IV. —— INDICATIONS. CONTRE-INDICATIONS

1° Indications.

Ces indicalions, d’une façon générale, sont les mêmes que pour l'hystérotomie cervico-vaginale latérale selon le procédé de Segond, mais, à notre sens, moins étendues.

C’est une opération conservatrice que l’on sera en droit de

pratiquer chez une femme jeune, « qui peut ou qui a le désir d’être mère » et nous ajouterions volontiers chez toute femme, quel que soit son âge, chez laquelle on a le devoir de pratiquer une chirurgie minima, surtout si elle est en état de moindre résistance, soit à cause de pertes très abondantes, soit à cause d’une atteinte profonde de l’état général.

Les promoteurs de ce procédé l’appliquent soit au polypes, soit aux fibromes sous-muqueux. Ainsi, d’après Sebileau ?, puis son élève Gannat, l'hystérotomie médiane vaginale antérieure s'adresse :

4° Aux polypes visibles dont le pédicule volumineux et haut situé est difficile à atteindre même après morcellement vaginal ;

2 Aux polypes invisibles, gros ou petits, pour lesquels l'hystérotomie médiane vaginale sera d’abord exploratrice ;

3 Aux fibromes sous-muqueux sessiles diagnostiqués par le cathétérisme et le toucher intra-utérin mais, inaccessibles, même après dilatation à la Jlaminaire et aux bougies de Hegar, à cause de leur siège élevé et donnant lieu à une métrite hémorrhagique non amendée par un curettage préalable.

À côté des indications fondées sur la variété et le siège des tumeurs fibreuses il y a celle, plus importante et plus controversée, üirée de leur volume et de leur nombre : 47 faut que le fibrome soit presque solitaire ou que les noyaux soient très peu nombreux; il faut aussi qu'ils ne soient pas volumineux.

Delagénière #, jugeant les énucléations vaginales dans leur ensemble, en dehors des procédés particuliers, pense qu'il n’y a « indication rationnelle que dans les cas de petits fibromes sousmuqueux dont le volume ne dépasse pas celui d’un œuf » et, pour lui l’énucléation vaginale est aussi grave que l’hystérectomie vaginale ou abdominale. Cette affirmation dernière est à nos yeux tout à fait contraire à la réalité.

Longuet* semble promulguer une formule quelque peu dictatoriale quand il dit: «A la formule Péan —Schræder—Segond, pour myomectomie vaginale, c’est-à-dire tumeur ne dépassant pas le volume d'une tête de fœtus, j’oppose aujourd’hui cette autre formule: fibrome ne dépassant pas le volume d’un œuf, les autres devant passer à la myomectomie abdominale. »

Cependant, rappelons que Veit#, par hystérotomie médiane antérieure, a extirpé un fibrome qui avait le volume d’une tête d’enfant. Rappelons aussi que par le procédé d’Amussat modifié par

Segond, ce dernier a pu retirer des fibromes qui pesaient jusqu’à 1200 grammes. Cette réserve faite, nous pensons, que d'une manière générale, l’hystérotomie médiane antérieure ne peut être ambitieuse et qu’elle doit se borner à des tumeurs de volume très moyen qui sont le triomphe, d’ailleurs, du procédé de Segond dont la portée est cependantbeaucoup plus étendue ainsi que lemontrent nos observations.

2° Contre-indications.

Les contre-indications sont les mêmes que pour toute opération conservatrice par la voie’ vaginale : les /ésions inflammatoires ou néoplasiques des annexes, le trop gros volume des fibromes, leur trop grand nombre qui rend toute conservation de l'utérus impossible. Gannat*, dans sa thèse (p. 36), y joint « l'insertion du polype fibreux au fond de l'utérus! » la friabilité particulière de certains cols, la dégénérescence épithéliomateuse, ete.

3° Parallèle entre l'hystérotomie cervico-vaginale médiane antérieure et l'hystérotomie cervico-vaginale par le procédé de Segond.

Nous n'écririons pas ce petit chapitre, si quelques auteurs n'avaient voulu, pour piédestaliser leur procédé d'élection et asseoir leur enthousiasme, faire son procès à l’hystérolomie cervico-vaginale bilatérale. L'hystérotomie médiane antérieure a donné quelques succès et peut être utile dans certains cas, mais ce n’est pas une raison pour contester à l’hystérotomie latérale sa valeur que nous venons élayer par des preuves cliniques certainement plus nombreuses que celles de la précédente opération.

