DE QUELQUES PHÉNOMÈNES DE L'INFLAMMATION

rison est acquise. On a trop pris en considération la terminaison heureuse par l'ossification , mode peut-être le plus rare, et l’on n’a pas connu des modes plus communs et plus avantageux , ni même ceux dont l’ossification n’est que le dernier terme, et qu'il est au pouvoir de l'art de rendre stationnaires pour les mettre à profit. Pour nous, que cet objet intéressant occupe depuis long-temps, encouragé par ce que nous avons eu occasion de voir et par quelques applications heureuses des inductions auxquelles nous avions été amené par nos observations , nous avons fait d'autres tentatives de la même espêce, et nous avgns obtenu des succès bien séduisans et que nous ferons Da avec plus de détail, avec les travaux auxquels ils se rapportent.

Dans le travail que nous venons d'exposer, nous avons cherché à montrer l'application des lois selon lesquelles les corps inodulaires se développent à divers points de pathologie et de thérapeutique. Nous sommes bien éloigné de croire que nous ayions épuisé ce sujet intéressant : chacun se rappellera des faits, ou semblables à ceux que nous avons cités, ou toutà-fait différens , mais tendant aux mêmes conséquences. Nous pouvons assurer que ce que la nature nous a montré sur ce point, est une clef très-utile d'explications et une source abondante d'applications heureuses. D'autres pousseront , sans doute, ce travail bien plus loin ; car, nous n’en doutons pas, les vues fondamentales dont nous sommes parti, sont solides : on en trouve des conséquences partout ,et ce champ peut être prodigieusement agrandi. Nous nous féliciterons d’avoir ouvert le premier cette carrière , et d’avoir signalé à l'attention des observateurs et des praticiens , un sujet neuf et d’une grande importance.

ONU ONU LEA

OBsERvATION de kyste développé dans l’orbile et prolongé dans la cavité cränienne par le trou optique.

ours Bonner, né dans le département de l'Aveiron, âgé de vingt ans, d’une stature moyenne , d'un teint coloré , jouissant d’une assez bonne santé , fut admis à l'hôpital Saint-Éloi ; le 50 avril 1825. Il portait, depuis l’âge de huit ans , une tumeur considérable qui remplissait l'orbite gauche et faisait une grande saillie entre les paupières. En l’examinant attentivement, voici ce qu'elle présentait. Les paupières bridées , fort distendues dans le sens de leur largeur, étaient séparées entre elles par un intervalle d’un pouce et demi ; leur surface était recouverte d'une peau mince, injectée, mais nullement altérée d’ailleurs ; leur bord libre était encore orné de quelques cils rares , clair-semés et fins. L'espace intermédiaire était convexe , saillant , rouge , recouvert de la conjonctive fort injectée, fongueuse , humecté de larmes et de mucosité puriforme. La place dans laquelle avait dû exister la cornée transparente , en présentait à peine quelques traces : une demi-teinte brune que l'injection et l'épaississement de la conjonctive permettaient de discerner , était le seul indice de son existence. La vue était oblitérée depuis plusieurs années , et l'œil paraissait atro

Tom. II, 64

phié. Toute la saillie qui distendait les paupières, paraissait formée par une tumeur logée dans l'orbite jusque dans son fond , placée entre les muscles du bulbe oculaire , lesquels lui imprimaient les mêmes mouvemens qu'à l'œil lui-même, et dont la renitence annonçait suffisamment le caractère : il était évident qu’il s'agissait d’un kyste, dont la longue innocence annonçait suflisamment la structure séro-muqueuse. En effet, la tumeur était fluctuante dans toute son étendue.

Le malade ne put rien nous apprendre sur les causes de cette altération organique. Il se souvenait seulement que, dans le principe, une douleur assez vive se fit sentir, pendant environ un mois, dans la profondeur de l'orbite malade ; que, peu de temps après l'œil parut soulevé, et successivement chassé de sa cavité ; que la vue de cet œil s’affaiblit dans la proportion du déplacement ; que Ia conjonctive s'enflamma et conserva Jlong-temps cet état morbide; que la cornée se couvrit d'ulcérations , dont quelques-unes produisirent sa perforation et l'évacuation du corps vitré.

On constatait aisément que la cavité orbitaire avait acquis des dimensions extraordinaires ; ce qui s’accordait parfaitement avec l'ancienneté attribuée à la maladie, et avec son premier développement à une époque où celui du squelette était loin d’être complet. Les formes du front , du nez et de la demiarcade dentaire supérieure gauche en étaient changées. Mais rien ne l'était, ni quant aux formes du côté opposé, ni quant aux facultés de l'œil droit, ni quant à celles des autres sens, ni méme en ce qui concernait l'intelligence. Point d'illusions dans le sens de l'ouie , ni dans celui de la vue ; point de dégradation dans celui de l’odorat; point d’altération dans les facuités musculaïires ; pas la moindre différence dans la force active des quatre membres ; enfin , pas la moindre douleur à la tête. Le malade était seulement gêné par sa maladie, en ce que l’état

des choses entretenait dans la conjonctive renversée , une excitabilité telle que la moindre variation dans l'état de l’atmosphère , y renouvelait l'inflammation aiguë et les ulcérations, dont il n'avait jamais cessé complétement de souffrir. Il désirait ardemment de se délivrer de sa maladie, et nous l’examinâmes avec attention pour seconder $es vœux. j

Nous avions déjà eu d’autres occasions d'observer des kystes séro-muqueux très-grands et très-anciens , et précisément dans Ja même région ; nous avions éprouvé que l’épaississement des kystes , en cet état, ne provenait que des inflammations fortuites qu'ils peuvent avoir contractées et ne nuit pas à leur oblitération par l'inflammation suppurative. Rien ne pouvait nous faire soupconner quelque différence notable entre ce cas et celui que nous avons exposé précédemment, et ses analogues que nous avons fait connaître : tout autorisait l'opinion d’une parfaite identité, et nous dûmes nous livrer à l'espérance d’un succès que de si bonnes raisons semblaient promettre. L'opération fut donc décidée et acceptée par le malade

Le 6 mai, en présence de nos collègues les professeurs Lallemand et Dubrueil, le malade étant placé sur un siége solide, sa tête assujettie contre la poitrine d’un aide, nous plongeâmes horizontalement la lame d’un bistouri droit , vers le milieu de la paupière inférieure , lieu auquel correspondait le point le plus renitent et le plus sensiblement fluctuant de la tumeur. Un liquide coulant, transparent , de couleur citrine , se répandit aussitôt, et s'élança avec une grande force, au point d'atteindre plusieurs assistans. Nous füûmes surpris de ce phénomène ; nous le fûmes aussi de la quantité de ce même liquide, qui nous parut disproportionnée , par rapport au volume de la tumeur , même en ayant égard 4 l’accroissement de lorbite qui la contenait; mais nous fûmes bien plus

étonné , lorsque, portant un doigt dans la cavité que le liquide

venait d'abandonner , pour constater l’état des choses, nous reconnûmes que le kyste qui, en effet, était séro-muqueux , qui, comme nousl'avions prévu, présentait des épaississemens nombreux, durs, inégaux et complétement indolens, ne se bornait pas à l'orbite que cependant il tapissait en entier; mais qu'il se prolongeait dans la cavité crânienne , à travers le trou optique du coronal, dilaté au point d'admettre librement notre doigt indicateur. Nous pûmes aisément constater, et nos collégues en firent autant après nous, que le prolongement postérieur du kyste , moins altéré que le reste par l'inflammation, mais en présentant néanmoins des traces évidentes, était plongé dans la substance cérébrale, dont on distinguait aisément la consistance, L

Il ne fut que trop aisé, dès-lors, de porter un fâcheux pronostic. Il était imipossible de soustraire à l’inflammation le prolongement crânien du kyste; il-n'était pas au pouvoir de l'art d'empêcher que cette inflammation se propageât aux méninges , et notamment à l'arachnoïde , qui devait avoir les rapportsles plus intimes avec la partie intra-crânienne du kyste: la substance cérébrale elle-même ne paraissait pas pouvoir échapper à une semblable destinée , soit par ses rapports avec l'arachnoïde, soit par ceux que le kyste lui-même paraissait avoir avec elle. Un miracle pouvait seul faire que l’inflammation ne s'étendit pas du kyste aux parties environnantes. De la charpie fut engagée mollement dans la cavité , et les bords de la plaie maintenus isolés par l’interposition d’une bandelette de linge enduite de cérat. |

Le malade souffrit peu les deux premiers jours ; mais, dés le troisième, il survint des douleurs qui annoncèrent bien l'événement auquel nous étions préparé: elles partaient de la plaie et s'étendaient au front et jusqu’à l'occiput. Les traits du malade étaient profondément altérés ; la langue était rouge , la soif

vive, la température du corps fort élevée, le pouls fréquent , vif et sans consistance. Saignée au bras, dix onces ; eau de veau nitrée , limonade dégère pour borsson ; fomentalions émollientes sur dla téte et sur L’œil ; Lavemens émolliens. La nuit fut fort agitée ; il y eut du délire,

Le quatrième jour, le pouls bien plus vif et plus fréquent ; la chaleur est brûlante; les douleurs sont comme la veille. Vingt sangsues à chaque tempe ; mémes prescriptions ; luvemens émolliens. Nuit moins agitée: assoupissement.

Le cinquième jour , assoupissement plus profond; décoloration de la face; oblitération des sens; insensibilité générale ; on ne peut dire s’il y a paralysie; la connaissance est entièrement perdue. Vésicatoires aux jambes et aux cuisses. Mort dans la soirée , sans autre agonie et sans convulsions,

Autopsie fuile dix-huit heures après,

L'extérieur du crâne fortement injecté.

Les vaisseaux du cerveau dans le même état.

Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien infiltré , demi-opaque, opahsé.

Dans les ventricules latéraux , environ trois onces de sérosité lactescente.

La substance du cerveau , dans toute sa face inférieure , ramollie et gris-ardoise , surtout vers la partie gauche et anitrieure.

Vis-à-vis la fosse temporale interne de ce même côté et tout près de la selle turcique , il y avait une adhérence de la substance cérébrale telle, qu’il fallut la couper par couches minces pour la séparer et pour connaître l'état des choses. Alors il fut évident que la diffluence du cerveau dans presque tout son lobe antérieur gauche, était portée jusqu’à l'état purulent ; que du véritable pus avait été fourni par les méninges ; qu'un prolongement du kyste de l'orbite se plongeuit dans la substance de la face inférieure de ce même lobe, dans une profon-

5ro SUPPLÉMENT.

deur d'environ trois pouces , refoulant à cette même profondeur la pie-mère et l’arachnoïde, et adhérant fortement à ces mémes membranes. Ce prolongement du kyste orbitaire présentait, comme le reste, des bosselures , des inégalités considérables d'épaisseur dans ses parois. Sa structure était absolument la même ; sa cavité contenait la même matière purulente, et n'était distincte que par une sorte d'isthme formé par le trou opiique.

Ce dernier, déplacé, situé plus haut et plus en arrière que celui du côté opposé, distendu, arrondi , présentait un diamètre de plus de six lignes ; changement qu'il avait évidemment éprouvé dans le temps de son état de mollesse. Le nerf optique gauche y avait entièrement disparu ; il avait été divisé par la pression du kyste contre le contour de cette ouverture osseuse. px

À la.face inférieure et dans l'épaisseur du lobe antérieur droit du cerveau , dans le point parallèle , était un autre kyste séro-muqueux, comme celui du côté gauche, mais différent de celui-ci , en ce que sa structure primitive était conservée sans altération , que sa cavité contenait de la sérosité pure, et qu’il était plongé dans la substance du cerveau sans refoulement de la pie-mère et de l’arachnoïde ; il avait des rapports d'union avec ces membranes dans un seul point, en bas et en devant, lieu où il était le plus superficiel. Son volume était égal à celui de la moitié d'un œuf de pigeon divisé selon son grand axe. La couche inférieure du cerveau dans le pourtour de ce second kyste, était ramollie et gris-ardoise ; le point correspondant des méninges avait légèrement souffert d’inflammation.

À l'exception de la membrane muqueuse de l'estomac qui était légèrement rouge , tout le reste du cadavre n'offrait aucun intérêt.

SUPPLÉMENT. ‘Six

Ce fait , trés-iostructif, a plus d'un côté par lequel il mérite l'attention la plus sérieuse : ses conséquences doivent conduire à deschangemens importans à introduire dans la thérapeutique.

Quel a été le point du premier développement du kyste ? Nous voyons par celui qui a été trouvé à droite , qu'il aurait pu se développer primitivement dans Île crâne ; l'histoire semble annoncer qu'il est parti de l'orbite. Comment et à quelle époque du développement de cette tumeur , le trou optique a-t-il été dilaté ?

Ce denier phénomène est vraiment fort étrange! Sans doute, la formation , par un point distinct d'ossification, des appendices de l'os sphénoïde qu'Ingrassias a appelées petites ailes, a dù donner quelques facilités , puisqu'il s'ensuit que le pourtour du trou optique doit être long-temps cartilagineax. Néanmoins , c'est à l’âge de huit ans que la maladie a commencé ; et si l'on admet qu’elle n’est pas plus ancienne que ses phénomènes sensibles, cet âge est déjà avancé par rapport à l'époque de l'union des appendices du sphénoïde : le contour du trou optique était osseux alors. Une force permanente pouvait triompher de sa résistance, parce que les os n’ont pas, à cet âge, la consistance qu'ils doivent acquérir plus tard; mais cette force devrait être fort grande , pour donner lieu à une aussi grande dilatation.

Si l'on admettait que le kyste a pris naissance primitivement dans le trou optique même, et qu'il s'ést étendu de là , en se développant, d'une part, dans l'orbite, d'autre part, dans la cavité crânienne, cette hypothèse donnerait l'explication naturelle de tous les phénomènes et de ce que le fait offre de plus étrange. Une force insensible, constante , toujours croissante, douce , mais devenant successivement énorme , Comme celle de tout liquide soumis à un dilatation progressive, ou , ce qui revient au méme , à une augmentation continuelle de volume,

5i2 SUPPLÉMENT.

est bien propre à surmonter toutes les résistances; et, si cette force a été appliquée d'abord à l'anneau osseux lui-même, la plus grande de toutes les résistances , la plus difficile à surmonter , il n'est pas Ctrange qu'elle ait été vaincue assez complétement , pour en faire un anneau de plus de six lignes de diamètre. Il est remarquable, comme faits favorables à cette hypothèse, que le trou optique a été très-notablement déplacé et porté obliquement plus loin de la base de l'orbite ; que les bords crânien et orbitaire de cet anneau sont également relevés , disposés en pavillon , chacun de son côté, comme s'ils avaient cédé plus que le point intermédiaire; ce que l’on concoit aisément comme le résultat du renflement que le kyste avait formé de part et d'autre, en s'étendant à la fois vers le crâne et vers l'orbite , où il devait être plus à l'aise.

On concoit pourquoi les premières douleurs étaient vives et profondes , et pourquoi elles ont été suivies de la cécité, aussitôt que de l’exophthalmie. Sans doute que le kyste était déjà ancien dans le trou optique , lorsqu'il a commencé de géner les parties au milieu desquelles il était plongé ; ce qui fait-remonter son origine à une époque plus reculée et plus favorable à la distension des os. Les parties molles environnantes ont dû se prêter d'abord à la pression de la tumeur, sans altération sensible; l'anneau osseux lui-même a pu céder jusqu'à un certain point; mais, enfin, l'os a résisté, et le premier effet de cette résistance a dû être la compression du nerf ét de l'artère optiques , organes dont le premier, en effet, s’est trouvé détruit , et le second oblitéré.

Si l'origine du kyste avait été d'abord dans l'orbite , la tumeur aurait dû s’accroître beaucoup dans cette cavité avant de franchir le trou optique; cependant , en comparant ce fait avec sou parallèle contenu dans le deuxième Mémoire de ce même volume, on verra que, chez Bonnet, l’exophthalmie et l’amplifica-

tion de l'orbite étaient beaucoup moins marqués que dans la fille de Carcassonne , quoique, chez cette dernière , la maladie eût commencé dès l’âge le plus tendre , et que, malgré cette circonstance bien plus favorable , le kyste ne se füt pas porté dans la cavité du crâne par le trou optique. Ce dernier , chez Bonnet, aurait cédé après les parois de l'orbite , et à une force qui aurait procédé de devant en arrière : il eût donc dû arriver que la partie antérieure de cet anneau, pressée plus longuement , plus fortement, dès une époque plus favorable , aurait cédé plus que le reste, et qu'il aurait présenté un évasement , une sorte de pavillon en devant, par les mêmes raisons qu'il présente en petit un phénomène de la même nature en devant et en arrière. La paroi interne de l'orbite n'est nullement déformée : comment concevoir qu'avant de franchir un détroit aussi diffcile que le trou optique, le kyste n'aurait pas déprimé les lames minces et délicates de l’os ethmoïde , et oblitéré par là une partie de la fosse nasale ? Ce phénomène n'existait pas , il est vrai, sur la fille de Carcassonne ; mais, aussi, le kyste ne s’était-il pas propagé dans le crâne par le trou optique et l’exophthalmie était-elle énorme. Pour sentir toute la force de cet argument, il ne faut pas perdre de vue l'insertion des quatre muscles droits , non pas seulement aux points correspondans du trou optique ; mais encore et surtout à quatre bandelettes aponévrotiques qui entourent le nerf optique , qui adhèrent intimement à son névrilème , et qui semblent être un prolongement de la duremère : la clôture du trou optique est donc très-exacte, et tellement, qu'il paraît impossible qu'une texlure aussi solide soit jamais surmontée par une force comme celle dont il s’agit ici; et, sielle pouvait jamais l'être de la sorte , au moins ce ne serait qu'après que tout aurait été déformé , ce qui n’est pas arrivé ici.

Si le kyste avait pris son origine dans le crâne, pourquoi aurait-il pris, pour s'en échapper , la direction du trou opti-

Tom. IL. 63

que, situé sous l'extrémité interne des ailes d'Ingrassias , au sommet d'une sorte de promontoire , tandis que l’incliuaison des surfaces devait lamener si naturellement sur la lame criblée de l’os ethmoïde, vers la fente sphénoïdale , dans la fosse temporale interne ? Cette tumeur, siluée entre le cerveau et la base du crâne, aurait-elle pu trouver dans le premier une force suffisante pour surmonter la résistance de la seconde ? Il est bien connu, sans doute, que des tumeurs cancéreuses se sont frayées un chemin de l'intérieur à l'extérieur du crâne; mais il est remarquable aussi, que la chose n'est arrivée que dans les cas où la maladie tenait à la dure-mère : l'adhérence naturelle et la texture dense de cette membrane, et les impulsions expansiyes du cervéäu , ont fourni la force perforante; mais jamais il n’y a eu de perforation, quand la tumeur s'est trouvée située dans le cerveau, hors du tissu de la dure-mère; ét c'était le cas du fait qui nous occupe. Si la partie crânienne ou cérébrale du kyste est la primitive , si la partie orbitaire n'est qu’une expansion de la première, la force qui a conduit celle-ci au dehors , a dù agir de derrière en devant, Dans ce cas, pourquoi le trou optique m'est-il pas déplacé-dans le même sens ? Pourquoi son contour ne présente-t-il pas un évasement, un pavillon en arrière ? Pourquoi l'orbite ne présente-t-il pas d'autres déformations qu'une ampliation uniforme et régulière ? Pourquoi son fond, où les parois sont plus minces, n'est-il pas plus développé que sa base , où il y a beaucoup plus d'épaisseur ?

Il est suffisamment démontré pour nous, par l'état des choses, que le kyste a pris naissance d'abord dans le trou optique lui-même , et qu'il s’est étendu. de là vers le crâne et vers l'orbite ; et l’on a vu par le deuxième Mémoire de ce volume, que ce fait n'est pas le seul qui prouve que les kystes, de la texture Ja plus délicate , Peuvent se développer au milieu des organes les plus denses , el détruire ou déformer considérablement ces

“derniers, par le seul effet de la pression constante que leur accroissement entraîne. Le premier effet que la pression de celui-ci a obtenu, a été, sans doute, la destruction du nerf optique: il est vraisemblable que le malade aura fait une erreur dans la narration des symptômes, et que la cécité aura paru avant l’exorbitisme. L’inflammation du névrilème du nerf optique aura guidé la partie profonde de la tumeur dans son expansion ultérieure, jusqu’à ce que de nouvelles adhérences avec l’arachnoïde l'aient fixée au point de la face inférieure du cerveau, vis-à-vis lequel elle s'est creusée une cavité, en conservant l'enveloppe des méninges. Il est bien remarquable que les adhérences solides et étendues du kyste et des méninges, sont des traces évidentes d’inflammation ancienne ; que les inégalités d'épaisseur des parois du kyste, même dans sa partie crânienne, sont des preuves tout aussi claires d’inflammations multipliées, prolongées , qui ont dü se propager souvent aux méninges ; et, cependant , qu'il n’y a eu qu'une période douloureuse , celle qui a précédé l'exorbitisme, et qui justifie suffisamment la destruction du nerf optique. Il est donc démontré que l’inflammation des méninges peut exister à l’état clandestin , même à la base du crâne, ou du moins avec des symptômes tellement équi- voques ; qu'ils ne soient point remarqués, même par le malade; mais qu'alors même, l'inflammation laisse des traces ineffaçables. Il paraîtra aussi très-remarquable que , malgré les préventions contraires, l'inflammation agit sur ces organes comme sur tous les autres ; elle y produit les mêmes altérations; on vient de voir qu’elle y laisse des adhérences. Nous avons démontré ailleurs, qu'elle y produit des lames ou des masses pseudo-membraneuses , le pus coulant et formant de grandes collections , tantôt diifuses, tantôt circonscrites , quoique renfermées entre les deux feuillets de l'arachnoïde , comme dans les pleurésies

qu les péritonites partielles.

On voit encore par la nullité des effets des deux kystes , par rapport aux fonctions du cerveau, q'e l'on ne peut pas être certain qu'une affection de cette nature ne se propage pas à l'intérieur du crâne, par la raison qu'il n'existe aucun symptôme de lésion des facultés cérébrales. L'erreur du diagnostic est donc inévitable; et nous n’avons pu l'éviter, nous que la contemplation d'autres objets semblables avait aidé à reconnaitre celui-ci. Faudra-t-il donc s'abstenir désormais de toute entreprise thérapeutique dans des cas analogues, dans la crainte d'une exlension de la maladie que les moyens ordinaires du diagnostic ne permettent pas de connaître ? Nous ne le pensons pas , et voici nos raisons.

