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quelques moyens dont l'administration paraissait indiquée, la malade, d’après quelques conseils indiscrets, exigea l’application de deux emplâtres-vésicatoires au bas de la jambe infiltrée , qui alors avait acquis un volume énorme, et dont la peau, était luisante, pâle et froide. Les cantharides produisirent des ampoules , une rougeur violacée dans le contour, des douleurs intolérables ; elles provoquèrent un très-médiocre écoulement de sérosité : mais , en trois jours, une escarre gangréneuse recouvrait toute la surface qui avait été dépouillée. La malade nous fut présentée-en cet état ; et considérant la distension extrême des parties comme la véritable source de la débilité qui rendait l’inflammation mortelle , nous nous attachâmes uniquement à faire cesser cette condition. Une bande de flanelle fut appliquée en doloires serrés sur le pied, la jambe et la cuisse: dès le soir même, les douleurs s’appaisèrent, la malade recouyra le sommeil; le membre diminuait de volume par cette compression , et dans les mêmes proportions les progrès de la mortification se bornèrent. La nature accomplit heureusement et en peu de temps, sous l'influence du même moyen et avec le secours de quelques purgatifs , le travail de la séparation des escarres et celui de la cicatrisation des plaies.
Pour nous renfermer dans l'espèce qui doit nous occuper ici, nous n'aurons besoin que de rappeler en-somme les exemples d'épanchement considérable de sang dans les aréoles du tissu cellulaire , à l’occasion de la blessure de quelque artère volumineuse ; pour que l’on soit frappé de cette remarque : il y a des faits en assez grand nombre, où l’on voit que des infiltrations énormes de sang se sont terminées par la résorption, lorsque l’on a été assez heureux pour obtenir la suspension de l'hémorragie cachée par la formation d’un caillot solide à l'orifice de l'ouverture du vaisseau , et lorsque, en même
temps, la blessure des tégumens , qui est ordinairement une piqûre étroite, s’est cicatrisée de bonne heure, en sorte qu'elle ne devienne pas une occasion d'inflammation. Un bien plus grand nombre d'observations établissent aussi que le plus grand danger de la blessure des vaisseaux d’un ordre inférieur , et qui. ne jouent pas le rôle capital dans la nutrition d'un membre , est moins dans les hémorragies qui peuvent avoir précédé une opération méthodique, dans la nécessité de l'oblitération de tels vaisseaux, que dans celle de faire de grandes incisions , de découvrir de grandes quantités de tissu cellulaire abreuvé de sang, et qui ne tardent guère à tomber en mortification.
C'est ainsi que l'on conçoit comment , tandis que l'on lie aujourd'hui avec succès les artères les plus importantes , des ligatures des artères tibiale , radiale , etc. , faites avec toute la perfection que peuvent garantir une grande habileté et le soin d’une bonne renommée , ont eu pourtant des suites funestes : les malades ont succombé à l'épuisement produit par d’abondantes suppurations. Il faut remarquer que quelquefois on a négligé de noter la mortification du tissu cellulaire ; mais elle est constatée dans un si grand nombre de faits, cet événement est si familier dans les cas de cette espèce, que l’on peut, sans craindre une erreur , suppléer au silence des observateurs inattentifs. Ce phénomène nous paraît tout simple, en considérant l'état de distension et de compression où se trouvent toutes et chacune des lames du tissu cellulaire : il ne répugne pas d'admettre qu'elles ne peuvent , en cet état, se livrer à un grand effort inflammatoire, et que leurs propriétés vitales y sont épuisées. Mais il est remarquable aussi, que le sang extravasé se putréfie rapidement dans les conditions favorables ; que ce liquide infiltré est exposé au contact de l'air, en même temps que le tissu cellulaire; que le
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même agent qui enflamme celui-ci, tend à opérer la décomposition de celui-là : l'impression septique du sang putrescent sur le tissu cellulaire enflammé et débilité, ne peut-elle pas être pour sa part dans les causes de la rapide mortification de ce dernier organe ? Quoi qu'il en soit, il est certain que les ‘conditions particulières dans lesquelles le tissu cellulaire se trouve , là où il forme l'enceinte d’un anévrisme, ne le préservent pas toujours des funestes conséquences de l'inflammation, lorsqu'il en est atteint en cet état. Les observations du professeur Pelletan, sont remarquables, surtout , sous ce rapport : on y voit que, dans le dessein de lier l’artère fémorale , par exemple, au-dessus d’un anévrisme poplité, et dans Ja crainte de sacrifier quelqu’une des communications qui pouvaient suppléer le tronc que l'on allait oblitérer, on à pratiqué la ligature le plus près possible de la tumeur anévrismale , quelquefois au point d'en mettre une partie à découvert, par les incisions qui devaient seulement découvrir l'artère. Il est arrivé le plus souvent que l’inflammation s'étant propagée de la plaie au kyste celluleux, celui-ci a été frappé de mortification. On sait aussi que ce danger a été reconnu comme le plus grand de ceux qui accompagnent l'ouverture d'un grand sac anévrismal ; et que, quoiqu'il y ait des exceptions célèbres, et que l’on peut appeler prodigieuses, en général la gangrène d’un grand sac anévrismal ouvert, ou simplement découvert, est l'événement qui a fait succomber les malheureux qui se sont trouvés dans des cas de ceite espèce, quelques efforts que l'art le plus méthodique et l'habileté la plus consommée aient pu faire pour les sauver. Le sujet de notre quatrième observation pourrait en fournir un exemple démonsiratif, s’il était besoin de rien ajouter à ceux que l’on connaît déja.
Que de puissantes raisons pour nous abstenir de toucher à
Ja jambe du sujet de la cinquième observation! Elle avait acquis rapidement un volume énorme, et nous,ne pouvions douter que ce ne fût par l'extravasation d'une grande quantité de sang artériel. H était même démontré que cette humeur était en partie épanchée autour de la fracture ; où l'on distinguait des battemens très-sensibles, même pour l'œil et d'une certaine distance, et en partie infiltrée dans le tissu cellulaire, puisque la peau de toute la jambe et du pied se trouvait ecchymosée et: marbrée. L'engourdissement du mermbre, aussi bien que le volume qu'il avait acquis , démonitraient suffisamment à quel point le sang surchargeait les mailles du tissu cellulaire et combien cet organe en était violenté. Cependant, et quoique un semblable état dût inspirer des doutes sérieux touchant la possibilité du rétablissement de la circulation sanguine par des communications secondaires, là où cette fonction éprouvait déjà de si grands obstacles , même de la part des organes principaux , il devait nous rester plus d'espoir de voir disparaître tout le sang extravasé par l'absorption, si nous pouvions mettre un terme à l'hémorragie cachée, que nous ne pouvions avoir d'espérance de salut pour le malade , si l'énorme foyer qui s'était formé autour de la fracture venait à être mis à nu, et si le tissu cellulaire infiltré de sang était mis en contact avéc l'air extérieur. Un semblable événement eût été nécessairement funeste , quand bien même il n'y aurait eu que les conséquences de la lésion artérielle ; à plus forte raison était-il à craindre avec une fracture comminutive et les lésions des parties molles qu’elle avait en-. traînées. Mais, en outre, plus d’une artère pouvait avoir été lésée par les fragmens de la fracture: si, négligeant les conséquences de l'observation sur cette question importante, nous avions pu penser à des recherches locales dans l'intention de lier le vaisseau lésé, de quel côté devions-nous les diriger ?
