OBSERVATION PREMIÈRE

Le nommé Benette , sergent au 2 1 .' régiment d'infanterie légère , fut reçu par évacuation à l'Hôpital St.-Eloi , le i5 mars i8i4- Il venait de l'armée de Portugal , et avait été blessé plus de deux mois auparavant , par un coup de feu qui avait traversé d'avant en arrière la partie interne du bras gauche. La balle était passée entre l'humérus d'une part, les muscles biceps et coraco-brachial et l'artère humérale de l'autre, sans qu'aucun de ces organes parût avoir été atteint d'une manière notable ; il n'y avait pas eu , surtout , d'hémorragie sérieuse.

Dans le long séjour que le malade avait été obligé de faire dans les hôpitaux , alors surchargés et infectés d;i typhus nosocomial cl de blessures entachées de la pourriture d'hôpital , il n'avait pu échapper à la contagion de celte dernière atl'ection : aussi la plaie était-elle dans un grand désordre , et l'ensemble des fonctions profondément altéré.

Le malade racontait que sa plaie , qui avait d'abord peu d'étendue, avait été dilatée ù son orilice antérieur seulement ,

par deux légères incisions, placées, l'une à la partie supérieure, l'autre à la partie inférieure; que n'aynat pas trouvé de corps étrangers dans le trajet de la balle, pas même des pièces de ses habits, lesquels n'avaient pas éprouvé de perle do^libstance (i) , on ne poussa pas plus loin les recherches , et l'on ne jugea pas à propos de faire d'autres incisions , que l'on pouvait craindre d'ailleurs , à cause du voisinage d'uu vaisseau niajeur. Les pansemens furent simples et le traitement méthodique ; eu sorte que dans les premiers temps , et avant que le malade ne fût exposé , comme il le fut dans la suite, à deux principes très-actifs d'infection , les incisions furent bientôt cicatrisées , le trajet de la balle presque effacé et ses orifices très-réduits. Ce fut environ un mois après , que se trouvant dans ua hôpital trop resserré pour le nombre de malades qu'il contenait , et qui allluaient de toutes parts , il éprouva dans les deux orifices de sa blessure des douleurs qui troublèrent bientôt le sommeil et l'appétit , et qui furent le prélude des désordres qui ne lardèrent pas à survenir. Les pLies se couvrirent d'une couche

(1) Ce cas n'est pas le seul où l'on peut s'assurer que, quelquefois, la balle n'entraîne pas avec clic la portion (ks habits sur laquelle son action immédiate s'est exercée : on y observe alors, une .«■ectiou demi-ciiculaire correspondante à la moitié du diamètre delà balle, avec une dévialion du lambeau , conforme à la direction de ce projectile. Il est impossible de ne pas admettre , d'après de parcilK s observations , que la balle , comme tous les projectiles de guerre lancés par la poudre à canon , ont , en outre du mouvement de projection, un mouvement de rotation quelquefois complexe, et dépendant des iiottrmens que la masse mise en mouvement , a dû éprouver de la part du cylindre qui la contenait. Il a été fait à cet égard des recherches qui n'ontpas donné des résultats aussi positifs .parce qu'on les a bornées aux phénomènes éprouvés par le canon , et faute d'avoir étudié pareillement les modes variés de l'action du projectile. ( A'oy. M6/11. de i'JcaU. des Scienc. de Paris, Tonwdçnùer. )

d'abord blanche, puis grisâtre, et s'agrandirent considérablement. Les deux orifices tie la blessure prirent une disposition iiifundibulifornie , cl devinrent de plus en plus profonds , à mesure qu'ils s'éicnd|icut en circonférence. Le trajet de la balle fut enfin envahi dans sa totalité par la pourriture ; et la perte de substance qui en résulta , permettait de voir les objets d'un côté à l'autre, à travers celte grande plaie. Depuis peu, il y avait eu à trois reprises, une légcTC hémorragie, qui s'était arrêtée spontanément.

J)epuis long-temps le malade éprouvait une fièvre rémittente quotidienne , dont les rehaussemens s'annonçaient aux approches de la nuit , par une augmentation considérable de la chaleur et de la soif et par mie petite toux sèche , et se terminaient sur le malin par des sueurs abondantes et fétides. La peau était décolorée , la face triste , l'œil éteint, la langue muqueuse et grisâtre et le moral affaissé.

Nous reconnûmes dans l'ensemble des phénomènes généraux, un tableau qui iîc nous était devenu que trop familier , celui des effets symptomaliques de la pourriture d hôpital ; et l'expérience nous avait déjà surabondamment démontré l'utilité du feu pour arrêter les progrès de l'affection locale , et pour faire cesser en même temps les conséquences générales qu'elle était capable de produire , et que l'on ne pouvait méconnaître dans le malade qui nous occupait. Mais vme artère principale était comprise dans le côté interne du trajet de la plaie ; il était évident que la totalité de ce trajet lui-même était atteinte par l'infection : l'engorgement profond et pâteux de tout le bras l'aurait suffisamment démontré , quand bien même la perte de substance n'aurait pas donné la facilité de s'en assurer. 11 fallait donc , en cédant à l'impérieuse nécessité , et sous peine d'être bientôt réduit à l'inévitable sacrifice du membre , se résoudi-e à porter le feu dans toute l'élendue de la blessure, au

DES PRINCirALES ARTÈRES. 5

risquo (rinlt'-rcsscr l'artère clloinènio. Le danger de ce dcrnit.'r accident devait être prérisrineiil on raison de l'urgence du moyen par lequel nous avions l'intention de borner la pourriture. Si cett<' dernière alleclion n'avait pas encore approché du vaisseau, nous pouvions espérer de h' préserver, et de faire avec le feu une escarre dans laquelh; l'artère ne serait pas intéressée ; mais dans le cas contraire , il était presqui; impossible que le fi'U ne l'altérât pas. Cependant la gravité et la profondeur de l'afl'ection contagieuse étaient trop grandes pour espérer le moindre succès par tout autre moyen; et dans rallernalive d'une lésion artérielle qui pouvait être produite incessannnenl par les progrès de la pourriture , ou par l'action du feu , nous nous décidâmes pour ce dernier parti , parce qu'il nous oQ'rait quelques chances de succès.

Dès le surlendemain de l'arrivée du malade , et après nous être donné le temps d'examiner de près son élat et de le caractériser ; tout en faisant , dans nos leçons de clinique , le tableau des dangers auxquels il fallait s'attendre , et des doutes que nous devions naturellement conserver par rapport aux moyens que la loi de la nécessité nous contraignait d'employer , nous appliquâmes le cautère actuel sur toute l'étendue de la plaie : nous nous servûnes de deux platines épaisses pour les deux orifices , et d'un cylindre pour le trajet. Le cautère actuel fut appliqué d'une main ferme sur les parties superficielles de la plaie , mais nous prolongeâmes peu son action dans la partie profonde , n'ayant pu nous «léfendre d'un sentiment de crainte relatif à l'artère voisine. Cependant , la suite démontra que cette action passagère avait été suffisante pour arrêter la marche de la pourriture , ce qui peut servir à démontrer que cette infection ne s'étendait pas au delà des surfaces et ne pénétrait pas plus loin, dans le tissu cellulaire inter-musculairc. En eiTi t , reiigoigement du Lras se dissipa eu grande partie , les douleurs diminuèrent

progressivcinrnt , la fièvre disparut , et avec elle l'abattement

dans lequel le malade était tombé.

Tandis que nous avions attendu dans la plus grande anxiété les résultats de la cautérisation, et que parvenu au huitième jour, nous observions avec satisfaction la détumescence du bras et la disparition progressive, mais lente , des phénomènes généraux et locaux qui caractérisent la pourriture d hôpital , il survint une hémorragie. Comme nous n'étions pas sans inquiétude à cet égard , parce que les escarres n'étaient pas entièrement séparées , le malade était surveillé de près. Nous fûmes averti sur-le-champ ; et rendu auprès de lui en peu d'instans, nous pûmes nous assurer aisément que le sang qui s'écoulait était ^lériel , et qu'il provenait de l'artère humérale. C<pendant l'hémorragie était médiocre , ce qui venait sans doute, de ce que la sépaiation de l'escarre était encore imparfiiite ; et une compression exercée vers l'aisselle , par les doigts d'un aide , suffisait pour suspendre la perte du sang , ce qui nous donna le temps de réfléchir au parti qu'il convenait de prendre.

Dans toute autre circonstance de lésion directe d'un vaisseau artériel et d'hémorragie apparente et iviviédiale ^ nous n'aurions pas balancé à découvrir le vaisseau dans le lieu même de son altération, pour le lier au-dessus et au-dessous : ce parti nous aurait paru d'autant plus nalurel , que le bras n'étant nullement infiltré de sang , il était évident que la lésion artérielle devait se trouver très-près , et en communication directe avec le trajet de la balle agrandi par les effets de la pourriture. Mais les progrès de cette dernière afi'ection étaient-ils solidement arrêtés ? Nous avions encore alors plusieurs motifs d'en douter , parmi lesquels, surtout , un reste d'engorgement pâteux à la partie supérieure du bras. Pouvait-on penser à porter le bistouri dans la plaie au milieu des parties tuméfiées , et qui paraissaient

DÏÏS rniNf.IPALES ARTÈUES. y

encore onlachéos de pourriliire , clans l'intniition de placer les ligatures autour du vaisse;iu ? Ponvait-on se fier sunisaniinent à l'état vraiseuiblablc du tissu cellulaire, pour l'exposer au contact de l'air par des incisions telles que le rendait nécessaire la dissecliou du vaisseau , et pour s'en rapporIfT à c<; même tissu pour le travail de l'obliléralion tle 1 arlérc ? Ces questions ne nous parurent pas suflisamment résolues par l'état préscul des choses ; et dans la crainte de pratiquer une opération importante et délicate dans des organes infectés d'une contagion propre à les détruire incessamment , nous prîmes le parti de découvrir et lier le vaisseau au-dessus de la plaie, dussions-nous être amené ensuite à la nécessité de réitérer cette même opération au-dessous, pour éviter le reflux du sang par les parties inférieures.

Le malade étant couché horizontalement en face de la lumière , la compression de l'artère sous-clavière fut exercée au moyen des doigts d'un aide , sur la première côte, derrière la clavicule , et entre les portions antérieures du muscle scalène, au point de suspendre totalement l'hémorragie par la plaie. Le bras fut fixé dans l'élévation la plus étendue , placé à côté de la tète, et de manière à présenter à nu la région axillaire. Nous fîmes à une égale distance des muscles grand pectoral et grand dorsal , et dans la direction de l'axe du bras , une incision de deux pouces de long , à la faveur de laquelle nous découvrîmes l'artère axillaire , au-dessous de l'origine de l'artère scapulaire commune. iVous arrivâmes droit au vaisseau principal , en poursuivant perpendiculairement la première incision, et divisant tout le tissu cellulaire libre qui le recouvrait. Il fut aisé alors, surtout à la faveur de l'état naturel des parties et du défaut absolu de tout engorgement , de passer sous l'artère découverte, une sonde cannelée en argent, légèrement recourbée sur sa cannelure, et dont le bout était sulllsam-

mont aplali cl aminci ponr se faire jour à travers le tissu cellulaire, sans risquer de blesser ni l'artère ni ses veines sritellites. Le vaisseau battait sur cet instrument , lorsque ce dernier fut placé de la sorte, et tandis que nous faisions suspendre la compression sur la clavicule. Un stylet d'argrîat flcxib'e , percé à l'une de ses extrémités en forme d'aiguille, terminé par un bouton olivaire à l'extrémité opposée, armé d'un cordon de (U ciré double , et recourbé à l'insliy' de la sonde cannelée, fut glissé le long de la cannelure de celte d<>rnière , et par conséquent au-dessous du vaisseau. Les deux juslrumens furent retirés ensemble et la ligature laissée sons l'artère.

Peu convaincu encore de l'inutilité et surtout du danger des ligatures d'attente, nous l'éilérânies cette même manoeuvre \m peu plus haut, et nous plaçâmes ainsi une seconde ligature autoup de la même artère, un pouce au-dessus de la première. Nous serrâmes circulairenient celle-ci , sans aucune interposition , et nous l'assu jéiîmes par deux nœuds simples. La seconde ligature fut laissée étalée au-dessous du vaisseau artériel , de manière à n'exercer sur ce dernier aucune sorte de violence. La plaie ne fut point réu/iic immédiatement ; mais recouverte mollement de charpie , afin de nous laisser la liberté de serrer aU' besoin la ligature d'attente. Le bras fut placé sur des oreillers , le coude et le poignet plus élevés que l'épaule , et entourés de lla!iclles et de sachets de sable chaud.

Immédiatement après l'ojiération , le sang ne coulait plus par la première plaie; la température du bras avait sensiblement baissé , quoique le membre eût conservé toute sa sensibilité , et que les niouvemens musculaires ne fussent gênés que par \\n> léger engourdissement ; les pulsations de Tarière radiale avaient entièrement disparu. Le malade qui avait peu souffert et avec une grande résignation , montrait un calme paifait et une gouiiance entière.

A midi et le soir, l'appareil que nous avions, à dessein, fait très-léger , netait nullement teint de sang , quoique l'on rcsseutîl un léger fréiuissenient dans l'artère radiale.

Le second jour , la lempcratnre du membre était remontée au degré de celle du reste du corps. Ou observait une légère distension des veines sur le dos de la main , propre à constater que la circulation sanguine continuait. Le pouls était un peu accéléré et vif , et le malade éprouvait de la soif et de la chaleur. Il fut tenu à l'usage des bouillons légers pour toute nourriture , et de l'eau de veau pour boisson.

Le troisième jour , les battemcns de l'artère radiale étaient un peu plus distincts , les veines plus sensiblement distendues et la température du membre évidemment au-dessus de celle du corps : la main pouvait même distinguer aisément la vapeur halitueuse de la peau du bras et de lavant-bras. Le sentiment d'engourdissement avait beaucoup diminué, et lemaliide faisait mouvoir à volonté les doigts et la main. La première plaie, qui avait paru pâle et moins humide les deux jours précédeus , était colorée et couverte de pus de bonne qualité , et nullement ensanglantée. La fièvre était un peu plus marquée , la soif plus intense et le visage coloré ; mais la face ne présentait plus l'accablement que l'on y observait , lorsque la pourriture dhopital existait , et le peu d'engorgement que la partie supérieure du bras conservait encore lorsque l'hémorragie était surventie , avait entièrement disparu.

Le quatrième et le cinquième jours se passèrent aussi paisiblement : les battemcns de l'ambre radiale devinrent de plus en plus sensibles , la fièvre se dissipa , le malade pouvait mouvoir la totalité du membre. La plaie ancienne se dégorgeait , ses bords s'affaissaient , le trajet antéro-postérieur devenait plus étroit, et rien n'annonçait le reflux du sang artériel ])ar celte voie; la nou\elle pluie fut découverte , attendu que l'appareil Toii. I. a

i« DE LA LIGATinB

était humorti'" de pus : cll<; ôtait vcrmoillc et recouverte de bourgeons celluU'ux , qui cacliaient déjà l'artère et le nœud de la ligature qui avait été serrée. Les deux extrémités de la ligature d'attente qui avaient été assujetties séparément avec des emplâtres agglulinntifs, aiin qu'elle ne put exercer aucune violence sur rarlère, n'avaient point sotiircrldcdéplacenieiit. Nous accordâmes deux potages au in.dade ,et nous prescrivîmes une infusion de kina , dans l'inteulion do sout^^nir les forces digostives , que l'influence de la pourriture d'iiôpital avait fort dibililées.

Du cinquième au huitième jour de l'opération, tout concourait à «lonner les plus grandes espérances : il ne restait plus de traces de la fièvre ni de la pourriture; l'appétit se déclarait et l'état des forces digestives s'améliorait sensiblement ; les deux plaies étaient en pleine suppin-atioti el la première se resserrait considérablement; la ligature inférieure était solide et ri<uî ne pouvait faire craindre une hémorragie, quoique la circulation fût pleinement rétablie dans tout le membre pectoral. Nous balançâmes pour supprimer la ligature d'attente , que nous laissâmes cependant en place , par un excès de prévoyance. IVous avions permis l'usage de quelques alimens solides , depuis le sixième jour , et l'état du malade en avait paru amélioré.

Le neuvième jour au matin , tout était dans l'état le plus satisfaisant : le malade avait reposé, et ne doutait plus d'une guérison prochaine. Vers midi , nous fûmes informé que le sang avait paru à la plaie supérieure. Nous accomûmes et nous trouvâmes l'appareil pénétré et environ cinq à six onces de sang répandu autour du malade. A^R^s avoir fait placer les doigts du seul aide dont nous pussions disposer en ce moment , derrière la clavicule, de manière à pouvoir comprinnu' l'artère sousclavièrc sur la première côte , au premier signal que nous donnerions, nous découvrîmes les deux plaies : l'inférieure n'avait éprouvé aucun changement , et n'était recouverte que de pus

DTIS rniNCIPALES ARTÈnES. ii

de bonne qnalili' ; la supérieure avail évideiiiincnt fourni seule riu'niorragie , cl le sang en découlail encore , qiutiquc; inédiocrenienl. Eu eousidcrant la dat(î d»; l'opération , nous pensâmes que la ligature que nous avions serrée avait opéré la scclion de l'artère avant son entière oblitération ; et nous félicitant alors d'avoir conservé la ligature d'attente , nous nous mimes en devoir d'en faire usage. Mais , à notre grand étonnernent , tandis que nous serrions ce lien sans elfort , il se détacha entièrement des parties qu'il embrassait ; et nous vîmes s'élancer de la voie qu'il abandonnait un jet de sang artériel de cinq à six lignes de diamètre. La compression fut exercée tout aussitôt , et suspendit l'hémorrhagie. JNous visitâmes la ligature inférieure , qui parut très-solide, cl il demeiua démontré que la ligatuie d'attente avait déterminé l'ulcération de l'artère qu'elle ne comprimait pas , mais qu'elle embrassait seulement , et que telle était l'origine de l'hémorragie foudroyante que nous venions de reconnaître.

JNous n'avions pas la liberté de délibérer longuement : l'aide qui comprimait l'artère allait être fatigué incessamment ; il fallait prendre un parti décisif sur-le-champ , et nous nous déterminâmes à pratiquer la ligature de l'artère sous-clavière , selon un procédé opératoire que nous avions enseigné publiquement à Paris, décrit dans le Dictionnaire des Sciences médicales (i) , et pratiqué souvent sur le cadavre. IMalgré les accidens antérieurs dont le bras avait été le sujet , la blessure et la destruction opérée par la pourriture d'hôpital n'avait pas empêché le succès de la ligature de l'artère axillaire ; nous étions, cette fois , obligé de lier le même vaisseau au-dessus de l'origine de l'artère scapulaire commune , et par conséquent , nous allions être privé de cette importante ressource pour le rétablissement

(i) Art. AissMe.

le DF T,\ Lir.ATriVE

de la circulation; mais dabard, il iiVlail pas sûr que la dilatation que cette branche avait dû éprouver par les suites de la première opc^ration ne dût pas tourner avi profit de la seconde ; en second lieu , nous avions en faveur de notre nouvelle entreprise, des e\emples de succès après l'oblitération de ce mémo vaisseau; enfin, le bras ne nous paraissait pas ass.^z dégradé potu" renoncer à l'espérance de le conserver , et pour nous porter à l'amputation dans l'articulation scapulaire.

Dans la position où se trouvait le malade , c'est-à-dire , couché horizontalement , et l'aide continuant la compression de la sous-clavière , nous fîmes aux tégumens une incision de deux pouces et demi de long, qui descendait obliquement de la clavicule vers l'humérus , en suivant la ligne de séparation entre les muscles deltoïde et grand pectoral. En poursuivant perpendiculairenient cette première coupe , nous séparâmes ces deux muscles ; et parvenu sur l'extrémité coracoïdienne du muscle petit pectoral , nous coupâmes en entier cette même partie , tout près de son insertioii à l'omoplate. Le doigt indicateur de la maia gauche fut alors porté dans le fond de la plaie , et suivit la surface du muscle grand dentelé . jusqu'à ce que son extrémité fut arrêtée par l'omoplate. Alors , l'index fut recourbé et ramené en devant , en suivant la surface intérieure du muscle souscapulaire, jusque sous la lèvre externe de la plaie des tégumens. Dans ce trajet , que le doigt avait parcouru sans résistance, parce qu'il n'avait dû intéresser que du tissu cellulaire, il avait circonvenu tout le plexus brachial; et la masse entière des vaisseaux et des nerfs qui se trouvent réunis immédiatement au-dessous de la clavicule, se trouva transportée sans obstacle au niveau des parties extérieures , entre les lèvres de la plaie des tégumens , et fixée sur le doigt indicateur. On découvrait au premier coupd'oeil , un peu au-dessus du doigt qui servait de point d'appui, J'artère sous-clavière immédiatement avant son immersion «

DES PRINCIPALES ARTÈRES. i3

cnh'c les racines du nerf médian. C'est là qu'il nous fui aisé de glisser au-dessous d'elle , et sans intéresser les parties environnantes , une sonde cannelée , qui , s'appuyant par ses deux extrémités sur les deux lèvres de la plaie , servît à suspendre le vaisseau et le fix(!r en dehors , à soulager l'aide qui faisait la compression , à nous donner la liberté de dégager notre doigt indicateur, et par conséquent, à nous rendre l'usage des deux mains (i). Un stylet boulonné, fenélré , portant une ligature double , fut glissé dans la cannelure de la sonde , et la ligature serrée circulairement et sans interposition, cl fixée par un double nœud. La sonde cannelée fut retirée alors , ce qui permit au plexus et à l'artère de reprendre leur situation nalurelle. Les lèvres de la plaie furent rappi'ochées et maintenues ainsi par des emplâtres adhésifs , les bouts de la ligature furent fixés vers l'angle inférieur , et l'aisscllc fut garnie dune masse de charpie soutenue par tin appareil convenable, dans l'intention de prévenir les épanchemens et l'inflammation du tissu cellulaire de celte rc^gion.

La suspension solide de Ihémorragie , l'engourdissement du bras et de la main, le refroidissement des mêmes parties , et la suppression complète des battemens de l'artère radiale , attestaient suffisamment que la ligature qui venait d'être faite, interceptait totalement le cours du sang par le vaisseau principal. Cependant les veines ne cessèrent pas d'être chargées de sang , et la chaleur naturelle fut restituée dans tout le membre , dès le soir même; ce qui suffit pour démontrer que la circulation se faisait déjà par les communiralions collalérales.

La chose fut bien plus évidente le lendemain , lorsque l'on put constater une élévation de la température du bras au-

(i) Voyez Planche XIII.

i4 DE LA LIGATURE

dessus do celle du reste du corps , et surtout lorsque l'on TÏt repaniîlrc les baltoniens de l'arlcro radiale. Le malade avait été agité dans la nuit ; il avait le pouls faible et précipité ; il avait été débilité autant par la terreur que l'hémiorragie lui avait inspirée , que par le sang qu'il avait perdu et les souffrances réitérxît's qu'il avait essuyées. Il fut nourri de bouillon de viande, à la dose de trois onces toutes les deux heures; nous prescrivîmes l'usage d'un vin généreux et celui d'une potion tonique, dont l'extrait de kina faisait la base.

Le troisième jour de la seconde opération , les forces étaient en meilleur état ; le malade un peu rassuré , avait passé une assez bonne nuit; il souhaitait de la nourriture, et nous permîmes d'ajouter des jaunes d'œuf et de la somouille à ses bouillons. Les battemens de l'ailère radiale étaient bien évidens , et la sensibilité du bras et de la main complètement rétablie , aussi bien que la faculté des mouvemens. Mais nous observâmes avec chagrin un engorgement du tissu cellulaire de l'aisseîle, accompagné de douleurs dans celte partie, qui nous firent renoncer à la compression que nous y avions exercée d'abord , et qui nous fit présager la formation d'un abcès , auquel il nous sembla évident que les forces du malade ne pourraient pas suffire. Nous entrouvrîmes la plaie par laquelle nous avions lié l'artère sous-clavière , dans l'intention de donner issue à un épanchement , s'il en existait dans la région axillaire ; mais notre précaution fut vaine : il n'y avait pas de collection formée , et l'intumescence de l'aisselle provenait uniquement de l'engorgement inflammatoire du tissu cellulaire.

Le cinquième jour , le malade avait reposé la nuit , quoiqu'il eût eu plus de soif et de chaleur qu'à l'ordinaire. Dans la journée, il eut des frissons vagues, et un rehaussement de fièvre \ers le soir. 11 fallut avoir recours aux cataplasmes émolliens, pour calmer les douleurs de l'aisselle.

DES PRINCIPALES ARTÈRES. i.î

Jusqu'ati hiiîti^mR jour, les accidcns aiignionl^ront, et il se manifesta im abcès lliictiiant au côté intorue de Tiissi-lle , qii'il fallut vider par uue poticliou. Le pus évaeué él lil bieu élaburé ; \e bras était en bon état ; les deux premières plaies suppuraient et présentaient encore une assez bonne appartmce , tout démontrait que la circulation se f.iisait pliMuemenl dans toute l'éleudue du membre pectoral. Cependant le malade s'affaiblissait , surtout par rabondante suppuration de l'abcès axillaire.

Enfui, le dixième jour de 1« seconde opération , le malade succomba évidemment aux progrès de la débilité occasionéc par le phlegmon de l'aisselle et par les accidens antécédtns , sans que rien eût pu faire douter du rétablissement complet de la circulation dans le bras et sans la nioiudre marque de gangrène dans toute l'étendue du membre.

A l'ouverture du cadavre , nous trouvâmes que la ligature qui avait été serrée lors de la première opération , et qui était encore en place , avait embrassé l'artère deux pouces au-dessous de la naissance de la scapulairc commune ; qu'elle avait rompu les tuniques interne et fibreuse du vaisseau principal , et rapproché circulairemeut son enveloppe celluleuse que le lien embrassait encore , et qui formait une sorte de cordon ligamenteux d'environ un pouce d'étendue et de plus de deux lignes d'épaisseur , sans cavité intérieure. En poursuivant le vaisseau au-dessous , on le trouvait oblitéré jusqu'à la plaie provenant delà blessure, et comme rempli d'une substance fibreuse blanche , qui fut reconnue pour un caillot de sang décoloré. La suite de l'artère au-dessous de la blessure était plus évidemment oblitérée dans l'étendue de près d'un pouce, par un caillot de sang très-adhérent aux parois. Vis-à-vis la plaie l'artère paraissait interrompue, autant que les difiieullés de la dissection pouvaient permettre d'en juger. Au-dessus de la première ligature que nous avions conservée en place , le lieu

i6 DR LA LIGATURE

qu'avait occiipû la ligature d'allente présentait une intersection évidente «le l'artère , dont la cavité était encore existante et libre ; tandis qu'au-dessous et vis-à-vis la première ligature , le vaisseau était absolument imperméable, soit par l'union intime des parois de son enveloppe cclluleuse , soit par l'interposilioa d'iui caillot sanguin , adhérent, décoloré et <lur par sa partie voisine de la ligature, ronge , plus mou et flottant par son extrémité opposée. La ligature placée sur l'artère sous-clavière , n'embrassait exactement que ce vaisseau. Elle avait opéré la section ou rupture circulaire et complète des tuniques interne et fibreuse, lesquelles élaienl r<>pliées vers la cavité, de l'artère, et s'étaient ainsi éloignées de part et d'autre de la ligature. Cette dernière embrassait une sorte de cordon de consistance fibro-celluleuse , de trois à quatre lignes de long, formé par la tunique celluleuse du vaisseau , laquelle paraissait avoir été séparée violemment de la tunique fibreuse , et dont les parois épaissies par l'inflammation paraissaient s'être confondues mutuellement à la faveur du contact qu'elles avaient éprouvé , et avoir intercepté de la sorte la cavité de l'artère. En outre, un caillot court, épais , décoloré en grande partie , adliérait solidement à la partie supérieure de la riipture des tuniques de l'artère, et fortifiait d'autant l'imperméabilité du vaisseau dans ce point. Le tissu cellulaire de l'aisselle était iibreuvé de pus séreux, surtout vers le côté interne où l'infiltration s'étendait le long du muscle grand dentelé. Il n'y avait nulle part la moindre trace d'infiltration sanguine dans le tissu cellulaire. Le plexus brachial n'avait pas sensiblement souffert , et paraissait étranger au phlegmon. On ne put constater aucune dilatation des branches artérielles : à la vérité, elles n'avaient pas été injectées.

DES PRINCIPALrS AUTHRES. 17

OBSERVATION H

Le nommé Rcfjnirv , scrp;oiil au .'>5.'' rôgiinciit d'inf iritorie de ligne , fut reçu à l'IIôpilal Sl.-Kloi , le 29 jiiillcl i8i/|. Ce militaire , dont nous aurons occasion do parler ailleurs , avait été blessé depuis lonf,'-temps, d'un coup de feu qui avait fracassé la partie supérieure de Ihuniérus , jusqucset compris l'extrémité articidaire de cetos. LacoUiquation dans laquelle il tomb lit . nous avait forcé de prendre un parti , malf^ré l'épidémie meurtrière de pourriture et de fièvres ^socomiales qui nous désolait. L'articulation scapulaire paraissant seule affectée, nous conçûmes la possibilité de conserver le bras , en fiisaut la résection de l'extrémilé supérieure de l'immérus , en formant du deltoïde un lambeau propre à recouvrir la nouvelle artictdalion. Celte opération fut exécutée ; mais l'expérience ne nous ayant pas démontré encore le danger des ligatures des vaisseaux interposées entre les lèvres d'une plaie , dont les bords étaient tenus rapprochés, cette seide circoastancc donna lieu à l'inoculation delà pourriture: nous observâmes les premiers progrès de cette afl'ection , que nous vîmes commencer, en eHet , par les trajets que les ligatures parcouraient. Il nous fut inutile de chercher à arrêter la marche de cette infection par l'application des acides et p \v l'action des caustiques , et notamment du nitrate d'argent, que nous introduisîmes fort avant et à plusieurs reprises , dans chacun des nouveaux sinus : les progrès de la maladie furent plus rapides que nos efforts , et bientôt la destruction du lambeau formé pu- le deltoïde , celle des parties molles de la face interne du bras , nous forcèrent à renoncer à la conservation du membre et à terminer l'amputation , ce qui ne nécessitait que la section de quelques parties molles. Ce sacrifice nous fut d'autant plus douloureux , que daus l'état des choses , il était

iiupossiblo de consorvcr des parties molles pour faire un lambeau propre à recouvrir l'angle de l'omoplate et la plaie : il fallut même , après avoir lié l'artère axilluirc , porter le feu sur tout ce qui se trouvait entaché.

rs'ous multipliâmes autour de ce malade , les précautions propres à assurer le succès dos efforts que nous venions de faire , et à prévenir de nouveaux ravages de l'infection locale ; mais tout fut inutile : soit que la saturation de l'air par des miasmes contagieux , que nous nous efforcions de détruire , fournît constamment de nouveaux alimens à la pourriture , soit, et bien plus probable^ncnt , que l'inégalité, les anfractuosilés de la surface entachée ne nous permissent pas de porter l'action du feu dans tous les points où l'infection locale avait déjà pénétré , il fut impossible de se défendre des nouveaux progrès de cette infection , qui non-seulement minait les forces du malade et devait évidemment le faire succomber r mais encore opérait une destruction rapide des organes qui se trouvaient à nu.

En peu dfi jours , une hémorragie se déclara : elle était abondante ; et quelques recherches eurent bientôt démontré qu'elle provenait de l'artère axillaire , que la pourriture venait d'attaquer. Nous étions absent alors; mais notre premier aide , le docteur Gallié , auquel était confié le service , enhardi par l'observation précédente , prit la résolution courageuse de lier l'artère sous-clavière sur la première côte. Tandis que des aides suspendaient 1 hémorragie par une compression exercée directement sur l'ouverture du vaisseau , l'opérateur fit au-dessus et attenant la clavicule , derrière l'extrémité inférieure du muscle sterno-masloïdien , et parallèlement au bord posléricm- de ce dernier, une incision verticale d'environ deux pouces, qu'il poursuivit en divisant les muscles pcaticler et omo-hyoïdien, jusqu'à ce que l'artère sous-clavière fut mise à découvert , entre Les-

DES PRINCIPALES ARTÈRES. ig

doux portions antérieures du muscle scalènc. Ce vaisseau fut aisément entouré d'une seule liiçaturo , et selon nos précoptes , serré circulairement par un seul lien , jusqu'à ce que l'on eût distingué la secousse par laquelle on acquiert la certitude que les deux tuniques propres sont rompues. On put même , malgré la profondeur de l'artère , distinguer au même instant le double bourrelet que ces deux membranes rompues et refoulées haut efbas par l'action de la ligature , forment tout aussitôt audessus et au-dessous de cette dernière. A l'instant , l'hémorragie fut arrêtée solidement. La ligature fut assujettie par un second nœud ; les hauts du fil qui la composait furent coupés tout près de l'artère et la plaie réunie immédiatement. Après cette opération qui ne fut ni longue ni dilTicile , on porta de nouveau le cautère actuel sur les points de ranciennc plaie encore entachés de pourriture d'hôpital.

