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En 1895, Quénu a rapporté, à la Société de chirurgie, le cas de large adhérence suivant : le ventre ouvert, il vit qu'il avait affaire à un fibrome pédiculé, prolabé derrière l'utérus, fixé au plancher pelvien sur une étendue large comme la paume de la main. Il détacha les adhérences, put mobiliser le polype et l’extirper en lant son pédicule. Il termina son opération en fixant le pédicule dans la plaie laparotomique : sa malade guérit fort bien.

Lorsqu'il s’agit d'adhérences intestinales, il faut se comporter vis-à-vis d'elles comme le conseille Schræder : on sectionne les surfaces adhérentes du polype en les laissant attachées à l’intestin, plutôt que de vouloir obtenir, malgré tout, un détachement périlleux sinon impossible : on n’a plus qu’à passer au niveau de ces surfaces cruentées quelques points au catgut ou un surjet de manière à en obtenir l'affrontement. Nous avons souvent aidé notre maître Pozzi dans l'emploi d'un procédé plus expéditif, consistant à cautériser superficiellement et avec rapidité, au thermocautère, les parties du corps fibreux restées adhérentes à l'intestin, L'on doit avoir soin de protéger les anses intestinales voisines avec des compresses contre le rayonnement du thermocautère; nous n'avons pas eu l’occasion de voir des accidents consécutifs d’occlusion.

D’autres complications sont à prévoir qui entrainent des indications opératoires particulières. IL arrive que certains fibromes pédiculés sont creusés de géodes parvenant à un volume quelquefois énorme, remplies de liquides variés, le plus souvent sanguinolents, ayant subi parfois, mais rarement, la transformation purulente. Les cavités de ces grosses tumeurs fibro-kystiques de l'utérus ne communiquent pas avec celle de l'utérus; elles en sont mêmes séparées par une épaisseur de tissu musculaire considérable représenté généralement par le fond de l'utérus augmenté de toute l'épaisseur de la portion fibromateuse sous-jacente.

Ces fumeurs fibro-kystiques pédiculées sont assez rares ; Bouilly*? (1898) en rapporte cependant plusieurs cas. Chez une malade qu'il suivit avec Segond il y eut une ruplure de cette sorte de tumeurs, provoquée par une chute sur le bord d’un lit; elle mourut des suites de cette rupture compliquée naturellement de phénomènes péritonéaux graves. On confond le plus souvent ces fibromes pédiculés kystiques avec des kystes de l'ovaire. Nous résumerons rapidement deux des observations de Bouilly : elles nous montreront dans quelles conditions se présentent parfois ces tumeurs et quelle

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serait la conduite opératoire à imiter dans des faits semblables.

Dans un cas, il s’agissait d’une tumeur à apparence de kyste de l'ovaire qui remontait jusque dans l’épigastre chez une femme de 50 ans. À l'opération (1887) Bouilly dut traverser avec un trocart une épaisseur d'environ 1 centimètre et demi de tissu ferme avant d'atteindre une collection d'environ 4 litres de liquide d'aspect citrin et visqueux. Une fois évacuée, la tumeur encore volumineuse fut amenée hors du ventre et reconnue pour être un fibrome inséré sur le bord droit de l'utérus auquel il était attaché par un pédicule long de 2 centimètres et gros comme un doigt. Bouilly en fit facilement l’ablation après ligature du pédicule à la soie. Trois autres fibromes pédiculés de la grosseur d’un œuf de pigeon à celle d’une mandarine furent enlevés sur les bords et le fond de l’utérus. Les ovaires et les trompes étaient sains : ils furent épargnés. La malade guérit. Voilà donc un exemple intéressant de quadruple polypectomie sur le même utérus, et de conservation utéroannexielle dans un cas du reste compliqué.

