S. XLV

OBSERVATION XXVI

Un homme de cinquante ans , doué d’une forte constitution, tomba en avant d’une charrette en mouvement , et eut la jambe gauche fracturée par le passage d’une roue. La fracture fut compliquée de plaie, et le malade passa deux ans dans le lit , sans que les fragmens principaux fussent réunis. Il fut transporté à Montpellier et admis comme pensionnaire à l'hôpital Saint-Éloi. Les plaies étaient entièrement cicatrisées ; des fragmens de peu d'importance avaient été expulsés ; ceux du péroné, chevauchés dans près d’un pouce de leur longueur , tenaient entre eux par un tissu fibreux dense , élastique , qui permettait d'assez grands mouvemens ; ceux du tibia, en rapport par des surfaces obliques et fort étendues , tenaient aussi par un tissu semblable , mais bien moins dense.-Il s’ensuivait de ces dispositions , que, lorsque le malade marchait, ce quil ne faisait qu'avec les plus grandes difficultés et en s’aidant de deux béquilles, il ne pouvait appuyer légèrement sur le pied gauche, sans éprouver les plus vives douleurs , et une inflexion assez forte de la jambe en dedans. Dans ce mouvement , les fragmens du péroné s’éloignaient entre eux , comme aurait pu le faire l'extension pratiquée sur la jambe , et les fragmens du tibia éprouvaient un chevauchement plus étendu. La courbe que la jambe représentait habituellement, se redressait un peu, lorsque le pied se détachait du sol.

L'indolence parfaite des moyens qui unissaient entre eux les fragmens osseux, lorsque le malade était couché , ne laissait aucune espérance de voir faire de plus grands progrès à

l'organisation de ces moyens d'union. Nous songeâmes donc à provoquer une inflammation nouvelle. Elle pouvait multiplier les tissus fibreux , et pousser plus loin l'organisation des anciens et des nouveaux; et nos espérances, à cet égard, nous paraissaient très-fondées , à en juger surtout par l'effort élastique qui redressait les fragmens , lorsque le pied se détachait du sol. En conséquence , nous choisimes le séton comme le moyen le plus sùr et susceptible de l'application la plus exacte , et le malade y consentit. Il nous parut suflisant de travailler à consolider les fragmens du tibia : le mode actuel d'union de ceux du péroné nous parut devoir se trouver assez solide pour les usages du membre , si nous réussissions dans notre projet,

Nous découvrimes les deux côtés de la fracture du tibia, par des incisions qui nous permettaient de distinguer les deux pièces osseuses et leur intervalle. Instruit par l'expérience, nous n’eùmes garde de compter sur un stylet pour placer une mèche de coton : nous nous servimes d’un instrument solide en fer de lance, emmanché , et percé près de la pointe, d’une sorte de chas d’aiquille , dans lequel nous avions engagé un fil. Cet instrument fut présenté aux deux côtés de la fracture : les inégalités des fragmens ne permirent de le pousser que par le côté externe, et ce ne fut qu’à la faveur d’une grande force qu'il pénétra ; il fut même rompu, au moment où il traversait la fracture. Cet incident ne ralentit nullement l'opération, et une mèche de coton se trouva placée entre les surfaces obliques des deux fragmens , et vers le point central de leurs surfaces réciproques.

Ce corps étranger fut laissé pendant deux mois et demi, Il produisit de l’engorgement , de la suppuration , une petite fièvre continue , et de temps en temps , une inflammation sympathique, maïs passagère, de la membrane muqueuse des | Toy. I. 58

voies alimentaires ; une seule fois, une sympathie semblable sur la muqueuse des bronches , et une amaigrissement assez remarquable du malade. Le seul moment où ces effets éloignés parurent assez sérieux, fut celui où nous supprimâmes la mèche , que nous eussions laissée volontiers plus de temps en place sans ce motif. L'extension inutile de l'iuflammation aux parties molles environnantes fut combattue par des topiques relâchans et souvent par des sangsues. Le membre fut assujetti dans le repos par un appareil solide. Ge soin devint plus important et en même iemps moins difficile, après la suppression de la mèche de coton ; il fut prolongé assidûment pendant trois mois. Au bout de ce temps, nous acquimes la certitude que les fragmens du tibia tenaient ensemble avec beaucoup de solidité ; mais déjà la chose avait paru telle à tout le monde , lorsque nous supprimâmes la mèche.

Ce fait démontre bien clairement la formation du tissu fibreux entre les fragmens d'une fracture qui a entraîné la suppuration des parties molles, et la nécessité du prolongement de l'inflammation dans ce même tissu , pour qu'il passe à l'état osseux, lequel paraît être le degré le plus avancé de son organisation. La mobilité des quatre fragmens prouve assez qu'il n’ÿ avait d'abord aucun point de cette dernière organisation. Les bornes étroites du mouvement auraient sufh pour démontrer de quelle nature étaient les moyens d'union, quand bien même on n'aurait pas vu et touché le tissu fibreux , dans l'opération par laquelle le séton fut placé. Quant à l'influence de l’inflammation sur l’organisation ultérieure de ce tissu fibreux, elle n’est nullement douteuse pour quiconque remarquera que les fragmens tenaient déjà solidement entre eux, avant de supprimer la mèche du séton, époque à laquelle l'inflammation des parties molles ne nous avait permis d'employer que des appareils fort défectueux , dans

l'intention d’assujettir les fragmens du tibia. Au reste , il n’est pis possible de douter que nous avons obleau une réunion solide par le moyen d’un cal osseux : l'opération a maintenant trois ans de date ; nous avons revu souvent le malade depuis; il nous a écrit encore depuis peu, et nous pouvons certifier qu'il marche avec assurance et sans secours: étranger.

Cette observation prouverait encore, s'il était nécessaire , que le séton est le plus efficace et le plus innocent de tous les moyens par lesquels on peut provoquer la réunion secondaire des fractures. D’après ce que nous avons observé , il faut n’avoir jamais vu de fracture non réunie , pour proposer d'enflammer les fragmens osseux par des frotitemens réciproques; et la résection des extrémités osseuses est une opération très-difhcile et qui a dégoûté les praticiens qui l'ont faite. On a reproché au séton, impossibilité d’une organisation nouvelle , là où le corps étranger est interposé : cel argument est spécieux ; notre réponse est dans les faits que nous possédons et dont nous avons déjà publié quelques-uns. Sans doute, un corps étranger entretient la voie qu'il habite; mais il provoque aussi des organisations nouvelles dans tout le pourtour de cette même voie ; et, au moment de sa retraite , la coarctation du tissu fibreux qui vient d'être produit, met en contact les parois , et leur permet de s'unir solidement.

Il n’est pas douteux pour nous, que cé fait ne soit le prototype de ce qui se passe dans une grande partie des cas connus sous le nom d’articulations contre nature. Une fracture est mal contenue; le poids du membre, l’action musculaire, l'interposition d'un fragment osseux bizarrement placé, mortiñié ou non, celle d'un corps étranger , etc., sont autant d'obstacles qui peuvent s'opposer au travail ordinaire de la formation d’un cal; mais autant de causes qui provoquent la formation du tissu fibreux, par linflammation qu’elles en-

traînent. Cependant , l’impatience du malade, l’inexpérience du médecin peuvent permettre des mouvemens qui nuisent à l’organisation osseuse de ce même tissu 3; et de là , des rapports bizarres , une mobilité insolite dont la volonté ne saurait tirer parti le plus souvent , parce que les puissances musculaires ne sont pas accommodées sur ce plan.

$S. XLVI. Un phénomène tout-à-fait méconnu a fait dire sans raison que , dans quelques cas de cette sorte , certains ont même dit dans tous, il se formait de véritables surfaces articulaires , une nouvelle capsule ligamenteuse, etc. Des idées physiologiques préconçues , tirées d’abstractions mal entendues elles-mêmes , ont rendu quelques observateurs trop faciles à séduire sur ce point , par des apparences qui semblaient flatter les chimères de leur esprit. Nous allons rapporter un fait curieux, qui montrera aisément les causes de l'erreur.

OBSERVATION XXVII

Dans une chute grave sur le coude, un jeune homme éprouva un accident fort singulier : une fracture oblique sépara la moitié externe de la trochlée , la petite tête et le condyle externe, du reste de l’humérus. La section s’étendait jusques au bas du tiers moyen de l'os, en sorte que les surfaces nouvelles provenant de la solution de continuité, étaient fort étendues. Elles étaient, en outre, en communication avec l'articulation huméro-cubitale. Mais , d’un autre côté , les articulations radio-humérale et radio-cubitale ne furent nullement altérées. Cependant , l'effort nécessaire pour opérer ce bizarre. désordre, s'étant prolongé, il s’ensuivit que l’avantbras tout entier fut chassé, avec le petit fragment , sur le côlé externe du bras, plus haut que la fracture. Il est pro-

bable que ce deplacement a dû être peu de chose d’abord ; mais qu'il a été accru , dans la suite, par l'action musculaire: car, les apparences de cet accident furent d'abord si singulières, qu’il fut entièrement méconnu; et le malade à qui l'on ne put donner une idée de son état, ou seulement lui . imposer un nom, se crut obligé à toute sorte d'efforts pour recouvrer l'usage de son bras. Il parvint, en effet, malgré le nouveau rapport des organes, à exécuter l'extension , la flexion, et plus tard , la pronation et la supination. Ces mouvemens étaient bornés ; mais ils avaient encore une étendue et une assurance que les résultats de la dissection rendirent bien étranges. Il vint succomber à l'Hôpital de la Charité de Paris, plus de douze ans après son accident ; et voici en quel état les choses furent trouvées. Le tissu spongieux de l'extrémité inférieure de l'humérus que les deux faces de la solution de continuité auraient dû mettre à découvert , était revêtu d’une lame nouvelle de substance osseuse compacte, d'un tissu plus dense, d’une couleur blanc plus mat que dans l’état naturel et d’une assez grande épaisseur. Ces surfaces osseuses étaient humectées de {a synovie qui provenait de l'articulation avec laquelle ta fracture communiquait. La capsule de l'articulation du coude , distendue par le déplacement du petit fragment et des os de l’avant-bras qu’elle avait suivis, enveloppait l'articulation et la fracture tout à la fois. Elle avait évidemment plus de densité ; ce qu’expliquait assez l’inflammation prolongée qu'elle avait dû essuyer. On distinguait à sa partie interne et inférieure, le ligament latéral interne, alongé et fort épaissi : le ligament annulaire du radius , le ligament latéral externe du coude, la corde de Weitbregt, étaient dans leurs rapports naturels, et seulement un peu épaissis. Les deux os de l’avant-bras , dans leurs rapports naturels , dans l'attitude habituelle de Ja pronation , étaient couchés ainsi

par leur face palmaire , sur le côté externe de l’humérus , au point correspondant au bas de la surface nouvelle appartenant au grand fragment ; le petit fragment répondant par sa surface nouvelle un peu plus haut, et fixé sur le côté externe de l'humérus par un tissu fibreux nouveau , lequel l’environnait seulement , en devant et en arrière, mais qui s’interposait fort avant entre les deux pièces osseuses , vers l'extrémité supérieure de la petite; en sorte que cette dernière n'était bien mobile que par son extrémité inférieure, laquelle suivait les mouvemens de l’avant-bras, surtout ceux de flexion et d'extension; mais l'extrémité supérieure était bien moins mobile, et pouvait être considérée comme le point central des mouvemens dont cette pièce osseuse était susceptible.

