III. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE

A. Technique opératoire de la polypectomie abdominale dans les cas habituels.

La malade sera préparée comme pour une laparotomie ordinaire, mais il faut avoir soin d’asepliser également le vagin, et même le col ulérin, dans le cas où l'opération devrait se terminer en hystérectomie abdominale totale.

On n'oubliera pas d’avoir dans son outillage un tire-bouchon de Segond, de Doyen, ou le désenclaveur de Delagénière.

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Une fois l’incision de la paroi abdominale faite, on mettra Ja malade en position déclive.

1 faut chercher à opérer hors du ventre, autant que possible : on attire l'utérus et ses polypes sous-péritonéaux hors de la plaie abdominale ; on referme derrière, provisoirement, la paroi au moyen de pinces tire-balle, ou encore on place un très vaste champ opératoire, une serviette stérilisée, sous l'utérus et sur ses côtés; et, à partir de ce moment, les doigts de l'opérateur n’entreront en contact qu'avec le seul utérus surmonté de ses tumeurs. En agissant ainsi, on réduira au minimum les chances d'infection eton n’exposera pas le péritoine et les intestins soit à l'air, soit aux meurtrissures des manipulations opératoires. Il vaut la peine d'insister sur ces détails, car des chirurgiens réputés aseptiques n’en tiennent peut-êlre pas assez compte.

Au point de vue de l'acte opératoire lui-mème, deux cas se présentent : ou le pédicule du polype est petit, ou il est volumineux.

1° Le pédicule est mince.

On le traverse avec une aiguille armée d’un fil double : on coupe l’anse du fil dans son milieu et après avoir entrecroisé les chefs ainsi obtenus on lie à droite et à gauche du pédicule : on devra toujours faire le nœud du chirurgien en passant le fil deux fois. On pourra pratiquer les nœuds, plus savants, de Lawson- Tait ou de Bantock, mais cela n’a absolument aucune importance, pourvu que la ligature soit vite posée, solide et vigoureusement serrée. On emploiera ou la soie ou le catgut.

Puis on sectionne le pédicule à un centimètre au-dessus de la ligature; on termine en assurant l’aseptie de la tranche par un 0 oment avec une solution forte quelconque, ou mieux, en y promenant la lame du thermocautère.

Schræder recommande de suturer, par-dessus la surface de section du pédicule, le péritoine par quelques points séparés ou un petit surjel.

Martin fait une section du pédicule en cône, c’est-à-dire entame un peu l'utérus, place des sutures intra-parenchymateuses qui rapprochent les surfaces cruentées et, par-dessus, réunit le péritoine : il pratique donc un plan musculaire profond et un plan séreux superficiel. Pour éviter une légère perte de sang, on pourrait placer les fils d’abord avant de sectionner le pédicule comme

on le fait quelquefois pour l’opération de Schræder du col de l'utérus.

Dans le cas où le pédicule est très vasculaire, Doyen * conseille de l'étreindre par un lien élastique et puis d’en faire l’évidement au thermocautère : on n’a plus qu’à remplacer la ligature élastique par une ligature à la soie ou au catgut.

2 Le pédicule est épais.

Dans ces cas, Delagénière** conseille d'ouvrir la paroi abdominale en faisant la section sur le point qui fait relief à l'abdomen. Il dit de faire une incision de 10 à 12 centimètres, dont le milieu corresponde à la partie saillante de la tumeur. Nous ne partageons pas cette manière de voir, pour la bonne raison que l’on ne sait pas toujours quelle est la disposition du fibrome avant d’avoir ouvert le péritoine, et que l’on ne sait pas exactement à l’avance le mode opératoire que l’on sera obligé d'adopter : polypectomie simple, énucléation ou même davantage. Il ne viendrait certainement jamais à l'esprit de Delagénière de partir pour une hystérectomie abdominale totale en faisant une incision sur la saillie de la tumeur : or l’on est toujours exposé à être réduit à cette intervention. De plus, s’il était nécessaire de faire la section sur le relief du fibrome, à ce compte, on pourrait être réduit à la pratiquer ou très haut, ce qui est inutile, ou latéralement si Le fibrome est latéral. La laparotomie médiane sous-ombilicale est la meilleure, convient à tous les cas et c’est elle qui permettra d'opérer le fibrome hors du ventre le plus souvent.