L'autre cas de Bouilly concerne une femme de 42 ans chez laquelle il avait aussi diagnostiqué un kyste ovarique. A l'opération (1890) il tomba sur une tumeur volumineuse dont la partie antérieure et supérieure présentait des adhérences intimes avec l'épiploon, le sommet avec la grande courbure de l'estomac, les côtés : à gauche avec VS iliaque, à droite avec l’appendice. Avec beaucoup de précautions et de multiples ligatures il parvint à décoller toutes ces adhérences et à entraîner la tumeur à l’extérieur : la ponction et l’incision au bistouri de cette tumeur kystique donnèrent issue à 5 ou 6 litres de liquide hématique. On reconnut alors que les annexes étaient saines et que la tumeur attenait au fond de l'utérus par un pédicule. Bouilly plaça une ligature élastique sous la tumeur après avoir traversé par une broche métallique le pédicule qu'il sectionna et auquel il appliqua le traitement extra-péritonéal : la section n'ouvrit pas la cavité utérine. La malade sortit guérie au bout de 2 mois. Voilà donc un autre exemple intéressant de chirurgie conservatrice dans des circonstances particulièrement difficiles.

Dans les cas où il y a transformation purulente du contenu du fibro-kyste pédiculé, le pus est souvent stérile, mais il faudra redoubler cependant de précaution.

Donc, détachement des adhérences, ponction des cavités fibro-

kystiques, hors du ventre autant que possible, préservation des annexes saines, traction du pédicule et fixation à la paroi, telle doit être la conduite à suivre en pareille occurrence.

Il existe des coïncidences pathologiques. Ainsi, l'on a vu des polypes utérins intra-abdominaux coëncider avec un kyste intraligamentaire. Dans un fait de ce genre, Terrier * (1884) lia les pédicules de deux polypes, les sectionna et les réduisit dans l'abdomen, puis marsupialisa le kyste du ligament large, La malade guérit et son utérus, qui étail volumineux, diminua beaucoup à la suite de l'opération.

Cette diminution de volume des utérus porteurs de polypes, a élé plusieurs fois signalée consécutivement à la simple polypectomie. Notre maître Polaillon (1884) en rapporte un cas très net, à la suite de l’ablation d'un polype abdominal très douloureux qu'il avait traité par la fixation du pédicule à la paroi de l’abdomen.

Vanverts® a communiqué à la Société anatomique (1896) le cas d'un fibrome sous-péritonéal pédiculé, chez une jeune femme de 18 ans, implanté sur la corne utérine droite, compliqué de grossesse extra-utérine du mème côté rompue et ayant déterminé une hématocèle retro-utérine traitée par l'incision vaginale, puis secondairement par la laparotomie qui permit d’extirper le fibrome. Si cette coïncidence pouvait être soupçonnée il vaudrait mieux, d'emblée, recourir à la laparotomie, plus sûrement hémostatique et qui s’adresserait simultanément aux diverses lésions : trompe rupturée et polype.

On a vu encore ces polypes fibreux intra-abdominaux entrer en dégénérescence et se compliquer d'annexile. C'est ainsi que Jacobs * (1898) à opéré un polype du fond de l'utérus dégénéré : les annexes gauches étaient adhérentes à la tumeur, les droites étaient $aines. Il fit la polypectomie et l'oophoro-salpingectomie d'un côté. Mais un an après, la malade se cachectisait et faisait, probablement, une récidive de nature maligne. Cet exemple de

Chirurgie conservatrice ne fut pas heureux: il serait préférable, dans les cas où l’on soupçonnerait la dégénérescence du polype, de faire l’hystérectomie abdominale totale.

Nous devons, pour terminer, signaler une complication qui, sans être très fréquente, n’est pas absolument rare : la £orsion du pédicule dans les fibromes pédiculés. Nous avons vu en effet,

à l'historique, que Hollowko en avait réuni 40 cas: Plauque en apporte 9 observations dans sa thèse; Schwartz en a opéré 2 dans ces dernières années. Le pronostic de cet accident est grave el subordonné en grande partie à la rapidité de l'intervention qui doit être une laparotomie immédiate et l’extirpation du fibrome complétée ou non, dans certains cas, par l’hystérectomie abdomipale totale.