Les partisans de l’hytérotomie vaginale médiane antérieure soutiennent:

a) Qu'elle donne un accès plus facile que l'hystérotomie bilatérale - « avec ses deux valves antérieure et postérieure ». Mais il est facile de comprendre que lhystérotomie médiane ne donne du jour qu’à la condition d'être haute et par conséquent d'ouvrir le cul-de-sac vésico-utérin, dès lors elle perd déjà beaucoup de sa valeur; de plus, cette ouverture cœliotomique vaginale antérieure a des limites restreintes ainsi que l’a démontré notre ami d'Herbécourt* par ses expériences cadavériques, de telle sorte qu'au point de vue de l'accès des fibromes, l’hystérotomie médiane ne donne pas le jour

énorme que l’on peut obtenir par l'incision bilatérale qui à permis d’extirper des fibromes interstitiels de tout siège, de très gros volume, et jusqu'à des fibromes utérins développés dans le ligament large, ce qui n’a pas été fait avec l'incision médiane.

b) Qu'elle offre plus de sécurité, au point de vue de l’hémorrhagie, que la section hystérotomique bilatérale. L'hémorrhagie est, en effet, minime, mais nous avons amplement démontré, qu’à ce point de vue, l'opération de Segond ne présentait aucune gravité. On a beaucoup vanté pour l’hystérotomie médiane, l'absence de pinces hémostatiques qui, ainsi, n'embarrassent pas le champ opéraloire : « Cette absence, dit Gannat, constitue un grand progrès sur l'opération de la section latérale du col. » Cet avantage est à considérer, d'après Schwartz, si l'on pense à la dextérité que doit posséder le chirurgien quand il opère suivant la méthode de Péan « quiintéresse toujours les artères utérines et les plexus veineux qui saignentabondamment, etil n’a pas aussi l’ennui de manœuvrer au milieu d’une forèt inextricable de pinces ce qui l'oblige à tout instant à faire appel à sa mémoire pour ne pas commettre d'erreur dans l'enlèvement des pinces préalablement posées ». On a pu lire, à la description du procédé de notre maitre, que ces reproches ne lui sont pas applicables: que l’on n'intéresse pas toujours les utérines et qu'on ne manœuvre pas au milieu d’une forét de pinces ; tout au plus Segond a-t-il eu l'occasion d'appliquer deux pinces de Kocher. Ce que Schwartz a pu dire, avec juste raison, du procédé de Péan ne peut se soutenir à propos du procédé de Segond.

c) Qu'elle peut se transformer plus facilement que l’'hystérotomie bilatérale en hystérectomie totale par le vagin. Nous avons mentionné, au cours de notre description, de nombreuses observations où des essais d’énucléation par hystérotomie uni ou bilatérale ont été terminés par l’hystérectomie vaginale totale dont ils ont constitué comme les temps préliminaires facilitant d'ailleurs beaucoup son exécution. ‘

d) Qu'elle est plus simple, plus facile, plus rapide, qu'elle exige un minimum d'aides et d'instruments, qu'elle est « exempte de temps superflus ». L'hystérotomie cervico-vaginale réunit tous ces avantages avec celui, en plus, de pouvoir extirper dans les mêmes

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conditions de simplicité des fibromes impraticables pour l'hystérotomie médiane, et encore elle supprime ces temps superflus : de décoller {inutilement) la vessie, et quelquefois le rectum et de suturer l’utérus d’abord, puis le vagin.

e) Qu'elle a l'avantage de supprimer les manœuvres de morcellement et, à ce titre, est une opération de choix. Cette Opinion est soutenue par de très rares auteurs, heureusement. Pour Longuet* qui, selon son expression, « a travaillé à écrouler cet énorme bloc principal » (le morcellement des fibromes), l’énucléation est la seule manœuvre qu'on puisse se permettre dans l'hystérotomie médiane, car d’après lui « le morcellement est l'art de s’en ürer comme on peut, et c'est un expédient qui a vécu ». Dans son apostolat d’une foi nouvelle en l'unique énucléation dégagée de toute louche manœuvre morcellaire, il nous semble surprendre l’auteur en flagrant délit d'illogisme quand nous lisons : « Lorsque les prises tangentielles se font mal parce que la surface du fibrome est trop glissante, il convient d'énciser Le fibrome sur la ligne médiane, non pas pour le réduire et le morceler, mais pour y créer des surfaces destinées à servir à l'implantation solide des pinces à abaissement. Telle est la manœuvre de choix qui suffit toujours pour les ablations de masses utéro-fibreuses ne dépassant pas le volume de deux poings. » Mais la section d'un fibrome n'est-elle pas un commencement de morcellement? Du reste, ce refus obstiné de cette manœuvre nous reste incompréhensible,

Ï) Qu'elle ne risque pas de blesser la vessie et les organes avoisinants, malgré les rapports étroits qu'a l'utérus avec eux. Il Ra d'après certains, en serrant l'utérus de près, une région suffisamment étendue où il n'y a aucun danger de blesser la vessie, les uretères, elc., et, ajoute Gannat : « Il n’est pas indifférent que ces organes soient fréquemment tiraillés au cours de l'opération par l'application des divers instruments. Les chirurgiens savent très bien que c'est là une cause de gangrène et, par conséquent, de désastre, d’où avantage de pouvoir libérer sans effort la face antérieure de l'utérus. » C’est reconnaitre qu'il pourrait y avoir péril dans le décollement vésical tout de mème et qu'il vaut mieux ne pas contusionner les tissus par le choc ou la traction des instruments. Que ne dirait-on pas alors de l’hystérotomie cervico-

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vaginale bilatérale qui supprime tout à fait ce temps, par conséquent cette mutilation et ses dangers?