Aucune donnée, aucune conjecture n'aurait pu nous servir de guide. Fallait-il nous exposer à deux dissections successives ? Quand bien même quelques motifs, que nous n'avions pas, eussent pu nous donner la connaissance certaine de l'artère blessée ; quand bien même nous eussions pu mettre de côté toutes les considérations graves sur lesquelles nvus nous sommes appesanti jusqu'ici, nous avions trop appris par l'expérience des autres, aussi bien que par la nôtre, combien l'extravasation et l’infiltration du sang enfantent de difficultés pour l’exécution d’une opération de cette espèce; nous savions trop que les connaissances anatomiques les plus exactes, l’habileté la plus consommée , la plus grande habitude des opérations , ne suffisent pas toujours pour accomplir un dessein qui peut paraître fort simple à des gens inexpérimentés , et n’ont pas toujours pu préserver les praticiens les plus respectables du malheur de chercher, long-temps et vainement , le vaisseau dont la situation est la mieux connue. Ces considérations , que nous avions longtemps méditées et bien pesées , avaient fait une trop vive impression sur notre esprit, pour que nous pussions nous résoudre à rien entreprendre dans le lieu même de la lésion. Mais sur quels principes se livrer à l'espérance de l’oblitération de l'artère lésée, par la ligature de son tronc, sans connaître même le siége de l'affection ? Nous avons déjà dit que nous connaissions à cette époque le résultat heureux que notre habile collègue Dupuytren avait obtenu ; et quand bien même nous n’eussions jamais fixé notre attention sur des sujets de cette espèce, nous pouvions suivre cet exemple empiriquement : le succès de celui qui nous avait précédé dans la carrière , était propre à justifier notre entreprise, dussions-nous essuyer un revers. Mais nous avions été frappé du résultat des recherches anatomiques faites sur les cadavres d'individus qui avaient subi avec succès la ligature de l'artère fémorale , pour
le traitement de l’anévrisme poplité : nous avions vu nous-même, aussi bien que d’autres , dans des recherches de cette espèce, l'artère fémorale oblitérée solidement dans le lieu de la ligature , aussi bien que la poplitée dans le lieu de l'anévrisme ; et cependant, entre ces deux points , l'artère fémorale conservée avec ses dimensions naturelles , contenant du sang liquide, ainsi que l'artère articulaire interne supérieure, devenue plus grosse que l’une des circonflexes , et communiquant par ses rameaux, devenus très-volumineux, avec le plexus articulaire et les branches musculaires externes et perforantes. Pour que le tronc ait conservé ses dimensions naturelles et sa perméabilité vis-à-vis une branche pareille , il faut de toute nécessité qu'une partie de ces dilatations ait existé lors de l'opération: si l'artère articulaire n'avait pu verser continuellement du sang liquide dans son tronc , et servir tout aussitôt à l'en exporter; si celte branche n'avait pu servir à ballotter sans cesse le sang selon les deux sens opposés, celui qui se serait trouvé contenu dans le tronc entre la ligature et l'anévrisme , se serait coagulé, et l'artère aurait été trouvée oblitérée. Il est très-vraisemblable que les choses se passent le plus souvent ainsi, puisqu'on ne connaît pas de fait où l'oblitération de l'artère, en pareil cas, se soit faite sans interruption, de la ligature à l’anévrisme. Il faut bien admettre alors la coagulation du sang contenu dans l’anévrisme , comme la cause immédiate de l'oblitération de ce dernier, et que l'abord d'un flot de sang rapporté au trono par les communications d'une branche collatérale et déposé même au-dessous de l'anévrisme, ne s'oppose pas toujours à ce phénomène important. Il est vraisemblable que le sang qui rentre dans le tronc par la voie des communications ramusculaires, n'y est pas poussé par les secousses alternatives et puissantes que le cœur imprime à la colonne principale qu'il meut immédiatement. Dans quelque direction qu'il revienne alors vers l’ané-
vrisme , il ne saurait agir d’une manière dangereuse sûr la masse de celui que la tumeur contient , puisqu'il ne peut y arriver qu'avec une force de mouvement très-légère et uniforme. On sait d’ailleurs, combien le sang extravasé a de.la tendance à se coaguler : pour peu qu'il cesse d’être agité, renouvelé, il cède à cette tendance, comme le prouvent les succès de la compression selon le procédé de Théden , ceux des fomentations de glace , etc. Or, pour peu que la ligature du tronc principal intercepte la circulation, le sang extravasé se coagule, le coagulum pénètre en partie dans le vaisseau par l'ouverture de communication , et ce premier obstacle entraînant la stagnation , et par conséquent , la coagulation du sang voisin , l'anévrisme et l'artère contiguë sont désormais imperméables au sang liquide; à moins que, avant la réduction entière du caillot en fibrine organisée , et l’altération profonde de l’organisation de l'artère, la masse pût être exposée aux impulsions directes de la colonne principale du sang : ce qui est absolument impossible , quand on a usé de la ligature ; mais ce qui peut arriver, quand on a employé la compression avec un succès apparent, comme on en connaît un exemple fort instructif.
Ce phénomène de la coagulation du sang qui cesse d’être agité par le mouvement circulatoire et qui se trouve rassemblé en grandes masses, nous paraît jouer un rôle aussi important dans l'oblitération spontanée ou artificielle des grandes artères, que la facilité avec laquelle le tissu cellulaire sousartériel contracte, par le moyen d’une ligature circulaire, l'inflammation appelée. adhésive ; mais il n’en est pas du rôle de ces masses de coagulum sanguin , comme de celui du bouchon de la même nature que J.-L. Petit à trouvé dans l'ouverture latérale d’une artère, et sur lequel Joubert, et toute l’Académie de chirurgie, firent reposer de si grandes
espérances. Les masses de sang coagulé dont il s'agit ici, une fois produites par un moyen propre à intercepler pour jamais des impulsions directes de la colonne principale du sang ; comme le fait indubitablement la ligature , entraînent aussi nécessairement l'oblitération de tous les espaces qu'elles occupent , à moins qu'il ne survienne une inflammation vive des parois de ces mêmes espaces. On remarquera bien, d'ailleurs, qu'il n'en est pas ainsi du coagulum dont la formation succède à l'emploi assidu de la compression latérale d’un vaisseau principal , au-dessus de sa légion, soit organique , soit accidentelle, Quoique ce phénomène , dans ce cas, soit le seul qui puisse déterminer la guérison, tout comme à la suite de la ligature placée de la même manière, néanmoins il suflit que la compression n'ait pas produit d'aftération permanente dans le point du vaisseau où elle a été exercée, qu'elle n'ait interrompu que passagèrement l'impulsion directe de {a principale colonne de sang, pour que la masse du coagutum puisse être ébranlée , que le sang liquide puisse s’insinuer de nouveau entre le sang coagulé et les parois de l'espace qui le contient, et par conséquent, qu'il puisse reproduire tous lés phénomènes morbifiques antérieurs (1). À l'instant même où une ligature est serrée autour du vaisseau principal, au point d’intercepter pour jamais le cours direct du sang ; la tumeur formée par le sang extrayasé , Soit dans un sac ané: vrismal , soit dans le tissu cellulaire commun autour de la blessure d'une artère , perd ses battemens et bientôt après sa
(1) Ceci, comme on le sait, n’est pas une allégation gratuite de notre part, mais un événement constaté par l’observalion. On ne peut pas citer un seul fait, où un événement de cette espèce ait succédé à la ligature pratiquée convenablement.
