TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Quelques auteurs ont cru bon, avant l'intervention, pour confirmer le diagnostic et préciser l’acte opératoire, de pratiquer l'hystéroscopie. Desormeaux, puis Trouvé, Doléris et Pichevin‘, Boisseau du Rocher, Duplay et Clado, Cogrel** ont utilisé et préconisé ce moyen d'exploration. Il nous paraît devoir donner bien peu de renseignements et, dans le cas particulier, bien qu'en pensent certains d’entre eux, il est évident que le polype empèchera l'accès de l’hystéroscope dans l'utérus, ou si l'instrument peut ètre partiellement introduit, placé devant lui, il cachera presque forcément son point d'implantation. j

Lorsque le polype est intra-utérin, la portion sus-vaginale du col est généralement dilatée par « la tension mème du polype » (Pozzi*). S'il n’en est pas ainsi, il faudra procéder à la dilatation du col par l'introduction de laminaires, ou mieux, au moment de l’intervention, par des bougies métalliques de Hegar. Si cela est nécessaire, on fera l’incision bilatérale du col au niveau des commissures, au moyen des ciseaux : le débridement unilatéral du museau de tanche peut suffire souvent.

On saisit le polype avec des pinces, de manière à l’abaisser le plus possible, et on pratique plusieurs lours de torsion qui en amènent le détachement. Mais parfois le pédicule est plus considérable, la torsion seule n’en vient pas à bout : il faut alors glisser l'index gauche sur la surface externe du polype, reconnaître l’implantation du pédicule et avec de longs ciseaux courbes sur le plat et à long manche, insinués jusqu’à lui, on pratique une petite sec-

tion sur la naissance de la tumeur; on fait une nouvelle torsion suivie d’une nouvelle section et ainsi de suite jusqu’à ce que le polype soit complètement détaché : on se rend ainsi compte, au fur et à mesure, du travail accompli, et, par ce mécanisme, on aide au détachement du pédicule tout en favorisant l’hémostase.

Pendant cette traction, torsion et section du polype, la mam placée sur le pubis à travers une compresse aseptique, surveillera de temps à autre le fond de l'utérus pour prévoir linversion utérine.

Beaucoup de chirurgiens conseillent de couper le pédicule le plus haut possible. Pozzi n’est pas de cet avis : d’après lui, en ne seclionnant pas au ras de l'utérus, on se met davantage à l’abri d'une hémorrhagie secondaire, car le pédicule sectionné se rétracte dans la cavité ulérine et « la portion qui n’est pas éliminée par suite de la torsion qu'elle a subie, s’élale et s’efface rapidement ».

D'ailleurs, cette crainte de l’hémorrhagie au niveau de la surface d'implantation est illusoire, car le muscle utérin se rétracte très vile une fois qu’il n’est plus distendu par son contenu pathologique.

Depuis longtemps, Dupuytren s'était élevé contre cette idée des pédicules soit-disant hémorrhagiques. Nous n’insisterions pas sur ce point, si dernièrement Phocas®#, de Lille, (1900) n'avait, dans une publication, préconisé de nouveau la ligature ; ce chirurgien dit n'avoir jamais rencontré, pour sa part, des pédicules non saignants à la suite de la torsion ou de la section ; il conseille aussi dans certains cas la forcipression par une pince à demeure sur le pédicule pendant 48 heures, comme dans une hystérectomie vaginale ; il a également essayé deux fois avec succès l’écrasement pédiculaire avec l’angiotribe moyen de Mathieu qui est assez facile à manier et qui peut être glissé aisément sur le pédicule : cette angiotripsie doit durer 2? à 3 minutes pour être efficace : au niveau du point écrasé, la section ne donne pas de sang, du reste le pédicule peut se détacher par l’écrasement seul. Il est évident que la ligature, la forcipressure, l’écrasement ne sont pas à renier et qu'on devra les utiliser dans certaines circonstances, qui, nous le répétons, sont exceptionnelles malgré tout.

On pourra faire la cautérisation au thermocautère du pédicule, et surtout faire suivre la polypectomie d’un curettage utérin complet, ainsi que Île recommande Pozzi. Phocas n’est pas partisan du

curettage consécutif, mais à tort, et voici pourquoi : l'hémorrhagie en nappe, si elle se produit, sera précisément arrêtée par le seul curettage ; l'utérus déshabité, en état de subinvolution, le curettage a l'avantage d'activer la contraction des parois utérines (il ÿ à là une analogie avec la façon dont les accoucheurs arrêtent une hémorrhagie par inertie utérine, en introduisant la main dans l'utérus, en le débarrassant de ses caillots et en frictionnant avec les doigts sa cavité afin de déterminer la contraction); de plus, le polype a fait longtemps office de soupape non complètement hermétique, mais qui a suffi cependant à produire un clapier de rétention : pertes blanches, caillots décompôsés, fongosités, en somme métrite concomitante qu’il faut soigner, par la même OCCasion qu'on enlève le polype qui l’a produite ou entretenue.

La polypectomie terminée, on lave la cavité utérine avec de l'eau oxygénée, ou l'on fait un attouchement des parois avec une solution de chlorure de zine à 4 p.10, on draine l'utérus et on procède comme à la suite d’un banal curettage.

Un point cependant : on est parfois obligé de faire la section bicommissurale du col; nous pensons qu’on devra la faire plus souvent, à titre explorateur. IL est bien possible, en effet, que le polype enlevé, il y ait d'autres lésions, d’autres polypes beaucoup plus reculés, ou des fibromes sous-muqueux et interstitiels. Nous avons vu plusieurs fois des petits fibromes qui auraient été abandonnés si on n'avait ainsi procédé. Cette bisection du col devrait être un complément indispensable, à moins que le toucher intrautérin ne soit absolument facile. Il n’est pas rare que Îles polypes cavitaires occupent le voisinage très immédiat des orifices ulérins des trompes sur lesquelles ils influent d'une manière fàcheuse en produisant de l'atrésie, de la dystocie ovulaire, un hématosalpinx, des lésions annexielles diverses. Nous avons quatre observations de malades opérées, par notre maître Segond, de polypes des angles utérins par hystérotomie bilatérale du col : l’une d'elles (26 mars 1896) avait un polype sur chacun des deux orifices tuboutérins, trois autres (6 mars, 2 juillet, 3 juillet 1900) avaient un polype cavitaire au niveau de la corne utérine droite.

La réparation de la section uni ou bicommissurale du col est facultative. Très souvent avec notre maître, lorsque les tranches saignaient peu, nous avons laissé les choses en l’état et la réunion spontanée se faisait parfaitement au bout de peu de temps. Quand

on jugera la suture nécessaire il vaudra mieux la pratiquer au catgut.

Lorsque le polype naît au niveau du museau de tanche et se développe vers le vagin, l’extirpation est tout ce qu'il y a de simple, aussi nous n'insistons pas. On procédera comme plus haut, par torsion et section, et s’il y a lieu par un petit évidement conoïde de la lèvre du col au niveau de l'insertion pédiculaire avec un ou deux points de suture.