Nous n'avons pas à tracer ici la symptomatologie de cette complication; il n’y a d’ailleurs aucun signe absolument caractéristique des phénomènes de torsion du pédicule des fibromes intra-péritonéaux : l’on peut renoncer, avec nos moyens d'investigalion clinique actuels, à distinguer cette torsion de celle des kystes de l'ovaire, des salpingites, de l'utérus gravide, et de plus le diagnostic peut hésiter entre une annexite, une occlusion inteslinale, mème un étranglement herniaire et la torsion. Du reste, pour V. Greco* (1889), la torsion des fibromes pédiculés, en donnant lieu à des accidents inflammatoires, allère principalement les annexes. On entrevoit ainsi le complexus symptomatique auquel cette complication peut donner lieu. Mais tout cela n'a qu'un minime intérêt : l’important, c’est que les symptômes se présentent assez intenses el alarmants pour faire juger la laparotomie nécessaire : c’est elle qui fera le diagnostic en mettant à l'abri des accidents. La torsion ne s'effectue pas toujours d'une façon brusque, aiguë : l’on est ainsi parfois enclin à temporiser et à perdre un temps précieux. Il arrive même que la torsion n'entraine aucun phénomène clinique appréciable pouvant l'indiquer. Nous avons signalé, il y a deux ans, à la Société anatomique, un cas de gros fibro-sarcome de l'ovaire avec torsion du pédicule sans phénomènes cliniques pouvant faire soupçonner cet accident. Guillot (1898) a cité le fait pour un fibrome sous-séreux pédiculé de l'utérus pesant 4,950, enlevé par Walther: la torsion s'élait produite sans déterminer d'accidents aigus. Bien plus, on a vu des fibromes libres dans la cavité abdominale et détachés de l'utérus, probablement par torsion du pédicule. Dans 2 cas, Terrillon* (1889) trouva un pédicule très aminei, où il n'existait plus trace du tissu utérin. Une fois, Routier * (1889) tomba sur un fibrome flottant qui pesait 2500 grammes el sur un utérus qui présentait d’autres fibromes interstitiels; Routier se contenta d’enlever le polype flottant : la malade guérit et les douleurs atroces qu'elle

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ressentait auparavant disparurent totalement; cette tumeur était absolument libre d’adhérences. Nous avons opéré, avec notre maitre Polaillon, il y cinq ans, une malade qui présenta à l’ouverture de l'abdomen de très gros fragments friables, nageant dans une ascite considérable et qui provenaient d’un très volumineux fibrome pédiculé détaché de l'utérus : cette malade ne présentait pourtant pas d'accidents infectieux. Fouquet (1900) à vu, chez une vieille femme, un gros fibrome calcifié sous-péritonéal pesant 970 grammes, absolument libre dans la cavité abdominale et très vraisemblablement détaché de l'utérus qui contenait d'ailleurs d’autres noyaux fibreux : la malade ne souffrait pas du ventre : elle est morte d’hémorrhagie cérébrale. Jacobs‘ (1897) rapporte 2 cas de fibromes utérins, qui peu à peu se seraient détachés de la matrice, auraient adhéré à la paroi abdominale et se seraient éliminés spontanément après sphacèle (il est vrai qu'on peut soupconner, dans ces observations de Jacobs, plutôt l'existence de 2 fibromes sphacélés de la paroi abdominale). Doyen * (1899) a opéré un de ces fibromes, entièrement séparés de l'utérus, et qui avait contracté avec le péritoine pelvien et les annexes des deux côtés des adhérences vasculaires : il enleva seulement la tumeur et les annexes.

