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de l’utérine avec le cul-de-sac vaginal latéral correspondant et l’uretère. La portion incurvée, réfléchie, la crosse de l’utérine appose sa convexité, d’après ce chirurgien, au cul-de-sac vaginal dont elle est séparée par un tissu semblable à du tissu musculaire lisse, très riche en veines, caverneux presque, et qui a 1 centimètre à 1 cent. mètre et demi d'épaisseur (fig. 6). Le bistouri qui incise le cul-de-sac latéral est à proximité de l'artère, mais s’il s'éloigne de 1 à 2 centimètres du col, il est sûr de rencontrer l'uretère. Pour Ricard, au niveau du point où luretère croise l’utérine, le diamètre transverse du bassin est subdivisible en trois parties égales dont la médiane est occupée par l'utérus et comprend environ 4 centimètres. Quant à l’uretère, il n’est pas au milieu de l'espace latéral restant, il est à 2 centimètres et demi de la paroi pelvienne osseuse et à 4 centimètre et demi de l'utérus. Ricard à encore étudié la variation de ces rapports pendant l’abaissement de l'utérus. Voici ce qui se passe alors : l’utérus descend plus vite que la vessie, s'enclave entre les deux uretères el entre en contact plus intime avec la partie Lerminale de ces deux canaux. |

Les conséquences pratiques d’une telle disposition bi-lamellovasculaire de la gaine hypogastrique et de tels rapports de l’uretère avec le col utérin, les culs-de-sac vaginaux et l’utérine avec laquelle il effectue un croisement, pour la ligature dans un but atrophiant, sont les suivantes :

1° Par une incision du cul-de-sac latéral du vagin, un doigt pénétrant dans l'épaisseur de la base du ligament large, pourra dissocier assez facilement la lame vasculaire antérieure du pédicule uretéro-vésical de la lame vasculaire postérieure du pédicule utérovaginal (qui comprend lutérine et ses branches principales destinées à être liées), de telle sorte que l’uretère est, de ce fait, repoussé en avant avec son lacis artério-veineux et se met ainsi à l'abri.

2° Par la même incision vaginale, le doigt pourra dissocier encore le pédicule utéro-vaginal lui-même en ses deux parties constituantes, une inférieure vaginale, une supérieure utérine (où se trouve plus spécialement l’utérine et ses branches principales destinées à être liées), de telle sorte que le fil constricteur placé sur le paquet utérin seul, assurera l'hémostase de l'artère utérine.

3° L'uretère laisse une petite place libre, n’excédant pas environ 2 centimètres de large, sur les côtés de l'utérus où des fils et des pinces pourront être placés. Dans la manœuvre de l'abaissement de

l'utérus, les uretères seront plus vulnérables pendant l'ouverture du cul-de-sac antérieur et de la partie antérieure des culs-de-sac latéraux du vagin. Ce dernier point particulier qui à surtout de l'importance dans le premier temps de l'hystérectomie vaginale, en a moins pour la ligature de l'utérine où il n’est pas absolument nécessaire d’abaisser fortement l'utérus.

II. — LA DISTRIBUTION COLLATÉRALE DE L'UTÉRINE. DéDucTIONS PRATIQUES.

La subdivision bi-lamellaire de la gaine hypogastrique nous est connue; la situalion et les rapports de l’uretère avec le col utérin, le cul-de-sac vaginal latéral, l’'utérine, sont précisés, comment cette artère rayonne-t-elle pour se distribuer à l'utérus?

L'utérine, à une distance respectable de l'utérus, au milieu de sa courbe, émet: 1°une ou deux branches cervico-vaginales lonques, de gros calibre. Hyrtlles a vues naître parfois presque sur la paroi pelvienne; 2° des branches vésicales longues, qui naissent très près de l’origine de l’utérine, en tout cas d’une des branches longues précédentes, d’où le nom de vésico-vaginales que Ricard avait donné à ces précédentes; 3° des branches uretérales, fournies par l'utérine ou une de ses branches au moment du croisement uretéral; 4 des branches utérines proprement dites, qui se détachent de la portion juxta-ulérine de l'artère lrès flexueuse en cet endroit et qui sont : les unes antérieures, les autres postérieures au corps de l'utérus.