Les moyens de distinguer un kyste et toutes les autres affections qui se présentent sous forme de tumeur , ne sont pas sûrs : en conséquence, la réserve pourrait n'être pas appliquée exactement aux cas pour lesquels elle serait faite ; et l’on pourrait être conduit ainsi à s'abstenir, dans des cas où l’on pourrait, en agissant à temps , empêcher les progrès de telle affection qui n'est pas hors de la portée de nos secours et ne devient funeste que par trop d'extension. On a vu d’ailleurs par l’observation qui conccrne la fille de Carcassonne, que l’on peut réussir dans des cas de kystes très-volumineux , mais ne dépassant pas l'orbite. Il reste beaucoup à faire, sans doute, pour obtenir des moyens sûrs de diagnostic, applicables à tous les cas de tumeur occupant la cavité orbitaire; mais nous croyons que l'on peut s'élever jusqu’à connaître les kystes , les distinguer certainement des autres tumeurs de la même région, et même jusqu'à distinguer entre eux ceux qui pénètrent dans le crâne et ceux qui se renferment dans l'orbite ; nous croyons même qu'en cas d'erreur comme celle dans laquelle les imperfections de la Science nous ont laissé tomber, on peut se préserver par les secours de l’art , et en se conformant aux préceptes suivaDs ,

des conséquences funestes qui doivent avoir lieu incessamment. Une ponction avec un trois-quarts plat est un moyen d'exploration tout-à-fait innocent, par lequel on peut apprendre si une tumeur est pleine, solide, ou creusée d’une cavité, et de quelle nature est ce qu'elle contient. On l’a souvent employé dans les cas douteux , et nous en avons nous-même tiré un grand parti. Dans le cas dont il s’agit ici, pendant que le liquide coule , on peut porter dans la cavité une bougie de gomme élatique, ou mieuxencore, un porte-empreinte à urètre, pour être certain de ne rien blesser : cet instrument doit pénétrer aisément dans tous les réduits de la cavité intérieure, dans les prolongemens inconnus d’un kyste, et révéler ainsi les dangers attachés à un procédé opératoire. Il est évident que, dans le cas qui fait le sujet de ces réflexions , si des cas semblables avaient pu nous donner d’avance l'idée d'une pareille disposition et de la nécessité des précautions que nous indiquons en ce moment , un corps étranger quelconque aurait pénétré facilement dans le trou optique, où notre doigt a pénétré sans obstacle , et nous eût fait éviter le danger. Une fois l'extension de la maladie, jusque dans le crâne, reconnue par la profondeur à laquelle un instrument aurait pénétré , il ne reste qu'à retirer le trois-quarts et livrer les choses à la nature : la piqûre s'efface , le kyste ne s’enflamme point, il se remplit de nouveau, et les choses sont dans le même état qu'auparavant. Il est impossible de dire si , dans ces cas, on pourrait espérer ce qui est arrivé dans ceux de kyste de l'ovaire , où l’on a vu la tumeur vidée par la rupture de la cicatrice ombilicale , se maintenir en cet état par la conservation de cette même ouverture devenue fistuleuse, sans que le kyste, chiffonné et plissé, passât à l'état inflam matoire; mais nous ne conscillerions pas de le tenter. Même «près une incision comme celle que nous avions pratiquée , nous ne croyons pas que le mal fût sans ressource. Une

blessure , même intéressant des organes anormaux et morbifiques , n’a pas toujours pour résultat inévitable l'inflammation et la dégénération de ces mêmes organes. On a quelquefois pénétré dans un cancer, uniquement pour l'explorer ; nous l'avons fait nous-même, sans rien ajouter à la gravité de la maladie ; et l’on va voir dans le fait suivant, un exemple d'accident involontaire de cette espèce, que nous croyons renfermer en même temps, le modèle de la conduite qu'il faut adopter.

Un jeune homme de vingt-deux ans , grand, fort, bien constitué, et jouissant d'ailleurs d'une bonne santé, portait, depuis sa naissance , une tumeur qui avait acquis successivement un grand volume , et qui occupait la région du muscle grand pectoral. Il la montra à un médecin, qui, sans un examen fort approfondi , conseilla de l’extirper. Il se chargea de communiquer ses idées, touchant la maladie, à un chirugien ; et celui-ci se croyant suffisamment instruit de l’état des choses par cet entretien , entreprit une opération qui devait consister dans la dissection de la tumeur , pour l'isoler en entier. Les tégumens furent divisés horizontalement , dans une étendue de six pouces, sur la surface antérieure de la tumeur ; on disséqua la peau en haut et en bas sans accident ; mais, lorsqu'on voulut pénétrer plus avant pour suivre les contours assez mal exprimés de la tumeur , on tomba supérieurement dans une excavation , de laquelle jaillit une grande quantité de sang qui couvrit les assistans. L'idée d’un anévrisme de l'artère sous-clavière se pré: senta alors à tous les esprits : on se hâta de comprimer derrière la clavicule ; on tamponna la plaie elle-même , et l’on demanda du secours. Nous vimes le malade en ce moment : l’hémorragie était suspendue; mais la frayeur était grande. Nous cherchâmes à nous éclairer avec l'opérateur, sur les symptômes que la maladie présentait auparavant ; mais, trop confiant dans l'examen qu'il croyait avoir été fait préalablement, dans la solidité

SUPPLÉMENT. 519 du plan opératoire qui lui avait. élé tracé par le médecin conrsulté , il avait cru devoir s'abstenir de toute recherche (1), et il ne put nous aider dans celles qui étaient devenues indispensables.

Le malade était un élève en médecine; sa maladie avait fort exercé son imagination et celle de ses condisciples , dont il était entouré dans ce moment Les renseignemens que nous obtinmes par eux, caractérisaient suflisamment un fungus hœæmatodes ou tumeur érectlile , développée dans l'épaisseur des muscles pectoraux , et s'étendant au loin dans la région de l’aisselle. L'extirper était impossible, par la position de la maladie et l'incertitude de ses limites ; la livrer à l'inflammation eût été funeste , d’après le témoignage unanime de l'observation. Le seul parti qui püt être utile, était donc de s’efforcer d'obtenir une réunion immédiate des bords de la plaie par laquelle ce tissu anormal venait d’être mis à nu. Un appareil fut placé dans cette intention, et nous füûmes assez heureux pour obtenir un succès complet (2),

Nous croyons que, dans les cas de kyste de l'orbite, s'étendant jusque dans le crâne, et qui n'aurait pu être reconnu qu'après y avoir pénétré par une incision , la conduite que nous avons tenue dans ce dernier cas , devrait étre imitée en tout point. Des bandelettes agglutinatives sufliraient , sans doute , comme il est arrivé dans le cas que nous venons de citer , pour remettre en contact les bords de la section de la

ee eu

(1) On peut prendre ici une idée de l’état d’abjection dans lequel nous avons trouvé la Chirurgie-pratique dans ce pays.

(2) Le malade qui a fait le sujet de cette observation, est encore vivant et jouit d’une bonne santé. Si ces lignes passent sous ses yeux, nous désirons qu’il y puise de quoi corroborer la résolution que nous lui avons inspirée, de supporter patiemment sa maladie et de ne jamais rien entreprendre sur elle,

peau et obtenir leur réunion; mais, s’il le fallait, si l’on ne pouvait éviter qu à ce prix l'accident formidable qui doit nécessairement suivre la pénétration de l'air et inflammation qu’il ne peut manquer d'entraîner, nous n’hésiterions pas de placer quelques points de suture ; seulement il serait plus important que jamais, dans un cas de cette nature , de ne comprendre que Ja peau dans les points de suture, et de s'abstenir d'y comprendre le kyste. ù

Ce fait, dont nous ne croyons pas que l’analogue ait jamais été observé, était d'une grande importance à publier. Il démontre que les kystes développés dans l'orbite, peuvent être accompagnés d’une circonstance extrêmement grave , le prolongement de la tumeur jusque dans la cavité crânienne et dans la masse cérébrale , sans qu'aucun phénomène extérieur puisse le faire soupçonner ; qu'il faut s’en défier , particulièrement dans les cas où l'orbite a éprouvé de grandes déformations ; qu’il se présentera , sans doute , des cas de cette espèce, où la lésion de quelqu’une des fonctions du cerveau ou des nerfs qui s’y réunissent, donneront l'éveil et fixeront d’abord l'attention, de manière à préserver de l'erreur; qu'il en est de bien plus difficiles , où, malgré les énormes progrès de la maladie, les rapports très-étendus de la tumeur avec les méninges ou le cerveau lui-même , même la face inférieure de ce dernier organe, malgré des périodes nombreuses d'inflammation qui ont rendu la tumeur très-adhérente à l’intérieur du crâne et du cerveau, qui ont épaissi, déformé de bien des manières le kyste luimême, l'état des choses ne se décèle par aucune altération sensible à l'extérieur , par aucun phénomène remarquable et qui puisse servir de base à un diagnostic. Il s'ensuit aussi, qu'il faut admettre comme précepte pratique de la plus haute importance, que des tumeurs de cette espèce ne doivent être attaquées d'abord, que par le trois-quarts plat dit anglais ; que

SUPPLÉMENT. 521 si l'on ne trouve pas des rapports entre le volume appréciable de la tumeur et la quantité du liquide évacué , il faut éclaircir le soupçon que cette remarque doit inspirer , en promenant dans la cavité du kyste, par la cannule du trois-quarts ; une bougie souple ou tout autre instrument semblable , et que si l'on acquiert par ces recherches la connaissance d’une extension suspecte de kyste, on doit renoncer à la guérison radicale.

Le fait suivant intéressera aussi , sans doute , par l’équivoque à laquelle il a donné lieu, par sa ressemblance avec les affections que les kystes peuvent occasioner , et par le dénouement heureux d’une aberration bien grave des fonctions reproductrices , dont il fournit un exemple bien rare. Nous croyons devoir le consigner ici, afin de compléter par là l’histoire de tout ce que nous avons vu jusqu'ici sur cette matière, malgré que nous en ayions déjà disposé en faveur d’un de nos élèves les plus distingués (1), qui en a fait le texte d’un excellent tra-

vail sur la pifimiction.

Eup."J...., des environs de Valence ( Drôme }, adonnée aux travaux de la campagne, âgée de vingt-sept ans, d’une constitution lymphatique, d'un caractère doux, naquit de parens sains , et jouit d’une bonne santé jusqu’à l’époque de son mariage, c’est-à-dire , jusqu'à vingt-trois ans.

La première grossesse æt l'accouchement furent simples et

exempts d'accidens.

Dès le deuxième mois de la seconde grossesse , elle éprouva

RE EN TNT EVENE D PR ARE RNCS UTILE NET ET PU en ne Ie SNA UL NSR (1) M. Léon Boyer.

Tow. IL 66

des douleurs en urinant. Bientôt , les besoins d’uriner devinrent fréquens , l'émission des urines accompagnée de douleurs , d'épreintes vésicales , et du sentiment d’un corps étranger qui se serait porté avec effort vers le col de la vessie. La mère de la malade ayant examiné l’état des choses, retira avec ses doigts, du méat urinaire, un corps dur , qui ne fut pas conservé, mais dont la malade représente la forme et la consistance, en le comparant à une arête de poisson.

L’extraction de ce corps étranger, qui provenait évidemment de la vessie , procura un grand soulagement à la malade : le reste de la grossesse s’écoula sans autre événement, et l'accouchement fut heureux et facile.

Peu de temps après sa délivrance, il survint de nouveau des envies fréquentes d’uriner , un sentiment d’ardeur pendanë l'émission des urines , quelquefois de la difficulté pour les expulser , des efforts involontaires et une vive douleur au col de la vessie après l'expulsion du liquide. Ces symptômes s’aggravèrent. La malade était obligée de prendre des attitudes variées pour uriner; il Jui semblait qu'un corps dur venant se placer sur le col de la vessie , causait les accidens qu’elle éprouvait, et qu'elle faisait cesser quelquefois en changeant de position.

Ces remarques et le soulagement que la malade avait éprouvé par le service que sa mère lui avait rendu, firent examiner avec soin le méat urinaire ; mais rien ne s’y présentait comme Ja première fois. |

Le mari , homme simple, mais ingénieux , imagina de chercher à soulager sa femme , en allant chercher plus loin, par le canal de l’urètre, les corps étrangers dont il supposait l’existence , d’après le langage de sa femme et l'événement qui avait eu lieu précédemment. Un crochet métallique lui paraissait propre à cet usage; mais, craignant avec raison que la griffe ne pût blesser les parties au milieu desquelles il s'agissait de le

‘plonger , il prit un fil de laiton, dont il contourna un bout, au moyen de pinces à tordre, de manière à lui faire décrire trois cercles concentriques , par où l'extrémité se trouvait entiérement cachée : il contourna le bout opposé un bien plus grand nombre de fois, de manière à en former comme le manche du singulier crochet que le premier bout représentait.

Cet instrument fut porté dans la vessie par le canal de l’urètre , et en le retirant, on entraîna des mèches de poils, dont une partie était chargée de concrétions urinaires. Le fait piqua la curiosité du chirurgien du lieu, qui avait donné des soins à la malade : il voulut être témoin de l'opération , qui fut pratiquée sous ses yeux ; il la répéta lui-même avec le même succès , sous les yeux du mari et d’après ses instructions.

Depuis ce moment , la malade rendit un fort grand nombre de poils, tantôt isolés, tantôt nr , €t la plupart couverts de concrétions urinaires.

Dans les recherches fréquentes que l’on faisait dans l’intention de soulager la malade par l’extraction de ces corps étrangers , on reconnut la présence d'un calcul , et on lui conseilla de se rendre à Montpellier , pour en être délivrée. Elle ‘y fut admise , en effet , le 28 septembre 1826.

A son arrivée , elle présentait les symptômes suivans :

Maigreur extrême et qui était survenue rapidement ;

Fièvre habituelle avec des exacerbations fréquentes et irrégulières ;

Insomnie complète ; nuits très-agitées par la chaleur de la fièvre, et par les besoins fréquens d’uriner ;

Soif vive , sécheresse et rougeur de la langue, sans douleurs à l'épigastre ;

Besoins d'uriner réitérés à des intervalles très-rapprochés , d’une heure , de demi-heure, et quelquefois moins ;

Émission des urines difficile , douloureuse , souvent inter:

rompue , toujours accompagnée d'efforts involontaires et d’une douleur vive à l'hypogastre , aux reins, au siége , à la vulve, au méat urinaire, et qui se prolongeait plus où moins;

Ürines abondantes, mais rendues en petite quantité chaque fois, troubles, purulentes, maltolentes et quelquefois sanguinolentes , presque toujours accompagnées de poils en plus ou moins grand nombre, courts, fins, fusiformes, blonds, courbés en arc, chargés pour la plupart de concrétions uripaires , lesquelles étaient distribuées par pelites masses globuleuses dans la longueur du poil, de manière à les faire ressembler à des sortes de chapelets. La malade les desséchait sur du papier ; elle en avait conservé de fort grandes quantités.

Le mari nous ayant fait part de ses remarques et de ses opéralions , nous eûmes d'abord la curiosité d'explorer nous-même la vessie. Notre sonde se glissait au milieu d’un grand nombre de corps durs , qui semblaient se détourner pour lui livrer passage, mais contrelesquels on ne pouvait pas obtenir de choc sonore. Le mari ayant préparé son instrument ordinaire, il fit devant nous l'extraction d’une mèche de poils, dont la plupart n'étaient recouverts de concrétions que dans une partie de leur longueur, et quelques-uns même n'en présentaient pas du tout. Nous voulümes opérer nous-même , d'après les renseignemens du mari, qui était présent. En introduisant l'instrument, nous éprouvämes la même sensation que celle que nous avait procurée la sonde : en le retirant de manière à appuyer le crochet vers le bas-fond de la vessie , et successivement vers la paroi inférieure du canal, nous retirâmes aussi une mèche de poils en tout semblables aux autres. Nous les examinâmes attentivement; mais nous ne pümes y distinguer l'extrémité d'implanfalion.

Cependant, une lettre que le médecin ordinaire avait remise à la malade pour tenir lieu de renseisnemens , faisait 1E0-

SUPPLÉMENT 525 tion d'une pierre que nous n'avions pu sentir. Nous fimes et nous fimes faire des recherches multipliées par le cathétérisme, pratiqué tantôt à sec, lantôt la vessie occupée par l'urine , ou méme distendue par des injections. Nous parvinmes , en effet, à rencontrer un corps étranger ; mais le choc ne put jamais être obtenu plusieurs fois de suite , ni dans le même lieu.

L'opération de la taille était d’une nécessité manifeste : l'état de la malade paraissant aggravé par les fatigues du voyage, nous crûmes devoir employer quelques jours à combatre l'irritation de la vessie et les symptômes généraux qui en provepaient. Nous prescrivimes un régime ténu, des bains généraux, une boisson mucilagineuse et émulsive, quelques doses d'opium , des sangsues à Janus, et le repos.

En résumant les symptômes , nous pûmes former publiquement le diagnostic suivant. . “

La forme , les dimensions , le nombre des poils que la malade urinait, rendaient très-probable à nos yeux, qu'ils pouvaient avoir pour origine un kyste séro-muqueux, à la face interne duquel ils avaient dû être produits par des bulbes , lesquels effectivement y ont élé souvent observés.

Ce kyste pouvait s'être ouvert dans un point quelconque des voies urinaires ; il suflisait qu'il y eût fait unc saillie notable, pour que la membrane muqueuse normale eût cédé à la distension, soit par yoie de rupture, soit par l'inflammation qu'elle avait pu en contracter. Le kyste, une fois mis à nu, avait dû étre bientôt, par l'effet du contact de l'urine , enflammé , ramolli, rompu , etc. L’urine pénétrant dans son intérieur, avait dû l’enflammer aussi. De là, la matière purulente dont les urines étaient chargées , et la nécrose d'un nombre plus ou moins grand de poils , dont les bulbes altérés par l’inflammation qui avait dû les atteindre , ne suflisaient plus à leur production.

Le kyste qui avait formé ces poils, ne pouvait être éloigné de l'extrémité extérieure de l'appareil urinaire, puisque, parmi les poils qui étaient expulsés, la plupart n'étaient recouverts qu'en partie des concrétions urinaires, quelques-uns même en étaient entièrement exempts; et, parmi ceux que l’on entrainait avec le crochet du mari, et que l’on n’obtenait jamais qu'avec une certaine violence, il n’y en avait pas un seul qui fût couvert de ces concrétions dans plus de la moitié de sa longueur : les mèches entières présentaient tous les poils incrustés dans une moitié, dépouillés dans l'autre, et toujours la même pour chacun. En effet, un doigt porté dans la vagin, faisait découvrir une tumeur du volume d'un œuf, située au point d'union de la vessie et de la matrice, molle, pâteuse et conservant l'impression du doigt. Nous n'hésitâmes pas à croire que cette tumeur était formée par un kyste, lequel devait contenir la matière appelée athéromateuse, et dans lequel étaient aussi, sans doute, les bulbes des poiis que les urines charriaient.

Une mèche de ces mêmes poils avait dû tomber en masse dans la vessie et y devenir le noyau du calcul.

Le kyste devait être ouvert depuis long-temps. Son ouverture devait s'être resserrée par l'effet de l’inflammation suppurative dont il était le siége, et cet anneau devait embrasser la masse peut-être entière des poils projetés par leur extrémité libre dans la cavité vésicale, et peut-être encore implantés solidement dans leurs bulbes; car , l’inflammation ne suflit pas toujours pour troubler les fonctions de ces derniers.

L'indication consistait donc, non-seulement dans l’extraction du calcul, mais encore celle de tous les poils, et l'adoption de telle mesure qui paraîtrait convenable pour détruire solidement dans les bulbes du kyste, la propriété

piligène. Des injections ou des douches prolongées, dans le kyste lui-même, si nos idées touchant la tumeur utérovésicale étaient fondées, pouvaient devenir fort utiles. C’est après avoir exposé de la sorte notre plan et notre but, que nous procédâmes à l'opération, le même jour 8 octobre.

La malade étant assujettie , nous portâmes dans le canal de l’urètre et jusque dans la vessie, une sonde cannelée ordinaire. Le long de la cannelure, dirigée vers la symphyse pubienne , nous glissâmes le lithotome caché, dont nous nous servons ordinairement. La sonde étant retirée du canal, le côté convexe de la gaîne du lithotome fut dirigée de même vers la symphyse, et, démasquant la lame, nous fimes agir son tranchant sur toute la longueur de la paroi supérieure du canal de l’urètre , en retirant lentement l'instrument en dehors de la vessie, et l'appuyant légèrement vers le vagin. L’hémorragie fut veineuse, et de très-peu d'importance; un flot d'urine s’échappa tout aussitôt.

Un gorgeret introduit par le canal jusque dans la vessie, servit de guide au doigt indicateur de la main gauche, au moyen duquel l'instrument ayant été pressé légèrement vers le bas, ou en arrière, le canal en fut uniformément éloigné de la symphyse, et les bords de la plaie écartés entre eux, sans délacération irrégulière.

Le gorgeret retiré , le doigt pénétra aisément dans la vessie , et toucha de suite le calcul , situé en arrière et à gauche. On verra bientôt ce qui le maintenait dans cette situation. Il fut aisé de saisir et d'extraire ce corps étranger , dont le volume et la forme étaient ceux d’un œuf de pigeon aplati sur deux faces.

Le doigt avait reconnu, en même temps , une masse volumineuse de poils frisés , rendus trés-gros et durs , par les conerétions urinaires dont ils étaient recouverts ; ils étaient fixés

à la partie postérieure et droite de la vessie ; ils sortaient manifestement d'une ouverture dont le contour était épais , dur et arrondi, et qui les embrassait avec assez de force pour qu'il fût impossible d'y insinuer le doigt. Ayant compté sur cette disposition, nous étions pourvu de pinces à polype , lesquelles nous furent d'une grande utilité. Elles saisirent avec beaucoup d’exactitude les masses de ces poils, et nous mirent en état d’employer sur elles la force sans laquelle nous n’aurions pu les entraîner , et que nous n’aurions pu exercer avec les tenettes.

Nous débarrassâmes ainsi, comme nous l’avions prévu, l’ouverture du kyste , et notre doigt ayant pénétré dans sa cavité, il se répandit à l'instant par le canal de l’urètre, une grande quantité de matière purulente très-fétide ; phénomène auquel il était naturel de s'attendre. Mais ce que nous n'avions pu prévoir , c’est que la tumeur utéro-vésicale faisait une grande saillie dans la vessie , et que sa base présentait un col circulaire capable d'admettre une ligature : tout en regrettant de n'avoir pas sous la main les instrumens nécessaires et d’être obligé de différer ce qui restait à faire, nous crûmes pouvoir nous promettre un succès complet, quelque difficile et périlleux que pût être l'emploi d’une ligature dans ce lieu.

Les suites de cette opération furent nulles : dès le troisième jour , la malade retenait les urines pendant huit heures, sans effort et sans souffrance ; le sommeil était rétabli et l'appétit se déclarait.

Le sixième jour 14 octobre, la malade étant dans l’état le plus satifaisant, nous nous mîmes en devoir de placer la ligaturé.

Un fil d'argent avait été préparé : ses deux chefs furent engagés dans un seul œil de l'extrémité d’une sonde à femme, afin que l’anse du fil se trouvât sur un côté de l'instrument. L'un des chefs du fil fut assujetti aux anneaux de la sonde ; l’autre

fut laissè libre. L'anse du fil métallique formait un cercle d’enyiron cinq pouces de circonférence ; elle fut alongée, de manière à contourner seulement l'extrémité du doigt indicateur gauche entre la pulpe et l'ongle , et à pouvoir pénétrer dans la vessie par le canal , avec le moins de violence possible, Un gorgeret de bois , qui devait servir de conducteur , se trouva inutile. La sonde avec la suite du fil métallique fut portée aussi .dans la vessie , mais à la suite du doigt indicateur. Celui-ci servit d'abord à rendre , dans la cavité de la vessie , la forme circulaire à l'anse , et ensuite à placer cette dernière dans l'espèce de rainure qui régnait autour de la base de la tumeur. Cette partie de l'opération, qui pouvait être fort difficile, fut trèsheureuse. Le chef libre du fil ayant été retiré par un aide, tandis que nous contenions la sonde, la base de la tumeur se trouva entourée et serrée par la ligature.

Le lendemain 15 octobre, la malade était bien: elle avait peu souffert par la ligature. Les urines avaient coulé constamment par la sonde , ce qui avait épargné les douleurs attachées à leur expulsion.

Jusqu'au 19, il ne se passa rien de remarquable : la malade témoigna le désir des alimens. Ce jour-là , la tumeur et la ligature tombèrent. En examinant attentivement ce qui venait d’être expulsé, nous fûmes étonné de son peu de volume et de n’y pas trouver de cavité. Le doigt porté dans la vessie par le canal, nous fit reconnaître que la ligature n'avait détruit que le sommet du kyste faisant saillie dans la cavité; une sorte de chapeau portant la perforation par laquelle les poils avaient pénétré dans la vessie. Le doigt pénétra bien plus aisément dans une ouverture beaucoup plus ample; de là, dans une cavité qui correspondait à la tumeur utéro-vésicale que l’on sentait, dès le principe, dans le vagin. Plus loin, d'avant en arrière , était un second anneau, dans lequel le doigt s’engageait aussi,

Ton. LL . 67

mais avec effort ; son contour était bien plus épais , bien plus dense que celui de l'anneau vésical : le second fut aisément reconnu , au moyen d'une exploration faite en même temps par le vagin, pour une perforation de la paroi antérieure du corps de la matrice. Au-delà , la cavité du kyste se prolongeait encore ; mais le doigt ne pouvait plus la suivre.