Cette dernière tentative bien digne d'un meilleur sort , n'eut pas des résultats plus heureux que les précédentes : le malade était trop affaibli , pour pouvoir profiter de secours aussi intrépides ; il succomba trois jours après , ce qui nous donna la liberté de nous assurer de l'état du vaisseau. La ligature faite à son extrémité lors de l'amputation , était solide , et n'avait pas donné lieu à l'hémorragie secondaire ; mais les effets de la pourriture et ceux du cautère actuel ne permettaient pas de rien inférer de l'état des choses dans ce point. Un pouce plus haut , était une ulcération formée par la pourriture , laquelle avait perforé une paroi de l'artère , et causé , sans doute , l'hémorragie. L'artère sous-clavière était liée seule , vis-à-vis le bord externe de la première côte, entre les deux portions antérieures du muscle scalène. Le lien était comme enseveli dans la tunique celluleuse de l'artère , engorgée , épaissie , d'une consistance bien supérieure à celle qui lui est propre dans l'état naturel , et confondue avec le tissu cellulaire commun environnant. Le Toii. L 5

lien logé de la sorte dans une rainure profonde , ne pressait pourtant pas les parties qu'il enibrass.ùt , et forin lil autour d'clU'S une sorte de collier mobile. Cependant, ceqtK; la ligiiiire embrassait ainsi , n'était que la tunique celluleuse de l'artère , mise en contact avec elle-même par l'action du lien , et convertie en une sorte de cordon solide pas les elFets de l'influnniation que la ligature avait provoquée. On voyait encore dans tontes les parties environnantes , et dans les mailles du tissu cellulaire , l'injection capillaire et l'infiltration albiimineuse , qui sont les conséquences les plus prochaines de l'inflaniniation. Dans le point correspondant à l'action de la ligature , les deux tuniques propres de l'artère étaient rompues circulairement et dans toute leur épaisseur : les bords de cette rupture élaient repliés de part et d'autre vers l'intérieur du vaisseau , plissés dans le sens de l'axe de la cavité , et en contact avec eux-mêmes; en cet état, ces mêmes bords se trouvaient plongés dans une masse albumineuse déjà organisée et qui régnait jusqu'à l'oblitération opérée par la ligature. Au-dessus de cette masse albumineuse , du côté du cœur, elle se confondait avoc un caillot sanguin de peu de consistance , coloré et adhérent aux parois du vaisseau.

OBSERVATION III

Le nommé Pierre Benoît , âgé de 25 ans , voltigeur , fut blessé , à la bataille d'Orthez, par un coup de feu qui traversa le métacarpe de la main gauche , en fracturant le troisième os de celte région : la balle était entrée par le dos de la main , et sortie par le point central de la région palmaire , sans intéresser les artères du même nom. Six semaines après, il fut reçu à l'Hôpital St.-Éloi de Montpellier , portant sur le dos de la main une plaie médiocre , une autre plus étendue sur la face opposée , et par laquelle il s'était échappé plusieurs séquestres osseux i

DES PRINCIPALES ARTÈRES. ai

runc et l'aulrc plaie étaient en bon état , et le blessé jouissait d'une assez bonne sanlé. 11 voulut se rendre utile auprès de ses camarades , dont la plupart étaient grièvement l)lessé3 et presque tous alFeclés de pourriture d'hôpital , et déjà trop nombreux pour n'élre pas entassés dans des espaces insuffisans. Cet acte d'Iiumanilé l'ayant mis ou rapport plus intime avec les émanations contagieuses, il contracta lui-même l'infection qui nous donnait déjà tant de sollicitudes; mais elle fut légère , et telle que nous pûmes en arrêter les progrès avec des lotions et des fomentations de bon vinaigre.

Le rétablissement du bon élat de la plaie , correspondait à l'époque où voyant rinsufiisance de tous les établisscmcns de Montpellier servant d'hôpitaux militaires, et les dangers que les malades encouraient eu les entassant dans des espaces disproportionnés , l'adminislralion militaire prit la résolution d'établir des lieux de dé[)ôt où l'on pût envoyer les militaires les moins blessés , afin do pouvoir suflire aux blessures graves qui affluaient de toute part. Ce niUituire fut envoyé au dépôt de Pé/.enas, où il passa plus d'un mois , pensant lui-même les deux orifices de sa plaie. Les malades y étaient logés dans des casernes spacieuses , et bien situées; mais la pourriture d'hôpital les y suivit : soit que, contre les instructions qui avaient été données , l'on eût désigné pour les premières évacuations quelques malades déjà entachés , soit que les habits de quelqie'un d'enlr'eux fussent pénétrés du contagium , ce qui est fort probable, en particulier pour celui qui nous occupe ; car, ayant fait presque le service d'infirmier , ses effets n'avaient pas été déposés au magasin, et il s'en servait habituellement dans les salles.

A son retour à jMoulpellier , son élat était bien changé : II avait beaucoup maigri , sa face était pâle et cirée , ses yeux avaient perdu leur éclat , et l'expression de sa physionomie était celle du chagrin et du découragement ; la langue était

23 DE LA nr.ATnuT:

bhnchc cl poli humide , la tem{)tr;iluro du corps pins élcvc'o , le poids vif, fréquent et petit ; le malade éprouvait tous les soirs un réliansscmcnt de fièvre , et des frissons vagues dans la journée ; le sommeil était nul ou fort agité, le d(''goùl presque complet , et les évaeuations alvines rares et fétides. Un tel état nous lit mal augurer de la plaie , que nous trouvâmes , en clFet, prodigieusement étendue sur l'une et l'autre faces de la main, et profondément alFectée de pourriture. Nous remarquâmes avec chagrin , un engorgement considérable de l'avantbras et de la paume de la main , dont on exprimait par la compression des quantités considérables d'un ichor brun et fétide, qui s'échappait alors par l'oinfice palmaire de la plaie de la main. Il était impossible de se méprendre à ces phénomènes : nous n'avions que trop appris à les reconnaître comme les signes certains de l'existence d'un grand sinus pratiqué par la pourriture elle-même , dans le tissu cellulaire de l'avant-bras, au-dessous de l'aponévrose.

Quelques dégradations que la pourriture eût déjà faites dans l'avant bras , quelque grandes que fussent celles que l'art devait inévitablement causer encore pour arrêter les progrès d'une affection aussi grave , nous ne pûmes nous résoudre a l'amputation du bras , qu'il aurait été peut-être plus avantageux de pratiquer dès-lors , malgré la nécessité où l'on aurait été de couper au-dessus du coude. Nous recourûmes à un autre parti , auquel nous devions depuis peu la conservation d'une jambe tout aussi maltraitée par la pourriture d'hôpital : un coup de feu transversal entre les os de la jambe et le tendon d'Achille, avait donné lieu à l'extension de la pourriture dans le tissu cellulaire qui règne entre les deux couches des muscles de la face postérieure de la jambe ; nous fendîmes le mollet par une incision verticale , pour porter le feu dans ce sinus , et nous oblinuies un succès éclatant. Nous prîmes le même parti pour

l'avant-bras do Benoit : aprd-s avoir caulérisé «voc le fiT rougo les plaies de la niaiti , nue incision loiigiludiiialo fui pratiquée sur la fiice palmaire , depuis le carpe jusqiics vers le milieu de l'avant-bras , et poursuivie en séparant les muscles sans les couper, jusqu'à ce que nous eûmes pénélré dans le foyer putride. Ce dernier était fort étendu , et il nous fallut prolonger l'iucision supérieurement pour atteindre ses limites de ce côlé. Nous portâmes alors le cautère actuel sur toute l'étendue des parois de la cavité que nous venions de découvrir ; mais nous sentîmes bientôt qu'il serait difficile que les irrégularités de celte même cavité ue dérobassent pas à l'action du feu , quelques points trop éloignés pour être aperçus , ou trop étroits pour être pénétrés par le fer rouge.

Eu peu de jours , nous devions voir ces doutes se vérifier ou s'évanouir. En effet , quoique la destruction de la plus grande partie de l'infection cùl rentlu au malade le calme , le sommeil , eût dissipé la fièvre et la plupart des symptômes graves qui existaient auparavant , nous n'étions pas tranquille sur l'avenir , parce que quelques points de ce vaste sinus n'avaient pu être desséchés complètement , et qu'il restait encore une partie de l'engorgement de l'avant-bras. Le huitième jour de la cautérisation , il survint une hémorragie qui était arrêtée , lorsque nous arrivâmes auprès du malade. Le lendemain , pendant le pansement du matin , le sang parut de nouveau , et nous ne pûmes douter qu'il était fourni par la partie supérieure de l'artèie radiale , atteinte par la pourritiuc d'hôpital ; car c'était de ce côté que cette dernière se montrait de nouveau. Nous ne pouvions nous dispenser d'attaquer encore avec le feu ce même point, mais nous ne pouvions compter sur ce moyen pour nous rendre maître du sang. Nous pouvions aussi peu songer à lier le vaisseau lésé, au milieu de l'altération organique grave qui l'emiiionuait. Nous liâmes doue , de préfé-

a', DE LA LIGATURE.

rcncc , rnrlèrc hiiméralc vers le milieu du bras , ce qui suspendit sans retour l'inîmorragie et donna la liberté d'arrêter de même les progrès de la pourriture d'hôpital. L'artère ayant été mise à nu par une iucison de deux pouces , une sonde cannelée fut passée au-dessous d'elle; un stylet boutonné portant une ligature composée de deux brins de fd ciré , fut glissée dans la cannelure de la sonde , et le vaisseau fut soumis seul à une compression circulaire , au moyen d'un nœud simple qui fut serré jusqu'à ce que les deux tuniques propi'cs de l'artère fussent rompues ; ce que l'on reconnut à une secousse particulière , à la formation soudaine de deux bourrelets dans l'artère , correspondans au-dessus et au-dessous du lien, enfin, à la situation profonde de ce dernier , qui sembla aussitôt enseveli dans le tissii cellulaire qu'il embrassait. Le lien assujetti par un second nœud fut coupé tout près de ce dernier , et les lèvres de la plaie rapprochées immédiatement et maintenues par des bandelettes agglutinatlves.

Le sang ne reparut pas , et cette fois nous parvînmes à nous rendre maître de la pourriture; mais soit que le malade eût contracté la fièvi'e nosocomiale , qui était alors fort commune , soit que la longue durée de la poiuriture eût saturé ses humeurs d'émanations septiques propres à donner les mêmes résultats , les symptômes du typhus se déclarèrent et le malade y succomba le dixième jour après l'opération , sans qu'il eût éprouvé d'autre hémorragie , et sans aucun symptôme de gangrène dans le membre alfecté. A l'ouverture du cadavre , nous trouvâmes la plaie du bras réunie pour la plus grande partie. L'anneau que formait la ligature , embrassait , sans le comprimer, un cordon rougeâtrc , consistant, long de cinq lignes , épais de trois, sans cavité intérieure , uni au tissu cellulaire environnant , excepté sous la ligature même où il y avait une très-petite surface suppurante : ce corduu était formé par la

DES PRlNCirALr.S AriTFRC5. a5

(uniqufi colluleuse de l'arli-re. Dans l'iiih'Ticur le vaisseau était obîilén'î au-cl(;ssiis tic la lit^iluro , dans rélcndue d'mi pouce , par l'iult-rpositiou d'un corps blanchâlre, fibreux , adhérent , se laissant séparer à la faveur de quelques efforts, et que l'on pouvait reconnaître pour la fibrine du sang décolorée , par conséquent , pour les restes d'un caillot. Un autre caillot encore rouge , occupait une certaine étendue de la cavité de l'artère , au-dessous de la ligature. Après avoir enlevé ces organisations , on pouvait facilement retrouver les traces de la rupture des tuniques interne et fibreuse , sous le point où l'action de la ligature avait dû s'exercer. Une cicatrice et une masse d'albumine que l'absorption n'avait pas encore fait entièrement disparaître , unissaient les bords de cette rupture avec la gaîue celluleuse , épaisse et disposée en forme de cordon imperméable. Il n'y avait aucun signe de putréfaction dans l'avaul-bras et la main.

OBSERVATIO.\ IV.

Le 2 juillet i8i5 , je fus prié par mon collègue, feu le ï*rotcs?ici\r Monta bré , d'aller examiner au quartier des vénériens , dont il faisait alors le service , un militaire âgé de 27 ans, qui venait d'éprouver trois hémorragies successives et très-graves. Ce jeune homme doué d'une constitution assez forte, mais trèsaltérée par les fatigues de la guerre , qu'il faisait depuis longtemps et d'une manière fort active , avait une taille avantageuse , des muscles grêles , une peau brune , un caractère doux et réfléchi. Sa jeunesse avait été heureuse et exempte de tout autre accident que quelques maladies éruptives. Pendant la durée de son service militaire, il n'avait éprouvé que quelques douleurs rhumatismales. Six mois avant de se rendre » Montpellier , il avait éprouvé , quelques jours api'ès une cohabitation suspecte ,

de li'gcrcs c:tcOrialions autour de la base du gland , qui lui donnèrent d'abord de l'inquiétude , mais qui se desséchèrent en peu de jours. Deux mois après , il éprouva ime douleur vague dans la région de l'aine gauche, et bientôt après ime petite tumeur se manifesta dans le même lieu , qui , d'après les indications du malade , répondait aux glandes inguinales inférieures : celle tumeur était petite , dure et peu mobile , et n'offrant aucune trace de battemens ; mais le malade racontait qu'il se ressouvenait que les douleurs qu'il éprouvait dans celle partie étaient une sensation de pulsations obscures et profondes, qu'il ne pouvait pourtant pas vérifier par le toucher. Le souvenir des excoriations du gland vint le troubler de nouveau ; et soit que les préventions du malade dussent influer sur le jugement qu'on en porta , ou que l'état des choses offrît réellement des vraisemblances suffisantes , cet état fut considéré comme syphilitique , et le malade envoyé , en conséquence , ù l'Hôpital militaire de Montpellier.

A son arrivée , environ deux mois après l'apparition de la tumeur , cette dernière était du volume d'un oeuf de poule , située ti'ansversalement dans la région inguinale, et s'étendait jusqu'à l'arcade crurale. Elle n'oflrait pas des baltemens , ou du moins on ne s'en aperçut pas alors ; et le malade racontait » lorsque nous le vîmes , que les sensations de pulsations qu'il éprouvait auparavant étaient devenues si obscures , à celle époque , qu'il n'y faisait plus aucune altenlion. On regarda comme suffisamment démontrée , l'existence d'une diathèse vénérienne et l'on procéda au traitement , qui consista en partie dans l'usage intérieur du sublimé , en partie dans celui des frictions mercuriellcs. Cependant la tumeur faisait des pi-ogrès considérables , sans que l'on pût déterminer plus exactement son caraclère : oile avait acquis un volume double , un mois .iprès ^arri^éc du malade ; et son sommet élevé en pointe ,

DES PRINCIPALES AUTÈUES. aj

roTjgc , l«^gèremont ramolli , semblait annoncer une suppuration procliaine. Los douleurs devinrent alors beaucoup plus vives et sV'Undaienl à toute la cuisse et à une partie do la jambe. Le malade pour se los rendre plus supportables , était obligé de garder le repos , couché horizontalomont , la jambe et la cuisse fléchies et fixées dans l'abduction. Cependant le sommeil et les digestions en étaient troublées ; on remarquait une légi^re fièvre continue avec un rehauss(;ment vers le soir et des sueurs partielles et médiocres le matin. A celte même époque , il survint un empâtement du dos du pied , qui s'étendit bientôt à la jambe et même à la cuisse.

Plus tard , une escarre se manifesta sur le sommet de la tumeur , qui s'accroissait toujours, et devenait déplus en plus douloureuse , sans que le l'amollissement fit dos progrès dans les mêmes proportions. A la chute de l'escarre qui paraissait n'avoir intéressé que la peau , il s'écoula une petite quantité de pus blanc , inodore et assez bien élaboré ; mais il n'y eut qu'un très-léger affaissement du sommet do la tumeur , laquelle s'accrut môme encore rapidement , en conservant la forme conique qu'elle avait toujours eue. Pendant une quinzaine de jours , l'ulcération que la chute de l'escarre avait découverte , s'étendit et mit à nu un fond brunâtre , sans consistance et dont il ne découlait qu'une humidité vineuse et fétide. En cet état , on trouva d'abord , au pansement du matin , l'apjjareil pénétré de sang , qui avait déjà cessé de couler et dont on ne découvrit pas la source. Quelques jours plus tard, il survint dans la journée une hémorragie abondante , qui causa une syncope profonde au malade : on se rendit maître du sang par une compression exercée siu- la tumeur , dont les effets furent puissamment favorisés , sans doute , par l'extrême faiblesse du malade. A quelques jours de là , et la veille de celui où nous vîmes le malade pour la première fois , il survint encore une ToM. l. 4

hémorragie plus grave que la précédente et que l'on eut bien

de la peine à suspendre.

Nous trouvâmes le malade décoloré , très-faible et rempli d'eflroi ; le pouls était faible et précipité ; la respiration haute et gênée par le spasme. Ayant fait découvrir la tumeur nous l'examinâmes attentivement : elle occupait la région inguinale » depuis l'épine du pubis jusques vers l'épine iliaque; elle s'étendait dans le sens opposé , d'une part bien au-dessous des glandes inguinales inférieures , de l'autre elle soulevait l'arcade crurale, et se prolongeait sensiblement au-dessus de ce ligament, le long de la ligne saillante qui sépare la fosse iliaque de l'excavation du bassin. Sa forme était celle d'un cône d'environ six pouces d'élévation et déplus de vingt pouces de circonférence , sans comprendre le prolongement abdominal , dont on ne pouvait apprécier l'étendue. L'ulcération du sommet avait détruit les tégumens dans un espace circulaire de trois pouces de diamètre : le fond de cette surface suppurante était formé par vme substance brune , molle, chargée de taches où l'on reconnaissait les propriétés du sang récemment coagulé. En examinant avec beaucoup d'attention le profd de cette tumeur, on y voyait un mouvement insensible d'élévation et de développement , que l'on reconnaissait de même par le toucher : cette dernière épreuve était plus douteuse que la précédente ; cependant l'un et l'autre sens pouvaient, en s'entr'aidant , constater les pulsations et leur identité avec celles des artères : c'était , surtout , en appuyant sur deux points opposés de la base , et faisant effort connue pour les rapprocher , que l'on distinguait le mieux l'effort expansif de cette partie de la tumeur, si différent de celui par lequel une masse semblable aurait pn être sovdevéc par l'artère crurale, quand bien même elle n'aurait eu d'autres rapports avec elle que ceux de la situation. ÎMalgré le prolongcuicnt abdominal de la tmucur, ou sentait fucilemeut les

baltemcns de l'arfôrc iliaque oxh-rnc, et l'on pouvait la coniprinicr aistmeiil coiilie la marge du hassin : alors la tumeur cessait de présenter des battemcns; elle perdait une partie de sa rénitteucc et de son volume; et ce dernier changement pouvait être rendu plussensible par une compressiougcnérale exercée sur la masse entière. On ne pouvait observer commodément leseflels d'une épreuve contraire, parce que rinfiitraliou énorme de la cuisse et de la jambe s'opposait à la compression exacte de l'artère poplilée, ou de l'ai-lère fémorale au-dessous de la tumeur.

De ces remarques , il ne nous fut pas dilTicile de conclure que la tumeur était un auévrisme proprement dit , et fort avancé de l'artère crurale; que, quoique le prolongement intérieur de la tumeur ne démonlrât pas que l'artère était lésée jusquesdan» l'intérieur du bassiu , qu'il y eût même, dans l'hisloire de la maladie de bonnes raisons de croire que , d'abord , l'allcraliou organique de l'iulère avait dû êlre bornée à la région inguinale , on ne pouvait pourtant pas dire jusqu'à quel point cette altération avait pu s'étendre supérieurement ou inférieurement • que l'engorgement de la cuisse qui provenait évidemment de l'anévrisme , et qui s'étendait jusqu'à la base de la tumeur et se confondait avec elle , au point de rendre ses limites douteuses , ne permettait pas de savoir si le sac anévrismal ne se propageait pas dans les interstices des muscles de celle partie , et n'avait pas opéré des lésions graves dans ces organes et le tissu cellulaire ; qu'il était vraisemblable qu'une bonne partie au moins , du prolongement intérieur de la tumeur , était le résultat pur et simple de la distension de l'extrémité supérieure du sac anévrismal ; qu'il était démontré même , que ce même prolongement ne recouvrait pas les vaisseaux iliaques , mais qu'il régnait le long de leur côté interne ; que les I^'inorragies provenaient évidemment du sac anévrismal , dont l'ouverture avait élé opérée par le concours d'un abcès et d'une escarre , répou-

3o DE LA LIGATrRE

dant l'un et l'autre au sommet de la tumeur ; quie la masse des caillols avait dû soutenir l'effort du sang liquide après la perforation d(;s tt'gumens et du sac aucvrisiual C(>llal,iire , jusqu'il ce que la foute putride de ces uièmes caillots avait ouvert une voie jusqu'au foyer du sang liquide; enfin , que les hémorragies n'avaient été suspentlues que par la formatioii de nouveaux caillots , à la faveur de la faiblesse et même des svncopes ; mats qu une digue aussi faible , alrérée à chaque instant par l'action de l'air , ne pouvait manquer d'être incessamment surmontée , et par conséquent , qu'il fallait s'attendre à chaque instant à de nouvelles hémorragies, qui seraient de plus en plus embarrassantes et nécessairement mortelles.

La seide ressource qui se présentât était la ligature de l'artère iliaque externe , et ce que nous venons d'exposer démontre qu'elle était extrêmement mgente. Il n'était pas invinciblement démontré que cette ressource unique serait inefficace , malgré les désavantages contre lesquels ilûillait lutter; et la perte certaine du malade ne pouvait qu'être très-prochaine. Sans doute , il était très-fâcheux que la tumeur fût ancienne et accrue au point de rendre incertaines ses véritables limites , d'avoir condtiit jusqu'à l'ulcération du sac anévrismal et à la déeompoiitioa putride des caillots sanguins par le contact de l'air ; d'avoir donné lieu à un grand désordre dans la circulation , d'où provenait l'infdtration du tissu cellulaire de tout le membre abdominal , le plus grand obstacle , peut-être , au rétablissement de la circulation sanguine par les vaisseaux collatéraux ; enfin et surtout , que la jiialadie fût avancée au point d'avoir donné lieu à des hémorragies graves , d'où provenait une faiblesse extrên»e ; mais encore une fois , il fallait s'attendre à une mort très-procliaine et que rien ne pouvait détourner. Ainsi, malgré toutes ces considérations, dont nous faisions part à nos disciples, nous nous déterminâmes à lier l'arlère iliaque externe; mais avant

DES rrjNCIPALES ARTÈRES. :5i

de procéder , nous signalâmes une diniculU'; rolalivc à l'cxicution de notre projet , el dont la suite démontra bien l'importance. Quoique le prolongement abdominal de la tumrur ne recouvrît pas les vaisseaux iliaques, il les surmontait do pliisimu'S pouces et soulevait fortement les parois do l'abdomen ; en sorte qu'il devait être très-diflicile de circonvenir l'artère avec lui instrument qui agirait de dedans en dehors , comme la prudence le conseille. En le glissant d'abord entre ce vaisseau et lu veine iliaque située à son côté interne, la saillie formée par la tumeur intérieure devait rendre très-pénible le mouvement de la partie extérieure de l'inslrument destiné à cet usage , et de la main qui le condnirait ; et cependant, en procédant de dehors en dedans , et finissant par glisser la pointe de rinstrumcnt entre les de ii\ vaisseaux, d'arrière en avant, et sans pouvoir aucunement diriger sou action , on s'exposait à blesser l'un ou l'autre, et à produire une hémorragie fort embarrassante. Ces réflexions servirent à porter notre attention sur toutes les difficultés que nous pouvions rencontrer et à nous préparer à tous les événemens. Pendant que nous approfondissions le problème difficile que nous avions à résoudre , le malade que l'on avait transporté au quartier des blessés , usait d'une potion antispasmodique opiacée , qui fit cesser la gêne delà l'espiration ; ce qui nous rassura sur la crainte que nous avions eue d'a!)ord, que l'excès des hémorragies eût déjà produit des désordres irréparables et qu'il ne fallût s'attendre à des convulsions prochaines.

'Vers midi le malade fut transporté avec le lit sur lequel il se trouvait placé dans la salle des opérations , et situé avantageusement par rapport à la lumière. Nous fîmes au moyen d'un bistouri convexe , une incision de trois pouces aux tégiunens de l'abdomen , qui commençait immédiatement au-dessus du point central de l'arcade crurale, et s'élevait obliquement jusqu à sept à huit lignes ca av^ut de l'épiuc iliaque supérieure.

Sans déplacer les lèvres de celle incision, nous poursuivîmes avec le nïênic instrument à travers l'aponévrpse et les muscles oblique inlerne et transverse , dont nous coupions les fibres perpendiculairement, mais avec légèreté. Il nous fut aisé de pénétrer ainsi jusqu'au péritoine sans le blesser. Alors nous fîmes reconnaître par un aide inslruit et expérimenté , les battemcns de l'artère aorte ventrale, à travers les parois de l'abdomen, de sorte qu'il se tînt prêt à comprimer ce vaisseau contre le corps des vertèbres lombaires, au moindre signal. JNous soule\âmes ensuite le repli iliaque du péritoine , en déchirant le tissu cellulaire. Une aponévrose mince qui recouvrait les vaisseaux iliaques fut divisée , cl aussitôt ils se trouvèrent à nu , au point que le doigt pouvait facilement reconnaître les battemcns de l'artère. On. pouvait vérifier aussi les rapports de ces vaisseaux avec la partie supérieure ou abdominale de la tumeur anévrismale ; et dans ce moment la saillie de cette tumeur nous parut telle , que nous crûmes absolument impossible de circonvenir l'artère de dedans en dehors. A notre grand regret , nous plongeâmes , avec beaucoup de précaution , l'extrémité de la sonde cannelée recourbée, dans le lissu cellulaire du côté externe de l'artère iliaque externe ; nous l'engageâmes ensuite derrière ce vaisseau, et nous servant du doigt indicateur de la main gauche, dont l'extrémité placée au-devant de l'artère et de la veine distinguait les battemens de l'une et le relief de l'autre , nous cherchâmes à insinuer avec les plus grands ménagemens , l'extrémité de cette même sonde , de derrière en devant entre les deux vaisseaux.

Malgré toutes nos précautions et la défiance avec laquelle nous agissions , nous ne pûmes échapper aux conséquences d'im procédé vicieux , dont l'état des choses semblait nous avoir imposé la loi : lorsque la sonde fut placée et engagée assez avant : vin jet de sang artériel s'éjauça en suivant la cannelure

de la sonde , et nous apprit que l'artère venait d'être blessée dans les efforts par lesquels nous avions ramené l'extrémilé de l'instrument en devant. Nous ne balançâmes point sur le parti que nous devions prendre : laissant la sonde en plaee , comme pour servir de point d'appui et de guide , mais l'inclinant de manière qu'elle fût presque parallèle au vaisseau , nous portâmes dans le fond de la plaie le doigt indicateur et le pouce de la main gauche , pour saisir ensemble l'instrument et l'artère. Cette compression suffisail pour suspendre le cours du sang et empêcher toute hémorragie ; nous ne voulûmes point permettre que l'on exerçât celle qui était préparée pour agir sur l'artère aorte , parce que les battemens que nous sentions contre nos doigts, nous avertissaient de l'exactitude avec laquelle la circulation était intercc plée , et devaient en même temps nous servir de guide pour le reste de l'opération.

Le pouce de notre main gauche comprimait l'artère iliaque et la sonde contre l'articulation de la dernière phalange du doigt indicateur ; et la sonde restée en place , occupant une partie de la lésion artérielle qu'elle avait faite , contribuait à l'exactitude de cette compression : en même temps , le vaisseau était un peu soulevé , ce qui n'était pas sans utilité pour ce qui nous restait à faire. Par cette disposition , la plus grande partie de la dernière phalange du doigt indicateur gauche était libre et susceptible de quelques mouvemeus, sans nuire à l'exactitude de la compression , et son extrémité se trouvait toute placée sur le devant de l'intervalle de l'artère et de la veine iliaques. Celte partie servit de guide à l'extrémité d'une autre sonde cannelée, que celte fois nous portilmes entre les deux vaisseaux d'avant en arrière , pour la faire circuler ensuite de dedans en dehors , autour de l'artère seule ; ce qui fut accompli avec quelques difTicidtés, à cause de la saillie de la tumeur . mais du moins avec toute la sûreté désirable. Ayant la cerli-

3t DE LA LIGATURE

tuclc que h; vaisseau avait été cutouré sans aucune lésion , un pouce nu-dcssus du lieu où nous avions fait la première tentative , les deux extrémités de la sonde dont nous nous étions servi en dernier lieu , furent appuyées sur les lèvres de la plaie des tégumens , et nous fîmes glisser par un aide dans la cannelure de la sonde , le stylet boutonné , chargé d'une ligature faite de quatre brins de (il ciré (i).

Le déplacement que le vaisseau avait subi , pour être ainsi entouré d'une ligature beaucoup plus haute qu'à l'ordinaire , nous parut trop grand pour oser risquer de le serrer circulairement , taudis qu'il était encore soutenu par la sonde : le tiraillement auquel serait exposé le tissu cellulaire après la rupture des tuniques propres , nous parut dangereux. Nous ôtânies donc la sonde et laissâmes retirer le vaisseau : cependant, les bouts de la ligature furent engagés dans l'anneau d'un serre-nœud à polypes, au moyen duquel l'artère fut également soumise à un étranglement circulaire de la part du lien, de manière à rompre à dessein les tuniques interne et fdjreuse , mais sans détourner le vaisseau de sa situation naturelle. L'artère avait été légèrement serrée de la sorte par un aide , ce qui donna la liberté de supprimer la première sonde devenue inutile , de dégager la main gauche, et de nous en servir pour soutenir le serrenœud , tandis que nous tirions sur les clefs de la ligature. C'est alors que nous distinguâmes cette sorte de secousse , qui annonce la rupture des tuniques propres. Nous bornâmes là l'action du lien , dont les chefs "furent arrêtés aux ailes du serre-nœud , et celui-ci fixé dans la plaie par la charpie dont il fut entouré. La plaie recouverte mollement , nous vérifiâmes l'état de la tumeur, dans laquelle il fut impossible de distinguer

(i) Yoy, Planch. XI Y , g.

aucun mouvement , et qui painit affaissée et moins rûuiltentc. Le membre parut d'abord froid et onc[ourdi ; il fui recouvert de flanelles et entouré de sachets de sable chaud , et frictionné d'heure en heure avec do l'alkool camphré.

Immédiatcnient après celte opération , qui n'avait pas été longue , et pendant laquelle il n'avait pas été répandu deux onces de sang , le malade prit une potion anlispasmodiq\uî avec quarante gouttes de laudanum liquide de Sydcnham. Nous prescrivîmes un bouillon de viande de trois en trois heures , et alternativement avec addition d'un jaune d'œuf. L'eau de veau nitrée fut prescrite pour boisson ordinaire.

Les douleurs de l'opération ne se prolongèrent pas au delà d'une heure et demie , après quoi le malade goutta un sommeil de deux heures. Le soir , il était assez calme: le pouls était un peu accéléré, la peau chaude et halitueuse , le malade avait un peu d'altération; mais la respiration était libre et égale, la conliance était rétablie , et le membre du côté de l'opératioa oflVait un peu plus de chaleur et de sensibilité. Point de sang à l'appareil de la plaie nouvelle ; mais suintement abondant de sang décomposé et fétide , par l'ulcération de la tumeur anévrismale , qui s'afftùsse. La nuit fut bonne : le malade dormit plus de deux heures par intervalles.

Le second jour de l'opération , le pouls était légèrement fébrile , la face plus colorée , la langue nette et rouge , mais humectée; le malade se plaignait de légères douleurs de tête et d'un peu de chaleur; point de sensations douloureuses à l'abdomen ; le malade verse les urines à volonté et librement. La plaie était fort peu douloureuse; légère douleur au mollet du membre affecté ; celui-ci avait recouvré la sensiblité et presque sa chaleur naturelle ; le malade remuait les orteils à volonté. Nous changeâmes les premières couches de charpie de la plaie, qui étaient humectées de sérosité, mais nullement ensanglantées.

56 DE LA LIGATHIIE

Le pansement de la tumeur fut renouvelé : elle était encore plus alFaissée par l'écoulement du sang décomposé; sur le côté cxlernc de sa base , on remarquait une nouTclle escarre.

Le soir , le dos du pied , qui avait été exposé à l'air et dépouillé de sa flanelle , était un peu plus froid que le matin , mais bien sensible ; il y avait des douleurs dans presque tout le membre ; la fièvre était plus marquée. La nuit il y eut peu de sommeil : les douleurs du membre malade avaient été vives.

Le troisième jour au matin , le pouls était vif et assez consistant ; la tête légèrement douloureuse ; la langue nette et humide ; la respiration libre. Le membre offrait dans sa totalité une chaleur naturelle ; mais l'empâtement du tissu cellulaire persistait ; il y avait des douleurs assez vives au mollet. La plaie de l'abdomen fut entièrement dépouillée : elle fut trouvée humectée de sérosité purulente , mais point de sang. Le serrenœud paraissait solide , et n'était plus agité par les battemens de l'artère. L'ulcération et l'affaissement de la tumeur faisaient des progrès. Une nouvelle escarre s'était manifestée au-dessous de la première , toujours sur la base de la tumeur. Le soir , le pied était froid et présentait une ecchymose sur la région dorsale. La nuit fut agitée et troublée par des songes.

Le quatrième jour , pouls faible et fréquent ; légères disparates dans les idées ; somnolence ; membre plus froid et pourtant douloureux ; escarre au dos du pied.

Le cinquième et le sixième , même état : la gangrène fait des progrès ; elle s'étend à tout le pied et une partie de la jambe. Fomentations d'acide murialique étendu sur les parties gangrenées , dans l'intention de prévenir les émanations putrides ; fomentation sur la cuisse et la jambe avec une décoction de kina camphrée et chargée de muriate d'ammoniaque. Prescription à l'iulérieur de l'extrait de kiiia , du camphre et de la

décoction de serpentaire de Virginie. Limonade avec addition d'un tiers de vin d<; S.ùnt-George pour boisson.

Le septième , le huitième et le neu^ième , progrès lents de la gangrène de la jambe ; mortificition entière <le la tumeur ancvrismale . qui se vide d'une masse énorme de caillots anciens , la plupart décolorés , m lis ramollis par la pulréfiiction. Affaiblissement progressif du malade.

Le dixième , la gangrène s'étend à la cuisse cl le malade succombe vers le milieu de la nuit.