Donc le pédicule est volumineux. On le saisira avec de fortes pinces-clamps que l’on serrera à fond, ce qui permettra d’en réduire un peu le volume; ensuite on sectionnera le corps fibreux à un travers de doigt environ au-dessus de leurs mors de façon à ménager au-dessus d’elles, comme le recommande Pozzi#, une « sorte de collerette péritonéale et un peu de substance corticale de la tumeur. Les pinces-clamps sont alors enlevées, et dans le sillon qu’elles ont tracé sur le pied du pédicule on place une série de points de suture à la soie »; puis on recouvrira exactement la plaie avec la collerette préalablement ménagée. Mais n’est-il pas à craindre, en procédant ainsi, que la petite collerette musculo-péritonéale taillée audessus de la partie énergiquement pincée du pédicule, angiotripsée pour ainsi dire, ne soit dénuée de vitalité et ne se sphacèle ?

Pozzi place une ligature élastique aussi bas que possible sur

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l'utérus, en déprimant les ligaments larges, afin d'obtenir une hémostase préventive durant la polypectomie. Le lien élastique sera maintenu au moyen d'un ligateur spécial, celui de Pozzi ou encore celui de Segond, ou plus simplement avec une pince quelconque. Delagénière prétend que cette ligature préalable est inutile la plupart du temps, car les fibromes pédiculés sont rarement très vasculaires : il serait plus simple et plus facile de pincer et lier les quelques vaisseaux au fur et à mesure de la section. La ligature élastique préventive peut cependant rendre des services dans les gros pédicules.

On peut employer un autre procédé, quand on a affaire à un pédicule par trop épais : par une incision circulaire, on cerne la base d'implantation du fibrome sur l'utérus, mais à une distance calculée suffisante, pour qu'après l’ablation du fibrome, les deux lèvres de la plaie utérine puissent arriver au contact et être suturées. L’incision une fois tracée, avec le doigt ganté d’une compresse de gaze, on décortique le polype dans sa partie adhérente à l’utérus. Cette opération est une démi-énucléation et non une vraie énucléation, car on enlève d'emblée la tumeur fibreuse doublée d'une couche plus ou moins épaisse de coque musculaire, l’énucléation ne se fait qu'à la base d'insertion, au niveau de l’incision circulaire pratiquée par le bistouri dans le muscle utérin. C'est, en somme, une fibro-myomectomie avec hystérotomie circulaire minime. Généralement, cette sorte de circoncision saigne fort peu; mais il faut avoir grand soin de pincer et lier attentivement tous les vaisseaux qui donnent, afin d'éviter un suintement consécutif à travers les lèvres de la plaie utérine qui serait très préjudiciable. La réunion se fera en plaçant des points profonds qui combleront, par leur rapprochement, la pelite cavité, la cupule d’énucléation, et en posant quelques points séparés ou un surjet superficiels qui assureront une suture séro-séreuse.

Avant d'abandonner le pédicule dans l'abdomen, il faut bien s'assurer que tout suintement sanguin est arrêté. Si l’hémostase inspirait des inquiétudes, on emploierait la méthode suivante due à Von Hacker*, puis à Wôlfler? (1885), et qui n’est autre chose que la fixation du pédicule imparfaitement hémostasié à la paroi abdominale ; on traverse à la fois les parois abdominales et le pédicule par une série d’anses de fils; on serre ces fils de chaque côté de la plaie abdominale, sur des petits rouleaux de gaze stérilisée,

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de telle sorte que le pédicule est attiré et inclus dans la plaie que l’on ne ferme pas à ce niveau, mais que l’on suture complètement au-dessus, de façon à clore la cavité péritonéale. On obtient donc un moignon utérin extra-péritonéal et intra-pariétal, et l’on n'aura plus qu’à introduire un petit drain et une mèche de gaze jusqu’à son contact. Ce procédé peut rendre des services dans le cas de pédicules courts et si l’on a des craintes d’hémorrhagie, de mortification et d'infection. Mais il faut bien le dire, actuellement, avec les procédés mieux réglés d’énucléation abdominale, on n’aura pas souvent l’occasion, heureusement, d'y recourir.

