PAR VOIE ABDOMINALE OÙ VAGINALE

(Ligatures, forcipressure, angiotripsie).

I, — HISTORIQUE

L'idée devait s'offrir tout naturellement à l’esprit de diminuer le volume d’une tumeur en la privant de son apport sanguin. Les lésions de l'organisme, et principalement celles qui se manifestent en tumeurs, constituent dans l'économie des organismes pathologiques qui y vivent de la mème façon que les tissus sains et physiologiques, c’est-à-dire recevant, comme eux et par les mêmes voies, les mêmes matériaux de nutrition, mais qu'ils utilisent dans un sens aberrant qui constitue l’évolution néoplasique. Donc la pensée d’arrèter la production exubérante d’une tumeur et même l'espoir d'entraîner sa régression complète — que l’on nous permette cette expression un peu familière — en lui coupant les vivres pouvaient paraître judicieux a priori el s'imposer à la réflexion.

C'est pourquoi l’on comprend facilement que la méthode atro-

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phiante ait, dans l'histoire de la médecine, une origine fort lointaine, et l’on ne doit pas être étonné d’en retrouver les traces à une époque déjà reculée. Dès 1629, Johann Muys! aurait proposé pour la première fois cette méthode; il conseillait d'utiliser la pratique des vétérinaires « qui coupent les artères se rendant aux tumeurs strumeuses ».

Harvey (1651), qui découvrit les lois de la circulation sanguine, devait être certainement porté à entrevoir quelques-unes de leurs conséquences en pathologie. Il ne manqua pas, en effet, de saisir l'utilité que pouvait avoir, pour modifier l’évolution des tumeurs, la ligature des vaisseaux afférents qui servent à l'arrivée des liquides qui les nourrissent.

Plus tard, au commencement de ce siècle. Maunoir, Travers, Dalsy, puis ensuite Mirault, Maisonneuve, Jobert de Lamballe, Paul Broca père en France, Nagel en Allemagne, essayèrent et pratiquèrent parfois, avec des résultats satisfaisants, des ligatures atrophiantes pour des néoplasmes des diverses régions de la face, de l'orbite, de la langue, de la parotide, du corps thyroïde, des testicules, etc. Broca, en parlant de cette méthode, l'appelle : méthode de Harvey.

Mais si des succès réels étaient observés, en tout cas des améliorations encourageantes, il est certain que cette pratique entraînait, comme toutes les opérations chirurgicales de la période qui précéda l'ère antiseptique, des déboires nombreux, des désastres qui arrêtaient les chirurgiens dans la poursuite progressive de toute innovation. Des infections graves n'étaient pas rares, et, vraiment, les opérés couraient des risques sans la compensation de résultats, d'ailleurs souvent aléatoires.

Aussi, ces tentatives de thérapeutique chirurgicale atrophiante tombèrent dans le discrédit que parltagèrent, du reste, bien des procédés opératoires qui, sans l'infection régnante alors, se fussent cerlainement perfectionnés rapidement, ainsi que l’atteste le grand mouvement chirurgical actuel.

En 1873, Mauvoisin® fit sa thèse sur : « La ligature préventive atrophiante des artères de la langue, » où il déclare que, d’une

N. B. — Les numéros qui suivent les noms d'auteurs se rapportent à des indications bibliographiques, que l'on trouvera à la fin de ce travail, classées selon les chapitres correspondants. Exemple : ici, pour le n° { chercher à l'index bibliographique le n° 1 Correspondant, dans le chapitre des : Méthodes atrophiantes.

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facon générale, les ligatures faites en vue d'amener l’atrophie des tumeurs en supprimant leur irrigation par les artères afférentes « n'ont pas jusqu'ici donné de remarquables succès quand elles ont été dirigées contre les productions autres que les tumeurs vasculaires ».