A l'ouverture du cadavre , malgré l'état des parties , on put s'assurer que l'artère crurale était détruite dans les deux tiers antérieurs de sa circonférence , depuis l'os pubis jusqu'à lin pouce au-dessous de la naissance de l'artère fémorale profonde. Plus bas , la suite de l'artère crurale était fort rétrécie et presque oblitérée dins près de d(;ux pouces : elle était occupée dans celte même étendue , par un caillot assez solide. La tvnneur abdominale était une cxleusion de celle de l'aine, formée à la faveur du tissu cellulaire cjui accompagne les vaisseaux iliaques jusqucs au delà de l'arcade crurale : elle était circonscrite , ce qui démontre qu'elle s'était développée successivement, et qu'elle n'avait pas été le résultat de finoudation soudaine de ce tissu cellulaire, à l'occasion de quelque rupture du sac anévrismal primitif. Los chefs de la ligature ayant été dégagés du serre-nœud , celui-ci fut retiré avec précaution : le lieu fut trouvé embrassant la tunique celluleuse de l'artère , laquelle formait seule un cordon solide , sans cavité intérieure , de sept à huit lignes de long sur trois à quatre de large , un peu plus mince au point central où correspondait la ligature. Au-dessus et au-dessous , ou distinguait la rupture des tuniques propres de l'artère : les bords ne présentaient ni rides , ni refoulement ; ils étaient arrondis et comme recouverts d'une cicatrice. Uu caillot fort prolongé et adhérent occupait la ca\ité de ToM. L 5

l'artère supéricurpnipnl. L'n pouce au-dessous de la ligature , on reconnaissait la blessure que la [)remière sonde avait faite à la paroi posiéricure de l'artère : l'eiigorgenicnt du tissu cellulaire l'avait eflaccc à l'extérieur; nuiis iutérieurcnient on voyait la membrane interne déchirée en forme de lambeau , et les fibres de la tuiu(juc ujoyenne , non-seulement séparées entre elles dans le sens circulaire , mais encore rompues dans le sens parallèle à l'axe. La veine iliaque n'avait nullement souffert. Le péritoine était exempt d'inflannnation.

OBSERVATION V

Le nommé Jacqties Boude t , dit Galon , natif de Nantes , postillon, âgé de trente ans, doué d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin , ayant des muscles très-développés , ayant long-temps servi dans les armées, fut rappelé en mai i8i5. Il s'eflorça de faire valoir auprès du conseil de recrutement des motifs de réforme qui ne furent pas trouvés suffîsans. Ne pouvant éviter de reprendre les armes , il prit le parti d'aller noyer son chagrin dans le vin. Le 9 mai , dans son ivresse, il fut surpris par le sommeil au milieu d'un chemin assez fréquenté ; une charrette chargée de foin étant survenue , et le conducteur se trouvant alors éloigné des chevaux , une roue écrasa la jambe gauche de Boudet. Ses cris attirèrent des curieux qui le transportèrent de suite à l'Hôpital Saint-ÉIoi. Nous étions auprès de lui une heure après , et nous fûmes frappé d'un engorgement énorme et de la couleur marbrée que le membre avait acquis en si peu de temps. Les mouvemens que nous imprimâmes à la jambe, ne nous permirent pas de douter que les deux os ne fussent fracturés vers la partie moyenne , et de légères recherches suffirent pour nous assurer que la fracture était comminulivc. Mais ce qui était bien plus

DES PRINCIPALES ARTÈUES. 5g

cmbarassnnt , la tuméraction considériihlc et gt'iK-rnlo de la jambe él.iit aeconip ignée <Ii! l)atlcinens liès-dislincts , répondant parliculièreineiit vers le mollet, mais sensibles dans toute la circonférence du membre et conformes au rliyllmie du pouls. Ces battemens cessaient ou devenaient plus obscurs, lorsque l'on comprimait l'artère fémorale , selon que la compression était plus ou moins exacte.

11 était évident qu'une art«^rc , au moins, était rompue , et qu'elle avait dû être déchirée par l'un des fragmens de la fracturc : en efl'et , il y avait un épanchement sanguin dans une cavité, puisqu'il y avait des battemens ; les fragmens de la fracture avaient pu seuls former cette cavité , en déchirant les muscles ou le tissu cellulaire; l'artère qui fournissait le sang ép.inché dans cette cavité devait en être voisine, puisqu'il y conservait son état liquide et les impulsions du cœur. Par conséquent , les fragmens osseux devaient avoir rompu le vaisseau, et la rupture devait être prés du lieu de la fracture. Nous ne fûmes pas fâché que l'ivresse extrême du malade nous laissât la liberté de réfléchir sur une blessure aussi grave : le membre fut placé dans un appareil à fractures compliquées , le malade mis à la dièle et à l'infusion du thé pour boisson , et nous attendîmes le lendemain.

Nous devions nous attendre , d'après l'état des choses , à une augmentation progressive de l'épanchemcnt du sang , ce qui constituait tout à la fois une hémorragie cachée, qui devait singulièrement gêner dans les efforts à faire pour opérer la réduction de la fracture , et une interposition de sang entre les fragmens osseux , qui devait nuire beaucoup à leur réunion. Ces deux complii ations rendaient très-grave une fracture qui l'étaitdéjà par lacomniinulion des os. Cependant , il n'y avait point de pl4fc ; et si quelque moyen pouvait suspendre l'hémorragie , il était possible d'espérer ensuite une réunion, peut-être

défectueuse , et de sauver le membre. INIais pour supprirtief 1 héniorragitî , fallail-il découvrir le vaisseau blessé aliu de le lier dans le lieu mcine do sa lésion ? 11 se présentait alors deux grandes difficultés: la lésion du vaissiau qni fournissait le sang épanché , ne pouvait être que dans le voisinage de la fracture ; fallait-il pour le découvrir , mettre aussi à nu la fracture, et produire à dessein une complication de plus, qui ne résultait pas de l'accident? Quelle certitude pouvaiton avoir du vaisseau blessé et de la situation de son altération ? Quelle garantie avait-on qu'un seul vaisseau était intéressé, et que c'était tel ou tel antre ? Trois vaisseaux différcns pouvaient avoir été lésés ; la fracture était comminutive, par conséquent, on ne pouvait rien inférer du sens dans lequel les pièces osseuses pouvaient avoir éprouvé le déplacement. Enfin , l'extravasation était générale , et l'on sentait dans toute la circonférence du membre des batteniens qui annonçaient la situation de l'épanchcment liquide. En adoptant le projet de découvrir le vaisseau rompu pour le lier , on s'exposait donc à la nécessité de faire trois opérations pour une ; car , il n'y avait pas de raison pour que l'on ne fît pas deux erreurs de suite , avant de rencontrer la vérité, puisque rien ne pouvait aider à la connaître à priori. Nous n'avions à choii?ir qvi'entre l'amputation du membre , qu'il aurait (iillu faire au-dessus du genou , à cause de l'infiltratioa sanguine de la jambe , et la ligature de l'artère fémorale à la partie supérieure de la cuisse. Le premier parti ne nous paraissait pas suilisaunnent motivé par une fracture très-grave , il est vrai , mais qui pouvait être singulièrement simplifiée. Nous ne doutions pas , comme nous le croyons encore , que la ligature indirecte ,' c'est-à-dire , du tronc d'un vaisseau artériel lésé , ne dût entraîner l'obliléralion d'une branche blessent même fort ^loiguée , surtout lorsqu'une hémorragie cachée résulte de la

DES PRINCIPALES ARTÈRES. 4i

l<^sion ; nous avions lieu (resptror que dans le cas actuel , la ligature de l'artère fémorale siispcudrail l'ediision du sang , donnerait lieu à la coagulation de celui qui était déjà cxlravasé et même de celui qui se trouverait contenu dans le vaisseau blessé , dans le moment de la ligature du tronc : de Id l'oblitération solide de l'artère rompue , l'absorplion du sang épanché, la possibilité de réduire les fragmcns de la fracture, et la suppression de tous les obstacles qui pouvaient nuire à la formation du cal. Enfin, nous connaissions un exemple de succès d'une semblable conduite dans un cas analogue , dans lequel, seulement, la fracture n'était pas comminulive.

Le lendemain le malade souflVait beaucoup , surtout par un effort de distension générale de la jambe , et par le sentiment de baltemeus obscurs et profonds , qui semblaient tendre à l'accroissement du volume du membre. Le malade avait un peu de fièvre et de soif. La jambe étant découverte fut trouvée plus tuméfiée que la veille , mais sans aucune trace d'iiinammalion ; elle était ecchymosée dans toute sa longueur , jusqu'au-dessus du genou ; les pulsations de la partie moyenne étaient aussi évidentes que la veille , et pouvaient être supprimées par la compression de l'artère crurale ; la sensibilité était obscurcie dans toute l'étendue du membre. Il fallait prendre un parti , • et nous nous disposâmes à lier l'artère fémorale à la partie supérieure de la cuisse. Le malade situe en face du jour et couché horizontalement , nous finies un incision de deux pouces et demi, qui commençait au bord interne du muscle couturier, dans le lieu où commencent les rapports de ce muscle avec l'artère fémorale , et qui s'élevait en suivant la direction de ce même vaisseau. La peau , le tissu cellulaire sous-cutané , l'aponévrose fascia iata , furent divisés dans ce même sens , jusqu'à ce que l'artère fut mise à nu, ce qui ne fut ni long ni difficile. Les baltemeus et la structure de ce vaisseau ayant été

ija DE LA LIGATURE

reconnus , nous reconiniandâaics à un aide dont nous avions fait choix pour cet emploi, de s'assurer de sa position sur la branche horizontale de l'os pubis , et de se tenir prêt à l'y coniprinicr au premier signal. Alors l'extrémité d'une sonde cannelée , flexible et recourbée , fut portée sur le côlé interne de l'artère , et à la faveur de petits mouveniens en haut et en bas , l'instrument fut glissé dans le tissu cellulaire et conduit autour du vaisseau , en procédant de dedans en dehors. Un slylct d'argent portant une ligature triple , et recourbé comme la sonde , fut glissé dans la cannelure de cette dernière ; et les deux inslrumcns ayant clé retirés ensemble par le côté interne, la ligature se trouva placée sous le vaisseau. Nous nous assurâmes alors, en soulevant la ligature, portant un doigt au fond de l'anse du lien pour y exercer une compression sufîisante , et faisant constater par les assistans la suppression des battemens dans la tumeur de la jambe , q\ie la ligature élail placée couvcnablement et qu'elle n'embrassait que l'artère. Cette épreuve étant faite , nous fîmes un nœud simple aux chefs de la ligature , et nous le serrâmes immédiatement sur l'artère et sans aucune inlcrposition , jusqu'à ce que nous eûmes distingué la secousse qui annonce la rupture des tuniques propres : le vaisseau lié étant placé ti'ès-s(iperficiellement , il fut aisé d<! distinguer au même instant la formation de deux bourrelets audessus et au-dessous de la ligature, qui proviennent du refoulement des luniqiies rompvics. Le premier lioeud de la ligature étant arrêté par un second , les chefs furent coupés tout contre les nœuds , et les lèvres de la plaie furent rapprochées dans toute leur étendue et maintenues dans un contact exact par des bandelettes agglutiualives. L'opération terminée, on ne put plus distinguer aucune trace de pulsations dans la jambe , liquellc fut roplacéedans l'appareil arrosé d'eau de Goulard. Des pièces de flanelle enveloppèrent d'ailleurs tout le membre , pour y muiuleuir une

DES PRINCirALES ARTÈRES. /|3

température assez élovco. J)'al)()id, le niciul)r(; fut engourdi , et le malade se plaignait d'une sensation de froid que lelpt du pied ne justifiait pas. Le rôginie fut léger : le malade fut nourri avee des crèmes de ris à l'eau, réitérées toutes les six heures, et l'eau de veau nitréc fut prescrite po.ur boisson.

Dans la journée , le malade éprouva de l'iigilatiou et de la soif ; il se plaignait de douleurs assez vives au talon. Le pouls était plein , dur et fréquent. Sur le soir, il survint une forte douleur à la tète avec injection de la face. Les douleurs du membre opéré s'étendaient jusqu'au genou: la température de la cuisse et du pied paraissait supérieure à celle du reste du corps. Nous fîmes faire une saignée de douze onces. La nuit fut aussi agitée que le jour précédent : le malade ne goûla pas un instant de repos. Le second jour de l'opération, le pouls était plus souple et moins fréquent que la veille ; la douleur de têle était beaucoup moindre; mais le malade se plaignait de celle du talon, qui paraissait dépendre de la position du membre : celles que le malade ressentait la veille vers le genou élaicnt dissipées et il n'y en avait presque point dans la plaie de la cuisse. La jambe fut découverte, et trouvée un peu moins volumineuse ; plus colorée en bleu et en rouge foncé , plus consistante dans sa partie moyenne , lieu où avaient existé les pulsations dont on ne pouvait plus distinguer aucune trace. La température paraissait au moins aussi élevée que celle du reste du corps , et la sensibilité de la peau un peu moins obtuse. La pression , même légère , causait des douleurs dans toute l'étendue de la jambe. Elle fut enveloppée d'un cataplasme émoliicnt arrosé d'eau de Goulard , et remise dans l'appareil des fractures compliquées.

Dans la journée suivante , il y eut encore des douleurs et de l'agitation , niais il y eut peu de fièvre et la tête se conserva bien libre. Au pansement du soir , le cataplasme fut renouvelé , et

l'ètal tic la jambe parut s'améliorer : la température de tout le membre parut plus élevée que dans l'état naturel. Dans la nuit, la douleur du talon devint assez vive pour nécessiter l'administration d'un grain et demi d'opium qui ne produisit pas de calme.

Le troisième jour , la ^ambe avait considérablement diminué: le mollet était moins volumineux et moins dur ; l'ecchymose s'étendait dans la cuisse et le pied. L'œdème que ce dernier avait contracté lorsque la tuméHiction de la jambe était la plus grande , avait beaucoup diminué. La température de tout lo membre était assez élevée ; la sensibilité de la peau était moins obscure , et la pression exercée sur la jambe , moins douloureuse. IMalgré que nous eussions pris le soin d'incliner la jambe en dehors , après l'avoir replacée dans l'appareil , le malade se plaigtiit toute la nuit et fut privé de sommeil par les douleurs du talon.

Le quatrième jour, peu de douleurs à la jambe ; elle devient souple et plus mince ; la peau devient jaune et perd la couleur bleuâtre que l'ecchymose lui avait communiquée ; la sensibilité des tégumcns se rétablit et l'engourdissement que le malade éprouvait se dissipe. Quelques plilyctènes se montrent vis-à-vis le point fracturé du tibia , et vraisemblablement sur celui qui avait le pliis souffert de la compression exercée par la roue qui avait produit la fracture ; mais au-dessous de l'épiderme , la peau paraît saine et bien conservée.

Jusqu'au dixième jour , l'état 'du malade s'améliore progressivement : la résolution du sang extravasé se fait rapidement, au point de permettre de distinguer les pièces de la fracture et de songer à sa réduction ; elle fut opérée en grande partie ce jour-là , et tout paraissait si satisfaisant , soit sous le rapport du maintien de la circulation sanguine , soit sous celui de l'inflammation que les fragmens osseux déplacés ou le sang extravasé auraient pu exciter , que nous ne balançâmes pas

à supprimer le cataplasme pour embrasser la fracture de plus pr^s et la contenir plus exactement par l'appan;!! ordinaire. La plaie de la cuisse que nous avions visil»';e plusieurs fois alors , <5tait presque complètement réunie. INous permîmes au malade quelques alimens légers.

Jusqu'au vingt-cinquième jour le membre fut examiné et l'appareil renouvelé de cinq en cinq jours : la réduction fut complétée , la résolution du sang extravasé s'acheva , et les fragmens de la fracture avaient contracté un commencement de réunion bien manifeste. La sensibilité naturelle de la jambe était enlièroment rétablie et les muscles avaient recouvré la faculté contractile : le malade pouvait mouvoir les orteils et le pied à volonté. Un point de ia cicatrice de la ptaie de (a cuisse s'était rouvert d cette époque , (a ligature en fut expulsée , et ie lendemain ce même point était cicatrise de nouveau.

Jusqu'au soixante-unième jour , l'appareil ne fut renouvelé que de huit en huit jours. Alors nous trouvâmes le cal assez solide pour abandonner l'usage de l'appareil à bandelettes et des attelles de bois , et nous contenter d'uu bandage roulé et quelques attelles de carton. Ce nouvel appareil par sa légèreté devait favoriser les mouvemens que l'on faisait exercer plusieurs fois tous les jours à l'articulation du genou et à celle du pied , et Ciciliter les premiers pas , que nous ne tardâmes pas à faire essayer au malade.

Le quatre-vingt-douzième jour , la guérison était complète : le malade marchait sans b( quilles et sans aucun secours étranger ; la marche était assez libre , à cela près d'un peu d'à roideur dans l'articulation du pied ; le membre qui avait été affecté était plus sensible à l'action de l'air et avait besoin d'un vêlement plus chaud : il y avait une légère différence quant au volume, comparé à celui du côté opposé; mais pas la Toji. L 6

/|fi DE LA LIGATURE

moindre dilTormilé sensible , provenant de la fracture. Il ne tarda pas à demander sa sortie, que nous lui accordâmes , en lui recommandant de revenir s'il survenait la moindre altération dans sa santé.

Denx ans après , nous rencontrâmes Boudel à Lodève , et nous voulûmes nous assurer de son état : il marchait avec une grande facilité , il venait même de faire un long voyage à pied; néanmoins , le léger amaigrissement de tout le membre inférieur, que nous avions remarqué immédiatement après la guérison , s'était maintenu sans augmenter; il y avait aussi un peu d'alfaiblissement dans les muscles de ce côté ; car Baudet nous assura qu'il s'était efforcé en vain de reprendre sa profession de postillon. Il jouissait d'ailleurs, d'une très-bonne santé.

OBSERVATION VI

Le sieur II. Maigret , lieutenant dans la légion de YAveiron, âgé de 2 1 ans , d'une stature moyenne et grêle, d'une constitution lymphatique , jouissant d'une fort bonne santé , reçut dans un duel , le 2 octobre 181G , un coup d'épée qui traversa la partie moyenne de la cuisse gauche. L'arme qui avait fait cette blesssure , avait une lame étroite et à trois côtes ; elle avait pénétré vis-à-vis la partie moyenne du muscle couturier , qui en avait été traversé d'abord ; puis se portant derrière le fémur , elle était ressorlie par la partie postérieure externe de la cuisse , plus bas que le lieu de son immersion. Dans le moment , il y eut une hémorragie remarquable par l'orifice antérieur de la plaie ; mais une compression assez forte que l'on exerça tout aussitôt, et surtout, lesmouvemens qui durent déranger les rapports mutuels des organes de la cuisse , firent cesser l'effusion du sang , au point que le malade put se rendre à pied et presque sans secours , jusqu'à sou domicile, assez éloigaé du lieu du coiubal.

On ne prit d'abord d'autres mosurcs , pour prévenir les suites de celle blcsssure , que de tenir le malade au lit pendant huit jours , et d'appliquer autour de la cuisse quelques compresses trempées dans l'eau de Goulard. Au bout de ce temps les deux orifices de la plaie étant cicatrisés , on permit au malade de quitter le lit et de se promener dans son appartement: dès le lendemain , il éprouva des douleurs dans le lieu de sa blessure, surtout en devant, et l'on aperçut sous la cicatrice antérieure , une tumeur qui égalait déjà le volume d'une noix. Le malade fut remis au lit, la cuisse fut recouverte d'un cataplasme arrosé d'eau de Goulard , et l'on pratiqua luie saignée du bras. Comme on n'était pas fixé sur le caractère de la tumeur , le repos ne fut pas présenté comme bien important , en sorte que le malade ne l'observa que très-imparfaitement : aussi la tumeur s'accrut-clle fort rapidement , et avec elle une douleur assez vive , qui de la tumeur s'étcudait dans toute la longueur de la cuisse et à la face interne de la jambe. En cet état des choses , il s'éleva une discussion entre les chirurgiens qui soignaient le malade , et qui considéraient la tumeur comme un abcès: l'un voulait l'ouvrir de suite, l'autre crovait qu'il n'en était pas temps; et c'est pour vider ce différent que nous fûmes appelé , le quinzième jour de la blessure.

Nous trouvâmes le malade couché horizontalement , la jambe et la cuisse légèrement fléchies et appuyées sur leur face externe : toute autre attitude était accompagnée de douleur ; mais dans celle qu'il avait choisie , il n'éprouvait qu'un sentiment de distension et des pulsations incommodes dans la tumeur , et un léger engourdissement à la jambe. Les deux orifices de la plaie étaient solidement cicatrisés. Sous la cicatrice antérieure était une tumeur conique , placée manifestement sous l'aponévrose fascia-iata , d'environ cinq pouces d'élévation à son centre , et de près de quinze pouces de circoa-

f('!roncc à sa base , laquelle paraissait engagée dans IVpaisseur des muscles de la face interne de la cuisse. De semblables dispositions et l'historique des circonstances antérieures , l'endaicnt bien intéressant de savoir si la tumeur ne présentait pas des baltemens : nous ne négligeâmes rien pour nous ea assurer , et voici ce que nous reconnûmes. La vue ne pouvait faire distinguer aucun mouven)ent dans la tumeur (i). Mais en appliquant deux mains eu opposition sur sa base , on sentait de suite une impulsion qui tendait à la soulever. Une seide main ne pouvait pas distinguer cette sensation aussi fortement ; néanmoins , elle était fort distincte , et n'avait laissé aucun doute. Ces battemcns étaient bien plus considérables lorsque l'on comprimait l'artère poplitée , au point d'y intercepter la circulation. Ils disparaissaient, au contraire , la tumeur s'affaissait , elle subissait une réduction encore plus grande si on la pressait , tandis que l'artère crurale était comprimée avec soin contre l'os pubis. Les battemens et le soulèvement de la tumeur reparaissaient du moment que la compression de l'artère crurale avait cessé. C'en était assez pour constater la blessure cachée de l'artère fémorale , l'oblitération passagère de son ouverture par un caillot qui avait dû se laisser déplacer le • huitième jour , et la formation d'un épanchement sanguin autour de l'artère blessée.

Les progrès rapides de la tumeur annonçaient une blessure assez étendue , et peut-être double de l'artère ; car , il ne nous paraissait pas probable que les mouvemens qu'on avait laissé faire au malade avec tant d'imprudence et presque sans interruption , pussent suffire pour expliquer un accroissement aussi

(i) Dans d'auli'cs cas de cette espèce, nous avons pu voir distinctement les liattemeus de la tumeur , en la coiisidéraut attentivement de profil. •

grand et aussi rapide. Quoi qu'il en fût de la cause do ce phciionKue , sa marche le rendait redoutable : il fallait s'attendre avant peu , à une inondation de toute la cuisse ; les muscles , le tissu cellulaire , la circulation dif sang dans les vaisseaux capillaires artériels , devaient en éprouver bientôt des altérations profondes et proportionnées à la distension de tous les organes. Eu laissant subsister plus long-temps un semblable état , il fallait renoncer à la possibilité de l'oblitéralion du vaisseau principal et du rétablissement de la circulation par les comuiunications des branches , puisque la marche naturelle de la maladie compromettait à chaque instant ces mêmes ressources. 11 était urgent de melti'c fin le plus tôt possible aux progrès de répanchcment sanguin : cette conséquence di; 1 état des choses était si évidente , qu'elle ne nous permettait point de songer à tout autre moyen que la ligature de l'artère ; ils auraient été tous accompagnés de l'inconvénient d'être incertains dans leur action , et de nécessiter des délais qui devaient tourner au désavantage du malade , si on ne réussissait pas; d'ailleurs l'expérience nous a donné une telle confiance dans la ligature indirecte j, que nous ne doutions nullement de sou succès , dans les conditions où se trouvait le malade. !\ous prîmes donc le parti de lier l'artère fémorale près de l'aine sans loucher à la tumeur sanguine ; et nous déclarâmes notre intention au malade , qui s'y soumit sans difficullé.

Après avoir fait les préparatifs convenables , nous procédâmes le jour même, de la manière suivante: le malade étant couché horizontalement et en face du jour , et convenablement assujetti , nous fîmes aux tégumens de la partie antérieure et supérieure de la cuisse une incision de deux pouces de longueur, parallèle à l'axe du membre, et s'étendant depuis trois pouces au-dessous de l'arcade crurale , jusqu'au point où le bord inlerue du muscle couturier recouvre l'arlèrc fcmo-

3o DE LA LIGATURE

raie. Dans do semblables rapports et dans une direction exactement verticale , celle incision se trouvait répondre précisément à l'artère crurale , dans le point le plus superficiel de sa longueur : aussi , n'eûmes-nous qu'à diviser le feuillet antérieur de l'aponévrose fascia-lata , une couche assez mince do tissu cellulaire , et à détourner quelques glandes lymphatiques inférieures , pour mettre le vaisseau à nu. Nous recommandâmes alors , à un aide , disposé tout exprès pour cet emploi , de reconnaître les pulsations de l'artère iliaque vis-à-vis la marge du bassin, et de se tenir prêt à la comprimer au besoin. La structure des parties que nous avions découvertes et que nous pouvions meltre absolument à sec , tant il coulait peu de sang , aussi bien que les battemens de l'artère , nous aidèrent à distinguer celte dernière de deux veines qui l'entouraient. Nous plongeâmes l'extrémité d'une sonde mousse cannelée et recourbée entre l'artère et la veine intérieure , à la faveur de leur tissu cellulaire coninriun. Cet instrument fut conduit de dedans en dehors autour des autres vaisseaux , ayant soin de n'intéresser que le tissu cellulaire , à la faveur de petits mouvemens eu haut et en bas. Un slylet boutonné et recourbé, portant une ligature formée de trois brins de fil ciré, fut glissé dans la cannelure de la sonde, et les deux instrumens retirés ensemble par le côté interne laissèrent la ligature en place. Celle-ci fut serrée circidairement par un nœud simple, autour de l'artère , jusqu'à ce qtie nous dislinguâmes la secousse qui annonce la rupture des tuniques propres , et que les spectateurs eurent aperçu la formation du bourrelet occasioné par le refoulement des tuniques propres rompues , au-dessus et au-dessous delà ligature i celte dernière fui arrêtée alors par un second nœud , et ses chefs fixés par un emplâtre agglulinatif , sur un côté de la plaie. Celle-ci fut refermée tout aussitôt , avec quelques bandelettes de diachyloa

DES PRINCIPALES» ARTÈRES, 5i

gommé , et recouverte par un peu de charpie et quelques compresses en forme de bandelettes.

A l'instant où la ligature fut scm'îe sur l'arlèrc , la tumeur perdit ses battemens et s'affaissa d'une manière très-notable ; en même temps , le malade éprouva un engourdissement dans tout le membre. Celui-ci fut placé dans une assez grande élévation à la faveur de coussins sufïïsans , légèrement fléchi , couché sur son côté externe, enveloppé iitimédiatement d'une flanelle et d'une fourrure , et entouré de sachets de sable chaud. Dans la journée , la jambe et le pied étaient à peine moins chauds que le reste du corps. Le malade se plaignait de fourmillcmens douloureux autour du genou. Le pouls était dur , plein et un peu vif. Il y avait un peu d'oppression et des douleurs légères vers le sternum. La nuit fut agitée , plus par l'oppression et les douleurs de poitrine que par tout autre motif.

Le matin du deuxième jour la température du membre opéré était au-dessus de celle du reste du corps ; la cuisse , la jambe et le pied étaient aussi sensibles que dans l'état naturel, et tous les muscles aptes au mouvement. 11 y avait quelques légers soubresauts du pied ; les fourmillemens du genou continuaient. Le pouls était fébrile et dur ; le malade éprouvait une soif assez intense et se plaignait plus que la veille de l'oppression et des douleurs sternales , mais sans aucune tendance à la toux. Il n'y avait aucune douleur ni à la tumeur ni à la plaie. Nous prescrivîmes une saignée du bras dans l'intention de dégager la poitrine de l'espèce de reflux sanguin qui paraissait s'être fait de ce côté; un régime sévère et l'eau de veau nitréc pour boisson. Dans la journée , la respiration devint plus libre et les douleurs de la poitrine disparurent. Il en survint d'autres au bas-ventre , que l'expulsion des gaz intestinaux soulageaient: on lit sur l'abdomen un linimeut avec l'huile de camomille

5a DE LA LIGATURE

camphrée ot IcHlior. Le soir , un peu de rehaussement de fièvre ; moins de douleurs et de gêne à la poitrine ; les coliques sont calmées ; il y a des douleurs autour du genou; la température de tout le membre est fort satisfaisante , aussi bien que la sensibilité et la contractilité des muscles. La nuit fut moins agitée que la précédente.

Le troisième jour , la poitrine et l'abdomen étaient entièrement dégagés ; la température du membre manifestement plus élevée que celle du côté opposé ; les douleurs du genou presque nulles ; une légère douleur au talon , provenant de la position de la jambe , moins inclinée qu'à l'ordinaire sur son côté externe; fièvre très-légère. La tumeur ne présente plus aucune trace de mouvement : elle est sensiblement diminuée de volume et un peu plus consistante. Dans la nuit , quelques retours des douleurs du genou , qui se calment ensuite ; le malade a reposé plusieurs heures.

Le quatrième jour , plus de douleurs à l'abdomen ni à la poitrine ; un peu de toux : prescription d'un lok opiacé. La fièvre est presque entièrement dissipée. Douleurs assez vives par intervalles au genou , à la jambe et au talon. Le membre est fort chaud et aussi sensible que dans l'état naturel; le malade peut en mouvoir à volonté toutes les parties. La plaie est découverte : sa réunion s'opère , excepté dans le passage des chefs de la ligature. La nuit a été calme. Le malade a eu cinq heures de sommeil à diverses reprises.

Le cinquième jour , point de changement.

Le sixième jour , l'état du malade s'améliore sous tous les rapports. La tumeur est encore sensiblement réduite et plus dure. Le malade désire des alimens : on lui accorde trois bouillons gras. Il nous fait remarquer des battemens trèssensibles à la partie inférieure interne de la cuisse , qui doivent provenir des derniers rameaux de l'artère fémorale profonde.

DïïS PRINCIPALES AÏÏTKRES. 55

Le sopliriiio jour, l'élat «lu malade était si satisfaisant que l'on a supprimé les saclints de st;*ble chaud : le membre n'en a pas moins conservé une température fort élevée. Prescription de quatre bouillons avec la semoule.

Jusqu'au triizi«'ni(r jour , amélioration progressive : la tumeur est réduite à moins du tiers de son volume ; ce qui en reste est un noyau fort dur , mais indolent. La plaie est cicatrisée à l'exception du passage des chefs de la ligature, qui tient encore : on la tord pour accélérer sa chute. L'appétit est bien prononcé et le malade digère facilement les alimens solides qu'on lui accorde. On supprime les oreillers sur lesquels le membre reposait et la fourrure dont il était enveloppé : il conserve néanmoins une bonne température.

Le dix-soplièmc jour , chute de la ligature. La tumeur diminue plus lentement qu'elle n'avait fait jnsqucs-là.

Le vingtième la plaie est entièrement cicatrisée. Le membre exécute facilement tous les niouveniens, excepté la flexion de la jambe qui est un peu gênée par l'eflet de l'immobilité dans laquelle le genou a été tenu pendant long-temps.

Le vingt-unième le malade quitte son lit et fait quelques pas. II ne tarde pas à sortir , et avant le trentième jour il faisait au dehors des promenades assez longues avec le secours d'une canne.

Ce militaire n'a quitté la ville que plus de six mois après, pour suivre sa légion à Toulon , où il a repris son service. Au moment de son départ , il ne restait de la tumeur sanguine qu'un noyau fort dur, du volume d'une noix, et situé assez profondément. La cicatrice de la plaie de la cuisse était solide . linéaire , indolente et ne présentant aucune pulsation ; on ne pouvait pas distinguer également des battemens, entre la ciciilrice et ce qui restait de la tumeur. Le membre exécutait avec liberté toute sorte de mouvemens , jouissait à peu de Toii. I 1^

54 DE LA tlGATURE

chose près do la môme force ot d'une sensibilité aussi exquise que toute autre partie du corps. La cuisse et la jambe étaient iiu peu |)lus maigres que le membre opposé: cependant cette diirérence , qui eu suppose une dans la nutrition des muscles, n'a pas eu de conséquences sensibles quant à la force de ces mêmes organes (i).

OBSERVATION VII

Dans les troubles qui éclatèrent à Montpellier , le 2 juillet i8i5 , le nommé Grandel , âgé de trente ans, d'une taille assez élevée , d'une constitution forte , mais très-altéi'ée par les fatigues de la guerre qu'il avait faite pendant long-temps , et encore plus par l'exercice de sa profession de maçon , qu'il avait été obligé de reprendre, malgré la gêne qu'il éprouvait par les suites d'une blessure grave qu'il avait reçu à la jambe droite, fut atteint, à cette même jambe , d'un coup de feu qui fracassa les deux os. II fut transporté à l'hôpital Sainti'Ao'i , où nous le vîmes presque aussitôt.

Le cas était des plus graves pour trois raisons principales. D'abord cette même jambe avait déjà été long-temps et dangereusement affectée par la première blessure : à en juger par les

(1) Ail moment où nous écrivons cette observation (octobre 1818), nous avons M. Maigret sous les yeux : il est présent à son corps ( à Perpignan ) , et voici son état actuel. Le membre est un peu plus maigre que celui (lu côté opposé ; mais il n'est pas moins propre aux mouvemens : nous l'avons vu franchir des fossés d'une grande largeur avec beaucoup d'assurance. Il nous a accompagné sans lassitude et sans claudication , dans des promenades de plusieurs heures. La tumeur est entièrement dissipée. La cicatrice est parfaitement libre. On ne sent aucun batlement 6OUS cette dernière , non plus que sous la cicatrice de la blessure.

difformilc's qnVIIc en avait cons(>rvt;es cl par les cicatrices dont elle était couverte . on pouv.nl facilcmcnl s'assurer que le fracas des os cl le désordre des parties molles avaient dû être énormes. En second lieu, celte fois les lésions n'étaient pas moins étendues : les doux os étaient brisés on éclats dans presque toute leur longueur , et les parties mollis ni ichéos et déchirées dans une étendue déplus de cinq pouces , sur la région antérieure. Enfin , ce cas est un de ceux qui nous ont fourni l'occasion de reconnaître que , dans celte déplorable journée , les armes, de part ef d'autre, avaient été chargées de plusieurs balles : nous en retirâmes quatre de la jauïbc de Grandet. Ces motifs étaient suflisaus pour nous démontrer l'impossibilité de conserver le membre : nous proposâmes au malade lampulation , à laquelle il consentit , et que nous pratiquâmes sur-le-champ , nous félicitant qu'aucun symptôme de commotion ne se fût montré , malgré tant de raisons propres à produire celte redoutable complication.

