C. Technique opératoire

Pour découvrir l'artère et la lier, deux procédés sont en présence : on peul passer sous le péritoine sans l'ouvrir, on peut passer à Lravers le périloine. Donc : procédé sous ou ertra-péritonéal ct procédé trans-péritonéal.

]° PROCÉDÉ SOUS-PÉRITONÉAL.

On l'uülisait souvent dans la ligature de l'hypogastrique pour le traitement des anévrysmes fessiers, aussi peut-on comprendre qu'il ait été employé à une époque déjà ancienne où l’on avait l’appréhension, et pour cause, de l'ouverture du périloine.

Bier (1893) d'abord, puis Willy Meyer (1894-1896) ont bien

décrit cette technique.

Avant de commencer l'opération, il faut préparer la malade, évacuer son intestin pour éviter le ballonnement du ventre et, comme le conseille le professeur Farabeuf, la malade sera placée en décubitus dorsal, « mais les épaules et la Lèle un peu élevées par des orcillers pour relächer modérément les parois abdominales. » Willy Meyer conseille, ce qui est mieux encore, la position de Trendelenburg. On commence par faire l’incision de la paroi dans la position horizontale, on élève ensuite le bassin de la malade, ce qui facilite la découverte des vaisseaux par le retrait de la masse intestinale vers la coupole diaphragmatique.

Après avoir envisagé le trajet de l'artère par rapport à la paroi, on mène une incision dont l'extrémité interne part d'un point situé à 3 centimètres en dehors du pubis, au-dessus et près de l’arcade crurale. Cette incision qui doit mesurer 42 centimètres de long, doit être dans son tiers interne parallèle à l'arcade, dans son tiers moyen curviligne avec convexité externe distante de trois travers de doigt de l’épine iliaque antéro-supérieure, dans sou liers externe perpendiculaire à l'arcade et dirigée vers l'ombilie. Celle incision n’est autre que celle de Marcellin Duval qui est une combinaison des procédés de Cooper et d'Abernethy.

On coupe ensuite les parties molles jusqu à la séreuse péritonéale exclusivement et on lie en chemin les nombreux vaisseaux de la peau (vaisseaux sous-culanés abdominaux) et des différents plans museulo-aponévroliques (aponévrose du grand oblique, aponévrose et muscle petit oblique, transverse, fascia lransversalis).

Le périloine est alors sous les yeux: s'il a été crevé par Inadvertance, on le ferme par un surjet. Puis on le décolle facilement de la face profonde de la paroi abdominale et de la fosse iliaque. Le mieux est de ne se servir d'aucun instrument, de travailler avec l'index en suivant la face supérieure libre de lillaque externe qui sert de guide: l'on finit par refouler le péritoine, le tissu cellulaire, les vaisseaux génitaux et mème l'uretère qui sont bien plus accolés à la séreuse qu'à la paroi pelvienne.

Arrivé sur l’hypogastrique, après avoir foré ce trajet sOus-péritonéal, sans que le champ opératoire soit obseurei par le sang, si l'hémostase de la paroi a été bien faite, un aide substitue deux doigts à ceux de l'opérateur, deux doigts profondément situés el qui font valve en réclinant en dedans et en haut par l'intermédiaire de la séreuse, l’urelère presque adhérent à celle-ci et la masse intes-

Unale, A la place des doigts on peut mettre un écarteur métallique.

Ï n'y a plus qu’à fendre la gaine celluleuse de l'artère au niveau de la bifurcation iliaque, on dénude l'hypogastrique, avec un crochet mousse on l'extrait de sa gaine, puis avec une aiguille de Deschamps où autre, on passe un double fil de catgut très solide, on lie en deux points un peu distants et on sectionne entre les deux ligalures. Le P' Farabeuf conseille de lier l'artère à 2 centimètres de son origine, assez près, par conséquent, de sa première collatérale.

La ligalure faite, l’aide retire Ja main et le péritoine revient de lui-même se réappliquer sur la paroi pelvienne.

Willy Meyer ayant eu, dans un cas, un accident d'hémorrhagie par athéromatose de l'artère, juge inutile de la sectionner entre deux ligatures, une seule suffit, Au lieu de catgut, 1l préfère la soie comme fil constricteur., De plus, il conseille de lier l'artère avec sa gaine: on évitera plus sûrement ainsi sa blessure ainsi que celle de la grosse veine adjacente.

2° PROCÉDÉ rRANSPÉRITONÉAL..

Dans ce cas, on fait une laparotomie médiane dans la position de Trendelenburg : le paquet intestinal tombe vers le diaphragme.

On va à la recherche de la bifurcation de liliaque primitive au niveau précisé par Cruveilhier et Quain et, plus dernièrement, par Quénu et Duval.

On soulève avec une pince à griffe le péritoine pariétal qui repose sur la bifurcation artérielle, on incise le feuillet séreux d’un coup de pointe de bistouri ou de ciseaux, on fend la gaine de l’hypogastrique, on l’isole bien en se tenant très près de sa paroi, de facon à éviter la blessure de la veine et de l’uretère. On lie ensuite, comme nous l'avons dit plus haut, Farabeufs (1895) conseille de lier à 2 centimètres de l'origine, tout proche, par conséquent, de la première collatérale. Mais il y a lieu de poser la ligature aussi haut que possible, tout près de l’origine. Même en pratiquant ainsi, Delagénière *, dans deux cas, n'oblint pas une hémostase absolue. Nous avons dit plus haut que Polk se contentait de la ligalure du tronc viscéral de l'hypogastrique. L'opération sera moins dangereuse au point de vue de l’hémorrhagie, si on se contente de passer sur le vaisseau une seule ligature sans sectionner l'artère.

AUOT AE

La ligature de l’hypogastrique du côté gauche prête à quelques considérations à cause de la présence du mésocôlon iléo-pelvien, ainsi que l'ont montré Quénu et Duval (1898).

En effet, si le méso est long (fig. 3), il n'y a qu'à le rabattre vers

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Fi. 3. — Ligature de l'hypogastrique sous-mésocolique (dans le cas où le mésocôlon est long et la fossette intersigmoïde facilement accessible). (Modifié d'après T. Joxxesco.)

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. 4. Gôlon iléo-pelvien rabattu en haut. 6. Hypogastrique. 2, Mésocôlon pelvien. 7. Uretère.

3. Fossette intersigmoïde. 8. Artère siomoïle. é 4. Artère hémorrhoïdale supérieure. 9. Ligament colico-iliaque. : 5, Iliaque externe. 10. S iliaque.

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4 ombilic avec la partie de Pintestin qui en dépend et la ligature ne présentera pas de difficultés. S'il est court au contraire, s'il y a , angustie et profondeur de la fossette intersigmoïde, il faut passer au travers du méso. Voici comment : on fait une incision verticale

sur le mésocôlon iléo-pelvien, incision située à 4 centimètres à

gauche de la ligne médiane et dont le milieu est à la hauteur du promontoire. Il faut éviter que l'extrémité basse de l’incision ne descende pas trop près du bord d'attache de l'intestin à son méso,

F1G. 4. — Ligature de l'hypogastrique transmésocolique (dans le cas où le mésocôlon est court ct la fossette intersigmoïde profonde).

1. Angle sacro-vertébral. 9, Feuillet profond du mésocôlon iléo-pel- 2. Côlon pelvien. vien.