C. Dans le post-partum

[l'est indispensable que toute femme atteinte de fibrome allaite son enfant. Le professeur Pinard insiste sur l'heureuse influence

de Fallaitement en cas de fibromes. Souvent, quand la femme nourrit, on voit rétrocéder le fibrome. S'il en était autrement, on conseillerait à la malade une ablation dans un temps plus ou moins éloigné afin de la mettre à l’abri de nouvelles complications identiques et tout simplement pour la débarrasser de son fibrome croissant. Nous avons cité à l'historique les cas de J. K. Jourassowski, Doléris, Bourcart, Mangiagalli, Cameron, etc., où l’on fit la myomectomie abdominale conservatrice dans les suites de couches ou très peu après l'accouchement.

2° FiBROMES PELVIENS (DU SEGMENT INFÉRIEUR ET DU LIGAMENT LARGE).

A. Pendant la grossesse.

Ces fibromes peuvent à un moment donné de la grossesse exposer à des accidents graves et multiples; ils arrivent à comprimer la vessie, les uretères et déterminer des troubles mictionnels, de l'urétérite, de la pyélite, de la néphrite, à comprimer le rectum et occasionner de l’occlusion intestinale, à comprimer les gros vaisseaux pelviens et causer des accidents d'embolie, à déterminer des phénomènes péritonitiques, dyspnéiques et cardiaques; de plus, l'existence de l'enfant est fort compromise, et l’on est obligé d'intervenir sans retard.

Y a-t-il place dans cette intervention d'urgence, pour une chirurgie conservatrice? Oui, mais extrêmement restreinte et limitée seulement à quelques cas de fibromes, non pas du segment inférieur, mais intra-ligamentaires pelviens : c'est ainsi que nous connaissons les exemples de Taylor, de Frommel, de Guinard, de Spinelli, où l'énucléation a été possible avec guérison de la mère et deux fois avec la continuation de la grossesse. Il s’agit là d'exceptions.

Si l'on a affaire à un fibrome pelvien du segment inférieur qui par de tels troubles force l’accoucheur à interrompre la grossesse, il à à sa disposition l'avortement provoqué ou l'accouchement prématuré, l’hystéreclomie vaginale et l'hystérectomie abdominale totale ou supra-vaginale. Ainsi point de myomectomie conservatrice.

L'avortement ou l'accouchement prématuré semblent devoir être la dernière des solutions d’après les statistiques réunies : ils exposent à des hémorrhagies formidables, à la rétention des

annexes, au sphacèle et à l'infection de la tumeur, à l’inversion utérine, à la phlébite, à la septicémie, Olshausen® les tient pour les interventions obstétricales qui donnent la plus forte proportion de risques d'infection et notre maître Pozzi” fait remarquer, avec juste raison, que si l’on est obligé ensuite d’avoir recours à l’hystérectomie on se trouve avoir exposé deux fois au lieu d’une la vie de la malade. De plus, on n’a pas le droit de tuer le fœtus vivant.

L'hystérectomie abdominale trouve surtout ici son indication : elle à été déjà tentée un certain nombre de fois avec succès au cours de la grossesse (cas de Schwartz”, Monod®, Monprofit'”, Morestin‘‘, etc.) : l'opération serait même rendue plus facile du fait de la gravidité de l'utérus pour certains chirurgiens. Elle est donc l'opération de choix lorsqu'elle est légitimée par la manifestation d'accidents sérieux, mais on ne doit en prendre la décision formelle qu'après avoir vérifié par une laparotomie exploratrice si l’on peut se borner à l’ablation de la seule tumeur et si l’on peut ainsi conserver l'utérus et respecter la grossesse : il est vrai de dire que, le plus souvent, on serait obligé de pratiquer l’ablation en bloc de la matrice et de son contenu.

B. Pendant l'accouchement. |

La grossesse à pu évoluer sans trop d'incidents, mais arrive son terme et le commencement du travail : il va y avoir dystocie par obstruction pelvienne ; la situation ne manque pas d’analogie avec celle des rétrécissements du bassin à ce même moment, mais cependant avec cetle différence que le rétrécissement du bassin présente « une disposition immuable », tandis que le rélrécissement fibreux peut se prêter parfois à un certain amoindrissement.

On est donc acculé à la nécessilé de lever l’obstacle ou bien de chercher une autre issue pour le fœtus par l'opération césarienne.

