Sa branche tubaire. l 14, Ovaire

un rameau antérieur et un rameau postérieur qui péaëtrent dans le corps de l'utérus. Dans la paroi utérine, ces divisions artérielles se disposent en trois couches : sous-péritonéale, sous-muqueuse, parenchymateuse ou musculaire ; cette disposition est très nette sur l'utérus gravide.

Ces ramificalions artérielles sont sinueuses, spiraloïdes, hélicines et forment des anastomoses extrêmement nombreuses que Hyrtl divise en transversales, verticales, antéro-postérieures. Toutes les ramifications des utérines communiquent entre elles : les

anastomoses (ransversales font communiquer les ramifications ultimes dernières de l'utérine droite avec celles de gauche; — les anastomoses antéro-poslérieures, sagittales, rendent solidaires les anastomoses verticales et unissent ainsi les réseaux sous-péritonéal, parenchymateux, sous-muqueux.

Keiffer * (1898), en employant les injections artérielles de gélatine carminée dans ses dernières recherches sur la circulation de l'utérus, vient de soutenir une opinion contraire à la Société obstétricale de France (session d'avril 1898). Il a remarqué que lorsqu'il injectait à chaud les deux utérines, l'injection colorait admirablement tout l'utérus à l'exception de la muqueuse utérine et tubaire. Ce n’est qu'en injectant les tubo-ovariennes qu’il parvenait à attemdre le réseau de la muqueuse tubaire et utérine. Donc, d’après lui, l’utérine cest l'artère du muscle utérin, la tubo-ovarienne l'artère de la muqueuse utérine, et il en tire la conclusion suivante : « Cette sorte de spécificité muqueuse de cette artère tuboovarienne nous explique très simplement pourquoi les femmes n'ont plus leurs règles après l'ovaro-salpingectomie double : l'acte opératoire à lié les vaisseaux tubo-ovariens. » Les faits avancés par Keiïffer, surtout ses déductions, ont soulevé des protestalions. En effet, on n’a pas manqué de faire observer qu’il y a des exemples fréquents de femmes ayant conservé leurs règles après castration bilatérale, et Bar à fait justement remarquer qu’on ne s'expliquait pas comment la menstrualion attendait l’âge de la puberté pour apparaîlre, comment il y avait une ménopause, comment il y avait des endométrites hémorrhagiques post-ménopautiques, si la mensirualion est, comme le dit Keiffer, fonction de l'artère tuboovarienne,

Fredet se montre très réservé vis-à-vis des déclarations de Keiffer et il se demande même avec anxiété si les expériences de cel auteur ont été faites chez la femme ; cependant Keiffer intitule sa Communicalion : Anatomie et physiologie de l'utérus humain.

Les conséquences pratiques d'une telle distribution terminale pour l’hémostase atrophiante de l’utérine sont les suivantes :

1° La ligature d’une utérine ne supprime pas l’apport du sang dans le côté correspondant de l'utérus, à cause de la communication des anastomoses transversales ; cependant n'oublions pas que l'hémisection de l'utérus (dans l'hystérectomie vaginale, par exemple) est très peu hémorrhagipare ; il est même rare qu'une très

fine injection poussée par une utérine, passe dans le territoire de l'utérine opposée ;

2 La ligature bilatérale des utérines peut ne pas empêcher complètement l'irrigation artérielle de l'utérus (à cause des anastomoses verticales, surtout développées aux bords de l'utérus et dont les supérieures communiquent avec les artères tubo-ovariennes et les inférieures avec les artères vaginales) ;

3 La ligature bilatérale des utérines, mais alors en masse, avec la gaine hypogastrique, est la seule qui, logiquement, puisse assurer la mise à sec des territoires des utérines (parce qu'elle aura grand'ehance de lier les branches collatérales et terminales si considérables parfois et leurs anastomoses si nombreuses et si riches.

IN. — DisrriBurioON VEINEUSE SATELLITE DE LA CIRCULATION UTÉRINE EN DEUORS DE L'UTÉRUS. DÉDUCGTIONS PRATIQUES.

A côté de l’utérine el de ses principales branches, se trouvent des veines extrèmement nombreuses, très adhérentes aux artères, énormes, formant des plexus inextricables. Elles forment de chaque côté de l'utérus un groupe veineux entourant la portion ascendante de l'artère utérine en avant, en arrière, en dehors.

Ce plexus latéro-utérin débouche en haut dans les veines tuboovariennes, en bas dans la veine utérine qui est constituée au niveau de l’orifice interne du col où elle reçoit un groupe de veines vaginales antérieures. Les veines ulérines proprement dites ne représentent donc que l’une des voies de retour du sang utérin. Vis-à-vis de l'uretère, leurs rapports sont les mèmes que pour les artères utérines. L'uretère, au niveau du pédicule vasculaire, est plongé dans les mailles d’un réseau veineux extrèmement riche et il est même fixé partiellement par ces vaisseaux.