mollesse, son élasticité , et la variabilité de son volume. Elle devient immobile, dure, incompressible , et le plus souvent indolente. En même temps la chaleur et la sensibilité du membre qui a subi une pareille opération , diminuent pour se reproduire quelques jours après, même avec une certaine exagération, lorsque l'issue doit être heureuse. La masse formée par le sang extravasé diminue insensiblement dans la suite, et avec les symptômes ordinaires d’une absorption accélérée , lorsque l'extravasation était récente. Lorsque l’on a pu vérifier anatomiquement l’état d’une tumeur anévyrismale , avant qu'elle eût entièrement disparu de la sorte , on y a trouvé les restes plus ou moins altérés, mais toujours reconnaissables d'une masse de sang coagulé, pénétrant plus ou moins loin dans la: cavité de l'artère contiguë et malade. Enfin, lorsque la masse formée par un anévrisme guéri de la sorte , avait entièrement disparu, on a trouvé la tumeur anévrismaleet un trajet plus ou moins considérable de l'artère affecté , transformés en une masse fibro-cellulaire ,; où l’on ne pouvait plus reconnaître aucune trace de sang extravasé, ni de l'organisation propre de l'artère. Il est plus clair que le jour, d’après ces observations, que la ligature du tronc principal intercepte d’abord toute circulation directe, et rend même très-lente, pendant quelque temps, celle que les communications ramusculaires peuvent entretenir , et entretiennent, en effet, d’après les résultats de l'observation; qu'il suffit de cette suspension de la circulation directe , pour donner lieu à la coagulation de toute la quantité de sang qui se trouve déjà extravasé; que cette masse échappée d’un vaisseau blessé, et répandue autour de lui, ne peut manquer de le comprimer , d'y gêner le cours du sang , et par conséquent , de préparer aussi la coagulation de celui qui s'y trouve contenu; que cette coagulation doit nécessairement atteindre la dernière quantité de sang que les contractions du
cœur ont poussé jusque dans le vaisseau altéré, et près de l'altération elle-même, parce que cette impulsion directe cessant à l'instant même où la ligature est serrée, et la compression de l’épanchement voisin faisant un obstacle, il ya nécessairement stagnation; que le reflux de sang liquide qui peut avoir lieu à la faveur des communications voisines, ne peut empêcher la coagulation , ni déplacer le caillot une fois formé et soutenu par sa propre consistance, par sa continuité avec la masse extravasée, et par la compression que cette dernière exerce, parce que ce reflux ne peut se faire que lentement avec une force très-médiocre , et sans secousses alternatives ; enfin , qu'une fois la coagulation opérée , autour et dans le vaisseau altéré , par le moyen de la ligature, l'absorption fait disparaître le coagulum et l'organisation propre des parties qui le contiennent, et notamment de l'artère, dont les fonctions sont devenues inutiles.
Maintenant , on peut sentir aisément que ces phénomènes seront les mêmes , à quelque distance du cœur que se trouve placée une lésion organique ou accidentelle, pourvu que la ligature soit praticable : partout une ligature produira nécessairement une suspension totale de la circulation directe (1), etcette condition suflit pour remplir celle de la formation d'un coagutum commun, dans la cavité qui contient l’extravasation et dans celle
‘de l'artère. Il n’est donc pas nécessaire de connaître exactement la situation d’une lésion artérielle, pour calculer les chances de succès et combiner le plan de l'opération à pratiquer pour obtenir l'oblitération du vaisseau lésé; il suffit de pouvoir exé-
(1) L'observation fait admettre quelques exceptions, dont nous fournirons nous-même des exemples; mais elles sont fort rares, et nous en signalerons les conditions.
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euter le projet de la ligature du tronc principal : avantage immense, qui permet de renoncer à une opération difficile, pénible , périlleuse par les difficultés qui l’accompagnent , et qui s’est. trouvée quelquefois presque impossible à exécuter, même pour de très-habiles opérateurs, réunis en grand nombre autour d'un même malade, Du moment que l'expérience démontre que la ligature du tronc d’où provient une artère blessée, peut amener, doit même amener sûrement l’oblitération de la branche intéressée , pourvu que celle-ci soit entourée d'une masse suffisante de sang extravasé, et qu'il n’y ait pas d'issue extérieure formée par une grande blessure de la peau et des muscles, la raison fait une loi de proscrire les dissections longues et douloureuses , par lesquelles on s'efforce souvent en vain d'atteindre le vaisseau blessé, et sur le principe desquelles les écrivains les plus respectables ne s'accordent pas. Nous sommes donc porté à considérer la ligature du tronc principal au-dessus de la lésion , comme devant être préférée dans tous les cas d'anévrisme proprement dit, aussi bien que dans ceux de blessure accidentelle d’une artère réunissant les conditions que nous venons d'exposer, soit que l'accident soit survenu récemment , soit que sa date se trouve plus ancienne. Tels étaient les principes vers lesquels nous avions le plus de penchant , avant que de connaître la belle observation du professeur Dupuytren ; et l'on conviendra aisément que les résultats de ce fait et de ceux de l’observation qui nous est propre, sont bien en état de leur donner plus de consistance. On a déjà vu par d’autres observations, et l’on verra par les réflexions qu’elles peuvent suggérer encore, que ces mêmes principes sont susceptibles d'une application bien générale,
Le succès des deux opérations dont il s’agit, nous semble singulièrement propre à reculer les bornes de l'utilité de la ligature telle que nous l'avons pratiquée : elle devient une ressource
DES PRINCIPALES ARTÈRES, 129 précieuse dans des cas où il serait absolument impossible de faire autre chose, et un recours bien plus simple et par là même bien plus sûr, pour les cas qui laissent la liberté du choix. On sait que la ligature de l'artère carotide a été faite avec succès, pour une lésion organique des artères de l'orbite (1).Que peut-on faire de mieux, pour la lésion de l'artère maxillaire dans le fond-de la fosse zygomatique ? Quelles difficultés ne donnent pas les artèrés radiale , cubitale , tibiales antérieure et postérieure dans la partie supérieure des membres qu’elles occupent ? Et si l'on considère l'état d'infiltration de ces mêmes parties inondées de sang extravasé, on verra quelles dévastations on s'expose à faire avec les instrumens , ou à provoquer par la gangrène consécutive du tissu cellulaire, lorsqu'on est forcé de le mettre à nu dans une grande étendue et dans cet état d'infiltration sanguine, Un chirurgien très-versé dans l'anatomie , peut se croire autorisé à compter sur la solidité de sa main et sur la facilité avec laquelle il espère atteindre un vaisseau qu'il a le dessein de découvrir. Mais , d'abord , comme
Ed
(1) Nous avons rencontré dans notre pratique , un cas d'anévrisme de l'artère ophthalmique, et peut-être du point contigu du tronc dont elle provient. La tumeur occupait toute la cavité orbitaire, et soulevait l'œil et les paupières dans ses batiemens. La ligature de l’artère carotide aurait été faite , et sans doute avec succès , si les consultans avaient pu se faire une idée du plan opératoire , et s'ils avaient connu des observations analogues. Ce fait fut communiqué à MM. Astley Cowper et Abernethy , qui partagèrent notre opinion. Nous avons pratiqué depuis, avec un succès complet , la ligature de l’artère carotide gauche, pour un anévrisme de l'artère maxillaire supérieure, qui ayait rempli le sinus maxillaire, la fosse nasale gauche, déjeté la cloison du nez , et oblitéré de la sorte la fosse na-
sale droite , pénétré dans l'orbite correspondante, déplacé l’œil, et pénétré dans la joue.