Quoique les délabrcmens qui résultaient de la nouvelle blessure s'étendissent beaucoup vers le genou, il nous parut possible de pratiquer l'amputation dans la continuité de la jambe; et les conséquences de la conservation du genou sont d'une si grande importance pour l'agilité d'un mutilé , que nous nous décidâmes pour l'opération immédiatement au-dessous de cette articulation. Selon notre usage, nous liâmes les artères une à une , en les isolant au moyen de la pince ; et comme l'amputalion avait été faite très-haut , il n'y eut pas plus de trois ligatures à faire , dont une seule importante. La peau ayant été conservée en suffisante quantité , elle servit à recouvrir ki totalité du moignon avec une telle exactitude , qu'il n'y avait que le passage des chefs des ligatures , où il n'y eût pas de contact immédiat entre les bords de la section des tégumens. Tout prospérait au gré de nos désirs , jusqu'au 9 juillet ,

scplièmc jour tic l'opération : l'état général du malade ne laissait rien à désirer; aucun symptôme de commotion n'avait paru; à peine avait-on pu distinguer un léger mouvement de fièvre durant les trois premiers jours ; le malade reposait presque toute la nuit ; il souhaitait quelques allmens que nous lui avions accordés ; le moignon était presque indolent , la peau s'était complètement recollée sur la totalité de la nouvelle surface, la réunion immédiate avait réussi partout , et il n'y avait plus de solution de continuité «(uc celle qu'entretenait l'interposition des chefs des ligatures. En comprimant la partie postérieure du moignon , on exprimait par le trajet de la principale ligature , une petite quantité de pus de bonne qualité , et c'était le seul qui eût encore paru , et tout à la fois le seul pîiénomène qui méritât notre attention: cependant il n'était ni assez marqué , ni assez insolite pour nous arrêter long-temps. Les ligatures paraissaient solides ; elles ne furent pas violentées, et après un pansement très-simple , le moignon fut replacé sur des oreillers et couché sur le côté externe du genou.

Le soir de ce même jour , nous fûmes étonné d'apprendre que le malade perdait du sang : nous accourûmes et nous trouvâmes qu'une hémorragie fort abondante avait eu Heu par le trajet de la principale ligature , qui tenait pourtant encore. L'effusion du sang était suspendue par la compression qu'ua ilève avait exercée vis-à-vis l'os pubis , du moment que l'hémorragie avait été connue ; mais celle-ci se reproduisait dès que la compression était omise ; et la qualité du sang qui s'écoulait alors , la rapidité de son effusion , aussi bien que son origne , tout servait à démontrer qu'il devait provenir de la principale artère que le moignon renfermait , c'est-à-dire de l'extrémité de la poplitée. Le malade avait éprouvé une vive émotion ; mais il recouvra le calme propre à son cai'actère quand il nous vit auprès de lui.

DES PRINCIPALES ARTÈRES. 5y

n était évident que nous ne pouvions coniplor sur aucune des ressources accessoires que l'on a mis en usage en pareil cas : la conq)ression directe telle que Petit l'avait employée avec succès sur l'extréaiité du moignon, no pouvait réussir, parce que le sang s'élançait avec trop de force , et que le vaisseau qui le fournissait était trop important. La compression latérale exercée dans le jarret , ou dans un point quelconque de la longueur de la cuisse , devait être insuflisantc pour les mêmes motifs , et tout à la fois parce qu'elle agirait partout à une trop grande distance du vaisseau à comprimer , et parce qu'elle manquerait d'un point d'appui convenable, et surtout assez fixe ; elle aurait eu d'ailleurs l'inconvénient de causer un engorgement considérable du moignon. La compression de l'arlèrc crurale contre l'os pubis ne pouvait être continuée long-temps encore ; car le malade en était déjà fort incommodé : il est peu de praticiens qui n'aient observé que cette compression est accompagnée de douleurs plus inquiétantes que vives , et qu'on ne la supporte que très-impatieiument, ce qui peut être attribué à ce qu'elle porte également sur les branches du nerf crural et sur les vaisseaux. JMais nous avions appris , autant par notre pratique que par celle des autres , combien il est dangereux de rouvrir un moignon pour y chercher le vaisseau qui fournit une hémorragie secondaire , et nous ne pouvions nous résoudre à détrviire avec d'aussi grands périls , le travail que la nature avait déjà fait pour la réunion des parties molles , et à rentrer ainsi dans toutes les chances défavorables attachées à une amputation. Dans cet embarras , la ligature indirecte nous avait inspiré trop de confiance , pour ne pas se présenter comme une ressource précieuse , et nous en saisîmes l'idée avec assurance.

Les préparatifs convenables étant faits , le lit du malade fut exposé au grand jour ; et sans rica changer, ni à l'attitude

du membre , ni à la compression qu'on n'avait cessé d'exercer depuis notre arrivée , sur l'artère crurale devant l'os pubis , nous découvrîmes l'artère fémorale, immédiatement au-dessus de son passage sous le muscle couturier , et par conséquent , dans le tiers supérieur de la cuisse. Une incision de deux pouces , qui n'intéressait que les tégumens et l'aponévrose fascia-iata , nous suffît pour mettre à. nu , en quelques instans, le vaisseau que nous avions le dessein d'oblitérer. Nous plongeâmes sur son côté interne, à la faveur du tissu cellulaire , rcxtréniité mousse d'une sonde cannelée recourbée ; et nous conduisîmes cet instrument de dedans en deliors , tout autour de l'artère , ne le faisant avancer qu'à mesure que nous déchirions le tissu cellulaire par de petits mouvemens en haut et en bas , c'est-à-dire , parallèles à l'axe du vaisseau. Un stylet boutonné , recourbé connue la sonde et portant une ligature composée de trois brins de fd ciré, fut glissé dans la cannelure du premier instrument ; et l'un et l'autre ayant été retirés ensemble par le côté interne de l'artère , la ligature se trouva placée sous le vaisseau. Ce lien fut serré immédiatement et circulaircment par un nœud simple , jusqu'à ce que nous eûmes , ainsi que les assistans , la certitude que les tuniques propres de l'artère étaient rompues ; alors il fut arrêté par un second nœud. Nous procédâmes de suite au rapprochemcut immédiat des lèvres de la plaie par le moyen d'un emplâtre adhésif, laissant les bouts de la ligature interposés vis-à-vis le point central , et fixés par un emplâtre particulier. A l'Instant même de la constriction de l'artère par la ligature , le sang cessa de couler par le moignon , quoique la compression sur l'os pubis eût été supprimée ; et cette même compression ne fut point continuée connue une précaution importante au besoin , quoique la ligature parût violemment agitée par l'impulsion du sang : nous avions appris à placer

plus de confiance dans les cllels d'une ligature seule, circiiitiire et convenableuienl servie , ainsi que dans ceux de la réunion innnédiatc des parties molles qui environnent le point lié d'une artère. Il n'y eut presque pas de refroidissi luent ni d'engourdissement dans le membre ; mais le malade éprouva d'abord, dans le point de la ligature, une douleur vive q.ii fut calmée par une dose d'opium, au point que la nuit même, il durmit six heures.

Le second jour de cette dernière opération , le membre avait la température et la sensibilité naturelles, au point q:ie no-.is pûmes nous contenter de l'envelopper d'une simple llanelle. Après avoir découvert le moignon , nous en exprimâmes , en le comprimant , surtout d'arrière en avant , quelques c lillols qui s'échappèrent en faisant violence à la voie de la principale ligature. La plaie de la cuisse était indolente ; le malade n'y éprouvait point de battemens , et ou n'y sentait aucune impulsion.

Le cinquième jour , qui correspondait au douzième de l'amputation , les deux ligatures accessoires du moignon se séparèrent. Nous exprimions chaque jour une certaine quantité de pus de bonne qualité , par la voie de la principale ligature , qui tenait encore. La plaie de la cuisse se réunissait , et ne présentait ni douleurs ni battemens ; il y avait seulement un peu d'engorgement élastique dans le tissu cellulaire sous-cutané. Le sixième jour , l'état du malade était si satisfaisant , que nous crûmes devoir céder à ses instances pour obtenir quelques alimens.

Le huitième jour, quinzième de l'amputation, la principale ligature du moignon se sépare : elle entraîne avec elle un lambeau de tissu cellulaire mortifié; en comprimant le moignon on en expulse deux autres moins considérables ; mais il ne s'échappe pas une goutte de sang.

6o TiV. LA LIGATURE

Le treizième jour , la ligature de l'artère fémorale se sépare spontanéiiioiit. Ou ne peut distinguer aucune pulsation dans le lieu qUe ce lien vient d'abandonner ; celles de la régioa inguinale paraissent même plus obscures. Le sinus formé par le séjour de la principale ligature du moignon est extrêmement réduit ; le lendemain il est complètement oblitéré.

Le vingt-quatrième jour , cicatrisation complète de toutes les plaies. La cuisse et le moignon de la jambe sont aussi volumineux que dans l'état naturel. Le malade fait quelques pas avec des béquilles.

Le soixantième , il marche librement sur une jambe de bois. Il sort de l'hôpital parfaitement guéri.

Ce blessé , qui a obtenu im emploi dans l'Octroi municipal de Montpellier , est journellement sous nos yeux : rien , jusqu'à ce jour , n'a pu faire douter de la solidité de l'oblitération de l'artère fémorale , et de celle de la poplitée dans le moignon. Aujourd'hui , plus de quatre ans après la blessure et les deux opérations qu'elle a nécessitées , les deux membres n'offrent pas la moindre différence , soit sous le rapport du volume , soit sous celui de la force.

OBSERVATION VIII

Dans le même événement du 2 juillet i8i5, le nommé Lecqucs , âgé de 33 ans , d'une taille assez avanlag 'use , d'une forte constitution , mais détériorée par la débauche , fut atteint d'un coup de feu à la cuisse gauche , qui fracassa le fémur. Les parties molles de presque toute la face externe de la cuisse étaient mâchées et déchirées d'une manière horrible : il y avait à la face interne du même membre trois plaies du nième genre, dont la moins étendue avait deux pouces dans tous les sens. Les doigts pénétraient par plusieurs voies jusqu'au fémur , que l'on trouvait comminué et réduit

en éclats de divcrsos diiucnsious, dans presque loule sa longueur , à l'exceplion des condyles, et d'environ un cinquième dans sa parlie supérieure. Il n'en fallait pas lanl pour être assuré de l'itnpossibilité de conserver le mendire , pour être certain que le malade périrait prouijJlenient si l'on entreprenait le traitement d'une semblable fracture , et pour démontrer l'indispensable nécessité de procéder sur-le-champ à l'amputation de la cuisse. Mais le malade s'y refusait obstinément, et sa femme nous conjurait, en versant des lorreus de larmes , de ne pas couper la cuisse à son mari.

Ce fut avec les plus grands regrets , et en pronostiquant la perte inévitable du malade , que nous nous mîmes en devoir de débarrasser cette énorme blessure des fragmens osseux qui tenaient le moins ; mais nous vîmes bientôt que notre projet était inexécutable , et qu'il aurait fallu faire une dissection extrêmement prolongée pour le remplir. Cependant, dans nos fouilles , nous rencontrâmes trois balles dont nous fîmes l'extraction. Cette circonstance et l'énormité de la plaie, nous aurait porté à croire que le blessé avait reçu plusieurs coups de feu en même temps sur la même partie ; mais le malade était dans une ivresse complète et hors d'état de nous fournir aucun renseignement à cet égard. D'un autre côté , toutes les blessures provenant du même événement avaient présenté les mêmes caractères. Il n'y en eut presque pas une qui ne présentât des déchirures énormes , des plaies d'une dimension eflVayante , et des fracas osseux extrêmement étendtis. En renonçant à de plus grandes recherches , nous plaçâmes le membre dans un appareil à fractures compliquées , pour le contenir et prévenir les vacillations des fragmens nombreux du fémur , dont les moindres mouvcmens devaient aggraver l'état des parties molles déjà si maltraitées.

Le second jour , le malade était affaissé , le poulsgJeut , Toii. I. Ç

6» Ï)E LA LIOATLIRr;

€nil)aiTasst; cl iriV-gnlior ; la rospiralion inégale, la teinte de la peau , pâle , mais point jaune; ; la langue liiiniidc et un peu rouge; point d'envies de vomir , ni de douleurs à l'épigastre; le ventre déprimé; il y avait eu plusieurs selles dans la nuit. L'appareil de la cuisse était inondé d'un suintement sanguinolent ; mais il n'y avait pas eu d'hémorragie. Le membre , et surtout les plaies , qui étaient frappés la veille d'un froid remarquable , avaient recouvré la chaleur naturelle ; il y avait encore peu d'engorgement. En renouvelant l'appareil nous nous servîmes du tableau du désordre des parties , pour faire de nouvelles instances au malade ; il fondit en larnies , mais ne se rendit pas. Nous prescrivîmes une saignée du bras , qui parut alléger un peu la circulation et la respiration. Le malade fut mis aux crèmes de riz pour toute nourriture , et à l'usage d'une boisson chargée d'acide sulfurique.

Le troisième et le quatrième jours , il survint des symptômes ataxiques qui nous obligèrent de recourir à l'usage intérieur du canqîhre à haute dose , dont nous fûmes assez heureux pour tirer un grand parti. L'engorgement du membre était toujours médiocre ; mais des douleurs violentes annonçaient qu'il allait bientôt devenir bien plus grand. Il n'y avait aucun symplôme de gangrène. Nous réitérâmes nos instances ce jourlà , et cette fois la douleur fut plus éloquente que nous : il fut décidé que l'amputation serait faite le soir. La fracture s'étendait si haut , qu'à moins de désarticuler la cuisse , ce qui ne paraissait ni indispensable ni prudent , il fallait pratiquer l'amputation dans une partie de la blessure. La plaie externe s'étendait presque jusqu'au niveau de l'extrémité inférieure du grand fragment du fémur , qui comprenait environ le cinquième supérieur de la longueur totale de cet os. Les plaies du côté interne s'étendaient moins vers le haut : en sorte qu'en faisant iine coupe circulaire qui passait au-dessus des plaies du

DÏÏS PÏÏTNCIPAT.FS ARTrRFS. 63

côté iiitcrilft et qui toinhait d.ins lo point le plus élcvt' do cdlc du côlé externe, l'extréinité inférieure de ce grand fragment devait se trouver à la profoiu^Mir d'tMiviron deux pouecs au milieu des parties molles. Malgré le désavantage de conserver dans la section des parties qui avaient participé à la blessure , il fallut mettre ce plan à exécution , parce que c'était celui qui simplifiait lo plus l'opération; chose d'une très-grande importance, chez un blessé qui avait éprouvé un délabrenient aussi étendu , qui n'avait pu se résoudre qu'après quatre jours révolus à l'amputation , et qui , jusqucs-là , avait essuyé les souffrances énormes qui pouvaient être la conséquence d'un semblable état, et une partie de l'affection nerveuse qui succède le plus souvent à des blessures aussi graves. La cuisse fut donc amputée suivant le proj<t que nous avions formé ; et nous n'eûmes après la section des parties molles , qu'à retrancher d'un trait de scie , l'extrémité du grand fragment du fémur taillée en bec de flûte. Les ligatures furent aisées et peu nombreuses. ÎVous n'eûmes pas de peine à rapj)rocher les parties molles d'arrière en avant, et de les affronter exactement selon une ligne transversale. La peau fut retenue par quelques points de suture et le tout par des bandelettes agglutinatives , et un appareil très-simple. Le malade passa la nuit suivante bien plus tranquillement que les précédentes, ^lous crûmes devoir contre noln; usage , visiter le moignon dès les premiers jours , dans la défiance de l'engorgement dont il pouvait être entrepris.

Le deuxième jour de l'opération , cinquième de la blessure , il y avait , en effet , un peu d'intumescence au moignon ; mais peu de douleurs , même au toucher. Eu le comprimant d'avant en arrière , surtout dans le trajet de l'artère fémorale , on exprimait un peu de sérosité roussâtrc , qui s'échappait par la voie de la principale ligature. Ce même suintenicut

élait fourni par d'autres points , mais en moindre quantité. La face du malade élait plus colorée qu'à l'ordinaire ; sa langue élait rouge , il éprouvait de la soif, le pouls élait vif et dur , el la respiration fréquente. Nous fîmes faire une saignée du bras , et nous prescrivîmes l'eau de veau nitrée pour boisson. Feudant les trois jours suivans, les soins furent les mêmes , et l'état du malade s'améliora : la fièvre avait diminué , la respiration élait libre , le moignon se dégorgeait , et quoique en le conq)rimant on exprimât du pus par plusieurs poiuts , et notamment par le trajet des ligatures , cependant on s'assutait aisément que la réunion s'opérait dans un grand nombre d'autres.

Le sixième jour , le malade, très-susceptible d'émotion, ne doutant plus du succès de son opération , et sentant il'autant plus vivement sa félicité qu'il s'était cru sans ressources , se livra sans modération à toute l'expression de sa joie, lorsque nous parûmes auprès de lui , et fit un mouvement brusque avec son moignon , pour nous, montrer à quel point il était exempt de douleurs. Il en résulta une légère hémorragie qui était arrêtée lorsque le moignon fut à nu , et qui ne reparut pas pendant les neuf jours suivans , durant lesquels le malade fut plus circonspect , et garda le repos avec plus de soin. Pendant tout ce temps le moignon se dégorgea complètement ; les divers sinus desquels on exprimait du pus, les jours d'auparavant , s'étaient oblitérés, à mesure que les ligatures s'étaient détachées; il n'en restait qu'un correspondant au trajet de la ligature principale, mais dont , à la vérité, il découlait encore une quantité de pus disproportionnée , s'il fallait ne l'attribuer qu'au séjour prolongé de la ligature. Il était évident d'ailleurs, que tout le reste était réuni ; et l'état du malade était si satisfaisant que nous lui avions permis des alimens qu'il mangeait aveft empressement et qu'il digérait avec fucililé.

DES PRINCIPALES ARTERES. (>J

Le seizième jour de l'opéralioii , correspondaiil au vingtunième de la blessure , vers les dix heures du malin , il survint une liémorragie très-grave , qui , en qucUjues inslans, inonda l'appareil et le lit du malade. Prévenu tout aussitôt , nous accourûmes , et nous trouvâmes le malade fort ellrayé ; mais l'hémorragie était suspendue par une compression que l'on avait exercée de suite sur l'artère crurale , devant la branche horizontale de l'os pubis. Le moignon étant découvert , il lut évident que le sang avait coulé par le trajet de la ligature principale qui n'était point encore tombée , mais qui se sépara dans ce moment , entraînant avec elle un lambeau de tissu cellulaire mortifié , lequel resta engagé dans la petite plaie , parce qu'il n'était pas entièrement séparé.

INous prîmes notre parti sur-le-champ : après le fait précédent et le succès que nous avions obtenu en liant l'artère fémorale , nous ne pouvions pas balancer dans le cas actuel, où nous n'avions à conserver la circulation que dans un moignon fort court , et où la réunion des parties molles était bien plus avancée qu'elle ne pouvait l'être dans le moignon de la jambe, lorsque l'hémorragie survint. Après avoir fait disposer le lit du malade de manière qu'il se trouvât convenablement éclairé , nous fîmes placer les doigts de l'aide qui comprimait l'artère , un peu plus en arrière ; en sorte que , l'aponévrose du muscle oblique externe étant ainsi repliée derrière l'arcade crurale , le vaisseau se trouvait comprimé derrière la crête de l'os pubis , et restait libre jusques devant l'arcade. Nous fîmes alors aux tégumens une incision de d<ux pouces d'étendue , précisément sur l'axe du vaisseau , laquelle par son extrémité supérieure, dépassait un peu le ligament de Poupart. En poursuivant cette incision dans ce même point , nous mhiies à nu l'arcade crurale , et en divisant de même le tissu cellulaire et le feuillet apoaévrotique qui des-

66 DE L,V LIGATUÎIE

coud de colto même arcade , nous décoiivrîmes l'artère immédiatimciit à son issue de l'abdomen. Il ne fnt pas difTicile de {;;lisser au-dessous et autour du vaisseau une sonde cannelée recourbée , on procédant de dedans en dehors , pour éviter de lier ou de blesser la veine. Un ligature simple, composée de trois brins de fil ciré fut placée de la manière ordinaire et serrée circulairement et sans interposition , jusqu'à ce que les tuniques propres furent rompues ; alors un second nœud assujettit le premier ; les bords de la plaie furent rapprochés sur-le-champ , et maintenus par des bandelettes agglulinalives , les chefs de la ligature restant interposés et fixés par un petit emplâtre.

Les conséquences de celle seconde opération auraient été tout-à-fait nulles , sans la frayeur et i'alTaiblissement du malade. Ne craignant point d'inflammation et redoutant bien plus la faiblesse et les funestes effets de l'aflliction , nous nous appliquâmes à relever les forces et le courage du malade : il prit fréqtiemment de petites quantités de consommé de viande et d'un vin généreux ; nous lui citions souvent l'exemple de son camarade , alors fort avancé , et vraiment bien encoiirageant pour lui. Nous parvînmes à rétablir la confiance et à ranimer les forces. L'appélit et le sommeil reparurent. Le lambeau de tissu cellulaire qui était resté appendu au moignon , se sépara et entraîna quelques caillots sanguins ; après quoi, ce qui restait de la plaie fut cicatrisé en peu de jours. Celle de l'aine , exemple de tout engorgement , se réunissait.

Le septième jour de la seconde opération , coi'respondant au vingt-troisième de la première , la ligature de l'arlère crurale se sépara sans accident.

Le vingtième, la plaie d(î l'aine était complètement cicatrisée. Le malade paraissait tout-à-fail guéri : cependant il se plaignait de douleurs profondes dans le moignon ; il surviut de

DES PRINCirALES ARTÈllKS. 67

rcngorgcmcnt inflammuluirc ; un point de la grande cicatrice transversale se rouvrit , et livra passage à une certaine quantité de pus , un fragment osseux et la moitié d'une balle de pluinl). Pendant deux mois ces accidens se sont renouvelés fréquemment, et la nature a délivré par là le moignon, de deux autres portions de balle et de plusieurs fragmens osseux, qui avaient été poussés trop avant dans l'épaisseur des parties molles pour pouvoir être reconnues dans le premier moment. Enfin , au commencement de décembre i8i5 , il put adopter l'usage du membre artificiel , dont il se sert actucUemeut avec une grande facilite (1).

Les trois premières observations que nous venons de rapporter, présentent des circonstances remarcpiables par rapport à la pourriture d hôpital , et particulièrement des traits relatifs à la facilité avec laquelle cette contagion se propage dans la profondeur d'un membre, à la faveur du tissu cellulaire.

Nous avons déjà fait remarquer, dans notre Mémoire sur la Pourriture d'hôpital , que le tissu cellulaire est l'organe qui cède le plus facilement à l'action du principe contagieux , et qu'il est assez commun d'observer que , tandis que la peau, résiste , ou ne cède qu'avec une certaine lenteur , la pourriture se propage dans le tissu cellulaire sous-cutané ou intermusculaire , de manière à disséquer la peau et les muscles; que les aponévroses résistent à l'action, pour ainsi dire , consomptive du contagium , mais quelles en sont nécrosées tout aussi bien que les os; en sorte que, tandis que le tissu cellulaire sous-aponévrolique , sous-cutané, intermusculairc, sont

(1) Ce malade est encore aujourd'hui (janvier 1830) sous nos yeux, et Jouit de la plus parfaite santé.

diHiuits , la peau , les aponévroses , les muscles , les os euxmêmes restent isolés , n'ont plus entre eux que des rapports df situation , ont perdu tontes les relations vitales, et ne tardent pas enfin , quand l'isoliMuent est complet , à être frappés de mort. Avant que les choses ne soient portées à ce point extrême , la pourriture peut se propager clandestinement dans la partie la plus profonde de l'épaisseur d'un membre , sans qu'il y paraisse autrement que par une sorte d'engorgement pâteux des parties superficielles.

Les premiers faits de ce genre qne nous eûmes occasion de voir , nous causèrent un grand embarras , parce que les écrivains n'avaient pas publié d'observations analogues, et que nous ne pouvions nous éclairer d'aucune description antérieure. Une douleur assez vive , mais vague , à cause de sa profondeur , dont l'ambiguïté est augmentée par l'état adynamique qui a lieu ordinairement alors , se fait sentir au loin d'une blessure infectée de pourriture d'hôpital , dans la partie la plus charnue du membre; au mollet , par exemple, la blessure étant au talon. 11 se forme un engorgement dans toute l'étendue de la jambe; il est pâteux et sans noyau inflammatoire; la partie charnue du membre a augmenté de volume , sans acquérir beaucoup de consistance ; le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré , œdémateux et presque indolent ; la peau est pâle et froide et sans inflammation. Cependant les symptômes généraux s'aggravent à chaque instant , et bien plus rapidement qu'avant l'apparition de ces phénomènes : les symptômes adynamiques se prononcent beaucoup et dans des proportions assez égales à l'engorgement du membre.

On voit un exemple de cette sorte de propagation profonde de la pourriture d'hôpital , surtout dans la troisième observation. A la suite d'un coup de feu qui avait traversé le métacarpe , la pourriture d'hôpital pouvait intéresser parti-

DIÎS PRINCIPALES ARTERES. 69

cnlitrcment diverses couches du tissu cellulaire , et se propager de là d.ins des directions variées. Le tissu cellulaire situé sous l'aponévrose palmaire céda plus rapidement que tout autnî à l'action du contarjiuni , ce qui détermina l'extension des effets de celui-ci sous l'aponévrose de l'avant-hras , et dans les interstices des muscles llécliisseurs des doigis.

De plus grands progrès rendent cette affection dangereuse phis facile à reconnaître : la séparation des escarres aponévroliqiies , les perforations qu'elles présentent pour le passage des vaisseaux ou des nerfs , favorisent la communication de l'infection au tissu cellulaire sous-cutané , qui en est détruit à son tour ; alors la peau rougit sur un ou plusieurs points , de- \ieiit douloureuse , mince , violette; elle est soulevée par une collection putride , et ne tarde pas à s'ulcérer ou à se mortifier. Mais, à moins que l'infection ne se soit propagée directement de la plaie entachée primitivement au tissu cellulaire sous-cutané , le désordre est toujours extrême et presque sans ressource , lorsque ce dernier organe et la peau sont intéressés à ce point , à la suite d'une affection plus profonde dans son principe.

Il est donc bien important de pouvoir reconnaître cet état de choses , du moment que l'infection se propage profondément et forme un sinus caché dans l'épaisseur d'un membre.

D'abord, c'est un accident dont on doit toujours se défier, toutes les fois qu'il s'agit d'une blessure et surtout d'un coup de feu, qui pénètre profondément ou qui traverse la partie charnue d'un membre , ou seulement , qui a intéressé des couches considérables de tissu cellulaire , lorsqtie d'ailleurs on est environné de circonstances propres à favoriser l'inoculation de la pourriture d'hôpital. Ce n'est pas que les blessures faites par une arme blanche soient exemptes de l'infection ; mais il fiiut un contact immédiat entre la plaie et les luiasnies dont l'atinosphèfe ùu les pièces d'appareil sont char- ToM. I. 9

y« DE LA LIGATURE

gées : les bords d'une blessure faite par li pointe d'une épée ou tl'uii sabre peuvent être rapprochés immédiatement par l'eiret de l'engorgement ou par le soin que l'on peut avoir pris de provoquer la rénnion immédiate ; dès-lors la plaie peut échapper à la contagion , quelles que soient les conditions propres on environnantes. Dans un coup de feu , au contraire , lallritiou des parties molles a établi une condition éqnivalente à celle d'une perle de substance ; et jusqu'à ce que l'engorgement ait mis les parties en contact, la totalité du trajet de la balle peut admettre l'air et toutes les conséquences de l'introduction de ce lluide. IMème pendant le plus haut degré d'engorgement , les deux orifices d'un coup de feu présentent une sorte de renversement des parties intéressées, qui les laisse toujours exposées aux contagions extérieures.

Dans ce dernier cas , l'infection commence constamment par les orifices d'une blessure , et il est aisé alors de la suivre des yeux et d'en observer les progrès , tant qu'elle ne s'exerce que sur des parties extérieures et faciles à soumettre à l'action des sens. La destruction qu'elle opère d'abord sur les tégumens , donne plus d'étendue aux orifices d'un coup de feu , et leur fait bientôt contracter une disposition infundibuliforme. La surfiice s'étend , et avec elle les chances d'infection; le foyer de cette dernière étant désormais attaché à la plaie elle-même , la contagion doit devenir d'autant plus active ; et si l'accident n'est survenu qu'après l'époque où le dégorgement des parties a permis à celles q;ii formaient le trajet de la balle de se réunir , l'infection locale renouvelle l'inflammation précédente dans des organes où elle est à peine éteinte , et s'y répand tout aussitôt. De la sorte , la totalité du trajet d'une balle peut être ouverte et transformée en une espèce de conduit plus on moins large , abreuvé de la sanie ou de l'ichor fétide qui eu découle ordinairement.

Uno fois pn cet «■tat, le trajet d'une billo infecté de pourriture (1 hôpital , peut présenter une nouvelle série de phénonuues. Jusque là . la solution de conliiuiité que le projectile a opérée , les nouvelles surfaces que son passage a formées , les conditions relatives à la suppuration , dans lesquelles ces mèuies surfaces se trouvent, la facilité di; renouveler ces mêmes conditions , lorsque les nouvelles surfaces sont déjà cHacées par une réunion récente , ont dirigé la contagion selon le trajet du corps vulnérant. Mais quand ce travail est consommé, les seules raisons qui puissent diriger les progrès ultérieurs de la contagion , ne peuvent plus être déduites que de la susceptibilité comparative des divers organes intéressés : or , l'observation a mis hors de doute que le tissu cellulaire est sans comparaison plus accessible à l'action de ce délétère que tout autre organe ; par où 1 on conçoit comment ce même tissu cellulain: se laisse pénétrer plus aisément , surtout là où il est en grandes masses , lorsque les choses sont dans l'état où uoiis venons de les dépehidre. C'est alors qu'en suivant les couches épaisses de cet organe , placées sous une aponévrose d'enveloppe et entre les muscles qu'elle recouvre , la contagion peut se propager et former un sinus fort profond et situé dans le centre d'un membre. La pourriture d'hôpital produit peu d'inflammation et un engorgement sans rénittence , mais des douleurs vives et fort inquiétantes , ce qui paraît assez d'accord avec l'état adynamiquc que semble démontrer la nature des phénomènes locaux et généraux, et ce qu'il serait peutêtre facile d'expliquer en l'attribuant à l'introduction des miasmes putrescens qui paraissent être le principe de la contagion. Quoi qu'il en soit , il résulte de ces propriétés de la maladie , que lorsqu'elle se propage dans un lieu caché et profond , dans le centre d'un membre charnu , une douleur vive et fatigante l'annonce d'abord ; mais la profondeur de son siège le

^a DE LA LIGATURE

rend inccrlain : le malade n'indique que vaguement une partie qui no paraît nullement alfectée d'ailleurs ; en sorte qu'il n'est pas rare que cette douleur soit considérée d'abord comme sympathique , et qu'elle n'obtienne pas toute l'attention qu'tille mérite. Ceux à qui l'observation a rendu un pareil tableau familier , peuvent soupçonner déjà l'existence d'un sinus et peuvent s'en assurer, soit en portant un doigt dans la plaie et l'employant à explorer avec soin l'état de ses parois , soit en exerçant une compression suffisante dans le lieu que la douleur indique comme le siège vraisemblable des progrès cachés de la pourriture : par cette dernière espèce de recherches , un observateur expérimenté pourra reconnaître un empâtement profond; mais ce qui est plus aisé à vérifier est un suintement ichoreux , plus ou moins abondant selon l'ancienneté du symptôme , et que l'on fait écouler par la plaie primitive pendant que l'on exerce la compression vers le siège de l'empâtement. Ce phénomène est caractéristique , et suffit pour démontrer l'existence d'un sinus putride et pour indiquer sa situation. Lorsque cet accident n'a pas pu être constaté jusque-là , l'empâtement du tissu cellulaire sous-cutané , qui ne tarde pas à se joindre aux autres symptômes , peut signaler d'une manière certaine le désordre caché. Jusque-là, la violence des douleurs, l'insomnie , la dégradation rapide de toutes les fonctions , l'adynamie plus ou moins prononcée , ont dû le faire soupçonner ; surtout si des symptômes aussi graves accompagnent une blessure de peu d'étendue, qui peut paraître même entièrement purgée de l'infection spécifique , comme il nous est arrivé de l'observer dans le trajet d'une balle traversant la partie inférieure de lavant-bras , par exemple. La pourriture peut avoir été combattue avec succès par le cautère actuel ou par les acides minéraux, excepté dans un seul point profond et correspondant au tissu cellulaire que l'aponévrose recouvre : dans ce cas, taudis (jue la

nrs PRiNcirALF.s artkres. 75

plaie paraît en bon ôlal , quoiqu'elle fournisse une grande quantité de matière ichoreusc dont on ignore l'origiufî ; le malade ('prouve dos douleurs vives , de l'iusomnie, la (îcvre , un amaigrissement rapide^a déeoniposilion de la face i de l'assoupissenieut et du délire ; symptômes que l'on ne peut attribuer à la blessure qui paraît en bon état , mais qui doivent faire supposer l'existence d'une cause cacliée, que l'empâtement souscutané signale d'une manière évidente. Ce pbénomène, dont le développement tardif donne toujours à l'afiection essentielle le temps de faire des progrès dangereux, indique le lieu où la la compression fera reconnaître le siège cacbé de la pourriture d'hôpital : on en fait refluer vers la plaie , par ce moyen , une quantité d'ichor putride proportionnée à la durée de l'aireclion clandestine ; ce qui démontre toujours une extension considérable, et souvent funeste , de l'infection spécifique.