Dans le cas où l’on ne pourrait pratiquer cette sorte d’hystéropexie abdominale de sauvegarde, ne pouvant mettre l'utérus au contact de la paroi, on ferait un tamponnement à la Mickulhiez, et comme dernière ressource on aurait l’hystérectomie abdominale totale.

Auvard® (1892) dit que l’on peut enlever facilement par le procédé que nous avons décrit toutes les tumeurs, quel que soit leur volume, pourvu que la base d'implantation sur l'utérus ne dépasse pas 5 centimètres. Il y a là une certaine exagération. Il est évident que si l’on se trouve en présence de plusieurs polypes intra-abdominaux, on procédera, vis-à-vis de chacun d'eux, de la même façon que nous l’avons indiqué plus haut.

B. Conditions particulières de la polypectomie abdominale

dues à certaines complications.

Après ces polypectomies, très généralement peu hémorrhagiques quand elles sont simples, mais qui peuvent l'être quand on est obligé d'entamer plus ou moins le musele utérin au niveau du point d'insertion, ce qui est à redouter, avant tout, c’est l’écoulement du sang dans le péritoine, nous l’avons vu. On peut, pour réunir certaines conditions de sécurité, faire ainsi que nous l'avons expliqué, ou le tamponnement à la Mickuliez, ou le procédé de V. Hacker et Wülfler. Mais il est des cas où l'utérus est très friable, se déchire sous la moindre traction, est véritablement hémophilique; nous en avons observé des exemples auprès de notre maître Segond : on dut se résoudre à laisser les pinces à demeure sur l'organe sans placer de ligature et à les faire sortir par la plaie laparotomique où nous les laissâmes 24 à 48 heures: d’autres fois on dut faire une hystérectomie abdominale totale, Mais dans cette

dernière éventualité opératoire, nous pensons que le pronostic est alors bien plus sérieux, quoi qu’en dise Delagénière*, pour qui l’hystérectomie abdominale totale « est peut-être une opération moins grave qu'une simple myomectomie, ainsi que tendraient à le démontrer des statistiques récentes ».

C’est, du reste, dans le but d'empècher une exsudation abondante el toujours très dangereuse, que l’on a soin, depuis longtemps, de recouvrir le pédicule de péritoine. G. A. Dirner* (1887) avait insisté sur ce point dans le traitement des pédicules dans les myomotomies. Laroyenne pratiquait ainsi, et avait contribué même avant l’antisepüe, à restreindre, pour sa part, de beaucoup la mortalité des opérations abdominales. Condamin® (de Lyon) en 1894, a recommandé très vivement ce qu'il appelle d’une manière générale la péritonisation des pédicules abdominaux en recouvrant la surface cruentée de ceux-ci par une collerette de séreuse péritonéale.

Toujours est-il qu'il faut avoir présente à l'esprit la possibilité de la complication hémorrhagique et ne pas hésiter un instant à rouvrir l'abdomen si elle se produit.

D'ailleurs, l'utilité de la péritonisation du pédicule est utile à un autre point de vue très important : elle empèchera la formation des adhérences en cet endroit. Or, ces dernières ont souvent été la cause d'accidents d'occlusion intestinale. Pour la conjurer, on doil chercher à obtenir un moignon tout à fait lisse et revêtu de péritoine. Depuis qu’on péritonise les pédicules intra-abdominaux, les ocelusions inteslinales post-opératoires sont certainement plus rares. On peut, à la rigueur, se contenter de cautériser au thermocautère la surface cruentée du pédicule, mais alors les risques sont plus grands. Toutefois, si des symptômes d'ocelusion intestinale éclataient, il faudrait recourir le plus tôt possible à une laparotomie itéralive pour rechercher et lever lobstacle qui consiste, le plus souvent, en des adhérences ou une bride facile à rompre : les accidents disparailront rapidement.

Avec les polypes fibreux intra-abdominaux, il faut s'attendre, lorsqu'ils sont volumineux principalement, à trouver à l'ouverture de l’abdomen, de /arges adhérences avec les organes voisins et principalement l'intestin. Ces adhérences forment parfois, comme le dit Pozzi, « de véritables racines vasculaires adventives plus importantes que la racine iniliale ou pédiculaire ».