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nous l'avons déjà dit, ces cas sont de ceux où le diagnostic est toujours difficile et incertain. Un coup de pointe d'épée qui traverse la partie supérieure antérieure de l’avant-bras , une blessure semblable qui traverse la partie supérieure de la jambe, peuvent avoir intéressé, d’une part , les artères radiale ou cubitale, d'autre part les tibiales antérieure ou postérieure. Mais l’accident est arrivé depuis plusieurs heures ; le sang ne coule plus par les ouvertures cutanées; il s’est extravasé en abondance, et tout en est pénétré. Comment reconnaître l'organe vasculaire intéressé , et quel plan d'opération adopter ? D'un autre côté, ceux qui ne sont point habitués à chercher une artère au milieu d'une extravasation sanguine considérable , ne savent pas quelles difficultés cette circonstance procure, et combien on a de peine à se reconnaître : que ceux qui sont si sûrs de leur main et de l’exacte application de leurs lumières , n'oublient pas que Desault , Sabatier et tant d’autres, ne manquaient ni de lumières, ni d'habileté , et n'en ont pas moins senti , dans un cas des plus graves et dont l'issue fut bien malheureuse, toute l'importance de ces difficultés. Ces réflexions s’appliquent, dans toute leur étendue, aux lésions artérielles qui intéressent la paume de la main et la plante du pied. D'abord, il est encore à décider jusqu'à quel point il serait aisé d'atteindre par la dissection l'artère palmaire profonde , blessée de manière à fournir une grande extravasation sanguine dans les parties profondes de la paume de la main, et ainsi de suite pour le pied. En second lieu , en admettant que l’on ne se vit pas forcé, par la nature des choses , ‘à sacrifier quelques organes importans , du moins est-il certain que l'on ne peut nullement prévoir quelles dévastations peuvent résulter de la mortification à laquelle on va exposer le tissu cellulaire , en le mettant -à nu dans l’état d'infiltration où il se trouve , et dans une partie dont la structure est aussi compliquée que celle de la
main ou du pied. Toutes ces difficultés peuvent disparaitre , en liant le tronc principal (1) : le succès que nous avons obtenu, n’était pas plus diflicile à concevoir à priori , que ne peut le paraître celui que nous croyons que l’on peut se promettre dans les cas dont il s’agit; et dans l'état actuel des choses, nous croyons pouvoir avancer , que l'on doit réussir ea liant l'artère fémorale ou la brachiale, par la seule raison qu'il doit y avoir une extravasation sanguine autour du vaisseau lésé. Une coagulation doit être la première conséquence de la ligature éloignée, et par conséquent aussi, l'oblitération de l'artère intéressée.
Toutes choses égales, par rapport au salut du malade, on devrait sempresser d'adopter un mode opératoire , dont la simplicité met les secours de l'art à portée d'un plus grand nombre de praticiens et de malheureux. Il n’y a pas de chirurgien instruit de l'anatomie et un peu exercé à manier le bistouri, qui ne puisse découvrir l'artère fémorale ou la brachiale, dans le point le plus superficiel de leur situation, dans l'étendue d'environ deux pouces, pour y placer une ligature circulaire ; et si l'on songe qu'une ‘opération aussi simple peut être substituée à toutes les difficultés que présente la dissection de la partie inférieure de l'artère fémorale , de la poplitée, des tibiales , des plantaires , de la cubitale et des palmaires, on sentira de quel prix peut être une pareille réforme, Mais on ne peut pas même admettre qu'il soit indifférent pour le salut du malade, d'opérer de telle ou telle manière, pourvu que ce soit avec habileté : en outre des diflicultés qui rendent toujours une opération plus pénible, même pour les plus babiles , il est incontestable qu'une grande plaie, des suppu-
(1) Nous démontrerons plus tard, qu’il peut y avoir des exceptions.
rations prolongées , doivent avoir des conséquences différentes. IL est , surtout, deux points de la plus haute importance ; et qu'il faut bien peser : d'un côté, si le tissu cellulaire infiltré de sang et mis en contact avec l'air , est exposé à la mortification, pense-t-on que l'impression délétère de la gangrène sur la constitution , et particulièrement sur les organes du membre malade, puissent aider au rétablissement de la circulation ? D'un autre côté, croit-on que la circulation se rétablisse , après loblitération d’un tronc artériel par le bénéfice des communications apparentes ? Certes , les chances de succès seraient bien peu nombreuses, et il faudrait en compter les exemples comme autant de prodiges. Mais, si la circulation se rétablit, surtout par les communications capillaires ou ramusculaires , où cet ordre de vaisseaux est-il plus répandu que dans le tissu cellulaire ? Exposer cet organe à périr en le dénudant, c’est se priver volontairement des ressources les plus nombreuses pour suppléer le tronc artériel oblitéré ; et pour éviter un semblable accident, il faut de toute nécessité transporter le procédé opératoire au-dessus du siége des épanchemens, et même, autant qu'il se peut , au-delà des ecchymoses.