Ce fait fournit un exemple curieux d’une cicatrice 0osseuse , chose dont les observateurs se sont encore peu occupés , et de laquelle nous avons souvent cité dans nos leçons des exemplesinstructifs, que nous possédons depuis long-temps. Là où des solutions de continuité, ou des pertes de substance, ont ouvert le tissu osseux, une lame compacte nouvelle vient fermer de nouveau les alvéoles du tissu spongieux, si la naiure parvient à guérir. Ce n'est pas ici le lieu de développer plus longuement les moyens que la nature emploie pour opérer celte restauration, ce sera l'objet d'un grand travail qui verra bientôt le jour ; qu'il nous suflise pour ce moment, de faire remarquer qu'il ne se forme pas de dame cartilagineuse continue ; encore moins de membrane synoviale, nirien qui puisse être comparé aux articulations naturelles ; que l'on ne trouve pas autre chose , en pareil cas, que le tissu fibreux interposé sans interruption, comme dans les symphyses des os du bassin , par exemple ;, et comme nous l'avons trouvé dans la fracture de la jambe ; ou bien, le tissu fibreux régnant autour d'une cicatrice osseuse plus ou moins étendue,

comme nous l'avons trouvé notamment dans la fracture de l'humérus. Dans ce dernier cas , la comparaison des surfaces articulaires normales et de celles de nouvelle formation était facile , et le contraste du cartilage diarthrodial qui revêtait les unes et de la couche osseuse qui encroûtait les autres, était frappant. Eh! qu’on ne perde pas de vue, que, dans le dernier cas, les surfaces de la fracture communiquant avec une grande articulation naturelle, participant aux avantages de la lubréfaction synoviale, l’organisation cartilagineuse , telle que la présentent les surfaces des articulations diarthrodiales , s'il en avait existé, aurait pu en être protégée , défendue de l'usure que les frottemens auraient pu lui valoir. Il est hors de doute que ceux qui ont cru voir de-ces surfaces cartilagineuses nouvellement formées, ont dû s'en laisser imposer par l'aspect blanc mat , le poli et l'isolement de ces cicatrices osseuses ; quant à la synovie qu'ils ont cru voir , il faut avouer qu'un degré de prévention bien étrange peut seul faire illusion à ce point.

Ne perdons pas de vue, cependant, que , dans les fractures non réunies, ou plutôt non consolidées , le tissu fibreux existe constamment; mais que , tantôt il occupe toute l'étendue des surfaces nouvelles , tantôt il ne règne que dans le pourtour , et quelquefois même dans quelques points, dans un seul de la circonférence. Ces cas sont importans à distinguer pour la pratique; car, pour obtenir la réunion secondaire d’une fracture, c’est-à-dire, pour guérir une articulation contre nature, il faut.que le séton soit placé dans ce tissu nouveau , eu y faisant la moindre destruction possible. Or , dans les cas de la première espèce , c'est au point central de l’organisation nouvelle que le séton doit être plongé, afin que son influence s'exerce sur la plus grande étendue possible. On le reconnaît ; comme on a pu le remarquer, à des mouvemens

bornés, pénibles, douloureux, exempts de crépitation , et accompagnés ou plutôt suivis d’un effort élastique qui opère un retour plus ou moins marqué. Dans les cas de la seconde espèce , il faut se garder de placer un corps étranger entre des surfaces nues et compactes ; on ne manquerait pas d'y produire des nécroses, lesquelles feraient perdre toute espérance de succès. On les reconnaît à des mouvemens fort étendus, produits non-seulement par l’action musculaire et le poids du corps, mais encore par le poids de la partie elle-même et par toutes les impulsions extérieures; mouvemens sans résistance et ordinairement accompagnés de crépitation. Dans ces derniers cas, il s’agit de reconnaître le point auquel correspond le tissu fibreux produit , puisque c’est dans son sein seulement, que le séton peut être utilement placé, ayant grand soin toutefois de ne pas le détruire, et de se servir, pour le placer , non pas d’une aiguille ordinaire à séton, comme on en a donné l’inconcevable précepte; mais d’un instrument aïgu, étroit, non tranchant et solide, qui puisse se glisser entre les inodules sans les détruire. Or, ce point où réside la partie la plus dense du tissu fibreux produit, ce point où l'organisation est la plus avancée , où il sera le plus proba- ‘ble de la pousser jusqu’à l’ossification , en y excitant de nouveau l’état inflammatoire, où il convient le mieux , enfin, de plonger l'instrument qui doit conduire le séton , est celui qui peut être reconnu , à la faveur d'un examen attentif, pour le point central de tous les mouvemens qui se passent dans l’articulation nouvelle. Si, par exemple , il s'était agi d’entreprendre la guérison dans le dernier cas que nous venons de raconter , il aurait fallu se bien garder de faire passer un séton par le milieu des surfaces obliques que la fracture avait produites ; mais bien entre l'extrémité supérieure du petit fragment et le point correspondant du grand, là où répondait,

en effet , la seule masse d'organe fibreux dont il fût possible de tirer parti. Ce point est très-clairement désigné , comme on l’a vu, par les mouvemens et les remarques auxquelles ils don-

naient lieu.

$. XLVIT. Mais , il est d’autres conditions , et de bien plus ficheuses, dans les fractures non guéries : celles qui sont dans ce dernier cas, peuvent être appelées, à bon droit, non réunies ; l'épithète de non consolidées doit être réservée pour les autres.

Le périoste joue un rôle plus important qu'on ne pense, par rapport au déplacement des fragmens des fractures et à leur réunion. Cette membrane partage avec les os , les violences qui fracturent ces derniers; mais, extensible et susceptible de décollement , elle résiste , le plus souvent , à la faveur de ces deux propriétés ; en sorte que, tantôt elle est décollée seulement dans quelques points ou la totalité du contour de la fracture ; tantôt elle est déchirée dans une étendue plus ou moins grande; dans quelques cas très-rares , elle est rompue dans Ja circonférence entière de la solution de continuité de l'os.

Dans les cas de la première et de la seconde catégorie , les fragmens sont contenus plus ou moins près et coaptés, par la membrane entière ou déchirée : ilest, sous ce rapport, telles heureuses dispositions qui sont capables d’assujettir les fragmens d’une fracture mieux que le meilleur appareil, et qui se sont prêtées à la réputation du plus chétif, du plus nul de ces derniers. Nous possédons , sur ce point, des faits très-instructifs, que nous publierons dans l’occasion. Mais , dans les cas où le périoste a été rompu en entier , on sent aisément que le déplacement des fragmens est presque sans bornes: il est aisé de concevoir aussi , que, dans ces cas, il ne se fait pas de réunion; mais ce qui ne pouvait être deviné, ce qui ne pous

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vait être acquis que par des études d'anatomie pathologique , c’est que le tissu fibreux qui se développe dans les cas de cetie espèce, forme deux masses distinctes , attachées chacune à l’un des fragmens osseux, et n'ayant aucune liaison entre elles. Ces masses fibreuses n’ont de rapports qu'avec les parties molles , au milieu desquelles le déplacement les a plongées : c'est donc en vain qu'elles se livrent à la coarctation dont elles sont susceptibles. Cette propriété ne peut servir à rapprocher les fragmens ; elle sert seulement à les fixer au point où ils se trouvent au moment où l'organisation nouvelle s’accomplit, et à rendre désormais tout effort de réduction inutile et dangereux. Tout moyen de réunion est donc impossible entre les extrémités des fragmens devenues étrangères l'une à l’autre, et le déplacement peut être si étendu, que, par leur circonférence même , ces mêmes fragmens soient fort éloignés. Il n'est pas probable que, dans les cas de cette espèce , on obtienne jamais le moindre succès par l'emploi du séton; la première difficulté serait de choisir la place convenable, On n'en saurait désigner aucune , en se fondant sur des motifs raisonnables; et l’on va voir, par le fait suivant, que cette difficulté, qui nous paraît déjà capitale, n'est pas encore la seule.

OBSERVATION XXVIIT.

Ün charretier, pressé par le sommeil, s’y livre sur le faite d'un chargement volumineux , abandonnant ses animaux à eux-mêmes. Dans un cahot il glisse en devant , et une roue lui passe sur la cuisse droite. Celle-ci en est fracturée dans sa partie moyenne. Dans un traitement de près de deux ans, dans le cours duquel il survint plusieurs abcès et des accidens formidables, il fut impossible de s'opposer à un raccourcis-

sement immense de la cuisse, aussi bien que d'obtenir le moindre vestige d’un travail de réunion. Transporté à l'hôpital Saint-Éloi, le malade présentait l’état suivant. Le fragment inférieur placé au côté interne du supérieur , et chevauché à tel point , que son extrémité supérieure appuyait sous le petit trochanter , lequel , seul , avait mis des bornes au déplacement selon la longueur ; le fragment supérieur incliné en devant et en dehors, comme à l'ordinaire, et faisant une saillie considérable par son extrémité , sous les muscles qui le recouvraient ; la plus grande mobilité, sans crépitation, sans douleur, et présentant de si grandes variations dans ses phénomènes, qu'il était impossible de lui assigner un point central ; l'énorme déplacement des fragmens n'était susceptible d’aucune réduction ; l'articulation du genou était ‘presque entierement ankylosée. ;

Nous sentimes toute la difficulté de ce cas , dont nous n’avions pas encore vu d'analogue. Cependant, le malade qui connaissait le succès que nous avions obtenu depuis peu, nous pressait de mettre en usage sur lui, le moyen auquel nous en étions redevable ; et, malgré le peu de confiance qu’il devait nous inspirer, nous y consentimes , n'ayant alors rien de mieux à lui proposer.

Quoique le bout supérieur du fragment inférieur füt le plus habituellement en contact avec le petit trochanter , il n’y était nullement assujetti, car on pouvait l’en éloigner considérablement , en faisant former aux deux fragmens un angle rentrant en dehors. Il n’y avait donc aucun avantage particulier à placer le séton dans ce point, d’ailleurs d’un abord difficile et dangereux, à cause de sa structure : on s’exposait à ouvrir des vaisseaux nombreux et profonds ; on pénétrait plusieurs des loges de l'aponévrose fémorale , et chacune pouvait devenir le foyer d'un abcès. Dans toute l'étendue du croise-

ment mutuel des deux fragmens , il était évident qu'ils étaient séparés par une grande masse musculaire ; et là , sans doute, la structure normale était le moins altérée. Au bout inférieur du fragment supérieur correspondait certainement une masse fibreuse de nouvelle formation ; il paraissait qu'en portant la jambe dans une forte abduction , on rapprochait notablement les deux os ; dans ce point , d’ailleurs , la structure de la cuisse y est plus simple, et nous nous décidâmes à le choisir.

