I. FIBROMES A ÉVOLUTION VAGINALE
A. Polypectomie vaginale.
a) Pendant la grossesse.
Nous avons rapporté que l'indication première de cette opération se trouve dans le mémoire de Levret en 1749. Depuis cette époque la polypectomie vaginale a été pratiquée plusieurs fois et nous devons citer : le cas d'Oldham, signalé dans la thèse de Chahbazian", où la polypectomie fut faite au quatrième mois et où l’accouchement eut lieu à terme ; le cas de Merriman, rapporté par Turner, où la ligature, faite au huitième mois, fut suivie de la chute du polype le quatrième jour et où l'accouchement se fit à terme. Chahbazian rapporte encore les cas de Larcher, Lever, Evans, etc. Felsenreich' (1887), en a publié un exemple où la tumeur avait le volume d’un citron : la grossesse ne fut pas interrompue. Thumim® (1896), dans une statistique, en rapporte plusieurs cas de guérison avec continuation de la grossesse et accouchement à terme.
b) Au terme de la grossesse ou pendant l'accouchement.
Au moment de l'accouchement, le pédicule des polypes peut ètre forcé, se rompre et la tumeur être expulsée au-devant de la tête fœtale ainsi que depuis longtemps on avait eu l'occasion de l’observer (Levret, Dubois, Depaul, Demarquay, Saint-Vel*, ete.).
Maïs on essaya à une époque déjà ancienne de pratiquer la section du pédicule pour faciliter l'accouchement : Michelacci, en 1791, fit suivre la polypectomie d’une application de forceps, puis Bell, en 1820, rapporta un cas analogue.
Depuis, les cas se sont multipliés au point de ne plus présenter d'intérêt, aussi n’insisterons-nous pas davantage.
c) Dans les suites de couches ou le post-partum.
On a souvent extirpé des polypes, déjà disloqués par le passage du fœtus, après l'accouchement ou dans les jours qui ont suivi, pour prévenir les accidents d'infection et de gangrène et se mettre à l'abri des hémorrhagies. Haliday Croom*? (1892), à étudié et réuni un total de 21 observations éparses dans la science, de polypes fibreux compliquant la puerpéralité sur lesquelles, 10 concernent l’extirpation de tumeurs gangreneuses ou non compliquant le postpartum. H. Croom recommande, du reste, d'enlever ces polypes immédiatement après, afin de prévenir la gangrène et les accidents de résorption consécutifs.
B. Énucléation ou myomectomie vaginale.
a) Pendant la grossesse.
Cette opération pour fibromes développés sur le col par une large implantation ou même complètement sessiles a été tentée plusieurs fois avec plein succès, c’est-à-dire avec guérison de la mère et continuation de la grossesse.
Hanck*® Va pratiquée en 1836, Danyau**, en 1851, rapporte qu'il a enlevé un de ces fibromes qui mesurait 15 centimètres de diamètre et qui pesait 650 grammes. Ogden #, en 1885, en cite un exemple. Mayo-Robson® à enlevé, en 1889, au galvanocautère, un fibrome du col qui avait le volume d’une noix de coco, au 7° mois de la grossesse : l'extirpation fut suivie d'hémorrhagie, ce qui ne créa aucune complication du reste et ce qui n’empêcha pas que l'accouchement ne se fit à terme. Vautrin®, en 1893, enlève un fibrome du col au 4 mois de la grossesse qui poursuit son cours. Nous devons encore citer le cas de Fraipont* (1895).
b) Au terme de la grossesse ou pendant l'accouchement.
Braxton Hicks®, en 1870, pratique, dans un cas, la myomoénucléation qu'il fait suivre immédiatement d'une application de forceps : l'accouchement se termina heureusement.
J. Farrant Fry®, en 1884, cite le cas d’une femme ayant eu 9 grossesses qui avaient été, toutes, au moment de l’accouchement, compliquées par la présence d'un fibrome de la lèvre antérieure du col ; à la dernière grossesse on fit l'accouchement prématuré, l'extraction par le siège du fœtus presque à terme el vivant, puis l'énucléation du fibrome qui avait à sa base 3 pouces de diamètre : les suites furent normales pour la mère et l'enfant.
W. Day en publie un cas en 1885.
B. O. Ourviez *, en 1887, rapporte l'observation d’un fibrome sous-muqueux de la paroi postérieure de l'utérus, pesant 400 grammes qu'il énucléa pour remédier à une hémorrhagie de la délivrance.