Mais lorsque s’ouvrit la période antiseptique, grâce aux précautions de propreté opératoire et aux nouveaux modes de pansements qui donnaient une sécurilé inconnue jusqu'alors, il y eut un retour vers les méthodes délaissées : on refit des ligatures atrophiantes pour les néoplasmes de la langue, de l'orbite, du testicule, du corps thyroïde et du goitre en particulier, et enfin on aborda ces ligatures pour les lésions néoplasiques de l'utérus dont l'irrigation artérielle à voies d'apport pédiculisables et presque départementales se prètait assez bien à l'interruption vasculaire opératoire. On les utilisa pour arrêter la marche des épithéliomas utérins, pour amener la régression des fibro-myomes de l'utérus. L'on sait que jusqu'à ces derniers temps, un grand nombre d'auteurs assimilait le processus de l’hypertrophie prostatique à celui des fibromes utérins. Naturellement on devait être entrainé à lui appliquer les mêmes méthodes atrophiantes. Bier* (de Kiel), en 1893, pratiqua, dans le but d’arrèter la fibromatose de la prostate, la ligature des hypogastriques ; Willy Meyer, en 1894 et 1896, imita cet exemple ef contribua à la question. Dans ces derniers temps même, Carrière et Vanverts® (de Lille) (1900) étudient Ja ligature des vaisseaux spléniques dans les lésions hypertrophiques et les hémorrhagies de la rate.

Mais passons plus spécialement à l'historique des ligatures atrophiantes pour fibromes de l'utérus, ce qui précède n'ayant eu pour but que de montrer la genèse de cette méthode thérapeutique et sa portée générale.

Hofmeter* en 1880, puis Geza von AntalS en 1882, furent parmi les premiers à attirer l'attention sur le rôle des ligatures des vaisseaux tubo-ovariens dans les cas de fibromes : d’après eux, on observerait alors la dégénérescence graisseuse de l’ovaire, et par suite des troubles de nutrition dans l'utérus, troubles qui entraîneraient l'atrophie des fibromes inclus. C'était là une oophorectomie sans ablation des ovaires : une castration par processus artificiel de dégénérescence. C’est Geza von Antal qui donna à cette ligature des vaisseaux tubo-ovariens le nom de : « ligature atrophiante. »

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Ensuite Hegar, puis Terrier préconisèrent ce procédé comme pouvant remplacer la castration dans certains cas; d'après Hartmann et Fredet, « le professeur Terrier, dans l'impossibilité de faire la castration, s’est plusieurs fois contenté de jeter une ligature sur la partie accessible des ligaments larges. » Notre maître, P. Segond”, à l'époque où l'opération de Battey était en vogue, à jadis fait, lui aussi, la ligature des vaisseaux tubo-ovariens dans des cas où l’oophorectomie était impraticable. C’est ainsi qu'en 1888, dans les Annales de Gynécologie, à l'occasion de 4 cas de castration qu'il a pratiqués, il s'exprime à propos des ligatures atrophiantes : « Il est un dernier mode d'intervention dont la valeur n’est pas encore définie, mais qui semble néanmoins très rationnel. Il consiste à remplacer l’ablation des fumeurs ou des annexes par l'application d’un certain nombre de ligatures perdues sur les vaisseaux utéro-ovariques. Plusieurs auteurs tels que Hegar, Hofmeier, Antal et Schrœder estiment qu'il peut en résulter une série de troubles nutritifs capables d'exercer sur les tumeurs utérines des effets analogues à ceux de la castration proprement dite. On sait entin que cette pratique des ligatures atrophiantes est très vivement recommandée par Terrier. Il y a donc lieu de fonder sur la méthode les espérances les plus légitimes et de la considérer comme un expédient opératoire qui nous permettra de diminuer le nombre des laparotomies simplement exploratrices et d'assurer à nombre de femmes, pour lesquelles nous ne pouvions rien jusqu'ici, des garanties de soulagement et mème de guérison. »

Frütsch®, en 1885, le premier, pratique la ligature des artères utérines dans le traitement de la métrite hémorrhagique, et, dans les cas où tous les autres moyens hémostatiques ont échoué, il la recommande pour arrêter les hémorrhagies liées à la présence d’un fibrome. Il fait la ligature par la voie vaginale et à découvert.

Baurmgartner"", en 1888, écrit un travail sur la ligature des vaisseaux utérins, dans les cas de cancers inopérables, il est vrai, mais cela à son importance, car il s’agit de la ligature des artères utérines parfaitement applicable aussi aux fibromes. C'est par le vagin que Baumgartner lie les utérines; s’il y a grande difficulté ou impossibilité, il se contente de sectionner ces artères et de les pincer, et si le vagin est impraticable, il pose la ligature à la naissance des utérines sur les hypogastriques; mais il ne donne aucun détail sur sa technique.