Après nous être assuré de la situation de l'artère , dans laquelle la circulation pouvait être interceptée à volonté par la compression , dont un aide était chargé , vis-à-vis l’os pubis, nous pratiquâmes une incision qui répondait au côté externe du vaisseau , demi-pouce au-dessus du bout inférieur du fragment supérieur de la fracture. Une seconde incision fut pratiquée en arrière, immédiatement en dedans du bord externe du muscle vaste externe. Deux doigts glissés , un dans chacune de ces incisions , contournèrent l'os presque immédiatement par son côté interne , et se seraient touchés au milieu de cette voie courbe, sans l'insertion des muscles adducteurs , qu'il fallait détruire pour passer le séton , et qui le fut en effet, mais dans un très-petit espace et par l'instrument qui portait la mèche. La facilité de cette opération , qui faisait l'admiration ‘de l'assistance, témoin des difficultés que nous avions rencontrées dans les autres cas , nous faisait mal augurer de l'avenir: il était clair que nous avions marché au milieu des organes normaux, et que nous n'avions rencontré aucune trace d'organisation insolite. Un appareil particulier nous servit à conformer la situation du fragment inférieur à celle du supérieur, de manière à rapprocher , autant qu'il se pourrait, du corps étranger, les points parallèles des fragmens de l'os. |

Tous nos efforts furent vains, et malgré einq mois de soins

secondés par la plus grande docilité de la part du malade, nous ne pümes obtenir la plus petite apparence de réunion; tandis que le repos, ou plutôt le défaut de tout exercice, l'inflammation prolongée des parties molles, etc., avaient provoqué à plusieurs reprises une affection grave des voies digestives , qui , sous une marche chronique , minait constamment les forces du malade.

Nous fümes donc contraint, pour nous efforcer de sauver la vie à ce malheureux, d'en venir à l'amputation de la cuisse ; opération qui , dans l'état des choses, ne put être pratiquée que dans l'articulation iléo-fémorale. Nous rendrons compte ailleurs de cette seconde occasion que nous avons eue de faire la désarticulation de la cuisse, et des réflexions qu'elle nous a suggérées pour la pratique : il est plus intéressant ici, de faire connaître l'état des choses dans le membre amputé.

La mèche du séton avait embrassé le côté interne et postérieur du fragment supérieur , à quelques lignes de son extrémité inférieure. Là , il avait provoqué un état inflammatoire dans le périoste ; cette membrane était soulevée par deux ‘masses osseuses de près d'un pouce de saillie horizontale , manifestement déposées entre elle et l'os, avec lequel ces masses étaient intimement unies ; elles répondaient au-dessus et au-dessous de la voie que la mèche de coton avait occupée, et qui était marquée par une sorte de dépression. Dans ce dernier point, il n’y avait pas d'organisation osseuse nouvelle ; la présence du corps étranger paraissait l'avoir empéchée. Le bout du fragment arrondi, .sa cavité médullaire fermée par une couche osseuse compacte , et la surface de celle-ci, recouverte du tissu fibreux nouveau , lequel se perdait à une courte distance, dans l'épaisseur du muscle vaste externe. Dans le point parallèle à la voie du séton, le fragment inférieur ne présentait pas la moindre altération; le bout supérieur de ce

même fragment, qui se trouva, en effet, à la hauteur da petit trochanter, qui appuyait sur cette apophyse , toutes les fois que la jambe était portée en dedans , mais qui n'y était nullement assujettie, présentait, d’ailleurs , le même état que ie bout inférieur du fragment opposé.

Il est manifeste , d'après l'expression de ce fait, qu'un corps étranger placé dans le voisinage d'un périoste , incapable de détruire cette membrane, ni physiquement , ni chimiquement, produit bien l’un des phénomènes souhaitables en pareil cas: le périoste enflammé fournit les matériaux d'une organisalion osseuse , qui ne l’envahit pas lui-même , comme on l’a cru, comme on le croit encore sans motifs ; mais, tandis que ce travail s’accomplit sur l’un des fragmens seulement , comment espérer une réunion ? Il faudrait qu’un second séton embrassât de même le fragment opposé , circonvint immédiatement la surface parallèle, et y provoquât des phénomènes semblables. Peut-être réussirait-on ensuite, par des appareils puissans et méthodiques , à rapprocher les deux fragmens , malgré l’interposition des muscles. Si les deux périostes soulevés de part et d'autre par les organisations osseuses nouvelles parvenaient à se toucher, s’uniraient-ils ? S'ils s’unissaient à la manière des lèvres d’une plaie , cette union seraitelle solide ? Quelle serait sa nature ? Deviendrait-elle osseuse ? Pourrait-on lui confier le poids du corps ? Que de doutes ! Eh! de quelle importance ! On s'abuserait, si l’on croyait trouver la solution de quelques-uns dans l'histoire des fractures dont les fragmens se sont unis par leurs surfaces latérales, dans un grand état de déplacement : c'est par d’autres moyens, tout-à-fait étrangers aux cas de l'espèce qui nous occupe, que ces réunions s’opèrent , ainsi que nous l'exposcrons dans un autre travail. Les doutes subsistent donc tout entiers ; et l'on sent aisément que, jusqu’à ce qu'ils soient éclaircis, on

DE L’'INFLAMMATION. Gy1

ne pourra recommander l'emploi du séton dans les eas de cette espèce; uniquement , comme on le voit , faute de pouvoir en plonger la mèche dans un inodule servant d'union temporaire aux deux fragmens.

$. XLVIIL. La résection des articulations est une opération qui n'a pu s'acclimater parmi nous, et qui n'y prendra peutêtre racine, que lorsque les étrangers l’auront reprise et popularisée , comme l'éclairage par les gaz, l'usage des vapeurs, etc. Cependant, des praticiens d'un grand poids ont obtenu et publié de beaux succès. Pourquoi sont-ils demeurés sans critique raisonnée , et même sans attention ? Est-ce parce que les faits ne se sont pas passés dans la Capitale ? Ce mépris serait injuste et mal fondé. Si la mention que nous faisons ici de cet objet , pouvait y ramener l'attention des praticiens , nous croirions avoir rendu un service à la Science. Il ne s’agit pas d’abandonner l’amputation, pour lui substituer la résection des articulations ; l'une et l’autre doivent avoir sans doute leur partage; mais il s’agit de trouver, par l'observation, la limite de l'une et de l’autre. Le grand argument, l'unique vraiment sérieux qu'on ait opposé à la résection articulaire , est la difliculté, que l’on a déjà qualifiée d'impossibilité, d'obtenir une réunion osseuse des fragmens des os mutilés. Ce phénomène aurait dû paraître étrange , en comparaison de la facilité avec laquelle une fracture se réunit, une articulation même saine s’ankylose, etc. On pourrait croire que la difficulté de rendre immobiles les pièces osseuses , était une des principales raisons de ce fait singulier; mais nous pouvons assurer, ét nous prouverons bientôt, que , dans certains cas de résection , cette condition est moins diflicile à remplir que dans certaines fractures , et pourtant elle ne suffit pas pour procurer la consolidation , ou réunion osseuse. De nouvelles recherches peuvent mener plus

4y2 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES

loin ; elles manquent encore. Les faits qui nous sont propres, nous portent à penser que la réunion se fait , dans les cas de cette espèce , par de moyen des inodules, moyen entièrement différent de la réunion immédiate des fractures, et que la difficulté, pour obtenir une réunion osseuse, à la suite des résections , consiste dans ce que l'inflammation qui a présidé à l’organisation fibreuse, n’a pas duré assez longtemps pour la pousser plus loin, et produire la consolidation par l'ossification du tissu fibreux. Les observations qui vont suivre, mettront peut-être celte proposition dans tout

son jour.

OBSERVATION XXEX.

Un jeune allemand fut admis à l'hôpital Saint-Éloi , avec les symptômes d'une affection grave et déjà avancée de l'articulation du coude gauche. La vie du malade était en danger, par les effets d'une affection sympathique qui intéressait les organes digestifs ; et il était évident qu'il fallait mettre un terme à l'influence du foyer primitif d'irritation , ou renoncer au salut du malade. Cependant , Favant-bras et la main étaient en bon état, et pouvaient devenir encore très-utiles. Nous formâmes donc le projet de les conserver , tout en remplissant l'indication urgente , qui ne pouvait être ni évitée , ni remise.

La résection fut donc pratiquée, de manière à sacrifier un pouce et demi de l'humérus, et l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras , jusqu’au-dessous de l’apophyse coronoïde, et en formant un lambeau du muscle triceps brachial. Ce lambeau fut exactement coapté, et la réunion immédiate s'en fit presque complétement. La suppuration ne s'établit que dans les incisions latérales , et tout était fini , Cinq semaines après l'opération. Quelque repos que nous ayions fait garder à ce membre dans des gouttières en équerre, serrées par des

courroies à boucle ; nous n’avons pu procurer à la réunion assez de solidité pour que le malade püût soutenir l'avant-bras fléchi par le seul effort de ses muscles. Nous fûmes obligé de faire un appareil léger mais solide , en toile rembourrée , au moyen duquel l’avant-bras est maintenu fixé dans la flexion à angle droit. Moyennant cet instrument, qui n'est nullement embarrassant, le malade peut employer la main à une foule d'usages utiles.

OBSERVATION XXX

Un commis voyageur, affecté, depuis cinq ans, d'une tumeur blanche à l'articulation du coude droit, vint demander à l'hôpital Saint-Éloi , du soulagement et la vie. Plusieurs ouvertures fistuleuses qui entouraient l'articulation, attestaient et permettaient de vérifier le mauvais état de l'articulation. Cependant, l’avant-bras et la main étaient exempts de toute altération, d’atrophie, de contracture, etc. , et le malade suppliait , de la manière la plus touchante, qu'on lui conservât la main droite, le seul moyen d'existence de sa famille : néanmoins , des symptômes d'affection abdominale secondaire, mais déjà ancienne et menaçant de s'aggraver , rendaient urgent un parti décisif. Nous formämes donc le projet de la résection du coude , et il fut exécuté comme dans le cas précédent; seulement, l'affection des os s'étant trouvée bien plus étendue, nous fûmes obligé d'en enlever des quantités bien plus grandes.