Ces recherches avaient été fort douloureuses : elles venaient d'apprendre que le kyste s’étendait beaucoup plus qu’on n'avait pu le soupconner , qu'il était en pleine suppuration ,et que, s’il était un moyen de guérison solide, il serait dans ce qui déterminerait l’oblitération complète du kyste, par le maintien de l'état inflammatoire dont il venait de nous fournir les signes. Nous fimes établir un appareil à douche intérieure : un baquet d'une capacité considérable fut placé à six pieds d’élévation ; un robinet s’ouvrait de ce baquet dans un tube de cuir de huit pieds de long; à une bobine qui le terminait, était vissé le pavillon d'une sonde à femme. Cet instrument fut porté par le canal de l'urèire dans la vessie et dans le kyste : le liquide parcourant par son propre poids le tube et la sonde, lavait rapidement le kyste et la vessie, et s’échappait par le canal. La malade fut soumise à celte douche, matin et soir, dès le 20. On n'y employa que de l'eau tiède , et l'injection durait demi-heure.

Du 21 au 24 , il survint des douleurs à l'hypogastre , de la soif, du hoquet, de la fièvre précédée de frissons. Nous suspendimes les douches,

Le 50, les douleurs de l'hypogastre ont cessé, aussi bien que le hoquet: la fièvre continue et la malade se plaint de douleurs aux reins; elle retient les urines. Nous fimes appliquer des sangsues à l'anus , et nous prescrivimes des bains tièdes.

Le 12 novembre, la fièvre disparut entièrement, On reprit les douches; mais elles renouvelèrent la fièvre et la douleur des reins : il fallut y renoncer entièrement, |

Le 20, la malade se plaint de souffrir encore en urinant ; elle peut garder ses urines pendant deux heures, surtout couchée. |

Le 5 décembre, les douleurs en urinant , sont plus vives : nous examinons l'état des choses. Nous trouvons encore une mèche de poils sortant par l'ouverture du kyste, baignant dans la vessie, et couverte, dans cette partie saillante , de concrétions urinaires. Nous la saisissons aussitôt avec des pinces à pansement , elle résiste ; nous employons la force nécessaire, elle est entraînée tout entière. Elle cest, comme les mèches précédentes, composée d'une moitié de-sa longueur où tous les poils sont couverts de concrétions urinaires, et d'une autre moilié où tous les mêmes poils sont exempts de ces concrétions. En plongeant cette mèche dans l’alcohol, tous les assistans constatent que ces poils viennent d’être arrachés de leurs bulbes : leur extrémité libre de concrétions, porte da gaine memtraneuse qui caractérise l'extrémité d'implantation (1).

Le 12 décembre, nous examinous de nouveau l’état des choses. L'ouverture du kyste est extrêmement resserrée ; le doigt ne peut plus y pénétrer ; elle est entourée de rides ; elle semble oblitérée. Il ne paraît plus aucun des appendices qui ont . donné tant d’embarras. La malade est bien, à cela près de la faiblesse, qui se dissipe de jour en jour.

Le 15 mars, nous revimes la malade ; elle se plaignait encore de besoins fréquens d’uriner , accompagnés de nouvelles épreintes vésicales ct de l'expulsion de quelques poils chargés de concrétions. Nous l’'examinâmes en présence de notre collègue Lallemand, et de M. le docteur Gregory, d'Édimboureg. Nous reconnümes que , à travers l’ouverture de l’arrière-cavité

(1)Gette mèche de poils a été présentée à l’Académie royale de médecine,

mé

utéro-vésicale , s'échappait encore une masse considérable de poils disposés comme la première fois. Des pinces à polype que nous avions sur nous, servirent à entraîner d'abord quelques mèches, puis la masse entière de ces poils. Il fallut faire un grand effort, et nous éprouvâmes la sensation d'une déchirure; mais notre étonnement fut grand, lorsque nous vimes que les poils que nous venions d'extraire, avaient entraîné un corps organique vivant auquel ils appartenaient. Ce corps formait une masse ovoide du volume d’un œuf de poule médiocre ; il était enveloppé d'un téqument crânien, chargé de cheveux dans une moitié de sa circonférence ; le côté opposé présentait d'abord la trace d'une déchirure récente , et tout auprès, une dent petite molaire bien développée. Ce dernier organe n'était pas à l'état fœtal : la dent était complète; sa racine unique , longue, effilée , Mais recourbée dans sa longueur, se terminait par l'orifice ordinaire du canal dentaire, lequel admettait un cordon vasculaire. L’extrémité seule de cette racine était engagée dans un petit alvéole ; le reste était revêtu, jusqu’au collet , d'une membrane rouge comparable au tissu gencival. Cette dent était donc implantée superficiellement dans une pièce osseuse logée profondément au milieu des parties molles, oblongue comme la totalité de la masse , et où l’on reconnaissait des traces évidentes de la conformation de l'os maxillaire supérieur , et un zygoma complet. Sous cette arcade était un rudiment des muscles ptérygoïdiens. Les parties molles étaient à l’état le plus frais: leurs vaisseaux fournissaient du sang liquide, dans toutes les coupes ; il n’y avait pas de rides, pas la moindre trace de momification : il était évident que ce corps avait vécu jusqu'au dernier moment , et l'on voyait le lieu de son adhérence. Après l'extraction de ce corps, nous portâmes le doigt dans la vessie, et nous reconnûmes que la cavité qui l’avait contenu, était entièrement libre, qu'elle appartenait essentiellement à l'utérus, et

SUPPLÉMENT. 533 qu'elle était seulement en communication avec la vessie. Ses parois étaient tapissées partout d'une couche de la substance pulpeuse qui revêt les surfaces suppurantes. M. le docteur Grégory constata , comme nous , cet état.

Depuis ce dernier événement , l'état de la malade s'est amélioré de jour en jour ; elle a cessé de souffrir ; elle a repris des forces, de l’'embonpoint et de la fraîcheur , et, ce qui pourra paraître étonnant , elle a recouvré presque complétement la faculté de retenir les urines et de les verser à volonté , malgré les nombreuses violences auxquelles on n’a pu se dispenser de soumettre le canal de l’urètre et le col de la vessie.

Ce fait présente un exemple bien curieux de la terminaison la plus heureuse de l'espèce de gestation, qui a exercé naguères la sagacité du professeur Mechel et du docteur Breschet.

Il est incontestable que le corps que nous avons arraché , est un produit de conception. Ce n’est pas ici le lieu de rechercher comment il a pu être réduit à un si petit nombre des parties qui ont dû le composer : nous ne pourrions, d'ailleurs, rien ajouter aux belles recherches du professeur Geoffroy-Saint- Hilaire sur ce point , et nous devons faire remarquer à l'appui de ses vues ingénieuses, que ce corps a bien manifestement été adhérent avec les parois de la cavité qui le renfermait , non par une appendice plus ou moins prolongée, mais par une grande surface.

Ce qui doit nous occuper particulièrement , c’est la manière dont ce corps est arrivé dans la vessie, et les symptômes qu'il a occasionés.

Avant de soupconner ce dont il s'agissait, nous avions reconnu, et nous avions fait constater aux assistans, que la cavité dont les poils provenaient , s'étendait dans l’utérus : ainsi, l’étiologie que nous sommes conduit à former, ne peut pas étre soupçonnée d'influence à posteriors. Il est donc

indubitable qu'une cavité formée dans l'épaisseur des parois de la matrice, a contenu le corps dont il s’agit ; et , en comparant ce fait avec les analogues connus, on ne peut s'empêcher d'admettre que l’ad-uterum a formé celte cavité. Selon l'expression des faits, même ceux publiés par le docteur Beschet , où l’on voit que les trompes se sont trouvées oblitérées, soit dans toute leur longueur , soit du côté de la matrice seulement, il paraît raisonnable d'admettre avec le professeur Mechel , que l'ostiwum s'est trouvé imperméable. Quelque heureux qu'aient été la première grossesse et l'accouchement, il est difficile de ne pas songer à cette première épreuve, parmi les causes probables de l’altération d'organes qui se sont refusés la seconde fois, à une fonction qui venait de s’accomplir sans accident la première.

Dès le deuxième mois de la seconde grossesse, les premiers symptômes. morbifiques se sont manifestés ; mais ce sont les fonctions des organes urinaires qui ont été troublées. On conçoit bien comment la distension de l'ad-uterwm, laquelle, dans tous les autres cas connus, a fini par une rupture qui a poussé le germe dans le péritoine et a causé rapidement Ja mort ; comment , dis-je , cette distension a pu intéresser les parois de la vessie et amener un dénouement si différent : il suffit pour cela qu'au lieu de soulever aussitôt le point correspondant de la surface péritonéale de l'utérus, le corps organique ait trouvé moins de résistance enavant et en dedans; cette heureuse déviation a décidé de tout l'événement , et a tourné la rupture vers la cavité vésicale. Mais, lorsque les premiers symptômes se sont manifestés, la conception devait être ancienne : il est peu probable que deux mois aient suffi pour amener les effets qu’on observait déjà. Il est donc plus vraisemblable que, dans l'intervalle du premier accouchement à la deuxième grossesse, il y a eu une autre conception, dont le produit n'a

pu parvenir à l'utérus, et dont la présence dans un ad-uterum distendu , n'a point empêché une nouvelle fécondation. Cette manière de concevoir le fait , ferait remonter la fécondation morbifique à environ trois à quatre ans; ce qui n'est nullement invraisemblable, quoique extraordinaire : la dent que xenfermait le germe amorphe, avait un développement trèsremarquable, et qui la faisait ressembler à celles d’un enfant de ce même âge (1). Certainement, la persistance de la vie dans un être organique aussi imparfait, pendant un temps aussi long, dans une cavité anomale , cavité où la structure des parois a élé profondément altérée par les conditions et les conséquences inévitables d'une rupture, de la pénétration de l'urine, du séjour d'un calcul urinaire et des concrétions dont les poils se recouvraient, par une inflammation attestée par le pus fétide qui s’est écoulé à la chute de la ligature ; cette longue durée de ce que l'on peut appeler une vie parasite, est un fait physiologique fort étrange , mais il est indubitable, comme de nombreux et respectables témoignages pourraient l'attester; et peut être que l'imperfection même du germe pourrait aider à le concevoir,

Ce fait est aussi du nombre de ceux qui peuvent donner la clef de quelques-uns parmi les faits de pilimiction qui ont été observés, et qui ont attiré, en dernier lieu, l'attention d'un physiologiste justement célèbre et de l'Académie des Sciences, Ces faits ne sont pas nouveaux , mais ceux qui étaient déjà connus, étaient incomplets; ils n'avaient de bien constaté que la présence tautôt de poils , tantôt de véritables cheveux dans les urines. Dans l’état présent de la Science , et en faisant entrer dans la

(1) Notre collègue le professeur Dubreuil en a jugé de la sorte. Le docteur Grégory fit les mêmes remarques.

masse des faits connus ceux que nous avons recueillis , il est établi que des kystes pileux sont de véritables phanères, et portent à leur intérieur des bulbes de poils; que ces kystes ont été vus dans une grande variété d'organes ; que leur développement dans un point quelconque des voies urinaires, ne peut pas paraître plus étrange que dans tout autre lieu ; que la rétention d’un germe dans l’ad-uterum pèut l’amener dans la vessie urinaire , et donner lieu à la décidence des poils ou des cheveux , leur incrustation par les sels urinaires, leur expulsion en cet élat ou tout-à-fait nus , et à la formation d’un calcul urinaire ; que telle a été, sans doute, la double origine des poils qui ont été expulsés avec l'urine , dans divers cas ; que telleest, aussi, la terminaison la plus souhaitable des malheureuses gestations, dans lesquelles le germe est retenu dans l’ad-uterum.

Malheureusement l’art ne peut influer en rien sur une terminaison aussi heureuse d’un cas morbifique des plus graves : à peine peut-on le soupçonner , lorsque la chose s'annonce par les symptômes dont notre malade a offert le tableau ; seulement les phanères ainsi placés étant encore plus insolites que cette aberration de la grossesse, la pilimiction, chez une femme, rend bien plus probable le second que le premier cas.

Cette condition morbifique est importante à reconnaître ; car les secours qui sont alors au pouvoir de l’art, peuvent être d’une grande utilité. Il est peu probable que le germe que nous avons réellement arraché , se fût détaché spontanément. Depuis long-temps en contact avec l'urine, il n’en avait nullement souffert ; le seul effet de cette macération avait été de produire la chute de quelques cheveux. La sécrétion de la matière pileuse dans leurs bulbes , était donc la seule fonction qui en eût été troublée ; mais il n’y avait pas la moindre trace d'inflammation , ni d'ulcération , pas la plus légère excoriation au tégument cränien. Adhérant par une grande surface, ce rapport

n'avait nullement été altéré par l’inflammation suppurative des parois de la cavité qui le renfermait : lors de son extraction, il a fallu employer une grande violence ; la rupture de la surface d'adhérence était fraîche, sanglante , et la totalité de la masse présentait les caractères les plus évidens de la vie; et, cependant , lorsque la malade vint à Montpellier, il y avait longtemps qu'elle rendait des poils, qu'elle souffrait , par conséquent que l'urine pénétrait dans la cavité utéro-vésicale et J'avait enflammée. Lorsque nous avons pratiqué l'opération de : la taille , quand nous avons fait tomber par l’action d’une ligaturc le bourrelet qui entourait l'ouverture de cette même cavité, nous avons certainement ajouté à cette inflammation ; nous y avons ajouté bien davantage, lorsque nous avons pratiqué des douches prolongées dans la cavité même : les douleurs des reins, de l'hypogastre, la fièvre, nous. contraignirent d'y renoncer. Nous ne pouvons pas douter que ces symptômes ne fussent ceux de l’inflammation de la cavité qui contenait le germe, et que, dans notre persuasion de l'existence d’un kyste à oblitérer, nous cherchions à maintenir dans l’état d’inflammation dont le pus était la preuve : ce produit inflammatoire s’accroissait avec les douleurs et la fièvre, et pourtant rien n’était plus solide que l’adhérence du germe. L'inflammation de la cavité rompue de l’ad-uterum exposée au contact de l'urine et à tous les effets de la présence de plusieurs corps étrangers , s’est manifestement étendue à la matrice et à la vessie : les conséquences d’un semblable état ontété prolongées , graves , et ont manqué devenir funestes. Il est indubitable que la malade aurait succombé, avant que l’altération de la substance utérine à laquelle le germe était attaché, eût été suffisante pour entraîner la mort et l'expulsion de ce dernier. Il est même aisé de prévoir qu'en cas de séparation de ce corps parasile , sa putréfaction aurait beaucoup ajouté aux dangers Tom. LE 68

. que sa présence avait déjà entraînés. Son extraction était done très-urgente ; et, si des faits analogues eussent établi précédemment la possibilité d’un cas de cette sorte, le diagnostic eût pu être formé, et l'indication être remplie plus tôt.

Lors donc que l'expulsion de poils avec les urines, chez une femme exposée à concevoir, est accompagnée de symptômes de souffrance des voies urinaires , particulièrement de la vessie, nous croyons que l'on ne peut pas se contenter d’une exploration avec la sonde : elle ne peut apprendre que la présence d'un corps étranger sonore , qui peut bien exister en pareil cas , et résulter de l’incrustation abondante de quelque mèche de poils ; mais un tel corps étranger , qui doit, sans doute, être extrait , n’est pas alors la partie la plus importante à connaître de l’état morbifique. Il s’agit, ou d’un kyste qui peut être à portée dés instrumens , et dont on peut provoquer la destruction ou la crispation par des injections, des cautérisations, au besoin; ou bien, d'un germe égaré, lequel, vivant ou mort, ne peut étre que trés-dangereux et doit être enlevé au plus tôt. Une sonde ne peut rien apprendre de semblable. L’incision de la paroi supérieure du canal de l’urètre est exempte de tout dauger , lorsque l'on évite la lésion des corps caverneux du clitoris. On a pu remarquer dans les détails du fait qui nous occupe, que ce procédé opératoire nous a rendu praticables une foule de manœuvres , de recherches prolongées et difciles , et qu'il n’en est pas résulté pour les organes, une altération telle que les urines n'aient pu être retenues à volonté dis la suite. Il nous paraît donc bien conforme à la nature des indications manifestes , de fendre la paroi supérieure du canal , et avec elle le méat et le col de la vessie ; de borner l’incision à l'épaisseur de ces parties, sans risquer d'entamer les gorps caverneux; de se servir , dans cette vue, d’une sonde gannelée et du lithotome caché; d’incliner d’abord le manche

de l'instrument en bas , afin de faire une incision suffisante au col de la vessie ; de lui donner ensuité une inclinaison nouvelle en haut, tandis que l’on soutient en bas le canal de l’urètre avec la sonde , afin de diviser le bourrelet du méat et d'approfondir moins la section vers le point moyen de la longueur du canal, pour éviter les corps caverneux; de porter dans le canal un petit gorgeret , dont la cannelure soit tournée en haut; de glisser le doigt indicateur le long de la cannelure, pour déprimer ce dernier instrument en bas et séparer ainsi les bords de la section; d'introduire, enfin, le doigt dans la vessie, après avoir retiré le gorgeret, et de faire une exploration exacte,

Il est impossible de pousser plus loin la prévoyance dans un état pareil : on a vu que nous avons été obligé d’abattre par une ligature le bourrelet qui bordait l'ouverture de la cavité utérovésicale ; il eût été impossible sans cela , de pénétrer dans cette cavité, tant le contour de l'ouverture embrassait fortement la masse de poils qui en sortait. Il est possible qu’en pareil cas, on trouve quelque. difficulté de moins , que l’on puisse pénétrer plus aisément dans la cavité qu'il s'agirait de reconnaître ; mais , sans pouvoir établir d'avance des préceptes sur ce point, on peut au moins regarder , comme le point capital, qu'il s'agit de faire une exploration approfondie , exacte , suffisante, qu il doit en résulier un diagnostic entier , évident , et que, s'il existe un germe égaré, tel que nous l'avons rencontré, il faut tout tenter pour l'atteindre et pour l’extraire; que, s’il s'agissait d'un #yste pileux ouvert dans la vessie, cette même exploration serait, non-seulement nécessaire pour le reconnaître, chose bien suffisante pour justifier l’incision préliminaire ; mais en= core il serait indispensable de procéder ainsi, pour essayer de ruiner le kyste par une douche prolongée , telle que nous l'avons pratiquée. Si, dans ce dernier cas, une méthode plus énergique devenait nécessaire, il ne serait pas impossible de

S4o SUPPLÉMENT.

porter dans la cavité du kyste, après avoir vidé la vessie , une sonde de gomme élastique ouverte à son extrémité; de pousser par la cavité de cet instrument une cannule armée de nitrate d'argent , que l'on promenerait rapidement dans la cavité du kyste , laquelle serait lavée tout aussitôt et à grande eau, par la même sonde qui aurait dirigé le caustique. .

Nous terminerons ce Supplément par un fait qui intéresse la restauration du nez, Cette opération, que nous avons pratiquée souvent depuis dix ans, que plusieurs de nos disciples ont répétée, d'après nos documens, dans les villes du Midi de la France, semble avoir été ignorée ou dédaignée jusqu’à ce dernier temps, dans le reste du Royaume. Nous avons vu avec intérét un opérateur distingué de la Capitale , examiner enfin et tenter celte ressource nouvelle. Nous ne doutons pas qu'une étude réfléchie ne fasse donner à cette opération , de la part des bons esprits , le rang qu'elle mérite , et nous nous féliciterons d'en avoir , le premier , donné l'exemple en France , et d’avoir contribué par notre persévérance, à proclamer le bien que nous en pensons, à diriger enfin de ce côté, l'attention de nos compatriotes. Le fait que nous allons raconter, contient le détail de quelques perfectionnemens dont nous avions annoncé que l'opération nous paraissait susceptible. Nouùs aurions pu en citer plusieurs exemples; mais, comme ils ont eu tous un grand nombre de témoins, celui-là nous a paru suffisant,

Un jeune homme âgé de vingt-cinq ans, doué d’une forte constitution et d’une bonne santé, dans une vive discussion avec un de ses camarades , fut saisi par le nez à belles dents

SUPPLÉMENT. 541 par son adversaire , et en fut cruellement mutilé. Il accourut, dès le jour mème , pour réclamer nos soins. Il comptait que la restauration pouvait étre pratiquée sur-le-champ ; mais il venait de faire six lieues par un temps chaud : cette circonstance et celle de la nature de sa blessure avaient occasioné un engorgement qui ne permettait pas de rien entreprendre dans le moment. Il s’écoula douze jours avant que l’engorgement et toute inflammation fussent dissipés , et alors la plaie était cicatrisée, La mutilation comprenait toute la portion molle du nez avec sa sous-cloison : la base de cette dernière, celle des ailes du nez et le bas des os carrés en faisaient les limites.

Le malade étant assis solidement en face du jour, nous rafraichîmes la surface de la mutilation , en enlevant avec le bistouri une très-légère couche,

La moitié antérieure de la tête avait été rasée jusqu’au niveau de la suture fronto-pariétale. En traçant sur le front les contours d'un patron en papier représentant la forme que devait avoir le lambeau à transposer , nous étendimes ce dessin , par trois pointes fort aiguës , sur la peau-du crâne jusqu'aux limites de la surface rasée. Ainsi, notre lambeau n'avait pas, comme à l'ordinaire , la forme d’un trèfle ou d’un pique renversé ; mais bien celle d’un trident , dont le manche répondait au pédicule du lambeau entre les deux sourcils. Nous le disséquämes, comme à l'ordinaire , sans dénuder le crâne , et nous re tranchâmes les trois pointes à leur base, de manière à arrondir les deux latérales et carrer celle du milieu : elles acquirent ainsi, en second lieu, la forme qui leur était nécessaire pour la coaptation du lambeau , laquelle fut sxécutée de suite, à la faveur de huit points de suture.

Cette coaptation , pendant la durée de laquelle les plaies supérieures étaient couvertes d’amadou, afin d'opérer à sec, étant terminée, nous nous occupâmes de ces dernières. Les ayant

54a SUPPLÉMENT.

découvertes, nous fimes effort avec les mains pour rapprocher la peau du front d'un côté à l’autre , et nous observâmes avec satisfaction , qu'à la faveur d'un léger déplacement de celle des tempes, notre projet de rapprochement immédiat et mutuel des côtés de la plaie à trois pointes, était fort praticable. Nous fimes donc plusieurs points de suture dans la longueur de ces trois prolongemens , et, sans un grand effort , nous mîmes les bords de chacun dans un contact assez exact pour espérer une réunion solide. Dans le point de concours des trois pointes , le rapprochement ne put pas être complet ; mais il s’en fallait si peu, que nous pümes nous promettre de grands avantages consécutifs par le rapprochement immédiat, et que nous ne craignimes pas d'y employer une certaine force. Nous aurions pu remettre en contact les bords de la plaie inférieure ; nous trouvâmes plus avantageux de la livrer à la suppuration , afin de nous ménager pour la suite, la liberté d’y interposer le pédicule du lambeau.

Le malade fut saigné après l'opération, et mis à un régime sévère. La saignée fut réitérée le soir.

La nuit ne fut pas fort mauvaise. Le matin , l'engorgement du front était léger et avait servi à produire une coaptation plus exacte; les douleurs étaient médiocres. Le boursoufflement du lambeau lavait arrondi d'une manière déjà fort intéressante. Le pouls était légèrement vif et fréquent , et la peau un peu chaude. ( Suignée de douze onces ; limonade ; fomentations émollientes sur Le front et la face ; abstersions fréquentes des bords de La plaie et des points de suture, avec un pinceau de martre ; lavemens. )

Jusqu'au cinquième jour, point d’accidens : l’engorgement du front diminue et se dissipe, surtout dans le haut ; le défaut de tout suintement annonce dans les trois plaies supérieures une réunion complète ; elle se trouve solide, en effet, après

fa suppression des sutures. Nous laissons subsister les deux points qui répondent au concours des trois plaies supérieures: la plaie correspondante est en suppuration ; mais elle est fort réduite par l'effort de ces sutures , lesquelles ne fatiguent pas la peau qu'elles embrassent , quoique très-tendues. Le revers du Jambeau suppure ; son engorgement donne à sa face extérieure une forme avantageuse ; les bords et la pointe de la sous-cloison sont solidement réunis. Nous supprimons toutes les sutures. ( Deux crémes de riz ; orangeade pour boisson ; laxatif avec L'huile de ricin. ) |

Le huitième jour , les pôints de suture laissés au bas du front, commencent à diviser la peau : nous les supprimons. Il ne se fait pas de rétraction et la plaie n’en est pas augmentée. Les bords du lambeau sont solides de toutes parts : il est moins engorgé , et la partie qui fera la suite du dos du nez, se resserre transversalement. ( Deux bouillons gras , deux crémes , un œuf frais ; deux lavemens ; tisane amère. ) Dans la nuit, il survient un frisson suivi de chaleur.

