CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

La chirurgie conservatrice, à propos des fibromes compliquant la gravidité utérine n’a que l’occasion relativement rare d’être appliquée, et la plupart des auteurs ont signalé, de tout temps, la possibilité de la grossesse menée à terme et de l'accouchement sans encombre, malgré la présence de ces tumeurs. Le nombre de femmes porteuses de fibromes est considérable, le nombre de femmes enceintes qui ont un utérus fibromateux est donc relativement important, et cependant la grossesse est rarement troublée dans sa marche et l'accouchement rendu difficile, dangereux ou impossible. Bigex ! a établi une Stalistique portant sur les accouchements pratiqués à Baudelocque dans le service de son maître le professeur Pinard pendant les cinq dernières années : sur 12051 femmes qui accouchèrent pendant celte période, 83 présentèrent des fibromes et 4 fois seulement l'accouchemeut par les voies

naturelles fut impossible et l'on dut recourir à une grande opération.

Mais, bien que cette complication n’appelle pas souvent l’intervention du chirurgien, il n’en est pas moins vrai que cette dernière est parfois absolument nécessaire, et que, dans ces conditions, il y a intérêt à la pratiquer avec le moins de dégâts possibles, avec même la conservation intégrale des organes. Il y a plus encore, il est plausible, pour ne pas dire prudent, de compter par avance avec les dangers éventuels que peuvent présenter de telles grossesses, afin de les prévenir dans une certaine mesure. Cette conduite à pour conséquence non pas seulement de garder une expectative armée qui ne veut intervenir qu'au moment inévitable, mais de s’efforcer au maintien du cours d’une bonne grossesse par une opération raisonnée et conservatrice.

Il n’est pas douteux que cette chirurgie tend à prendre une extension de plus en plus grande (les faits qui se multiplient le prouvent), en s'appliquant soit aux différents stades de la grossesse, soit au moment de l’accouchement, soit enfin dans le post-partum, et c'est pourquoi envisageant cette question, le titre de ce chapitre que nous avons cru devoir adopter parait répondre à son ensemble, Le nom de gravidiques, donné par certains auteurs récents à cette catégorie de fibromes compliquant la grossesse, prête à confusion : il peut y avoir et ily a des utérus fibreux gravides mais non des fibromes gravidiques.

Deux sortes de faits dissemblables donnent à croire que l'avenir des opérations conservatrices au cours de la grossesse ou, plus complètement, de la puerpéralité, n’est pas si restreint qu'on pourrait au premier abord le penser, et que leur autorisation morale et scientifique est permise : c’est, d’une part, la tolérance beaucoup plus bienveillante qu'on ne l’a dit jusqu'ici, de l'utérus gravide, et d'autre part le très grand nombre des accidents, rares c’est possible, mais qui peuvent en somme se présenter et qui, de ce fait, doivent être prévus et empèchés.

Ces complications ont été décrites longuement dans les traités classiques et des travaux excellents; aussi ne ferons-nous que les énumérer en bloc, pour ainsi dire. Pendant la grossesse, les fibromes peuvent exposer à des avortements réitérés, à de mauvaises présentalions à des insertions vicieuses, à des accidents de compression urinaire et intestinale, à des troubles cardiaques, à des phénomènes péritonitiques, à la torsion du pédicule, à la suppuration etau

sphacèle des tumeurs; au moment de l’accouchement, ils peuvent être une cause grave de dystocie, exposer à la rupture prématurée des membranes, à la procidence du cordon, aux ruptures utérines; pendant la délivrance, à des hémorrhagies terribles et à la rétention des membranes; pendant les suites de couches, aux hémorrhagies, à l’infection, etc.

Par cette énumération sèche, on voit que si les fibro-myomes sont souvent inoffensifs, ils ne manquent pas de moyens nuisibles pour manifester capricieusement leur présence : aussi bien est-ce ce caractère d’inconstance qui les rend périlleux pour la mère et pour le produit fœtal.

