Vaisseaux utéro-ovariens

. Articulation sacro-iliaque droite. 9 Uretère: 4. Aorte. 10. Veine cave inférieure.

5. Artère iliaque primitive droite. 11. Veine iliaque primitive gauche. 6. Artère iliaque interne droite. 12

. Artère sacrée moyenne.

Cruveilhier, pour qui la bifureation de l'iliaque primitive se fait au niveau de l’angle sacro-vertébral, admettent d'une façon plus exacte que la naissance de l'hypogastrique s'opère : près du bord inférieur de la cinquième lombaire et à 3 ou 4 centimètres de la ligne médiane (fig. 2). Précisant mème davantage, ils décrivent une origine asymétrique de cette artère. Ainsi, la division aortique se fait un peu à gauche de laligne médiane, l'iliaque primilive gauche est, de ce fait, portée plus en dehors et moins oblique que la droite,

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d'où il résulte que l'hypogastrique gauche naît plus en dehors aussi et commence à 4 ou 4 centimètres et demi de la ligne médiane, tandis que la droite nait à 3 ou 3 centimètres et demi de la mème ligne. De plus, l'hypogastrique gauche naît à un niveau de quelques millimètres plus bas que la droite. Mais il faut compter avec quelques variantes : par exemple, on peut voir la bifurcation ilaque tantôt plus haut vers le bord supérieur de la cinquième lombaire, tantôt plus bas que l'angle sacro-vertébral.

L'hypogastrique descend d'abord verticale, puis atteint le détroit supérieur, enfin plonge dans le bassin où elle s'épanouit en ses branches pariélales (fessière, ischiatique) et viscérales (hémorrhoïdale moyenne, vésicale, utérine), de telle sorte qu'elle à : une portion originelle dans le grand bassin, terminale dans le petit bassin. Le segment initial, extra-pelvien, n'émet aucune collatérale, le segment terminal, intra-pelvien, donne les branches : c'est le premier segment, non ramifié, qui est le lieu d'élection de la ligature « dont le but est d'interrompre toute circulation collatérale établie par de nombreuses anastomoses entre les différentes branches de l'hypogastrique ». La longueur de cette portion ligaturable est de 3 centimètres en moyenne, si la bifurcation de l’iliaque primitive se fait comme à l’ordinaire sur le bord inférieur de la cinquième lombaire. Elle peut varier toutefois entre les limites extrèmes de 15 millimètres et 7 centimètres. Mais il y a loujours la place suffisante pour passer le fil à lier.

Pourtant, les deux iliaques interne et externe, après leur bifurcation, ne se séparent pas tout de suite, ilexiste entre elles un angle tellement aigu qu'elles restent pour ainsi dire dans le parallélisme, etce n'est qu'après avoir contourné le détroit supérieur qu'elles s’'abandonnent et divergent : telle est l'opinion de Cruveilhier, Quain, Quénu et Duval.

La veine hypogastrique satellite, qui est plutôt un très gros raisseau plexiforme qu'une veine à unique lumière, est sousjacente à l'artère.

2° RAPPORTS VISCÉRAUX ; URETÈRE, MÉSOCOLON ILÉO-PELVIEN.

Le plus souvent, l’uretère croise l'iliaque externe à ou 2 centimètres en aval de son origine, puis obliquant en bas et en dedans, croise à son tour l'Aypogastrique, de telle sorte qu'il y a sur celte dernière un segment suffisamment long pour lier en évitant Le

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contact de l’uretère qui est d’ailleurs un organe bien plus péritonéal que vraiment pariélal, car 1l se laisse décoller et entraîner avec la séreuse. Le croisement uretéro-hypogastrique se fait un peu plus haut du côté gauche.

Pour ce qui est des rapports si importants de l'hypogastrique avec le mésocôlon iléo-pelvien, deux dispositions se présentent : on sait que la racine du méso passe ordinairement en dehors des vaisseaux iliaques, il peut arriver cependant qu'elle croise ou la bifurcation de l'iliaque primitive, où encore à la fois l’iliaque externe et l'hypogastrique. Cette dernière sera généralement aperçue dans le champ de la fosselte intersigmoïde. Il n’y a donc qu’à soulever l'anse oméga et son méso qui, s'ils sont longs, perméttront leur retroussement facile et la découverte aisée de toute la fossette intersigmoïde, qui, s'ils sont courts, au contraire, ne feront apercevoir « qu'un véritable tunnel étroit et profond à l'extrémité duquel l'œil ne peut rien voir, le doigt ne peut sentir l'iliaque interne » (Quénu et Duval). Dans le premier cas : fossette intersigmoïde étalée, on n’a qu’à inciser le feuillet séreux pariétal de la fossette qui passe au-devant de l’hypogastrique sur laquelle on tombe facilement, Dans le deuxième cas : fossette intersigmoïde en défilé, canaliforme pour ainsi dire, il faut traverser d’abord le méso avec ses deux lames, puis la lame pariétale, d’où incision de trois feuillets péritonéaux en tout. Dans le premier cas, la ligature sera : « sous-mésocolique », dans le deuxième cas, elle sera « /ransmésocolique. »