Le neuvième , fièvre ; rougeur érysipélateuse de la joue gauche. Les plaies et les cicatrices sont en bon état. ( Diète ; eau d'orge nitrée pour boisson ; lævemens émolliens; fomentations avec d’infusion de sureau. ) L'érysipèle s'étend à l'auire joue , et puis au lambeau. Nuit agitée; point de sommeil.

Le dixième , l’érysipèle s'étend au front ; il a diminué aux joues. La fièvre est plus forte ; douleurs vives à la tête; langue humide , mais rouge à la pointe. ( Saignée au bras ,le matin ; douze sangsues aux tempes , de soir.) Nuit plus calme; som; meil de plusieurs heures.

Le douzième , l’érysipèle est terminé; l’engorgement du front se dissipe ; à peine la plaie qui subsiste au centre de cette région, en a-t-elle été accrue. Les cicatrices n'en ont nullement souffert, Plus de fièvre ; tête libre ; langue naturelle; désir des

alimens. La forme du lambeau simule de plus en plus celle du nez , suriout à sa pointe. La suppuration de la face profonde est encore abondante. ( Deux soupes , quatre bouillons ; ti-

sane vineuse. ) Le seizième, nous coupons le pédicule du lambeau. Cette

section s'opère au niveau de la partie supérieure de la muti-

lation ; cette dernière est rafraîchie dans le point correspondant , et deux points de suture affrontent sur-le-champ ces deux parties. L’excédant du lambeau est dédoublé , détordu , cn enlevant avec le bistouri la surface suppurante. On en fait autant au reste de la plaie du front, pour y adapter l’excédant du pédicule; mais la plaie qui répondait au concours des trois pointes supérieures, est tellement réduite dans le sens transversal , que, pour y loger le petit lambeau , il faut le tailler en pointe. Une bandelette agglutinative suffit pour l'y maintenir. ( Suppression des altimens solides ; deux bouillons. )

Le vingtième jour , le’ petit lambeau du front est solidement uni à la surface correspondante; il reste à peine une petite plaie au-dessus. La réunion du point supérieur du lambeau nasal est faite : nous supprimons les points de suture. Le malade est trèsbien. Il commence à manger. ; .

Le quarantième jour, le malade nous quitte, parfaitement guéri depuis long-temps. La forme du nez était imitée par le Jlambeau transposé, d'une manière étonnante. Les cicatrices du front sont linéaires : les supérieures sont cachées par les cheveux dans la région antérieure du crâne ; les inférieures se perdent dans les rides naturelles du front. Les ouvertures des

narines n'ont aucune tendance à se resserrer.

La cicatrice hideuse du front que l’on à cru inévitable à la suite de la rhinoplastique par le procédé indiqué , peut avoir

SUPPLÉMENT, : 543 éloigné des praticiens de bonne foi d’une opération utile; et, cependant , l'expérience démontre que cette même opération, pratiquée selon le procédé italien, est sujette à de grands incon- Yéniens, dont le moiudre consiste en ce que la structure anatomique des parties où l’on prend le flambeau n'ayant rien d'avantagéux , ilest le plus souvent probable que l’on perdra par la gaugrène une partie de ce lambeau ; à moins de prendre les précautions nombreuses et faligantes que Tagliacozi avait consacrées. Il sera donc très-avantageux d'ôter , s’il se peut , au procédé indien, la nécessité d’une difformité au front.

Tel qu'il a été enscigné et pratiqué jusqu’à présent , en Allemagne et en Angleterre, ce procédé opératoire ne peut manquer de laisser une cicatrice large et ridée, correspondant au point central et le plus étendu de la surface que l'on dépouille. Cette surface ne peut se recouvrir que par la coarctation du tissu inodulaire (1), formé à l'occasion de l'inflaummation suppurative. Or, cette coarctation sera plus ou moins étendue , selon l'étendue de la perte de substance; et cette dernière elle-même est réglée par l'étendue de la mutilation à réparer. Ainsi, nous avons eu des cas où n'ayant pas à restaurer le nez tout entier, nous avons laissé sur le front des cicatrices peu difformes. Muis, telles qu'elles étaient dans ces cas favorables , elles eussent encore été fort fâcheuses sur la face d’une femme.

Oa peut acquérir la certitude que ce résultat est une nécessité attachée au procédé lui-même , et non à quelque vice de son exécution , en examinant avec soin les gravures qui ont été publiées dans le dessein de montrer le procédé opératoire et ses suites, dans les divers ouvrages qui sont connus,

(1) Voyez le Mémoire sur l’Inflammation , daus ce même volume.

To, IL. 69

et notamment dans celui du docteur Græfe. On peut y étudier surtout , le portrait d'une femme qui avait eu le nez restauré par ce procédé , après l'avoir perdu par une affection cancéreuse. On y remarquera d'abord, que l'artiste doit avoir exagéré la longueur du nez : il nous a paru impossible de lui donner, et surtout de lui conserver une telle étendue. La plus grande difficulté ne serait pas de disposer d'un assez grand lambeau de tégumens ; on pourrait lebtenir, en le prenant, comme nous le faisons à présent, dans une autre intention , dans une partie de la peau du crâne ; chose que M. Græfe ne dit pas avoir faite. Mais, la coarctation inodulaire du lambeaw nasal est inévitable , puisqu'il est impossible de soustraire le revers de ce lambeau à l’inf/lammation suppurative. Toutes sortes de précautions pour éluder ce phénomène, qui continue méme après la guérison , seraient absolument vaines; et M. Graœfe ne dit pas en avoir employé d'aucune espèce. D'un autre côté, on remarquera que des rides aux joues entourent le contour du lambeau transposé ; phénomène qui pourrait donner à penser que la réunion immédiate n'aurait pas bien réussi, et qu'il y aurait eu là de la suppuration , si l'on ne savait avec quels soins tout particuliers cet habile praticien recherche les avantages de la réunion par l’inflammation adhésive. Il faut donc prendre ces rides pour une preuve que la suppuration qui a été la conséquence de l’action de l’arsenic , avec lequel on a poursuivi la destruction du cancer, s’est étendue jusquelà ; remarque qui, pour le dire en passant , fait sentir la nécessité de se servir toujours du bistouri , dans des opérations par lesquelles on peut avoir à préparer Ja possibilité ou le succes de la rhinoplastique. Enfin, on remarquera que le contour de la cicatrice du front est garni de rides rayonnantes ; preuve indubitable de la coarctation du tissu inodulaire que la cicatrice renferme.

Éviter , autant qu'il se peut, à la suite de l’opération de la rhinoplastique , l’inflammation suppurative ; qui crée inévitablement les nodules ; rechercher les avantages de l'inflammation adhésive, qui ne donne jamais lieu à cette production , est donc un but important à se proposer : c'est lui que nous nous sommes efforcé d'atteindre. En examinant l’histoire du dernier fait , qu'il nous serait fort aisé de multiplier, et surtout en répétant l'opération et observant avec un grand soin les précautions que nous avons prises , on pourra acquérir la démonstration que nous n’en sommes pas demeuré bien loin. Toutes les plaies supérieures ont élé réunies immédiatement : nous avons recueilli de la sorte , les avantages que nous avions recherchés dans leur prolongement insolite et leur terminaison en angles très-aigus. Le rapprochement solide des parties dans le sens transversal, qui résulte des sutures et qui est bientôt raffermi par la réunion, donne l'avantage de rapprocher beaucoup aussi, quoique indirectement, les parties correspondant au point central de la plaie, celui du concours des trois plaies angulaires supérieures; lieu auquel correspond la plus grande étendue de la perte de substance, et où il est toujours le plus difficile de la dissimuler. Les deux points de suture que nous avons placés dans ce même lieu, ont d'autant plus ajouté au rapprochement déjà obtenu par les moyens précédens, que , désabusé par unelongue expérience sur ce point, nous avons appris à ne pas craindre , autant qu'on le fait communément, l’action des sutures , et nous n'avons pas craint non plus , de donner à ces deux derniers points un grand degré de constriction. Les parties que l'on violente de la sorte, sont bientôt alongées par l'effet de la tension permanente à laquelle elles sont soumises ; les extravasations pseudo-membraneuses qui ont lieu dans les interstices des tissus, fixent déja par autant d’'ad-

hérences profondes, tout ce que l’on rapproche; les organisa=

548 STPPLÉMENT.

tions inflammatoires acquièrent si rapidement une grande s6lidité, quand on empêche l’inflammation de s’accroître beau coup , que, lorsque vient l’engorgement, il éloigue peu les bords d’une plaie déjà fixés de la sorte ; surtout si l’on peut conserver encore l'effort de rapprochement opéré par la suture , c'est-à-dire , la suture elle-même. Or , on a vu que ces deux derniers points ont pu être conservés, méme pendant l'inflammation ; et par là, nous avons tellement réduit la seule surface suppurante qu’il n'eût pas été en notre pouvoir de recouvrir, que, dès le seizième jour, ayant coupé le pédicule du lambeau , l'excédant de ce dernier n’a pu y être logé dans son entière largeur, Certainement, le suprême bien serait de remettre en contact immédiat les bords de toutes les plaies et d'éviter dans toutes , la suppuration ; mais on voit qu'il s’en est manqué de fort peu : et dans un sujet où la peau présenterait plus d’extensibilité , le rapprochement pourrait être complet. Lors même qu'il ne le serait pas, comme il nous est arrivé, la plaie est réduite à si peu de chose, que la crispation la fait bientôt disparaître.

Ce dernier perfectionnement que nous croyons avoir ajouté à la rhinoplastique (1), nous paraît mériter la plus sérieuse

(1) Un disciple du docteur Græfe nous a assuré , en dernier lieu , que @e praticien venait d'opérer de la même manière. Cette conformité d’idées avec un professeur aussi distingué , en outre de ce qu'elle aurait d'honorable pour nous , donnerait , dans notre esprit, un grand poids aux réflexions que nous avions faites sur ce point. Nous ignorions celles du professeur allemand ; il ignorait certainement les nôtres , qnoique nous les eussions souvent communiquées dans nos leçons publiques, depuis plus de quatre ans. Pour conduire à des conséquences pratiques tout-à-fait semblables, deux hommes placés si loin , et ne communiquant que par leurs travaux et leurs disciples , il faut bien que les faits d’où ils sont partis aient pré= senté les mêmes faces, et se soient trouvés bien démonstratifs.

attention des praticiens. [l intéresse les conséquences immédiates et les conséquences éloignées de l'opération, et peutêtre même le sort qui lui est définitivement réservé parmi les nations civilisées. La seule étrangeté d'une greffe animale a sufli pour éloigner de tous les esprits , jusqu'à l’idée d’une entreprise pareille. El n'y a pas fort long-temps, que , daus les cours de tout professeur public de thérapeutique chirurgicale, une séance était spécialement consacrée à des plaisanteries de mauvais goût , sur jes entreprises de T'agliacozi , que l’on qualifiait d'extravagantes ou de mensongères. Il à fallu que des navigateurs nous rapportassent de l'inde un procédé pratiqué depuis long-temps avec succès par des peuples à demi-civilisés, pour faire croire à la possibilité d’une restauration , qui, depuis, est resiée presque exclusivement dans les mains des Anglais et des Allemands. Lorsque le premier , en France , nous avons donné l'exemple de l’accomplissement de cette intéressante opération , des hommes instruits el versés dans la pratique des opérations et qui ont été lémoins de celle-là , ont trouvé qu'elle était d’une irès-grande difficulté et que le remède était pire que le mal: ce jugement , qui n'a d'autre erreur que celle de l’exagération , était plutôt dicté par les préventions contraires, que par la réflexion appliquée au sujet luimême. Craignons que la difformité que cette opération peut laisser après elle , que les difficultés de son exécution, que l'imperfection qui peut résulter des mauvais procédés , ne la discréditent encore , ne la fassent tomber encore une fois dans le mépris et l'oubli, jusqu'à ce quelle nous revienne eufin, après avoir fait le tour du monde , comme il est arrivé à tant d'inventions d'origine française, ou qui avaient été notablement perfectionnées parmi nous, et qui nous ont échappé, faute de patience.

Al est très-vrai que, lorsque la restauration du nez est faite

par le procédé indien, tel qu’ll est pratiqué partout , le lam= beau de peau que l'on est obligé d'enlever au front, laisse une plaie dont la cicatrice ne peut manquer d'être difforme, Cette trace de l'opération est d'autant plus ineffaçable, que la restauralion a dù être plus étendue.

Lorsqu'il ne s’agit que de réparer le bout du nez, la souscloison élant conservée , peu de chose sufit , et les traces de la perte de substance ne sont pas très-apparentes au front, Ces traces sont bien moins sensibles encore , lorsqu'il ne s’agit que de réparer un seul point dans les parois d’une fosse nasale ou d’un sinus maxillaire. Dans ce dernier cas , une seule bandelette étroite peut suflire: la plaie du front livrée à la suppuration et à la coarctation consécutive de sa surface , peut se réduire à une trace linéaire fort peu apparente. Mais l'issue peut être bien plus parfaite, si l’on rapproche les bords de cette même plaie, alors peu distans, faciles à mettre en contact et à réunir immédiatement ; surlout si l’on a eu le soin de donner aux incisions qui ont circonscrit le limbeau , une disposition favorable. Nous allons citer une observation de cette

espèce, pour donner une idée de la nature du cas.

M. B., de Cette , âgé de 58 ans, éprouvait, depuis long: temps , des démangeaisons incommodes , et quelquefois des élancémens douloureux dans un engorgement du tissu réliculaire de la peau de ja face , situé dans l'angle rentrant formé par l'union de la côte du nez et de la région malaire. Ce point était couvert de lames. furfuracées, qui se renouvelaient souvent. À leur chute, quelques gerçcures du derme-se montraient à découvert ; il en découlait alors une sérosité roussâtre, que l'air desséchait en croûte brune : cette dernière se maintenaié

SUPPLÉMENT. 551 ou était renouvelée , tant que durait l’inflamimation passagère qu'avait produite la mise à nu du point malade du derme; et, lorsque cet accident était dissipé , les lames épidermoïdes reprenaient la place des croûtes. Avec le temps , il se forma un engorgement plus épais , plus profond, d'une dureté extrême; ce sympiôme se couronna d'une véritable ulcération : il fut impossible de méconnaître un état cancéreux.

L’alternative des accidens inflammatoires et de leurs intervalles, qui formaient des séries assez régulières , inspirèrent à quelques disciples, trompés par des doctrines et des promesses trop séduisantes , le désir de voir traiter le malade par des moyens anti-phiogistiques et l'espoir de le voir guérir de la sorte. Sans raconter ici, dans leur détail , les soins de cette éspèce qui furent administrés de bonne foi et publiquement, mais sans aucun succès, il suffira de dire que cette méthode ne fut abandonnée , que lorsque l'espérance fut abandonnée elle-même par ceux qui l'avaient embrassée,.

Alors, la tumeur était plus étendue et plus profonde. En la pressant perpendiculairement on la déplaçait ; elle était repoussée dans l'intérieu: du nez. La cavité de la fosse nasale droite en était évidemment diminuée ; il y avait un suintement séreux dans cette même fosse, lequel devenait sanguinolent, lorsque la tumeur avait été pressée notablement. Tout démontrait que la lésion organique avait pénétré l'os sous-jacent, l'apophyse montante du maxillaire supérieur ; que cette destruction avait eu lieu par pression ou de tout autre manière; que la soustraction de la tumeur et de l’ulcère qu’elle portait, était la seule voie de salut que l'on püt tenter, mais que l’on aurait pour résultat une perforation de la fosse nasale ; que s’il fallait attendre, après cette opération, en livrant la plaie à la suppuration , qu'une cicatrice vint recouvrir le contour annulaire de la perforation qui en résulterait , il étail à

craindre que la structure des parties environnantes, les humidités dont elles baïgneraient la plaie, ne la maintinssent long-temps et avec elle l'inflammation suppurative , conditions éminemment favorables à la reproduction des lésions organiques, et notamment du cancer. Clorre cette voie immédiatement et par le secours de l'inflammation adhésive, était donc un parti avantageux sous tous les rapports : il était éminemment médical ; il pouvait dissimuler la difformité , le son défectueux de la voix , etc. Dans cette vue , nous procédâmes de la maniére suivante.

Deux incisions elliptiques servirent à circonscrire la tumeur dans un espace oblong , dont le grand diamètre était vertical. Elles furent poussées perpendiculairement jusque dans l'intérieur de Ja fosse nasale : l'os manquait, en effet, sous le point malade de la peau, et les instramens pénétrèrent dans la cavité sans avoir rencontré la moindre résistance. Nous nous assurâmes aussilôt , qu'il ne restait aucune trace de la lésion organique.

Deux incisions elliptiques servirent à circonscrire de même, une portion de peau dans la région moyenne du front, Ces deux incisions furent placées à six lignes l’une de l'autre , à droite et à gauche de Ja ligne médiane du front ; elles furent réupies à angle très-aigu supérieurement , presque dans la région des cheveux ; elles furent terminées inférieuremeut entre Îles deux sourcils , en s’écartant l’une de l’autre ; tel était le pédicule du lambeau dans lequel cette portion de peau fut convertie par la dissection. |

La pointe de ce Jlambeau fut retranchée ; elle n'aurait pu s'engager dans la partie déclive de la perforation nasale. Le reste du lambeau renversé, tordu avec précaution , y fut adapté et assujetti dans tout son contour , excepté en haut , par plusieurs points de suture , disposés avec un grand soin. La coap

tation était parfaite ; il ne restait d'ouverture libre , que le point qui correspondait au pédicule renversé du lambeau.

La plaie du front présentait des bords peu distans , et un angle trésaigu supérieurement : cette forme était très-favorable à un rapprochement immédiat ; elle avait été ménagée de la sorte dans ce dessein. Aussi, les bords en furent-ils rapprochés et coaptés sur-le-champ et avec un trés-grand soin , par d’autres points de suture , excepté dans le point inférieur, où l'interposition du pédicule du lambeau s'y opposait.

La réunion de cette plaie frontale fut complète le sixième jour , malgré l’inflammation qu'avaient produite les fils dans les piqüres des points de suture , et quoiqu'ils ne fussent sup primés qu'à cette époque. Les sutures du lambeau furent enlevées le cinquième jour : il était gonflé , mais bien réuni,

Le douzième jour , le pédicule du lambeau fut coupé près de l'ouverture nasale : la section en fut coaptée de suite avec le point supérieur du contour de cette même ouverture , que nous venions d’ensanglanter tout exprès.

Dans ce premier moment, le volume du lambeau, que nous avions laissé un peu avantageux tout exprès, nous parut suffisant pour que, en l’engageant dans l'ouverture , et l'y maintenant par une bandelette agglutinative en forme de bride , il dût y avoir une coaptation exacte. Nous étions dans l'erreur, comme la suile nous le prouva. Quant au pédicule du lambeau , déroulé par lexcision de sa surface, taillé en pointe, il fut ajusté dans la partie déclive et resserrée de la plaie frontale , rafraîchie tout exprès. 11 y fut assujetti par une bande lette agglutinative.

Dés les trois jours suivans , le pédicule du lambeau était réuni, et les traces de l'opération au front étaient réduites à la forme d'un YŸ renversé et purement linéaire. Mais le bord supérieur du lambeau transplanté ne se réunit qu'en partie

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avec les points correspondans de Ja perforation nasale, uniquement faute d'avoir été coaptés avec l'exactitude nécessaire, par un ou deux points de suture. Îl est resté un très-petit hyatus que le malade ferme aisément avec un morceau de taffetas gommé , et qu'il eût été aisé d'oblitérer encore, s'il S'y fût prêté.

Czrre observation fournit naturellement Ja matière de deux réflexions intéressantes , et auxquelles il sera utile de nous arrêter.

La première concerne le peu de traces que l'opération a laissées sur le front, malgré que cette partie ait fourni la peau dont il a été fait usage. pour oblitérer louverture nasale. El est évident que cet avantage précieux est dû au soin avec lequel le lambeau a été taillé, de manière à laisser des bords disposés à permettre un rapprochement exact, aussi bien qu’à celui d'opérer soigneusement ce rapprochement , et par un moyen dont les résultats sont invariables.

Si, au lieu de donner à notre lambeau une pointe supérieure et de le terminer par l'angle le plus aigu possible , nous avions taillé le lambeau sur un patron de l'ouverture à fermer ; si, en faisant cette dernière , nous avions suivi servilement le contour de la tumeur à extirper ; si nous avions négligé de nous écarter de la forme de ce contour; si nous n'avions pas, à dessein, donné à la plaie résultant de la première opération , une forme cblongue ; si nous nous étions laissé aller à la nécessité d’une plaie circulaire , de la formation d’un lambeau analogue pour l'oblitérer, toutes les dimensions de la plaie du front étant égales, l'idée d’en rapprocher les bords, dans un sens quelconque, n'aurait pas même pu se présenter à l'esprit. Gette plaie aurait dû être abandonnée à la suppuration ; les

bords en auraient marché l’un vers l’autre , par l'effet ordinaire de la production et de la coarctation des nodules ; mais leur rapprochement se serait fait à la fois et du même pas, de la part de tous les points de la circonférence : il y aurait donc eu corrugation de la peau du front , formation de rides rayonnantes autour d’une plaie médiocre , laquelle , à cause de cette disposition , aurait été recouverte d’une cicatrice assez étendue.

Si, après avoir donné à la plaie du front la forme la plus prolongée et la plus étroite possible , après avoir sacrifié l’angle aigu de la peau formé dans ce dessein , nous avions abandonué cette même plaie à la suppuration , sans tenir compte des dangers attachés au prolongement , à la longue durée de l'inflammation inséparable de cet état , voyons comment la nature aurait opéré la guérison.

Toute inflammation suppurative donnant lieu à la formation des corps inodulaires , il est de toute nécessité qu’une sur face suppurante perde progressivement de ses dimensions, Mais les corps inodutaires sont tissus de fibres étoilées : leur coarctation a lieu donc dans tous les sens; et quoique, à raison de l’extrème différence de ses dimensions , les grands bords d’une plaie oblongue doivent être le plus tôt rapprochés, néanmoins les angles sont ramenés aussi, tant que dure la suppuration, et même long-temps après ; car la coarctation des corps inodulaires continue , même après l’achèvement d’une cicatrice. El s'ensuit done que la corrugation eût été inévitable, malgré le soin de donner aux plaies une forme particulière et favorable. .