Cette fois, la réunion immédiate du lambeau fourni par le muscle triceps, ni celle du reste de la plaie , ne réussirent pas aussi bien. Le relâchement extrême des parties molles, par l'effet de l'étendue insolite qu'il avait fallu donner à la résection , fut cause qu'elles s’interposèrent entre les os mutilés, que l'inflammation fut vive , la suppuration prolongée , et qu’il se fit des exfoliations ; en sorte qu'au bout de trois mois seu-

Tom. IL. 60

lement , la guérison fut complète. Pendant tout ce temps, le membre fut tenu assujetti sur une goultière coudée à angle droit ; une seconde pareille le recouvrait ; des courroies à boucle exercaient une compression constante et suflisante. Le résultat de ces soins, qui furent continués durant plus de six mois, ne fut pas une réunion osseuse ; mais le tissu fibreux qui unissait les trois os devint si dense , que le malade plaçant le bras horizontalement, pouvait soutenir l’avant-bras dans la méme attitude , et produire par l’action de ses muscles un degré très-notable de flexion et d'extension au delà de l'angle droit , qui était son état habituel. Sans avoir besoin d’assujettir V'avant-bras par un appareil léger , dont il usait pourtant ordinairement par nos conseils , il pouvait écrire très-correctement tous les genres : il nous a laissé, en allant reprendre ses fonctions dans une maison de commerce, un exemplaire varié de son écriture, qui parle bien plus haut que nous ne pourrions le faire , en faveur de l'opération qu'il a subie,

OBSERVATION XXXL

Un cultivateur a été admis à l’hôpital Saint-Éloi, avec une maladie du coude droit , qui subsiste depuis plusieurs mois, et qui a donné lieu à plusieurs abcès et à une fièvre habituelle et ruineuse. Les fistules qui entouraient le côté externe de l'articulation , pénétraient profondément et permettaient de toucher à nu des portions osseuses qui paraissent mobiles. Des corps étrangers de cette nature ne pouvant manquer d’avoir une part active dans l'état fébrile, nous nous déterminâmes , malgré le siége de l'affection, à pénétrer dans la cavité articulaire, laquelle était depuis long-temps exposée au contact de l'air, et devait, d'ailleurs, étre fort altérée dans sa structure. Nous marchâmes donc à la rencontre des corps étrangers par des incisions suflisantes, et nous eûmes lieu de nous en féliciter. La

DE L'INFLAMMATION. 475 petite tête de l’humérus, plus de la moitié externe dela trochlée articulaire du même os formaient séparément deux corps étrangers déjà entièrement isolés , et dont l'extraction fut très-facile. De nouvelles nécroses qui compléteront peut-être la perte des surfaces articulaires de l’humérus , s’'annoncent encore. Cependant , l’inflammation cède au traitement convenable , le dégorgement s'opère, et les os de l'avant-bras sont ramenés vers les restes de l’humérus avec une telle force et une telle rapidité, que des sinus que le doigt avait parcourus la veille avec facilité , sont devenus impraticables le lendemain. Les surfaces articulaires du radius et du cubitus ne sont pas à nu; le poli des cartilages diarthrodiaux est remplacé par une couche pulpeuse, facile à entamer ; mais, si le doigt y fait quelque violence, on reconnaît en dessous un tissu bien plus dense, qui lie les os entre eux, résiste à tous les efforts, et ne peut être que fibreux , à en juger par la consistance.

Ce n’est pas ici le lieu de nous arrêter à l’histoire d’une nécrose des extrémités articulaires d'un os long , ni de nous appesantir sur la question de la véritable condition normale des cartilages diarthrodiaux et de leur susceptibilité morbifique , malgré l'occasion que cette dernière observation pouvait nous en fournir : ces sujets intéressans , que nous nous sommes complu à exposer souvent dans nos leçons , seront traités ailleurs. Examinons l'expression des trois faits que nous venons de raconter , par rapport à la question qui nous occupe.

Dans le premier, où la réunion immédiate des parties molles a complétement réussi, au moins pour la partie essentielle de l'opération, la conservation du larmbeau formé par le muscle triceps brachial, la suppuration n'ayant duré que peu detemps, et dans les plaies latérales seulement , il n’ÿ a presque pas eu de réunion entre les os mutilés, et pas la moindre trace de

consolidation.

Dans le second, l'étendue de l'affection des o$ transporte bien plus loin leur résection : la coupé a correspondu au tissu compacte de ces os, que nos instrumens ne purent diviser qu'au prix de violences propres à les désorganiséer. Aussi, des séquestres osseux se sont séparés consécutivement et ont été rejetés fort tard. Long-temps plongés au milieu des parties vivantes , ces corps étrangers y ont maintenu longuement l’état inflammatoire et la suppuration. Les parties molles surabondantes et devenues telles par l'étendue qu'il a fallu donner à la mutilation , ont concouru à produire le même effet: aussi la suppuration a-t-elle duré long-temps , et là aussi, la réunion s'est faite d’une manière solide. Quoiqu’on n'y ait pu remarquer les signes de la moindre trace d'ossification , nous doutons que l’on ait jamais obtenu rien de plus parfait que la coaptation et la nouvelle articulation de ces os , lesquels , comme on l’a vu , avaient conservé des mouvemens alternatifs bien réguliers et d’une sûreté étonnante, pour la nature des moyens d'union. Il serait donc démontré par ces deux premieres observations , que l'inflammation suppurative est plus favorable que l’adhésive au but qu’on se propose, et qu’on approche d'autant plus de ce dernier, que cette même inflammation est plus prolongée. Il serait démontré aussi, qu'une réunion par le tissu des inodules , sans consolidation ou ossification, peut être suffisante , même quand elle est défectueuse , et qu'elle peut porter ie nouvel assemblage à un grand degré de perfection, lorsque la suppuration a été suffisamment prolongée.

Nous ne pouvons argumenter pour le troisième fait , puisque les derniers résultats n'en sont pas encore connus ; mais nous ne croyons pas trop présumer , en nous les promettant plus parfaits que jamais ; et, si nos espérances ne sont pas déçues , l’accomplissement en sera dû aux conditions partiçulières qui auront fixé long-temps sur les restes des surfaces

articulaires , ou sur celles qui les ont remplacées , l’inflammation suppurative.

Si cette conclusion, vers laquelle nous sommes ramené forcément , est bien fondée, il s'ensuivrait , comme précepte pratique, qu'il faudrait s'abstenir de la réunion immédiate dans ces cas; ou bien, ce que nous aimerions mieux, la pratiquer de manière qu’elle ne dût réussir qu'en partie : au sommet du lambeau , par exemple , que représente le muscle iriceps brachial, parce qu’il est important de conserver les rapports et les usages de ce muscle , et qu'il conviendrait de se ménager les moyens d'obtenir une longue suppuration, dans les parties molles des côtés. Nous croyons même qu'il serait d’une haute importance de traiter ainsi les bouts des os eux-mêmes, c'est-à-dire , les bourgeons celluleux qui doivent les recouvrir après les exfoliations, s’il yen a. Un plan que nous accomplirons à la première occasion, qui nous paraît clairement indiqué dans cette vue, est celui de l’interposition d'un fil, en travers, entre les surfaces des os mutilés, et de se servir de cette interposition , pour introduire consécutivement une mèche de séton , lorsque le temps des dangers est passé , ou quand les exfoliations sont accomplies, dans les cas où elles doivent avoir lieu , ce qu'il est toujours aisé de reconnaître. Ce moyen aidé du repos, que l’on ne peut obtenir que par des appareils solides et des soins bien assidus , est au moins trèspropre à favoriser la formation abondante des corps inodudaires et à leur procurer une grandé perfection; et nous sommes pleinement convaincu que, si l'espérance de voir former une réunion osseuse, espérance dont nous ne pouvons nous résoudre à nous dessaisir , n'est pas chimérique , elle ne pourra être accomplie que par des moyens de cette espèce. Pourquoi, en effet , le succès n'irait-il pas jusque-là? Si le tissu des inodules peut-être produit entre ces fragmens osseux , comme

entre ceux d'une fracture , pourquoi le même moyen n’y pro voquerait-il pas la saturation osseuse? Il y a plus de prévention que de véritable conviction, dans la manière dont on a voulu résoudre cette question à priori.

$. XLIX. L'histoire des nécroses renferme aussi des traits qui se rapportent au sujet que nous traitons. Lorsque le séquestre est volumineux , que toute l'épaisseur de l'ancien os n’a pas péri, ou que le périoste s'est conservé, de telle sorte quil ait pu être ménagé un étui presque complet, soit d’ancienne, soit de nouvelle formation , le corps étranger étant soustrait, il laisse libre un espace ordinairement plus grand que son propre diamètre, espace qui ne tarde pas à se combler, et qui, dans la suite, s’efface peu à peu. Get espace n'est pas occupé par une organisation osseuse; mais bien par un tissu dense , manifestement fibreux, dont la véritable nature est décelée par les événemens ultérieurs autant que par l'anatomie. On pourrait croire que la pression des parties environnantes, le gonflement qui accompagne la contraction des muscles, l'élasticité de toutes les parties molles , opèrent la réduction de l’espèce de boîte osseuse dans laquelle le séquestre a été renfermé ; mais, outre que, parmi ces propriétés , il en est, comme le gonflement des muscles , qui sont encore contestées , ou du moins susceptibles de l'être, d’autres , comme l'élasticité des parties, qui sont évidemment insuffisantes , il ne faut pas avoir examiné long-temps la solidité de cette espèce de gaîne osseuse , il n’est pas nécessaire d’avoir observé souvent la réduction dont elle est capable, pour comprendre qu’un phénomène de cette importance ne peut être accompli que par des causes bien puissantes : c’est, il n’y a pas moyen d'en douter , lorsqu'on a examiné les choses d'assez près , la coarctation du tissa fibreux que l'inflammation suppurative produit , et qui est

entièrement identique avec celui des cicatrices. Les faits suivans serviront à mettre la chose en évidence.

OBSERVATION XXXII

Un jeune homme qui avait éprouvé souvent, dans son enfance , des engorgemens des ganglions lymphatiques , souffrit, pendant long-temps, de vives douleurs dans la profondeur du talon droit. Cette partie acquit lentement un volume considérable. Des abcès se formèrent au-dessous de la pointe du talon; ils s’ouvrirent spontanément par trois points voisins, et les ouvertures demeurèrent fistuleuses. C’est en cet état, qui durait depuis deux ans , que le malade fut admis à l'hôpital Saint- Éloi ,où nous ne tardâmes pas à acquérir la certitude que le calcaneum contenait un ou plusieurs séquestres, que l’ancienneté de la maladie permettait de supposer libres. Nous pratiquâmes des incisions par le moyen desquelles nous parvinmes dans une cavité dont l'étendue nous aurait étonné , si nous n'avions rappelé que, pour donner lieu à des abcès et à leur ouverture spontanée, le corps étranger avait dû provoquer une longue accumulation du pus , lequel avait pu ainsi dilater la cavité, malgré la structure osseuse de ses parois, ramollies néanmoins par l'inflammation. Deux séquestres fort volumineux, qui avaient manifestement fait partie de l'os primitif , furent soustraits avec quelque violence, et la cavité qui les avait renfermés, fut laissée vide. Ses parois étaient tapissées par une couche pulpeuse, du moins à sa surface, mais qui présentait beaucoup plus de consistance dans son épaisseur. Cet espace fut garni de charpie, que l’on y introduisait sans effort : il se conserva à peu près dans le même état pendant près de deux mois. Alors, il commenca à n’admettre qu'une moindre quantité de charpie , et le volume extérieur de l'os

malade se réduisit. Ce décroissement marcha d'un pas assez lent, puisqu’au bout d'un an, les proportions étaient encore loin de celles de la nature. Le malade fut congédié , malgré la fistule qu'il portait encore au-dessous de la pointe du talon. Pendant les deux années qui ont suivi, ilest allé prendre des bains de mer, à Sette, où nous l'avons revu. La seconde année seulement , la fistule a été tarie et cicatrisée d’une maniere s0lide, et alors aussi, le calcaneum avait perdu tout l’engorgement quil avait présenté auparavant ; il était même devenu moins volumineux que celui du côté opposé , et présentait des difformités, des excavations que l’on ne remarquait pas à sa surface, auparavant.