La conséquence pratique d'une telle disposition de rapports de l'artère utérine et de ses branches principales avec les plexus veineux qui s'enchevètrent énormes et compliqués autour d'elles, est qu'il n'y a guère à espérer la ligature isolée du tronc de l'artère

utérine et encore moins de ses branches.

V. — DisTriBUTION DU TISSU CONJONGTIF ET DU SYSTÈME NERVEUX PÉRI-VASCULAIRE. DÉDUCTIONS PRATIQUES.

Pour terminer ces données anatomiques, nous dirons quelques mots du issu conjonctif péri-vasculaire, des lymphatiques et des nerfs, qui présentent quelque intérêt dans la méthode atrophiante. Car l’action trophique d’un organe ne ressortit pas aux seules artères, et celle des nerfs en particulier n’est point à négliger.

Les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les nerfs de l'utérus sont entourés comme ceux des autres viscères pelviens, de gaines celluleuses qui, en pénétrant dans l'épaisseur de l'organe, contribuent à former la charpente du viscère après avoir préalablement formé des ligaments avant de l’atteindre; c’est ainsi que la gaine hypogastrique est la plus considérable de ces formations conjoncüves ; elle ne finit, en somme, que dans la {rame de l'utérus, ou plutôt elle est la trame elle-même où s'enchevêtrent, où se tissent les fibres musculaires et les vaisseaux de cet organe. Von Rosthorn'® à bien décrit cette anatomie du tissu cellulaire pelvien chez la femme.

D'après les dernières recherches de Keiffer’t: (1898), le tissu conjonctif péri-vasculaire finit par disparaître dans l'utérus, de telle sorte que les ramifications dernières des artères contractent avec les fibres musculaires lisses une union si intime qu'elles font corps avec lui « c'est en quelque sorte l'utérus lui-même qui donne aux canaux artériels une tunique vasculaire propre ».

D'après Keïfler, les fines ramifications artérielles ne se continuent pas, comme dans les autres systèmes anatomiques, par un fin réseau de capillaires égaux en forme et en calibre, mais par un système de fentes très variables, n'ayant pas de structure propre, «mais s’adaptant à toutes les directions, formes, mouvements et complexités structurales des faisceaux de fibres lisses. » Ce mode de structure aurait pour conséquence physiologique de « créer entre le muscle utérin et le Système nerveux vaso-moteur une connexion tellement intime, qu’il n’est aucune réaction vasomotrice qui ne se produise immédiatement par des actes musculaires de l'utérus ».

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Dans une étude plus nouvelle sur « la physiologie nerveuse de l'utérus », Keïffer soutient l'autonomie physiologique de l'utérus. Au moyen de la méthode de Golgi, il aurait trouvé dans l'utérus un système nerveux très complet, et constitué par des plexus réparlis uniformément sur tout le parcours des vaisseaux ; il existerait un véritable système ganglionnaire dans la trame de l'utérus exerçant une action prédominante sur Le système vasculaire utérin, de telle sorte que l'utérus aurait une véritable indépendance au point de vue innervalion, par conséquent une réelle puissance auto-motrice. Keïiffer assure mème que l’utérus fonctionne comme le cœur d’une facon autonome, et, pris d'enthousiasme pour la matrice, 1l va jusqu'à déclarer que « c'est le plus beau des organes, car il agit plus facilement que le cerveau! » Sans aller jusqu'à cette prosternation élective, qui manifeste un véritable culte, il n’en est pas moins vrai qu’au point de vue des ligatures, il y a lieu de considérer celte action trophique des nerfs qu'il faudra supprimer comme celle des artères.

La conséquence pratique d’une telle distribution péri-vasculaire du système nerveux satellite pour la méthode atrophiante, c’est qu'en pratiquant la ligature des utérines on sectionne les nombreux nerfs qui vont à l'utérus avec les vaisseaux, ce qui doit ajouter un effet atrophique réel sur le muscle utérin et les fibromes qui y sont inclus, car il est démontré aussi, à l'heure actuelle, que ces néoplasmes reçoivent des ramifications nerveuses.

Des déductions pratiques que nous avons mises en évidence après chacune des données anatomiques principales, 1l résulte ceci :

Qu'au point de/vue de l’uretère, cet organe pourra être épargné facilement, pourvu qu'on y apporte quelque circonspection.

Qu'il n'y a pas à compter sur l'isolement du tronc de l’utérine et de ses branches, inséparables qu'ils sont des veines qui les englobent.