La réunion immédiate était donc positivement indiquée, afin d'éviter entièrement l’inflammation suppurative et les corrugations qui en sont inséparables, Quant aux moyens les plus propres à la procurer avec la perfection nécessaire et les avantages précieux qui en découlent , nous démontrerons bientôt

que la suture ne saurait être remplacée par rien d'aussi sûr. La seconde réflexion que notre dernière observation présente, concerne ce qu'est devenu le bord supérieur du lambeau , que nous avons négligé d'adapter par des points de suture , avec le bord correspondant de l'ouverture nasale que nous voulions oblitérer. La face profonde ae ce iambeau était libre ; elle répondait à l’intérieur de ja fosse nasale ; elle faisait partie de la paroi externe de cette même fosse. Doublée du tissu cellulaire commun, cette face profonde et isolée n'avait pu être affrontée, coapiée à une surface opposée et sanglante comme elle. Elle avait donc subi linflammation suppuralive, et sa conséquence ordinaire, la formation des ènodules : de là, un effort de coarctation dont le foyer était dans le tissu cellulaire, et qui tendait à produire l’enroulement du lambeau sur sa face profonde. La réunion des bords de ce lambeau , en bas, en dedans et en dehors, avec les points correspondans du pourtour de l'ouverture à fermer, s'est opposée à ce que cette tendance à l'enroulement se soit réalisée dans ces mêmes points ; la continuité du lambeau avec son pédicule opposait une résistance aussi efficace de ce dernier côlé. Le lambeau ne pouvait donc céder que dans sa partie moyenne : aussi, présentait-il là une légère éminence, l'équivalent d’un gonflement, qui provenait du raccourcissement qu'éprouvait le tissu cellulaire sous-jacent, et qui aurait entraîné les bords du lambeau, s’its eussent été libres. La section du pédicule a eu lieu; iln’a pastété assujetti par des sutures ; la résistance qu'il opposait à l'enroulement a cessé, et celui-ci s’est accompli sans obstacle: de là, l'hyatus, etc. Une coaptation exacte , capable de procurer la réunion immédiate la plus prompte, la plus sûre, la plus solide , soit de la part de la plaie du front , soit de la part du lambeau et de l'ouverture qu'il était destiné à fermer , était donc une

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indication éminemment médicale et trés-urgente, puisque d'elle et de l'exactitude avec laquelle elle serait remplie, dépendait tout le succés de l'opération. Or, après avoir atteint celte intéressante conclusion, que lon n'oublie pas que les reslaurations sont toujours des opérations douloureuses, à cause de leurs difficultés et de la perfection qu'elles exigent; qu'il serait bien cruel de manquer le but auquel tendent tous les vœux, tous les sacrifices d'un malheureux patient, pour s'être trompé sur l'efficacité de l'un des moyens employés ; que, d’un côté, la perte de substance faite au front doit donner beaucoup de valeur à la résistance de la peau dont on s'efforce de rapprocher les bords; que, d'une autre côté , comme nous venons de le voir , un lambeau transposé, libre dans sa face profonde, ne pouvant être assujetti que par ses bords, est exposé à uu grand effort, déployé par son propre tissu cellulaire suppuré , et capable d'agir violemment sur les bords, de manière à les détourner de la coaptation qu'il est si intéressant de leur procurer.

Maintenant, quel moyen de rapprochement possédons-nous, tellement exact, tellement sûr, tellement solide, que l’on soit assuré de maintenir par son aclion, laquelle ne peut s'exercer que sur de très-petiles surfaces, les bords d’une petite plaie , rapprochés avec une telle perfection, que toute interposition en soit rendue impossible ; que tout effort contraire, même continu, croissant, en soit rendu ineflicace ; que tout changement de température , que toute intervention d'humidité en soient rendus indifférens ?

Il n'y à point d'altitude avantageuse à choisir : aucune variation n’est possible entre le front et le nez.

Quel appareil pourrait exercer à la fois, et sur des surfaces aussi réduites, et la compression perpendiculaire, et des efforts parallèles aux surfaces, opposés entre eux, de manière à

ramener ces dernières les unes vers les autres} La compression ne nuirait-elle pas à la vitalité d’un lambeau transplanté, ou plutôt à transplanter, et que l’on est obligé de priver d’abord de ses instrumens vitaux, au moins dans la proportion de dix douzièmes ? Un appareil cacherait nécessairement le véritable état des choses; et pour acquérir des informations importantes, il faudrait faire cesser son action : n’y aurait-il rien à perdre, soit dans cette ignorance obligée, soit dans des lumieres acquises à un si haut prix ? Un appareil est inévitablement pénétré des humidités d’une plaie, et la plus exactement coaptée fournit encore des suintemens séro-gélatineux , albumineux, etc., que l'air dessèche, durcit, de manière à en faire un ciment très-solide: n’y aurait-il rieu à craindre des violences inséparables du changement de l’appareil ; ou bien , faudraitil abandonner les choses en l'état où elles peuvent se trouver après le premier panñsement, et livrer ainsi au hasard, le succès d’une opération délicate et dont le malade se promet toujours des résullats importans ?

Des emplâtres agglutinatifs offriraient-ils de plus grandes ressources? Mais les conditions exclusives du succès de cette espèce de moyens, sont : que les surfaces sur lesquelles il faut agir, soient convexes sans interruption et dans une assez grande étendue; que la matière dont l’emplâtre est fait, éprouve un léger degré de fusion, ou un léger degré d'humidité. Ainsi, la tête , le contour du tronc, celui de quelques-uns de nos membres, présentent des formes favorables ; mais le voisinage des articulations , et surtout la face, sont dans des conditions op= posées. D'un auire côté, comment se promettre que la tempéralure ne s’élevera pas au point de fondre la matière d'un emplâtre adhésif et d’en relâcher les bandelettes? Comment se promettre qu'il ne survieudra pas d'humidité capable d’iso= ler un corps gras, ou de trop délayer un corps gommeux ,

gélatineux, dont ‘sont composés les taffetas adhésifs? Ajoutons que , dans les cas les plus heureux, tous ces emplastiques ne réussissent qu’en agissant sur de grandes surfaces, et que, dans celui qui fait le texte de ces réflexions , il s'agissait d'agir sur des surfaces très-petites.

Les considérations auxquelles nous venons de nous livrer, conduisent à l'élection raisonnée de la suture : nous avons suivi cette logique, et elle ne nous à point égaré. Là où nous avons

employé la suture, le succès a été complet ; là où nous avons cru pouvoir ou devoir la négliger, nous avons failli : un seul point n'avait pas été assujetti de la sorte, et là, précisément, il n'y a pas eu de réunion. La lecon de la nature est assez positive.

Mais, sitelles sont les conclusions données par lobservation et l'étude d’un cas où il y avait si peu à réparer, que serace de ceux où il s’agit de reproduire la plus grande partie, la totalité d’un nez, ou de tout autre partie aussi étendue, de la restauration desquelles on parle trop légèrement, et sans y avoir réfléchi?

La pointe du nez paraît former une surface bornée et que peu de chose couvrirait aisément. Néanmoins, la courbe que cetle partie de la face représente, donne une ligne droite assez étendue : aussi, faut-il un lambeau assez large pour la remplacer ; lors surtout que la sous-cloison est conservée, et que ce cartilage servant de norme, il faut absolument reproduire les formes et les dimensions primitives. Il est vrai que, dans ces cas, le lambeau étant appuyé et réuni sur trois points , la cloison et les ailes, les surfaces suppurantes élant réduites aux points intermédiaires , la coarctation est moindre, et l'on à moins à perdre sur l'étendue du lambeau. Malgré cet avantage, il faut pourtant un lambeau large ; et c'est précisément dans ce sens, qu'il est diflicile de retrancher de la peau du front.

Il est aisé de sentir que, si, dans les cas de cette nature. on découpe sur le front un lambeau de la forme nécessaire, on ne peut s'empêcher d'y laisser une plaie large , et quelquefois bizarre ; car il est rare qu'une perte de substance du nez soit régulière, et que la cicatrice, sielle est abandonnée aux suites de la suppuration , chose presque inévitable alors, est nécessairement lente à s'accomplir , large et hideuse. Il est aisé de sentir aussi, qu'en donnant au lambeau la forme oblongue, circouscrivant dans son petit diamètre la largeur nécessaire, et se prolongeant en angle très-aigu vers la partie supérieure du crâne, il est moins difficile de rapprocher les côtés de la plaie ; et, quelle que soit la distance à laquelle ils paraissent d'abord , on peut espérer de les mettre en contact, surtout si l’on commence par l'angle supérieur , comme nous croyons quil doit être de règle invariable. Ce serait assurément un avantage dérisoire à ciler, que celui de la liberté de retailler le lambeau précisément à la grandeur et à la forme nécessaires , en les comparant au fur et à mesure à la brèche à remplir : aussi, en indiquant ce précepte comme une conséquence du précédent , l'appellerons-nous une douloureuse nécessités mais il y en a de pareilles dans loutes les opérations. Dans les exlirpations des tumeurs, il faut découper et disséquer des lambeaux ; dans l'amputation de la jambe, de la cuisse, ül faut disséquer la peau pour la réserver, à moins de renoncer aux avantages immenses de la réunion immédiate, chose dont beaucoup de praticiens , en France, font trop bon marché aujourd'hui. Les chances d'une opération grave méritent bien le soin d'etre rachetées, même par des précautions douloureuses, En multipliant les incisions dans celle-ci , nous avons eu en vue, non-seulement d'assurer le succès toujours ardemment désiré d’une restauration pénible, de dissimuler ce qu’il en coûle,et d'éviter la défédation de la face par une cicatrice hi-

deuse ; mais encore de prévenir les inconvéniens et les dangers attachés aux longues suppurations de la face. On sait combien les plaies suppurantes, l'inflimmation suppurative dans un point de la tête et surtout du crâne , sont propres à provoquer la formation d'un érysipèle; exanthème qui n'est pas toujours exempt de danger.

Si, comme nous en sommes convaincu , nous avons donné des raisons décisives pour justifier l’usage de la suture , dans le cas dont nous venons de citer l'histoire , et où il y avait très-peu à réparer, à plus forte raison est-elle indiquée dans l'espèce dont il s'agit ici. Des points de suture sont seuls capables de maintenir tout à la fois le lambeau assujetti par son point médian sur les restes de la cloison cartilagineuse, ce méme lambeau cambré dans sa largeur, et ses bords latéraux fixés et très-exactement coaptés avec les restes des ailes du nez. Sans le secours de ce moyen, le gonflement qui ne tarde pas à s'emparer de toute celte portion de tégumens , la projetterait fortement en devant , l’écarterait inévitablement des bords latéraux de la brèche à réparer. Lorsque ce symptôme est survenu , lorsqu'il a pris toute l'extension dont il est susceptible, on sent bien vivement , en examinant attentivement l'état des choses, toute l’utilité des points de suture , toute l'importance des services qu’on en retire : il faut avoir contemplé ce tableau , comme nousJ’avons fait, sans prévention , et avec le seul désir de s’instruire, pour être pénétré dela conviction que ce secours est indispensable et d'un prix infini. Une réflexion que nous croyons bien fondée , et dont nous démontrerons plus tard toute la solidité, nous paraît propre à peser fortement dans l'esprit des praticiens accoutumés à penser. On est obligé de circonscrire dans une grande partie de sa circonférence, le lambeau que l'on a l'intention de transplanter ; il n'est pas sûr que ce lambeau dût vivre long-temps dans cet état d'iso-

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lement presque complet, s'il ne s’unissait pas incessamment par ses bords et son extrémité opposée au pédicule , avec la brèche du nez : dès que cette union est faite , il vit par ses deux extrémités; son existence nouvelle est celle d’un corps paragite ; mais, telle qu'elle est , elle ajoute aux instrumens vitaux et assure la conservation du lambeau. Or, se hasarder dans l'emploi de moyens de rapprochement défectueux , infidèles , dont les défauts peuvent faire manquer la réunion, c'est risquer de perdre par la gangrène le lambeau réparateur et de faire une seconde difformité , par les moyens mêmeque l'on destinail à la réparation d'une première, Cette faute serait impardonnable , parce qu'elle aurait limprudence pour principe.

Quant à la plaie du front , infiniment plus étendue horizontalement dans les cas de cette espèce, que dans celui dont il s'agissait ci-dessus, il est plus nécessaire dans celui-ci d'employer un moyen solide pour en rapprocher les bords. Il faut avoir été témoin de la facilité avec laquelle on y réussit par le moyen de la suture, en commençant par l'angle supérieur de la plaie, où il ya toujours peu de chose à faire pour les mettre en contact , pour être pénétré , comme nous le sommes et comme le sont tous nos disciples , que rien ne peut être comparé à l’utilité de ce moyen. Les points qui répondent à la plus grande Jargeur de la plaie , ont besoin d’un assez grand degré de constriction ;ct certainement tout praticien qui n'y sera pas accoutumé , n'osera, pour la première fois , pousser les choses aussi loin qu’on le peut. Encouragé par l'expérience, nous avons osé exercer de grandes violences ; et nous pouvons sans crainte adjurer le témoignage de tous les disciples de cette École, touchant linnocuité d'un pareil procédé ; nous pouvons déclarer, en Loute vérité , que nous n'avons jamais vu d’accidens, et que ceux dont on a tant parlé, en pareil cas, sont autant de chimères. Nous en sommes venu à craindre beaucoup

SUPPLÉMENT. 563 moins les violences d'une suture, -Gue l'érysipèle que l’inflammation suppurative des tégumens du crâne provoque si souvent.

La nécessité d’un moyen solide de rapprochement ‘se fait d'autant plus vivement sentir , que l’on est obligé de réparer de plus grandes pertes de substance du nez, et par conséquent, de faire de plus grands emprunts à la peau du front. Or, lorsqu'il s'agit de réparer la totalité du nez, même les ailes, on a besoin d’un lambeau fort étendu , surtout dans le sens de la largeur: la courbe qui forme cette partie de la face, ne peut être représentée par une ligne droite de moins de deux pouces et demi. Peu de praticiens ont eu loccasion de faire une restauration aussi étendue : il est rare que la perte du nez soit complète , et que les deux ailes où uue seule ne soient pas conservées. Nous nous sommes irouvé dans cette position, et nous avons été effrayé de la quantité de surface frontale que nous avions été conduit à dénuder.

Un jeune homme de 22 ans, d’une constitution ]ymphatique, d'un caractère très-doux, né dans la Picardie , et adonné aux travaux de la campagne, fut atteint souvent, dans son enfance , d’engorgement chronique des ganglions lymphatiques, dont la plupart suppurèrent. Aux approches de l'adolescence , ces symptômes de scrofule furent remplacés par des ulcéras tions à la face , dont quelques-unes s’établirent au-dessous de la région malaire de l'un et de l’autre côté ; mais les plus graves entreprirent la portion molle du nez, et en avaient détruit la plus grande partie, lorsqu'il fut admis à Fhôpital Saint-Éloi , en juillet 1821.

Nous füûmes d’abord occupé d'arrêter les progrès des ulcé-

rations , et nous eûümes le temps d'y employer tour à tour, les effusions sanguines locales , les topiques émolliens , les cautérisations , les stimulations variées, diverses médications générales , etc. Le succès ne fut pas tellement prompt, que la destruction de la portion molle du nez et de sa cloison ne füt consommée, et que les cicatrices des joues ne fussent fort étendues et difformes ; mais la difformité la plus fâcheuse était celle de la mutilation du nez. Le malade y était fort sensible, ct désirait vivement un moyen de la dissimuler ; aussi , accepta-t-il avec empressement la proposition de la rhinoplastique. |

Le malade étant situé convenablement , nous traçcâmes avec de l'encre la résection qu'il convenait de faire au contour de la brèche, pour l'ensanglanter. Nous avions d’abord eu le dessein de faire disparaître toute l'étendue des cicatrices qui avaient terminé les ulcérations de ce contour ; mais ; lorsque, après avoir formé un patron de papier représentant l'étendue et la forme nécessaires au lambeau , nous en eûmes fait le calque sur le front , nous fümes effrayé de la perte de substance que nous étions conduit à former, et notre première inspiration fut de laisser subsister une partie des cicatrices de l’ancien nez, pour épargner les tégumens de la région frontale. Une réflexion nous arrêta: les ulcérations avaient résisté long-temps aux soins les plus méthodiques ; l’inflammation qui devait résulter d’une résection imparfaite , pouvait reproduire les ulcérations dans les cicatrices, et ruiner ainsi toutes nos espérances. Nous conservâmes donc notre plan à cet égard; mais nous songeâmes à un autre artifice. Nous savions que, Pourvu que les bords de notre lambeau fussent exactement coaptés , solidement réunis au pourtour de la brèche, nous pouvions compter sur une certaine distension du lambeau lui-même,

par l'effet de son engorgement ; que c'était ainsi que se pro-

duirait la forme effilée de la pointe du nez , sa dépression laté- rale ; circonstances qui se maintiennent plus tard, à la faveur des organisations insolites que l'inflammation produit. Cette considération nous enhardit à réduire un peu l'étendue transversale du lambeau, et épargner d'autant les tégumens du front. Trop occupé de ces parcimonieuses pensées, nous découpâmes le lambeau sur le front, le réduisant aux formes et aux dimensions rigoureusement indispensables. Les aïles et ia souscloison manquaient : il fallut donc dessiner un trèfle renversé, avec sa queue tournée en haut ,ce qui devait nécessairement donner à la plaie du front une forme fort bizarre , et une grande étendue dans le sens horizontal.

La coaptation' de ce lambeau fut faite avec un grand soin, et ne laissa rien à désirer. La perfection du succès de la réuuion était bien nécessaire ! Ce lambeau ajusté avait l'air d'un voile ou d’une valvule sans le moindre relief; l’élasticité de la peau l'avait fait rétracter dans le seus transversal, en sorte qu'il paraissait trop étroit. Cependant, l’engorgement qui commença Île jour même, et qui put devenir extrême sans altérer le moins du monde la réunion des bords, tant elle avait été parfaite , donna au lambeau l'étendue , la cambrure nécessaires , et avec elles la ressemblance d'un nez (1). Tout le reste se passa d’une manière satisfaisante , à cela près des marines , qui présentèrent un phénomène intéressant dont nous allons bientôt parler. Mais la plaie du front, dont les

(1) C’est celui que M. Ggçoffroi de Saint-Hilaire a vu à Montpellier, et qui était alors opéré depuis près de six ans. C’est la face de ce même sujet qui a servi à faire le moule en plâtre qui a été mis sous les yeux de l’Académie des Sciences ; et cette Compagnie a pu juger si les formes sont fort étranges.

formes ne permettaient guère l'usage du rapprochement des bords , livrée à elle-même , suppura long-temps , et se couvrit enfin, d’une large cicatrice, malgré le soin presque excessif que nous avions pris de réduire , autant que possible, l'étendue transversale du lambeau.

Les narines , avons-nous dit, présentèrent un phénomène digne de remarque. Les ouvertures que nous yavions ménagées, avaient fait partie du contour du lambeau ; elles résultaient des espaces qui, dans la coupe de ce dernier, séparaient la queue du trèfle et ses côtés: là étaient donc des surfaces sanglantes qui n'étaient pas coaptées ; la suppuration avait dû nécessairement les atteindre , et par conséquent aussi , la coarctation secondaire, Il s'ensuivit inévitablement un effort de rétrécissement du contour de ces ouvertures qui les aurait oblitérées , sans l'interposition de canules métalliques conformes au dessin joint à ce volume , et dont l'expérience nous a aidé à régler la forme. Cet accident n’est point insolite ; il résulte naturel-

lement de l’état des choses: il est inévitable, toutes les fois que l'on répare le nez perdu en totalité; et l'usage constant des canules est de toute nécessité. A la vérité, ce petil instrument, qui doit être nécessairement métallique, m'a rien d'incommode: à la faveur de sa forme, il se soutient par la seule élasticité des parties et sans le secours d'aucun appareil. Cette tendance au rétrécissement des narines n’est pas à craindre , lorsqu'on n'a pas à restaurer les ailes du nez, et que la mutilation se borne à la pointe de celte partie ; mais aussi, et comme par compensation, le lambeau y est plus diflicile à adapter, et la cicatrice y est toujours bien plus apparente par la bridure circulaire qu'elle forme, sans qu'on puisse l’éviter.

On sent que , dans les cas de l'espèce du : dernier que nous venons de raconter, un moyen propre à dissimuler une partie de la grande perte de substance qu'on ne peut éviter de faire au front, est d’un grand prix. C'est surtout pour les cas de cette espèce, dont nous avons bien senti toute la diffi-

culté, que nous avons cherché à varier les coupes et à trouver quelque artifice avantageux. Nous croyons avoir atteint le but, d'abord, en transformant toutes les lignes courbes en lignes droites ; en second lieu , en isolant , pour ainsi dire, les trois parties de la forme de trèfle à laquelle , en dernière analyse, il faut que celles du lambeau soient ramenées; en troisième lieu, en prolongeant chacune des trois parties de ce même lambeau , le plus loin qu'il se peut , pour obtenir à la limite de chacune, l'angle le plus aigu possible. Il reste alors trois pointes intermédiaires, séparées entre elles par des angles rentrans, aussi aigus que ceux qu’elles représentent elles-mêmes. Au-dessous du concours de ces trois pointes, le lambeau doit répondre à son propre pédicule , lieu ou il doit se rétrécir notablement : par conséquent, les coupes correspondantes dans Ja plaie du front , doivent s'incliner là , l’une vers l’autre, et les bords de la plaie principale qu’elles représentent, en sont d’autant plus aisés à rapprocher entre eux (1). Les lignes droites que l’on forme ainsi partout, se prêtent bien mieux que tout autre, au rapprochement des parties ; et lorsque l’on part d'un angle très-aigu , le rapprochement que l’on y obtient toujours fort aisément, favorise beaucoup celui des points subséquens. Personne ne se douterait, à moins de l'avoir vu, de la facilité avec laquelle on ramène ainsi des parties fort éloignées

(1) Voyez, à la fin du volume, la gravure représentant ces coupes ct le xapprochement des parties.

entre elles, et on les porte jusqu’au contact. En y employant les moyens convenables, on rapprocherait, si on le voulait , et on unirait entre eux jusqu'aux sourcils. La chose ne saurait être utile: il vaut bien mieux les tenir à la distance naturelle, en ÿ interposant , le plus tôt qu'il se peut, l’excédant du pédicule du lambeau. Le rapprochement des sourcils, phénomène difficile à éviter jusqu'à un certain point, lorsque Pon livre la peau du front à la suppuration, donne à la face une expression de souffrance ou de dureté fort disgracieuse.

Mais , comment espérer de tirer parti des perfectionnemens que nous avons introduits dans la manière de disposer les coupes, sans un moyen solide de rapprochement, un moyen éminemment propre à procurer la réunion immédiate ? Il n'y a certainement, ni appareil, ni emplâtres adhésifs, capables de rapprocher et de maintenir avec la perfection nécessaire, les trois pointes et les bords inclinés que la plaie représente : la suture est le seul moyen propre à des résultats aussi désirables. Nous l'avons employée avec le plus grand succès; et nous pouvons garantir à ceux qui oseront y recourir, sans craindre les préjugés et l'injustice, qu’ils auront lieu de s’en louer.

Nous ne saurions assez insister sur ce point , soit par rapport à la coaptation exacte du lambeau, la restauration des formes naturelles qui est le but capital de l'opération ; soit par rapport à la guérison prompte et le moins défectueuse qu'il se peut de la plaie du front, la conservation des. formes naturelles dans une partie intéressante de la face humaine, but secondaire et tout aussi important que le premier. Il n'est certainement aucun moyen de rapprochement des bords d'une plaie , aussi propre à favoriser leur réunion immédiate, que le sont les points de suture. Cette proposition , dirat-on peut-être, conduirait à l'adoption de la suture pour le

SUPPLÉMENT, 569 rapprochement des bords de la plupart des plaies: nous ne reculerons pas devant la conséquence; nous en acceptons toute la responsabilité. Notre profession de foi sur ce point , est faite depuis long-temps : nous avons pratiqué les sutures, plus que qui ce soit dans le monde; nous pouvons affirmer que nous en avons retiré des avantages immenses ; et nous adjurons les nombreux disciples de cette École de déclarer quels inconvéniens ils leur ont trouvés. Nous savons combien il est facile de se rendre intéressant en parlant d'humanité, à propos d'un procédé opératoire douloureux que l’on propose de supprimer : mais nous savons aussi, que la science ne consiste pas dans des amplifications de rhéteur. La sensation que firent les discussions et les déclamations de l’Académie de chirurgie, sur ce point de doctrine, a’ plus tenu à la considération de cette Compagnie savante qu'à la conviction, et subsiste encore tout entière ; et aujourd'hui même , cette question est plutôt jugée par ces mêmes souvenirs, que par la raison et les résulats de l'observation. Il s’agit moins de savoir si ce procédé opératoire est douloureux , que de rechercher s’il est utile, et s’il renferme des qualités que l'on puisse retrouver ailleurs , ou dont on puisse se priver sans dommage. Or, en nous renfermant dans la question spéciale dont il s'agit ici, nous ne craignons pas de déclarer que les sutures sont inévitables pour coapter le lambeau avec l'exactitude et la perfection nécessaires : le succès de l'opération en dépend, et la véritable humanité consiste à garantir les résultats d’une opération douloureuse. Loin de considérer comme un perfec: tionnement utile la suppression de ce moyen de rapprochement , sans avoir rien de nouveau et de meilleur à lui substituer, nous la regarderions plutôt comme une erreur née de l’inexpérience et propre à faire rétrograder l’art sur ce point. Il nest pas impossible qu'un lambeau soit réuni à la brèche

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55e SUPPLÉMENT.

nasale , par des moyens plus doux que les sutures ; mais ces moyens étant tous plus défectueux , on aura des réunions imparfaites , peu solides, et pour résultat des formes insolites qui ne méritent nullement les honneurs d’une restauration. Il ne s'agit pas seulement de transplanter une pièce de la peau du front; mais encore de restaurer une partie perdue et de reproduire ses formes naturelles. Quant au traitement de la plaie du front , les sutures y peuvent être employées avec le plus grand avantage: elles n’y sont pas indispensables , en ce sens que la plaie peut guérir sans ce secours ; mais, comme elle guérit alors lentement, défectueusement , qu'elle peut faire naître des chances périlleuses , il est dangereux , il est imprudent de s’en passer.