Nous nous sommes un peu altardé à signaler ces derniers faits pour montrer que le processus naturel de séparation utérine des polypes utérins intra-abdominaux n’est pas toujours mortel, même en l'absence d’adhérences vasculo-nutritives supplémentaires; mais il faut bien savoir que, la plupart du temps, l’on aura affaire à des cas graves, commandant une laparotomie d'urgence. Exemple : Luys'* (1898) a fail l’autopsie d’une femme qui portait un volumineux fibrome à pédicule tordu comprimant VS iliaque et ayant déterminé une ocelusion intestinale: la malade succomba au moment où l’on allait intervenir. Autre exemple, mais dont l'issue fut plus heureuse: Albert Martin ‘ (Rouen, 1897) a observé la torsion d’un fibrome sous-péritonéal de l’utérus ayant provoqué une hémorrhagie intra-péritonéale et formé une véritable hématocèle rétro-utérine : la tumeur élait grosse comme une tête de fœtus et reposait dans la fosse iliaque droite. Martin fit une hystérectomie abdominale avec pédicule externe parce que sa malade était extrèmement faible : elle guérit cependant.

Il y a une grande analogie entre la torsion pédiculaire des

kystes ovariques et celles des polypes utérins intra-abdominaux, et si l’évolution symptomatique paraît à peu près semblable, il se peut fort bien que la torsion des fibromes soit plus immédiatement grave par les phénomènes hémorrhagiques dont elle peut s’accompagner ; dans le cas de kyste, l'obstacle à la circulation de retour au niveau du pédicule détermine généralement un épanchement sanguin dans la cavité de la tumeur : l’hémorrhagie est interne par rapport au néoplasme; dans le cas de fibromes, souvent sillonnés de grosses veines périphériques, flexueuses, variqueuses, tandis que la masse centrale est avasculaire, la rupture des vaisseaux épanchera le sang dans le ventre : l’hémorrhagie est ici externe par rapport au néoplasme. Le cas d’hématocèle rétroulérine, lié à la torsion d’un fibrome pédiculé rapporté par A. Martin, paraît assez démonstralif.

La torsion de ces polypes ne se produit pas toujours au niveau de leur pédieule. Il est parfois si large, si court, si épais qu'il ne saurait se tordre. Les forces qui provoquent la torsion, et qui sont le plus souvent les adhérences aux organes voisins, organes mobiles, animés de mouvements périslaltiques ou de mouvements de déplétion et de réplélion, forcent l'utérus à participer à la rotation, et souvent il s’agit plutôt de torsion de l'utérus sur son axe.

Ce fait se produit même pour les kystes de l'ovaire dont le pédicule est généralement plus souple et plus vasculaire, à plus forte raison se produira-t-il dans le cas de fibrome. Celte torsion peut être plus ou moins accentuée : Schwartz l’a vue d'un tour et demi, Hollowko de 360°, Émile Ehrendofer a eu l'occasion d'opérer un fibrome dont la torsion était telle que la face antérieure regardait directement en arrière, et inversement, tandis qu'il était maintenu dans cette nouvelle posture par des adhérences multiples. Si le processus de torsion à été long, chronique, on peut être certain qu'il y a eu des phénomènes de péritonite adhésive, et il faut s'attendre à devoir surmonter de grandes difficultés, puisqu'il faudra décoller toutes ses adhérences s'étendant parfois à l'utérus lui-mème, à la vessie, au rectum, aux anses intestinales, à l’épiploon, aux parois abdominales, avant de remettre l'utérus à sa place normale et de procéder à la polypectomie qui d’ailleurs peut être multiple : dans son cas de 1896, Schwartz enleva trois polypes abdominaux sur le même utérus; nous avons vu plus haut

que Bouilly (1890) avait fait une quadruple polypectomie sur la même femme.

L’ascite, très rare dans les fibromes, peut favoriser la torsion : nous pensons qu'elle en est plulôt la conséquence. Quand c’est l'utérus qui est tordu sur son axe, généralement c’est au niveau de sa partie sus-vaginale, et il est probable que certains allongements hypertrophiques du col n’y sont pas étrangers.

Selon les circonstances et l’état des lésions de l'appareil utéroannexiel, la polypectomie sera ou simple ou devra se compléter de l’ablation bilatérale ou unilatérale des annexes : dans ce dernier cas, l'opération sera suffisamment conservalrice, puisqu'elle ne mettra pas obstacle aux fonctions menstruelle et reproductrice.