Il faut avoir vu et suivi avec l'intérêt et l'anxiété qiic peuvent inspirer à un praticien pénétré d'humanité , des faits de cette importance, pour savoir combien ils peuvent favoriser d'erreurs préconçues et vraisemblables. On a écrit-, on a enseigné publiquement que la pourriture d'hôpital est le symptôme d'une affection générale, dépendante des influences météorologiques ou de toute autre espèce , mais capables d'agir sur l'ensemble delà constitution ; que Tonne peut rien espérer que des traitemens connus des diverses espèces d'affections aiguës , ou de ceux qui peuvent opérer la décomposition de ces dernières par la destruction de leurs élémens constitutifs. Quoi de plus séduisant qu'une pareille doctrine ! Elle est conforme aux observations de tous les siècles : la maladie règne épidémiquement et de concert avec une affection générale qui se montre souvent isolée ; mais dans le même temps, et sous l'influence des mêmes circonstances, le génie dominant d'une épidémie se retrouve dans toutes les affections coucoiuitlautes , et doit

presque toujours être pris seul en considération , quelle que soit la forme des accidcns qui l'accompagnent; la clandestinité de l'airoclion locale, que l'on croit détruite jiarce qu'elle ne se montre plus dans les parties apparentes aune plaie, et que l'on peut complètement ignorer parce qu'elle se cache profondément , tout semble concourir pour faire servir les cas de celte espèce à la confirmation d'une doctrine que sa simplicité et son air d'orthodoxie semblent recommander également. Aussi , tel croit avoir combattu avantageusement , ou plutôt prévenu le développement de la pourriture d'hôpital , en opposant aux maladies concomittantes , et qui régnaient épidémiquement , le traitement connu des affections bilieuses ; tel autre a usé avec le même avantage du traitement des affections catarrhales, vermineuses , adynamiques, etc., etc.

Des observations sembhTbles ont toutes leur côté vrai : les observateurs ont fait le tableau des maladies qui régnent toujours dans une armée malheureuse, harassée, entassée dans des lieux trop étroits et malsains ; chacun a décrit ce qu'il a vu, et chacun a cru se rapprocher des vues des phis grands médecins du monde , en enveloppant , comme épisode , dans l'histoire d'une épidémie, celle d'une affection simultanée, mais tout-à-fait distincte. On peut dire que le traitement méthodique des affections générales essentielles qui ont compliqué la pourriture d'hôpital , surtout dans les cas les plus graves, n'a pu que simplifier le problème , et rendre moins dangereuse l'affection locale, en la réduisant à sa propre influence; si dans quelques cas , les forces assimilatrices peuvent être assez puissantes pour neutraliser un délétère aussi actif, et pour produire ainsi la guéri on spontanée de la pourriture , il n'est pas douteux que c'est faire quelque chose pour la corroboration des puissances de la nature , dans le même sens, que de la soustraire à la distraction des forces que le jugement spoutaué d'une maladie aiguë devrait

DïïS PRINCIPALES ARTKRF.S. yS

nécessaircmpnt entraîner, et de llivoriser cet événement heureux par les moyens que l'art nous fournit. Enfin , il faut convenir qu'il est extrêmement vraisemblable que les (émanations animales qui s'élèvent des corps trop nombreux, pour la quantité tl'air qu'ils habitent, est la cause commune des fic^vrcîs nosocomialtïs et de la jjourriture d hûpilal; qu'en attaquant raisonnablement les premières , de manière à les laisser sivbsister le moins qu'il se peut, on diminue l'importance du foyer duquel provient l'inoculation de la pourriture. Mais c'est à cela que se borne l'utililc de la doctrine dont l'application à l.i Médecinepratique a produit les plus heureux résultats , qui peut avoir de grands avantages , même dans l'espèce de cas dont il s'agit ; mais dont il faut se garder d'abuser, en lui donnant une extension outrée et qu'elle ne peut pas admettre.

La propriété contagieuse de la pourriture d'hôpital , qu'on a trop négligé de constater , est le principe unique, du moins à notre avis , de la diflérence essentielle des deux affections; et c'est faute d'avoir connu cette propriété encore contestée de nos jours , même par des praticiens respectables et blanchis dans les armées les plus nombreuses et les plus actives du monde , que l'on est tombé dans les erreurs que nous venons de signaler. Les faits de l'espèce de ceux que nous avons rapportes dans ce mémoire , et dont on s'est servi pour argumenter en faveur de la doctrine la plus erronée , examinés avec plus de soin , auraient paru plus propres que d'autres à établir une doctrine opposée , et notamment la propriété contagieuse de la maladie , son influence sur l'état général des fonctions , et l'importance d'iui traitement local , qui , en faisant cesser l'afiection locale contagieuse, amène la solution la plus ronipièle et la plus sûre de l'an'oclion générale.

On voit d'abord , que les progrès profonds et clandestins de la pourriture d'hôpital , n'ont lieu que lorsque le trajet

^6 DE LA LTGATURE

d'un coup de feu traverse des parties aponévrotiques qui forment divers détroits , à la faveur desquels il a été difficile d'atteindre le tissu cellulaire intermédiaire , soit par le feu , soit par les acides minéraux. Dans une pareille disposition , il est impossible que l'œil juge sciemment de la nécessité d'agir plus fortement sur tel ou tel point , en raison des progrès difTérens que l'infciction a pu déjà faire d.uis le tissu cellulaire profond.

En second lieu , toutes les fois que la cautérisation d'une plaie de cette espèce n'est pas suivie d'un amendement sensible et prochain des symptômes généraux , on ne risque guères de se méprendre en supposant que quelques points profonds de la plaie, entachés comme les autres, ont échappé à l'action du caustique et recèlent encore le contagiuni : presque toujours en dirigeant les recherches de ce côté , on trouve d'abord un engorgement profond , une collection ichoreuse que l'on vide par la compression ; bientôt, un empâtement extérieur qui confirme tous les soupçons; et si, découvrant le foyer par un moyen quelconque, on y exerce la destruction du principe contagieux ,• au moyen du feu, par exemple, et avec le soin et l'exactitude convenables , on dissipe , le plus souvent et par cela seul , tous les symptômes d affection générale , avec la promptitude que pourrait suivre l'action d'un moyen spécifique, et qui n'a certes Jamais été la conséquence d'un traitement méthodique et général.

On ne saurait arrêter la réflexion sur les faits que nous avons rapportés, sans éprouver combien il importe que leurs conséquences naturelles se répandent : le poison marche avec une rapidité d'autant plus grande que l'ichor putride en est saturé , et que cette humeur étant retenue dans un siims étroit , à l'extrémité duquel une aponévrose peut même faire l'office de valvule , l'inoculation se renouvelle, pour ainsi dire, à chaque instant. On voit d'ailleurs par nos observations , qu'il n'est aucune sorte d'organes qui soit a l'abri de sou actiou : les artères

les plus volumii'oiiscs on sont attaqii(''cs cl perforées , de manière à dcnner lion à des lu'n)(»ira{;i< s graves , et à toutes leurs conséquences. On ^< il que diins nu sinus de cette espèce situé à 1 avant-bras , la partie supérieure de l'artère radiale fut intéressée an point de causer de grands embarras : à la suite de la désarticulation du bras, l'artère axiilairc est perforée audessus de la section ; et malgré l'intrepidilé des secours qu'uQ semblable accident rend nécessaires , il ne laisse pas d'avoir des conséquences funestes : dans une autre circonstance , un coup do feu traversant le bras près de l'artère humérale, met dans la nécessité de s'exposer à léser ce vaisseau , dans l'appréhension de le voir bientôt attaqué par la pourriture.

Ce dernier fait nous semble mériter une attention bien sérieuse, par les funestes conséquences de la nécessité où nou9 nous sommes trouvé d'employer un moyen dangereux par luimême. Si des écrivains qui n'avaient pas' observé la nature, ne se fussent efforcés d'obscurcir une question de cette importance ; si l'observation pure et simple avait servi plus tôt à constater, pour.un grand nombre de praticiens, la propi-iété contagieuse de la maladie et la nature animale du contagium , on aurait songé plus tôt en France, à l'emploi de l'acide muriatique , dont on a fait usage à la même époque , dans l'armée anglaise dEUpagne , sans avoir cependant sur la maladie ellemême des idées plus saines que celles que l'on avait communément dans toute l'Europe (1). Depuis que nous avons recueilli

(1) Les mêmes praticiens que nous avons vus employer familièrement l'acide niuriatique , nous ont fdit en même temps un grand éloge de l'application des sangsues sur le contour de la partie adectée , ce qui annonce certainement une théorie tout aussi vicieuse que celles que l'on professait alors , et queUpie méprise dans la formation du diagnostic. Ce moyen de dégorgement local o'a pu servir qu'à combattre une coiiipU- ÏOM. I. 10

j.$ DE LA LIGATURR

un scniblahlo fait , nous avons vivement senti que , dans les cas où il serait possible d'espérer que l'appUcation de l'acide murialiqnc neutraliserait le co?tlagiuni à la surface des parties qtii l'auraient reçu , et où l'on ne serait pas dans la uéccssilé de le poursuivre profondément dans l'intimité de ces mêmes parties , l'acide murialique mériterait la préférence sur l'emploi du cautère actuel. Si nous en avions connu l'efficacité pour lors , si des observations nombreuses en avaient constaté les heureux effets , au point de nous inspirer une confiance telle que nous en avions besoin pour un cas aussi grave , il n'est pas douteux que nous l'aurions préféré; et nous sommes dans la persuasion qu'il nous aurait suffi , puisque , comme l'observation l'a démontré , quoique l'infection eût déjà fait de grands progrés sous les orifices de la plaie , elle était encore bornée aux surfaces dans son trajet. En effet , quoique la cautérisation de ce dernier fût superficielle et passagère , elle n'en fut pas moins suivie, quoique avec unelenteur remarquable, de la détumescence du membre, présage toujours sûr d'un succès complet.

C'est donc un précepte des plus importaus à admettre que, dans les cas où la pourriture d'hôpital n'a point pénétré profondément dans le tissu cellulaire intermusculaire ou sous-aponé- \rotiquc , ceux où l'infection locale n'a point rendu enfractueuse la surface où elle réside , ceux particulièrement où un gros vaisseau placé dans le voisinage peut inspirer des craintes et tout à la fois des doutes relativement aux progrès que l'inoculation aurait pu faire vers cet organe , l'application de l'acide

cation; mais il est douteux que, quiconque a fait une étude approfondie de ceUe maladie sur la nature elle-même , puisse se persuader que l'inflammation doit être comptée au nombre de ses complications possibles : •eiou Tuu des observateurs cette complication aurait même été familière.

murialique étendu sufTisamment pour ne pas agir comme caustique , niLiilo la pivf( rcnro sur IVmploi du feu , par la raison que la première cundiliun du moyen employé n'est pas la destruction des organes affcclés.

La même observation démontre que , quoique le conlogium ait agi pendant long-temps sur une grande masse de tissu cellulaire iuternuisculaire , il peut ne pas se propager au loin dans ce même organe , et dégrader ainsi profondément un membre par l'isolement et la mortification des muscles. Ainsi quoique dans les conditions où ce coup do feu avait été reçu, il fût naturel de s'attendre à de semblables dévastations , l'observation démontre qu en pareil cas il ne faut pas se laisser aller aux préventions défavorables que des circonslanot^s pareilles peuvent inspirer , mais qu'il faut recueillir des preuves positives et directes de l'état des parties.

Dans la seconde observation , on voit la confirmation d'un fait général et de la plus grande importance. La propriété contagieuse est tellement incontestable dans la pourriture d'hôpital , qu'il faut s'attendre à l'infection de la plaie après ime amputation; à moins que l'on ne provoque la réunion immédiate , et que l'on n'opère dans ce dessein , un rapprochement très-exact et absolument complet. Nous avons depuis très-longtemps adopté l'usage de la réunion immédiate à la suite de toutes les opérations chirurgicales , où elle est praticable ; nous pensions bien qu'elle avait un avantage de plus , dans les cas où l'on est environné des circonstances qui produisent celte aÛ'ection , ou lorsque le malade doit être exposé aux émanations qui en proviennent ; mais nous étions loin de penser qu'il suffirait de la petite surface que devait entretenir l'interposition d'un fil de ligature, poUb donner lieu à la contagion, lorsque nous pûmes recueillir un grand nondire d'observations qui nous le démonlrèrecl saug réplique. Uu grand nombre

8o DE LA LIGATURE

des militaires qui nous parvenaient étaient blessés depuis longtemps; les moins malheureux étaient ceux que l'encombrement n'avait pas permis d'admettre dans les hôpitaux , pourvu toutefois qu'ils n'en eussent reçu ni linge à pansement, ni charpie. Tous les autres avaient trouvé la contagion partout où ils avaient stationné ; ils l'avaient contractée dès le principe , et leur état était le plus souvent déplorable : en effet, les blessures les plus graves avaient obtenu la préférence pour l'admission dans les hôpitaux, quand il avait été permis de ftùre un choix; et c'étaient j)récisément celles qui étaient le plus profondément entachées de pourriture, sans doute parce qu'elles avaient été plus long-temps exposées à la contagion. Il fallut se i-ésoudre à sacrifier un grand nombre de membres , que l'on aurait pu sauver , sans les désordres que l'infection locale avait produits. Après les premières amputations que nous fûmes forcé de faire , nous rapprochâmes les parties molles avec tout le soin possible. Les malades furent tranquilles et dans l'état le plus satisfaisant , pendant les cinq ou six premiers jours après l'opération , temps pendant lequel nous avons l'habitude de laisser en place le premier appareil. Lorsque nous découvrîmes le moignon, il était souple, exempt d'engorgement et de douleurs; il ne renfermait aucune collection , et la compression n'exprimait rien par le trajet des ligatures. Mais peu de jours après ce premier pansement, et quelquefois dès le lendemain, nous observions un peu de rougeur à l'orifice du trajet d'une ou de plusieurs ligatures ; le malade éprouvait dans les mêmes points des douleurs quelquefois très-vives ; un engorgement pâteux, une sorte d'infiltration froide partait de ces petites plaies et se répandait insensiblement dans toute l'épaisseur du nnùgnon; lu trajet des ligatures s'-fclargissait , d'abord dans son orifice seulement , successivement dans tout le reste de son étendue, et fournissait une quantité proportionnée du même ichor fé-

DES PRINCIPALES ARTÈRES. 8i

lidc qui découle do toutes les plaies infectée» de pourriture d"hûpilal; on reconnaissait d'ailleurs, dans ces sinus, les caractères de cette aflection. Quelquefois, dès le second ou le troisième jour de la levée du premier appareil , quoique les orifices des trajets de ligatures ne fussent que très-peu élargis , mais seulement douloureux et engorgés, l'empâtement se propageait à toute l'épaisseur du moignon; on en exprimait par la pression une grande quantité d'ichor , et la sonde apprenait qu'il existait déjà de grandes cavités toutes pénétrées de la contagion , soit que cette dernière eût détruit rapidement la réunion déjà faite , soit qu'elle eût profité de la liberté dont les parties jouissaient encore, et des surfaces qu'elles conservaient.

Ces observations ne pous frappèient pas d'abord , quelque remarquables qu'elles fussent ; nous commençâmes par imaginer que les humeurs étant saturées des principes pulresceus que de grandes blessures infectées depuis long-temps devaient avoir fournis , pouvaient bien reproduire l'infection locale, comme une diathèse produit un symptôme : mais les malades étaient dans l'état le plus salisfai-sant avant la levée du premier appareil ; les nouveaux accidens commençaient toujours par ua changement désavantageux dans les trajets des ligatures; l'altération de ces derniers commençait constamment par leur orifice , et les progrès étaient quelquefois assez lents pour que l'on pût les observer et en étudier la marche avec une grande facilité ; jamais il ne survenait de phénomènes morbifiques généraux, qu'après une altératiou Irès-notablc des trajets des ligatures ; les symptômes généraux et ceux de l'airection locale , étaient évidemment les mêmes que ceux de la pourriture d'hôpital dans toute autre circonstance. Ces remarques qui se présentaient en foule , nous ramenèrent bientôt à la seule opinion réellement fondée, et nous firent recourir aux procédés qui nous avaient si bien réussi dans d'autres couditiuus. Mais, la

8a DE LA LIGATURE

tlisposilion fistulaîre des pluu's par lesquelles se faisait la nouvelle inoculation , était d'abord un obstacle à la formation du diagnostic ; et à moins de se déterminer par la seule circonstance des douleurs, ce qui pouvait être un guide fort équivoque , il était rare que nous pussions reconnaître à temps la iu)uvelle infcHtiou : le plus souvent lorsque nous étions certains de la l'cproduction , elle avait déjà fait de grands progrès, dont nous ne pouvions jamais bien juger ci priori. Celte même disposition des parties était un bien plus grand obstacle pour le clioix et l'application des procédés thérapeutiques : en effet , ne sachant que bien imparfiiitement jusqu'où s'étendait l'infection , comment agir à la profondeur convenable ? Il était presque impossible de dire quelle forme particulière la pourriture affectait; et nous avons démontré ailleurs (i) que les divers procédés ne réussissaient pas également bien dans chacune. Aussi employâmes-nous sans succès et tour-à-tour , l'acide acétique , le sulfurique , le nitrate d'argent fondu et la potasse caustique ; principalement , sans doute , parce que nous ne pouvions savoir à quelle profondeur l'action de ces moyens devait être portée. Une crainte des mieux fondées nous retenait d'ailleurs : la nouvelle infection procédait par les trajets des chefs des ligatures ; par conséquent , l'extrémité d'un vaisseau lié pouvait être détruite par un caustique , et donner lieu à des hémorragies graves. La suite a démontré combien cette crainte éti,it fondée.

Nous perdîmes presque constamment les amputés dont le moignon fut infecté par les trajets des ligatures; les réunions déjà faites furent complètement détruites , la plaie du moignou entièrement découverte , les muscles d'abord isolés par la destruction de leur tissu cellulaire intermédiaire , ensuite

(i) Voy. notre Mémoire sui-la Pourritui-e d'hôpilal.

DES PRINCTPALFS ARTÈRES. 85

Imites los parties molles dévorées , l'os 'léniulé , saillnnt et nécrosé ; et les forces épuisées par un si g;ran<l (h'-sordre , cjuelquefois aussi par des hémorragies ahoiulanlcs cl nombreuses , présageaient une mort proehaine et inévitable.

ÎVous sentîmes bien vivement alors l'importance de prévenir l'infection nouvelle dans le moignon d'un amputé, si la chose était possible ; et les observations que nous avions faites devaient nous conduire naturellement à supprimer l'interposition des fils des ligatures, entre les lèvres de la plaie. Couper les fds des ligatures tout contre le nœud du lien qui serrait le vaisseau , était un procédé qui devait nous donner pour résultat principal , la liberté de rapprocher exactement la totalité des lèvres de la plaie , sans rien laisser subsister de cette dernière. C'était un très-grand avantage , parce que nous ne laissions plus exposées au contact de l'air et des miasmes dont il était saturé , des surfaces sensibles à leur impression. Mais que devait devenir l'anse de chaque ligature ? Il était évident qu'elle ne laisserait pas de diviser complètement le vaisseau qu'elle embrassait , et qu'une fois séparé des parties , ce corps étranger serait rejeté par la nature. Mais que deviendrait le pus dont le corps étranger devait provoquer la formation pendant son séjour ; et par quelle voie se ferait l'élimination de la ligature ? Nous avions étudié avec beaucoup de soin les phénomènes qui succèdent à l'amputation d'un membre , lorsque la réunion des parties molles a été provoquée immédiatement, et nous nous étions assuré que , excepté dans les cas où la section des os a été opérée dans une partie spongieuse de leur tissu , comme le haut du tibia , etc. , il f lut toujours s'attendre à la mortification d'une lame, même assez épaisse , dans le point correspond mt au trait de scie. Cette portion d'os est dès-lors un corps étranger , et la nature travaille incessamment à son élimination. Le système absorbant est employé à ce tra-

vail : le plus souvent le séquestre eu est singulièrement réfluit, lorsque ce qu'il en reste est expulsé par uu point de l'ancienne plaie déjà eicatriséc , et qui se rouvre tout exprès ; ce qui arrive quelquefois deux ou trois mois après l'opération. Le plus souvent , le point par lequel cette expulsion doit se faire , se rouvre quelque temps auparavant , et se conserve comme une très-petite fistule ; mais jusque-là le corps étranger n'a pas empêché la réunion immédiate des parties molles entre elles , l'os est resté dénudé au-dessous de ces dernières , lesquelles fournissent une petite quantité de pus qui ne parvient pas à l'extérieur, comme on peut s'en assurer par l'examen des cadavres. Il faut donc que l'action du système absorbant soit suffisante pour faire disparaître une grande partie du séquestre et le pus dont celui-ci provoque la formation ; il arrive même quelquefois que la portion d'os nécrosée est entièrement dévorée, et que toute expulsion devient inutile. Du reste , c'est presque toujours par un point de la cicatrice qui se rouvre , que se fait l'éliminalioa du corps étranger : il est on ne peut pas plus rare qu'il se forme un abcès partout ailleurs ; et nous avons de bonnes raisons de croire que , dans ce dernier cas , les inégalités de l'os détaché ont plus de part à l'événement, que la seule circonstance de son séjour.

En cherchant dans ces observations ce qui pouvait s'appliquer à notre dessein de laisser l'anse des ligatures dans la plaie et de fermer complètement cette dernière par une réunion exacte , nous étions parfaitement rassuré. Ces corps étrangers ne nous paraissaient pas susceptibles de plus d'inconvéniens que le petit séquestre d'un os soumis à l'action d'une scie ; les fils n'étaient pas propres à être attaqués par les vaisseaux absorbans , mais leur volume était fort médiocre ; ils devaient l'un après l'autre , rouvrir la cicatrice, mais cet évéuement devait se passer fort tard , dans un temps où le ma-

DES PRINCIPALES ARTERES. 85

ladc aurait rorouvrc sis forces , où il pourrait vivre à l'air libre et loin do la contagion , les petites plaies pouvaient ne subsister que fort peu de temps ; toutes circonstances qui diminuaient lis chances de l'infection. ÎNous mimes ce procédé en usage , et nous eûmes la satisfaction d'obtenir les succès que nous recherchions. Le soin avec lequel les parties molles furent rapprochées , celui que nous mettons à lier tous les vaisseaux sanguins que nous pouvons distinguer et d'éviter l'interposition du moindre caillot , nous firent obtenir communément une réunion complète ; ce ne fut que du vingtième au trentième et même au quarantième jour , que nous vîmes divers points de la cicatrice se soulever, s'ouvrir pour montrer un nœud , et se fermer de nouveau dans les vingt-quatre heures. Jamais nous n'avons vu une ligature provoquer la formation d'un abcès.

Depuis que nous eûmes adopté cette conduite , nous n'avons plus vu la pourriture d'hôpital à la suite de l'amputation , ou de toute antre opération chirurgicale pouvant admettre la réunion immédiate des parties molles. Il faut donc considérer comme un précepte pratique , celui d'ensevelir les ligatures en les coupant tout contre le- nœud , et en rapprochant la totalité de la plaie avec une grande exactitude , pour obtenir la réunion immédiate , toutes les fois que l'on est forcé de pratiquer l'amputation d'un membre , au milieu d'une épidémie de pourriture d'hôpital,.

Le cas qui fait le sujet de la deuxième observation, doit être assimilé à celui d'une amputation, soit pour la nature et la gravité de l'affeciion qui nécessitait une opération majeure , soit pour l'état dans lequel nous devions laisser les parties. Il n'en fallait pas moins que la colliquation dans laquelle le malade tombait rapidement et qui n'admettait plus de délais qui ne lui devinssent funestes , pour prcudre un parti qui n'était ÏOM. I. 1 1

pas exempt de péril , par les conditions qui nous entouraient. D'un autre côté , la résection de la tête de l'humérus pouvait avoir des suites bien moins graves , surtout, en se ménageant les moyens de dérober tout aussitôt au contact de l'air les parties que l'on devait intéresser , uniquement dans l'intention de les préserver d'une longue suppuration. Mais combien le poids de celte considération devait s'accroître du danger de l'inoculation fortuite de la pourriture d'hôpital ; et combien d'embarras nous aurions évites , si convaincu déjà , nous eussions connu toute l'importance d'une réunion immédiate et complète ! Ce fait est assurément un de ceux qui peuvent le mieux servir à confirmer la solidité du précepte proposé. On y voit, d'ailleurs , la preuve que les tissus dont les artères sont composées , ne sont pas à l'abri de l'action de la pourriture d'hôpital , puisqu'une artère majeure , liée à son extrémité et oblitérée par l'action de la ligature, a pu être perforée par l'action de cette cause , à une distance notable au-dessus de cette oblitération ; au point de faire encourir au malade les plus grands dangers , et de mettre dans la nécessité de recourir à une opération insolite et digne d'un meilleur succès.

La première observation présente encore une remarque des plus importantes , celle des effets des ligatures appelées A'altente. Nous savions qu'un grand nombre de praticiens , et particulièrement le célèbre Scarpa , avaient renoncé à l'usage de cette dangereuse précaution ; mais nous avions vécu parmi des maîtres d'un grand nom et d'un grand mérite, qui ne la négligeaient jamais, et qui croyaient n'avoir jamais eu à s'en plaindre. Notre esprit devait balancer entre des autorités égales ; et il n'est pas étrange que nous nous soyons déterminé par les docuniens que nous avions vu pratiquer. Beaucoup de chirurgiens en Europe, sont encore dans l'erreur que nous partagions alors. Il est hors de toute contestation que la liga-

DES PRINCIPALES ARTKRES. 87

ture seule a servi à couper le vaisseau sous lequel elle était placée , sans le comprimer en aucune manière , sans même Temhrasser dans toute sa circonférence : car , il n'y avait point de pourriture d hôpital dans la plaie à la faveur de laquelle le vaisseau fut lié ; la surface était belle , recouverte de bourgeons celluleux de la plus belle apparence , et la suppuration qu'elle fournissait était bien conditionnée. La ligalun; inférieure était solide , même après la ciiule de celle qui n'embrassait pas l'artère. Celle-ci a pourtant été coupée complètement vis-à-vis la ligature d'attente , sans que le vaisseau ait présenté la moindre défectuosité sensible : il est bien difficile , ou plutôt il est impossible de ne pas considérer la ligature comme la cause de celte section.

Mais comment se fait-il qu'une ligature qui n'est que passée sous une artère , que l'on a tenue isolée avec soin en assujétissant les chefs au moyen d'emplâtres agglutinalifs dont le principal usage était de préserver ce lien de tout déplacement , mais qui ont eu aussi l'efTet d'empêcher toute violence contre l'artère , coupe ce vaisseau complètement en moins de temps qu'il n'en faut à une ligature serrée , pour se dégager des parties qu'elle étrangle ? Sans approfondir encore la manière d'agir de celte dernière , ce que nous aurons occasion de faire dans la suite , il nous suffira de faire remarquer en ce moment que , dans la première de ces deux conditions , une ligature est un corps étranger , à l'élimination duquel la nature travaille incessamment , sans le secours d'aucune violence de sa part , si ce n'est celle de s'opposer à la réunion des parties qui ont été divisées pour la placer. Il est évident, d'après l'observation , comme nous l'avons démontré ailleurs (1),

(1) Voy. notre Précis élémentaire des Maladies réputées chirurgicales, toui.II, chap. I.", où nous avons le premier présenté quelques vues générales sur les corps étrangers.

«6 BE LA LIGATURB

que lorsque Li nature no peut ni assimiler, ni détruire par la voit! de l'absorption la substance d'un corps étranger , elle travaille le plus souvent à lui ouvrir une issue. Il est tout aussi manifeste que le séjour d'un corps étranger produit sur les parties molles qui l'entourent , l'impression la plus propre à exciter vm surcroît d'action dans le système absorbant. On voit , en effet , que les substances les plus dures , comme celle des os , en sont manifestement rongées , et détruites quelquefois dans ime très-grande étendue. !Mais il paraît que ce surcroît d'action des vaisseaux lymphatiques peut s'appliquer aux parties vivantes elles-mêmes , partout où l'impression d'un corps étranger se fait sentir. En sorte que ce moyen sert tout à la fois à diminuer le volume de la substance qui gêne , et à lui préparer une issue convenable. Un cordon de fil ciré ne paraît pas susceptible d'une action rapide de la part des vaisseaux absorbans ; mais si leurs fonctions ont éprouvé une accélération marquée par le séjour d'un corps de cette nature , les parties qui entourent ce dernier seront bientôt soumises à une destruction plus ou moins rapide , et presque toujours dirigée du centre vers la périphérie du corps. Il arrivera donc que tout ce qui constitue le trajet d'une ligature, même sans constriction , doit éprouver les effets d'une absorption accélérée. Or , si la ligature a été placée assez près du vaisseau sur lequel on la destine à agir au besoin , une couche mince de tissu cellulaire peut être la seule interposition, que l'absorption aura bientôt fait disparaître; ea sorte que le lien sera bientôt en contact avec la tunique fibreuse de l'artère , à moins qu'il n'embrasse également une couche aponévrotique , où l'absorption agit beaucoup plus lentement. On sait que la couche fibreuse des artères, abandonnée à ellemême , ne résiste pîis long-temps à l'effort du sang. Ainsi le tissu cellulaire ayant été détruit par l'absorption dans la moi-

DES rniNCIPALES ARTÈRES. 8.)

tié on les doux tiers de la eircoiiférence d'une artt're , par le simple contact d'une ligature qui est restée isolée , il faut s'attendre à chaque instant à la rupture de la tunique fibreuse , surtout dans le sens circulaire , parce qu'il est plus aisé de séparer entre; eux 1rs faisceaux anmdairos des fibres qui la composent, que de les rompre dans leur conlinuilé.

On s'apercevra facilement que rcxpltcalion que nous essayons d'un phénomcMie , du moins très-important à connaître , n'est pas fondée sur des idées préconçues , mais bien sur les inductions les plus naturelles des faits. Si l'explication peut aider à concevoir le phénomène , et surtout à donner une idée plus vive du danger qui accompagne les ligatures d'attente, nous la regarderons comme utile ; dans le cas contraire , nous ne balancerions pas à l'abandonner , pour conserver le souvenir du fait lui-même. Nous croyons cependant qu'elle peut servir à fonder un précepte pratique important , que nous allons exposer , et alors elle serait d'un plus grand intérêt.

Quoiqu'il soit incontestable , au moins d'après l'observation que nous avons rapportée , que la seule présence d'une ligature peut suflire pour déterminer la section d'un vaisseau , il faut convenir que la compression que ce lien peut exercer sur le même vaisseau, lorsqu'il est médiocrement serré, au point , par exemple , de ne gêner nullement le passage du sang , ou bien d'intercepter incomplélemeut la circulation , et à des degrés variés , peut singulièrement ajouter à la rapidité avec laquelle le vaisseau est détruit. Nous avons eu des occasions favorables pour juger des résultats d'une semblable ligature , résultats sur lesquels on est loin de s'accorder. On a renoncé aux ligatures graduellement serrées , connue Hunier les employa dans sa première opération , et l'on a eu pour cela de fort bonnes raisons , qui confirment pleinement notre assertion. Nous avons vu faire une opératioa d'anévrisme au

yo DE LA Lir.ATURE

jarret , par la ligature de rextrôniUé supérieure de l'artère poplitée. La ligature fut à dessein incomplètement serrée , dans l'iiitenlion do laisser passer quelque peu de sang au-dessous do l'anévrisme , eu attendant que roxigviïlé de la colonne que la tumeur recevait encore, favorisât la coagulation de tout celui- qu'elle contenait. Il fut aisé de prévoir dès-lors une hémorragie grave et prochaine , qui survint , en effet , du quatrième au cinquième jour , et dont les suites furent mortelles. Que l'on fasse des épreuves sur les animaux vivans ; que l'on prenne soin de s'assurer qu'une ligiturc qui entoure une artère , n'embrasse avec elle que son tissu cellulaire propre , et aucun tissu aponévrotique environnant; que l'on serre lentement la ligature , au point de réduire d'un tiers ou d'un quart la quantité de sang que l'on laissera circuler encore , et l'on verra constamment survenir une hémorragie , au bout de peu de jours. En faisant ces expériences , il faut avoir le soin que la ligature soit serrée graduellement et sans secousse ; s'il arrivait que l'on eût d'abord serré la ligature , par inadvertance , au point d'intercepter totalement la circulation , il ne servirait de rien de relâcher le lien au point indiqué : il faudrait rejeter le sujet de l'expérience ; quel que fût son résultat , il ne prouverait rien. Les faits de cette espèce qui sont venus à notre connaissance , nous portent à croire que la destruction d'un vaisseau artériel entouré d'une ligature, est plus rapide lorsque cette dernière exerce quelque constriclion, que lorsqu'elle n'en exerce aucune.