La force avec laquelle nous revenons sur ce point de la question , témoigne assez clairement de notre part, une profonde conviction du besoin urgent de le placer hors de toute contestation. Nous n’hésitons pas à le dire, parce que nous le pensons intimement , le sort réservé à la rhinoplastique parmi les nations civilisées , tient à la rectitude des idées qui pré sideront à son application. Cette intéressante opération a été long-temps perdue pour l’Europe : en France , nos'préceptes , notre exemple et nos succès, connus de tous les disciples d’une École fort fréquentée , proclamés par eux ou par nous-même ; n'ont pu persuader personne, pendant une période de quinze ans. Craignons que cette même opération ne retombe dans le mépris ou dans l'oubli. Tel sera son sort , assurément , si l’on ne s'attache pas de bonne foi, sans ambition personnelle, dans le seul intérêt de l’art , à perfectionner le procédé indien. On tomberait dans une grande erreur, si, pour échapper aux conséquencés d’une plaie à la face, sans user des sutures , on comptait Sur la substitution du procédé italien : nous avons acquis le droit d’avoir une opinion sur cette partie du sujet, et nous allons la dire.

Un homme âgé de 24 ans, doué d’une forte constitution et d'une grande patience , éprouva les symptômes d’une affection dartreuse, qui , après avoir atteint légèrement diverses parties , s'établit, d’une manière fixe, sur le nez. Des ulcérations qui ne furent combaitues et guéries que très-lentement et avec les plus grandes difficultés , détruisirent successivement toute la portion molle du nez , moins la sous-cloison. Ce malade fut admis , en mai 1823, à l’hôpital Saint-Éloi , où la guérison des ulcères fut enfin terminée. Il sentait d'autant plus vivement tout ce que la dégradation de sa figure avait de fâcheux , que la nature l'avait fort bien traité d’ailleurs. Il manifesta donc le désir de restaurer son nez, et nous en primes l'engagement.

L'implantation des cheveux s'étendait fort en devant , en sorte que la surface glabre du front avait peu d'élévation: nous n'avions pas appris alors à ne pas faire trop de cas de cette circonstance , et nous la tinmes pour une contre-indication formelle à l'exécution du procédé opératoire indien. Nous formâmes donc le projet de mettre à exécution le procédé italien.

Nous fimes construire , avec grand soin , un appareil propre à fixer. le poignet gauche sur le sommet de la tête, et à maintenir le nez en contact avec la région du bras qui correspond à ce que l’on appelle le ventre du muscle biceps. Le malade fut exercé à supporter cet appareil, même dans son lit, ainsi que l'attitude qu'il donnait. Pendant dix jours entiers, il passa les jours et les nuits dans cette contrainte , laquelle lui était enfin devenue familière, et ne le privait pas du sommeil,

Cette préparation étant terminée , nous procédâmes à l’opération , laquelle fut exécutée de la manière suivante.

Le malade étant délié et fixé sur un siége solide, nous

commençcâmes par retrancher les cicatrices du contour de la brèche du nez, qui én fut ainsi ensanglantée, et convertie en une coupe perpendiculaire et régulière. Nous laissâmes subsister la sous-cloison conservée , et nous en rafraîchimes le bord antérieur ; mais il existait là une circonstance particulière, qui mérite d'être notée : la destruction avait fait moins de progrès dans le cartilage de la cloison, que dans les tégumens qui répondent au bas des os carrés du nez. Nous fûmes conduit à former, dans ce dernier point, un plan oblique assez étendu , lequel devait former une condition plus favorable qu'à l'ordinaire pour la réunion du lambeau.

Le bras gauche étant étendu, nous y tracämes avec de l’encre la figure d’un ellipse , terminé par deux angles aigus: le grand axe de cette figure était parallèle à celui du bras ; elle répondait au muscle biceps.

La peau répondant à la moitié supérieure de cet ellipse, fut disséquée de manière à lui conserver tout le tissu cellulaire sous-jacent , jusqu’à l’aponévrose. La pointe terminale de ce lambeau fut retranchée. |

Les bords de la plaie qui résultait de la dissection du lam= beau, furent rapprochés entre eux , et mis en contact mutuel par quelques points de suture.

L'extrémité supérieure et arrondie du lambeau fut coaptée avec Soin, à la partie supérieure et centrale de la brèche nasale ; la partie contiguë des bords fut coaptée pareillement avec les côtés de la mutilation. Plusieurs points de suture servirent à établir les rapports les plus étendus et les plus exacts possibles. Cette partie de l'opération fut d’une dificulté extrême , parce qu'une condition préliminaire indispensable fut de placer d'abord le bras et la tête , par le moyen de l'appareil, dans l'attitude où ils devaient demeurer , pendant tout le temps que la nature employerait à la réunion.

Tout ce plan füt exécuté avec assez de bonheur pour ne rien laisser à désirer. Le malade se préta avec une docilité admirable à la gêne de l'attitude, à la sévérité du régime , au repos le plus absolu , aux soins minutieux dont son état était susceptible. Il ne survint presque pas d’accidens , et la réumion du lambeau se fit avec toute la perfection désirable. Il n'en fut pas ainsi de la plaie du bras: l'attitude gênante que le malade gardait , rendait nécessaire quelque changement de position du bras, d'où résultérent des violences qui troublaient la réunion. La plaie sappura donc, ce qui devint une source d'embarras et de soins fatigans pour le malade.

Jusque-là , sa patience avait été à toute épreuve; mais l'odeur de la suppuration du bras fit souvent détourner la face en dedans ou dehors , ce qui commença à ébranler la réunion du lambeau. Les bords de ce dernier ne souffrirent point; mais sa face profonde qui s'était unie à la sous-cloison et à la surface oblique que nous avions ménagée au-dessus , céda un peu. Cependant, dans ce point déchiré et dans le reste de sa face profonde vers le bras , le lambeau présentait de beaux bourgeons celluleux d’une couleur vermeille.

Le neuvième jour , le malade était inquiet ; il avait un peu de fièvre. Il déclara avec énergie qu’il n'y pouvait plus tenir, et qu'il arracherait lui-même le lambeau , si on ne Île déliyrait pas. Ce fut à regret que nous nous vimes contraint d’en finir : nous aurions désiré ajourner encore la section de la base du lambeau; mais , tout délai était impossible. Nous coupâmes donc la base du lambeau , assez loin du nez pour pouvoir préparer la forme des aïles en le retaillant, et nous ladaptâmes aussitôt, par quelques points de suture , aux parties auxquelles il devait être uni. Le bras fut libre désormais.

Au moment de la section, le lambeau pâlit beaucoup et perdit de sa température : nous en augurämes mal. Nos crain-

tes furent confirmées , dès le soir méme: la moitié inférieure du lambeau avait péri; la couleur noire , le froid et l’insensibilité absolue, démontraient clairement l’état de gangrène de tout ce qui ne s'était pas uni immédiatement , lors de la première opération. Les jours suivans l’escarre ‘se détacha , et il ne se trouvait de restauré que la moitié supérieure de là partie perdue du nez,

Quelle est la véritable raison qui a causé l'insucces de cette opération ? Cette recherche est d'un grand intérêt ; ses résultats doivent exercer une grande influence sur la rhinoplastique en général, et en particulier sur le choix à faire du procédé, et sur les applications variées dont l’occasion peut se présenter.

Certainement on peut compter parmi les causes de ce revers, la précipitation avec laquelle la section définitive du lambeau a été faite. Jusque-là, nous n'avions opéré cette séparation qu'au douzième jour ; et nous avons de bonnes raisons pour croire que ce délai est indispensable. On ne peut plus douter qu'il ne se forme de nouveaux vaisseaux à travers les corps pseudo-membraneux que les organes enflammés produisent et qui les unissent ; que ces vaisseaux , qui sont en communication avec ceux des organes normaux , comme des injections heureuses le prouvent (1), partagent avec les vaisseaux

(1) Nous avons fait des expériences sur les animaux vivans ; avec notre savant coliègue le professeur Dubreuil, desquelles il résulte que les vaissceaux de nouvelle formation que contiennent les sacs pseudo-membras

SUPPLÉMENT. 535 de première formation la fonction nutritive. S'il manquait une preuve de ces propositions, on pourrait la prendre, et bien démonstrative, dans le succès même des greffes animales : il est indubitable , puisqu'une portion de la peau du front a pu être transplantée au nez, et ÿ vivre malgré son isolement complet de la région qui l'a fournie , que des vaisseaux de nouvelle formation ont établi la communication la plus libre entre ces parties , étrangères l’une à l’autre. La nutrition ne pouvant avoir lieu que par le sang et son assimilation , ou du moins cellé de quelqu'un de ses principes , il faut bien admettre que ce liquide composé a dû pénétrer jusqu'au lambeau transposé : donc, les voies sangüines anciennes ont pu verser dans les voies sanguines nouvelles , et faire circuler ainsi le même sang partout également; mais ce travail a besoin d'un certain temps. Il faut , sans doute, un haut degré de perfection , pour que des vaisseaux de nouvelle formation soient aptes à leurs nouvelles fonctions. L'esprit ne saurait s'arrêter sans étonnement à l'idée de la formation de vaisseaux sanguins nouveaux ; mais l’idée de l'aptitude de ces mêmes vaisseaux à la circulation du sang , à l'acte compliqué, incompréhensible de la nutrition, maintenu avec toute la régularité de ce même acte à l’état normal, est bien autrement propre à confondre l’esprit humain ! Il n’est pas bien étrange que quelques jours ne suflisent pas pour amener au point de leur maturité , des phénomènes aussi admirables,

La déchirure a eu sa part aussi, sans doute , dans les causes du revers qui nous occupe: il est incontestable que, plus le travail de la réunion est étendu, plus il est près de suflire

neux de la pleurésie , sont en communication avec les vaisseaux sanguins

de la plèvre.

pour leutretten de la vie dans là totalité. Cependant , en fai= sant la résection des cicatrices nasales, nous avions pu, ainsi que nous en avons déjà fait la remarque , ménager une surface oblique assez étendue , et sur laquelle une bonne partie de la surface profonde du Jambeau a contracté une adhérence immédiate et solide; avantage dont nous n'avons jamais pu jouir , en pratiquant l'opération par le procédé indien. En effet, dans ce dernier, on adapte d'abord l'extrémité libré du lambeau avec de point central ou médian du bord adhérent de la lèvre supérieure , et avec les ailes du nez ou la région qu'elles devraient occuper : c’est donc à des parties minces, à des bords, à des surfaces très-étroites qu'il s’agit de le coapter. On se rappellera sans doute, que, dans l’une des opérations dont nous avons raconté l’histoire, l’un de ces bords s’est trouvé tellement mince, que , craignant les dangers de ce défaut , nous fûmes conduit à dédoubler ce bord, pour loger le bord correspondant du lambeau dans l’espèce de rainure que ‘nous venions de former ainsi : on se rappellera aussi , que cette précaution, sans laquelle nous n'aurions probablement :pas réussi, nous fut extrêmement utile, Il est difficile de se figurer rien de plus défavorable que l’état des choses dans le cas dont il s'agit: des parties miuces, des os très-voisins , des tissus altérés par Finflammation prolongée et le travail des cicatrices , tel était le fond sur lequel il s'agissait de s'établir ; et cependant le lambeau fut réuni très-solidement Dans le procédé italien , au contraire, l'extrémité libre du lambeau peut d'abord être dirigée vers la côte du nez; région où l’on peut toujours ménager des surfaces assez grandes et continues , et où, par des dispositions favorables insolites , nous avions pu agrandir cet avantage , dans le cas dont on vient de lire Fhistoire. Il avait donné tous les résultats qu'on pouvait s’en promettre: les mouvemens avaient bien réduit un peu l'étendue

SUPPLÉMENT. 599 de la réunion ; mais elle avait eu lieu dans des surfaces si grandes, qu'il en restait encore beaucoup plus qu’à l'ordinaire. L'aspect même de la plaie, la couleur vermeille dont elle était pénétrée , la bonne qualité et l'abondance du pus qu'elle fournissait, nous rassuraient contre les craintes que nous inspirait bien légitimement l'impatience du malade. La gangrène était bien l'objet de l’une de nos craintes ;- mais nous avouons que, vu l’état des choses, nous ne l'attendions pas aussitôt, Il yaici.désaccord entre le causes et les effets, et nous croyons devoir pousser plus loin nos recherches.

Quelle était la structure anatomique des parties intéressées , dans fes cas que nous comparons ? Cette question est intéressante , et renferme probablement la solution du problème.

Dans le cas où nous avons opéré selon le procédé indien, et où nous n'avons jamais eu de mécompte semblable, le lambeau que nous avons formé avec la peau du front a toujours été fait de manière que son pénicule s’est trouvé répon= dre à l'intervalle des deux sourcils; nous avons même été conduit, par des raisons que nous développerons tout à l'heure, à faire tomber les deux sections qui forment le pédicule sur une partie de la continuité du sourcil ; en sorte que son extrémité interne, appelée la tête, et une étendue d’environ cinq lignes de cette région , se trouvent en dedans du pédicule du lambeau , à droite et à gauche. Toute cette largeur du pédicule n'étant point utile à la restauration proprement dite , nous ne l'aurions pas admise, même dans nos premières opérations, si nous n'avions eu le dessein et l'espérance justifiée par l'événement, de rétablir dans sa situation primitive ce pédicule , lorsqu'il serait séparé définitivement du lambeau. Il y aurait eu de grands incouvéniens à ne pas mettre cet excédant à profit: en livrant à la suppuration toute la surface qui avait été dénudée , les deux sourcils se seraient avancés , réunis, à la fa-

Tou. IL. 79

veur de leur déplacement et de celui des paupières supérieures ; ce qui aurait donné à la face un aspect dur et désagréable.

En opérant, dès la première fois, nous avions éprouvé que le bas du front immédiatement au-dessus des sourcils , et la région du nez répondant au bas des os carrés , lieu où s’arrétent ordinairement les destructions ulcéreuses , sont deux points fort distans ; qu'un lambeau renversé du front, et dont le pédicule s'arrête au premier de ces deux points , a de la peine à atteindre le second ; que la difficulté est bien plus grande lorsqu'il faut amener la base de ce même lambeau jusqu’à la région de la base du nez, c’est-à-dire , au bord adhérent de Ja lèvre supérieure ; nécessité inévitable dans la plupart des cas, puisque c’est surtout et presque exclusivement la base du nez qu'ils’agit de restaurer. Cependant , il importait , la chose était évidente, il importait à la conservation du lambeau, qu'il ne dût point éprouver de violence , surtout qu’il ne fût point distendu dans le sens de sa longueur : c'était déjà une condition très-défavorable , sous ce même rapport , que la nécessité de renverser et de tordre le pédicule. Nous raconterons incessamment des faits qui sont venus prouver depuis , combien nos préventions , sur ce point, étaient fondées. Il nous parut donc indiqué de pousser plus loin que les sourcils la dissection du lambeau , afin qu'il ne fût pas soumis à d'autre gêne que celle que nous ne pouvions éviter : notre habitude de réunir immédiatement partout où nous le pouvions, de tout faire pour y réussir, la confiance que des succès nombreux devaient nous inspirer, nous portèrent sans hésiter à remplir cette indication, assuré que nous étions de ne pas créer une nouvelle difformité , et de tenir les sourcils à la distance naturelle. En opérant ainsi, nous eûmes à lier une artère considérable , tantôt à droite , tantôt à gauche, coupée un peu au-dessus du sourcil : c'était l'artère angulaire, suite de

SUPPLÉMENT. 579 l'artère ophthalmique, renforcée de l’anastomose de l'extrémité de la maxillaire externe. Ces deux vaisseaux , en débouchant des orbites, se rapprochent de la ligne médiane , et se consument en ramifcations dans cette région. En nous apercevant qu'ils pouvaient être compris l’un et l'autre dans l'épaisseur du lambeau frontal, nous sentimes de quelle importance ils pourraient être pour la restauration, de quel intérêt il serait de les y ménager. En opérant même avec aussi peu de soin qu'il en avait été recommandé jusque-là sous ce rapport, il nous paraissait impossible de sacrifier les deux artères: la crainte de voir périr le lambeau, avait dû inspirer à tous les opérateurs le soin de tenir le pédicule assez large ; mais on ne s'est pas expliqué là-dessus , et l'on n’a pas pris en considération la structure vasculaire des parties. Cependant, des préceptes capables de rendre la pratique sûre , seraient utiles : car , enfin , si dans le désir , bien louable d’ailleurs, de laisser moins de difformité au front , on faisait passer les deux côtés de la section qui formé le pédicule du lambeau entre les deux sourcils , sans entamer ni l’un ni l’autre, on serait presque certain de couper les deux artères. Les lier deviendrait inévitable : les chances de la conservation du lambeau reposeraient alors sur la circulation capillaire seulement; et l'on doit pressentir maintenant qu'elles auraient beaucoup d'incertitude. Nous instituâmes donc , et nous suivons depuis avec exactitude et succès, le précepte que nous croyons fait pour devenir classique , de terminer la section du lambeau par deux lignes qui dessinent son pédicule, en s’écartant légèrement entre elles , coupant les sourcils à cinq lignes de leur extrémité nasale , et descendant au-dessous jusque dans une partie de l'orbite. Il n'est pas nécessaire que ces deux sections soient à une aussi grande distance entre elles, dans toute la longueur du pédicule : à quelques lignes au-dessus des sourcils (10 à

12 ), elles peuvent être plus rapprochées ; c’est là véritable ment le pédicule. Mais ce dernier doit avoir ensuite un évasement, et celui-ci doit s'étendre au-dessous des sourcils. En rapprochant les deux lignes plus haut, on peut , on doit même y couper les deux artères dont il s’agit ; mais, à cette hauteur, elles ont déjà fourni plus bas un grand nombre de rameaux en dedans: ces rameaux sont mis à profit par la divarication subséquente des incisions, parce qu’elles en sont portées plus en dehors que les deux artères. Mais le rapprochement des deux incisions supérieurement, prépare des facilités pour la coaptation des bords; facilités importantes pour le point de la plaie du front situé immédiatement au-dessus, et auquel correspond la plus grande perte de substance dans le sens horizontal. Quant au nouvel écartement des deux incisions vers les sourcils qu'elles divisent , là doit être interposé l’excédant du pédicule: les sourcils n’en éprouvent pas de rapprochement hideux , et les cicatrices linéaires sont d’autant mieux dissinulées , qu'elles passent au milieu des sourcils même.

On peut sentir maintenant, que la principale cause de l’insuccès de la rhinoplastique que nous avons pratiquée par le procédé italien , se trouve dans les différences de structure anatomique des parties intéressées. Le pédicule du lambeau frontal renferme deux artères volumineuses ; une seule suflirait pour assurer sa vitalité ; et nous n'hésitons pas à croire que l'influence de ces vaisseaux, éminemment assimilateurs de leur nature , sur le développement des vaisseaux de formation nouvelle dans les masses pseudo-membraneuses qui résultent de l'inflammation , ne doive être fort grande. La vitalité du lambeau est assurée par l'influence directe des deux artères angulaires sur sa nutrition , et par l’activité des propriétés plastiques de l’inflammation accrues par l’action directe et circonscrite de deux artères volumineuses. Nous ne donnerions

certainement à personne le conseil de couper, avant le terme raisonnable, le pédicule du lambeau ; mais nous sommes convaincu que cette imprudence serait beaucoup moins dangereuse, si elle avait lieu envers le pédicule d'un lambeau frontal.

Au contraire , lorsque la peau du bras a fourni le lambeau restaurateur, nous n'avions d'autre vascularité dans le lambeau, que le réseau capiilaire : c'est bien là , il est vrai, que s'exerce la plasticité. Les vaisseaux capillaires sanguins jouissent bien , comme le prouve le jeu des passions , d’une action propre à mouvoir le sang dans des directions différentes de celle de la circulation générale et de son principal mobile; mais ces deux ordres de phénomènes ne sont pas abstraits dans la nature comme dans notre esprit, par l'effort de la pensée; et, puisque les vaisseaux sanguins de tout ordre sont continus, que leurs fonctions sont simultanées , qu’ils font partie , tous ensemble , d'un tout animé dans toutes ses parties , il est impossible de soutenir que les vaisseaux sanguins non capillaires sont sans influence sur les fonctions des capillaires. L'exemple de ce qui s’est passé dans les cas que nous comparons et que nous allons corroborer par d'autres , est propre à donner beaucoup de force à la proposition contraire.

Un homme de 22 ans , doué d’une grande taille, de belles proportions et d’une forte constitution, avait éprouvé en bas âge un accident bien déplorable. Il avait conservé assez tard, l'habitude de laisser aller son urine pendant le sommeil. Des reproches trop peu ménagés, peut-être des corrections déplacées , lui firent prendre le parti de se lier la verge. Son expédient réussit trop bien : non-seulement les urines furent bien retenues , mais encore au réveil l'engorgement eut telle=

ment enseveli le lien dans l'épaisseur des tégumens , qu'il fut impossible ni de l'enlever , ni même de le distinguer. La honte fit dissimuler ce grave accident , et les parens de l'enfant ne s’en aperçurent que fort tard. Alors , il y avait une section qui comprenait une partie du corps cayerneux, et toute la paroi inférieure du canal de l’urêtre. Les urines passaient par cette dernière ouverture ; une cicatrice circulaire entourait la verge et bordait tout le contour de la perforation du canal , lorsque nous vimes le malade pour la première fois. L'ouverture du canal était située devant le scrotum ; elle était assez grande pour permettre le passage de toute la colonne du liquide excrémentitiel, lequel se répandait en entier sur les bourses. Le malade désirait ardemment guérir de cette dégoûtante infirmité : nous ne pûmes lui en donner l’assurance ; mais nous promimes de faire tous nos efforts.

Notre pensée tomba d’abord sur une application de la rhinoplastique , ou plutôt de ce que nous appellerons volontiers orthomorphie par greffe animale. Nous pouvions prendre un lambeau de tégumens dans la région inguinale: là, des rameaux courts , provenant du tronc même de l'artère crurale, parviennent à la peau avec un certain volume , après avoir fourni aux ganglions lymphatiques voisins. Cette région n'était pas éloignée de celle où il fallait transplanter le lambeau. La siiuation de l'ouverture du canal , immédiatement devant le scrotum , c'est-à-dire , attenant le bassin, rendait les deux points respectivement immobiles ; avantage inappréciable , qui se trouve dans l'opération de la rhinoplastique par le procédé indien , et qui , n’exigeant ni attitude insolite et gênante , ni repos difficile , permet de ne passe hâter et d’ajourner , autant qu'on le juge convenable , la section définitive du pédicule du lambeau. L'urine pouvait être détournée plus ou moins complétement par une sonde à demeure : quelques jours suflisaient

pour décider le succès de la suture; et le lambeau , une fois enté , pouvait acquérir par la suppuration une organisation plus dense dans sa face profonde, qui l’'eût rendu capable de supporter l'impression de Furine. Nous connaiïssions des exemples de fausse route pratiquée par l'algalie , qui a pu servir dix ans, sans accident, à l'expulsion de lPurine.

