membranes du vaisseau qu'il s’agit d’altérer. Il importe, surtout, de ne pas distraire ce même tissu cellulaire extérieur de l'action de la ligature , en négligeant de le comprendre dans J'anse de ce lien. Pour cela, ilest convenable d’user d'un instrument peu volumineux , mousse quoique délié, recourbé convenablement , et de le conduire tout autour du vaisseau, à la faveur de légers mouvemens parallèles à l'axe de ce dernier, afin que l'on puisse être averti du moindre obstaclé, et chercher à l’éviter après l'avoir reconnu.
Ton. L 14
“110 DE LA LIGATURE © 4° Que l'on doit chercher à éviter, autant qu'il est possible, d'isoler le vaisseau des parties environnantes, et notamment du tissu cellulaire : en conséquence , il faut renoncer à l'usage des aiguilles pour placer la ligature, et surtout de celles qui ont une certaine largeur, comme était celle de Desault. On doit renoncer aussi à la dissection avec les doigts, une spatule, etc. La moindre lésion possible dans le tissu cellulaire pour placer un fil, est tout ce qu'il en faut pour le but que l'on se propose. C’est pourquoi, nous préférons le bout étroit et aplati d’une sonde cannelée, au moyen de laquelle nous écartons, plutôt que nous ne divisons le tissu cellulaire.
5.° Que l’on doit soumettre l'artère à l’action d’un effort circulaire, dans l’intention d’agir en même temps et d’une manière égale, sur tous les points de son contour , et de rompre, le plus complétement qu’il est possible , les deux tuniques propres. Cet éffort peut être exercé, soit au moyen d’un nœud simple, soit en engageant lés deux chefs de la ligature dans l'anneau d’un serre-nœud à polype, lequel peut être fort délié. Ce dernier parti a l'avantage’ de permettre de supprimer la ligature à volonté.
6.° Que l’on doit être attentif à distinguer la secousse qui annonce la rupture des membranes propres, la formation du double bourrelet qui en est la conséquence, et à borner à ce point la compression que l’on exerce sur le vaisseau : au-dessous de ce degré, la compression ne serait pas suflisante, pour produire, d'abord l'occlusion, puis l'oblitération définitive ; audessus de cé même degré, la compression serait surabondante et pourrait décider la mortification du tissu cellulaire qui la supporterait.
7 Que l’on ne doit rien engager sous la ligature: d’abord, parce que l'expérience démontre que la chose est inutile; en second lieu, parce qu'il est plus que vraisemblable que le moyen
qui n’altère fa continuité des tuniques propres de l'artère que dans une partie de son contour, n'est pas le plus sûr pour obtenir une oblitération prompte et solide; en troisième lieu, parce que ces interpositions rendent impossible la réunion immédiate et les avantages immenses que l'on peut en retirer dans tous les cas, et notamment dans ceux d'affection morbifique de f’artère à lier : il faut alors plus que jamais , compter sur le tissu cellulaire , lequel se trouve bien plus rarement intéressé que le reste.
8.° Que l’on doit procéder avec un grand soin au rapprochement immédiat des parties divisées, afin d'obtenir la réunion la plus complète qu'il se puisse. Cette coaptation doit être accomplie d’un côté à l’autre de la division ,; au moyen de bandelettes agglutinatives , ét dans le sens de l'épaisseur des parlies au moyen d'une compression douce , égale et suflisante. Ces soins ont moins pour objet la prompte terminaison d’une plaie de peu d'importance, que de masser , de grouper autour de l'artère , les parties qui doivent participer à Fétat inflammatoire , afin qu'elles puissent contribuer par là , à l’oblitération du vaisseau.
9. Qu'il faut supprimer la ligature , le quatrième ou le cinquième jour, ayant soin de rapprocher aussitôt les parties que cette interposition isolait encore, et d'étendre sur elles La compression générale , jusqu'à l'entière cicatrisation.