OBSERVATION XXXIIT.

Un autre exemple, tout-à-fait semblable , nous a été fourni par une jeune fille , dont la santé était minée, depuistrois ans, par les symptômes d’une nécrose du catcaneum ; seulement, dans ce dernier cas , les abcès s'étaient ouverts sur deux points de la face externe de l'os. Des incisions et l'usage d’une gouge, nous servirent à réunir deux sinus, l’un antérieur , l’autre postérieur , qui rampaient obliquement jusqu’au centre de l'os. Là était une très-grande cavité qui renfermait trois séquestres volumineux ; aussi le talon était-il d’un volume énorme et qui rendait le pied très-difforme. Les corps étrangers furent enlevés en brisant le plus volumineux, pour en accommoder les fragmens au diamètre de la voie que nous avions pu pratiquer , et que l'épaisseur et la densité de l'os qu'il avait fallu attaquer, ne nous avaient pas permis de faire plus large. La cavité, que nous ne pouvions parcourir que très-imparfaitement avec un doigt, était revètue d’une membrane consistante: elle demeura ouverte pendant plus de deux ans ; mais elle se

resserrait peu à peu, et le volume du talon décroissait dans les mêmes proportions. Enfin , la plaie a guéri solidement, et le talon est bien moins volumineux que celui du côté opposé:

Quelle compression a pu s'exercer à la face inférieure du talon , lorsque le malade n'a pu se résoudre à poser son pied à terre, tant qu'a duré la plaie qui a succédé à l'opération ? Quelle force a pu déprimer la face externe du calcaneum , faisant partie d'un angle rentrant, qui résulte des contours du pied et de la jambe dans cette région , et qui, à l’exception du muscle pédieux, ne donne insertion à aucune partie molle ? Le décroissen’ent de l'os n’a pourtant pas été douteux dans les deux cas ; et ceux qui savent , pour l'avoir souvent examiné , combien peuvent devenir épaisses et denses les parois d’une cavité osseuse dans laquelle l’incurie a trop long-temps oublié des séquestres volumineux , peuvent seuls calculer la force prodigieuse qu'il faut pour en incliner, entraîner l’une vers l’autre les parois, au point de réduire le volume au-dessous du naturel , et de présenter des difformités extérieures. Ces dernières sont d'autant plus remarquables , par rapport à l'estimation de cette force, qu’elles dépendent certainement bien moins du dégorgement des parties molles, que de la déviation inégale des parois de la cavité osseuse, qui ont cédé plus ou moins , selon les divers degrés de densité, d'organisation , de tel point par rapport à tel autre , et selon la force inégale des divers points du tissu fibreux , dont la

rétraction produit le phénomène.

OBSERVATION XXXIV

Un officier éprouve une violente fluxion , par l'irritation que provoque une dent molaire cariée , dans l'extrémité gauche de V'arcade dentaire inférieure. La bridure de la mâchoire em

Ton. IL. 61

pêche de s'occuper de la dent : un abcès survient ; il est méconnu ; il s'ouvre spontanément au-dessous de l'angle de l'os maxillaire. L'ouverture est insuffisante ; il s’en forme une seconde et successivement une troisième dans la longueur du cou, jusque près de la clavicule : pendant tout ce temps, on n’oppose à la maladie que des cataplasmes et un nombre prodigieux de sangsues (1). Au bout de huit mois, le malade fut transporté à Montpellier, et confié à nos soins. Il existait, dans la région du muscle masseter et un peu au devant, un engorgement fort remarquable par sa date, laquelle remontait à l’origine de la maladie , par sa consistance qui était vraiment osseuse, par ses formes bien arrêtées et fixes , enfin, par son indolence. La mâchoire était toujours bridée et la bouche ne pouvait s'ouvrir pour l’appréhension du moindre aliment solide. Le malade souffrait, ne reposait plus; il avait la fièvre , et une suppuration abondante découlait des trois plaies. Nous soupconnâmes la vérité , et une incision conduite de la plaie la plus haute, celle qui répondait à l'ouverture spontanée du premier abcès, vers l'angle de l'os maxillaire, nous mit aussitôt sur un séquestre, qui n'était pas moindre que l'angle gauche de l'os maxillaire entier dans tous les sens. Cependant , deux lames osseuses , presque entièrement de nouvelle formation, l’une interne , l’autre externe , enveloppaient le séquestre, l’enclavaient et le rendaient presque inabordable, Nous eûmes bien de la peine à le briser dans sa gaîne, en saisissant son bord inférieur seulement avec des pinces d'horloger , et le tordant dans tous les sens : nous parvinmes à en faire plusieurs fragmens, qui furent extraits ensuite l’un

après l'autre. La disposition particulière de l'espèce de gaîne

(e) Mille huit cent vingt : presque le millésime de l’année,

osseuse qui les avait contenus , devint alors bien évidente: elle était formée de deux lames , une interne, une externe, ayant été formées chacune par le périoste correspondant , et donuant attache , l’une au muscle masseter , l’autre au ptérygoïdien interne. Ces rapports musculaires qui auraient dû tendre à l’écartement des deux lames osseuses , n’ont pas empêché leur rapprochement mutuel , et l'oblitération même assez rapide dela cavité qui contenait le séquestre. Il est remarquable que celui-ci était volumineux et embrassé assez étroitement par les lames de restauration ; ce qui venait, sans doute, de ce que toute l'épaisseur de l'os étant nécrosée à l'angle du maxillaire , la résistance du périoste ayant été la seule à vaincre pour montrer une collection au dehors , elle s’y est manifestée presque tout aussitôt , et sans distendre la boîte osseuse. Embrassée ainsi étroitement, la pièce mortifiée a dû exciter plus facilement l'inflammation suppurative, et provoquer , dès le commencement , la formation d'une masse du tissu fibreux, qui rend compte de la rapidité de la guérison. Nous avons revu le malade depuis: il fait un service très-actif ; sa mâchoire n'est nullement difforme et jouit de tous ses mouvemens.

S. L. Nous avons souvent signalé à l'attention de nos disciples , une condition particulière des nécroses , d'autant plus curieuse , qu’elle en impose par ses apparences, qu'elle peut tromper les praticiens les plus consommés , et qu'elle a souvent fait pratiquer des amputations inutiles : cette espèce doit être signalée ici, moins pour une mention expresse et à cause des préceptes de pratique dont elle est susceptible, que parce qu’elle présente un exemple des plus curieux des effets de la rétraction secondaire des inodules , et de l’oblitération des cavités osseuses qu’ils sont capables d'opérer.

Les causes susceptibles d'entraîner la mortification des os,

peuvent agir sur un ou plusieurs, en totalité ou en partie, de ceux qui composent le carpe ou le tarse. Les restes des os qui n'ont pas péri en entier, les organisations nouvelles fournies bientôt par le périoste de ceux qui sont mortifiés et qui s’en trouvent détachés , forment incessamment , une sorte de cage ou de coque osseuse, toujours fort volumineuse, et contenant les séquestres et des collections purulentes. Ces dernières donnent lieu , enfin, à des abcès, dont les ouvertures demeurent fistuleuses et se multiplient quelquefois beaucoup : les séquestres se trouvent quelquefois très-volumineux, plus même que ne l'ont jamais pu être aucune des pièces osseuses dont la mortification est la source de la maladie ; ce qui vient quelquefois, de ce que , avant d’être nécrosés , quelques os du carpe ou du tarse peuvent d’abordse laisser confondre par une ankylose. L'intumescence générale que présente le pied ou la main, naltère ordinairement que peu ou point la liberté des tendons, lesquels sont, le plus souvent , réfléchis et légèrement distendus par la tuméfaction sur laquelle ils rampent : aussi , est-il ordinaire , à moins d'accident particulier , que les doigts, les orteils, jouissent de toute leur mobilité. Cependant , les fistules fournissent une grande quantité de pus ; quelquefois les malades en sont épuisés, aussi bien que par la fièvre ; un stylet touche partout à nu des os; des débris en sont souvent entraînés par la suppuration ; celle-ci peut, par des causes fort étrangères à la nature de la maladie, présenter des nuances fort variées. Aux yeux de ceux pour qui le mot de carie représente toutes sortes de lésions organiques des os , cet ensemble de phénomènes suffit pour le faire prononcer , et immédiatement après, celui d’'amputation. Ceux qui ont suivi avec soin les exercices de la Chirurgie clinique de notre Faculté, depuis dix ans, peuvent rendre témoignage du nombre de mains et de pieds que nous avons pu conserver dans des

DE L’'INFLAMMATION. 485 cas de celte espèce, sans nous donner d’autres peines que celle de former un diagnostic exact, et en enlevant, à la faveur de coupes convenables , les nécroses renfermées dans la coque formée par la totalité ou par une partie seulement des os du carpe ou du tarse. Dans un autre travail, nous montrerons, par l'observation, tout le mal qu'a fait à la Science, toute la mesquinerie qu’a déversée sur la pratique de l'art, l'idée que Yon a crue très-philosophique , et qui a au moins produit la paresse, que {a carie est l’ulcère de l'os. Nous nous contenterons de faire remarquer ici, pour ne pas perdre notre sujet de vue , que lorsque les sortes de coque dont il s’agit ont été vidées des séquestres qu’elles contenaient, elles reviennent sur elles-mêmes, leurs parois s’affaissent , la cavité se comble, toute intumescence ou la plus grande partie disparaît, les formes naturelles se rétablissent , et avec elles toute l'aptitude du membre. Mais, ces changemens de forme , dans des régions où il n'y a que des tendons glissant librement dans des gaînes ou dans le tissu cellulaire , où l’on ne voit presque pas d’insertions musculaires, où, en un mot, aucune influence extérieure ne peut être invoquée , quelle force peut les opérer, sinon celle des inodules ? Ils y sont formés, en effet, dans la proportion des occasions favorables réunies dans la nature du cas; et c'est cette même organisation qui occupe la cavité, quand les séquestres l'ont abandonnée. Nous pourrions citer un trèsgrand nombre d'exemples de cette sorte , tous propres à confirmer ce que nous venons d’en dire : nous nous contenterons du suivant.