Notre plan fut exécuté tel qu'il avait été conçu : un appareil convenable servit à fixer la verge inclinée vers l’aine gauche ; une résection fut pratiquée à la moitié postérieure seulement du contour de la perforation urétrale ; un lambean fut disséqué dans laine gauche , sa pointe fut tournée en dehors, et sa base portée , aussi près que possible, du passage de l’artère crurale. Si la dissection eût été poussée plus loin , nous aurions eu à craindre la section des rameaux artériels qui en proviennent et que nous tenions à conserver. Ce lambeau , que nous n’aurions pu orienter autrement, parce qu'il n'aurait pu être coapté à la verge sans une distension dangereuse, fut renversé et tordu , ce qui le porta sans effort vers le point de sa destination. Trois points de suture faits avec une aiguille à coudre et un fil simple , servirent à fixer et coapter exactement ensemble , le sommet du lambeau et la partie postérieure du contour de la perforation urétrale ; une sonde de gomme élastique fut introduite et fixée à l'appareil qui avait eu une autre destination: cet instrument fut laissé ouvert, plongé dans le goulot d’un urinal coudé, pour éviter sûrement toute contraction de la vessie et tout passage intempestif de l’urine par l’ouverture.

Le malade se préta avec une grande constance à tous les détails d’une opération minuticeuse et difficile, mais dont le succès eût été bien intéressant. Il ne survint point d’accidens: les urines étaient bien détournées , la réunion paraissait réussir, et nous commencions à concevoir l'espérance flatteuse

d’un succès si désirable et tant désiré , lorsque , le troisième jour, nous vimes de la gangrène au sommet du lambeau. Quelques gouttes d'urine étaient venues récemment l'humecter ; et peutêtre le désir de trouver d’autres raisons que la véritable de l'accident qui survenait , le désir de conserver encore quelque espoir , nous fit chercher de ce côté la cause de l'événement. Le malade éprouva une véritable satisfaction , en nous voyant entreprendre la résection du sommet du lambeau et la coaptation nouvelle de la coupe récente que nous venions d'y; faire : il était évidemment subjugué par le même sentiment qui nous faisait illusion à nous-même ; la crainte de voir s’évanouir toute espérance.

Ceite illusion ne fut pas de longue durée : dès le lendemain de la seconde opération, il fut évident qu’elle ne réussirait pas et qu'il fallait tout abandonner , sous peine d'aggraver le sort du malade. La gangrène se manifesta de nouveau , et déiruisit la totalité du Lambeau jusque sur sa base. Nous profitâmes des surfaces suppurantes que les sutures avaient laissées au pourtour postérieur de la perforation urétrale, pour essayer de tirer parti du nitrate d'argent : nous en touchâmes le contour et la peau voisine, à plusieurs reprises , et ce ne fut pas sans utilité. Lorsque le malade nous quitta, l’ouverture était resserrée , et une partie de l'urine suivait la suite du canal: ie liquide se partageait en deux parties à peu près égales.

Le principe de la difficulté est aussi évident dans ce cas que dans le précédent. Malgré nos soins pour tâcher de profiter d’une circonstance anatomique, celle-ci n'avait rien de comparable à celle que présente la peau du front, vers la ligne médiane ; et la peau de l’aine n'a pu supporter le ren-

+crsement , la torsion , sans lesquels la coaptation méthodique est impraticable. Peut-être dans les cas de cette nature , et malheureusement ils ne sont pas très-rares , serait-il plus convenable de former le lambeau avec la portion des tégumens du scrotum qui répond à l'artère honteuse externe , premier rameau de l'artère crurale: c’est un projet que nous n'avons pas trouvé l'occasion d’éprouver par l'observation , et qui mériterait de l'être; tant il serait intéressant de posséder quelque moyen proprer à guérir, ou rendre plus supportable , une infirmité aussi dégoûtante.

Nous avons proposé, dans nos lecons, il y a plus de quatre ans, la dénomination d'achytloplastique , que nous avons eu la satisfaction de voir adopter , non pas pour désigner la translation pure et simple d’un lambeau de peau dans la brèche d’une lèvre qu'il ne saurait remplacer ; maïs bien la restauration réelle de la lèvre inférieure , avec les propriétés priacipales dont elle est douée.

L'étude des phénomènes de l'inflammation suppurative, que nous avons exposés ailleurs, nous avait conduit à établir la proposition suivante, à propos de la question qui nous oc= cupe. Toute restauration, autre que celle du nez , ne saurait admettre l'usage d’un lambeau simple de peau, qu'autant qu'on sera libre de provoquer la réunion de toute sa face profonde ayec une surface semblable. Alors seulement on pourra espérer que la peau transplantée se maintienne étendue et sans difformité. Dans les cas contraires , toutes les fois que la surface profonde de la peau transplantée est livrée à la suppuration , on peut compter sur un enroulement du lambeau sur ceite même surface , et la disposition en forme de bourrelet, de la part de la surface superficielle. Ainsi, dans une opération qui a eu de la célébrité par ses proportions gigantesques, l’ablation d'un scrotum qui laissa les testicules

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et la verge nus et nécessita la formation d'un scrotum et d’un fourreau nouveaux, en disposant ce dernier, nous avions réservé de quoi simuler le prépuce. Mais cette portion de tégumens transplantés répondant au gland avec lequel elle ne pouvait s'unir , senroula d’abord en dessous , et se mortifia ensuite, tandis que tout le reste s’unit rapidement aux surfaces nouvelles de la verge , des testicules, des cordons spermatiques , et avec assez de bonheur pour simuler parfaitement les formes naturelles.

Un homme de 30 ans nous demandait un moyen de remédier à une bridure extrême de la paupière supérieure , produite par une perte de substance, suite d’une pustule maligne. Tout étant d’ailleurs dans l’état naturel , nous donnâmes le conseil de faire une section perpendiculaire dans l’angle interne , en dedans de la commissure , et d’y interposer un lambeau de tégumens pris de la ligne médiane du front. Nous ignorons si celte opération a été pratiquée; mais nous la croyons irès-susceptible de succés, surtout à cause du point où l’on pouvait prendre le lambeau.

Nous croyons la chose très-faisable pour les cicatrices difformes des points de la face auxquels un lambeau du front pourrait être conduit : la cicatrice pourrait être enlevée , et remplacée par le lambeau interposé. Les difformités provenant de la coarctation des tissus nouveaux que la cicatrice renferme, la suppression de cette dernière doit les faire cesser sans retour , si toutefois on ne néglige rien pour procurer au lambeau transposé une réunion immédiate, tout-à-fait exempte de suppuration.

L'impossibilité absolue d'empêcher un lambeau de peau disséqué et dont la face profonde est livrée à la suppuration , de se rétracter dans tous les sens dans cette même surface , rend sans utilité la greffe d’un pareil Jlambeau dans la brè-

ché d’une lèvre; il n’est pas possible d’évitér que le lambeau greffé s'enroule sur lui-meme, qu'il s'attache de très-près à la face externe de l'os maxillaire, et qu'il forme un bourrelet, un demi-cylindre horizontal, couché immédiatement au-dessous des dents ; et les tenant à découvert : ilarrive même, si l'on a réussi à réunir le lambeau avec quelques restes de la lèvre , que ces derniers sont entraînés dans la crispation du lambeau et participent ainsi à la difformité, Une pareille lèvre n’est point propre à l'articulation de la parole, est incapable de contenir la salive, ne peut servir à favoriser la mastication , etc.

Le seul plan selon lequel on puisse restaurer une lèvre inférieure perdue , résultera de l'exposition des deux faits suivans.

Un homme âgé de 54 ans, doué d’une constitution faible, fut admis à l'hôpital Saint-Éloi dans l'automne de 1825, por tant un cancer ulcéré et ancien, qui avait détruit la presque totalité de la lèvre inférieure. Il n’en restait, dans le sens de la largeur , qu'une petite partie vers les commissures; et, dans le sens de la hauteur , la destruction s’étendait jusques au menton. L’altération comprenait le tissu des gencives ; mais on pouvait s'assurer par la mobilité de l'espèce de plastron dur qu'elle y formait, que l'os sous-jacent n'était pas intéressé, et qu'il ne serait pas mis à nu par la dissection de ce qui le recouvrait. Ïl était donc possible, une opération étant la seule res source à invoquer , d'enlever la totalité de la maladie locale, en conservant l'os maxillaire entier; il était de même possible de conserver une petite partie du muscle orbiculaire inférieur ou labial, attenant les deux commissures. Cette dernicre remarque nous parut d'un grand intérêt ; elle nous rap-

pela la conservation de la moitié externe du muscle palpébral inférieur, et le parti que nous avions pu en tirer, dans l'enfant dont nous avions réussi à fermer la fosse nasale gauche et abriter le bulbe oculaire, Nous sentimes que si nous parvenions à ender une parlie organisée entre les petits res= tes latéraux de l’ancienne lèvre inférieure , quelque réduits qu'ils y fussent , ils suffiraient pour communiquer des mou- Yemens d'élévation à la nouvelle lèvre, comme les restes de la paupière inférieure ont communiqué des mouvemens au lambeau frontal qui en représente la suite. Les glandes salivaires sous-maxillaires, les ganglions lymphatiques de la même région , étaient exempts d’engorgement. Il n’y avait pas d'organisation cancéreuse secondaire dans l'aire de la mâchoire. Les tégumens infra-maxillaires étaient sains. Cette portion de la peau de la face est arrosée par deux artères provenant des maxillaires externes, et par deux autres fournies par les linguales. Ces quatre rameaux, dont les deux derniers sont un peu plus profonds, mais dont les premicrs sont particulièrement affectés à la peau, sont renfermés dans une aire assez étroite dans le sens transversal, et qui supérieurement ne s'étend pas au-delà de la base de l'os maxillaire.

Ces remarques nous conduisaient jusque-là, à trouver l’indication médicale et la source d’une restauration à faire. L’in» dication consistait évidemment à compléter la mutilation, en conservant tout ce qui pourrait l'être. Or, l'os maxillaire étant sain, les commissures étant dans le même cas, ces trois parties devaient être ménagées. La peau infra-maxillaire étant saine, elle pouvait être mise à profit pour restaurer la lèvre : les deux régions sont voisines. La mobilité de la mâchoire inférieure pouvait être empêéchée sans difficulté et sans gêne pénible; celle du larynx ne se communiquant presque pas à la peau, ne pouvait être une source d’embarras. La

SUPPLÉMENT. 589 ëtructure anatomique de ce point présente quelque analogie avec celle de la région médiane du front. A la face antérieure du cou et au-dessous de la base de la mâchoire, la peau jouit d'assez de laxité pour se préter à une grande perte de substance et au rapprochement des lèvres de la plaie subséquente , lesquelles peuvent être ramenées d’une grande distance, sans avoir besoin de leur faire de grandes violences.

Mais , quelles formes donner à la lèvre nouvelle; comment la disposer pour qu'elle fût propre à tous les usages de cette partie de la face? Elle devrait avoir et conserver deux faces libres , afin que son bord supérieur conservât toute l’indépendance nécessaire, qu'il püt s'élever au-dessus du niveau des dents, et former ainsi, tout à la fois, une digue, un voile, une valvule, une partie du contour de l'ouverture de la bouche. Rapporter purement et simplement entre les commissures un lambeau de peau emprunté à la région antérieure du cou, n'était pas propre à remplir ces conditions difficiles, et pourtant nécessaires. Il fallait s'attendre, en procédant ainsi, comme l'expérience l’a démontré à d’autres, à la réunion immédiate de la face profonde de ce lambeau avec la surface antérieure de l’os maxillaire, si la coaptation était assez exacte pour cela. Quant au bord le plus élevé de ce lambeau simple, s’il s'élevait de manière à couvrir les dents, il devrait périr gangrené, ou bien se recourber sur lui-même, découvrir les dents, et venir se fixer à la hauteur de leur collet.

N'était-il pas possible de doubler le lambeau sur lui-même, dans le sens de sa hauteur, sur sa face celluleuse (1); ne

(1) Voyez les trois figures de la planche XXI, à la fin de ce volume,

pourrait-on pas compier sur la réunion des deux étoffes, en les soutenant par deux points de suture? Le pédicule de ce lambeau doublé, qui serait simple dans sa base seulement, ne se prêterait-il pas ensuite au renversement et à la torsion, comme celui de la région frontale? La coaptation exacte des bords de la partie doublée du lambeau avec les restes de la lèvre, à droite et à gauche, ne promettrait-elle pas une réunion aussi aisée, aussi solide que dans tout autre cas? La section secondaire du pédicule du lambeau ne permettraitélle pas de fermer complétement le pourtour de la brèche? Le passage de la salive y mettrait-il un obstacle ? L’urine et son passage ne permettent-ils pas le plus souvent la clôture progressive et spontanée ‘du col de la vessie, après l'opération de la taille périnéale ? Quel dommage résulterait pour la peau du cou, d’être logée dans la bouche, et baignée habituellement par la salive? Nous avons vu la conjonctive renversée, à propos d'une exophthaimie, prendre les caractères de la peau: la chose n'est pas rare au vagin, au rectum, etc. Les fistules urinaires, stercorales, mettent certains points du tégument externe en contact avec les matières excrémentitielles, sans les ulcérer toujours : les matières les plus âcres, distillant à travers le tissu cellulaire, y déterminent une organisation insolite propre à rendre leur contact tolérable. Ces analogies nous servirent de guide, et nous exécutâmes ce plan de la manière suivante.

Le malade fixé sur un siége solide , nous traçâmes avec de l'encre l'étendue de la résection qu'il fallait faire à la lèvre inférieure. Sur cette norme, nous dessinâimes de même l’étendue nécessaire en longueur et en largeur, dans un lambeau des tégumens de la région antérieure du cou, pour lusage auquel il était destiné : ce lambeau devait commencer à buit lignes au-dessous de la base de l'os maxillaire, s'’éten-

SUPPLÉMENT. 591 dre plus ou moins inférieurement, et se terminer en pointe. Nos calculs nous conduisirent jusque près de l'extrémité supérieure du sternum, pour cette extrémité inférieure; quant à sa base, elle ne put être réduite au-dessous de dix-huit lignes de largeur. A partir de ce point, les deux lignes qui traçaient la forme des côtés du lambean, s’écartaient légèrement entre elles pour faire un renflement peu marqué; après quoi, elles s’inclinaient l'une vers l’autre, de mauière à finir par un angle aigu.

Ces préliminaires remplis, nous enlevämes le cancer , en le séparant de la lèvre et de l'os maxillaire , par des sections placées partout dans les parties saines. L'ablation étant faite, elles laissaient une brèche demi-circulaire, de toute la largeur de la bouche. Deux ligatures furent nécessaires, et pratiquées sur-le-champ, au moyen du tenacutum.

Alors, nous fimes les coupes propres à circonscrire le lambeau, et nous le disséquâmes jusques à la hauteur de sa base, ayant soin de comprendre dans son épaisseur la plus grande partie du tissu cellulaire sous-jacent. La pointe de son extrémité inférieure fut retranchée pour l'arrondir.

Aussitôt , le tiers inférieur du lambeau fut doublé sur la face profonde du tiers ascendant , et ces deux parties furent assujetties entre elles par deux points de suture.

Alors , le tiers supérieur et qui était demeuré simple du lambeau , fut renversé en haut et tordu d'un côté à l’autre: par là, une partie de la surface celluleuse de ce même tiers supérieur qni était demeurée nue, fut mise en contact avec une partie de l'os maxillaire qui avait été dépouillée, ensanglantée , et mise dans des conditions propres à la réunion immédiate. Les bords du lambeau double furent coaptés à droite et à gauche , par des points de suture, ävec les restes de la lèvre perdue.

Restait la plaie du cou qui résultait de la dissection du lambeau. Elle montrait à nu une partie du cartilage scutiforme, du cricoïde , du corps thyroïde et des muscles sterno-thyroïdiens. Livrer cette grande surface à la suppuration nous parut imprudent , et nous nous fortifiâmes dans l’idée déjà conçue d'avance, d'en rapprocher les bords par plusieurs points de suture , qui furent pratiqués sur-le-champ.

Cette opération , quoique minutieuse, n'avait pas coûté de trop vives douleurs au malade, et il ne fut pas nécessaire de recourir à l'opium. Le lambeau s’engorgea , devint rouge, chaud, et donna les plus grandes espérances, pendant les quatre premiers jours ; il ne survint point d’accidens , et le malade était dans une quiétude parfaite.

Le quatrième jour, une odeur désagréable nous fit examiner les choses plus attentivement qu'à l'ordinaire : le feuillet interne du double lambeau se trouva mortifié à moitié. Nous étions bien assuré que la chose n'avait pas lieu la veille. Néanmoins , le feuillet extérieur tenait d’une manière assez solide de l’un et de l’autre côté : nous en acquîmes la certitude , en enlevant la plupart des points de suture du lambeau ; nous ne réservâämes que ceux qui répondaient aux commissures.

Le sixième jour encore, tout était dans un état rassurant: nous avions seulement à craindre que le lambeau réduit à un seul feuillet, cût moins d'utilité que nous n'avions pu nous en promettre.

Le septième jour, la gangrène avait entamé le bord supérieur du feuillet antérieur du lambeau, par le côté droit seulement.

Le huitième et le neuvième , les progrès de la mortification s'étendirent vers le côté gauche, et firent les mêmes progrès qu'à droite: là se borna la destruction que la gangrène opéra ; et en coupant le pédicule, nous dûmes conserver la portion

SUPPLÉMENT. | 593 du lambeau qui n'avaient point péri. Elle suffit pour unir les deux côtés de la brèche labiale ; mais la lèvre ne fut point remplacée : sa place fut seulement occupée par une portion de peau simple , laquelle , comme il était aisé de le prévoir, se crispa sur sa face profonde et découvrit les dents jusqu’à leur collet. L

Quant à la plaie du cou, la réunion s’y opéra dans la plus grande partie. Quelques points supérieurs suppurérent ; mais la cicatrice y fut très-peu apparente.

Nous examinerons tout-à-l'heure la teneur de ce fait : il sera utile de mettre d’abord en regard l’histoire du suivant. |

LS

Un homme âgé de 47 ans, d’une constitution très-débile , portait à la lèvre. inférieure un cancer ulcéré qui en avait détruit toute la largeur et toute la hauteur. La détérioration de sa santé était grande; mais, d'après l'histoire des faits précédens, elle résultait bien plus de plusieurs pneumonies graves , que des progrès de son cancer, qui était bien moins ancien. Cependant, cette affection locale ne pouvait guère s'étendre encore sans compromettre la vie , soit par les effets directs de ses progrès , soit par les opérations graves qu'elle pourrait rendre inévitables, si elle venait à intéresser l'os maxillaire , lequel jusque-là paraissait intact. La poitrine présentait alors un état rassurant, et bien plus qu'il n'avait été depuis plus de deux ans: il n’y avait plus d’oppression, ni de toux; deux symp- . tômes qui avaient subsisté long-temps auparavant. La respiration se faisait entendre partout, quoique avec un peu d’obscurité dans quelques points du côté gauche. Le malade témoigna avec quelque empressement, le désir d’être délivré de sa

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maladie , et nous pensâmes que l'achyloplastique lui conve: nait mieux que la résection de l'os maxillaire , laquelle, en outre qu'elle présentait des chances plus graves, ne nous paraissait pas suflisamment justifiée. Mais, nous avions éprouvé un premier revers ; nous avions dû en rechercher les causes ; et le résultat de ces recherches nous avait conduit à cette conséquence : la séparation, l'inflexion , la torsion et le renversement du lambeau sont de trop fortes épreuves pour lui, surtout en les lui imposant toutes ensemble; il serait avantageux d’accoutumer graduellement les parties qui constituent le lambeau , à leurs nouvelles conditions. D'après cette vue , le malade subit l'opération suivante.

Nous traçcâmes au-dessous de la base de l'os maxillaire inférieur , deux lignes courbes qui s’étendaient jusque près de l'extrémité supérieure du sternum, et qui s’y terminaient en se réunissant sous un angle très-aigu : ces lignes furent converties en deux incisions comprenant la peau et le tissu cel- Julaire.

Le lambeau qui en résultait, fut disséqué de bas en haut, jusque près de l'os maxillaire.

La pointe de ce même lambeau fut retranchée horizontalement , par une coupe en arc de cercle.

Le tiers inférieur de ce même lambeau fut replié sur sa face profonde , et assujetti contre le tiers moyen par deux points de suture.

La plaie résultant de la dissection du lambeau fut fermée à l'instant même , par le rapprochement de ses bords , lesquels furent maintenus en cet état par des points de suture.

La surface formée par le champ des sutures fut recouverte d'un plumaceau chargé de cérat ; sur ce plumaceau fut placée une pièce d'amadou , et sur cette dernière fut étalé le lambeau , lequel n'était ainsi ni renversé, ni tordu , mais fut sou-

SUPPLÉMENT. 595 mis à un léger degré de pression de la part d'un appareil contentif très-simple , et seulement pour rendre exact et général le contact des deux surfaces opposées de la portion repliée du lambeau. Le tiers supérieur de la surface profonde. de. ce dernier , était appliqué immédiatement sur l'amadou : là il n’y avait pas de réunion à espérer ; l’inflammation suppurative y était inévitable.

Les quatre premiers jours se passèrent de la manière la plus désirable : point d’accidens traumatiques; point de réaction fébrile; la plaie résultant de Ja dissection du lambeau s’oblitérait par l’inflammation adhésive, excepté vers le pédicule de ce même lambeau où nous n'avions pu éviter de la laisser ouverte. Le lambeau lui-même, se prêtant sans obstacle à la réunion immédiate de ses deux tiers inférieurs repliés et appliqués l'un vers l’autre , accoutumait les parties qui le formaient, à se sufhire et à subsister par leurs propres ressources: ces deux couches de peau superposées , confondues par leur tissu cellulaire commun , formant un angle fort aigu dans le point de leur inflexion, jouissaient de la vie la plus active, et tout faisait espérer que le pédicule se prêterait plus tard à la torsion et au renversement , qui devaient le mettre à la place de la lèvre inférieure perdue.

Nous étions parvenu au seizième jour de l'opération, en conservant toutes ces espérances ; nous en avions vu réaliser une partie: les points de suture de la plaie du cou avaient été retirés au sixième jour , la plaie était cicatrisée et réduite à une trace linéaire ; ce qui restait de la surface profonde du lambeau suppurait et se rétractait. Il était temps de l'adapter à la place qu'il devait occuper ; nous songions à la préparer par l’ablation du cancer, et tout semblait promettre le succès Je plus complet.

Le quinzième jour, Je malade éprouva un frisson prolongé

suivi d’une forte chaleur et de quelques disparates dans les idées : notre première pensée fut celle du développement prochain d’un érysipèle ; mais il survint de la toux, de l'oppression , une expectoration :séro-sanguinolente , et, des le lendemain , une légère douleur au côté gauche. La respiration étant explorée , il ne resta pas de doute sur l'existence d’une pleuropneumonie grave. Get accident réclamait et obtint toute l'attention, et la maladie nouvelle se‘termina par une expectoration muqueuse abondante , et par un épanchement pseudomembraneux qui fut résorbé; mais il fallut du temps pour accomplir cette solution. Dans cet intervalle, la rétraction du lambeau s’accroissait ; ses dimensions diminuaient ; la destruction opérée par le cancer s’étendait; et pourtant , la convalescence devait être encore longue, et ne pouvait manquer d’interdire toute entreprise douloureuse , tant que les forces ne seraient pas entièrement rétablies. Enfin , le moment de quitter le service de l'hôpital approchait, et le malade demanda sa sortie.

Comme on vient de le voir , nous n'avons pas pris la résolution de ne raconter que des succès : les lecteurs de ces histoires merveilleuses et toujours heureuses, ne peuvent être dupes qu'autant qu'ils sont jeunes, sans instruction et sans expérience. Nous n’écrivons pas pour notre considération personnelle ; la connaissance de notre caractère suffit à ce besoin. Nous avons en vue le bien de la Science et de l'Art , et nous croyons que l'exposition naïve des faits de toute sorte importe beaucoup à ces deux objets. Les deux observations que nous venons de raconter , nous paraissent d’un grand intérêt : leur résultat doit influer sur les progrès d'une partie importante

de l'Art; elles sont instructives et dignes de la plus grande attention.

