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Gubaroff"®, en 1889, recommande, pour atrophier les fibromes, un procédé de ligature transpéritonéale de ous les vaisseaux de l'utérus, procédé que Snequroff applique sur la femme vivante.

Rydyqier®, en 1890, préconise la ligature de tous les vaisseaux utérins afférents dans le traitement des fibro-myomes de la matrice que l’on ne parvient pas à énucléer par la cœliotomie abdominale, ou encore, quand par les hémorrhagies qu’ils ont déterminées, la malade trop affaiblie est dans l'impossibilité momentanée de subir une intervention radicale. Il recommande la ligature intra-péritonéale des vaisseaux utérins et insiste sur la nécessité de lier fous ces vaisseaux afin d'obtenir un effet atrophiant, mais il n’a en réalité lié lui-mème qu’une partie de l’utérine en la saisissant près du bord utérin. L'opération de Rydygier ne trouva pas de crédit et fut complètement abandonnée, à cause de sa gravité relative, puisqu'elle nécessitait la cœliotomie abdominale, et parce que la technique opératoire radicale se perfectionna ensuite au point de permettre l'extirpation de presque tous les myomes, mème les plus difficiles.

L’Américain Dorsettii (de Saint-Louis) à la même époque, 1890, étudie la question. Partant de cette idée qu'après l’accouchement, l'involution utérine est due à la torsion, à la flexion des vaisseaux, déterminée par l’involution du muscle utérin après l'expulsion fœtale, de telle sorte que l’afflux du sang y est fort réduit; partant de ce fait aussi, que, dans le traitement des fibromes, l’ergot de seigle, en déterminant la contracture des artérioles, a donné quelques bons résultats, il conseille la ligature des utérines par voie vaginale, mais ses vues et ses Abroe sont théoriques, car il n’a pas encore appliqué sur le vivant le procédé qu'il préconise. «Je crois, dit-il, que dans le traitement des fibromes utérins sousmuqueux, intra-pariétaux et sous-péritonéaux, la ligature de l'artère utérine n’est pas un procédé anti-scientifique, au contraire, plus j'y pense et plus je suis incliné à croire que ce pourrait être le plus

rationnel et le plus sûr des traitements. »

Simultanément, en 1892, Franklin Martin (de Chicago) et Gottschalk® (de Berlin) publient chacun de leur côté une communicalion très importante sur le traitement des fibromes par ligatures atrophiantes. Martin pratique sa première intervention le 45 novembre 4891 et publie son cas et sa technique détaillée en avril 1892 dans l'American Journal of Obstetries. En septembre 1892, au

pi

Congrès de gynécologie de Bruxelles, il cite deux opérations de ligatures dont la première avait été exécutée le 30 décembre 1891. Les travaux de ces deux chirurgiens comptent certainement parmi les premiers qui envisagent cette question d’une manière approfondie. Ils déterminent un mouvement en faveur de cette méthode qui n'avait été, jusqu'à eux, appliquée que d’une façon éparse plusieurs auteurs s'engagent après Martin et Gottschalk dans cette voie qu'ils viennent de rouvrir, mais largement et pratiquement, Une question de priorité fut soulevée par F. Martin qui admet bien que Dorsett et Gotischalk aient conseillé avant lui de lier les artères ulérines pour la cure des myomes de l'utérus et même que Gottschalk ait pratiqué deux fois cette ligature avant qu’il ait décrit lui-même son procédé opératoire, mais comme leur opération n’est, dit-il, « identique à la mienne ni dans son principe, ni dans sa technique, ni dans sa description, leur réclamation de priorité en ce qui concerne ma méthode opératoire ne saurait être justifiée. »

En effet, Gottschalk admet que les fibromes se développent aux dépens des tuniques vasculaires, qui étant irritées, deviennent l'origine du néoplasme. Or, c’est le sang qui apporte les éléments irritatifs, c’est pourquoi il faut atténuer cette irritation phlegmasique vasculaire en supprimant l’afflux artériel. L'opération qu'il conseille n'implique, d’ailleurs, que la ligature des artères utérines par le vagin. F. Martin veut agir sur le fibrome par deux actions différentes et qui se complètent : en oblitérant, non seulement le tronc principal de l’utérine, mais toutes ses branches collatérales, en supprimant la fonction de nerfs, qui ont, aussi bien que les artères, une action trophique, et en diminuant tous les réflexes nerveux. C'est pourquoi, il lie, dans fous les cas, la base des ligaments larges, et « dans les cas désespérés, quand la chose est possible, non seulement cette base ligamentaire avec l'utérus et ses branches, mais encore l'artère utéro-ovarienne en portant la ligature assez haute de chaque côté ». Il cherche à obtenir ce résultat en évitant d'ouvrir le péritoine, mais s’il le juge nécessaire, il se résout à traverser la séreuse,

Quoi qu'il en soit, bien que dirigés par des notions théoriques dissemblables, Martin et Gottschalk sont arrivés à poser les mêmes indications et à recommander une technique à peu près identique.