On ne peut pourtant pas dire que la destruction ou plutôt la section do l'artère soit d'autant plus rapide que le lien est plus serré; mais on peut dire, en général, que la section totale du vaisseau sera d'autant plus sûre et plus prompte , que la coiistriction incomplète sera plus grande. Nous ne préseulons colle proposition que comme générale , parce qu'elle

Drs PRINCIPAT.ES ARTJ'RFS. «ji

.ulinol clos exceptions. La coiislriciiou forte , mais incomplète, peut avoir été exercée lentement , de manière à comprimer , plisser le vaisseau , sans l'altérer dans ki continuité de ses tuniques propres ; mais si cette épreuve a été exercée sur une artère ni.ijeure et aflectée d'anévrisnie à peu de. distance audessous , la réduction de la colonne de sang que le sac> anévrismal reçoit , peut amener la coagulation de tout ce que l'ané- \risme eu contient , et successivement de celui qui se trouve dans le vaisseau lui-même. Si la ligature est supprimée alors , il est possible qu'elle n'ait pas assez séjourné pour déterminer la section du vaissean. Si, d'un autre côté, la constriclion de la ligature a été poussée , d'abord , au point d'intercepter totalement la circulation , quoiqu'elle soit relâchée immédiatement après , et que la circulation se fasse encore en partie par le vaisseau comprimé, celui-ci ne tardera pas à s'oblitérer, par les conséquences d'une lésion physique que nous allons bie«tôt développer , et le séjour de la ligature incomplète ne dorinera point lieu à l'hémorragie , du moins le plus souvent. Cette lésion physique d'une artère , qui accompagne nécessairement la compression circulaire exercée sur cet organe par un lien , au point d'y intercepter totalement la circulation , est une rupture des tuniques interne et fibreuse. Plus le vaisseau soumis à cette espèce de compression est considérable , plus cet effet est assuré. Les parois d'une artère sont trop épaisses pour pouvoir former des rides nombreuses , assez étroites , et fermer ainsi exactement et solidement la cavité intérieure. Quelquefois une ride fort large , et formée de toute l'épaisseur des parois , remplit l'espace intérieur et s'oppose au passage du sang , quoique la ligature qui a produit un semblable effet , ne soit que médiocrement serrée : mais alors le corps que le lien embrasse n'est pas exactement cylindrique ; il présente des saillies qui correspondent

ga Dlî LA LIGATURE

à l'angle des plis que l'artère forme ; et la compression de la ligature étant plus forte sur ces points que sur les autres , l'artère ne tardera pas à y être usée , perforée sans oblitération , d'où proviendront dos hémorragies plus ou moins abondantes. iMais, le plus souvent , l'action d'un lien circulaire détermine la formation de trois ou quatre rides dans la circonférence du vaisseau , toutes trop épaisses pour pouvoir s'entrecroiser avec l'exactitude nécessaire , et fermer ainsi la cavité de l'artère. Il semblerait naturel dépenser, qu'en augmentant la force de la compression , ces rides formées d'un corps souple et compressible , s'accommoderaient à la forme des espaces intérieurs et les combleraient en entier; mais le tissu fibreux particulier qui (;iit une bonne partie de l'épaisseur des artères et que quelques-uns ont appelé musculaire , est très-fragile dans tous les sens ; les faisceaux qui le composent se séparent , surtout , très-facilement entre eux , et comme des anneaux ou des segmens d'anneaux. La distension parallèle à l'axe ou l'allongement , la distension latérale , celle qui résulte d'une violente injection et dans laquelle les deux modes se trouvent réunis , la compression perpendiculaire , surtout lorsqu'elle est bornée à une très-petite surface, comme quand elle est exercée par une ligature mince , sont également capables de produire cet eflet ; mais la dernière espèce de ces violences le produit bien plus siirement , plus facilement sans doute , parce que c'est surtout la séparation circulaire des anneaux entre eux qu'il est facile d'opérer , et que l'action de cette force s'exerce circulairement.

La membrane interne des artères est aussi très-peu extensible , et beaucoup moins que ne l'ont cru ceux qui ont pensé qu'elle pouvait former une hernie considérable en dehors d une artère perforée. Elle cède constamment à l'elFort , quel qu'il soit, qui opère la rupture de la tunique fibreuse , et se

DES PRINCIPALES ARTÈRES. y5

déchire avec elle , et ce phénomène dépend autant , sans doute, de la fragilité naturelle de cette menil)rane , que de son union intime avec la couche fibreuse. En se bornant à étudier le mécanisme de cette rupture opérée par l'action circulaire d'une ligature , on trouve que le cylindre d'une artère étant graduellement rétréci par le lien , à mesure que l'anneau formé par ce dernier se resserre , la couche fibreuse se plisse coinnu! pour permettre une réduction ultérieure. La compression étant portée plus loin , le tissu fibreux en est comme écrasé ; il se rompt dans toute la circonférence , mais d'abord dans les points qui forment des plis ; là aussi , la membrane intérieure est rompue , ou plutôt divisée très-nettement et comme par lui instrununit tranchant. La section de cette membrane s'étend ordinairement à toute la circonférence du vaisseau , avec la même netteté ; mais quelquefois , elle s'est conservée entière dans un ou plusieurs points peu étendus , quoique la membrane fibreuse soit rompue ou divisée partout ; et si l'on est attentif à la manière dont les choses se sont passées , on verra que les points où la membrane interne s'est conservée , correspondent à ceux où la tunique n'était point plissée par l'effort de la ligature circulaire.

Pendant celte rupture simultanée des deux membranes propres , l'enveloppe extérieure et cclluleuse du vaisseau appelée par Bichat , tissu sous-artériel , se laisse réduire circulairement par l'action du lien , comme pourrait faire l'orilioe d'une bourse ; d'où résulte son interposition et celle du lien entre les bords de la rupture des tuniques ])roprcs. Ceux-ci en sont refoulés au-dessus et au-dessous de la rupture , en se repliant dans l'intérieur de l'artère , et en conservant les rides que la tunique fibreuse avait d'abord contractées ; en même temps , la timique celhdeuse séparée dans un petit espace de la face externe de la tunique fibreuse , se Toii. L 12

troiivc Iransformée en un cylindre indépendant , dont les parois sont mises en contact avec elles-mêmes.

Un grand nombre d'expériences, un plus grand nombre d'observations faites sur l'homme , permettent dédire anjourd'hui comment mic lésion dont on a long-temps redouté les conséquences , peut au contraire contribuer puissamment à l'oblitéralion solide d'une artère. Supposons que la compression que la ligature exerce sur le tissu cellulaire extérieur de l'artère , après la rupture des membranes propres, ne soit pas telle qu'elle doive entraîner la mortification de l'organe qui eu supporte seul tout l'effort. Le genre de lésion que le tissu cellulaire sousartériel vient d'éprouver, est une déchirure violente dans ses moyens d'union avec la membrane fibreuse , et une forte coutusion : l'un et l'autre de ces modes sont très-propres à déterminer un engorgement considérable , à cause de la stupeur qui en est ordinairement la conséquence , et successivement un état inflammatoire dans un organe qui présente une surface libre. D'un autre côté , on sait^ombien le tissu cellulaire , par sa propre nature , est apte à l'engorgement et à l'inflammation. Celui qui environne immédiatement les artères présente une densité remarquable , à la faveur de laquelle il se prête moins facilement que tout autre à l'inflammation phlegmoneuse, celle qui pourrait déterminer la formation d'un abcès autour d'une artère. Il s'ensuit donc , et avec une constance vraiment remarquable , un engorgement rapide et'considérable, qui multiplie les points de contact entre les parois de la tunique celluleuse; une inflammation de l'espèce qu'on a appelée adhésive, c'està-dire , bornée au degré qui provoque la sécrétion de l'albumine , de la part de la surface intérieure de l'espèce de tube dans lequel le tissu sous-artériel est converti. La masse albumineuse se répand sur toute la surface qui l'a fournie, au-dessus et au-dessous de la ligature ; elle inonde et surmonte quelque-

fois, les bords de la rupture des tuniques propres; elle s'organise , s'unit avec les parties qu'elle touche et se confond pour jamais a\ec elles, tandis que l'anneau que la ligature forme, détermine insensiblement l'ulcération des parties qu'elle embrasse. Ainsi la ligature opère consécutivement la section <Ie la tunique celluleuse de l'artère, après y avoir produit , et dans une bien plus grande étendue , des phénomènes qui ont déterminé sou oblitération solide.

Si l'on jette un coup-d'œil sur la grande masse des observations connues , on ne pourra guère s'empêcher de faire dou\ remarques frappantes : la première , que le plus grand nondjrr de ligatures des grosses artères ont été faites par l'usage d'un lien circulaire et unique; la seconde, que le plus grand nombre d'exemples d'hémorragie consécutive proviennent de cas où l'on avait usé de procédés dilféreus , ou bien de ceux où l'artère soumise au procédé opératoire était altérée dans sa constitution par un état morbifiquc.

11 y a long-temps que les praticiens ont remarqué que l'hémorragie consécutive est extrêmement rare à la suite de l'amputation d'un membre. Cette observation générale ne remonte pourtant pas au delà du temps où l'on a adopté l'emploi de la ligature immédiate, en attirant l'extrémilé du vaisseau hors des chairs du moignon, au moyen d'une pince ou d'un crochet: ce qui donne la certitude que le lien presse le vaisseau seul , avec son tissu cellulaire propre. Cet accident était fort commun , au contraire , lorsque par le moyen d'une aiguille courbe ou droite, on comprenait le tissu cellulaire environnant , les muscles , la peau elle-même, en même temps que le \ aisseau, dans l'anse de la même ligature, ou lorsque l'on interposait une compresse ou tout autre corps étranger sous le nœud du lien. Il est évident que, dans les cas de celte dernière espèce, le lien passait trop loin de l'artère ; il ne pouvait exercer sur elle qu'une

c,tà DE LA LIGATURT!

compression trop médiate et trop légère pour y causer aucune lésion physique. Cependant , les parties molles embrassées par la ligature s'afTaissaicnt , la compression exercée par le lien devenait moindre , le vaisseau n'en était pins autant gêné, et l'hémorragie ne tardait pas à reparaître. Il faut rappeler ici , la remarque que nous avons faite précédemment, que lorsqu'une ligature imparfaite est placée autour d'une artère principale , nu-dessus d'un anévrisine , quoique la circulation ne soit pas totalement interceptée, la coagulation qui peut frapper la totalité du sang contenu dans la tumeur et de proche en proche dans la cavité de l'artère , peut entraîner l'oblitération de cette dernière , sinon dans le lieu même de la ligature, du moins dans celui de la lésion organique. Nous ajouterons que la compression exercée sur le trajet d'une artère principale au moyen d'un tourniquet qui agit à travers les tégumens , n'a pu guérir im anévrisme situé au-dessous du point où on l'exerce, comme on en a des exemples , qu'en provoquant de même la coagulation du sang extravasé et de la colonne qui occupe la cavité contiguc du vaisseau. S'il pouvait s'élever un doute à ce sujet, nous n'aurions qu'à rappeler la belle observation du docteur Desgrancfes , où l'on voit que les battemens d'un anévrisme poplité ayant disparu par ce mode de compression , on les vit reparaître au bout d'un temps assez long d'une guérison apparente, et à l'occasion d'un exercice violent : pourra-t-on se persuader, après un semblable événement , que la compression eût déterminé l'oblitération de l'artère par l'adhésion mutuelle de ses parois ? On conçoit fort bien , au contraire , que la coagulation du sang ait pu donner lieu à un accident de cette espèce, avant que l'absorption eût suffisamment réduit le volume des parties. Le succès d'une compression imparfaite , exercée sur une artère soit au moyen d'imc ligature , soit de toute auti'c manière , ne prouve donc rien pour le mode d'agir de cette même com-

DES PRINCIPALES AUTÈKES. .>;

pression, lorsquil ne s'agit pas d'une niiililnlion , ou lorsque, dans les inrmcs cas , la compression a élé supprimée aussitôt qu'on a obtenu les clfels principaux qu'on en attendait.

C'est principalement dans les suites de l'amputation qu'il faut étudier les véritables phénomènes qui résultent des ligatures qui serrent complélcment ou incomplètement un vaisseau artériel : on y voit aisément que, lorsque l'artère est eml)i'asséepar la nu'mc ligature avec une certaine quantité des parties molles euNironnautes , l'hémorragie n'est solidement arrêtée qu'autant que le vaisseau s'étant rétracté , les parties soumises à l'action du lien en ont souffert une forte conslriction, immédiatement au-dessous de l'extrémité de l'artère tronquée. L'inflammation n'a pu manquer de s'emparer des parties soumises à une telle épreuve. La quantité d'albumine sécrétée a pu refluer jusque dans le vaisseau voisin ; et là , confondue avec le sang coagulé , cédant comme ce dernier à leur tendance prochaine à l'organisation, l'un et l'autre peuvent consonnner une oblitération solide.

Si , au contraire , une ligature médiate est placée de manière qu'elle embrasse beaucoup de parties molles avec le vaisseau, mais sans rétraction immédiate de celui-ci , et sans que ce phénomène survienne consécutivement , ou peut être , pour ainsi dire, assuré de voir survenir une hémorragie.

Enfin , si le vaisseau a été attiré hors de la surfiice du moignon par un moyen quelconque , et de manière à êti'e endirassé immédiatement et avec son seul tissu cellulaire, par un lien serré circulairement et jusqu'au point d'intercepter totalement le cours du sang, on ne peut manquer de s'apercevoir d'une secousse qui annonce la rupture des tuniques propres ; événenemeat démontré d'ailleurs par une sorte de renversement de ces mêmes tuniques , visible à l'extrémité de l'artère , et que l'on peut d'ailleurs vérifier anatomiquement dans l'occasion. Dans ce dernier cas, on peut être assuré d'une oblitération so-

lide du vaisseau ; à moins que ce dernier ne soit dans un état niorbifique , ou que la constriction du lien sur le tissu cellulaire propre de l'artère , ne soit telle que sa mortification prochaine doive en être la conséquence.

La pins légère attention suffit pour s'apercevoir qu'il est impossible d'agir suffisamment avec un lien circulaire sur un vaisseau considérable ou médiocre , pour y intercepter le cours du sang , sans produire cet effet , de la rupture ou division circulaire des deux tuniques propres; et que , de temps immémorial , tel est le procédé selon lequel on agit sur tous les vaisseaux artériels pour arrêter une hémorragie. Or , si l'hémorragie consécutive n'est pas la suite de presque toutes les ligatures immédiates et circulaires , il faut l)ien croire que la rupture des tuniques propres n'a pas d'aussi grands inconvéuiens qu'on semble le craindre.

Sans doute on a pu oblitérer de grands vaisseaux par des procédés différens, et celui dont nous venons de faire l'analyse a eu aussi ses revers. Nous ne voulons dissimuler ni l'une ni l'autre de ces deux propositions : nous les approfondirons , au contraire, pour rechercher la vérité de bonne foi.

Rien ne démoutie que la compression latérale et médiate pratiquée à travers toute l'épaisseur des parties molles de la cuisse, par cxempl<i , ait déterminé l'adhésion des parois mutuellement rapprochées de l'artère fémorale : on sait , au contraire , de quelles bonnes raisons on peut faire usage pour soutenir que le seul efl'et obtenu a été la coagulation du sang dans un sac anévrismal, etc.; on sait aussi, qtiel avantage on peut tirer de l'analogie appliqviée aux observalions d'oblitér.iiion d'une grosse ailcre , par l'action incomplète et passagère d'une ligature circulaire que l'on s'est efforcé de ne fiiire agir qu'au point d'enflammer les parois du vaisseau sans les mettre en contact : jusqu'à présent du moins, rien ne peut servir à

DES PRINCIPALES ARTKRES. 0!)

démontrer, si, dans les cas de cette dernière csjiècc , 1 action du lien n'a pas été portée au delà de ce que l'on avait rinteutionde faire , et si un eiTurl plus i^'iand qu'on ne se le proposait, n'a pas rompu les tuniques propres du vaisseau, qui aurait été oblitéré ensuite par l'engorgement de la tunique cellulaire; ou bien , si la colonne du sang que le vaisseau transportait encore ayant été réduite par la compression qu'il éprouvait, celte circonstance n'a pas sufii pour déterminer la coagulation de tout celui que contenait l'anévrisme. La cessation des baltemens dans la tumeur fut la seule raison qui détermina la suppression de la ligature dans l'un des deux malades opérés par M. le Professeur Dubois ; et comme chacun le sent , la dissection du sujet pourrait seule apprendre s'il y a eu oblitération de l'artère dans le point lié , ou de l'anévrisme seulement. 11 est bien remarquable cjue chez le second malade opéré de la même manière , il survint une hémorragie consécutive par le trajet de la ligature , dont les conséquences furent funestci.

On ne pourrait nier sans mauvaise foi , les succès obtenus par J.-L. Petit , par M. Deschamps , par le Professeur Scarpa ^ et ceux qui ont suivi les procédés de ces praticiens , en aplatissant l'artère qu'ils voulaient oblitérer. Les obsei'vations de Scarpa , surtout , prouvent que l'on peut exciter dans la membrane interne d'une artère , une inflammation sulfisaute pour entraîner l'adhésion des parjois ; mais elles ne sont pas propres à démontrer que , dans tous les cas de cette espèce , on évite sûrement et la rupture des tuniques propres , et l'ulcération anticipée du tissu cellulaire extérieur. Nous avons souvent fait des recherches qui ont éclairci un doute qu'il était bien naturel de conserver : celle des deux parois de l'artère sur laquelle le lien appuyé immédiatement , n'est-elle pas exposée à une action suflisante pour rompre , plus ou moins imparfaitement , les tuniques propres ? Eu faisant quelques ex-

périonces sur le cadavre huniaia ou sur le vivant , on verra bientôt que celte question doit souvent être résolue par l'affirnialive. D'un autre côté , il est fort à craindre que le tissu cellulaire sur lequel le lien repose , ne se laisse bientôt absorber , c csl-à-d'ire , ulcérer , tandis que la paroi opposée du vaisseau protégée par le cylindre interposé, et n'ayant pu éprouver de rupture dans ses tuniques propres ne serait pas douée d'une inflammation surtisante ou égale. Certainement les probabilités de réunion complète et solide seront d'autant plus grandes , que les parties à réunir seront d'une structure analogue , et le degré d'inflammation égal. On voit que ces conditions peuvent bien manquer dans les résultats de ce procédé opératoire , sans qu'il y ait incurie ou impérilie de la part de l'opérateur.

J.-L. Petit , M. Descftamps ont réussi à oblitérer par la compression latérale et l'aplatissement des vaisseaux , que leur étiit niorbifique rendait impropres aux résultats ordinaires de la ligature circulaire. Mais , chez le malade de Petit , surtout , l'artère était affectée d'ossification , dans les points mêmes soumis à la compression latérale ; il est impossible que cette dernière n'ait pas occasioné des ruptures des lames osseuses , des déchirures dans les tuniques propres , que cette espèce de lésion intéresse ; et ces lésions tratnnaliqucs , dont la plupart sont propres à mettre à découvert le tissu cellulaire extérieur , peuvent avoir contribué par l'engorgement et l'inflammation de ce dernier organe , à l'oblitération solide du vaisseau. Gtiatlani a conservé le souvenir d'un fait du même genre , mais qui n'est pas plus décisif que les autres. Une énorme tumeur anévrismale occupait la région inguinale jusqu'à l'arcade crurale. 11 ouvre et vide la tumeur avec une grande intrépidité, et lorsque le jet du sang coimneuce à s'affaiblir , il comprime contre l'os publis l'exlré-

DES PRINCIPALES ARTÈRES. loi

mité flottante et délabrro de l'artère crurale. Cette opération hardie réussit , d'où l'on ne peut sonipèchcr de conclure que le vaisseau lui même a été oblitéré dans le point soumis à la compression. IMais en quel état était cet organe ? C'est dans le foyer même de la maladie que la compression a été exercée ; ces lambeaux sur lesquels elle portait , étaient-ils composés d'autiHi chose que de tissu cellulaire ? Qui oserait allirmer qu'ils conservassent encore la moindre trace de l'organisation primitive ?

Il est hors de doute, que l'on a vu souvent l'hémorragie consécutive à la suite de la ligature circulaire et immédiate ; et comme il nous paraît bien démontré qu'il est impossible de serrer complètement un vaisseau artériel sans produire la rupture des tuniques propres , il doit être indubitable aussi que cette circonstance ne préserve pas toujours de l'acciilent dont il s'agit. Cependant . il doit nous être permis de réclamer la part des ligatures imparfaitement serrées , c'est-à-dire , de celles qui le sont au point de tenir en contact respectif lea plis que forment les parois de l'artère , sans avoir opéré la rupture des tuniques propres. En cet état , le cours du sang peut être suspendu pour quelque temps , et jusqu'à ce que l'affaissement du tissu celkdaire sur lequel le lien appuie rend l'occlusion moins parf.iite , ou que l'ulcération des parois donne lieu à l'issue immédiate du sang. Hors ces cas , qu'il ne fout pas perdre de vue, une ligature circulaire peut encore donner lieu à l'hémorragie consécutive. Une perfection bien précieuse de l'établissement d'une ligature circulaire , serait un moyen propre à mettre des bornes sûres à la compression exercée par le lien , du moment que son action a opéré la rupture des tuniques propres de l'artère. Cet effet peut être considéré comme le terme que l'on doit s'efi'orccr d'atteindre; toute compression ultérieure porte exclusivement sur le tissu cellu- ToM. I. i5

loa DE LA LIGATURE

Jairc et l'expose à périr. Après la rupture des tuniques propres, Ja ligature exerce sur la tunique extérieure une compression suffisante pour contenir la colonne de sang , et résister à son impulsion; au delà de cet effet qui est indispensable, tout serait inutile et dangereux. Il est donc très-important de procéder avec circonspection en serrant une ligature circulaire, et de s'arrêter aussitôt que l'on a distingué la secousse particulière qui annonce la rupture des tuniques propi-es. On sent , cependant , combien une pareille précaution est difficile à observer avec la précision et la délicatesse qui conviendraient à une chose de cette importance ; et de là , sans doute , 1 origine de quelques hémorragies consécutives.

Il faut encore que la ligature détermine l'ulcération des parties qu'elle embrasse , pour être entièrement séparée ; et cette section devant passer par l'oblitération même que le lien a déterminée , il peut arriver que cette dernière soit peu étendue , encore imparfaite , et que la section si elle se fait trop rapidement , pénètre dans une cavité encore perméable au sang.

Enfin, un état morbifique du vaisseau, dans le point lié, un gra:ud degré de débilité ou de dégradation de la constitution , s'opposent également au succès d'une ligature ; mais il n'est pas nécessaire pour cela que cette dernière soit circulaire. On connaît des faits où il a été impossible d'obtenir l'oblitération d'une artère , même avec beaucoup de temps , et ^el que fût le procédé employé. On sent bien que des observations de ce genre ne démontrent que des exceptions et ne prouvent rien contre dos préceptes généraux. Telles sont les expériences faites en dernier lieu par Scarpa , où des ligatures circulaires faites sur des animaux expirans de caducité et de maladie , ont été suivies d'hémorragie consécutive. Des faits de cette espèce ne sont pas sans intérêt ; mais

DES PRINCIPALES ARTÈRES. io3

sont loin de renverser une doctrine générale fondée sur des observations et des expériences trcs-noinbrciises et démonstratives.

11 se présente assez naturcllenienl que le séjour d'une ligature circulaire est inutile après qu'elle a délerniiné l'oblitération d'une artère , et résisté jusque-là à l'impulsion du sang. La suppression du lien à celte époque , que l'observai ion n'a pas encore déterminé d'ime manière assez précise pour la pratique , mais qu'une série de faits exacts ferait bientôt connaître , sen)ble le moyen le plus sur d'ôlcr à ce procédé tous les dangers qu'il peut encore avoir , excepté ceux qui dépendent de l'état morbifique du vaisseau lié. C'est pour atteindre ce degré de perfection , que , parmi les praticiens de nos jours , les uns ont conseillé de supprimer le lien de bonne heure , les autres ont cherché à employer pour la ligature des substances que l'absorption puisse altérer. Les premiers, séduits par des espérances , peut-être fondées , mais que l'expérience n'a point encore réalisées , ont pensé que l'on pouvait supprimer la ligature aussitôt après que son effort a produit la rupture des tuniques propres et la contusion du tissu cellulaire extérieur. Cette doctrine renferme , peut-être , le germe d'une perfection précieuse à introduire dans la pratique de la ligature des vaisseaux artériels ; il se peut que l'engorgement du tissu cellulaire contus , favorisé par les effets d'une réunion immédiate, et d'une compression douce et constante, suffisent pour amener l'oblitération d'un vaisseau ; mais l'expérience n'a point vérifié ces conjectures : et pour nous renfermer dans les bornes de l'art , tel qu'il existe , il nous paraît naturel de se borner à la suppression de la ligature au bout du quatrième ou du cinquième jour. La chose nous paraît très-praticable, enserrant le lien circulairement et sans interposition , par le moyen d'un serre-nœud , comme celui que

loi DE LA LTCATIRE

l'on emploie pour serrer la ligature d'un polype. C'est ainsi que nous avons procédé dans le cas où nous avons lié l'artère iliaque externe : sans nouer les chefs de la ligature , ils furent passés dans l'anneau d'un serre-nœud ; et il nous fut aisé , par ce moyen, d'agir sur l'artère au point de rompre ses tissus propres , et même de distinguer la secousse qui annonçait que cette condition était remplie. Si les suites de cette opération avaient été plus heureuses , si la mortification qui commença dans la tumeur et s'étendit à tout le membre, n'eût démontré qu'il n'y avait plus d'espoir , nous eussions dégagé le serrenœud et la ligature, en coupant un des chefs de cette dernière tout près de la plaie , à l'époque que nous avons déjà indiquée ; et l'état dans lequel les choses ont été trouvées dans le cadavre , démontre clairement que notre conduite n'eût pas été imprudente. Lorsqu'une ligature a été serrée convenablement par un nœud , et sans interposition , au bout de peu de jours et l'oblitération de l'artère étant déjà faite , l'anse du lien est libre , à la manière d'un anneau , autour du cordon dans lequel le vaisseau est converti. Il est évident qu'alors la ligature est parfaitement inutile , qu'elle ne sert même pas à soutenir l'effort du sang ; que quelque peu étendue que soit alors l'oblitération proprement dite , elle est suffisante pour le moment , et ne manquera pas de devenir plus étendue et plus solide dans la suite , si rien ne trouble le travail que la nature a entrepris. Il serait donc bien précieux que les choses pussent demeurer eu cet état , et qu'elles ne fussent pas altérées par le travail de la séparation de la ligature. L'emploi du serre-nœud est propre à remplir cette condition importante , en ménageant la liberté de supprimer la ligature à volonté , et sans rien altérer d'ailleurs.

Ce moyen est propre aussi à favoriser l'application d'un précepte que nous croyons de la plus grande importance : s'il est

DES PRINCIPALES ARTERES. io6

vrai, comme tout semble drinoiitrer qu'il faut l'admettre, que l'obliléraliou solide d'un vaisseau artériel tieut au succès du travail innamniatoirc , excité par la contusion que le fil d'une ligature a exercé sur ce môme vaissc;m , il faut admettre aussi que les résultats de cette lésion traunialiquc seront d'autant plus sûrs que l'on pourra y faire concourir les parties environnantes. Or , on ne saurait découvrir une arlcre pour la lier , sans diviser les organes qui l'entourent; une infianniiation sera la conséquence inévitable de cette altération; l'inflannnalion sera bornée au degré qui amène la réunion immédiate, si les parties sont tenues rapprochées : alors chacune des lames du tissu cellulaire fournit une couche d'albumine , les aréoles de cet organe en sont occupées, et le tout forme une masse unique, très-capable de résister à l'effort du sang, même pendant le séjour de la ligature ; à plus forte raison après la suppression de cette dernière , quand bien même il faudrait admettre, ce qui paraît et que nous croyons absolument impossible , que le sang pourrait s'infdtrer dans le tissu cellulaire sotis-artériel , après la rupture des tuniques propres du vaisseau. Du moment que les tuniques propres ont été rompues , le tissu cellulaire extérieur a subi le degré de contusion qui doit amener incontinent l'intumescence , et bientôt après l'inflammation : la même cause a produit ensemble l'un et l'autre effet. Il faut même que l'effort que le lien exerce sur les lames du tissu cellulaire serve à les rapprocher et à les mettre dans l'état d'une sorte de feutrage, puisqu'il n'arrive jamais que le sang s'infdlre de suite dans le tissu cellulaire autour d'une ligature. Un coup d'épée qui perfore une artère, donne lieu d'abord à une hémorragie extérieure ; bientôt le parallélisme des ouvertures cesse , et aussitôt le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire , en commençant par celui qui environne immédiatement la blessure. Pourquoi un semblable phénomène ne suit-il pas immédiatement

io6 DE LA LIGATURE

la rupture des tuuiqucs propres d'un vaisseau artériel , puisqu'il est vrai, comme chacun peut s'en convaincre, que cet effet résulte nécessairement de toute ligature circulaire suffisamment serrée ? Dès le premier moment le sang est en contact avec ce môme tissu; celui-ci est la seule digue qui s'oppose à son effusion extérieure ; s'il ne s'en laisse pas pénétrer, ce ne peut être que parce que ses conditions naturelles sont changées : quel que soit le changement il est avantageux, puisqu'il produit d'avance l'effet qui ne peut manquer de résulter plus tard , de l'inflainmation que le traumatisme doit entraîner. Remettre en contact sur-le-champ , toutes les parties que le bistouri vient d'intéresser , et qui vont partager l'état inflammatoire , c'est en faire une masse commune, une sorte de noyau dont le point de la ligature est le centre, et que l'engorgement et 1 inflammation vont rendre incessamment imperméable au sang liquide. L'interposition d'une seule ligature , celle même de la tige mince d'un serre-nœud à polype , ne s'opposent ni à un rapprochement exact des lèvres de la plaie , ni à un certain degré de compression , que nous regardons comme très-propre à favoriser le contact intime des parties et leur réunion mutuelle. La suppression de la ligature , qu'il est si facile d'accomplir au bout de quelques jours , en se servant du serre-nœud sans nouer les chefs du lien, donne enfin la liberté de rapprocher totalement les parties et de compléter la réunion. On sent que cette circonstance peut tenir lieu de tous les avantages que l'on pourrait se promettre de l'emploi des cordes de boyau pour les ligatures : il est bien plus simple , et tout aussi avantageux , de supprimer une ligature au bout des quatre ou cinq premiers jours, que d'attendre que la substance en soit dévorée par l'absorption.

11 paraîtra presque superflu que nous fassions remarquer ici que tout ce que nous venons d'expoaer théoriquemçrnt se trouve

^ DES PRINCIPALES AUTÈRFS. m;

confirnu; par los faits dont l'exposition a pr(''C«;dé ces rôflcxions. 11 est sunibondamtncnt démontré aujourd'hui que la ligature d'attoute ost pleine do dangers ; et le fait que nous avons rapporté, et qui s'est passé en présence «l'un grand nonihn- dt; témoins , n'est ni le moins démonstratif, ni le moins intéressant de ceux que l'on connaît. Nous n'avons pas fait inic ligature d'artères majeures, que nous n'ayons exposé le vaisseau, san» interposition, à l'action d'un lien circulaire assez mince, et que nous avons toujours, à dessein, serré au point de rompre ses tuniques propres. Nous avons toujours fixé sur cet objet, l'attention de ceux qui nous entouraient ; et nous leur avons fait constater avec nous, la secousse qui annonce que cette rupture vient d'avoir lieu , et la formation du double bourrelet audessus et au-dessous de la ligature, produit par le refoulement des membranes rompues. Des huit observations que nous avons recueillies, quatre ont pu servir dans la suite à constater cette même rupture , et à vérifier que le tissu cellulaire qui avait résisté seul à l'impidsion du sang n'en avait pas été infiltré , et avait oblitéré le vaisseau par les résultats de son inflammation et de celle des parties environnantes. Il a dû paraître digne de remarque , que ce travail inflammatoire et ses conséquences ordinaires ont eu lieu même sur des sujets très-afTaiblis par les progrès d'une maladie grave , et par les événemens antérieurs : il est difficile de supposer, sous ce rapport, des conditions plus défavorables que celles des sujets de nos quatre premières observations. Celui delà première était fort aflTaibli , lorsque l'artèif^ axillaire fut liée; il l'était liien davantage lorsqu'il fallut pupvoquer l'oblitération de la sous-clavière : et cependant , dix jours après cette seconde opération , le vaisseau était imperméable et capable de résister à l'impulsion du sang sans le secours mécanique de la ligature. Les douleurs , l'hémorragie, l'influence d'une maladie septique, avaient sin-

io8 DE LA LIGATURE V

gulicrcmont diminué les forces chc? le sujet de la deuxième observation , lorsqu'un nouvel accident força de lier la sousclavièrc sur la première côte ; cependant , trois jours après cette nouvelle ligature , l'oblitération de l'artère était complète et très-solide. Rien ne peut être comparé à la débilité à laquelle était réduit le malheureux qui fait le sujet de la quatrième observation : les progrès énormes d'un anévrisme , le traitement mcrcuriel qu'il avait subi , la mauvaise nourriture d'un hôpital de vénériens, des hémorragies abondantes, la frayeur qu'il en avait conçue, les douleurs de l'opération, l'influence de la gangrène qui se déclara dès le second jour de l'opération et que tant de raisons avaient préparée jusque-là , enfin la circonstance désavantageuse d'avoir fallu lier une artère à côté de la tumeur anévrismale qu'elle avait produite , c'est-àdire, presque dans le foyer même de la lésion organique qu'elle avait éprouvée , rieu ne put détourner la nature du travail inflammatoire qui pouvait oblitérer le vaisseau , et cette oblitération fut effectivement trouvée complète après la mort , c'est-à-dire, huit jours seulement après l'opération. Des faits semblables sont imporlans à considérer et à placer à côté de ceux que le célèbre Professeur de Paviea publiés en dernier lieu, et qui semblaient annoncer qu'un certain degré de faiblesse s'opposerait au succès de la ligature circulaire. Nous avons de même constaté par l'observation , l'mutilité de la ligature dès les premiers jours , puisque nous l'avons trouvée libre et mobile comme un anneau autour de l'artère déjà oblitérée. Nous avons aussi vérifié cet état d'iuflammalic^adhésive des parties environnantes, cette commune infiltration du tissu cellulaire, dont toutes les aréoles sont comblées par l'albumine j état sur lequel sont fondés les grands avantages de la réunion immt'diatc, et de l'interposition la moins étendue qu'il se puisse^ Ëufln , nous n'avons pas eu d'hémorragie consécutive, quoique-

DES PRINCIPALES ARTÈRES. log

nous ayons employé une ligature étroite et que nous ayons serré le vaisseau circulairement et sans irilerposilion. >i'ous ne croyons pas , en effet , devoir comprendre dans ce résumé général , par rapport aux effets immédiats de la ligature , l'accident survenu aux sujets des septième et huitième observations; parce qu'il est démontré , comme nous l'exposerons bientôt, que des causes particulières et dont rien n'aurait pu prévenir les effets, avaient décidé la mortification du tissu cellulaire extérieur de l'artère.

Nous croyons donc pouvoir conclure des observations qui nous sont propres , comparées à celles que l'on connaît déjà , relativement aux ligatures des principales artères :

1.° Que l'on doit renoncer entièrement aux ligatures d'attente j comme inutiles et dangereuses.

2.° Que le vaisseau que l'on a le dessein d'oblitérer doit être entouré d'un seul lien, assez mince pour pouvoir, sans un trop grand effort, rompre sûrement les deux tuniques propres , et pas trop mince, car la constriction qu'il doit exercer sur le tissu cellulaire ne larderait pas à le mortifier , ou à l'ulcérer rapidement.