Mundé*, en 1888, préconise la myomectomie vaginale par énucléation et s’appuie sur une série de 16 cas (dont un lui est personnel) où la mère n’a succombé que dans deux cas et où presque tous les enfants naquirent vivants. En 1890, au Congrès de Berlin, Calderini** en rapporte un exemple suivi d'un résultat heureux. En novembre 1897, Fochier ct Nodel# présentent à la Société de médecine de Lyon un fibrome sous-muqueux du segment inférieur de l'utérus, pesant 410 grammes, qui faisait un obstacle absolu à l'accouchement: il y avait présentation de l'épaule, et par le toucher on percevait une masse assez volumineuse semblable à une fesse engagée : Fochier extirpa la tumeur el pratiqua la version ; il n'y eut pas d’hémorrhagie. En décembre de la même année, Valin5, relate à la Société de chirurgie de Paris, l'observation d'une grossesse à terme compliquée de fibrome : il fit l’'extirpation, puis une application de forceps qui ramena un enfant mort; la malade guérit, puis redevint enceinte.
c) Dans les suites de couches ou le post-partum.
Nous mentionnerons l'observation de A. Croom* qui enleva un fibrome sessile aussitôtaprès l'expulsion du placenta, de P. Ruge®s (1888), concernant une intervention pour fibrome du col peu après l’accouchement: il y avait hémorrhagie inquiétante due à la présence du fibrome qui était interstitiel; Ruge en fit l’énucléation, ce qui arrêta l’hémorrhagie.
IT. FIBROMES A ÉVOLUTION PELVIENNE OU ABDOMINALE
À. Polypectomie abdominale.
L'ablation des polypes utérins abdominaux est chose facile, aussi a-t-elle été pratiquée déjà un assez grand nombre de fois, mais 1l faut le dire, dans nombre de cas, pas de parti pris, car elle fut souvent le résultat d'erreurs de diagnostic. Voici les observa-
tions que nous avons pu grouper parmi les plus connues et que nous énumérons par ordre chronologique :
En 1879, observation de Thornton* : polypectomie sur une grossesse de 7 mois suivie de mort.
En 1880, observation d’Heqar ® polype ramolli sur un utérus gravide de 3 mois; mort quelques jours après de péritonite.
En 1882, observation de Stutgaard“: polypectomie (grossesse de 3 mois et demi), suivie de guérison et de grossesse normale.
En 1885, observation de Barnes"? : polypectomie (grossesse de 3 mois), suivie de mort.
En 1888, Mayer ® publie une statistique de 11 cas où 1l y eut 8 guérisons et où la grossesse évolua 5 fois.
En 1890, Engstrüm", Fleischlen‘, publient 2 cas de polypectomie abdominale dans des grossesses de 3 mois. Fleischen enleva 2 polypes sur le même utérus: la malade guérit et accoucha à terme. La même année Pestalozza publie une statistique de 7 cas avec 5 guérisons el 4 évolutions normales de la grossesse.
En 1892, Fleischlen* publie une autre observation de polypectomie chez une femme enceinte de 3 mois et demi : la femme accoucha à terme; Æ#. Croom' rapporte 2 cas dont l’un concerne une tumeur ayant la grosseur d’une noix de coco enlevée sur une grossesse de 5 mois avec accouchement à terme; frommel's polypectomise une femme enceinte de 4 mois qui accouche à terme; Duplay et Delbei, Pozzi®, Trosthom' en rapportent des cas heureux.
En 1893, Lundsqaard®? opère une femme de 2 mois d'une tumeur pédiculée abdominale, grosse comme deux poings: la grossesse s’effectua à terme ; Wackenrodt 5 puis Vautrin‘t, en citent des exemples intéressants avec grossesses conséculives normales.
En 1897, O/shausen* fait paraître une statistique de 51 cas d'ablations de fibromes par la voie abdominale, dont 28 concernent des fibromes pédiculés.
En 1900, Turner, dans sa thèse, réunit 77 cas d’ablations diverses par l'abdomen, faite de 1874 à 1900, où il cite quelquesunes des polypectomies que nous venons de rapporter.
B. Énucléation ou myomectomie abdominale.
Il s’agit d’une opération plus compliquée et à résullat plus aléatoire que la précédente ; néanmoins, bien que peu usitée rela-
tivement, nous rappellerons les tentatives plus ou moins couronnées de succès auxquelles elle a donné lieu.
a) Pendant la grossesse.
Les cas publiés sont nombreux ; nous les condenserons autant que possible.
En 1886, Stratz, dans ses statistiques, cite des myomectomies pratiquées pendant la grossesse et qui furent suivies de la naissance d’un enfant vivant.