Nos quatre dernières observations présentent aussi des circonstances pleines d'intérêt ; et peuvent contribuer à décider cette question importante : Ën cas de lésion accidentelle d’un vaisseau artériel considérable , La ligature étant jugée necessaire , faut-il la pratiquer sur le lieu méme de la tésion , ou bièn à une distance quelconque au-dessus ? C'est en nous fondant sur la masse des faits connus , que nous nous sommes déjà décidé pour le second parti. Nous avons dé-
montré (1) par des raisons succintement exposées ; mais qui nous paraissent sans réplique , parce qu'elles découlent naturellement de l'observation , que, dans le cas de piqüre récente, de division , de rupture et surtout d'écrasement d'une artère située profondément , on devait préférer la ligature pratiquée au-dessus de la lésion , et même de l’ecchymose qui peut en résulter ; que, dans le cas de blessure ancienne qui a donné lieu à la formation d'une tumeur sanguine circonscrite , on peut ouvrir cette même tumeur pour lier l'artère au-dessus de la lésion , sans autre inconvénient que celui de faire une grande plaie , que l’on peut éviter en pratiquant la ligature au-dessus; enfin , que dans les cas de division étendue des parties molles comprenant un vaisseau majeur, dont les extrémités se présentent , pour ainsi dire d'’elles-mêmes , il est plus simple de faire la ligature au fond de la plaie (2). L’exactitude de ces propositions nous semble démontrée par un grand nombre de faits , qu'il est inutile de rapporter ici, parce que notre intention n'est pas de faire une compilation; mais , en publiant ceux qui nous sont propres , nous ne pouvons nous dispenser de faire remarquer qu'ils sont de nature à fortifier ceux que l'on connaît déjà et qui conduisent à ces mêmes conséquences. |
L'observation cinquième est très-remarquable , en ce qu'elle montre ce que l'on peut obtenir de changemens avantageux
(1) Précis élémentaire des Maladies réputées Chirurgicales.
(2) Nous ne parlerons pas ici des suites ordinaires des lésions organiques des artères , de l’anévrisme proprement dit, pour la guérison duquel nous sommes couvaincu qu’il n’est plus permis , sans blesser les lois les plus simples de la médecine-pratique , d’opérer autrement que par la ligature pratiquée au-dessus de la maladie.
par la ligature du principal tronc artériel dan membre, dans un cas des plus graves que la pratique puisse présenter. Nous avouerons sans détour que notre mémoire était fournie d’un souvenir des plus précieux et presque parfaitement analogue. À Dieu ne plaise que nous voulussions détourner à notre profit une partie de la gloire qui revient toute entière au Professeur Dupuytren , d'avoir le premier à notre connaissance , et presque sous nos yeux , pratiqué avec un succès complet, la ligature de l'artère fémorale , dans un cas de fracture de la jambe, compliquée d'hémorragie cachée. Il ne nous appartient pas de publier autrement un fait qui nous aurait servi de modèle et d'encouragement, si, jusque-là, la méditation d’un très-grand nombre d'observations connues , ne nous avait donné des raisons suflisantes pour adopter des principes que nous professions et que nous enseignions publiquement dès-lors , et que nous avons publiés depuis ; mais les praticiens peuvent regretter avec raison , de ne pas connaitre , en même temps , les détails de deux faits nouveaux , et qui paraissent conduire à la même conséquence.