Dans le premier cas , l'espoir du succès s’est soutenu jusqu’au quatrième jour : la circulation s’est donc faite d’abord, et pendant tout cet intervalle, de manière à soutenir la vitalité du lambeau. Il est probable que cette fonction n’a pas eu lieu, au moins d’une manière utile sous le rapport de la nutrition, par les bords coaptés du lambeau , bien que leur coaptation ait été fort exacte, et qu'elle ait même procuré une réunion immédiate qui paraissait devoir être solide. Cette réunion aurait eu , sans doute , de plus heureux résultats , si elle avait pu subsister davantage ; mais , quatre jours n’ont pas sufhi pour lui donner l'organisation nécessaire , et produire un appareil vasculaire apte à une nouvelle circulation. Cette dernière se faisait donc encore , uniquement par les vaisseaux artériels sur lesquels nous avions dû compter, en concevant le plan de notre opération. Les dispositions anatomiques nous avaient paru analogues , mais non entièrement identiques avec celles de la peau du front employée à la rhinoplastique. Nous en avions bien jugé ; ces ressources vasculaires ont fait subsister un trèsgrand lambeau , et lui ont sufli pendant quatre jours'entiers. Mais, la gangrène survenant , elle n’a point envahi d'emblée la totalité du lambean ; elle s’est bornée à une petite étendue. ÆElle n’a détruit d’abord que le feuillet profond de la peau ; elle a marché ensuite avec une grande lenteur ; elle a , enfin, épargné une grande partie du feuillet superficiel du lambeau.

Les premières limites de la mortification sont d'autant plus remarquables, qu'elle est ensuite restée stationnaire pendant un certain temps: l'angle du pli que la peau formait au point où elle représentait le bord libre de la lèvre inférieure , a été visiblement un obstacle à la circulation. Le second fait prouve que cet obstacle n’a pas été le seul dont l’action ait été efhicace;

mais son influence se manifeste si hautement par la délimitation passagère de la gangrène , qu'il est impossible de la méconnaître.

Le renversement et la torsion du pédicule du lambeau ont eu , sans doute, une grande part dans l'événement ; mais la conservation d’une partie du feuillet extérieur, prouve clairement aussi, que cette aititude génante du lambeau a nui moins à sa nutrition, que l'inflexion de son tiers inférieur.

L'expression du second fait conduit clairement à reconnaitre que c'est surtout la simultanéité de tous ces changemens, qu'il faut reconnaître comme la véritable cause de l’insucces dans le premier. Comme nous avions cru pouvoir nous le promettre , en nous bornant à l'inflexion seule du tiers inférieur du lambeau , et nous attachant à l'objet unique de la réunion immédiate des deux feuillets de la peau disséquée, nous avons pleinement réussi : on aura même remarqué, sans doute, que nous avons pu, sans nuire à notre intention, eten la favorisant au contraire, exercer une certaine compression sur ce lambeau doublé sur lui-même. Nous avions l'intention de maintenir ainsi , les deux feuillets de la peau dans un contact trésexact par leurs surfaces celluleuses ; de les maintenir dans un repos parfait ; de prévenir même, jusqu'à un certain point, tout cngorgement , comme propre à laisser prendre à l'inflammation un trop grand élan; et l’on a pu voir que si ce soin n'est pas la véritable cause du succès de la réunion , du moins ne lui a-t-il pas été nuisible. Mais, ce qui est surtout trèsremarquable, ce léger degré de compression n’a pas diminué l'activité de la circulation, puisque rien n'a cessé de vivre, même au-delà de l’inflexion du tiers inférieur du lambeau. La circulation artérielle n’a donc pas manqué d'énergie; les vaisseaux sur lesquels nous avions dû compter , n'avaient donc pas trahi noire espérance.

L'accident qui nous a empéché de poursuivre l'exécution de notre plan opératoire , est entièrement étranger à l’opération elle-même; et si nous ne pouvons pas compter ce fait comme un exemple de succès complet, nous n’en sommes pas moins autorisé à le regarder comme un grand encouragement : car, nous n’hésitons pas à considérer la réunion solide des deux feuillets de la peau doublée sur elle-même , comme le point le plus difficile et le plus douteux de l'opération , et tout à la fois comme le préliminaire le plus important. Assurément, le renversement, la torsion du pédicule du lambeau, sont des conditions défavorables pour la circulation ; mais, cependant , il n’en résulte que quelques changemens de situation pour les vaisseaux , et qui ont lieu même, là où ces vaisseaux sont le plus volumineux , et, par conséquent , où ils sont encore doués de quelque énergie. Il en est bien autrement de l'inflexion du tiers inférieur : cette portion des tégumens , pour être mise en contact avec la portion contiguë , doit non-seulement former un angle très-aigu, mais encore être rendue absolument parallèle. Les vaisseaux y doivent donc subir un changement total de direction. Ils ne peuvent éviter de former une courbe, qui ne peut être moindre que la valeur de la demi-circonférence d’un cercle très-étroit ; et cette disposition est introduite là où les vaiseaux contenus dans le lambeau sont le moins volumineux , là où leurs conditions sont celles de l'appareil ca- Pillaire et où ils ont bien moins d'énergie. Une fois la réunion opérée, une fois les productions organiques de l'inflammation accombplies et perfectionnées , il se fait une circulation directe entre le tiers moyen et le tiers inférieur du lambeau réunis et dans le lieu même de leur réunion ; en sorte que la partie importante, utile, des vaisseaux propres du lambeau, peut exercer une influence directe , efficace, sur la nutrition dutiers inférieur ; influence qu'il faut considérer comme ajoutée alors , à

celle de la continuité des vaisseaux , telle qu’elle avait lieu avant la dissection. :

Nous nous croyons donc autorisé à penser que la réunion mutuelle des deux feuillets du Jlambeau est le point éminemment difficile, et tout à la fois le plus important de l'opération de l'achyloplastique ; que ce point , une fois accompli et solidement terminé, le reste ne présentera pas d’autres difficultés. Il faut donc assurer avant tout, le succès de la première partie de l'opération, et n’entreprendre que secondairement , la coaptation du double lambeau. On ne doit done retrancher le cancer, ainsi que nous l’avions fait dans le second Cas , qu'après avoir mis préliminairement le lambeau en état de remplir la brèche. Ce précepte a les inconvéniens, sans doute , d’une opération faite en deux temps, du besoin de rafraîchir de nouveau les bords du double lambeau , au moment de le coapter, ce qui multiplie les douleurs; mais, si le succès tient à l’accomplissement de ces précautions, le résultat définitif d’une opération aussi intéressante mérite bien le soin de l'assurer, même au prix de la douleur. Nous ne croyons pas que l'on puisse réussir à greffer la peau du cou dans la région labiale inféricure, en faisant subir de suite aux parties propres à former le lambeau, tous les changemens nécessaires; au moins s’expose-t-on ainsi à la gangrène du lambeau, tandis que ce danger peut être évité en procédant avec plus de soin. Quant à la formation d'une lèvre inférieure par un feuillet simple de peau, nous trouvons cette opération tellement vicieuse, que nous ne la croyons nullement indiquée, et que, dans le cas où il ne serait pas possible de pratiquer autrement l’'achyloplastique , il serait plus médical d'y renoncer et de pratiquer la résection de los maxillaire , quand bien même il serait sain. Cet os devrait être retranché, alors, au moins dans une étendue suflisante pour. donner

| SUPPLÉMENT. Goi la° liberté de ramener les joues l’une vers l’autre , les unis ensemble par la suture et, l'inflammation adhésive, afin de leur faire tenir lieu de la lèvre inférieure. Le consentement que nous donnerions alors à ce sacrifice, est propre à donner une idée de la haute importance que nous attachons à la conservation ou à la restauration d’une lèvre inférieure : l'expérience nous a bien appris à considérer comme abselument impossible , le remplacement de cette partie par un instrument propre à remplir ses fonctions. On ne peut réussir qu'à imiter grossièrement les formes ; mais, parler, mâcher , retenir {a salive , sont des fonctions importantes dont une lèvre artificielle est absolument incapable , et que lon peut rétablir seulement par la formation d’une lèvre organique , soit par le moyen de l'achyloplastique , telle que nous venons de l’enseigner , soit en unissant les deux joues à la suite de la résection de l'os maxillaire.

Ce que nous venons d'exposer touchant l'achytloplastique , est propre à répandre un nouveau jour sur la rhinoplastique par le procédé italien. Un phénomène identique s’est reproduit dans l’une et dans l'auire opération, et il paraît raisonnable d'en chercher une source commune. Lorsque nous avons pris la peau du bras pour restaurer un nez, lorsque nous avons emprunté les tégumens du cou pour réparer une lèvre , une partie du lambeau transplanté a été mortifiée; dans l'un et dans l’autre cas, la gangrène a détruit environ la moitié du lambeau. Dans le second cas, la peau déplacée avait subi diverses inflexions qui avaient dû gêner notablement la circulation dans ses propres vaisseaux, et tous les actes de la vie; l'influence de ces replis se trouve bien clairement démontrée dans les résultats de la deuxième opération d'achytoplastique.

Mais , il y a entre les deux cas de cette dernière opération et celui de la rhinoplastique par la peau du bras, une diffé-

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rence bien notable. Dans ce dernier cas, la mortification n’a eu lieu que dans le pédicule du lambeau , après la section complète. Il y a eu d’abord réunion solide du sommet du lambeau ; cette réunion a suffi pour animer tout ce qui l'avait subie: la gangrène n'a eu lieu que dans les parties qui se trouvaient isolées par la section du pédicule. Dans le premier des deux autres cas , la réuriion du sommet du lambeau s’est faite d’abord; bientôt elle a été détruite par la mortification de l’un de ses feuillets , celui qui répondait à ce même sommet, tandis que sa base s’est conservée. Il y a donc eu énergie suffisante dans toute l'étendue du lambeau , dans le premier cas; les organisations nouvelles provenant de l'inflammation, ont été assez avancées pour se préter à la nutrition, puisqu'une partie de ce lambeau, le sommet, qui avait subi la réunion, a pu subsister : le temps a manqué pour que l’influence vitale de ces communications nouvelles ait pu s’étendre à la base du lambeau; mais il est bien notoire que la nature de l'événement dans les deux cas, donne la preuve positive que l'influx vital doit se faire d'abord, de la base au sommet du lambeau , et secondairement, du sommet vers la base. Il est donc important que, d’abord , la circulation par les anciennes voies soit entièrement libre. Il est tout aussi important que la réunion du sommet du lambeau soit bien garantie par tous les moyens capables de la favoriser , soit en assurant une coaptation exacte, fixe, invariable, soit en maintenant le repos le plus parfait , entre les parties affrontées. Il importe enfin beaucoup de retarder , le plus qu’il se peut , la résection du pédicule du lambeau, afin de laisser toute la latitude possible au perfectionnement des moyens d'union, au développement de la vascularité nouvelle, en

sorte que les actes de la vie puissent être bien complets dans le point même de la réunion.

Or, pour remplir ces trois conditions fondamentales, décisives , il faut s’aider de tout, et bien apprécier toutes les ressources qui sont à la disposition de l'art.

Il est bien évident d'abord, qu'il faut préférer les dispositions anatomiques les plus favorables , lorsque l'on est assez heureux pour avoir la liberté du choix : là se trouve l’un des principaux motifs de préférence du procédé indien sur le procédé italien. On l'a vu par l'événement du cas où nous avons tenté l’application de ce dernier, comme par celui du premier cas d'achyloplastique que nous venons de raconter : dans l’un et dans l’autre, les dispositions anatomiques étaient moins favorables ; il a fallu compter sur l'influence vitale de vaisseaux capillaires, et la gangrène est survenue. Il n’est aucune partie du corps disposée commodément pour servir à de pareils emprunts, et dont la structure soit aussi favorable que la région médiane du front : on dirait que la nature s'est complue à la douer tout exprès, d'une sorte d'appareil artériel tout-à-fait distinct. Ainsi, comme on vient de le voir, le renversement , la torsion du lambeau, qui ont eu de si fanestes conséquences dans d’autres régions du corps, n’en ont entraîné aucune en opérant avec la peau du front; jamais le lambeau tiré de cette région , n’a péri.

Quel que soit le soin que l’on prendra pour coapter exactement les parties mises en rapport, le repos absolu de ces mêmes parties, condition si importante encore, n'en pourra jamais résulter, à moins qu'il ne soit lui-même une conséquence inévitable de la structure anatomique des parties sur lesquelles on opère. Là se trouve encore un autre motif de préférence du procédé indien sur le procédé italien. En eflit, il ne peut jamais y avoir mouvement, entre le nez et le front : cette heureuse condition a même pu favoriser des efforts louables , pour tâcher d'obtenir la réunion du lambeau sans su-

ture; efforts qui, tout estimables qu'ils sont, décèlent l'inexpérience et conduiront à des revers inévitables , mais instructifs. Ilest impossible, au contraire, d’assujettir invariablement la tête ét le bras : nous ÿ avons pris de grands soins ; en outre de celui d’assujettir le poignet sur le sommet de la tête, à un capuchon qui faisait partie d'un gilet, fixé lui-même par des sous-cuisses, nous avions arrêté et ramené le coude vers la face, par une fronde qui se bouclait solidement à la nuque. Il est impossible d'imaginer rien de plus solide. Néanmoins, il y a eu des mouvemens : ils étaient inévitables, parce que le lieu où la peau était empruntée et celui qui la recevait, ne faisaient pas partie d’un même tout, comme à la tête. La lassitude survient; la gêne de la situation amène enfin la douleur; les muscles tombent dans un état convulsif, et les mouvemens deviennent indomptables.

Malgré que tant et de si graves inconvéniens puissent être éludés en préférant la peau du front, que l’on se tienne pour bien averti que ce n'est pas trop de toutes les garanties que l'on peut irouver dans des sutures bien faites, pour assurer une coaptation exacte, suflisante, et même l'immobilité absolue et nécessaire entre les parties rapprochées. Cette dernière proposition peut avoir l'air d’un paradoxe; cependant, il est aisé de sentir, et quiconque opérera après nous en aura bientôt la preuve, qu'il ne suflit pas que les parties que l’on a rapprochées , proviennent de points du corps immobiles entre eux; que le mouvement peut venir d'une autre source. Si l’on pouvait déployer et coapter toute la surface profonde du lambeau sur une autre surface semblable, il pourrait ne se faire que le travail de l’inflammation adhésive, et tout pourrait s'unir immédiatement sans le moindre déplacement. Mais , il n'en est pas ainsi: on ne peut coapter que les bords d’un lambeau plus ou moins large; toute sa surface profonde

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est nécessairement isolée, surtout dans les cas Îles plus graves, ceux où la mutilation à réparer est le plus étendue. Or, dans cette surface, la suppuration, le gonflement qui la précède, la réduction d’étendue qui la suit, sont inévitables; on ne peut même s'empêècher de compter sur ces changemens pour le but qu'on se propose. La forme du nez que l'on prétend restaurer , ne peut être décidée que par eux; mais, tous ces changemens sont pleins de mouvemens , ces mouvemens tendent à entraîner les bords du lambeau , et les détourneraient, en effet, de leur coaptation, s'ils n’y étaient pas bien assujettis. Que l’on y regarde attentivement et de bonne foi : là où les sutures n'auront pas été employées pour coapter le lambeau , on pourra bien réussir à greffer à la place du nez une portion de la peau du front, on ne reproduira pas dans la greffe les formes naturelles du nez humain: c’est que ces formes ne peuvent résulter que du contraste entre la tendance au raccourcissement, à la coarctation dans tous les sens de la surface profonde et suppurante du lambeau, et la résistance efficace, invincible des bords du même lambeau, assujettis de manière à ne pouvoir être entraînés. Or, ces bords ne peuvent être assujettis avec cette efficacité , avec la solidité suffisante, dès les premiers jours , par la réunion toute récente qu'ils peuvent avoir contractée. Cependant, l'engorgement du lambeau, la suppuration et la crispation de sa face profonde, sont des phénomènes qui commencent immédiatement, et qui se succèdent sans interruption : il est évident que la suture peut seule opposer une résistance suffisante dans les premiers momens, lorsqu'elle serait la plus importante et la plus douteuse de ‘la part de la réunion récente , et en attendant que l’organisation nouvelle ait acquis une, solidité suffisante pour résister elle-même. Se fier à autre chose , dans un objet qui réclame autant d’exactitude et de précision , se=

rait une véritable folie; et nous ne craignons pas de pré: dire qu'en se conduisant autrement , il doit se faire des déchirures intérieures d’une partie de la réunion qu'on aura pu obtenir ; que le lambeau prendra des formes bizarres, hideuses ; qu’il se laissera entraîner dans diverses directions , déprimer profondément ; qu'il se désunira dans quelques points ; qu'il se mortifiera en partie; etc. On peut donc regarder comme une indication médicale démontrée , que la suture est inévitable, dans l'intérêt du repos mutuel des parties que l'on a rapprochées.

Quant à la nécessité de ne séparer entièrement le lambeau greffé qu'après avoir laissé à la nature le temps de perfectionner l’organisation de la greffe, au point qu'elle puisse suffire d'abord à la nutrition du lambeau tout entier , il en résulte encore bien évidemment un grand et puissant motif de préférence dans la rhinoplastique, en faveur du procédé indien. On l’a vu par l'observation. Dès le huitième jour, à la suite du procédé italien, l'attitude était devenue intolérable , et il a fallu s’exposer à un accident trop vraisemblable et qui n’a pu être évité, la mortification de la portion du lambeau séparée la dernière : l’organisation qui avait réuni le sommet de ce même lambeau, n'était pas suffisamment avancée pour suflire à la nutrition du tout. Dans les cas où nous avons opéré suivant le procédé indien , nous avons été libre de retarder la dernière partie de l'opération ; nous avons consulté et le temps et l'aspect des parties, les témoignages appréciables de la vie par ses phénomènes communs et par ses résultats plastiques dans le travail de la réunion; et, lorsque nous avons achevé la séparation, nous n'avons Jamais rien perdu.

D'après tout ce que nous avons été à portée d'observer sur ce sujet intéressant, nous demeurons convaincu que pour ti-

SUPPLÉMENT. 607 rer parti du procèdé italien, il faudrait en revenir aux précautions indiquées par T'agliacozi, avec une perfection qui décèle clairement un praticien exercé, et même un penseur supérieur à son siècle. Mais, T'agliacozi n'a point connu le procédé indien : nous doutons que les praticiens et les malades voulussent se soumettre aujourd'hui, à des soins si nombreux et si prolongés , et nous nous tenons pour assuré que leur résultat définitif se trouverait aussi défectueux que celui de Ja rhinoplastique par le procédé indien, accompli sans le secours des sutures. Une seule réflexion suflira pour le faire sentir. Dans les procédés de Tagliacozi, le lambeau détaché progressivement du bras, est livré à la suppuration, tenant encore au membre par une de ses extrémités; on lui laisse le temps et la liberté de s'enrouler sur sa face profonde, avant de le coapter. La séparation progressive de cette portion de peau, les frictions préparatoires , les topiques stimulans, etc., sont des soins efficaces pour ne pas l’exposer à la mortification; mais, livré sans opposition à la crispation de sa surface celluleuse, crispation qui n'est jamais égale dans tous les points, ce lambeau éprouve, non pas un enroulement régulier, mais une réduction bizarre ; il en résulte, non pas un demi-cylindre, comme on se le promet, mais une masse irrégulièrement convexe dans la surface cutanée, et dont les formes peuvent s'éloigner beaucoup de celles que l'on prétend imiter. Les choses se passent de la même manière et pour les mêmes raisons, dans les cas où des sutures bien faites n’ont pas assujetti suffisamment les lèvres du lambeau coaptées avec le contour de la brèche : dans l’un et dans l'autre cas, il y a eu suppuration, crispation de la surface profonde, sans opposition, du moins suffisante, de la part des bords du lambeau. N'oublions pas que c’est de cette oppo-

sition que doivent résulter les formes qu'il s'agit de reproduire;

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c'est cette opposition et l’habileté avec laquelle l’art. peut la diriger, qui est la véritable clef du succès, tel qu’on peut le désirer , tel qu’on est tenu aujourd’hui de le rechercher dans cette opération. Cette même opposition ne se retrouve, ni dans le procédé de Tagliacozi, ni dans la suppression-des sutures: donc, l'un et l’autre doivent être rejetés pour les mêmes raisons.

Nous avons lieu d'espérer que les considérations auxquelles nous nous sommes livré dans ce Mémoire, et les conséquences générales qui en ont découlé, feront, dans l'état présent des choses , les principes du sujet intéressant dont il s’agit. Nous croyons que l'on peut s'en servir pour juger les différentes applications, dont l’occasion pourra se présenter , de l’orthoanorphie par greffe animale. Ainsi , d’après ces principes , nous ne croyons pas à la possibilité de la restauration de tout une paupière, du pavillon de l'oreille, etc. , choses dont on a parlé, écrit, dont on parle et sur lesquelles on écrit encore, avec une légèreté qui ne serait que comique , si elle n’avait le tort bien grave , de fausser les esprils des jeunes médecins. D’après les mêmes principes, nous n'avons pas cru pouvoir nous préter au dévouement le plus touchant que puisse inspirer la tendresse conjugale, et dont nous placerons ici l’histoire.

Une femme jeune fut atteinte d’une tumeur cérébroïde dans le point central de la glande mammaire gauche. La mollesse de cette masse, la rougeur de la peau correspondante , trompèrent , comme il arrive souvent , un homme au moins inexpérimenté : une incision y fut faite , dans l'intention de vider un abcès. Par on ne sait quelle suite d'erreurs bien plus gra“ yes, ce misérable divisa profondément toute cette masse , par

SUPPLÉMENT. 609 deux incisions qui se coupaient crucialement , et qui s’étendaient fort loin dans la peau. Cette enveloppe déja fatiguée par la distension que la tumeur lui imposait, participa bientôt à la lésion organique. Les accidens les plus graves ne tardèrent pas à éclater , et la malade fut admise à l'hôpital Saint-Éloi, dans l'état le plus affligeant. Nous gémissions , en entretenant nos disciples de ces déplorables erreurs, de ne pouvoir rien entreprendre pour les réparer : la peau était détruite dans une grande étendue ; néanmoins, et quelle que füt la gravité des symptômes, il eût été possible, sans ce malheur , de réussir à les arréter, par la suppression soudaine de leur foyer commun. Le mari de cette malheureuse femme était, à notre insu , parmi les auditeurs: il approche, il questionne , il nous propose enfin, sachant que nous avions restauré des nez, de prendre sur son corps la quantité de peau qui manquait à celui de sa femme, et nous supplie de la manière la plus naïve et la plus capable de toucher , de sauver ainsi sa pauvre femme. Nous éprouvâmes un instant d'enthousiasme et d'entrainement, tant la vertu simple est puissante ! Mais notre erreur ne pouvait être longue : nous aurions eu besoin d’un très-grand lambeau de peau , nous n’aurions pu le prendre sur le corps de ce généreux époux , sans exposer sa vie; nous ne pouvions le choisir dans un lieu dont la structure vasculaire füt suffisamment favorable : bien que nous pussions placer et lier ensemble les deux corps dans le même lit , il était impossible de se pro mettre entre eux le repos suflisant pour une pareille entreprise, Le succès ne nous paraissait pas absolument impossible ; mais il était assez improbable et attaché à des chances assez périlleuses, pour devoir nous refuser à l'accomplissement d’un acte d’ailleurs si vertueux.

Tom. IE. nm

61e SUPPLÉMENT.

‘Nous terminerons ici ce travail, que l'on trouvera peut-être long , mais dont le sujet nous a paru digne d'être traité avec quelque étendue.

Les précautions que nous avons indiquées, les modifications que nous avons fait subir aux procédés opératoires et que ‘nous avons présentées , pour ainsi dire , en action, nous paraissent d’une grande importance. Ges nouvelles conditions rendent les opérations de la rhinoplastique et de l'achyloplastique plus sûres, plus praticables ; et il y a lieu d'espérer que les praticiens en étant moins éloignés , ils en feront un sujet particulier d'étude, ce qui conduira certainement à des per-. fectionnemens nouveaux. Notre part nous paraîtra belle, si nous pouvons nous flatter de les avoir provoqués.