En 1887, Hofmeier*, partisan de ces opérations, rapporte que Schrœæder à fait des extirpations de myomes dont le plus grand nombre ont réussi.
En 1896, Pujol*, dans sa thèse, dit que l’énucléation est singulièrement facilitée par le ramollissement du tissu utérin ; il mentionne la statistique de Würkert qui s'élève à 28 cas.
En 1897, Thompson‘, en Russie, rapporte l'observation d’une myomectomie abdominale faite chez une femme enceinte de 6 semaines : la tumeur avait la grosseur d'une tête d'enfant et avait augmenté rapidement; la malade guérit, mais accoucha prématurément au 7° mois d’un enfant mort. Thompson pense que la myomectomie est indiquée pendant la grossesse si la tumeur augmente rapidement de volume.
En 1897, Pozzi5!, dans son traité de gynécologie, donne une statistique très importante, qui va de 1874 à 1894, pour ce qui est des myomectomies et énucléations proprement dites. Il nomme Landau, Martin, Gordon, Routier, Homan comme ayant fait des myomectomiés sur des utérus gravides de 3 mois : tous ces cas guérirent et la grossesse se fit à terme, sauf une fois. Il cite À. Martin, A. Bergh, V. Strauch comme ayant fait des énucléations abdominales sur des grossesses de 4 mois : deux fois les tumeurs étaient doubles; une seule fois il y eut avortement, Il énumère Péan®, Frommel, Martin comme ayant myomectomisé des femmes enceintes de 5 et 6 mois : sur les faits, au nombre de 4, de ces chirurgiens, il y eut 2 avortements, 2 morts, une guérison. Tous les cas de la statistique établie par Pozzi se rapportent à des tumeurs de sièges divers (faces, fond de l'utérus) et de volume variable (celui d'un œuf à celui d’une tête d'enfant; l’une d'elles pesait 15 livres).
En 1897 encore, Olshausen‘: réunit, de son côté, 51 cas de myomectomie abdominale dont 23 concernent des fibromes sessiles
db.
avec 1 accouchement prématuré, 8 avortements et une seule mort.
En 1898, Rosenberg, partisan de l’expectation, appuie son opinion sur la statistique de Leopold, qui a réuni 31 myomectomies abdominales avec une mortalité maternelle de 23 p. 100, et fœtale de 45 p. 100.
En 1899, A/ban Doran‘ rapporte un cas curieux d’énucléation abdominale sur un utérus unicorne gravide; Solowieff opère une femme de 26 ans, au 6° mois de sa grossesse, d’une myomectomie pour fibrome gros comme le poing : on accoucha plus tard la femme au forceps par crainte de voir la cicatrice utérine se rompre en cas de travail prolongé; Wertheim®T rapporte un cas heureux d'énucléation chez une femme enceinte de 5 mois.
En 1900, ZwribelfS, élève de Tuffier, élabore, dans sa thèse, une statistique de 11 cas réunissant les noms de Bierner, Braun, Fleischlen, Frommel, Guinard, Kelly, Schultz, Stavely et Témoin, avec 11 guérisons, 10 accouchements à terme et 1 seul avortement. Cette statistique nous semble triée sur le volet, afin que l'auteur puisse dire que l’énucléation abdominale donne O p. 100 de mort pour la mère et 0,9 p. 100 pour l'enfant, et que, dans les cas de grossesse compliquée de fibrome, elle « permet seule de sauver et la mère et l’enfant ». Dans l'observation de Témoin, la femme avorta, mais redevenue enceinte l’année suivante, elle accouchait à terme d’un enfant vivant.
Notre collègue Turner, la même année, dans sa thèse consciencieuse, cite la statistique de Lange qui s'élève à 31 cas, et, luimême, dresse deux lableaux où se trouvent consigués de nombreux cas recueillis de 1890 à 1900, complétant et continuant ceux enregistrés par Pozzi : il énumère les observations de Hedenburg et Packard (1890), de Terrier, Leopold, Harden et Frommel (1891), de Rosthorn, Rosner, Strauch, Kelly, Price, H. Croom, Kelly et Frommel (1892), de Lühlein, Becking, Stavely, Engstrôm, Wercke, Murphy, Smith, Downes, O’Shea, Delagénière (1893 à 1900). Sur 25 cas, les plus caractéristiques d’énucléation dont nous venons de citer les titulaires, on peut relever 23 guérisons, 2 morts, 5 avortements, un accouchement prématuré. Il s'agissait de grossesses variant de 2 à 6 mois, de tumeurs variant du volume d'un œuf à celui d’un poing, d’une tête de fœtus : l’une pesait 875 grammes (Delagénière)®, une autre pesait 3 kilogrammes (Murphy), une troisième 3500 grammes (Terrier), une quatrième 4750 grammes (Rosthorn).
