NES

ment par un petit surjet au catgut fin la petite plaie transversale faite dans le cul-de-sac vésico-utérin.

On procédera de la mème manière pour le côté opposé; mais pour la ligature bilatérale de l’utérine, on pourra faire d'emblée, dit Delagénière, une incision transversale du cul-de-sac vésicoutérin qui permettra l'accès immédiat et sans reprise sur les deux bords de l'utérus.

On pourra également, au lieu de lier les deux crosses ulérines en faisant le nœud dans le Douglas, le serrer au contraire en avant, de telle sorte que l’anse du fil serait dirigée en sens inverse du cas précédent.

Nous ne croyons pas, quant à nous, qu'il soit nécessaire de traverser dans celte ligature le feuillet postérieur du ligament large : on peut très bien, en se guidant sur le doigt, faire une ligature purement intra-ligamentaire : il n’y aura pas ainsi de fil perdu dans le péritoine.

Ce dernier procédé de ligalure pourrait être exécuté aussi bien par le vagin que par l'abdomen. Par conséquent, il ne semble avoir aucune utilité, d'autant que les méthodes vaginales que nous allons décrire bientôtsont beaucoup plus perfectionnées. Il pourrait rendre service seulement dans le cas où l’on aurait d’abord exécuté une laparotomie forcée de demeurer exploratrice et où les procédés d'hémostase plus haut située (hypogastrique, ulérine dans la fossette ovarienne) se présenteraient dans des conditions d’extrème difficulté où même d'impossibilité absolue. 11 est inutile de dire combien son emploi sera tout à faitrestreint et ne sera qu'une ressource de hasard.

4° Ligatures atrophiantes des artères utérines à leur terminaison, près de l'utérus, par la voie vaginale.

A. Données anatomiques.

Pour la ligature de l’utérine par voie abdominale, nous avons, après avoir indiqué la notion assez récente de l’utérine seule artère vraiment de l’utérus, cherché à préciser ses rapports à sa naissance dans la fossette ovarienne, sa participalion à la gaine hypogastrique, quelle était la disposition topographique générale de celleci, et nous avons surtout insisté sur le rapport spécial de l'uretère comme point de repère primordial pour la découverte de l'artère,

Maintenant, nous allons passer en revue la ligature de l’utérine par la voie vaginale et près de l'utérus, c'est-à-dire en un point

Ro re

où l'artère est épanouie, dispersée déjà et ramifiée : disposition nouvelle, importante, car pour obtenir une hémostase qui serait, sans cela, pour ainsi dire nulle, tant est riche en ce point la dérivation anastomotique, il faudra, de toute nécessité, lier non seulement le tronc générateur mais les branches terminales et collatérales. C’est pour cela que nous allons dire comment est constituée, à ce niveau, la gaine hypogastrique (sa morphologie et ses rapports généraux ayant été expliqués plus haut), comment se comportent les branches terminales et collatérales, c'est-à-dire quel est le champ de l'hématose utérine et quel est le réseau des anastomoses par lesquelles serait possible la suppléance ; comment encore les veines et plexus veineux se disposent vis-à-vis de l'artère et de ses branches ; comment enfin l’uretère est un rapport qu'il faut ici également préciser, non plus pour son importance de point de repère, mais pour sa présence qu’il faut éviter, de crainte de le lier ou de le sectionner en même temps que l'artère. Dans les procédés de ligature de l’utérine par la voie transpéritonéale, il faut en effet, se mettre à la recherche de l’uretère et le voir, dans les procédés par voie vaginale il faut soupçonner qu'il est là, à proximité, mais le fuir.

Ï. — LA GAINE UYPOGASTRIQUE; SES LAMES VASCULAIRES SECONDAIRES ; LES RAPPORTS DE L'URETÈRE. DÉDUCTIONS PRATIQUES.

La gaine hypogastrique contient, dans sa lame, tous les vaisseaux de l'utérus et du vagin jusqu'aux bords latéraux de ces derniers ; de plus, y sont inclus les vaisseaux de l’uretère et de la vessie : d’où, deux groupes vasculaires distincts : le groupe vasculaire utéro-vaginal qui est postérieur et se rend au bord latéroutéro-vaginal; — le groupe vasculaire uretéro-vésical qui est antérieur et se rend à la vessie et à la partie terminale de l’uretère.

La gaine hypogastrique totale est donc, à un moment, dédoublée en deux lames contenant, chacune, un de ces groupes vasculaires distincts.

Cette dissociation de la gaine hypogastrique s’effectue à déjà une assez grande distance de l'utérus, et c’est à l'angle de dissociation lamellaire, que l’uretère cesse ses rapports avec l'utérine, celle-ci se rendant directement à l'utérus en dedans, lui, l’uretère,