Cependant, il faut bien le dire, dans quelques cas heureux de fibromes pelviens, l’obstruction pelvienne est légère, la tumeur peut remonter ou s’effacer et l'accouchement se faire tout seul. Mais si les contractions utérines deviennent irrégulières, si l’inertie s'installe, si le fœtus souffre, on peut essayer d'aider la parturilion : 4° par la rétropulsion ou la latéro-pulsion de la tumeur

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en dehors de l’excavalion suivie d’une version ; toutefois, il faut être averti, comme le dit Turner, que les fibromes empiétant à la fois sur le col et sur le segment inférieur ne peuvent guère se déplacer, retenus qu'ils sont par le cadre que leur forme jusqu’à un certain degré la base des ligaments larges, les ligaments utéro-sacrés et vésico-utérins ; — 2° par la dilatation au moyen des ballons de Barnes ou de Champetier de Ribes ou même par la dilatation manuelle suivie ou non d’une application de forceps ; mais la dilatation est le plus souvent impuissante dans les fibromes qui enserrent le segment inférieur ; — 3° par la symphyséotomie : cette intervention a été pratiquée plusieurs fois pour tumeurs par Novi!®, Maygrier!*, Rein et Lepage*, : l'observation de Lepage est celle qui paraît la plus authentique concernant la symphyséotomie pour fibrome utérin ; la question a élé agitée plusieurs fois en particulier par la Société obstétricale de France en 1897 où, entre autres, Maygrier et Charpentier'® ne lui ont pas été défavorables, mais comme la fait justement observer Varnier‘%, au Congrès de Moscou (1897), la symphyséotomie doit borner son rôle à l'agrandissement du bassin osseux et il est dangereux d'y recourir dans le but d'aider à la dilatalion des parties molles ; en effet, dans les fibromes dystociques du segment inférieur, prævia pour ainsi dire, c’est le segment inférieur fibreux qui a besoin d'être agrandi et non le bassin; la dystocie est fibro-myomateuse et non squelettique ; — 4° par l’opéralion césarienne vaginale de Dührssen""; cette opération a été faite une fois par Read dans un cas de fibrome où la tête engagée, le col ne cédait pas ; mais cette opération est, de l’aveu de Dührssen lui-même, très hémorrhagipare ; il a vu selon sa propre expression : des hémorrhagies formidables ; et, d’après d'Alessandro!® qui rapporte une statistique de 15 cas, la mortalité maternelle est de 18,7 °/, et la mortalité fœtale de 62 °/, pour cette opération dont il attribue la création à Acconci, de Gênes.

Mais la réduction de l'utérus, la dilatation artificielle du col, la symphyséotomie, la césarienne vaginale, avec version où application de forceps doivent être délaissées pour l'opération césarienne abdominale suivie d'opération de Porro ou d’hystérectomie abdominale totale. Nous ne parlons pas, bien entendu, de la basiotripsie, de l'embryotomie, de l'éviscéralion, de la cleidotomie (Strassman ‘*), qui doivent ètre prohibées absolument sur l'enfant

vivant et qui pourront seulement être utilisées dans le cas de fœtus mort, pourvu qu'elles ne nuisent point à la mère et que la dilatation soit suffisante, et encore, dans ces derniers temps, a-t-on essayé d'enlever le tout, utérus et contenu fœtal, non vivant par l’hystérectomie abdominale totale sans ouvrir la cavité utérine ( Varnier et Delbet't° en 1897, Eustache ‘!! 1900).

La césarienne abdominale pourra êlre conservatrice. Mais les résultats en sont contradictoires : Wertheim‘"?, réunissant les cas de Cazin, Sanger, Kirchleimer, affirme que les résultats sont déplorables ; cependant, les statistiques récentes d'Olshausen, de Leopold, de Zweifel, du professeur Pinard, tendent à prouver que la mortalité maternelle s’efface de plus en plus. Turner, d'après les cas qu'il à pu réunir, arrive à l’estimer à 5, à 8 pour 100 seulement, de même que la mortalité fœtale ne serait plus que de 10 pour 100, « Théoriquement, disait le professeur Pinard'#, au Congrès d’Amsterdam, en 1899, une femme saine, ayant un œuf sain, bien opérée, ne doit pas mourir de laparo-hystérotomie ou opération césarienne. »

Mais la césarienne conservatrice doit être rejetée puisqu'elle laisse la tumeur.

Au même Congrès, Fancourt-Barnes'#*, de Londres, dit que l'opération césarienne peut être combinée à d’autres opéralions comme l’ablation de tumeurs utérines.

En somme, l’opération césarienne conservatrice est devenue relativement bénigne, mais il semble qu'elle n’a vraiment sa raison d'être que si elle est complétée par l’ablation du fibrome qui faisait obstacle à l'accouchement (observation de Monprofit'#, 1899) et non si elle laisse les fibromes qui pourront continuer à évoluer et eXposer peut-être la femme, à plus ou moins brève échéance, à de nouveaux et semblables dangers, dans le cas où elle redeviendrait enceinte.

Cest ainsi que la césarienne abdominale avec complément d'énueléation rentre dans le cadre de notre sujet. Si l'on juge que l'utérus n'a plus grande valeur, que la laparo-hystérotomie menace d'être plus grave, autant vaut-il profiter de la mème occasion pour pratiquer l’hystérectomie abdominale totale consécutive dont les observations se multiplient de plus en plus (Guermonprez'®, 1895, Mouchet, 1898, Gutierrez 7, ete., etc.). Le Pr Pinard fait le plus souvent le Porro. Il est partisan de l'hystérectomie totale si l’utérus est infecté.