5.° Que le lien destiné à opérer l'oblitération , doit être placé dans le contour du vaisseau , ou plutôt de son tissu cellulaire extérieur, sans comprendre aucune des parties environnantes , afin que la compression soit uniforme et partout exercée d'une distance égale sur les membranes du vaisseau qu'il s'agit d'altérer. Il importe, surtout, de ne pas distraire ce même tissu cellulaire extérieur de l'action de la ligature , en négligeant de le comprendre dans l'anse de ce lien. Pour cela , il est convenable d'user d'un instrument peu volumineux , mousse quoique délié, recourbé convenablement, et de le conduire tout autour du vaisseau , à la faveur de légers mouvemens parallèles à l'axe de ce dernier , afin que l'on puisse être averti du moindre obstacle , et chercher à l'éviter après l'avoir reconnu.

Toji. I. i4 •

4.° Que l'on doit chercher à éviter , autant qu'il est possible, d'isoler le vaisseau des parties environnantes , et notamment du tissu cellulaire : en conséquence , il faut renoncer à l'usage des aiguilles pour placer la ligature , et surtout de celles qui ont une certaine largeur , comme était celle de Desault. On doit renoncer aussi à la dissection avec les doigts , une spatule, etc. La moindre lésion possible dans le tissu cellulaire pour placer un fil, est tout ce qu'il en faut pour le but que l'on se propose. C'est pourquoi , nous préférons le bout étroit et aplati d'une sonde cannelée, au moyen de laquelle nous écartons , plutôt que nous ne divisons le tissu cellulaire.

5.° Que l'on doit soumettre l'artère à l'action d'un effort circulaire, dans l'intention d'agir en même temps et d'une manière égale , sur tous les points de son contour , et de rompre , le plus complètement qu'il est possible , les deux tuniques propres. Cet effort peut être exercé , soit au moj'en d'un nœud simple , soit en engageant les deux chefs de la ligature dans l'anneau d'un serre-nœud à polype , lequel peut être fort délié. Ce dernier parti a l'avantage de permettre de supprimer la ligature à volonté.

6.° Que l'on doit être attentif à distinguer la secousse qui annonce la rupture des membranes propres , la formation du double bourrelet qui en est la conséquence , et à borner à ce point la compression que l'on exerce sur le vaisseau : au-dessous de ce degré, la compression ne serait pas suffisante, pour produire, d'abord l'occlusion, puis l'oblitération définitive; audessus de ce même degré , la compression serait surabondante et pourrait décider la mortification du tissu cellulaire qui la supporterait.

7.° Que l'on ne doit rien engager sous la ligature: d'abord, parce que l'expérience démontre que la chose est inutile ; en second lieu , parce qu'il est plus que vraisemblable que le moyen

DES PRINCIPALES ARTÈRES. m

qui n'altère la continuité des tuniques propres de l'artère que dans une partie de son contour, n'est pas le plus sûr pour obtenir une oblitération prompte et solide ; en troisième lieu , parce que ces interpositions rendent impossible la réunion immédiate et les avantages ininicnscs que l'on peut eu retirer dans tous les cas, et notamment dans ceux d'aflcction morhilique de l'artère à lier : il faut alors plus que jamais , compter sur le tissu cellulaire , lequel se trouve bien plus rarement intéressé que le reste.

8.° Que l'on doit procéder avec un grand soin au rapprochement immédiat des parties divisées, afin d'obtenir la réunion la plus complète qu'il se puisse. Cette coaptation doit être accomplie d'un côté à l'autre de la division , au moyen de bandelettes agglutinatives , et dans le sens de l'épaisseur des parties au moyen d'une compression douce , égale et sullisante. Ces soins ont moins pour objet la prompte terminaison d'une plaie de peu d'importance , que de masser , de grouper autour de l'artère , les parties qui doivent participer à l'état inflammatoire , afin qu'elles puissent contribuer par là , à l'oblitération du vaisseau.

9.° Qu'il faut supprimer la ligature, le quatrième ou le cinquième jour , ayant soin de rapprocher aussitôt les parties que cette interposition isolait encore, et d'étendre sur elles ia compression générale f jusqti' d l'entière cicatrisation.

Nos quatre dernières observations présentent aussi des circonstances pleines d'intérêt , et peuvent contribuer à décider cette question importante :ii/i cas de lésion accidentelle d'un vaisseau artériel considérable , la ligature étant jugée nécessaire , faut-il la pratiquer sur le lieu même de la lésion , ou bien à une distance quelconque au-dessus ? C'est en nous fondant sur la masse des faits connus , que nous nous sommes déjà décidé pour le second parti. Nous avons dé-

monlrô (i) par des raisons succintcment exposées, maïs qui nous paraissent sans réplicpie , parce qu'elles découlent naturellement de l'ohservalion , que, dans le cas de piqùi'e récente, de division , de rupture et surtout d'écrasement d'une artère située profondément , on devait préférer la ligature pratiquée au-dessus de la lésion , et même de l'ecchymose qui peut en résulter ; que, dans le cas de blessure ancienne qui a donné lieu à la formation d'une tumeur sanguine circonscrite , on peut ouvrir cette même tumeur pour lier l'artère au-dessus de la lésion , sans autre inconvénient que celui de faire une grande plaie , que l'on peut éviter en pratiquant la ligature au-dessus; enfin , que dans les cas de division étendue des parties molles comprenant un vaisseau majeur , dont les extrémités se présentent , pour ainsi dire d'elles-mêmes , il est plus simple de faire la ligature au fond de la plaie (2). L'exactitude de ces propositions nous semble démontrée par un grand nombre de faits , qu'il est inutile de rapporter ici , parce que notre intention n'est pas de faire une compilation ; mais , en publiant ceux qui nous sont propres , nous ne pouvons nous dispenser de faire remarquer qu'ils sont de nature à fortifier ceux que l'on connaît déjà et qui conduisent à ces mêmes conséquences.

L'observation cinquième est très-remarquable , en ce qu'elle montre ce que l'on peut obtenir de changemens avantageux

(i) Précis élémentaire des Maladies réputées Chirurgicales.

(2) Nous ne parlerons pas ici des suites ordinaires des lésions organiques des artères , de l'anévrisme proprement dit , pour la guérison duquel lions sommes couvaincu qu'il n'est plus permis , sans blesser les lois les plus sinii)les de la médecine-pratique , d'opérer autrement que par la ligature pratiquée au-dessus de la maladie.

DES PRINCIPALES ARTÈRES. ii3

par la ligature du priucipal tronc arlériil d'un membre , dans un cas des plus grives que la pralitjue puisse présenter. Nous avouerons sans détour que notre ménuiire était fournie d'un souvenir des plus précieux et presque parfaitement analogue. A Dieu ne plaise que nous voulussions détourner à notre profit une partie de la gloire qui revient toute entière au Professeur Z)»./ji<^/»"cn, d'avoir le premier à notre connaissance , et presque sous nos yeux , pratiqué avec un succès complet , la ligature de l'artère fémorale , dans un cas de fracture de la jambe , compliquée d'hémorragie cachée. Il ne nous appartient pas de publier autrement un fait qui nous aurait servi de modèle et d'encouragement, si, jusque-là, la méditation d'un très-grand nombre d'observations connues , ne nous avait donné des raisons suiTisantes pour adopter des principes que nous professions et que nous enseignions publiquement dès-lors , et que nous avons publiés depuis ; mais les praticiens peuvent regretter avec raison , de ne pas connaître , en même temps , les détails de deux faits nouveaux , et qui paraissent conduire à la même conséquence.

Les praticiens savent quelle différence énorme il y a entre une fracture , même comminutive , mais où les parties molles extérieures ne sont point intéressées , et celle où une ou plusieurs plaies donnent lieu à la libre pénétration de l'air dans l'intimité des organes lacérés et contus , et entre les fragmens des os. Les conséquences de la simple solution de continuité n'ont rien de comparable à ce que l'on observe lorsque l'air est mis en contact avec les parties qui l'ont éprouvée , surtout lorsque celles-ci sont bien susceptibles d'inflammation. En effet , il pa- . • raît que c'est moins parce que des pièces oSseuses se trouvent en contact avec l'air , que parce que cet agent redoutable peut exercer librement toute son action sur des organes doués de beaucoup plus de sensibilité , et que la nature n'a point

n4 DE LA LIGATURE

préparés à se défendre d'une pareille impression (i) , que cette dernière a ordinairement des suites aussi fâcheuses. Non-seulement l'impression de l'air , pour les organes qui l'éprouvent, entraîne une réaction violente , mais encore la gravité de celleci est accrue de toutes les conséquences des lésions physiques qu'ils avaient éprouvées d'ailleurs , et récipi'oquement. Ainsi, il ne saurait y avoir de fracture sans contusion de beaucoup d'organes , particulièrement du tissu cellulaire ; cette même contusion doit être beaucoup plus profonde lorsque la fracture est comminutive , parce que le corps vulnérant et les fragmens osseux concourent pour la produire. A moins que cette lésion ne soit portée d'abord , au point d'anéantir le principe de la vie dans les organes qui l'ont éprouvée , il est ordinaire, quand ils n'ont pas été mis à découvert , qu'elle borne ses effets à une inflammation médiocre ou facile à modérer, et que la nature peut terminer par la résolution. Mais c'est, surtout, lorsque la peau est déchirée et que l'air pénètre dans la profondeur des dilacérations , que l'on voit les abcès se multiplier , et les ouvertures de ces dépôts donner issue tout à la fois à des quantités considérables de pus et à des lambeaux de tissu cellulaire que l'inflammation a fait périr , et dont la perte aggrave singulièrement le désordre. Les faits de cette

(i) Nous n'enteiulons point calomnier la nature , et prétendre que les organes vivans ne sont doués d'aucune propriété capable de réparer le préjudice que l'action de l'air atmosphérique peut leur causer. La sensibilité , l'irritabilité , le développement de l'inflammation que l'excitation de ces propriétés peut amener , sont de véritables moyens de défense , qui finissent par rendre l'action- de l'air indifférente. Mais tous les autres organes ne partagent pas avec la peau, les conjonctives , les membranes des voies respiratoires et nutritives, la faculté de supporter l'impression de l'air extérieur sans une réaction violente-

DES PRINCirALES ARTÈRES. n5

espèce, qui sonl nombreux et variés, sont donc propres à démontrer qu'une inflammation vive est très à craindre pour des organes qui ont suppof lé d'abord les eflets de la contusion , et particulièrement pour le tissu cellulaire. Ce dernier conçoit plus fortement l'inflammation, et [)araît*plus profondément débilité que tout autre par la contusion ; en sorte qu'après les cHets de celle dernière lésion, il est porté plus facilement à l'élat de gangrène par un effort inflammatoire.

Il est une autre condition du tissu cellulaire , qui décide facilement "la terminaison par gangrène de l'inflammation qu'il peut contracler en cet élat : c'est celui d'infillration , particulièrement de sang, Nous pourrions citer comme faits à l'appui , les nombreuses observations de gangrène à la suite de l'action des canlharides , des scarifications quoique légères et superficielles , du plus léger degré d'érysipèle , de brûlure , dans l'élat de distension que l'œdème procure , soit à la peau , soit au tissu cellulaire , etc. Nous ne voulons point engager ici une discussion , dans laquelle on pourrait argumenter contre nous de la faiblesse générale et considérable qui accompagne ordinairement la louco-phlegmalie; cependant, nous ne pouvons passer sous silence un fait curieux, et qui peut devenir utile.

Une dame âgée d'environ /|5 ans , élait affectée , depuis plus de dix ans , d'une hydropisie de l'ovaire gauche. Les accroissemens successifs de celle tumeur , alors d'un volume très-considérable , n'avaient point été progressifs et uniformes , mais s'étaient faits par périodes distinctes , et comme par saccades. Dans une de ces occasions , pendant l'hiver de i8iG, il survint une infiltration , d'abord du pied , puis de tout le membre abdominal correspondant , qui provenait évidemment de l'embarras mécanique que le poids de la tumeur opposait à la circulation de la lymphe. Sur l'inefficacité de

iili DE r.A LIGATUPiE

quelques moyens dont l'aclniiiuslration paraissait indiquée, la malade, d'après quelques conseils indiserels, exigea l'a pplicixtion de deux cmplAlres-vésieatoires 'au bas de la jambe infdtrée , qui alors avait acquis un volume énorme, et dont la peau était luisante, pâle et froide. Les cantharides produisirent des ampoules , une rougeur violacée dans le contour , des douleurs intolérables ; elles provoquèrent un très-mcdiocrc écoulement de sérosité : mais , en trois jours, une escarre gangreneuse recouvrait toute la surface qui avait été dépouillée. La malade nous fiit présentée en cet état ; et considérant la distension exirème des parties comme la véritable source de la débilité qui rendait l'inflammation mortelle , nous nous attachâmes uniquement à faire cesser celte condition. Une bande de ilancUe fut appliquée en doloires serrés sur le pied, la jambe et la cuisse : dès le soir même , les douleurs s'appaisèrent , la malade recouvra le sommeil ; le membre diminuait de volume par cette compression , et dans les mêmes proportions les progrès de la mortification se bornèrent. La nature accomplit heureusement et en peu de temps, sous l'influence du même moyeu et avec le secours de quelques purgatifs , le travail de la séparation des escarres et celui de la cicatrisation des plaies.

Pour nous renfermer dans l'espèce qui doit nous occuper ici , nous n'aurons besoin que de rappeler en somme les exemples d çpanchement considérable de sang dans les aréoles du tissu cellulaire , à l'occasion de la blessure de quelque artère volumineuse, pour que l'on soit frappé de cette remarque : il y a des faits en assez grand nombre , où l'on voit que des infiltrations énormes de sang se sont terminées par la résorp" lion, lorsque l'on a été assez heureux pour obtenir la suspension de l'hémorragie cachée par la formation d'un caillot solide à l'orifice de l'ouverture du vaisseau, et lorsque, en même

DES PRINCIPAIES ARTÈRES. 117

lonips , la blessure dos tégiiincns , qui est orcliuairenicnt une piqûre ('Iroite , s'est cicalriséc de bonne bcuri>, eu sorlt; qu'elle îic devienne pas une occasion d indaninialion. Un J)ien plus grand nombre d'observations établissent aussi que le plus grand rlanger de la blessure des vaisseaux d'un ordre inférieur , et qui ne jouent 2>as le rôle capital dans la nutrition d'un membre , est moins dans les bémorragies cpii peuvent avoir préc<kié vuie opération niétbodique , dans la nécessité de l'oblitération de tels vaisseaux , que dans eelle de faire de grandes incisions , de découvrir de grandes qu lulités de tissu cellulaire abreuvé de sang, et qui ne tardent guère à tomber en mortification.

C'est ainsi que l'on conçoit comment , tandis que l'on lie aujourd'hui avec succès les artères les plus importantes , des ligatures des artères tibialc , radiale, etc. ,• faites avec toute ïa perfection que peuvent garantir une grande habileté et le soin d'une bonne renommée , ont eu pourtant des suites funestes : les malades ont succombé à l'épuisement produit par d'abondantes suppurations. 11 faut remarquer que quelquefois on a négligé de noter la mortification du tissu cellulaire ; mais elle est constatée dans un si grand nombre de faits , cet événement est si familier dans les cas de cette espèce, que l'on peut, sans craindre une erreur , suppléer au silence des observateurs inattentifs. Ce phénomène nous paraît tout simple, en considérant l'état de distension et de comjM-ession où se Irouvont toutes et chacune des lames du tissu cellulaire : il ne répugne pas d'admettre qu'elles ne peuvent , en cet état , se livrer à un grand effort iuilammatoire , et que leurs propriétés vitales y sont épuisées. Mais il est remarquable aussi , que le sang extravasé se putréfie rapidement dans les conditions favorables ; que ce liquide infiltré est exposé au contact de l'air , en même temps que le tissu cellulaire ; que le ToM. J, i5

iiS DE LA LIGATURE

même agent qui enflamme celui-ci , tend à opérer la décomposition de celui-là : l'impression scpliquc du sang putrescent sur le tissu cellulaire enflammé et débilité , ne peut-elle pas être pour sa part dans les causes de la rapide mortification de ce dernier organe? Quoi qu'il eu soit , il est certain que les conditions particulières dans lesquelles le tissu cellulose se trouve , là où il forme l'enceinte d'un anévrisme , ne le préservent pas toujours des funestes conséquences de l'inflamma^ tion , lorsqu'il en est atteint en cet état. Les observations du professeur Peiletan , sont remarquables , surtout , sous ce rapport : on y voit que , dans le dessein de lier l'artère fémorale , par exemple , au-dessus d'un anévrisme poplité , et dan» la crainte de sacrifier quelqu'une des communications qui pouvaient suppléer le tronc que l'on allait oblitérer , on a pratiqué la ligature le plus près possible de la tumeur anévrismale , quelquefois au point d'en mettre une partie à découvert , par les incisions qui devaient seulement découvrir l'artère. Il est arrivé le plus souvent que l'inflammation s'étant propagée de la plaie au kyste celluleux , celui-ci a été frappé de mortification. On sait aussi que ce danger a été reconnu comme le plus grand de ceux qui accompagnent l'ouverture d'un grand sac anévrismal ; et que , quoiqu'il y ait des exceptions célèbres , et que l'on peut appeler prodigieuses , en général la gangrène d'un grand sac anévrismal ouvert, ou simplement découvert , est l'événement qui a fait succomber les malheureux qui se sont trouvés dans des cas de cette espèce, quelques efforts que l'art le plus méthodique et l'habileté la plus consommée aient pu faire pour les sauver. Le sujet de notre quatrième observation pourrait en fournir un exemple démonstratif, s'il était besoin de rien ajouter à ceux que l'on connaît déjà.

Que de puissantes raisons pour nous abstenir de toucher à

DES PRINCIPALES ARli-UES. nG

la jambo <lu sujcl de la cinquième obsoivalion ! Elle avait acquis rapidement un volume énorme , cl rmus ne pouvions douter que ce ne fût par l'extravasation d'une grande quantité de sang artériel. Il était même di'nionlré que telle humeur était en partie épanchée autour <li! la fracture , où l'on distinguait des battcmens très-sensibles , même pour l'ceil el (l'uno certaine distance , et en partie infiltrée dans le tissu cellulaire , puisque la peau de toule la jambe et du pied se trouvait ecchymosée et marbrée. L'cngourdissein* ni du membre, aussi bien que le volume qu'il avait acquis, démontraient suflisamment à quel point le sang surchargeait les mailles du tissu cellulaire et combien cet organe en était violenté. Cependant , et quoique un semblable état dût inspirer des doutes sérieux touchant la possibilité du rétablissement de la circulation sanguine par des communications secondaires , là où cette fonction éprouvait déjà de si grands obstacles , même de la part des organes principaux , il devait nous rester plus d'espoir de voir disparaître tout le sang extravasé [)ar l'absorption , si nous pouvions mettre un terme à l'hémorragie cachée, que nous ne pouvions avoir d'espérance de salut pour le malade , si l'énorme foyer qui s'était formé autour de la fracture venait à être mis à nu , et si le tissu cellulaire infiltré de sang était mis en contact avec l'air extérieur. Un semblable événement eût été nécessairement funeste , quand bien même il n'y aurait eu que les conséquences de la lésion artérielle ; à plus forte raison était-il à craindre avec une fracture comminutive et les lésiorks des parties molles qu'elle avait entraînées. Mais , en outre , plus d'une artère pouvait avoir été lésée par les fragmens de la fracture : si , négligeant les conséquences de l'observation sur celle question importante , hous avions pu penser à des recherches locales dans l'intention de lier le vaisseau lésé , de quel côté devions-nous les diriger ?

lao DE LA LTGATURE

Auciino (lonnro, aucune coujccluro n'aurait pu nous servir de guide. Fallail-ii nous exposer à deux dissections successives ? Quand bien même quelques motifs , que nous n'avions pas , eussent pu nous donner la connaissance certaine de l'arlère blessée , quand bien même nous eussions pu mettre do côté toutes les considérations graves sur lesquelles nous nous sommes appesanti jusqu ici , nous avions trop appris par l'expérience des autres , aussi bien que par la nôtre , combien lextravasation et l'infdtralion du sang enfantent de difficultés pour l'exécution d'une opération de cette espèce ; nous savions trop que les connaissances anatomiqucs les plus exactes , Ihabileté la plus consommée , la plus grande habitude des opérations , ne suffisent pas toujours pour accomplir un dessein qui peut paraître fort simple à des gens inexpérimentés , et n'ont pas toujours pu préserver les praticiens les plus respectables du malheur de chercher, long-temps et vainement , le vaisseau dont la situation est la mieux connue. Ces considérations , que nous avions longtemps méditées et bien pesées , avaient fait une trop vive impression sur notre esprit , pour que nous pussions nous résoudre à rien entreprendre dans le lieu même de la lésion.

Mais sur quels principes se livrer à l'espérance de l'oblitération de l'aitcre lésée , par la ligature de son tronc , sans connaître même le siège de l'affection ? Nous avons déjà dit que nous connaissions à cette époque le résultat heureux que notre habile collègue Dupuytrcn avait obtenu ; et quand bien même nous n'eussions jamais fixé notre attention sur des sujets de cette espèce , nous pouvions suivre cet exemple empiriquement : le succès de celui qui nous avait précédé dans la carrière , était propre à justifier notre entreprise , dussions-nous essuyer un revers. Mais nous avions été frappé du résultat dos recherches anatomiqucs faites sur les cadavres d'individus qui AYaient subi avec succès ia ligature de l'artère fémoi'ale , pour

DES PRIXCirALES ARTÈUES. lai

le traitomont di- l'anévrismc poplité : nous avions vu noiis-nièine, aussi bien qui; d'aulrcs , dans des rochcrclics de celle espèce, rartcro fémorale obliU'iée solidement dans le lieu do la ligatui-e , aussi bien que la poplilée dans le lieu de rauévrisme ; et cependant, entre ces deux points , l'arlère i'éniorale conservée avec ses dimensions naturelles .contenant du sang liquide, ainsi que l'artère articulaire interne supérieure, devenue plus grosse que l'une dos circonllexcs , et communiquant par ses rameaux , devenus Iros-volumineux , avec le plexus articulaire et les branches musculaires externes et perforantes. Pour que le tronc ait conservé ses dimensions naturelles et sa perniéabilit<; vis-à-vis une branche pareille , il faut de toute nécessité qu'une partie de ces dilatations ail existé lors de l'opération : si l'artère articulaire n'a\ait pu verser conlinuellenient du sang liquide dans son tronc , et servir tout aussitôt à l'en exporter; si cette branche n'avait pu servir à ballotter sans cesse le sang selon les deux sens opposés , celui qui se serait trouvé contenu dans le tronc entre la ligature et l'anévrisme , se serait coagulé, et l'artère aurait été trouvée oblitérée. Il est très-vraisemblablo que les choses se passent le plus souvent ainsi , puisqu'on ne connaît pas de fait où l'oblitération de l'artère , en pareil cas, se soit faite sans interruption, de la ligature à l'anévrisme. Il fiiut bien admettre alors la coagulation du sang contenu dans l'anévrisme , comme la cause immédiate de l'oblitéralion de ce dernier, et que l'abord d'un flot de sang rapporté au tronc par les communications d'une branche collatérale et déposé même au-dessous de l'anévrisme , ne s'oppose pas toujours à ce phénomène important. Il est vraisemblable que le sang (pii rentre dans le tronc par la voie des conuuunications ramitsciifattes , n'y est pas poussé par les secousses alternatives et puissantes que le cœur imprime à la colonne principale qu'il meut immédiatement. Dans quelque direction qu'il revienne alors vers l'ané-

jsa DE LA LIGATURE

vrisme , il ne saurait agir d'une manière dangereuse sur la niasse de celui que la tumCur contient , puisqu'il ne peut y arriver qu'avec une force de mouvement très-légère et tmifonne. On sait d'ailleurs , combien le sang extravasé a de la tendance à se coaguler : pour peu qu'il cesse d'être agité, renouvelé, il cède à cette tendance, comme le prouvent les succès de la compression selon le procédé de Théden , ceux des fomentations de glace , etc. Or , pour peu que la ligature du tronc principal intercepte la circulation , le sang extravasé se coagule, le coaguiuni pénètrç en partie dans le vaisseau par l'ouverture de communication , et ce premier obstacle entraînant la stagnation , et par conséquent , la coagulation du sang voisin , l'anévrismc et l'artère contiguë sont désormais imperméables au sang liquide ; à moins que , avant la réduction entière du caillot en fibrine organisée , et l'altération profonde de l'organisation de l'artère , la masse pût être exposée aux impulsions directes de la colonne principale du sang : ce qui est absolument impossible , quand on a usé de la ligature ; mais ce qui peut arriver , quand on a employé la compression avec un succès apparent , comme on en connaît un exemple fort instructif.

Ce phénomène de la coagulation du sang qui cesse d'être agité par le mouvement circulatoire et qui se trouve rassemblé en grandes masses , nous paraît jouer un rôle aussi important dans l'oblitération spontanée ou artificielle des grandes artères , que la facilité avec laquelle le tissu cellulaire sousartériel contracte , par le moyen d'une ligature circulaire , l'inflammation appelée adhésive ; mais il n'en est pas du rôle de ces masses de coaguitim sanguin , comme de celui du bouchon de la même nature que J.-L. Petit a trouvé dans l'ouverture latérale d'une artère, et sur lequel Joubert, et toute lAcadémie de chirurgie , firent reposer de si grandes

UES PUINCIl'ALES ARlilUCS. laî

cspcianoes. Les masses de sang coagulé dont il s'agit ici, \ine fois produites par un moyen propre à intercepter pour jamais ies impulsions directes de la colonne principale du san<j , comme le fait indubitablement la ligature, entraînent aussi nécessairement l'oblitération de tous les espaces qu'elles occupent , à moins qu'il no survienne une innainmaliun vive des parois de ces mêmes espaces. On remarquera bien, d'ailleurs, qu'il n'en est pas ainsi du coagulum dont la formation succède à l'emploi assidu de la compression latérale d'un vaisseau principal , au-dessus de sa légion , soit organique , soit accidentelle. Quoique ce phénomène , dans ce cas , soit le seul qui puisse déterminer la guérison , tout comme à la suite de la ligature placée de la même manière , néanmoins il suffit que la compression n'ait pas prodmt d'aUéraiionperi)unie7ite dans le point du vaisseau où elle a été exercée , qu'elle n'ait interrompu que passagèrement l'impulsion directe de la principale colonne de sang , pour que la masse du coagulum puisse être ébranlée , que le sang liquide puisse s'insinuer de nouveau entre le sang coagulé et les parois de l'espace qui le contient, et par conséquent, qu'il puisse reproduire tous les phénomènes morbifiqucs antérieurs (i). A l'instant même où une ligature est serrée autour du vaisseau principal, au point d'intercepter pour jamais le cours direct du sang , la tumeur formée par le sang extravasé , soit dans un sac ané- >rismal , soit dans le tissu cellulaire commun autour de la blessure d'une artère , perd ses battemens et bientôt après sa

. (i)Ceci, comme on le sait, n'est pas une allégation g'-aluitc de notre part, mais un événement constaté par l'observation. On ne peut pas citer un seul fait, où un évéticnicnt de celte espèce ait succédé à la ligature pratiquée convenablement.

la-i DE LA LIGATURE

mollesse, son èlaslicilé , et la variabilité de son volume. Elle tlevieut immobile , dure , incompressible , et le plus souvent indolente. En même temps la chaleur et la sensibilité du membre qui a subi une pareille opération , diminuent pour se reproduire quelques jours après , même avec une certaine exagération, lorsque l'issue doit être heureuse. La masse formée par le sang extravasé diminue insensiblement dans la suite, cl avec les symptômes ordinaires d'une absorption accélérée , lorsque l'extravasation était récente. Lorsque l'on a pu vérifier anatomiquement l'état dune tumeur anévrismale , avant qu'elle eût entièrement disparu de la sorte , on y a trouvé les restes plus ou moins altérés , mais toujours recounaissables d'une masse de sang coagulé , pénétrant plus ou motns loin dans la cavité de l'artère contiguë et malade. Enfin, lorsque la masse formée par un anévrisme guéri de la sorte , avait entièrement disparu , on a trouvé la tumeur anévrismale et un trajet plus ou moins considérable de l'artère affecté , transformés en une masse ftbro- cellulaire , où l'on ne pouvait plus reconnaître aucune trace de sang extravasé, ni de l'organisation propre de l'artère. Il est plus clair que le jour, d'après ces observations, que la ligature du tronc principal intercepte d'abord toute circulation directe , et rend même très-lente, pendant quelque temps, celle que les communications ramMSCw/atVe* peuvent entretenir, et entretiennent, en effet, d'après les résultats de l'observation ; qu'il suffit de cette suspension de la circulation directe , pou.r donner lieu à la coagulation de toute la quantité de San" qui se trouve déjà extravasé ; que cette masse échappée d'un vaisseau blessé , et répandue autour de lui , ne peut manquer de le compri;^ier , d'y gêner le cours du sang , et par conséquent , de prépi?r,cr aussi la coagulation de celui qui s'y trouve contenu ; que cetïje coagulation doit nécessairement atteindre la dernière quantité de s^g que les contractions du

DES miNCIPALES ARTÈRES. i5r>

focur ont poussé jusque cLms le vaisseau allrrc , et près do l'altération cllo-niêmc, parce que cette impulsion directe cessant à l'instant même où la lig.iturc est serrée , et la compression de l'épanchement voisin faisant un obstacle , il y a ncccssaîrenient stagnation; que le reflux de sang liquide qui peut avoir lieu à la faveur des communications voisines , ne peut empêcher la coagulation , ni déplacer le caillot une fois formé et soutenu par sa propre consistance, par sa continuité avec la masse extravasée, et par la compression que cette dernière exerce , parce que ce i-eflux ne peut se faire que lentement avec une force très-médiocre , et sans secousses alternatives ; enfin , qu'une fois la coagulation opérée , autour et dans le vaisseau altéré , par le moyen de la ligature , l'absorption fait disparaître le coagulum et l'organisation propre des parties qui le contiennent, et notamment de l'artère, dont les fonctions sont devenues inutiles.

INIaintenant , on peut sentir aisément que ces phénomènes seront les mêmes , à quelque distance du cœur que se trouve placée une lésion organique ou accidentelle , pourvu que la ligature soit praticable : partout une ligature produira nécessairement mie suspension totale de la circulation directe (i), et celte condition suffit pour remplir celle de la foliation d'un coagiiliim commun, dans la cavité qui contient l'extravasalion et dans celle de l'artère. Il n'est donc pas nécessaire de connaître exaclt'mont la situation d'une lésion artérielle , pour calculer les chances de succès et combiner le plan de l'opération à pratiquer pour obtenir l'oblitération du vaisseau lésé; il suffît de pouvoir cxé-

(i) L'observation fait adiiullte quelques exceptions, dont nous fournirons nous-mCme des exemples; mais elles sont fort rares, et nous eu signalerons les conditions.

TOM. I. j§

ia6 DE LA LIGATURE

cutcr le projet de la ligature du tronc principal : avantage immense, qui permet do renoncer à une opération difficile, pénible , périlleuse par les difficultés qui l'accompagnent , et qui s'est trouvée quelquefois presque impossible à exécuter, même pour de très-habiles opérateurs, réunis en grand nombre autour d'un même malade. Du moment que l'expérience démontre que la ligature du tronc d'où provient une artère blessée, peut amener, doit même amener sûrement l'oblitération de la branche intéressée , pourvu que celle-ci soit entourée d'une masse suffisante de sang extravasé, et qu'il n'y ait pas d'issue extérieure formée par une grande blessure de la peau et des muscles , la raison fait une loi de proscrire les dissections longues et douloureuses , par lesquelles on s'efforce souvent en vain d'atteindre le vaisseau blessé, et sur le principe desquelles les écrivains les plus respectables ne s'accordent pas. Nous sommes donc porté à considérer la ligature du tronc principal au-dessus de la lésion , comme devant être préférée dans tous les cas d'anévrisme proprement dit , aussi bien que dans ceux de blessure accidentelle d'une artère réunissant les conditions que nous venons d'exposer, soit que l'accident soit survenu récemment , soit que sa date se trouve plus ancienne. Tels étaient les principes vers lesquels nous avions le plus ei^ penchant , avant que de connaître la belle observation du professeur Diipuytren ; et l'on conviendra aisément que les résultats de ce fait et de ceux de l'observation qui nous est propre , sont bien en état de leur donner plus de consistance. On a déjà vu par d'autres observations , et l'on verra par les réflexions qu'elles peuvent suggérer encore , que ces mêmes principes sont susceptibles dune application bien générale.