Enfin , c'est suriout dans les cas où la lésion. accidentelle d'une artère considérable se trouve compliquée d’une fracture, que la ressource de la ligature du tronc devient précieuse: Que de dangers n’ajouterait-on pas à ceux qui sont déjà attachés à une parcille combinaïson d'accidens, si lon procédait à la recherche du vaisseau’blessé pour le lier immédiatement ! Mieux vaudrait cent fois pratiquer l’amputation du membre , plutôt que d’encourir les chances nombreuses de suppurations abondantes et prolongées , de la fièvre hectique qu’elles entretiennent , etc., et l'épuisement mortel par lequel tout finit ordinairement. Plus la fracture est grave, et plus il est impor-
DES PRINCIPALES ARTÈRES. 151 tant de ne pas ajouter une complication de plus , en établissant une du plusieurs plaies profondes, dont on ne peut plus calculer les conséquences. À moins d’un écrasement qui, en comminuant les os, aurait détruit les parties molles, au point d'ôter toute espérance de conserver le membre, on ne peut se dispenser , lorsque la lésion d’une artère et une hémorragie cachée compliquent une fracture , de recourir à la ligature du tronc. Ce n’est pas un sujet de doute pour nous, que si la malade du professeur Dupuytren et le nôtre n'eussent point été secourus ainsi, ils auraient succombé à l'accident grave qu'ils avaient éprouvé, à moins que l’on n’eût fait sur-le-champ l'amputation de la cuisse,
La sixième observation fournit un autre exemple des heureux effets que peut produire la coagulation du sang extravasé, et du parti que l’on peut entirér pour l'oblitération d'une artère majeure. Ilest bien plus aisé de concevoir comment cette cause agit, après la ligature de la partie supérieure de lartère fémorale, pratiquée à l’occasion d’une blessure de la partie inférieure de la même artère, que lorsque cette opération a été pratiquée à propos de la lésion des artères tibiales antérieure ‘ou postérieure , etc. On sent que la piqüre faite par une épée n'a dû laisser au sang , que pour très-peu de temps, la liberté de s'échapper au dehors en aussi grande quantité qu'il s'échappait de l'artère; qu'il a dû y avoir une infiltration dans le tissu cellulaire, aussitôt que les premiers mouvemens du membre ont détruit le parallélisme dans les diverses parties du trajet parcouru par l'épée; que le sang infiltré d’abord. dans le tissu cellulaire le plus voisin , et de proche en proche jusqu'à de grandes distances , a dû se coaguler bientôt après : en sorte que l'artère , auprès de laquelle on ne sentait pas encore d'épanchement , devait cependant être entourée d’une masse de sang coagulé, engagé dans les mailles du tissu cellulaire. Cette
condition pouvait devenir avantageuse par les suiles auxquelles il fallait s'attendre. Une partie de ces caillots extérieurs occupait. sans doute l'ouverture du vaisseau, et faisait l'office de bouchon : les mouvemens en écartant ce léger obstacle, soit par les violences qu'il a dû subir de la part des muscles evironnans , soit par l'augmentation accidentelle de l'effort latéral du sang dans le vaisseau , ont. donné lieu à une nouvelle hémorragie ; et la dernière quantité de sang extravasé ne pouvant être logée , qu'en écartant le tissu cellulaire environnant chargé de sang coagulé, ce dernier a formé une digue plus solide que n'aurait pu être le tissu cellulaire dans l'état naturel , et que le sang liquide n’a pu pénétrer, mais seulement distendre. De là, la formation d’une tumeur circonscrite, s’accroissant rapidement, présentant des battemens, etc. Le contact du sang coagulé n’est pas sans influence pour le sang liquide ; il semble accélérer la mort de ce dernier: ainsi, le coagulum a dû augmenter , et la tumeur , en effet, était moins souple, moins molle, moins réductible au bout de huit jours, que dans le premier moment. Il est résulté de ce mécanisme , que, quoique les choses fussent dans un état bien différent de celui qui accompagne l’anévrisme , que le tissu cellulaire n’eût pas été lentement écarté, feutré et converti en une espèce de kyste, le sang était pourtant contenu par une enceinte tout aussi solide , et qui supportait unc distension considérable. Il devait arriver précisément les mêmes choses qu’à la tumeur sanguine d’un anévrisme proprement dit, du moment que la circulation serait interrompue dans le tronc. En effet, tout le sang extravasé s’est coagulé, après un certain affaissement, provenant, sans doute, de la rétrocession d’une partie du sang liquide dans la cavité artérielle. L’élasticité des parties distendues a dû repousser la masse du caillot vers l'artère, et comprimer ainsi cette dernière. De là , la stagnation du sang liquide
DES PRINCIPALES ARTÈRES. 153 vers l'ouverture du vaisseau et dans sa propre cavité, la coagulation de cette dernière portion, et l’occlusion totale du cylindre artériel.
Mais des conséquences bien plus intéressantes à déduire de cette observation , sont celles qui sont applicables à la pratique, et desquelles résulte que, même dans les cas de blessure récente d’une artère , on peut avoir recours avec succès à la ligature pratiquée au-dessus de la lésion. Ce résultat direct de l'observation ne s'accorde pas avec les préceptes enseignés par des praticiens illustres : on avait cru important de découvrir le lieu méme de la blessure, pour lier l'artère immédiatement audessus et au-dessous, afin de ne sacrifier aucun des moyens de communication ; tandis que, dans les cas d’anévrisme proprement dit, la crainte de trouver l'artère malade auprès de la tumeur anévrismale, devait faire préférer la ligature éloignée. On n’a pas remarqué que, dans ces derniers cas, et en opérant loin de la maladie de l'artère, et par conséquent , en sacrifiant un grand nombre de moyens de communication , on avait pourtant obtenu des succès nombreux, et d'autant plus faciles, que lon a pu transporter l'opération plus loin de la tumeur anévrismale ; que les craintes fondées sur la difficulté du rétablissement de la circulation, sont beaucoup moins sérieuses qu'on ne pense; que, au bras et à la cuisse , le succès est presque certain , si la ligature est placée au-dessous de l’origine de l'artère fémorale profonde , ou de la scapulaire commune ; que , en liant ces artères au-dessus, le succès est plus douteux, mais non pas impossible ; que toutes les branches artérielles d’un même membre contribuent, par leurs communications réciproques , au rétablissement de la circulation sanguine , même celles dont l'origine répond au-dessous de la ligature; que lorsqu'on ouvre une tumeur sanguine volumineuse, quoique récente , on compromet beaucoup plus le sort du membre, par l'inflamma-
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tion et peut-être par la mortification à laquelle on expose le tissu cellulaire, que l’on ne peut faire en liant le tronc audessus de lorigine des branches considérables. Aucune bonne raison médicale ne peut donc soutenir le précepte d'opérer sur le lieu même de la lésion, dans les cas de blessure accidentelle d’une artère; et un motif décisif en faveur de la ligature éloignée, est celui de l'extrême simplicité que lopération acquiert par ce moyen, auquel on peut ajouter , nous ne balançons point à le dire, quelques chances favorables de plus pour le succès de l'opération. En comparant la facilité que nous avons trouvée dans l'exécution de cette opération , la simplicité de ses suites et la rapidité de la guérison des malades, avec ce que l’on sait des faits analogues où l'on a ouvert la tumeur sanguine pour lier l'artère immédiatement autour de la blessure , il paraîtra dificile de douter que la conduite que nous avons cru devoir tenir, n’ait beaucoup contribué à un succès si remarquable; et nous pensons que les praticiens seront portés à l'indulgence , si nous montrons une prédilection particulière en faveur de la ligature éloignée , pour tous les cas où elle sera praticable , soit qu’il s'agisse d’une lésion organique, soit que l'on ait à arrêter les conséquences d’une blessure accidentelle.