Depuis l'apparition des travaux de F. Martin et Gottschalk, les

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publications sur ce même sujet se multiplient, surtout en Amérique.

Le 5 décembre 1893, Boldtt fait une communication à la Société obstétricale de New-York et une discussion s'engage dans laquelle Adams et Krug' apportent des faits personnels de ligature des artères utérines.

Greene", en 1894, publie deux succès. La même année, au ITT° Congrès triennal des médecins et chirurgiens américains, tenu à Washington en mai et juin, Po/k* soutient que la ligature des artères nourricières de l'utérus donne d'aussi bons résultats que la castration ovarienne. William Goodell et Matthew Mann s'associent aux idées de Polk. Goëlet*, en juin, publie aussi un cas de ligature. Rydygier revient, en 1894, sur cette question, mais, tout en maintenant les indications qu’il avait énoncées en 1890, rapporte une observation de récidive de myome après ligature des vaisseaux utérins faite huit mois auparavant.

Frederick? (de Chicago), en 1895, pratique les ligatures atrophiantes dans 5 cas de gros fibromes dépassant l’ombilic et obtient 5 succès opératoires. Dans une communication écrite à Hartmann, une de ces malades serait devenue enceinte.

C'est à la suite de ces travaux, que Bier* {de Kiel) ayant remarqué l'influence heureuse de la ligature des utérines sur les fibro-myomes de l'utérus, et de la ligature des quatre pédicules vasculaires du corps thyroïde dans le goitre, eut l’idée d'appliquer la méthode atrophiante aux tumeurs du sein (dans un cas il obtint même une régression complète de la tumeur), puis à l'hypertrophie de la prostate pour laquelle il fit le premier la ligature des deux hypogastriques (opération de Bier).

Pour en revenir à l'utérus, Xel/?*, en 1893, eut l'idée de pratiquer la ligature de l'hypogastrique pour cancer. Au cours d’une hystérectomie abdominale qu'il tentait, il fut débordé par une hémorrhagie formidable qu'il ne put maîtriser qu’en liant les deux iliaques internes. Cette observation comportait une conséquence de valeur : en effet, la ligature des deux hypogastriques pratiquée dans un but d’hémostase particulièrement difficile, sembla par la suite arrêter l’évolution du néoplasme utérin. Ce fut là en somme une ligature atrophiante accidentelle.

Mais Pryor® (de New-York), en 1897, tenta de propos délibéré la ligature transpéritonéale des deux hypogastriques pour récidive

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de cancer utérin au niveau de la cicatrice d'une hystérectomie vaginale. Po/k préconisa également ensuite la ligature du tronc antérieur, viscéral, de l'hypogastrique pour épithélioma utérin.

Les observations de Kelly, de Pryor, de Polk, qui concernaient des cancers de l'utérus, devaient plus tard suggérer d'utiliser Ja même ligature des hypogastriques pour les fibromes.

En Europe, les faits de ligatures atrophiantes des vaisseaux utérins furent moins nombreux qu'en Amérique. En 1895, P. Kuhn?* (de Stockholm) relate les opérations faites en Danemark par Howitz, F, Levy et Paulli.

Küstner® (1893) et Leopold (de Dresde) (1895) rapportent des résultats très favorables. En 1895, Rumpf# exécute, dans un cas, la ligature de l’utérine à son origine au devant de l’uretère dans la fosselte ovarienne. Mais son opération ne fut que le premier temps d’une hystérectomie abdominale totale pour cancer utérin étendu, avec ablation de tous les ganglions pelviens.

En Italie, Bossi® (1895) publie deux résultats satisfaisants obtenus par lui par la ligature des vaisseaux tubo-ovariques à la suite de laquelle l’atrophie du fibrome serait survenue dans un laps de temps court: un an environ.

En 1895, Packard® publia une étude d'ensemble sur la question.

En Russie, Aluchoff et Snequroff* (de Moscou), en 1896, étudient un nouveau procédé de ligature des artères utérines.

Auguste P. Clarke [de Cambridge), au XI Congrès international tenu à Moscou en 1897, donne comme indication de la ligature des utérines: le petit volume de la tumeur, sa situation dans le segment moyen de l'utérus, la grande vascularité des lissus.

En France, Schoartz et Rochard durent, par nécessité, pratiquer deux fois le pincement des artères utérines par le vagin. Ces cas sont rapportés dans la thèse de Rechner (1897) : Rochard, remplaçant Schwartz à Cochin, fit le 11 mai 1894 un essai infructueux d'hystérectomie abdomino-vaginale, de telle sorte qu'il fut obligé de se contenter, à cause de l'étendue des adhérences, de pratiquer l’opération de Battey, et en surplus il fit le pincement des utérines pendant 48 heures. Plus tard, Schwartz (mai 1895), ne pouvant venir à bout d’un Battey, en fut réduit à pincer les utérines par le vagin.

Goullioud* (de Lyon), dans sa communication au dernier

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