OBSERVATION XXXV

Une jeune femme, ayant eu de nombreux abcès froids aux régions jugulaires ; guérie , du moins en apparence, d’une phthisie pulmonaire qui avait marché avec beaucoup de len-

teur, éprouva des douleurs spontanées dans le poignet gauche , lesquelles furent bientôt accompagnées d’engorgement. La tuméfaction n’occupa pas l'articulation radio-carpienne , lieu où la malade croyait avoir éprouvé la douleur ; mais bien le point central d'abord , et puis la totalité du carpe. IL s’'écoula plus d’un an avant que l’on pût prévoir de quelle gravité serait cet accident ; mais, enfin , les douleurs augmentèrent beaucoup , la fièvre s’alluma , des abcès se formèrent et s'ouvrirent spontanément par trois points successifs à la face dorsale du carpe, l’un vers le bord cubital , et les deux autres vers l’os trapèze. La malade fut un peu soulagée , lorsque le pus eut des issues libres , et l'on profita de ce moment de trève pour l'envoyer à Montpellier , dans la persuasion que sa main y serait amputée.

Nous examinâmes avec soin l'état des choses , et nous n'eümes pas de peine à reconnaître des nécroses de la plupart des os du carpe, logées en commun dans l’une des plus amples cavités que nous eussions encore vue. Plusieurs points du contour du carpe présentaient de la rougeur et un travail d’ulcération prochaine. Cependant, nous avions aussi la certitude que les séquesîres étaient libres; et, si une ou plusieurs voies pour arriver jusqu'à eux et les extraire n'étaient déjà pas rendues impraticables par l'état avancé des organisations osseuses nouvelles qui formaient la coque , tous les symptômes imminens pouvaient céder et s'arrêter , aussitôt après l'extraction des corps étrangers. Nous y procédâämes en effet , et nous y réussimes, en attaquant les deux fistules du bord radial, d’où il fut assez facile d'extraire, en deux séances , la totalité des séquestres : ils étaient nombreux et formés par des fragmens volumineux de la plupart des os de la première rangée du carpe et la plus grande partie du grand os et de l'os crochu.

Le dégorgement le plus complet des parties molles exté-

DE L'INFLAMMATION. (48y

rieures suivit de près cette opération , qui n'eut que des suites très-simples; mais la plaie que nous avions faite et l'immense caverne qu'elle découvrait , se conservaient dans le même état, quoique l'on trouvât sur toutes les surfaces des bourgeons celluleux bien conditionnés. Nous confiâmes la malade à l’un des plus honorables parmi les docteurs qui ont été élevés par cette Faculté, le docteur Fontaine , de Nismes. Notre confrère n'osait pas se promettre grand'chose d’une main si difforme et en apparence si profondément altérée : cependant, ses soins eurent tout le succès que nous pouvions en attendre. Dans l'année , le carpe s’affaissa, il reprit à peu près ses formes et ses dimensions naturelles, les plaies se cicatrisèrent , et le jeu des tendons , dont la liberté n'avait jamais été altérée que par quelques engorgemens passagers du tissu cellulaire, a rétabli toute la mobilité de la main. Cette femme vit encore : des bains de mer, pendant deux saisons de suite, ont amélioré sa santé; et sa main, dont il nous eût été si aisé de faire le sacrifice , autorisé par les doctrines de tous les écrivains, est conservée et lui rend de grands services,

« On n’a jamais prescrit, dira-t-on , d’amputer les membres à propos de nécroses ; les préceptes de l'art , sur ce point , consistent à soustraire les corps étrangers , lorsqu'ils sont libres. » Sans doute, tels sont les préceptes de l’art , et, dans ces termes généraux, ils sont très-respectables. Mais ce qui en a corrompu l'application , c’est cet axiome qui devait reposer sur l'observation et qui en est bicn éloigné : « La nécrose attaque les os compactes et la carie les os spongieux.» Il s'ensuit un préjugé contre la nécrose, lorsque la maladie affecte les extrémités articulaires des os longs , et surtout les os courts du carpe ou du tarse ; et avec le vague des idées attachées au mot carie , on ne pousse pas plus loin l'examen. Si l'art s’appauvrit par

de semblables équivoques , la science y perd bien davantage, parce qu’une foule de faits instructifs passent inaperçus.

Mais , quittons une digression dont ce n'est pas ici la place ; et, pour rentrer dans notre sujet, faisons remarquer combien de faits de cette espèce démontrent clairement que le tissu des inodules oblitère les cavités dont il s’agit , et quelle force prodigieuse ils ont besoin de déployer pour cela. Le carpe est disposé en gouttière sur sa face antérieure ; les tendons des muscles de la face antérieure de l'avant-bras y glissent avec une grande facilité , et sans exercer la moindre compression sur les os sous-jacens. Le ligament transverse antérieur, fixé sur les os terminaux des deux rangées , s’il avait une influence quelconque à exercer sur ces mêmes os , ne pourrait que les entraîner en devant, à la faveur de l’action des muscles qui s'insèrent sur lui; mais cette action est opposée à celle d'une pression perpendiculaire , telle qu'il la faudrait pour: opérer le changement de forme dont il s’agit. Postérieurement , les dispositions sont à peu près semblables ; seulement les bandes ligamenteuses qui assujettissent les tendons des muscles éxtenseurs , sont bien moins puissantes , ne donnent insertion à aucun organe musculaire , et se trouvent, par conséquent , sans influence sur les os. Songerait-on à la pression que pourraient exercer des tendons réfléchis autour d’un carpe devenu sphérique , ou à peu près ? Mais , plus la déformation est grande , plus elle est douloureuse, et moins aussi les muscles agissent alors : le membre est dans le repos , tant que cette disposition subsiste ; il ne commence à s'exercer, que quand les formes naturelles se rétablissent , c'est-à-dire , quand ils cessent d’être recourbés et comme réfléchis par la forme renflée du carpe. Il ne reste , on le voit bien , pour concevoir la raison d’un phénomène d'une grande importance et plein d'intérêt, que l’action conuue et progressive des inodules.

$. LI. On retrouve des traces bien évidentes de cette même organisation et de ses utiles propriétés , dans les ankyloses proprement dites. Nous n'entendons pas désigner par ce nom les roideurs des articulations, suites de l’engorgement des ligamens ou de l’adhérence de quelque cicatrice voisine , comprenant des muscles et fixée sur un os ; nous n’entendons parler . que de la réunion de deux os, dans leurs surfaces articulaires ; par une organisation osseuse. Ce travail important résulte ordinairement d’une inflammation prolongée des parties intérieures de l'articulation , que cet état soit essentiel , ou qu'il soit purement symptomatique d'une lésion organique.

Si l’on examine avec attention une ankylose du genou, par exemple, où les choses ont une disposition plus commode pour l'étude, on s'apercevra d’abord, si le travail de réunion est assez avancé , que tous les corps intermédiaires entre les surfaces des deux os, sont passés à l’état osseux; en second lieu , que tous les espaces libres , que, d’après leur forme , les surfaces articulaires doivent laisser entre elles, sont comblés et occupés par une organisation de la même nature ; en troisième lieu, que, pendant long-temps, on distingue des formes assez bien exprimées , à la substance osseuse qui semble avoir cimenté les deux pièces : on y voit des lignes parallèles plus ou moins suivies, se portant d'un os à l’autre, ne permettant guère de douter que la masse osseuse a eu une texture fibreuse, avant d’avoir acquis la consistance dernière ; et, néanmoins, on ne peut dire qu'il soit vraisemblable que les ligamens normaux sont passés à l’état osseux , puisque l'organisation nouvelle n’en reproduit pas les formes. S'il en était ainsi, pourquoi ne retrouverait-on pas l’image des ligamens latéraux, des croisés, de la capsule, des fibro-cartilages semi-lunaires ? Si les organes normaux sont passés à l’état osseux, les espaces de l’articulation qui sont comblés, ne devraient pas l’être ; ou bien ils

Tom. Il. 62

f90 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES

devraient être occupés par une substance différente : le grain, l'aspect, la couleur , la consistance devraient présenter quelque diversité par rapport à tout le reste ; tout est uniforme, au contraire ; et lorsque l’on fait passer un trait de scie de haut en bas, à travers une ankylose de cette espèce et complétée depuis long-temps , non-seulement les deux coupes présentent le tissu le plus homogène ; mais encore , quelquefois, on ne voit pas la moindre trace des anciennes limites ou des surfaces normales, et les aréoles celluleuses s'y montrent également partout. Cette dernière remarque, qui doit paraître curieuse, prouve que l'ossification n'est pas le dernier phénoanène qui se passe dans la formation d’une ankylose proprement dite.

Si , le scalpel à la main, on examine ce qui s'est passé dans une articulation atteinte des lésions organiques dont on confond les effets communs sous le nom de tumeurs blanches, et où la marche des symptômes annonce les probabilités d’une guérison solide plus ou moins prochaine, par la formation d'une ankylose, on trouve d’abord les cartilages diarthrodiaux plus ou moins complétement réduits à l'état d’une lame pulpeuse rouge, tendre et trés-facile à déchirer. Plus tard, ces couches pulpeuses opposées s'unissent, mais elles peuvent encore se laisser rompre par la moindre violence ; plus tard encore, la couche profonde de cette lame pulpeuse , devient plus consistante et rapproche fortement les os opposés. Il est bien dif: ficile de se refuser à croire que les cartilages ramollis, ou détruits et remplacés par une pseudo-membrane dont l'organisation doit être portée beaucoup plus loin, sont, dans tous les cas, entièrement effacés , aussi bien que les fibro-cartilages inter-articulaires; que cette organisation puipeuse passe successivement à l’état fibreux et à l'état osseux ; que , secondairement et selon des procédés qui nous sont encore inconnus ,

toute trace du tissu osseux compacte disparaît , et letissu spongieux se montre partout également,

$. LIL. L'ossification n'est pas toujours la conséquence inévitable de la formation des inodules dans une articulation ) méme des plus étendues, comme l'est celle du genou. Il est probable d'abord , que la rapidité de l'ossification éprouve de grandes variations dans les divers individus ; en outre, des mouvemens peu étendus , mais fréquens, peuvent s'opposer à l’ossification , permettre l’alongement des inodutes , et meme quelquefois rétablir la liberté plus ou moins complète des mouvemens , malgré l'union intime et réciproque des surfaces articulaires , lesquelles sont d’ailleurs détruites ordinairement en entier. Les observations suivantes feront mieux sentir l'importance de cette disposition.