Quant à la tolérance de l’utérus gravide pouvant permettre les opérations que nous passerons en revue, elle est prouvée par des faits nombreux dont quelques-uns sont anciens. Faut-il citer les ablations d’annexes au cours de la grossesse (Arnott?, Burd!, J. K. Thornton*, Mundé, Gardner, Montgomery, Potter’, Bovéet, A. Sokoloff®, etc., etc.), les manœuvres hystérométriques dans un but abortif, le curettage (cas de Lelarge et Verchères), les plaies pénétrantes de l'utérus gravide même avec issue partielle de liquide amniotique (Estor et Puech‘), les ovariotomies pour kystes de l'ovaire, les opérations d’appendicite pendant la grossesse (professeur Pinard, Segond, etc.), et enfin les polypectomies, les énucléations qui ont élé souvent entreprises avec succès, ainsi que nous le verrons à l'historique des opérations conservatrices?

Mais si les occasions de pratiquer les opérations conservatrices sur utérus gravide ou puerpéral sont bien diverses à défaut de fréquentes, et si la possibilité est réelle de les entreprendre avec bonheur, il n’en existe pas moins que la grande difficulté dela question réside surtout dans le choix des indications ct l'appréciation des circonstances ou simplement favorables ou bien nécessaires. C’est la grande difficulté, disons-nous, c'est aussi le point le plus important et le plus intéressant ; pour cette raison, nous lui avons donné la plus large place ici, après un historique dont nous nous sommes permis la longueur un peu aride pour bien montrer l’évolution et le chemin parcourus.

Pour résoudre la question primordiale des indications, il faut une compétence toute spéciale en obstétrique et avant de se prononcer sur l’opportunité de l’expectation, des opérations radicales mutilatrices ou des interventions conservalrices, accoucheurs et

chirurgiens auront à mettre en commun leur savoir, leur bon sens et la maturité de leur expérience.

Nous avons très modestement essayé de montrer le groupement de ces opérations conservatrices pendant la puerpéralité tout entière : grossesse, accouchement, post-partum, et aussi bien à propos des trompes anormalement gravides qu’au sujet des utérus gravides. Nous les avons isolées des autres interventions pratiquées pendant la grossesse auxquelles cependant les unissent tant d’éventualités et d'indications communes, nous efforcant ainsi de rester dans le cadre que nous nous sommes imposé.

Mais avant d'aborder leur étude particulière, nous devons dire que dans les cas d'incapacité maternelle, selon l'expression de Max. Carrière‘, par fibromes empêchant la gravidité d’avoir pour conclusion la naissance spontanée, à terme, d’un enfant vivant non dégénéré, nous ne pensons pas, comme l'affirme paradoxalement cet auteur, que « Ja femme a perdu le droit physiologique à la maternité et qu’elle a commis une injustice ! », mais qu'au contraire, elle peut récupérer ce droit dans une certaine mesure grâce aux interventions conservalrices. En tout cas, nous adopterons pour nous guider dans l’appréciation des éléments qui doivent baser chaque indication, une règle générale relevant des préceptes magistralement formulés par le professeur Pinard‘!, à propos du soi-disant fœticide thérapeutique, à savoir: le droit imprescriphible de l'enfant à la vie. C’est dire, dès l’abord, qu'il ne sera parlé d'aucune manœuvre fœticide : basiotripsie, embryotomie sur l'enfant vivant.

Pour résumer ces considérations générales sur la chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes compliquant la puerpéralité, nous disons :

1° La proportion des cas de dystocie nécessitant une intervention opératoire est vis-à-vis du nombre des utérus fibreux gravides, relativement restreinte ;

2° Mais dans cette thérapeutique chirurgicale, lorsqu'elle est imposée, un groupe d'opérations conservatrices a une valeur véritable et trouve ses indications ;

3° La chirurgie conservatrice a sa raison d’être en face de l'éventualité des complications souvent imminentes, en tout cas très diverses, très polymorphes, sinon fréquentes ;

4 Les opérations conservatrices sont possibles grâce à la tolé-

rance grande de l'utérus gravide prouvée par les interventions multiples et variées qui ont été souvent tentées sur lui avec succès

5° La question des indications prime toute cette thérapeutique : elle en constitue le point très important et souvent très délicat où se doivent apporter pour le résoudre des connaissances obstétricales approfondies jointes à l'expérience et à l'habileté chirurgicales ;

6° Un précepte d'ordre général doit planer au-dessus de tout, lors de la discussion sur la conduite à suivre : le respect absolu de la vie fœtale.