Que, par suite de la division normalement prématurée de l'utérine en branches longues et de calibre volumineux, de la richesse extrème de leurs anastomoses para-utérines avec les branches viscérales voisines, intra-utérines avec les artères du mème territoire et du territoire opposé, il existe une véritable solidarité anastomotique dans tout le domaine de l’utérine assurant une sup-

pléance probable, et qu'on devra porter par conséquent la ligature sur la branche maternelle de l'utérine et mieux sur l’ensemble de ses ramifications.

Que, par l'existence d’un système nervo-vaso-moleur satellite du système circulatoire, ajoutant son action trophique à celle des artères, il y à lieu de la supprimer par section des nerfs.

La ligature atrophiante de l'utérine ne sera donc une opération rapide, sûre, facile et complète qu’en lenant compte de ces considéralions, c'est-à-dire en liant en masse artères, veines, lymphatiques, nerfs englués dans le tissu conjonctif du pédicule utérovaginal de la gaine hypogastrique au lieu de faire la ligature isolée de l'artère, opération longue, périlleuse, difficile, incomplète surtout. Cest là le grand perfectionnement que Martin et Gottschalk ont apporté à celte technique et qu'ont parachevé Hartmann et Fredet en préconisant la section circulaire du vagin qui tranchent les ramifications artérielles vaginales reliant la circulation du vagin à celle de l'utérus.

B. Technique opératoire.

Nous n'allons pas décrire un nombre inconsidéré de procédés, car ce n’est pas un détail de plus ou moins grande importance qui peut consütuer une individualité à chaque pratique opératoire. En réalité, iln°y a qu’un seul procédé : celui de Franklin Martin (1892). Sigmund Gottschalk (de Berlin) créa la même technique à peu de chose près, mais la priorité reste à Martin qui publia un peu avant la description très complète de sa manière. Otto Küstner (1893), Paul Kuhn Faber (1895), Rochard et Schwartz (1895), Goullioud (1895-1900), Augustin H. Goëlet (1897), Hartmann et Fredet (1898), Delagénière (1898), Mangin (1898), G. Gaffarel (1899) n'ont apporté, en somme, que quelques variantes que nous citerons au fur et à mesure de la description. Rechner, qui a publié une thèse sur cette ligature (1897), s'est montré, pour sa part, d’un laconisme aussi peu compromellant que peu contributionnel,

Dé ae -p

Rs OBLITÉRATION EN MASSE DU PÉDICULE VASCULO-UTÉRIN PAR LIGATURE.

Le procédé de F, Martin qui se proposait de « lier la base des ligaments larges » est, sans aller chercher des complications qui ne sont qu'affaire de mots, la ligature en masse par la voie vaginale de la portion utérine de la gaine hypogastrique près de l'utérus.

La malade à été préparée aussi minulieusement que pour une hystérectomie vaginale. On fait ordinairement l’anesthésie générale, Fr. Martin emploie l'éthérisation. Mangin (1898) dit que celle opération ne nécessite pas la narcose el pratique lPanesthésie avec la cocaïne ou l'eucaïne B.

La malade est ensuile placée dans la position dorso-sacrée. La position latérale de Sims pourrait être utile, car elle étalerait peut-ètre davantage le cul-de-sac latéral supérieur. Mais c'est là complication inutile, car on serait obligé de réaliser ce décubitus latéral tour à tour pour chaque côté, ce qui occasionnerait un déplacement ennuyeux au cours de l'intervention.

Martin, conseille de faire une dilatation, un curettage préalable et un tamponnement de la cavilé utérine avec une lanière de gaze. Cette précaution de propreté est à observer non pas seulement pour que le champ opératoire ne soit pas souillé « par les sécrétions utérines » qui ne doivent plus exister immédiatement après un curettage bien fait, mais afin que l'écoulement plus ou moins sanieux pendant les jours qui suivent l'opération ne vienne infecter secondairement les plaies vaginales suturées. Vineberg fait remarquer que ce curettage préalable n’est pas toujours possible à cause de l’étroitesse et de la sinuosité du canal utérin déterminé par la présence du ou des fibromes.

Il est nécessaire de bien placer ses écarteurs pour avoir du jour et pour manœuvrer nettement : on placera sur les parois antérieure et postérieure du vagin une valve large et courte, puis un écarteur plat un peu étroit, unicoudé de Péan par exemple, sur une des parois latérales et le cul-de-sac seulement où Pon opère pour le moment.

Puis, on saisit le col. Fr. Martin et quelques chirurgiens améri-

pre

cains, à cet effet, le traversent avec une forte soie ce qui permet de mobiliser l'utérus. Il sera préférable de faire la préhension du col avec des pinces tire-balle ou des pinces de Museux, qui pourront même saisir à la fois ses deux lèvres et oblitérer son orifice durant l'opération et que l’on pourra déplacer si besoin est, sans compter qu'elles font un traumatisme moins considérable que cette espèce d’infibulation.