OBSERVATION XXXVI

Dans les troubles qui éclatèrent dans quelques villes du midi de la France, en 1815 , un Officier supérieur des plus distingués, reçut, à bout portant, un coup de feu qui fracassa le tiers interne de la clavicule, Une vingtaine de fragmens osseux furent extraits , et parmi eux il fut aisé de reconnaître l'extrémité sternale de los. La soustraction de tous ces corps étrangers fit cesser tous les accidens , et notamment les suites d'un grand abcès développé entre le sternum et la trachéeartère, par lequel le malade courut de grands dangers. Le calme étant rétabli, le reste de la clavicule était à plus de deux pouces de l'extrémité supérieure du sternum ; mais une grande plaie suppurait et devait suppurer long-temps. Nous avions déjà appris à meltre quelque confiance dans les conséquencés ordinaires de ce phénomène, et nous complâmes sur

elles pour le rapprochement désirable entre les parties dures; aussi eümes-nous peu de regret de ce que le malade n'avait pu supporter l’action d’un appareil qui devait favoriser ce rapprochement. Il eut lieu , en effet, malgré le poids du membre supérieur et les mouvemens auxquels le malade‘se livrait volontiers , et que nous encouragions de nos conseils. Il nous paraissait évident que l'ossification nuirait à ces mêmes mouvemens , si elle venait à saturer les moyens de réunion , et que les mouvemens pouvaient s'opposer à la consolidation , sans nuire à la solidité du tissu fibreux qui unissait les pièces osseuses. La guérison étant accomplie selon ce même plan, nous avons eu la satisfaction d’avoir tout à la fois prolongé les jours d'un homme d'état, qui a, depuis , servi loyalement son Roi et son pays, et de lui avoir conservé la mobilité naturelle et l'utilité de ses membres.

CPAM XXX VIT.

Un homme de cinquante-six ans, doué d’une constitution grêle et délicate, ayant éprouvé dans sa jeunesse des accidens nombreux que l’on pouvait attribuer principalement à cette source, se plaignit de douleurs sourdes devant l'articulation de la clavicule droite avec le sternum. En examinant cette région , on y reconnut une tumeur volumineuse, pâteuse, embrassant l'articulation et le tiers interne de la clavicule. La peau qui la recouvrait, était violacée , sur le point de s’ulcérer, Le malade nous fut conduit en cet. état , à Montpellier. Nous reconnûümes les symptômes d’une affection tuberculeuse des os assemblés par cette articulation , et nous pratiquâmes, peu de jours après , l’opération suivante (1),

(1) Elle fut pratiquée en présence de M, le docteur Fontaine, qui a

Une incision cruciale divisa les tégumens, et servit à découvrir une grande mas$e tuberculeuse et wn foyer de suppuration qu'elle renfermait et qui provenait de sa fonte. Les phé-

omènes morbifiques qui provenaient de cette source, ne pou-

D: se terminer que par la fonte de cette même masse, nous primes le parti de l'enlever, ce qui fut très-aisé ; car elle ne tenait presque pas aux parties environnantes , si ce n’est aux surfaces articulaires des os qui en étaient dégradées , dépouillées de leurs cartilages , et assez fortement érodées. Néanmoins, les surfaces osseuses qui résultaient de ces pertes de substance, ne présentant, d’ailleurs, aucune autre altération, nous espérâmes qu'elles se couvriraient de bourgeons celluleux, etque la guérison pourrait avoir lieu par une ankylose. Une partie de nos espérances se réalisait , lorsque nous observâämes une tumeur nouvelle, semblable à la première, située derrière l'articulation; tumeur dont nous avions reconnu le principe, lors de l'opération, que nous avions cru pouvoir attribuer alors à l'engorgement des parties environnantes , et que nous ne pouvions plus nous empêcher de reconnaître pour une autre masse tuberculeuse qui faisait des progrès rapides, et dont la fonte ne devait pas tarder. Plutôt que de consentir à la perte de tout le temps que ce travail de destruction aurait entraîné , nous primes aussitôt le parti d'attaquer les surfaces osseuses par le trépan exfoliatif, lequel, en les détruisant dans une certaine étendue, nous donnait une voie suffisante pour atteindre la masse tuberculeuse et y exciter un travail plus actif, en y portant un fer rougi au feu. En cffet , une suppuration abondante , mélée de débris de tubercules, marqua les

inséré l’observation avec de plus grands détails , dans son excellente Dissertation inaugurale sur les Tumeurs blanches.

LA

Mo x DE QUELQUES PIHÉNOMÈNES progrès de la réduction de la tumeur profonde, Jaquelle ne tarda pas à disparaître de Ja sorte. |

Mais le trépan exfolialif avait fait une perte de substance aux os ; des exfoliations produites par l'action du feu , en augmentèrent l'étendue; les deux os se trouvèrent donc à une distance qui peut être évaluée à un pouce, et ils jouissaient d'une mobilité excessive et douloureuse. Comme , dans le cas précédent , tout moyen de rapprochement artificiel fut inutile, Néanmoins , ils se rapprochèrent progressivement , et de telle sorte que le bout sternal de la clavicule, qui s'était laissé entraîner en haut par l'effet du poids du bras, fut ramené en bas vers le sternum, et le moignon de l'épaule qui était notablement descendu , fut relevé, même un peu au-dessus du niveau de l’autre. Enfin, aussitôt que les mouvemens du bras furent devenus moins douloureux, ce qui eut lieu lorsque la clavicule fut ainsi rattachée comme spontanément au sternum , nous engageâmes le malade à faire agir ce membre; ce qui produisit l'effet que nous en avions attendu, d'empêcher l'ossification des inodules qui réunissaient les deux os.

OBSERVATION XXXVIIL

Un jeune homme de vingt-deux ans, d’une taille haute et gréle, avait essuyé tous les accidens qui sont la conséquence ordinaire des lésions organiques des articulations. que l’on appelle tumeurs blanches. La maladie avait été des plus graves : les surfaces articulaires avaient été érodées profondément , surlout à Ja région postérieure ; des abcès nombreux avaient amené la perforation de la capsule articulaire et de la membrane synoviale dans plusieurs points; des cautères, des moxas profonds , et peut-être placés trop près du centre de l’articulation , avaient beaucoup contribué ; sans doute, à la conirac-

ture progressive de la jambe. Cette partie était fixée dans la flexion la plus avancée , au point de former avec la cuisse l'angle le plus aigu possible; et, dans cette attitude, une grande partie des mutilations que les condyles du fémur avaient éprouvées et des formes singulières qu'ils en avaient contractées, était fort apparente. La maladie principale était guérie, et le malade aurait dû s'en trouver trop heureux. Mais le membre inférieur lui était devenu inutile , et dans sa profession de forgeron, qu'il affectionnait beaucoup , ce même membre était indispensable : le malade avait d'autant plus de regret de sa difformité au prix de laquelle sa guérison avait élé obtenue , que la jambe et le pied étaient d’ailleurs assez bien conservés. Il découvrit un léger mouvement dans le genou ; aussitôt il conçut l'espérance d’en obtenir davantage, et il se rendit auprès de nous pour nous supplier de seconder son désir. |

Nous montrâmes peu d'empressement pour donnerles mains à une entreprise qui nous paraissait téméraire ef dont le succès était si peu probable. Néanmoins, nous ne pümes échapper à l’obsession du malade, et nous fûmes contraint de lui promettre quelques tentatives , à la condition qu'aux premières douleurs qui se manifesteraient, nous renoncerions à tout. Nous fimes construire une gouttière brisée, sur un modele qui nous a souvent été utile, avec un encliquetage élastique propre à opérer le redressement par des progrès insensibles, Le plus difficile fut d'abord de loger l'instrument entre la cuisse et la jambe , et il fallut de la patience pour en venir à bout. Ravi de ce premier succès , et ne doutant plus de la possibilité de tout le reste, le malade mit un tel courage à supporter l'extension progressive et à la pratiquer lui-même, qu'il nous laissait ignorer , le plus souvent, les douleurs qu'il éprouvait , qu'il les combattait par des cataplasmes émolliens

et par des sangsues très-fréquemment à notre insu, dans la crainte de nous voir renoncer à l’entreprise et renverser tous ses projets. Trois mois de soins assidus et d'une constance admirable ont suffi pour opérer un redressement complet, sans autre inconvénient qu'un engorgement médiocre, mais presque constant de toute l'articulation , et des douleurs assez vives, dont le malade est convenu depuis, fixées principalement derrière le ligament rotulien et vers le point de son insertion.

Un nouvel appareil servit à fixer la jambe dans l'extension complète, et à la rendre immobile dans cette attitude , qui suffisait à tous les besoins du malade : il en sentit fortement l'utilité, lorsqu'il foula le sol pour la première fois, quoique le poids du corps fût entièrement supporté par deux béquilles. Il lui semblait que son genou n'avait plus de solidité et qu'il allait se fléchir d’un côté ow de l’autre ; mais, peu à peu, cette crainte s’est évanouie avec le sentiment de faiblesse qui l'avait suscitée. Aujourd'hui, plus de deux ans après le traitement, le malade n’a plus besoin d'autre secours, pour se tenir debout, pour marcher, pour se livrer même aux exercices de sa profession qu'il a reprise, que de celui de son second appareil, qu'il porte encore, plus par prudence que par besoin, puisqu'il ne le serre plus assez pour qu’il puisse agir notablement (1).

(1) Nous croyons notre caractère assez connu, pour qu'il puisse être une garantie suffisante de l'exactitude des faits que nous publions : néanmoins , à cause de ce que celui-ci peut avoir d’étrange ou d’insolite , nous dirons ici que plasieurs praticiens des plus distingués de Toulouse peuvent en rendre témoignage, et, parmieux, nous croyons citer l’un des témoignages les plus graves du siècle, en invoquant celui de notre savant ami le docteur Viquerie.

OBSERVATION XXXIX

Un jeune homme de vingt-un ans, fut admis à l'hôpital Saint-Éloi , pour y être traité d’une lésion organique intéressant l’humérus droit dans sa moitié supérieure , jusques et compris son extrémité articulaire (1). Des nécroses profondes, dont les séquestres étaient renfermés dans la cavité médullaire et s'étendaient très-haut, paraissaient avoir joué le principal rôle dans les causes de l’état présent des choses. Des incisions distribuées selon la situation et la direction des sinus fistuleux , nous donnèrent la liberté d'extraire un grand nombre de ces corps étrangers; mais il en restait encore , que leur étendué ne permettait pas d'obtenir. Attaquer les parois de l’étui osseux pour les extraire , paraissait dangereux. L'état du malade était devenu supportable. Tant que le repos durerait, on pouvait espérer que l'absorption diminuerait le volume des pièces osseuses mortifiées, et qu’elles pourraient enfin être expulsées ou extraites. Une circonstance rassurante par rapport aux résultats de l’expectation qui était manifestement indiquée, était un travail évident de réunion de la tête de l’humérus avec Ja cavité glénoïde de l’omoplate : ce dernier os suivait les mouvemens de celui du bras , non pas avec l'exactitude qui aurait pu faire supposer une ankylose proprement dite; mais au point de pouvoir espérer qu'il s'en formerait une dans Ja suite,

Depuis trois mois les choses en étaient là, et rien ne démen-

(1) Cette dernière circonstance pouvait être soupçonnée , et ne se trouva que trop vraie dans la suite; mais on ne pouvait en avoir une connais= sance positive à prioré,

Tow. Il. 63

tait nos espérances, lorsque de vives douleurs se firent sentir dans l'articulation de l'épaule, et annoncérent un abcès provenant de cette source même , et qui provoqua des accidens trés-graves : la cavité qui renfermait les séquesires , venait de s'ouvrir une issue de ce côté, parce que l’un de ces corps étrangers pénétrait jusqu’à la surface articulaire, et venait de se détacher entièrement , sans en être devenu plus facile à extraire. Cette dernière circonstance rendit impossible la restitution du calme précédent , et une partie des accidens sympathiques que ce dernier événement avait provoqués, se prolongea d'une manière dangereuse. Ainsi, le dégoût, la diarrhée accompagnée de tranchées douloureuses, l’insomnie, des sueurs abondantes et une fièvre continue, s’établirent de manière à détruire toute espérance. Le sacrifice du membre était devenu inévitable, puisque l'extraction des séquestres était impossible, Mais l’amputation dans la continuité de l'humérus donneraitelle la liberté d'extraire tous les séquestres? S'il en restait, cependant , l'amputation pouvait devenir inutile. D'un autre côté , le travail de réunion qui s'était fait entre l’humérus et l’'omoplate , et qui, à la vérité , ne constituait pas une ankylose, devait, en outre, opposer de grandes diflicuités ; les os ne tenaient pas entre eux par une substance osseuse ; mais le tissu fibreux, les inodules dont on ne pouvait mettre en doute la formation , devaient rendre la désarticulation très-difficile. Nous nous décidâmes néanmoins pour la réséction du tiers supérieur de l'humérus ; certain, au moins , attendu la nature de la maladie, de trouver l’omoplate dans un état sain , et d'enlever toute l'affection de l'os du bras. En effet, la maladie essentielle était nécessairement propre à l’humérus ; d'un autre côté, l’avant-bras et la main étaient trés-sains et pouvaient être fort utiles.