Un exemple curieux est celui de Downes ?, qui énucléa 11 fibromes sur le même utérus gravide de 2 mois et demi : la malade se contenta d'avorter. Enfin, au Congrès international tenu à Paris en août 1900, 4/6ert Martin ® (de Rouen) apporte une observation de myomectomie chez une femme enceinte de deux mois et qui portait un fibrome du volume de 2 poings donnant lieu à des accidents de compression.
Mais à côté des fibromes interstitiels ou sous-péritonéaux sessiles justiciables de la myomectomie au cours de la grossesse, nous devons dire quelques mots des fibromes utérins à développement intra-ligamentaire. On connaît peu d'opérations pour cette variété de tumeurs. Voici les cas que nous connaissons :
En 1892, celui de Taylor qui énucléa un fibrome inclus dans le ligament large chez une femme enceinte de 4 mois qui avorta au bout de 8 jours de deux fœtus; celui de Frommel chez une femme enceinte également de 4 mois et qui mena après cela sa grossesse à terme; celui de Guinard® concernant un fibrome inclus gros comme une tête de fœtus chez une femme enceinte de 3 mois qui accoucha heureusement par la suite.
En 1893, un autre de Frommel" : la femme était enceinte de un mois et demi : elle accoucha un peu prématurément à 8 mois et demi.
En 1900, Spinellis (de Naples) apporte, au Congrès interna- Hional de Paris, l'observation d’une femme enceinte de 4 mois à laquelle il pratiqua l'énucléation trans-ligamentaire, mais il fit la ligature élastique pendant une demi-heure pour l’hémostase : la malade avorta au 4° jour, comme dans le cas de Taylor, de deux petits fœtus vivants.
Comme on le voit, les exemples d’énucléations abdominales au cours de la gravidité sont déjà nombreux, et si tous les cas malheureux n'ont pas été publiés, ce qui est probable, les succès ne sont pas rares el peuvent permettre, dans des cas bien indiqués, d’espérer la conservation de l'utérus avec l'échéance d'une grossesse sans encombre et à Lerme.
b) Au terme de la grossesse ou pendant l'accouchement. L'énucléation n’a que bien rarement sa raison d'être. Elle peut être pratiquée comme complément d'une opération césarienne
entreprise pour fibrome dystocique. Sur le nombre relativement grand de césariennes pour fibro-myomes, on n'a fait que très peu la myomectomie complémentaire : ainsi Bouilly et Picqué® ont fait la césarienne en laissant à la malade sa tumeur : il est vrai que Bouilly chercha à enrayer son développement en enlevant les ovaires.
Nous pouvons citer cependant l'observation de Monprofit® (1899) qui, après une césarienne, enleva un fibrome situé sur la face postérieure de l'utérus qui fut conservé.
c) Dans les suites de couches ou le post-partum.
J. K. Jourassowsky rapporte (1899) le cas suivant : une femme allait subir la césarienne pour fibromes mulüiples, quand quelques jours avant l’opération une des masses enclavées dans le bassin se dégagea, ce qui fit y renoncer : l'accouchement eut lieu par le siège, mais on fut obligé de recourir à la basiotripsie de l'enfant, mort du reste. Trois semaines après on fit la laparotomie et on enleva la masse fibreuse la plus considérable : la malade guérit, mais elle conservait d’autres fibromes qui auraient pu être énucléés. Turner“ donne, dans sa thèse, une observation d’une malade opérée par son maitre Doléris dans les circonstances suivantes : celte malade avait fait une fausse couche, on procéda au curettage el on profita de l’anesthésie pour faire une laparotomie, exurper un polype abdominal gros comme une tète de fœtus inséré sur la corne gauche, et énucléer un fibrome pariélal situé à droite : on compléta par la castration bilatérale à cause de la présence d’autres nodules fibreux. 11 ne s’agit pas là d'une opéralion conservatrice complète et il nous semble que, dans ces conditions, une hystérectomie abdominale était mieux indiquée.
Bourcart® ( de Genève), fit, quelque temps après l'accouchement, une laparotomie pour ce qu'il croyait ètre un kyste de l'ovaire : il tomba sur un fibrome sessile qu'il énucléa.
Mangiagali® fit, une fois, la laparotomie, 19 jours après l'accouchement pour des fibromes qui ne disparaissaient pas.
Cameron: (1889) et Treub % (1894) firent aussi des interventions pour fibromes dans les suites de couches en laissant l'utérus.