Les deux exemples que nous avons rapportés d'hémorragie consécutive à la suite de l’amputation d’un membre , méritent aussi une attention particulière, parce qu'ils nous paraissent renfermer des circonstances instruclives sous plus d'un rapport.
Une hémorragie consécutive à la suite d’une amputation, est toujours un événement remarquable , à cause de sa rareté, et parce qu'il suppose quelque cause particulière, dont la connaissance ne peut manquer d'être utile; mais un événement de cette espèce mérite bien plus d'attention, lorsqu'il est
survenu très-tard , et après le seizième jour, par exemple, comme on le voit dans la seconde de nos deux observations. Après un délai aussi. long, tandis que les ligatures avaient été placées avec facilité autour des artères attirées hors du moignon par le moyen d'une pince à dissection ; lorsque, d’ailleurs, aucune maladie antérieure ne pouvait avoir privé les artères des propriétés que la nature fait servir à leur oblitération, le vaisseau principal aurait dü être imperméable : comment se fait-il qu'il a pu fournir encore de grandes quantités de sang ? Cette question pourrait être fort embarrassante, si l'on ne considérait l'espèce de blessure qui a conduit à la nécessité de l'amputation , et ce qui s'est passé à la suite de l’'hémorragie.
Nous avons fait remarquer que la blessure avait été faite par un coup de feu ; que le désordre était affreux, tant dans les os, que dans les parties molles ; que toutes les blessures de cette journée furent aussi étendues et aussi graves, et que nous en retirâmes constamment plusieurs balles. Nous ajouterons que celle-ci fut faite par un coup de feu tiré de très-près, et que dans les quatre jours qui s’'écoulèrent avant que le blessé ne pût se résoudre au sacrifice de sa cuisse , il était survenu un engorgement et ‘une inflammation, non pas tels que l'on devait les attendre des suites d’une blessure aussi horrible, mais déjà considérables. Enfin , à moins de désarticuler la cuisse, ce qui ne nous paraissait pas indispensable, nous nc pouvions nous empêcher d'amputer dans une partie de la blessure ellemême. Il était donc impossible que la plaie du moignon ne présentât pas bien des circonstances insolites ; et en effet, des esquilles qui avaient échappé à nos recherches, et des balles que la nature a rejetées dans la suite, démontrent que cette supposition était bien fondée. Mais nous n'avions pas le choix, et renonçant, comme nous crüûmes prudent de le faire, à la
désarticulation, nous trouvions encore d'immenses avantages à échanger l'état désespérant où était le membre , pour un moignon d'amputation, avec tous les inconvéniens que celui-ci devait présenter. Cependant , nous faisions entrer dans notre cal-
ul, les suites probables de l’état où devaient être les parties molles : elles avaient été exposées à l’action immédiate des causes vulnérantes et aux violences que les fragmens de l'os écrasé pouvaient exercer sur elles; la stupeur, l’engourdissement qui accompagnent toujours l’action violente et rapide des corps contondans , et particulièrement des projectiles de guerre , devaient exister à des degrés variés, dans les parties conservées pour former le moignon : il pouvait en résulter des suppurations abondantes, des mortifications même plus ou moins étendues; et ces accidens étaient devenus d'autant plus à craindre , qu'il s'était écoulé plus de temps entre l’époque de la blessure et celle de l’amputation. Mais nous pouvions conserver assez de parties molles, pour les mettre en contact avec ellesmême au-dessous de la section de l'os. En écartant ainsi toute nouvelle cause d’irritation, après la séparation du membre, il pouvait se faire que nous parvinssions à éviter quelques-uns des accidens consécutifs dont nous étions menacé, et que l'on ne pouvait pas se flatter de prévenir entièrement. A tout prendre , enfin, le danger des abcès qui pouvaient survenir,
n'avait rien de comparable à ceux qui doivent être la suite tèss prochaine d’une telle blessure.
Dans la situation où notre esprit devait être placé, nous étions préparé à tout ; et quoique la possibilité d'une hémorragie grave ne füt pas au nombre des événemens que nous avions dû prévoir, celui-ci ne nous étonna pas beaucoup, . parce qu'il était très-conforme à notre manière de concevoir le travail de la nature pour l’oblitération des artères. Nous ne doutômes plus des véritables causes de cet accident , lorsque
nous vimes des lambeaux de tissu cellulaire mortifié suivre la ligature principale du moignon, et se séparer avec elle.-On a remarqué , sans doute, que le trajet de cette ligature principale fut le point qui fournit la plus grande partie de la matière purulente que l’on exprimait du moignon en le comprimant. En considérant que lorsque lhémorragie s’est déclarée, nous avons entraîné avec la principale ligature ; un grand lambeau de tissu cellulaire mortifié, il sera diflicile de ne pas conclure que ce lambeau était formé par l'enveloppe extérieure ou celluleuse du vaisseau principal. La ligature de ce vaisseau avait été serrée à dessein , selon notre usage , au point de rompre les tuniques propres : elle n’embrassait donc que la tunique celluleuse de l'artère, à l’exclusion du tissu cellulaire des parties environnantes , parce que le vaisseau avait été attiré fortement et facilement hors de la surface du moignon, avant
‘être lié. L’escarre celluleuse que la ligature a entraînée , ne peut donc provenir que de l'enveloppe extérieure de l'artère fémorale : or, si la mortification et la séparation de cette enveloppe donnent lieu à une hémorragie , on ne peut éviter d’en conclure que cet organe joue un rôle bien important dans l'oblitération des principales artères, déterminée par une ligature. Mais comment dans le fait dont il s’agit, cette enveloppe celluleuse qui, dans tout autre cas, opère seule l'oblitération de l’artère la plus volumineuse , a-t-elle été frappée de mortification, et détruite au point de faire disparaître la seule digue efficace qui s'oppose à l’effusion du sang , et de donner lieu à une hémorragie abondante et périlleuse ? Il faut rappeler ici la nécessité où nous fûmes d'opérer dans la blessure même, et l'impossibilité que les parties intéressées dans la mutilation n'eussent pas éprouvé les effets de la commotion. Comment le tissu cellulaire extérieur d’une artère aurait-il . été préservé d'une affection que doivent avoir partagée tous les organes vivans ?
