IV. — INDICATIONS. CONTRE-INDICATIONS

Cette opération sera indiquée toutes les fois : que l’acte opératoire sera possible ; que la tumeur ne sera pas trop petite, car alors, il vaudrait mieux pratiquer une énucléation par voie vaginale ; que le fibrome ne sera pas trop considérable, trop adhérent de toutes parts ; que les annexes d'un côté au moins seront saines ; que la femme sera encore jeune.

Mais il ne faut pas oublier qu'on a énucléé ainsi des tumeurs très volumineuses, en conservant l'utérus et les annexes : Pozzis® a extirpé un fibrome intra-ligamentaire qu pesait 15 livres : Guinard* (1893) en a enlevé un, gros comme une tête de fœtus à terme, attenant au bord de l'utérus ; la malade devint enceinte par la suite et accoucha heureusement ; Pauchet® (1897) en a énucléé un qui avait le volume d’une tête d'adulte : l'utérus et les annexes opposés furent laissés en place. Nous pourrions citer bien d’autres exemples. La plupart du temps, l'ovaire et la trompe du côté du fibrome inclus dans le ligament large ne sont guère indemnes, mais ceux du côté opposé peuvent être souvent conservés.

D'une façon générale, la contre - indication de l’énucléation trans-ligamentaire ne se posera qu'une fois le ventre ouvert, et l’acte opératoire commencé, Mettant à part les cas indiscutables où l’on voit tout de suite que l'on a affaire à une tumeur inopérable, et ceux où l'on juge immédiatement qu'il n’y aura pas possibilité d'une opération conservatrice, on devra d’abord

essayer d’épargner l'utérus, et si l'on voit qu'on est impuissant à aboutir, on fera l’'hystérectomie abdominale tolale séance tenante.

Si l’on se trouve en présence d’une énorme tumeur, adhérente partout, extirpable seulément qu'au prix des plus grands dangers de mort, on se bornera à avoir fait une laparotomie exploratrice presque, et l’on pourra avoir recours à des méthodes palliatives, soit à la castralion bilatérale, soit aux ligatures atrophiantes. Malheureusement, ces sortes de tumeurs sont surtout graves par les phénomènes de compression qu’elles déterminent, or ces méthodes sont quelquefois elles-mêmes très difficiles à exécuter,

sont de résultat aléatoire, en tout cas bien tardif, de sorte que

les accidents n’ont pas le temps d'être enrayés et se produisent avec leurs plus funestes conséquences.

Parmi les plus grandes difficultés d'exécution de l’énucléation pure et simple du fibrome, ce sont l'hémorrhagie menaçante de la part des très grosses veines qui entourent quelquefois la tumeur d’un réseau très riche, la mulüplicité des adhérences avec la vessie, l'uretère, le rectum, l'intestin grêle, l’épiploon; dans ces conditions l'hystérectomie abdominale totale, opération mieux réglée, sera préférable, et grâce à elle l'hémorrhagie ne sera pas sérieuse, en tout cas l’on pourra facilement s’en rendre maître. En effet, la tumeur intra-ligamentaire enlevée seule, l'hémorrhagie peut se produire de toutes parls, non seulement au niveau des vaisseaux des pédicules tubo-ovariens et ulérins, mais aux dépens des anastomoses de leurs branches au niveau de l'utérus. L’hystérectomie totale a de plus l'avantage, dit Vautrin *, de permettre le drainage facile et spontané par le vagin ouvert, des liquides exsudés dans la cavilé cruentée laissée par le fibrome.

Une autre contre-indication de l’énucléation, c'est la grosseur du pédicule du fibrome intra-ligamentaire inséré sur l'utérus, c’est l'insertion presque sessile sur la matrice, c’est la vascularité trop grande du pédicule. Dans ces cas, mieux vaut poursuivre l'opération en hystérectomie totale ou supra-vaginale. Du reste, il arrive parfois qu'après une décortication et une énucléation laborieuse, comme le fait remarquer Pozzi, et comme nous l'avons observé bien des fois, on se trouve en présence d’une sorte de pédicule qui n’est autre que l'utérus lui-même, déformé, inconservable : il arrive mème encore que l'hystérectomie est faite sans

que l’on s’en doute.

Il est bien évident que si l’on a affaire à un fibrome ayant poussé des prolongements partout dans le petit bassin, affectant une forme radiculaire et infiltrée, il ne faut pas songer à extirper la tumeur complètement et l’on devra s'en tenir aux opérations palliatives.

La dernière contre-indication de l’énucléation abdominale trans-ligamentaire, c’est précisément, ce qui semble paradoxal au premier abord, sa grande facilité d’extirpation due à une limitation très nette et au volume peu considérable. Dans ces circonstances, l’énucléalion par voie vaginale, avec ou sans morcellement, tout en conservant l'utérus et ses annexes, s’offre avec des conditions si aisées d'exécution, si peu graves pour la malade, si faciles et sûres pour le drainage par les parties déclives, que l’on aurait vraiment grand tort de ne point la pratiquer.