III. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE

A. Soins pré-opératoires.

Pour ce qui est de la préparation de la malade, des instruments, de l’anesthésie, de la position opératoire, ce sont les mêmes que pour l’énucléation abdominale ordinaire; nous renvoyons pour cela au chapitre précédent. Rappelons seulement qu’un tire-bouchon, un désenclaveur, ou l'appareil de Reverdin, pourront être extrèmement utiles, qu’un trocart à évacuation pourra être nécessaire en cas d'erreur de diagnostic et si l’on tombe sur un kyste, au lieu d'un fibrome intra-ligamentaire. Répétons encore qu’il faut être préparé à faire une hystérectonne abdominale totale si besoin est, par conséquent qu'on doit avoir aseptisé soigneusement le

vagin.

B. Technique opératoire.

A ce point de vue, on peut distinguer les fibromes intra-ligamentaires en 3 catégories :

1° Les fibromes pédiculés ; 2° les fibromes de volume moyen ; 3° les très gros fibromes.

1° Fibromes utérins intra-ligamentaires pédiculés.

On en connaît quelques observations, parmi lesquelles celles de Mickulicz, Sanger, Bilfinger, Doran, Binaud, Gross, etc. Leur traitement est des plus simples : il s’agit en somme d’une vulgaire polypectomie après ligature du pédicule. Nous n’insisterons pas; mais il faut cependant ne pas oublier qu'on a observé, à la suite de cette intervention, des accidents d’hémorrhagie intra-péritonéale. On se comportera vis-à-vis d’eux ainsi que nous l’avons dit au cha. pitre des polypectomies abdominales.

20 Fibromes utérins intra-ligamentaires de moyen volume.

Ce sont ceux auxquels on a le plus souvent affaire, et l’énucléation est pour eux la méthode par excellence.

Après une ouverture de l'abdomen large, afin de manœuvrer à son aise, on fait sur la partie la plus saillante de la tumeur une longue incision : le plus souvent ce sera sur la face antérieure du ligament large, quelquefois en haut ou en arrière de ce ligament si le fibrome fait surtout relief de ce côté. On devra inciser le feuillet du ligament large parallèlement à la direction de la trompe, le plus souvent étalée par suite du dédoublement et de l'effacement du ligament large. Avec le doigt, on décolle ensuite le péritoine doublé de sa couche musculaire et l’on arrive sur la tumeur elle-même sur laquelle on vrille un tire-bouchon ou que l’on saisit avec des pinces à traction. Avec cette prise sur le néoplasme, le doigt finit aisément par le décortiquer en entier et l’énucléer. Cette manœuvre se fait le plus souvent sans grande hémorrhagie, mais si les vaisseaux saignent abondamment, on les pincera au fur et à mesure, ou bien on fera le pincement préalable des vaisseaux tubo-ovariens.

Une fois la tumeur isolée, elle ne tient plus à l'utérus que par son pédicule : si ce dernier est étroit on le lie en masse à la soie, s’il est plus épais on fera une suture utérine soignée après sa section.

L'ablation du fibrome laisse, consécutivement, dans le ligament large, une cavité assez vaste. Certains conseillent de ne pas se préoccuper de cet espace mort, et de suturer, par-dessus, l’ouverture au moyen d'un surjet; d’autres ferment cetle cavité par un capitonnage (Pozzi®, Legueu* Pauchet*); A. Martin # en fait le drainage par le cul-de-sac postérieur du vagin. Dans le cas où un suintement en nappe ferait craindre pour la réunion première,

il faudrait marsupialiser la poche ligamentaire et la tamponner à là gaze.

Schræder # opérait différemment: il sectionnait, entre deux ligatures, les annexes du côlé correspondant au fibrome intra-ligamentaire, prolongeait celte incision en avant et en arrière de la tumeur, de telle sorte que l'incision était, dans son ensemble, perpendiculaire et à cheval sur la partie interne du ligament large : la tumeur était décortiquée et énucléée. Schræder passait alors, avant de sectionner le pédicule, un tube élastique sous la tumeur, autour du col utérin, pour assurer l’hémostase, puis il coupait le pédicule. Il ne restait plus qu'à suturer la surface de section pédiculaire, puis le péritoine pelvien. Schræder drainait par le vagin.

Hofmeier * (1886) a opéré plusieurs cas par le même procédé que Schrœder : il liait les artères utérines ou leurs branches après avoir énucléé la tumeur, cautérisait l'utérus et le canal cervical avec le thermocautère pour prévenir l'infection de la plaie qu'il réunissait par une suture au catgut.

On sait que Pozzi (1886) et Bardenheuer (1887) ont fait la laparotomie sous-périlonéale, pour l'ouverture ou l’ablation de certaines collections pelvi-annexielles. Nous nous étions demandé si, par décollement sous-péritonéal, on ne pouvait de la même façon et, plus facilement même, extirper certains fibromes inclus dans le ligament large faisant saillie surtout en avant. Pollosson a, paraîtil, conseillé celte voie para-péritonéale, Mais quelques auteurs la considèrent comme moins aisée et moins sûre.

3° Fibromes utérins intra-ligamentaires dépassant l'ombilic.

. Ces énormes corps fibreux nés du bord latéral de la portion sus-vaginale du col ou du segment inférieur de l'utérus arrivent à remplir le petit bassin et déborder dans la cavité abdominale, en s’insinuant dans les espaces celluleux du ligament large et du plancher pelvien, en dédoublant et effaçant ceux-ci, en faisant disparaîlre les culs-de-sac péritonéaux, en changeant les rapports des organes pelviens et en occasionnant des phénomènes de compression de la plus haute gravité sur les vaisseaux, l’urelère, l'intestin, la vessie. Ils repoussent l'utérus contre le pubis ou contre le côté opposé du détroit supérieur du bassin. On en a vu dédoubler le méso-rectum et même le mésentère de l'intestin grêle (Goullioud )*.