Le succès des deux opérations dont il s'agit , nous semble singulièrement propre à reculer les bornes de l'utilité de la ligature telle que nous l'avons pratiquée : elle devient une ressource

pr<5cieusc clans des cas où il serait absolument impossible de faire autre chose, et un recours bien plus simple et par là môme bien plus sûr, pour les cas qui laissent la liberté du choix. On sait que la ligature de l'artère carotide a été faite avec succès, pour une lésion organique des artères de l'orbite (1). Que peut-on faire de mieux , pour la lésion de l'artère maxillaire dans le fond de la fosse zygomatique ? Quelles didicultés ne donnent pas les artères radiale , cubitale , tibiales antérieure et postérieure dans la partie supérieure des membres qu'elles occupent ? Et si l'on considère l'état d'infiltration de ces mêmes parties inondées de sang cxtravasé , on verra quelles dévastations on s'expose à faire avec les instrumens , ou à provoquer par la gangrène consécutive du tissu cellulaire, lorsqu'on est forcé de le mettre à nu dans une grande étendue et dans cet état d'infiltration sanguine. Un chirurgien très-versé dans l'anatomie , peut se croire autorisé à compter sur la solidité de sa main et sur la facilité avec laquelle il espère atteindre un vaisseau qu'il a le dessein de découvrir. Mais , d'abord , comme

(1) Nous avons rencontré dans notre pratique , un cas d'anévrisme de l'artère ophthalmiqiie, et peut-être du point conligu du tronc dont elle provient. La tumeur occupait toute la cavité orbilairc, et soulevait l'œil et les paupières dans ses baltcmens. L;i ligature de l'artère carotide aurait été faite , et sans doute avec succès , si les coiisiiltans avaient pu se faire luie idée du plan opératoire, et s'ils avaient connu des observations analogues. Ce fait fut communiqué à M.M. Astley Coivper et Abcrnclky , qui partagèrent notre opinion. Nous avons pratiqué depuis, avec un succès complet , la ligature de l'artère carotide gauche , pour un auévrisme de l'artère maxillaire supérieure, qui avait rempli le sinus maxillaire, la fosse nasale gauche , déjeté la cloison du nez , et oblitéré de la sorte la fosse nasale droite , pénétré dans l'orbite correspondante, déplacé l'œil ^ et pénétré dans la joue.

nous l'avons déjà dit , ces cas sont de ceux où le diagnostic est toujours diflicilc et incertain. Un coup de pointe d'épée qui traverse la partie supérieure antérieure de l'a vant-bras , une blessure semblable qui traverse la partie supérieure de la jambe , peuvent avoir intéressé , d'une part , les artères radiale ou cubitale, d'autre part les tibiales antérieure ou postérieure. Mais l'accident est arrivé depuis plusieurs heures ; le sang ne coule plus par les ouvertures cutanées ; il s'est extravasé en abondance , et tout eu est pénétré. Comment reconnaître l'organe vasculaire intéressé , et quel plan d'opération adopter ? D'un autre côté, ceux qui ne sont point habitués à chercher une artère au milieu d'une extravasalion sanguine considérable , ne savent pas quelles diflicvdtés cette circonstance procure, et combien on a de peine à se reconnaître : que ceux qui sont si sûrs de leur main et de l'exacte application de leurs lumières , n'oublient pas que Dcsaxdt , Sabalier et tant d'autres , ne manquaient ni de lumières, ni d'habileté , et n'en ont pas moins senti , dans un cas des plus graves et dont l'issue fut bien malheureuse, toute l'importance de ces diflicullés. Ces réflexions s'appliquent, dans toute leur étendue , aux lésions artérielles qui iuttTessent la paume de la main et la plante du pied. D'abord , il est encore à décider jusqu'à quel point il serait aisé d'atteindre par la dissection l'artère palmaire profonde , blessée de manière à fournir une grande extravasalion sanguine dans les parties profondes de la paume de la main , et ainsi de suite pour le pied. En second lieu , en admettant que l'on ne se vît pas forcé , par la nature des choses , à sacrifier quelques organes imporlans , du moins est-il certain que l'on ne peut nullement prévoir quelles dévastations peuvent résulter de la mortification à laquelle on va exposer le tissu cellulaire , en le mettant à nu dans l'état d'infiltration où il se trouve , et dans une partie dont la structure est aussi compliquée que celle de la

DES PRINCIPALES ARTÈRES. lar)

main ou tlii pied. Toutes ees cUnicultés peuvent disparaître, en liant le tronc principal (i) : le succès que nous avons obtenu, 11 était pas plus ditiieile à concevoir d priori , que ne peut lo paraître celui que nous croyons que l'on peut se promettre dans les cas dont il s'agit ; et dans 1 état actuel des choses , nous croyons pouvoir avancer , que l'on doit réussir en liant l'artère fémorale ou la brachiale, par la seule raison qu'il doit y avoir une extravasation sanj^uinc autour du vaisseau lésé. Lue coagulation doit être la première conséquence de la ligature éloignée , et par conséquent aussi , l'oblitération de l'artère intéressée.

Toutes choses égales , par rapport au salut du malade , on devrait s'empresser d'adopter un mode opératoire , dont la simplicité met les secours de l'art à portée d'un plus grand nombre de praticiens et de malheureux. Il n'y a pas de chirurgien instruit de l'anatomie et un peu exercé à manier le bistouri , qui ne puisse découvrir l'artère fémorale ou la brachiale , dans le point le plus superficiel de leur situation, dans l'étendue d'environ deux pouces, pour y placer une ligature circulaire ; et si l'on songe qu'une opération aussi simple peut être substituée à toutes les difficultés que présente la dissection de la partie inférieure de l'artère fémorale , de la poplitée , des tibiales , des plantaires , de la cubitale et des palmaires, on sentira de quel prix peut être une pareille réforme. Mais on ne peut pas même admettre qu'il soit indifférent pour le salut du malade , d'opérer de telle ou telle manière , pourvu que ce soit avec habileté : en outre des difficultés qui rendent toujours une opération plus pénible , même pour les plus habiles , il est incontestable qu'une grande plaie , des suppu-

(i) Nous démontrerons plus tard, qu'il peut y avoir des exceptions.

i3o DE LA LIGATURE

rations prolongées , doivent avoir des conséquences dlfTércntes. Il est , surtout , deux points de la plus haute importance , et qu'il faut bien peser : d'un côté , si le tissu cellulaire infdtré de sang et mis en contact avec l'air , est exposé à la mortification , pense-t-on que l'impression délétère de la gangrène sur la constitution , et particulièrement sur les organes du membre malade , puissent aider au rétablissement de la circulation ? D'un autre côté , croit-on que la circulation se rétablisse , après l'oblitération d'un tronc artériel par le bénéfice des communications apparentes ? Certes , les chances de succès seraient bien peu nombreuses , et il faudrait en compter les exemples comme autant de prodiges. Mais , si la circulation se rétablit, surtout par les communications capillaires ou ramusciUaires , où cet ordre de vaisseaux est-il plus répandu que dans le tissu cellulaire ? Exposer cet organe à périr en le dénudant , c'est se priver volontairement des ressources les plus nombreuses pour suppléer le tronc artériel oblitéré ; et pour éviter un senîblable accident, il faut de toute nécessité transporter le procédé opératoire au-dessus du siège des épanchcmens , et même , autant qu'il se peut , au-delà des ecchymoses.

Enfin , c'est surtout dans les cas où la lésion accidentelle d'une artère considérable se trouve compliquée d'une fracture , que la ressource de la ligature du tronc devient précieuse. Que de dangers n'ajouterait-on pas à ceux qui sont déjà attachés à une pareille combinaison d'accidens , si l'on procédait à la recherche du vaisseau blessé pour le lier immédiatement ! Mieux vaudrait cent fois pratiquer l'amputation du membre , plutôt que d'encourir les chances nombreuses de suppurations abondantes et prolongées , de la fièvre hectique qu'elles entretiennent , etc. , et l'épuisement mortel par lequel tout finit ordinairement. Plus la fracture est grave , et plus il est impor-

DES PRINCIPALES ARTÈRES. i3i

tant de ne pas ajouter une cuniplicaliou de plus , en établissant une ou plusieurs plaies profondes , dont on ne peut plus calcider les conséquences. A moius d'un écrasement qui , eu connninuant les os , aurait détruit les parties molles , au point doter toute espérance de conserver le membre , on ne peut se dispenser , lorsque la lésion d'une artère et une hémorragie cachée compliquent une fracture , de recourir à la ligature du tronc. Ce n'est pas un sujet de doute pour nous, que si la malade du professeur Dtipuytren et le nôtre n'eussent point été secourus ainsi , ils auraient succombé à l'accident grave qu'ils avaient éprouvé , à moins que l'on n'eût fait sur-le-champ l'amputation de la cuisse.

La sixième observation fournit un autre exemple des heureux effets que peut produire la coagulalion du sang extravasé, et du parti que l'on peut en tirer pour l'oblitération d'une artère majeure. Il est bien plus aisé de concevoir comment cette cause agit , après la ligature de la partie supérieure de l'artère fémorale , pratiquée à l'occasion d'une blessure de la partie inférieure de la même artère , que lorsque cette opération a été pratiquée à propos de la lésion des artères tibiales antérieure ou postérieure , etc. On sent que la piqûre faite par une épée n'a dû laisser au sang , que pour très-peu de temps , la liberté de s'échapper au dehors en aussi grande quantité qu'il s'échappait de l'ai'tère; qu'il a dû y avoir une infiltration dans le tissu cellulaire , aussitôt que les premiers mouvemens du membre ont détruit le parallélisme dans les diverses parties du trajet parcouru par l'épée ; que le sang infiltré d'abord dans le tissu cellulaire le plus voisin , et de proche en proche jusqu'à de grandes distances , a dû se coaguler bientôt après : en sorte que l'artère , auprès de laquelle on ne sentait pas encore d'épanchement , devait cependant être entourée d'une masse de sang coagulé , engagé dans les mailles du tissu cellulaire. Cette

i33 DE LA LlGATl'RE

condition pouvait devenir avantageuse par les suites auxquelles il fallait s'allondre. Une partie de ces caillots extérieurs occupait sans doute l'ouverture du vaisseau , et faisait l'office de bouchon : les mouvemens en écartant ce léger obstacle , soit par les violences qu'il a dû subir de la part des muscles environnans , soit par l'augmentation accidentelle de l'effort latéral du sang dans le vaisseau , ont donné lieu à une nouvelle hémorragie ; et la dernière quantité de sang extravasé ne pouvant être logée , qu'en écartant le tissu cellulaire environnant chargé de sang coagulé , ce dernier a formé une digue plus solide que n'aurait pu être le tissu cellulaire dans l'état naturel , et que le sang liquide n'a pu pénétrer , mais seulement distendre. De là , la formation d'une tumeur circonscrite , s'accroissant rapidement, présentant des battemens, etc. Le contact du sang coagulé n'est pas sans influence pour le sang liquide ; il semble accélérer la mort de ce dernier: ainsi, le coagulum a dû augmenter , et la tumeur, en effet, était moins souple, moins molle, moins réductible au bout de huit jours, que clans le premier moment. Il est résulté de ce mécanisme , que, quoique les choses fussent dans un état bien différent de celui qui accompagne l'anévrisme , que le tissu cellulaire n'eût pas été lentement écarté , feutré et converti en une espèce de kyste , le sang était pourtant contenu par une enceinte tout aussi solide , et qui supportait une distension considérable. Il devait arriver précisément les mêmes choses qu'à la tumeur sanguine d'un anévrismc proprement dit , du moment que la circulation serait interrompue dans le tronc. En effet, tout le sang extravasé s'est coagulé, après un certain affaissement, provenant, sans doute, de la rétrocession d'une partie du sang liquide dans la cavité artérielle. L'élasticité des parties distendues a dû repousser la masse du caillot vers l'artère, et comprimer ainsi cette dernière. De là , la stagnation du, sang liquide

DES PRINCIPALES ARTÈRES. i"3

vers rouvoiiiu'c du vaisseau et dans sa propre cavili'- , la coagulation de cotte diruière portion, et l'occlusion totale du cjliudre artériel.

Mais des conséquences bien plus intéressantes à déduire de cette observation , sont celles qui sont applicables à la pratique, et desquelles résulte que , même dans les cas de l)Iessure récente d'une artère , on peut Avoir recours avec succès à la ligature pratiquée au-dessus de la lésion. Ce résultat direct de l'observation ne s'accorde pas avec les préceptes enseignés par des praticiens illustres : on avait cru important de découvrir le lieu même de la blessure, pour lier l'artère immédiatement audessus et au-dessous, afin de ne sacrifier aucun des moyens de communication ; tandis que , dans les cas d'anévrisme proprement dit , la crainte de trouver l'artère malade auprès de la tumeur anévrismale , devait faire préférer la ligature éloignée. On n'a pas remarqué que, dans ces derniers cas, et en opérant loin de la maladie de l'artère, et par conséquent , en sacrifiant un grand nombre de moyens de communication , on avait pourtant obtenu des succès nombreux, et d'autant plus faciles, que l'on a pu transporter l'opération plus loin de la tumeur anévrismale ; que les craintes fondées sur la difficulté du rétablissement de la circulation, sont beaucoup moins sérieuses qu'on ne pense; que, au bras et à la cuisse , le succès est presque certain , si la ligature est placée au-dessous de l'origine de l'artère fémorale profonde , ou de la scapulaire commune ; que , en liant ces artères au-dessus , le succès est plus douteux , mais non pas impossible ; que toutes les branches artérielles d'un même membre contribuent, par leurs communications réciproques , au rétablissement de la circulation sanguine , mémo celles dont l'origine répond au-dessous de la ligature; que lorsqu'on ouvre une tumeur sanguine volumineuse, quoique récente , on compromet beaucoup plus le sort du membre , par l'inflarania- ToM. I. 17

i34 DE LA LIGATURE

tion et peut-c'lrc par la morlification à laquelle ou expose le tissu cellulaire, que l'on ne peut faire en liant le troue audessus de rorigiue dos branches considérables. Aucune bonne raison médicale ne peut donc soutenir le précepte d'opérer sur le lieu même de la lésion , dans les cas de blessure accidentelle d'une artère ; et un motif décisif en faveur de la ligature éloignée, est celui de 1 extrême simplicité que l'opération acquiert par ce moyen , auquel on peut ajouter , nous ne balançons point à le dire , quelques chances ftivorables de plus pour le succès de l'opération. En comparant la facilité que nous avons trouvée dans l'exécution de celte opération , la simplicité de ses suites et la rapidité de la guérison des malades , avec ce que l'on sait des faits analogues où l'on a ouvert la tumeur sanguine pour lier l'artère immédiatement autour de la blessure , il paraîtra difficile de douter que la conduite que nous avons cru devoir tenir, n'ait beaucoup contribué à un succès si remarquable ; et nous pensons que les praticiens seront portés à l'indulgence , si nous montrons une prédilection particulière en faveur de la ligature éloignée , pour tous les cas où elle sera praticable , soit qu'il s'agisse d'une lésion organique, soit que l'on ait à arrêter les conséquences d'une blessure accidentelle.

Les deux exemples que nous avons rapportés d'hémorragie consécutive à la suite de l'amputation d'un membre , méritent aussi une attention particulière , parce qu'ils nous paraissent renfermer des circonstances instructives sous plus d'un rapport.

Une hémorragie consécutive à la suite d'une amputation, est toujours un événement remarquable , à cause de sa rareté , et parce qu'il suppose quelque cause particulière , dont la connaissance ne peut manquer d'être utile ; inuis un événement de celle espèce mérite bien plus d'attention , lorsqu'il est

DES PRINCIPALES ARTKIU-S. iô5

survenu très-tard , et après le seizième jour , par exemple , comme on le voit d.ins la seconde de nos deux observations. Après un délai aussi long , tandis que les ligatures avaient ité placées avec facilité autour des artères attirées hors du moignon par le moyen d'une pince à dissection ; lorsque , d ailleurs , aucune aialadin antérieure ne pouvait avoir privé les artères des propriétés que la nature fait servir à leur oblitératioa , le vaisseau principal aurait dû être imperméable : comment se fait-il qu'il a pu fournir encore de grandes quantités de sang? Ci'lte question pourrait être fort embarrassante, si l'on ne considérait l'espèce de blessure qui a conduit à la nécessité de l'amputation , et ce qui s'est passé à la suite de l'hémorragie.

Nous avons fait remarquer que la blessure avait été (lùtc par un coup de feu ; que le désordre était affreux , tant dans les os , que dans les parties molles ; que toutes les blessures de celte journée furent aussi étendues et aussi graves, et que nous en retirâmes constamment plusieurs balles. Nous ajouterons que celle-ci fut faite par un coup de feu tiré de très-près, et que dans les quatre jours qui s'écoulèrent avant que le blessé ne pût se résoudre au sacrifice de sa cuisse , il était survenu un engorgement et une inflammation, non pas tels que l'on devait les attendre des suites d'une blessure aussi horrible , mais déjà considérables. Enfin , à moins de désarticuler la cuisse , ce qui ne nous paraissait pas indispensable , nous ne pouvions nous empêcher d'amputer dans une partie de la blessure ellemême. Il était donc impossible que la plaie du moignon ne présentât pas bien des circonstances insolites ; et en ellet , des esquilles qui avaient échappé à nos l'echerches , et des balles que la nature a rejetées dans la suite , démontrent que cette supposition était bien fondée. Mais nous n'avions pas le choix, et renonçant , comme nous crûmes prudent de le faire, à la

i36 DE LA LIGATURE

dcsarticulalion, nous trouvions encore d'immenses avantages à écluuiger l'état désespérant où était le membre , pour un moignon d'amputation, avec tous les incouvéniens que celui-ci devait présenter. Cependant , nous faisions entrer dans notre calcul, les suites probables de l'état où devaient être les parties molles : elles avaient été exposées à l'action immédiate des causes vulnérantes et aux violences que les fragmens de l'os écrasé pouvaient exercer sur elles; la stupeur, l'engourdissement qui accompagnent toujours l'action violente et rapide des corps contondans , et particulièrement des projectiles de guerre , devaient exister à des degrés variés , dans les parties conservées pour former le moignon : il pouvait en résulter des suppurations abondantes , des mortifications même plus ou moins étendues ; et ces accidens étaient devenus d'autant plus à craindre , qu'il s'était écoulé plus de temps entre l'époque de la blessure et celle de l'amputation. Mais nous pouvions conserver assez de parties molles , pour les mettre en contact avec ellesnaême au-dessous de la section de l'os. En écartant ainsi toute nouvelle cause d'irritation , après la séparation du membre , il pouvait se faire que nous parvinssions à éviter quelques-uns des accidens consécutifs dont nous étions menacé , et que l'on ne pouvait pas se flatter de prévenir entièrement. A tout prendre , enfin , le danger des abcès qui pouvaient survenir , n'avait rien de comparable à ceux qui doivent être la suite trèsprochaine d'une telle blessure.

Dans la situation où notre esprit devait être placé , nous étions préparé à tout ; et quoique la possibilité d'une hémorragie grave ne fût pas au nombre des événemens que nous avions dû prévoir , celui-ci ne nous étonna pas beaucoup , parce qu'il était très-conforme à notre manière de concevoir le travail de la nature pour l'oblitération des artères. Nous ne doutâmes plus des véritables causes de cet accident , lorsque

ni;S PRINCIPALES ARTÈRES. lô;

nous vîmes des laniboaux ilc tissu cellulaire mortifié suivre la ligature principale du moignon , et se séparer avec elle. On a remarqué , sans doute , que le trajet de cette ligatvnc principale fut le point qui fournit la plus grande partie de la matière purulente que Ion ex[)rimait du moignon eu le comprimant. En considérant que lorsque l'hémorragie s'est déclarée , nous avons entraîné avec la principale ligature , un grand lambeau de tissu cellulaire nH)rtifié , il sera difficile de ne pas conclure que ce lambeau était formé par l'envoloppe extérieure ou celluleuse du vaisseau principal. La ligature de ce vaisseau avait été serrée à dessein , selon notre usage , au point de rompre les tuniques propres : elle n'embrassait donc que la tunique celluleuse de l'artère, à l'exclusion du tissu cellulaire «les partics environnantes , parce que le vaisseau avait été attiré fortement et facilement hors de la surface du moignon , avant d'être lié. L'escarre celluleuse que la ligature a entraînée , ne peut donc provenir que de l'enveloppe extérieure de l'artère fémorale : or , si la mortification et la séparation de celte enveloppe donnent lieu à une hémorragie , on ne peut éviter d'en conclure que cet organe joue un rôle bien important dans l'oblitération des principales artères, déterminée par une ligature. Mais comment dans le fait dont il s'agit , cette enveloppe celluleuse qui , dans tout autre cas , opère seule l'oblitération de l'artère la plus volumineuse , a-t-elle été frappée de mortification , et détruite au point de faire disparaître la seule digue efficace qui s'oppose à l'elfusion du sang , et de donner lieu à une hémorragie abondante et périlleuse? Il faut rappeler ici la nécessité où nous fûmes dopérer dans la blessure même, et l'impossibilité que les parties intéressées dans la mutilatioa n'eussent pas éprouvé les effets de la commotion. Comment le tissu cellulaire extérieur d'une artère aurait-il été préservé d'une afl'eclion que doivent avoir partagée tous les organes viyaus ?

)33 UE LA LIGATURT!

Pourquoi , dans cet àliit de stupeur et d'engourdissement, qui est peut-être plus profond pour le tissu cellulaire que pour tout autre organe , l'irritation provoquée dans celui qui sert d'enveloppe extérieure à l'aîtère , et qui , dans l'état naturel , doit y produire seulement l'inflammation adhésive , n'eutraîncrait-elle pas sa mortification ? On sait bien que le danger de serrer une ligature , après la rupture des tuniques propres, au point de déterminer la gangrène ou l'ulcération trop rapide du tissu ce'lulaiiip qu'elle embrasse , est le seul qui accompagne la ligature pratiquée d'après ces principes. Or , on ne peut douter aussi , que le degré de compression nécessaire pour produire cet effet , n'est pas absolu , mais bien dépendant de l'état antérieur des parties, de celui des forces, et particulièrement de celles de l'organe soumis à l'action d'un lien circulaire. Tout le reste du tissu cellulaire du membre blessé a encouru les dangers du passage de l'état de stupeur que la commotion a déterminé , à la réaction inflammatoire qui devait lui succéder ; mais l'épreuve a été bieu plus périlleuse pour le tissu cellulaire sous-artériel , partageant la débilité accidentelle du reste des organes , et soumis immédiatement à une cause trèsaclive d'inflammation. 11 est très-facile , en cet état , que la gangrène survienne ; et nous ne doutons nullement que telle ne soit la cause de l'hémorragie consécutive que notre malade a éprouvée. L'observation attentive démontre que , en effet , rien n'est plus facile que la mortification du tissu cellulaire commun dans les conditions dont il s'agit; et il est très-vraisemblable que, sans la densité particulière dont jouit celui qui a des rapports intimes avec les artères , les hémorragies consécutives , après les amputations immédiates que nécessitent les blessuies faites par des armes à feu , seraient beaucoup plus communes. On voit souvent , à la suite des coups de feu qui ont produit la commotion et un engourdissement passager , mais

DES PRINCIPALES ARTÈRES. iSq

nolable du membre , des abcès se déclarer dans les interstices musculaires , quelquefois Irès-loiu du siège de la blessure , dans dos directions où il est impossible que des corps étrangers aient pu pénétrer; et à l'ouverture de ces collections purulentes , on voit s'échapper avec le pus , des quantités, quelquefois très-considérables , de tissu celhdaire mortifié , quoique l'inflammation qui a accompagné la formation de ces abcès , n'ait ofi'ert rien d'extraordinaire. Il est difficile de ne pas attribuer des accidens de cette espèce , à l'alTaiblissement produit d'abord par la commotion , et qui a rendu mortel un degré , même médiocre, d'inflammation.

Un second fait comparable au précédent , est celui de la septième observation. Une blessure de la même espèce, reçue dans la même journée, par conséquent accompagnée d'un désordre horrible , intéressant une jambe déjà fort maltraitée par des accidens antérieurs , ne laissait d'autre voie de salut que l'amputation du membre. Le désir de ménager au blessé les ressources qui résultent de la conservaliou du genou , nous détermina pour l'amputation au-dessous de la tubérosité du tibia , et par conséquent très-près de la blessure. Dès le septième jour , une hémorragie abondante se déclara , et noua ne fûmes pas éclairé d'abord sur les causes d'un semblable événement. Cependant, le trajet de la principale ligature avait fourni du pus , tandis que tout le reste était réuni. Mais toutes nos incertitudes furent fixées , lorsque le huitième jour de cet accident , correspondant au quinzième de la blessure, nous vîmes la ligature principale du moignon entraîner dans sa chute un lambeau du tissu cellulaire mortifié, qui fut bientôt suivi de quelques autres ; nous ne pûmes plus douter alors, que le tissu cellulaire sous-artériel avait été frappé de mortificaliou , p.ir les effets réunis de la commotion que le coup de feu avait dû causer dans des parties aussi voisines de la blessure , et de l'inflam-

i4o DE LA LIGATURE

mation que l'aclion de la ligature avait excilée. Les réflexions que ce fait nous suggéra, contribueront à nous faire comprendre plus aisément les circonstances du second , et fortifièrent singulièrement l'opinion où nous sommes de l'importance du rôle du tissu cellulaire extérieur des artères , dans leur oblitération à la suite d'une ligature circulaire.

De ce que nous avons exposé touchant ces deux observations , s'ensuivrait-il que la ligature circulaire et sans interposition dans des cas de cette espèce, serait accompagnée de dangers particuliers; et f;uidrait-il admettre que, lorsque l'action d'un coup de fcu , ou de toute autre espèce d'agent contondant , aurait produit ou pu produire la commotion, et que l'on serait dans la nécessité do lier une artère majeure dans le foyer même de cette afTection, il faudrait employer un procédé propre à aplatir l'artère ? ÎNous ne le pensons pas : d'abord , parce qu'il ne nous paraît pas suffisamment démontré que la ligature serrée avec l'interposition d'un cylindre d'emplâtre, de liège , d'épongé , etc. , n'altère point les tissus propres du vaisseau , au moins sur une partie de son contour ; en second lieu, parce que le premier donte est propre à en élever d'autres sur la participation de la membrane interne au travail de l'oblitération ; en troisième lieu , parce que , dans des cas douteux , comme ceux de cette espèce , où le vaisseau tout entier court peut-être les mêmes dangers que son tissu cellulaire extérieur, il est d'un grand intérêt de se conformer aux principes fondamentaux connus , dans une chose aussi importante que l'oblitération d'une artère principale. Il est reconnu que la réunion immédiate des organes vivans, mis en contact mutuel, est d'autant plus sûre , que les organes sont plus parfaitement identitiques. Or , on sent aisément qu'en pratiquant 1 aplatissement de l'artère , on peut mettre en contact le tissu cellulaire d'une part , avec la membrane interne d'autre part ; organes dont

DES PRINCIPALES AlliÈRI'S. i.'|i

la Structure est bien différente. Enfin , l'accident dont il s'agit, est insolite: les observations ne l'ont pas signalé, du moins avec d(;s détails suffisans ; et personne ne peut dire encore , si l'irritation que la ligature doit exciter malgré toutes les interpositions, n'est j)as tout aussi susceptible de causer la morlilicalion du tissu cellulaire , avec les prédispositions que nous avons indiquées. On remarquera , sur ce dernier point , que les effets de l'une et de l'autre espèce de ligatures ne dépendent pas tant du degré ou du mode de leur action immédiate , que des rapports entre rinflanmialion à produire et la stupeur que la commotion a causée précédemment. Nous ferons remarquer encore que l'inflammation est nécessairement bien plus grande lorsqu'on a lié une artère avec une interposition, parce que cette dernière s'oppose au rapprochement immédiat des lèvres de la plaie, seul moyen ellicace de borner le degré et l'c'lendue de celte affection. Or, le danger de la mortification du tissu cellulaire doit s'accroître dans les mêmes proportions, s'il dépend d'un défaut de rapports entre l'état antérieur des forces vitales, et l'élan inflammatoire auquel elles doivent se prêter. Nous croyons beaucoup plus raisonnable de tirer des fails dont il s'agit , les conséquences suivantes :

1.° La commotion étend ses effets au tissu cellulaire, et peut réduire, dans cet organe , les propriétés vitales, au point qu'il succombe au premier effort inflammatoire qu'il éprouve. De là, les abcès que l'on voit survenir au loin , à la suite des coups de feu , et dans des régions où aucun corps étranger n'a pu pénétrer.

2.° Ces mêmes phénomènes peuvent se manifester dans le tissu cellulaire extérieur des artères , et la mortification de cet organe peut singulièrement nuire au succès des ligatures , lorsqu'elles doivent être fiiites dans le foyer même de la commotion. Il faut s'attendre alors à des hémorragies consécutives , cjui peuvent ne survenir que très-tard.

ToM. I. i«

i4a DE LA LIGATURE

3.° Lorsque , dans des cas de cette espèce , on a l'option de lier le vaisseau lésé, dans le lieu même où la commotion a dû s'exercer , ou à do grandes distances , on ne doit pas balancer à prendre ce dernier parti, le seul qui puisse préserver sûrement de l'hémorragie secondaire.

Jusqu'à quel point , lorsqu'on est forcé de pratiquer la ligature dans le lieu même ou très-près du siège de la blessure, comme dans les cas d'amputation , etc. , pourrait-on espérer d'éviter l'accident dont on est menacé, en supprimant la ligature de bonne heure ? Il est impossible d'anticiper avec quelque conaancc sur les résultats de l'observation; mais il semble que l'on retrancherait par là quelque chose de l'inflammation que l'artère doit subir , et par conséquent , des dangers qui paraissent y être attachés.

Nos deux observations présentent une autre espèce d'intérêt: une hémorragie secondaire survient à la suite d'une amputation , après laquelle les parties molles ont été rapprochées avec soin , et à une époque où leur réunion immédiate doit être fort avancée. Détruira-t-on toute la réunion déjà accomplie, pour atteindre le vaisseau qui fournit le sang? Nous croyons la conduite que nous avons tenue , bien préférable. Renoncer aux avantages immenses d'une réunion déjà fort avancée , c'est remettre en doute une question déjà décidée , celle de l'influence de l'amputation sur le sort du malade; et presque toujours alors ce dernier a succombé , lorsqu'il a fallu se livrer à des recherches plus ou moins tardives , et toujours très-pénibles , pour lier immédiatement un vaisseau qui fournissait une hémorragie consécutive. Nous avons été témoin de quelques accidens de cette espèce, lorsque des praticiens , peu exercés au rapprochement immédiat des parties molles après l'amputation , ne consacraient pas assez de soins et de temps à la ligature exacte de tous les vaisseaux. II est arrivé pour lors que , quel-

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que temps après l'opûralion , le sang venant à se répandre entre les parties rapprochées , les désunissait et les écartait , proporlioniiollcnient à la niasse du sang extravasé; que la peau, plus exactement rapprochée que le reste , résistait plus longtemps , en sorte qu'il y avait un épanchement considérable , avant que l'hémorragie ne se montrât à l'extérieur ; que le vaisseau qui fournissait le sang, était refoulé lui-même par cette accumulation, en sorte qu'il ne suffisait pas d'avoir rouvert le moignon pour l'atteindre, et qu'il a fallu encore fendre la peau, et quelquefois même des muscles, pour parvenir à faire une ligature soHde. Dès-lors, il faut s'attendre à une inflammation nouvelle , à des suppurations abondantes , et à toutes leurs conséquences , qui sont ordinairement mortelles.

C'est , sans contredit , faire une chose utile et singulièrement simplifier l'exercice de l'art , que de réduire toutes les difficultés , toutes les incertitudes, tous les dangers d'une pareille opération , aux conséquences d'une incision d'un pouce et demi , n'intéressant que les tégumens , et à celles de la ligature du principal tronc artériel. Cette dernière opération est bien loin alors de l'importance qui l'accompagne lorsque le membre est entier : le maintien de la circulation sanguine dans la cuisse et le genou , ou même dans une petite portion de la cuisse seulement , est sujet à bien moins d'obstacles et le succès nous paraît devoir être certain. Du moins, rien n'a pu nous en faire douter un moment, à la suite des deux opérations de cette espèce que nous avons eu occasion de pratiquer ; et nous ne balançons pas à croire que ce procédé doit être préféré , dans tous les cas d'hémorragie consécutive à la suite d'une amputation.

Il est fort difficile de concevoir l'utilité de la ligature éloignée , dans les cas de cette espèce , sans admettre celle d'un caillot formé autour et dans la cavité même du vaisseau tron-

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que ; et si un moyen de cette nature peut être aussi utile clans l'épaisseur d'un moignon, où il est disposé d'une manière bien moins favorable , que n'en doit-on pas attendre dans tout autre occasion !

Dans le moignon de l'amputation de la jambe , par exemple, le sang venant à s'échapper du vaisseau principal , a dû s'accumuler dans le sinus occupé par la ligature , avant de paraître à l'extérieur; une partie devait s'être coagulée déjà dans ce même sinus, tandis que lo sang coulait au deiiors ; la coagulation a dû élre complote et remplir la totalité de la cavité existante , lorsque le cours direct du sang a été suspendu par la ligature du tronc, pratiquée à la partie supérieure de la cuisse. Cependant , la circulation a dû se faire encore dans la cuisse , le genou et la partie supérieure de la jambe : le grand réseau que forment les communications des branches de l'artère fémorale profonde avec celles des articulaires , a dû donner passage au sang; et il est impossible que celui-ci n'ait pas été transmis dans l'artère poplitée et dans la partie inférieure du tronc intercepté. Quel obstacle a pu s'opposer alors à son effusion? IVous n'avons exercé aucune compression sur l'extrémité du moignon : de ce côté , les choses ont été laissées dans l'état où elles se trouvaient ; en sorte que le coagidum du sang qui accupait le sinus de la ligature et la cavité de l'extrémité de l'artère, au moment de l'opération , est la seule résistance qui ait pu contenir le sang liquide et s'opposer à son effort. On remarquera que la cavité qui contenait cette masse coagulée , était ouverte , puisque le sang avait la liberté de couler au dehors l'instant d'auparavant : il faut donc que la co-existence du sang coagulé , les légères adhérences dont il est susceptible d'abord avec les parties molles qui l'entourent, aient suffi pour résister à l'effort avec lequel le sang liquide ramené vers l'artère poplitée circulait dans sa cavité. On peut juger par cet

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exemple, combien cet ellort doit être loger ; car il cstimpossihic de S(! faire l'idée d'une résistance moindre que celle que nous venons d'indiquer , et qui a pourtant dû sulfirc pour s'opposer à une uouvelle cU'usion de sang. Il faut donc croire que le sang ramené par les branches coUaléraies dans lo tronc principal d'ime artère , après l'oblilératiou solide de ce dernier , n'y circule d'abord , qu'à la faveur du mode d'action par lequel le Byslème capillaire participe à la circulation; que son mouvement est lent , uniforme , et capable de céder aux obstacles les plus légers ; que le mouvement ondulatoire et alternatif dont on a constaté dans la suite le rétablissement, doit rester constamment bien faible , et que son eflbrt doit être inelFicace , par rapport au point vasculairc que l'on a l'intention d'oblitérer , attendu qu'il ne se rétablit que dans un temps assez reculé.

On peut conclure de ces faits et des ï'éflexions qu'ils suggèrent, que si l'on doit considérer comme un précepte pratique général, celui de pratiquer immédiatement la ligature sur l'extrémité d'une artère tronquée , on doit considérer comme une exception , les cas d'hémorragie consécutive à la suite d'une amputation , lorsque l'on a rapproché avec soin les parties molles du moignon : l'obstacle que cette disposition des parties oppose à l'effusion extérieure du sang , le trajet étroit et tortueux qu'il doit parcourir pour s'échapper au dehors, favorisent sa coagulation ; et cette circonstance suffit , comme on vient de le voir , pour déterminer l'oblitération définitive de l'artère , si l'on prend le soin de lier son tronc au-dessus et avec les précautions convenables.