ÉCRAN

Au point de vue opératoire, ces fibromes présentent des difficultés parfois extrèmes, à cause de leurs rapports intimes et étendus avec les parois pelviennes et les viscères avoisinants, à cause de leur vascularité périphérique, souvent très grande, à cause de Pimpossibilité, quelquefois absolue, de constituer un pédicule.

Lorsque le fibrome se détache en partie et très fortement dans la cavité abdominale, on pourra chercher à supprimer cette portion fibreuse tout d’abord avant d'aller plus loin : pour cela on placera une ligalure élastique, si on le peut, à la base de ce lobe que l'on seclionnera, puis par des tractions on tàchera d'énucléer les parties restantes profondes en faisant glisser de plus en plus bas le lien élastique pour assurer l’hémostase. On sera souvent obligé, dès le début de l'opération, de lier et de sectionner les annexes du côté correspondant.

Mais le mieux est de procéder d'emblée à l'ouverture de la loge intra-ligamentaire : on écarte Les lèvres de la section maintenues par des pinces, on plante un tire-bouchon qui permet de tirer le fibrome fortement à soi, on décortique et on énuclée avec les doigts ou des ciseaux courbes fermés, en ayant un soin extrème de toujours se tenir au ras de la tumeur pour ne pas blesser l’uretère, la vessie et les grosses veines péri-fibreuses; on pincera Lous les vaisseaux qui saignent à mesure qu'ils se présenteront. Une fois la tumeur énucléée, les veines du ligament large, ectasiées à l’extrème, s’affaissent et l’on a quelquefois à placer moins de ligatures qu’on le pensait tout d'abord: ce phénomène se présente souvent en chirurgie dans l’ablation des tumeurs en général.

Si les connexions du fibrome intra-ligamentaire avec l'utérus ne sont pas très larges, on les détruit, par section ou par ligatures, on fait la suture du muscle utérin aux points d'attache et on laisse la matrice en place. Le plus souvent, on aura été dans l'obligation d’enlever la trompe et l’ovaire du même côté. Mais l'utérus restant avec les annexes opposées, cette opération aura été suffisamment conservatrice.

On pourra, suivant le conseil de T. Landau * (1899), pratiquer, au début de l'intervention, le cathétérisme de l’uretère. La présence de la sonde dans ce canal indiquerait le trajet de celui-ci et serait fort utile pour éviter sa lésion pendant les manœuvres d’énucléalion.

Après l’extirpation, reste à s'occuper de la cavité que le fibrome

a laissée libre, et elle est souvent spacieuse avec des prolongements du côté de la vessie, du vagin, du rectum.

Si les parois de la loge ligamentaire ne sont pas dilacérées, si la situation est assez nette, si l’on juge l'opération avoir été conduite aseptiquement, on ne drainera pas, et on suturera immédiatement la cavité. Si la poche est anfractueuse, saignante, profonde, on excisera les débris de ses parois susceptibles de se sphacéler, et l’on pratiquera un capitonnage hermétique.

Dans le cas où l'on aura des craintes, il sera plus prudent de recourir au drainage, soit par la voie abdominale, soit par la voie vaginale.

À. Martin, Hegar et Kaltenbach, Sänger, pratiquent le drainage par le vagin au moyen d’un tube en croix à travers le cul-de-sac vaginal défoncé. Sänger (1889) fit même, une fois, ce drainage secondairement à l'opération : la malade s'étant mise à saigner après la fermeture du ventre, au lieu de faire une deuxième laparotomie, il ouvrit la poche ligamentaire, remplie de sang, par le vagin, la tamponna à la gaze : la malade guérit.

D’après Pozzi, qui opéra un fibrome intra-ligamentaire de 15 Livres, le drainage par la voie abdominale est préférable : il prédisposerait moins à l'infection. Terrier, H. Kelly, Küster, ont ainsi pratiqué. On fera un tamponnement à la gaze, et mieux, un drainage mixte, capillaire et large, au moyen de lanières de gaze entourant de gros drains de caoutchouc placés au centre.

En renouvelant ce pansement, on raccourcira les mèches et les tubes au fur et à mesure.

V. A. Pétroff* (1899) a apporté quelques modifications à la technique opératoire pour fibromes ligamentaires : il arrive que dans la décortication de cette variété de fibromes, le feuillet postérieur du ligament large, plus repoussé, plus étalé et aminci, ne se laisse pas décortiquer, et qu'il se laisse enlever en même temps que la tumeur, de telle sorte qu’il reste une grande surface cruentée regardant en haut et en arrière. Pétroff conseille, ainsi qu'il l’a fait deux fois lui-même, d'inciser, par le ventre, le culde-sac de Douglas transversalement de façon à pénétrer dans le vagin, de régulariser aux ciseaux les restes du feuillet postérieur, et de faire passer un fil dans le feuillet antérieur du ligament large afin d’entrainer et de faire pénétrer ce dernier dans le vagin à travers l'incision aux lèvres de laquelle on le suture. Par ce

moyen la grande surface cruentée et les restes du feuillet postérieur se trouvent recouverts par la séreuse qui forme le feuillet antérieur du ligament large, et l’on évite ainsi les adhérences intestinales futures. Ce procédé de Pétroff a l'avantage encore de rendre la plaie sous-péritonéale, et si elle vient à suppurer, de faire le drainage par le vagin.