Les praticiens savent quelle différence énorme il y a entre une fracture , même comminutive , mais où les parties molles extérieures ne sont point intéressées , et celle où une ou plusieurs plaies donnent lieu à la libre pénétration de l'air dans l'intimité des organes lacérés et contus , et entre les fragmens des os. Les conséquences de la simple solution de continuité n’ont rien de comparable à ce que l'on observe lorsque l'air est mis en contact avec les parties qui l'ont éprouvée , surtout lorsque celles-ci sont bien susceptibles d'inflammation. En effet , il paraît que c’est moins parce que des pièces osseuses se trouvent en contact ayec l'air, que parce que cet agent redoutable peut exercer librement toute son action sur des organes doués de beaucoup plus de sensibilité , et que la nature n’a point
préparés à se défendre d'une pareille impression (1), que cette dernière a ordinairement des suites aussi fâcheuses. Non-seulement l'impression de l'air , pour les organes qui l’'éprouvent, entraîne une réaction violente , mais encore la gravité de celleci est accrue de toutes les conséquences des lésions physiques qu'ils avaient éprouvées d’ailleurs , et réciproquement. Ainsi, il ne saurait y avoir de fracture Sans contusion de beaucoup d’organes, particulièrement du tissu cellulaire; cette même contusion doit être beaucoup plus profonde lorsque la fracture est comminutive, parce que le corps vulnérant et les fragmens osseux concourent pour la produire. À moins que cette lésion ne soit portée d'abord , au point d’anéantir le principe de la vie dans les organes qui l'ont éprouvée, il est ordinaire, quand ils n’ont pas été mis à découvert, qu’elle borne ses effets à une inflammation médiocre ou facile à modérer, et que la nature peut terminer par la résolution. Mais c’est, surtout, lorsque la peau est déchirée et que l'air pénètre dans la profondeur des dilacérations , que l’on voit les abcès se multiplier , et les ouvertures de ces dépôts donner issue tout à la fois à des quantités considérables de pus et à des lambeaux de tissu cellulaire que l’inflammation a fait périr, et dont la perte aggrave singulièrement le désordre. Les faits de cette
(1) Nous n’entendons point calomnier la nature , et prétendre que les organes vivans ne sont doués d’aucune propriété capable de réparer le préjudice que l’action de l’air atmosphérique peut leur causer. La sensibilité , V'irritabilité , le développement de l’inflammation que l'excitation de ces propriétés peut amener, sont de véritables moyens de défense , qui finissent par rendre l’action de l'air indifférente. Mais tous les autres organes ne partagent pas avec la peau, les conjonctives , les membranes des voies respiratoires et nutritives, la faculté de supporter l'impression de l'air ex-
lérieur sans une réaction violente.
espèce, qui sont nombreux et variés, sont donc propres à démontrer qu’une inflammation vive est très à craindre pour des organes qui ont supporté d’abord les effets de la contusion, et particulièrement pour le tissu cellulaire. Ce dernier conçoit plus fortement l'inflammation, et paraît plus profondément débilité que tout autre par la contusion; en sorte qu'après les -effets de cette dernière lésion, il est porté plus facilement à l'état de gangrène par un effort inflammatoire.
Il est une autre condition du tissu cellulaire, qui décide facilement la terminaison par gangrène de l'inflammation qu'il peut contracter en cet état : c’est celui d'infiltration , particulièrement de sang, Nous pourrions citer comme faits à l'appui , les nombreuses observations de gangrène à la suite de l’action des cantharides, des scarifications quoique légères et superficielles, du plus léger degré d'érysipèle, de brülure , dans l'état de distension que l'œdème procure , soit à la peau, soit au tissu cellulaire, etc. Nous ne voulons point engager ici une discussion , dans laquelle on pourrait argumenter contre nous de la faiblesse générale et considérable qui accompagne ordinairement la leuco-phlegmatie ; cependant, nous ne pouvons passer sous silence un fait curieux, et qui peut devenir utile.
Une dame âgée d'environ 45 ans, était affectée , depuis plus de dix ans, d'une hydropisie de l'ovaire gauche. : Les accroissemens successifs de cette tumeur , alors d’un volume très-considérable , n'avaient point été progressifs et uniformes , mais s'étaient faits par périodes distinctes, et comme par saccades. Dans une de ces occasions , pendant l'hiver de 1816, il survint une infiltration, d’abord du pied, puis de tout le membre abdominal correspondant, qui provenait évidemment de l'embarras mécanique que le poids de la tumeur opposait à la circulation de Ja lymphe. Sur l’ineflicacité de
