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entre la gauche et la moyenne. Dans le cas où le méso est lardacé, surchargé de graisse, on doit inciser le feuillet supérieur avec prudence, fouiller le méso à petits coups de sonde cannelée pour isoler l’artère sigmoïde moyenne, la rejeter en dedans et arriver sur le feuillet profond du méso que l’on incise à son tour. On tombe alors sur le plancher de la fossette intersigmoïde revètu du péritoine pelvien pariétal : le doigt cherchera les pulsations artérielles de l’hypogastrique, on n'aura plus qu'à lier comme nous l’avons déjà dit. Dans tous les cas, on devra refermer le péritoine par quelques points ou un surjet au calgut fin par-dessus les ligatures pratiquées. Il ne reste plus qu'à suturer la paroi abdominale.

D. Parallèle entre les deux procédés : sous et transpéritonéal.

Bier et Willy Meyer trouvent le procédé sous-péritonéal préférable, probablement parce qu'ils ont été les premiers à le préconiser et à le pratiquer. Il est vrai qu'ils parlent de cette ligature atrophiante comme traitement de lhypertrophie prostatique et qu'ils font valoir la raison que, dans la plupart des cas de cette affection, on a affaire à des individus âgés avec dégénérescence graisseuse du cœur ef qui supportent mal les moindres interventions péritonéales. La même raison serait valable pour les femmes porteuses de gros fibromes, ceux inopérables ou dans lesquels on voudrait se contenter de la méthode atrophiante; or, chez ces femmes, Sebileau à bien montré la grande fréquence des troubles cardiaques et la dégénérescence du myocarde. Toujours est-il que dans le procédé sous-péritonéal, il est nécessaire de recourir à deux incisions de la paroi abdominale pour faire la ligature bilatérale.

Aujourd'hui, la voie br'anspérilonéale est préférée par presque tous les chirurgiens. D'abord, une seule incision de l’abdomen suffit : la laparotomie médiane permet la ligature bilatérale; de plus, l’acte opératoire est moins long, on a plus de jour, surtout quand on utilise la position déclive; tandis que la double incision illaque expose davantage aux éventrations, peut ouvrir le canal inguinal et effondrer sa paroi postérieure, entraine parfois, comme Bouisson ® l'avait observé jadis, un décollement trop étendu du péritoine pariétal, et de plus, le procédé sous-péritonéal oblige à travailler dans Le fond éloigné de la plaie « à bout de longs doigts

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et dans un bas-fond » où l'isolement de l'artère est parfois très difficile.

La voie transpéritonéale est donc celle d'élection. Il est vrai que pour ce qui est de la ligature particulière de l'hypogastrique gauche, en cas de mésocôlon iléo-pelvien court et de fossette intersigmoïde tunnelliforme, dans le procédé sous-péritonéal on n’a pas à s'en inquiéter autrement, puisqu’ici l’on suit tout le temps la paroi pelvienne et l’on va à la découverte de l’origine de l'artère hypogastrique en remontant la direction du courant sanguin de l'illaque externe.

E. Incidents opératoires possibles au cours de cette ligature.

Nous parlerons ici de deux points intéressants : le premier concernant l'effet de la suppression circulatoire sur les organes voisins, le deuxième concernant l’état des parois artérielles.

On s'était demandé si la double ligature des deux hypogastriques ne pouvait pas entrainer des #roubles nutritifs d'ordre sphacélique dans les viscères qui sont du domaine de l'iliaque interne, et Wieth (de New-York) s'était même demandé si elle n’amenait pas l’atrophie de la vessie. Or, dans les nombreux cas de ligature bilatérale des hypogastriques, on n’a pas observé de troubles urinaires. La suppression du courant sanguin n’a donc pas dépassé son but, et mème, comme nous le dirons plus loin, elle est restée en decà.

On à craint aussi que chez des malades âgés des plaques d'athérome développées sur des artères volumineuses comme le sont les hypogastriques, puissent provoquer des hémorrhagies primitives ou secondaires. Bier ne le croit pas : d’ailleurs, sur les hypogastriques qu'il a eu l’occasion de lier, il n’a pas trouvé trace d’athéromasie. Cependant le cas peut se présenter : Willy Mever, une fois, trouva une 1liaque interne droite tellement artério-sclérosée qu’on n'en pouvait sentir les battements; malgré ses efforts, il ne put rompre la couche calcifiée, il laissa le fil autour du vaisseau sans le lier, ne voulant pas insister davantage de crainte de voir survenir une hémorrhagie redoutable, comme cela lui était arrivé dans un cas; dans cette mème opération, l'hypogastrique gauche était également athéromateuse : pour ne pas avoir fait une opération inutile, il tenta tout de même la ligature en serrant par saccades

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successives : il eut la chance de réussir sans provoquer d'hémorrhagie.

Nous devons mentionner une coïncidence curieuse dans cette ligature de l'hypogastrique; elle a été observée par W.R. Pryort:: après avoir dénudé et dégagé l’iliaque interne droite, au moment où il serrait les fils de soie sur l'artère, il y eut une syncope resptraloire : on cessa l’éthérisation et on praliqua la respiration artificielle. L'alerte anesthésique passée, Pryor se mit en demeure de pratiquer la ligature de l'hypogastrique opposée : à l'instant où il plaçait et serrait le fil, nouvelle syncope respiratoire. Dans une observation de Hartmann et Fredet%, nous lisons un fait à peu près semblable : une syncope chloroformique se produisit au moment où l'opérateur tenait serré entre ses deux index le pédicule utérin. Nous citons cette éventualité de la syncope, non seulement pour s’en garder quand on aura à pratiquer la ligature de l’hypogastrique, mais parce qu'il y a là plus qu'un hasard curieux : la suppression brusque du torrent circulatoire dans une très grosse artère serait elle la cause de la syncope, ou encore y aurait-il simplement une aclion d'ordre réflexe?

3° Ligatures atrophiantes des artères utérines à leur naissance hypogastrique, par voie abdomino-transpéritonéale.

À. Données anatomiques.

Pour comprendre les divers procédés que nous allons décrire, de la ligature de l’utérine à sa naissance, il faut bien connaître le rapport de cette artère avec l’urctère et ne pas oublier que ce canal est le point de repère primordial et nécessaire. En effet, c’est sur le plancher de la fossette ovarienne que l’utérine croise l’uretère et passe au-devant de lui. « La fossette ovarienne est une région chirurgicale où l’on trouve toujours l'artère utérine au-devant de l'uretère. » (Fredet).

Mais auparavant, disons rapidement quelques mots de l’utérine et du territoire artériel qui est sous sa dépendance pour saisir le degré et la valeur de l'hémostase atrophiante que l’on obtiendra en liant ce vaisseau,

L'artère utérine chez la femme adulte est vraiment, à quelques exceptions près qui répondent au type classique anciennement décrit, l'unique artère de l'utérus, Y'ancienne utéro-ovarienne ne