Les conséquences pratiques d'une telle distribution collatérale pour l’hémostase atrophiante de Putérine doivent faire prendre en considération le triple précepte suivant :

1° La ligature du tronc des utérines sera pratiquée le plus loin qu'il sera possible de l'utérus, avant l'émission de ses grosses branches, et il faut savoir qu’on est exposé à lier, par erreur, une des branches à la place du tronc lui-même, tant elles sont volumineuses parfois.

2° Mieux encore, on pourra avoir recours à la ligature du tronc et des branches d'émission à la fois, c'est-à-dire à l’étreinte en masse de la gaine hypogastrique, ce qui est plus aisé, d’ailleurs, que la ligature isolée des arières.

EN eee

3° Enfin, le surmum d'hémostase sera obtenu en la complétant par l’incision circulaire du vagin qui supprime, en les sectionnant, les voies anastomotiques de suppléance possibles à la longue, entre Jes artères vaginales et les branches collatérales de l'utérine (cervico-vaginales longues, vésicales, ete.). Cette incision circulaire recommandée par Hartmann et Fredet les premiers « prévient le retour possible du sang dans le territoire de l'utérine par cette voie importante ».

LIL. — La DISTRIBUTION TERMINALE DE L'UTÉRINE; ANASTOMOSES. Dépucrioxs PRATIQUES.

Quelles sont maintenant les ramifications terminales de l’utérine dans l'utérus? Nous allons les passer en revue, car leur description suggère quelques conseils pratiques pour les moyens à employer afin de réussir à anémier pleinement l'utérus : l’on sait, en effet, qu'il y à dans cet organe des anastomoses artérielles extrêmement nombreuses et dans tous les sens, qu'il faut connaître à ce point de vue.

Parvenue au niveau de la corne de l'utérus, l'artère utérine se recourbe brusquement et se termine par deux branches : la branche ulérine longue, qui s'épanouit en un bouquet sur la corne et le fond de l'utérus, et une branche annexielle qui, sous le Higament ovarien, se divise elle-mème en une branche (erminale postérieure ovarienne el anaslomolique, qui va s’anastomoser avec la tuboovarienne et une branche terminale antérieure, /ubaire, moins volumineuse que la précédente (fig. 7 et fig. 8).

Les terminaisons ultimes et les anastomoses bien vues déjà par de Graaf* (1672), Swammerdam' (1729), Haller, ont été l'objet d’une élude très approfondie par Hyrtl® (1873). Mais récemment, on à appliqué les injections opaques et la radiographie à l'étude des organes profonds. Diakonoff” (1897) donne une formule (mélange de plâtre, minium, cinabre, farine et eau) pour remplacer le mercure dans les injections pour la préparation des pièces analomiques avec application radiographique consécutive (c'est ainsi qu'il a radiographié les vaisseaux de la main et ceux du rein). La même année, Destot®, de Lyon (1897), publie les radiographies anatomiques de la cireulalion utérine el cel auteur

souscrit, d’après ses pièces, aux dernières conclusions de Keiffer. En 1898, Imbert (de Montpellier) communique, à la Société de biologie, sur les radiographies d'artères. Plus tard, 1899, Fredet fait, à la Société anatomique, une communication sur les artères de

GDEVT

F1G. 7. — Terminaison de l’utérine (vue antérieure, côté droit).

1. Artère utérine. 10. Feuillet postérieur du ligament large. 2, Sa branche terminale interne. 11. Feuillet antérieur du ligament large excisé 3. Sa branche terminale externe ou an- et rabattu.

nexielle. 12. Ligament rond, érigné en dedans, avec 4. Artère tubaire. artériole émanant de l'utérine. 5. Artère ovarienne. 13. Trompe.

l'utérus, étudiées par les rayons de Rœntgen. À ce qu'il nous semble, si l’on à utilisé surtout ce moyen pour la connaissance exacte des ramifications artérielles ultimes, on ne l’a point fait encore pour contrôler les rapports de l’uretère et de l’utérine avec ses principales branches et des organes creux voisins, bien qu'ils soient suffisamment connus par la dissection pure; cependant il y a là un certain intérêt, car la dissection la mieux conduite ne peut être exécutée sans troubler la statique d’un ensemble d'organes

comme ceux du petit bassin et sans déplacements plus ou moins artificiels des tissus composants.

Les huit ou dix branches transversales courtes données par la portion ascendante de lutérine se bifurquent pour donner chacune

Fre. 8. — Terminaison de l'utérine (vue postérieure, côté droit).