Pourquoi , dans cet état de stupeur et d'engourdissement, qui est peut-être plus profond pour le tissu cellulaire que pour tout autre organe , l'irritation provoquée dans celui qui sert d'enveloppe extérieure à l'artère , et qui , dans l’état naturel, doit y produire seulement l’inflammation adhésive , n’entrainerait-elle pas sa mortification ? On sait bien que le danger de serrer une ligature , après la rupture des tuniques propres, au point de déterminer la gangrène ou l’ulcération trop rapide du tissu cellulaire qu’elle embrasse, est le seul qui accompagne la ligature pratiquée d’après ces principes. Or , on ne peut douter aussi, que le degré de compression nécessaire pour produire cet effet, n'est pas absolu , mais bien dépendant de l'état antérieur des parties, de celui des forces, et particulièrement de celles de l'organe soumis à l’action d’un lien circulaire. Tout le reste du tissu cellulaire du membre blessé a encouru les dangers du passage de l’état de stupeur que la commotion a déterminé, à la réaction inflammatoire qui devait lui succéder ; mais l'épreuve a été bien plus périlleuse pour le tissu cellulaire sous-artériel , partageant la débilité accidentelle du reste des organes , et soumis immédiatement à une cause trèsactive d'inflammation. I est très-facile , en cet état , que la gangrène survienne ; et nous ne doutons nullement que telle ne soit Ja cause de l'hémorragie consécutive que notre malade a éprouvée. L'observation attentive démontre que , en effet, rien n’est plus facile que la mortification du tissu cellulaire commun dans les conditions dont il s’agit; et il est très-vraisemblablé que, sans la densité particulière dont jouit celui qui a des rapports intimes avec les artères , les hémorragies consécutives , après les amputations immédiates que nécessitent les blessures faites par des armés à feu, seraient beaucoup plus communes. On voit souvent, à la suite des coups de feu qui ont produit la commotion et un engourdissement passager , mais
notable du membre, des abcès se déclarer dans les interstices musculaires, quelquefois très-loin du siége de la blessure , dans des directions où il est impossible que des corps étrangers aient pu pénétrer; et à l'ouverture de ces collections purulentes , on voit s'échapper avec le pus , des quantités, quelquefois très-considérables, de tissu cellulaire mortifié , quoique l'inflammation qui a accompagné la formation de ces abcès, n'ait offert rien d’extraordinaire. Il est difficile de ne pas attribuer des accidens de cette espèce , à l'affaiblissement produit d'abord par la commotion , et qui a rendu mortel un degré, même médiocre, d'inflammation.
Un second fait comparable au précédent , est celui de la septième observation. Une blessure de la même espèce, reçue dans la même journée, par conséquent accompagnée d’un désordre horrible , intéressant une jambe déjà fort maltraitée par des accidens antérieurs, ne laissait d'autre voie de salut que l’amputation du membre. Le désir de ménager au blessé les ressources qui résultent de la conservation du genou, nous détermina pour l'amputation au-dessous de la tubérosité du tibia , et par conséquent très-près de la blessure. Dès le septième jour , une hémorragie abondante se déclara , et nous ne fûmes pas éclairé d’abord sur les causes d’un semblable événement: Cependant , le trajet de la principale ligature avait fourni du pus, tandis que tout le reste était réuni. Mais toutes nos incertitudes furent fixées, Jorsque le huitième jour de cet accident, correspondant au quinzième de la blessure, nous vimes la ligature principale du moignon entraîner dans sa chute un lambeau du tissu cellulaire mortifié, qui fut bientôt suivi de quelques autres; nous ne pümes plus douter alors, que le tissu cellulaire sous-artériel avait été frappé de mortification , par les effets réunis de la commotion que le coup de feu ayait dû causer
dans des parties aussi voisines de la blessure , et de l’inflam-
mation que l'action de la ligature avait excitée. Les réflexions que ce fait nous suggéra, contribuërent à nous faire comprendre plus aisément les circonstances du second , et fortifièrent singulièrement l'opinion où nous sommes de l'importance du rôle du tissu cellulaire extérieur des artères, dans leur oblitération à la suite d’une ligature circulaire. | -
De ce que nous avons exposé touchant ces deux observations , s’ensuivrait-il que la ligature circulaire ct sans interposition dans des cas de cette espèce, serait accompagnée de dangers particuliers ; et faudrait-il admettre que, lorsque l'action d’un coup de feu, ou de toute autre espèce d'agent contondant , aurait produit ou pu produire la commotion, et que l’on serait dans la nécessité de lier une artère majeure dans le foyer même de cette affection, il faudrait employer un procédé propre à aplatir l'artère ? Nous ne le pensons pas: d'abord, parce qu'il ne nous paraît pas suffisamment démontré que la ligature serrée avec l'interposition d'un cylindre d'emplâtre, de liége, d’éponge, etc. , n'altère point les tissus propres du vaisseau, au moins sur une partie de son contour ; en second lieu, parce que le premier doute est propre à en élever d’autres sur la participation de la membrane interne au travail de l’oblitération ; en troisième lieu, parce que, dans des cas douteux, comme ceux de cette espèce, où le vaisseau tout entier court peut-être les mêmes dangers que son tissu cellulaire extérieur, il est d’un grand intérêt de se conformer aux principes fondamentaux connus , dans une chose aussi importante que l’oblitération d’une artère principale. Il est reconnu que la réunion immédiate des organes vivans, mis en contact mutuel, est d’autant plus sûre, que les organes sont plus parfaitement identitiques. Or, on sent aisément qu'en pratiquant l’aplatissement de l'artère, on peut mettre en contact le tissu cellulaire d’une part , avec la membrane interne d'autre part; organes dont
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Ja structure est bien différente. Enfin, l'accident dont il s'agit, est insolite: les observations ne l'ont pas signalé, du moins ‘avec des détails suflisans ; et personne ne peut dire encore, si l'irritation que la ligature doit exciter malgré toutes les interpositions, n’est pas tout aussi susceptible de causer la mortification du tissu cellulaire, avec les prédispositions que nous avons indiquées. On remarquera, sur ce dernier point, que les effets de lune et de l’autre espèce de ligatures ne dépendent pas tant du degré ou du mode de leur action immédiate, que des rapports entre l'inflammation à produire et la stupeur que la commotion a causée précédemment. Nous ferons remarquer encore que l'inflammation est nécessairement bien plus grande lorsqu'on a lié une artère avec une interposilion, parce que cette dernière s’oppose au rapprochement immédiat des lèvres de la plaie, seul moyen efficace de borner le degré et l'étendue de cette affection. Or, le danger de la mortification du tissu cellulaire doit s’accroître dans les mêmes proportions, s’il dépend d’un défaut de rapports entre l'état antérieur des forces vitales, et l'élan inflammatoire auquel elles doivent se prêter. Nous croyons beaucoup plus raisonnable de tirer des faits dont il s’agit, les conséquences suivantes :
1.0 La commotion étend ses effets au tissu cellulaire, et peut réduire, dans cet organe, les propriétés vitales, au point qu’il succombe au premier effort inflammatoire qu'il éprouve. De là, les abcès que l’on voit survenir au loin, à la suite des coups de feu, et dans des régions où aucun corps étranger n’a pu pénétrer.
2. Ces mêmes phénomènes peuvent se manifester dans le tissu cellulaire extérieur des artères , et la mortification de cet organe peut singulièrement nuire au succès des ligatures , lorsqu'elles doivent être faites dans le foyer même de la commotion. Il faut s'attendre alors à des hémorragies consécutives . qui peuvent ne survenir que très-tard.
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3. Lorsque, dans des cas de cette espèce, on a l'option de lier le vaisseau lésé, dans le lieu même où la commotion a dû s'exercer , ou à de grandes distances, on ne doit pas balancer à prendre ce dernier parti, le seul qui puisse préserver sûrement de l’hémorragie secondaire.
