OBSERVATION XXIII

Énucléation et morcellement par hystérotomie cervico-vaginale unilatérale droite d’un fibrome interstitiel développé dans la partie supérieure de la paroi antérieure de l’utérus, ayant le volume d’une orange. Hystérectomie vaginale consécutive un an après, non pour récidive fibreuse, mais pour annexite. Pièce anatomique démontrant la parfaite réparation d’une plaie utérine due à l’énucléation d’un fibrome interstitiel. Guérison.

M°° E..., 37 ans, opérée une première fois d'hystécotomie cervico-vaginale le 22 février 1899, une deuxième fois d'hystérectomie vaginale Je 19 avril 1900 par P. Segond.

Passé clinique.

Réglée pour la première fois à 15 ans. Les règles durent # à 5 jours et sont très douloureuses; pas de leucorrhée. Pas d'avortements.

Une seule grossesse terminée par un accouchement spontané à terme, en 1883, et suites de couches normales.

En 1889, sans douleurs proprement dites, sans pertes, elle maigrit beaucoup, consulte Péan qui lui fit nn curettage suivi d'amélioralion.

Au mois de décembre 1898, son état névropathique antérieur subit une

F1c. 50 (Obs. XXII).

recrudescence : elle maigrit, mais ne présente pas de symptômes abdominaux appréciables.

Le 3 février 41899, elle est prise un soir subitement d’une perte hydrorrhéique suivie d'une métrorrhagie abondante qui dura 40 jours et s'accompagna de violentes douleurs abdominales et lombaires.

Examen clinique.

L'état général est profondément altéré : anémie marquée, décoloration

cireuse des téguments, troubles nerveux et dyspeptiques variés. L'état local fait constater, au toucher bimanuel, un utérus volumineux faisant saillie en avant, dur, et une double annexite paraissant non suppurée.

Diagnostic.

Fibrome interstitiel de la paroi antérieure de l'utérus, gros comme une orange, et annexite double non suppurée (fig. 50).

Indications opératoires.

Les pertes de sang abondantes el anémiantes qu'il fallait tarir d’une façon urgente, les lésions annexielles bilatérales semblaient indiquer sans conteste l'hystérectomie vaginale Lolale. Mais le très mauvais état général de la malade, son extrême faiblesse, et ce fait que la seule indication pressante provenait des métrorrhagies, firent reculer Segond devant les périls d’une grosse intervention : « Je me suis contenté, dit-il, de procéder à l'ablation du fibrome par voie vaginale, avec la certitude de tarir ainsi les pertes sans aucun danger pour la patiente et avec l'espoir que, peut-être, des soins médicaux ultérieurs viendraient à bout de l’annexite. »

Opération.

Le 22 février 1899 par P. Segond, avec l'assistance de Bigeard et Claisse.

Malgré le volume du fibrome, Segond put se contenter d’une hystérotomie cervico-vaginale unilatérale droite.

Avec le doigt et le bistouri, mise à nu à travers l’utérus du fibrome luimême : fixation de ce dernier au tire-bouchon et morcellement.

La loge intra-utérine résultant de l'énucléation est bourrée avec des lanières de gaze slérilisée.

L'incision unilatérale du col est recousue par quelques points de catgut.

Suites opératoires.

Les mèches sont enlevées le huitième jour, Renouvellement du pansement. Injections intra-utérines très chaudes.

La malade présente un peu d'urétrite qui disparait très vite et elle sort le 23 mars 1899, un mois après son intervention.

Mais le 15 avril 4899, après 20 jours de bonne santé, elle est prise d’une violente crise de péritonite qui se calme après une période de traitement, et comme elle présente des douleurs céphalalgiques intenses, de la diminution de l'acuité visuelle, Segond la montre au D' Rendu qui, malgré l'absence d’albumine, altribue tous ces troubles à un mal de Bright et la soumet au régime lacté absolu qui l'améliore notablement. En septembre 1899, 3 mois après, retour offensif grave de phénomènes urémiques avec céphalalgie, œdèmes, etc., à la suite de cessation du régime : cette deuxième crise urémique, soignée, cesse.

En décembre 1899, deux mois après, nouvelle poussée péritonéale qui se calme sous l'influence du repos et des injections.

De janvier à avril 1900, la malade est bien portante, mais le 12 avril survient une autre crise de pelvi-péritonite très violente avec poches purulentes bilatérales.

Segond pratique alors, le 19 avril 1900, une hystérectomie vaginale totale : l'abaissement de l'utérus est très difficile et ne devient possible qu'après la section du pied des ligaments larges. La bascule par hémisection antérieure élant impossible, l'utérus est altaqué par hémisection postérieure : les deux annexes purulentes sont enlevées.

Te

Guérison complète à la suite de cette intervention.

Remarques.

Cette observation est tout d'abord intéressante au point de vue clinique : elle montre que la concomitance de lésions annexielles et d’un fibrome même énucléable seul, n’est pas toujours une contre-indication de l'hystérotomie cervicale. Ici, la malade n'eut certainement pas, vu l’altération de son état général, supporté une mutilation grave bien que nécessaire. L'hystérotomie cervicocommissurale peut donc être une opération d’altente : elle est radicale quant

Fic. 51 (Obs. XXII).

L'utérus enlevé par hystérectomie vaginale.

au fibrome et met fin à ses symptômes hémorrhagiques : par conséquent elle obvie au danger le plus pressant ; elle ne peut guérir la lésion annexielle ou l'améliorer toujours. Mais comme sa gravité est relativement très restreinte, elle répond bien à ces cas particuliers et compliqués.

Cette observation présente aussi un autre grand intérêt, et cela au point de vue de l'état anatomique de l'utérus sur lequel une énucléalion par voie vaginale a été pratiquée, en laissant parfois une paroi très amincie qui pourrait devenir un point faible.

Segond a présenté à la Société d'Obstétrique de Gynécologie et de Pædiatrie de Paris, à la séance du # mai 1900 cet utérus d'où il avait extrait, par hystérotomie cervicale, un fibrome gros comme une orange, 13 mois avant l'hystérectomie totale : c'est une pièce précieuse (fig. 51). Voici ce qu'il en dit Jui-même à la Société : « En rapprochant les morceaux; il vous sera facile de reconstituer l'organe et de vérifier aussi bien son petit volume que l'intégrité de ses parois. Sans doute, la paroi antérieure que j'ai dû sectionner pour faire basculer l'organe est un peu amincie, mais il n’est pas moins facile de vérifier que cette paroi a retrouvé sa contexture normale, et qu'elle ne présente ni

cavité, ni clapier, ni solution de continuité d'aucune sorte (fig. 52 et 53). L'histologie parle dans le même sens et l'examen pratiqué par mon interne Claisse établit qu'une légère diminution de vascularisation est la se HOMHCEUQN qu'on puisse constater au niveau de celte paroi antérieure. Or; cest précisément là, dans la partie supérieure de la paroi utérine antérieure, que se trouvait le

Fic. 52 et 53 (Obs. XXII).

A gauche, tracé schématique des incisions faites à l’utérus par l'hystérectomie. A droite, coupe sagittale de l'utérus avec, marquée par une croix, la place qu'avait occupée autrefois le fibrome de la paroi antérieure.

fibrome interstitiel morcelé il ya un an, fibrome offrant au moins les dimensions d'une orange. La démonstration anatomique de la parfaite réparation des plaies utérines consécutives à l’énucléation des fibromes interstitiels même volumineux me parait donc aussi nette que possible dans ce cas particulier, »