On abaisse l'utérus, en se rappelant qu’alors ses rapports deviennent plus intimes avec l’uretère ainsi que Fa montré Ricard, et on l’attire d'un côté afin d'exposer le cul-de-sac latéral et la base correspondante du ligament large du côté opposé ; on saisit avec une pince la paroi du cul-de-sac à son insertion sur le col et on fait une incision courbe de 1 centimètre et dem à 2 centimètres perpendiculaire à la base du ligament large avec les ciseaux courbes. C’est ainsi que fait Martin, mais il vaut mieux, comme le conseillent Hartmann et Fredet (1898) et après eux Delagénière, Goullioud, ete., faire l’incision cireulaire au bistouri avec deux débridements latéraux dans les culs-de-sac, comme fait notre maitre Segond dans le premier temps de l'hystérectomie vaginale.

On s'engage dans le cul-de-sac antérieur et on décolle la vessie de la partie lalérale de l'utérus et de la gaine qui le borde. Ce décollement sera fait avec le doigt, c’est le plus sûr moyen, avec l'index ou l’ongle du pouce qui dissèque fort bien. On en fait autant dans le cul-de-sac vaginal postérieur. La gaine vasculaire sera ainsi très bien isolée en avant et en arrière, aussi haut, aussi largement que possible. Les deux incisions libératrices latérales permettent d'écarter par déchirure, par dissociation digitale la lèvre vaginale de la lèvre cervicale de la plaie avec le segment de la gaine vasculaire commune qui leur correspond à chacune, de telle sorte que le pédicule vasculo-utérin proprement dit sera bien séparé de ce fait du pédicule vasculo-uretéro-vésical, et que du mème coup, l'uretère rejeté latéralement sera ainsi mis hors de danger.

L'isolement du pédicule utérin sera poussé assez loin sans cependant ouvrir le péritoine. On peut ainsi parvenir à 5 centimètres de hauteur. Martin prétend même dédoubler le ligament large et parvenir à l'artère tubo-ovarienne, près de la corne utérine sans effondrer le péritoine. 11 n'est nul besoin d’'imiter cette

s'ih

rite

manœuvre bien délicate si tant est qu'elle soit possible et utile, car, en somme, au niveau de la corne de l'utérus ce ne serait pas la tubo - ovarienne qui serait liée ainsi par surcroît, mais encore l’utérine, cette fois à sa Lerminaison. Il est vrai de dire que c’est dans sa portion ascendante que l'utérine donne ses branches transversales nombreuses au corps utérin et que si on ne lie pas l'utéro-ovarienne qui parfois est assez considérable, par anastomose et par voie de retour sanguin, la circulation restera à peu près ce qu'elle était auparavant, puisque dans ces cas les branches antérieures et postérieures transversales de l'utérine sont devenues les branches terminales de la tubo-ovarienne.

Quoi qu'il en soit, avec les deux index qui ont décollé la gaine vasculaire, l'une en avant et l’autre en arrière, on sent très nettement les battements de l’utérine ou de ses branches. S'ils ne sont pas perçus, il n’y a qu'à cesser la traction de l'utérus comme Île conseille Fredet : ils deviennent alors évidents.

Il ne faut pas songer à lier avec un seul fil le pédicule utérohypogastrique tout entier, 1l ne serrerait pas suffisamment une masse aussi volumineuse.

Aussi, Martin et Gottschalk recommandent-ils avec raison la ligature par petits paquets, absolament comme on fait pour la ntiné et la résection de l’épiploon dans certaines laparotomies ou kélotomies.

Pour placer les fils, on laisse le doigt gauche face palmaire en avant derrière la lame vasculaire décollée, son extrémité légèrement incurvée accroche la gaine dans sa partie supérieure que l'on abaisse ainsi, ce qui facilite le passage du fil, en toute sécurité d’ailleurs, puisque le doigt guide et empêche toute échappée en arrière, Un écarteur étroit éloignera pendant ce temps la lame antérieure du ligament large en avant, ce qui donnera du jour. On fait ainsi la ligature sur le doigt et sous l'œil très facilement.

Pour placer les fils on se servira d’une aiguille quelconque, pourvu qu’elle soit mousse et coudée, peu importe : l'aiguille de Cooper, ou l'aiguille à angle obtus et à extrémité mousse de Goëlet, ou encore l'aiguille de Deschamps.

On pose ainsi une série de fils, deux ou trois, selon la hauteur de la gaine vasculaire à étreindre qui, passés d'avant en arrière, sont ramenés en avant de facon à constituer des anses dont la