L'opération fut pratiquée en présence de l’un de nos plus

honorables collègues, le professeur Prunelle (1). Elle présenta toutes les difficultés sur iesquelles nous avions dû compter : un tissu fibreux des plus denses régnait sur la totalité des surfaces respectives du scapulum et de l'humérus ; à l'exception d’un seul point de la tête de ce dernier, qui correspondait,

comme on l'avait prévu, au sommet du principal séquestre. Vers l’un et l’autre os, aux points d'insertion de ce tissu fbreux, se trouvaient des points d'ossification , dont quelquesuns tenaient à la surface articulaire correspondante, et d’autres étaient entièrement isolés : tous étaient fort petits , irréguliers et granulés. Les cartilages diarthrodiaux avaient entièrement disparu; mais la capsule ligamenteuse , les tendons des muscles sus-épineux , sous-épineux , sous-scapulaire et biceps , étaient tout-à-fait exempts d'ossification. Le bourrelet fibro-cartilagineux du scaputlum était conservé en partie, et en partie confondu dans le tissu fibreux de nouvelle formation.

Nous ne poursuivrons pas plus loin l’histoire de ce fait: le reste n’intéresse point la question qui nous occupe. Il suffit de dire ici, que ie malade succomba à une pneumonie, après ayoir donné les plus grandes espérances.

Le dernier de ces faits présente un très-grand intérêt , parce qu'il offre le prototype visible du travail préparatoire à la formation des ankyloses, et qu'il permet de se rendre un compte très-rationnel de tous les phénomènes. Il est évident que , dans tout ce qui n'était pas nécrosé , l’humérus n'a dû souffrir que de l'inflammation éliminatrice ; que l'affection du scapulum ne peut avoir eu un autre caractère. Or, que trouve-t-on pour résultat ? Le tissu fibreux , tel que le

(1) Nous nous honorons de l'affection et de l'estime de ce savant Professeur, l’un des plus justement célèbres que notre Faculté ait possédés.

50e DE QUELQUES PHÉNOMÈNES

présentent les cicatrices. L'origine est la même, et la structure est tellement semblable , que l'identité la plus parfaite ne peut être méconnue. Si ce tissu est le même que celui des cicatrices, il doit en avoir les propriétés ; et, puisque des surfaces articulaires attirées par l'effet de l'inflammation suppurative se trouvent rapprochées au point que leur mobiiité en était singulièrement réduite , il est très-rationnel d'attribuer à la rétraction du corps fibreux intermédiaire qui s’y trouve, cette union intime des deux os contigus. L'ossification s’établissait, mais seulement dans les points d'insertion du tissu fibreux nouveau ; c'est-à-dire , là où les mouvemens dont les os jouissaient encore , se faisaient ie moins sentir au corps de nouvelle formation ; et, si l'on se rappelle que, tandis que les probabilités d'une guérison complète se soutenaient , les mouvemens du bras avec l'épaule décroissaient dans la même proportion, on croira pouvoir conclure , sans doute , que les progrès de la rétraction croissante des inodutes tendent à produire le repos par l'impossibilité des mouyemens , et que, lorsque ce résultat est atteint, l’organisation parvient à son | dernier terme , lequel, dans ces conditions seulement, est l’ossification,

Mais , sans doute aussi, les conditions de l'accomplissemené de ce dernier phénomène varient comme les diverses circonstances concomitantes. Ainsi, de grandes surfaces, comme celles du scapulum et de l’huwmérus , recouvertes totalement des corps inodulaires , doivent être rapprochées avec force, et obtenir enfin le repos nécessaire et favorable au dernier degré de l’organisation anormale. À en juger d’après l’état des chases, par les points d'organisation osseuse qui se sont rencontrés près des surfaces osseuses normales , il paraîtra probable que, sans l'interruption que le point le plus élevé de la uécrose a formée dans l'organisation fibreuse , sans le trouble

DE L’INFLAMMATION. Soi

que son élimination , ou seulement sa séparation , a porté dans le travail de la nature , la faculté des mouvemens se serait perdue plus rapidement , l'ossification aurait tout envahi, et une véritable ankylose aurait eu lieu. On voit, au reste, que ces dispositions favorables n'ont pas lieu sans la disparition des cartilages diarthrodiaux. Ce n’est pas ici le lieu d'exposer ce qui nous paraît croyable , d’après l'observation , touchant les susceptibilités morbifiques , les diverses sortes d’altération de ces derniers organes , que l’on a trop légérement considérés , dans ces dernierstemps, comme des corps inorganiques ; il nous suflira de faire remarquer pour le présent , d'abord , que le tissu fibreux inodutaire n’est produit dans les articulations , qu'autant qu'il peut remplacer les cartilages diarthrodiaux , n'importe de quelle manière ; en second lieu , que l’articulation scapulo-humorale n’a été ouverte que lors de l’abcès qui a rendu si périlleuse la situation du malade ; que le moment en aélé marqué par des accidens graves , qui ont formé véritablement une nouvelle série ; que, lors de cet événement, déjà les mouyemens du bras étaient singulièrement réduits , et par conséquent, l'organisation fibreuse fort avancée ; qu'il est impossible de ne pas croire que les points d’ossification que l’on a trouvés, existaient déjà et depuis long-temps ; enfin, que lors de l'ouverture de l’abcès , ni durant l'opération , ni dans la dissection attentive et publique de la pièce osseuse, il ne s’est rien trouvé qui püt autoriser à croire que les lames cartilagineuses fort étendues qui manquaient , eussent été né: crusées.

Le premier et le second de ces quatre derniers faits, montrent ce qui doit résulter de l’action opposée de muscles nombreux et puissans , et d’un corps fibreux rétractile borné à des surfaces de peu d'étendue. Dans ces dernières conditions , la force de rétraction de l'organe nouveau ne peut suflire : elle

5o2 DE QUELQUES PHÉNOMÈNES

est subjuguée, et l’action musculaire l’emportant , les inodules conservent leur flexibilité. La force dont ils sont doués, peut bien tenir lieu d’une articulation des plus solides, des plus importantes par ses relations et par la fréquence de ses mouvemens ; d’une articulation , celle de la clavicule et du sternum , dont la solidité est si essentielle, que la nature ya fait servir une coupe singulière et insolite des surfaces. Cette force a bien pu effacer une perte de substance fort étendue, et ramener vers le sternum , les restes d’une clavicule qui en étaient séparés par un grand espace ; elle a bien pu relever le bras , que son poids avait entraîné notablement en bas, malgré tous nos efforts ; mais elle n’a pas été sufisante pour condamner au repos les pièces osseuses, pour annuler à leur égard l’action de muscles très-nombreux et agissant sur des leviers très-longs : aussi, le corps fibreux n’a-t-il pu acquérir l'organisation osseuse; et, sans doute, dans des circonstances pareilles, il serait fort diflicile d'obtenir plus.

Nous n'avons garde de citer comme un modèle , les résultats de la troisième observation ; mais il n’est pas sans intérêt de voir combien peu de chose peut suflire pour conserver la flexibilité, l’extensibilité des nodules les plus denses, du moins ceux qui se forment entre des surfaces osseuses, et qui paraissent destinés à l’ossification , en conséquence de leurs rapports. Certes, il est diflicile d'échapper à de plus grands dangers que ceux que le malade avait dû encourir par la maladie principale du genou : les déformations de cette partie, dont nous avons pu juger à la faveur de la contracture, atiestent que les surfaces articulaires avaient été profondément altérées. En cet état, la maladie n'avait pu guérir qu'autant que les surfaces osseuses avaient pu se confondre. Ce phénomène précieux n'avait pu s’accomplir , que par la formation du tissu fibreux. Ce dernier a dû être abondant et fort dense,

à en juger par la réduction des mouvemens et les grands efforts qu'il a fallu exercer pour en vaincre la résistance. Certainement , la rétraction musculaire qui a porté la flexion de la jambe jusqu’à l'angle le plus aigu, la résistance des muscles antagonistes, ont dû assujettir fortement le membre, et réduire les mouvemens fortuits à fort peu de chose, pendant la durée de la maladie. Malgré ces conditions favorables , il ne s'est point formé d'ossification, puisque nous avons pu rendre à la jambe une attitude si différente et qui a rétabli son utilité. Nous avons depuis assujetti le membre dans l'extension , et nous y avons employé un appareil propre à maintenir solidement les nouveaux rapports ; aussi, est-il très-vraisemblable que lossification a eu lieu depuis , puisque la jambe a recouvré la solidité que son redressement paraissait lui avoir fait perdre , malgré la négligence actuelle touchant l'usage des appareils , et les fatigues attachées à une profession des plus pénibles , que le malade a pu reprendre.

Malgré tout le respect que méritent, sans doute, les ankyloses à la suite des tumeurs blanches, des traumatismes , etc., ne décide-t-on pas quelquefois légèrement de l’incurabilité des difformités que ces affections laissent si souvent ? A Dieu ne plaise que nous donnions ici des lecons de témérité! Mais il nous semble que l’on reviendra sur quelques-unes de ces sentences trop générales, qui reposent sur des observations trop peu nombreuses ou incomplètes , et que l'étude approfondie de l’anatomie pathologique peut seule rectifier. Dans l'espèce dont il s’agit ici, il paraîtra peut-être probable que le précepte absolu et beaucoup trop absolu de provoquer la forma: tion d’une ankylose et de se bien garder d'en troubler le travail, vient de ce que l’on n’a pas assez connu les modes variés d’altération des surfaces articulaires et des moyens d'union, aussi bien que les procédés de la nature par lesquels la gué-