Jusqu'à quel point , lorsqu'on est forcé de pratiquer la ligature dans le lieu même ou très-près du siége de la blessure, comme dans les cas. d'amputation , etc., pourrait-on espérer d'éviter l'accident dont on est menacé, en supprimant la ligature de bonne heure ? Il est impossible d'anticiper avec quelque confiance sur les résultats de l'observation ; mais il semble que l'on retrancherait par là quelque chose de l’inflammation que l'artère doit subir, et par conséquent , des dangers qui paraissent y être attachés.
Nos deux observations présentent une autre espèce d'intérêt: une hémorragie secondaire survient à la suite d’une amputation , après laquelle les parties molles ont été rapprochées avec soin , et à une époque où leur réunion immédiate doit être fort avancée. Détruira-t-on toute la réunion déjà accomplie, pour atteindre le vaisseau qui fournit le sang? Nous croyons la conduite que nous avons tenue, bien préférable, Renoncer aux avantages immenses d'une réunion déjà fort avancée , c’est remettre en doute une question déjà décidée, celle de l'influence de l'amputation sur le sort du malade; et presque toujours alors ce dernier a succombé, lorsqu'il a fallu se livrer à des recherches plus ou moins tardives , et toujours très-pénibles , pour lier immédiatement un vaisseau qui fournissait une hémorragie consécutive. Nous avons été témoin de quelques accidens de cette espèce, lorsque des praticiens , peu exercés au rapprochement immédiat des parties molles après l’'amputation , ne consacraient pas assez de soins et de temps à la ligature exacte de tous les vaisseaux. Il est arrivé pour lors que , quel-
que temps après l'opération , le sang venant à se répandre entre les parties rapprochées , les désunissait et les écartait , proportionnellement à la masse du sang extravasé; que la peau, plus exactement rapprochée que le reste, résistait plus longtemps, en sorte qu'il y avait un épanchement considérable , avant que l’hémorragie ne se montrât à l'extérieur ; que le vaisseau qui fournissait le sang, était refoulé lui-même par cette accumulation, en sorte qu'il ne suflisait pas d’avoir rouvert le moignon pour l’atteindre, et qu'il a fallu encore fendre la peau, et quelquefois même des muscles, pour parvenir à faire une ligature solide. Dès-lors , il faut s'attendre à une inflammation nouvelle , à des suppurations abondantes , et à toutes leurs conséquences , qui sont ordinairement mortelles.
C'est, sans contredit , faire une chose utile et singulièrement simplifier l'exercice de l'art , que de réduire toutes les dificultés , toutes les incertitudes, tous les dangers d’une pareille opération , aux conséquences d’une incision d’un pouce et demi, n’'intéressant que les tégumens , et à celles de la ligature du principal tronc artériel. Cette dernière opération est bien loin alors de l'importance qui l'accompagne lorsque le membre est entier: le maintien de la circulation sanguine dans la cuisse et le genou , ou même dans une petite portion de la cuisse seulement , est sujet à bien moins d'obstacles et le succès nous paraît devoir être certain. Du moins, rien n’a pu nous en faire douter un moment, à la suite des deux opérations de cette espèce que nous avons eu occasion de pratiquer ; et nous ne balancons pas à croire que ce procédé doit être préféré, dans tous les cas d’hémorragie consécutive à la suite d’une amputation.
Il est fort difficile de concevoir l'utilité de la ligature éloignée , dans les cas de cette espèce , sans admettre celle d'un caillot formé autour et dans la cavité même du vaisseau tron-
144 DE LA LIGATURE qué; et si un moyen de cette nature peut être aussi utile dans l'épaisseur d'un moignon, où il est disposé d'une manière bien
moins favorable, que n'en doit-on pas attendre dans tout autre
occasion !|
Dans le moignon de l’amputation de la jambe , par exemple, le sang venant à s'échapper du vaisseau principal, a dû s’accumuler dans le sinus occupé par la ligature , avant de paraître à l'extérieur ; une partie devait s'être coagulée déjà dans ce même sinus, tandis que le sang coulait au dehors ; la coagulation a dù être complète et remplir la totalité de la cavité existante , lorsque le cours direct du sang a été suspendu par la ligature du tronc, pratiquée à la partie supérieure de la cuisse. Cependant , la circulation a dû se faire encore dans la cuisse, le genou et la partie supérieure de la jambe : le grand réseau que forment les communications des branches de l'artère fémorale profonde avec celles des articulaires, a dû donner passage au sang; et il est impossible que celui-ci n'ait pas été transmis dans l'artère poplitée et dans la partie inférieure du. tronc intercepté. Quel obstacle a pu s'opposer alors à son effusion? Nous n'avons exercé aucune compression sur l'extrémité: du moignon : de ce côté, les choses ont été laissées dans l’état où elles se trouvaient ; en sorte que le coagulum du sang qui accupait le sinus de la ligature et la cavité de l'extrémité de l'artère, au moment de l'opération , est la seule résistance qui ait pu contenir le sang liquide et s'opposer à son effort. On remarquera que la cavité qui contenait cette masse coagulée, était ouverte , puisque le sang avait la liberté de couler au dehors l'instant d’auparavant : il faut donc que la co-existence du sang coagulé , les légères adhérences dont il est susceptible d'abord avec les parties molles qui l'entourent, aient sufli pour résister à l'effort avec lequel le sang liquide ramené vers artère poplitée circulait dans sa cavité. On peut juger par cet
exemple, combien cet effort doit être léger ; car il est impossible de se faire l’idée d’une résistance moindre que celle que nous venons d'indiquer, et qui a pourtant dû suflire pour s'opposer à une nouvelle effusion de sang. Il faut donc croire que le sang ramené par les branches collatérales dans le tronc principal d'une artère , après l'oblitération solide de ce dernier , n'y circule d’abord, qu'à la faveur du mode d'action par lequel le système capillaire participe à la circulation; que son mouvement est lent, uniforme, et capable de céder aux obstacles les plus légers; que le mouvement ondulatoire et alternatif dont on a constaté dans la suite le rétablissement, doit rester constamment bien faible , et que son effort doit être inefficace , par rapport au point vasculaire que l’on a l'intention d'oblitérer , attendu qu'il ne se rétablit que dans un temps assez reculé.
On peut conclure de ces faits et des réflexions qu'ils suggèrent, que si l’on doit considérer comme un précepte pratique général, celui de pratiquer immédiatement la ligature sur l’extrémité d'une artère tronquée , on doit considérer comme une exception , les cas d’hémorragie consécutive à la suite d’une amputation , lorsque l'on a rapproché avec soin les parties molles du moignon : l'obstacle que cette disposition des parties oppose à l'effusion extérieure du sang , le trajet étroit et tortueux qu'il doit parcourir pour s'échapper au dehors, favorisent sa coagulation ; et cette circonstance suffit, comme on vient de le voir , pour déterminer l'oblitération définitive de l'artère , si l'on prend le soin de lier son tronc au-dessus ef avec les précautions convenables.