o) Qu'elle n'a pas l'inconvénient de sectionner Les artères nourricières du segment inférieur et du col de l'utérus. Mais l'hystérotomie cervico-vaginale latérale m'intéresse pas, nous l'avons prouvé, les artères utérines, et serait-on réduit à le faire qu'une fois la section et la ligature de ces vaisseaux pratiquée, cela n'aurait pas une importance bien grave puisque, au contraire, par suppression au moins partielle de l'apport sanguin nourricier on pourrait compter, peut-être, sur un effet atrophiant vis-à-vis d’un utérus prédisposé à la fibromatose.

h) Qu'elle ne réclame pas dans certains cas l'ouverture du péritoine d'où maximum de sécurité. Nous ne croyons pas d'abord que dans l'hystérotomie médiane on puisse extirper un fibrome assez volumineux sans ouvrir cette séreuse presque fatalement, et puis, cela nous prouve que, malgré tout, ces auteurs ajoutent une réelle imporlance à ce que le péritoine ne soit pas ouvert, aussi CONSIdérons-nous cet argument comme valable, surtout pour l'hystérotomie cervico-vaginale par le procédé de Segond qui non seulement n'ouvre pas de parti pris le périloine, mais ne s'expose même pas à cette effraction.

i) Qu'elle a, vis-à-vis de l'opération d’Amussat-Péan, les attraits de l'originalité. Mais l'hystérotomie médiane vaginale elle-même, opération conservatrice, à une origine commune très netle avec l’hystérectomie vaginale par section médiane selon le procédé de Doyen, de Quénu, de Müller, dont elle dérive, ce qui n’enlève d’ailleurs rien de sa valeur.

j) Qu'elle est éminemment exploratrice, plus que l'hystérotomie latérale. I est vrai qu’elle facilite une exploration minutieuse et décisive, mais ne l’oublions pas, à la condition d’être cœliotomique vaginale, c’est-à-dire de permette l'ouverture du cul-de-sac péritonéal et d'aller directement constater l’état périphérique de l'utérus (fibromes sous-péritonéaux pédiculés) et l’état des annexes. Hors cette condition, l'hystérotomie cervico-vaginale bilatérale

possède tout aussi bien, si ce n’est bien davantage, une valeur exploratrice.

k) Qu'elle est tout à fait bénigne et heureuse dans ses résultats. L'hystérotomie vaginale médiane a donné quelques succès, mais on en connaît peu de cas, et les statistiques publiées dans ces derniers temps concernent des myomectomies vaginales sans distinction de procédés. C'est ainsi que Chroback?*”, dans une statistique personnelle récente, considérable, mais globale, cite 97 énucléations vaginales avec un seul revers ; elle ne plaide donc pas en faveur de telle ou telle opération, mais proclame simplement la possibilité fréquente de la chirurgie conservatrice par la voie vaginale. Pour le moment, en France du moins, l'opération de Segond avec les 25 observations sur lesquelles nous Pétayons, nous autorise à la présenter comme l'intervention vaginale conservatrice de choix dans le traitement des fibromes qui en sont justiciables, eu égard à l’hystérotomie médiane qui n’a été pratiquée en somme jusqu'ici que d’une façon sporadique. Et nous pouvons nous permettre, en toute conscience, cette affirmation, d'autant plus que si l’on à pu reprocher à l'opération d’Amussat-Péan des complications aggravantes (perforation, infection, hémorrhagie, ete.), il ne s'ensuit pas que son principe soit mauvais et que l’opération de Segond ne soit excellente, si profondément remaniée, si adaptée aux exigences opératoires nouvelles, qu’elle semble n’en avoir conservé que l’idée première et iniliatrice, ainsi que nous l’avons prouvé plus haut par une étude parallèle approfondie des distinctions essentielles. |

MYOMECTOMIES TRANS - VAGINALES PAR INCISIONS PARA-UTÉRINES OU COLPOTOMIQUES.

Nous comprenons sous ce titre les autres opérations par voie vaginale qui se proposent d'atteindre et d’énucléer, avec ou sans morcellement, par une incision du vagin, au niveau d’un de ses culs-de-sac (antérieur, postérieur ou latéraux), les fibromes souspéritonéaux pédiculés ou sous-péritonéaux sessiles disséminés à la surface de l'utérus ou mème intra-ligamentaires.

Il s’agit là d'interventions qui utilisent comme voie d’accès non plus, comme les précédentes, la filière génitale vagino-utérine, mais une partie seulement de la filière : le vagin. Elles n’attaquent plus les fibromes du centre à leur périphérie, c’est-à-dire par leur face donnant sur la cavité utérine, maïs de leur périphérie à leur centre, c’est-à-dire par leur face donnant dans l'abdomen : c'est un caractère commun qu'elles partagent avec les opérations abdominales conservatrices.

En somme, nous pouvons distinguer :

1° Les myomectomies trans-vaginales ou colpotomiques antérieures. 2° Les myomectomies trans-vaginales ou colpotomiques postérieures. 3° Les myomectomies trans-vaginales ou colpotomiques latérales. 4° Les myomectomies trans-vaginales ou colpotomiques circulaires.