IT. — HISTORIQUE

Bien qu'intimement liée à l’histoire générale des opérations palliatives, auxiliaires, radicales ou mutilatrices entreprises durant la grossesse, l'accouchement et le post-partum, celle des interventions conservatrices de l’utérus et de ses annexes qui permettent, en cas de fibrome, de parer aux accidents menaçant la vie de la femme, d'éviter l'expulsion abortive et de supprimer cette cause de dystocie ultérieure etitérative, doit être seule résumée ici. Pour l’ensemble de toute la chirurgie obstétricale pour corps fibreux compliquant la gravidité ou plus précisément la puerpéralité on pourra se rapporter avec fruit à l'excellente thèse de notre collègue Turner, puis aux récents articles de Delagénière®, de Lepage'*, enfin à la communication du professeur Pinard' an Congrès international tenu à Paris en 1900.

Pendant très longtemps l’expectation, désarmée d’ailleurs, a été l'attitude, on pourrait dire traditionnellement séculaire, des accoucheurs en présence des fibromes dystociques, et à cet endroit l'Antiquité, le Moyen âge, la Renaissance sont des époques qui n’ont rien à s'envier comme prudence dans l’abstention opératoire. N'ayant pas la puissance de faire le bien, on ne faisait point le mal par hardiesse non encore autorisée, et cette réserve était louable.

Cependant, après cette longue période où le traitement des fibromes durant la grossesse et l'accouchement était encore dans les limbes, une première aube se lève au domaine obstétrical, en 1749, avec le mémoire de Levret où se trouve indiquée la ligature du pédicule de polypes fibreux barrant la voie génito-pelvienne,

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intervention limide mais pouvant faire espérer, cependant par manière plus active, l’heureuse terminaison de l'accouchement pour laquelle l'expulsion spontanée était un espoir trop souvent déçu.

En 1791, Michelacci rapporte un cas d'opération vaginale pour polype dystocique : le néoplasme siégeait au niveau de l'orifice de l'utérus: on le sectionna, on fit une application de forceps et l'on obünt un enfant vivant.

Depuis cette époque, jusqu’en 1876, avènement de la méthode listérienne, se poursuit une phase où la chirurgie obstétricale, comme le dit Turner, « resta presque passive ». Mais une chirurgie qui est passive n'existe pas, c'est pourquoi l’abstention pure vis-àvis des fibromes aggravant la grossesse demeurait encore la règle à laquelle on ne fit que de rares infractions par des essais sporadiques de polypectomie ou de myomectomie. Entre temps, l’attention des accoucheurs ne restait pas inoccupée etlon discuta souvent, uon sans passion, sur la conduite à tenir au sujet de l'avortement provoqué, de l'accouchement prématuré, de l'opération césarienne, meurtrière durant tout un siècle (discussions à la Réunion des médecins de Londres en 1756, à l'Académie de médecine de Paris, en 1827, à la Société de chirurgie de Paris 1868 et 1869).

Dans les vingt-cinq dernières années du xix° siècle, avec l'avènement et les progrès de l’antisepsie et de l'asepsie, la chirurgie obstétricale entre dans une voie aussi hardie qu'elle avait été auparavant timorée ou incomplète : la voie abdominale est plus souvent frayée pour des interventions radicales et souvent mutilatrices. En 1876, Porro crée l'opération qui porte son nom, en 1882 avec Sanger la césarienne reconquiert son patrimoine perdu, puis les hystérectomies vaginale et abdominale totales prennent le droit de cité qu’elles méritaient dans l’obstétrique.

Mais cette chirurgie, devenue relativement bénigne, pouvant le plus pouvait le moins, et c'est pourquoi un mouvement s’est dessiné dernièrement en faveur des opérations qui tout en élant efficaces pour lever l'obstacle dystocique et permettre l’accouchement, radicales envers le fibrome, demeurent conservatrices en respectant l’utérus et les annexes.

Dès maintenant, mieux armé, le chirurgien a des devoirs plus grands et il peut être mis en demeure d'avoir à supprimer la cause des accidents qui mettent en danger la vie de la femme et celle du

fœtus, en ayant recours autant que le cas sera possible, à la conservation des organes maternels.

Voyons spécialement quelle a été l’évolution de ces opérations conservatrices sur l'utérus gravide ou puerpéral, quels noms en ont marqué les étapes principales ou jalonné le chemin, par quels essais ou par quels travaux.