I. — DÉFINITION

L'hystérotomie médiane antérieure ou postérieure vaginale, consiste, après décollement préalable du cul-de-sac vaginal antérieur ou postérieur, à inciser au niveau de la ligne médiane avasculaire une des parois de l'utérus plus ou moins haut sur le col et le corps, afin d’extirper les fibromes aperçus sur les tranches de section ou faisant saillie dans la cavité utérine.

Cette opération, lorsque la section utérine n’est pas trop haute, peut être faite sans ouverture du péritoine, surtout en arrière, mais le plus souvent on ouvre la séreuse.

L'hystérotomie médiane postérieure vaginale est possible et a été pratiquée plusieurs fois; mais c'est l’hystérotomie médiane antérieure vaginale qui a été le plus souvent utilisée.

Quelques chirurgiens ont même été jusqu’à sectionner l'utérus sur la ligne médiane de ses deux parois antérieure et postérieure.

Gannat' et Gunsbourg? définissent l’hystérotomie médiane antérieure vaginale : la section de la face antérieure du col. Gette définition est incomplète, car si l'incision peut être limitée à la région du col, elle peut s'étendre plus ou moins loin au corps de l'utérus suivant le siège de la tumeur.

L'hysiérotomie médiane vaginale, soit antérieure soit postérieure, diffère essentiellement de l’hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale, en ce qu’elle exige le décollement de la vessie (hystérotomie médiane antérieure) et le plus souvent l'ouverture de la cavité abdominale : elle est presque toujours, non plus une opération intra-utérine exclusivement, mais en même temps une opération intra-péritonéale.

IT. — HISTORIQUE

Eugène Bækel*, de Strasbourg, en 1885, énucléa avec succès un fibrome, en incisant le col en arrière et sur la ligne médiane. L'opération qu'il fit peut être comprise sous le nom d’hystérotomie vaginale médiane postérieure,

Mais l'hystérotomie médiane vient vraiment au jour avec Doyen". en 1892, où ce chirurgien utilise la section presque blanche pratiquée dans la zone médiane avasculaire de l'utérus, supprime toute hémostase préventive et pratique la myomectomie avec conservalon de l'utérus pour polypes ou fibromes interstitiels par l’hémisection rectiligne ou en V de la paroi utérine antérieure. Dans ses premières publications sur ce sujet, il rapporte une statistique de 22 cas ainsi guéris, dont les premiers l’ont été dès 1887.

Après Doyen, plusieurs chirurgiens, presque simultanément, cherchent à appliquer au traitement de certains fibromes sousmuqueux sessiles l’hystérotomie médiane qui n’est en somme que le premier temps de l'hystérectomie vaginale totale par hémisection, et à proposer cette opération comme l'intervention conservatrice de choix lorsqu'on peut utiliser la voie vaginale.

Dès 1893, Delagénière® fait l'hystérotomie médiane antérieure, mais il avoue du reste qu'il n'a fait là que l'application à l’énucléauon des fibromes du procédé d'hystérotomie vaginale de Doyen.

Longuel* dit avoir pratiqué en 1893, dans le service de Terrillon, une myomectomie par hystérotomie antérieure vaginale pour un fibrome du volume d'un petit œuf.

J. Veii*, en 1894, pratique l'énucléation des fibromes par ce procédé auquel il joint, dans le cas de vagin étroit, la section de toute la paroi antérieure du vagin, depuis l’orifice de l’urètre jusqu’à l'insertion du vagin sur le col, comme débridement dont il

ne craint pas les conséquences. La communication de J. Veit à la Société obstétricale de Berlin agita la question de priorité entre les chirurgiens allemands et français concernant cette opération. Mais Gottschalk fit remarquer que le procédé employé par Veit n'était autre que celui de Doyen, qui l’a décrit en 1887 sous le nom d’hystérotomie par section médiane vaginale, et l’a employé non seulement comme le pense Veit pour l’hystérectomie vaginale, mais encore pour l’extirpation des tumeurs.

En 1895, Martin, au Congrès de Vienne, rapporte 14 cas de fibromes extirpés par l’incision du cul-de-sac antérieur et de la paroi ulérine.

La même année, Bouilly*, au Congrès français de chirurgie, tenu à Paris, communique plusieurs cas de fibromes interstitiels et de polypes cavitaires, enlevés par section utérine médiane.

Mackenrodt, en 1896, préconise avec ardeur l’hystérotonue médiane postérieure.

Le 11 août 1896, Sebileau! utilise l’hystérotomie médiane antérieure pour fibrome sous-muqueux.

Le 17 octobre de la mème année, Schwartz" la pratique également. La question de priorité qui a pu ètre soulevée entre ces deux auteurs n’a aucune raison d’être, vu les faits antérieurs.

En 1897, paraît la thèse de Gannat!?, inspirée par Sebileau.

Ricard, en 1898, dans un article de la Gazette des Hôpitaux sur le traitement des fibromes utérins, parle de cette opération. Longuet", en 1899, la décrit longuement; et, en 1900, M'"° Gunsbourg soutient sur ce procédé sa thèse inaugurale inspirée par son maître Ricard, dont elle publie des observations.

Soins pré-opératoires.

Nous n'avons pas à y insister : ce sont les mêmes que dans les opérations vaginales précédentes. Il faut simplement se disposer, si besoin est, à pratiquer l’hystérectomie vaginale, c'est dire que le vagin et la cavité utérine seront soigneusement aseptisés, cette dernière par un curettage préalable suivi d’un frottage avec une mèche imbibée de glycérine créosotée ou mieux d’eau oxygénée.

Technique opératoire.

On a pratiqué quelquefois l’hystérotomie médiane sur la face postérieure de l'utérus, mais il s’agit là d’une opération d’exception et qui ne diffère guère dans ses principes de la section utérine médiane antérieure; aussi décrirons-nous seulement la technique de l’hystérotomie médiane antérieure vaginale qui comprend plusieurs temps : 1° la libération du col; 2° la section de l’utérus sur le milieu avasculaire de sa paroi; 3 l’extirpation du fibrome ; 4 la suture de la paroi utérine ou hystérorrhaphie.

1% temps : libération du col.

Le col est abaissé à la vulve par des pinces à traction, et les parois vaginales réclinées par des écarteurs.

Schwartz 1° conseille d'inciser la demi-circonférence antérieure du vagin, à son insertion sur le col en dépassant un peu en arrière la ligne d'implantation des ligaments larges.

Il n'y a pas de niveau très fixe sur le col pour faire cette incision, mais l'important est de ne pas la porter trop haut pour ne pas intéresser la vessie qui descend parfois fort bas.

On pourrait s'assurer de la situation de celle-ci en y introduisant une sonde, mais c’est inutile avec un peu d'habitude. Segond fait souvent ceci: au moyen des pinces à traction appliquées sur le col, il fait quelques mouvements de va-et-vient, pendant lesquels se dessine très nettement à la vue un repli vaginal surmontant une rainure transversale précisant bien l'insertion du vagin sur la face antérieure du col.

Si l’on avait affaire à un fibrome assez volumineux, on ferait, au lieu de la simple incision hémicirculaire antérieure, une incision circulaire complète du col.

Puis, on décolle en avant et sur les côtés, avec le doigt, la vessie de l'utérus comme dans une hystérectomie vaginale. Cette séparation est relativement facile, mais dans certains cas de fibromes antérieurs ayant plus ou moins déplacé le bas-fond vésical, elle demande plus d'attention : il faut alors commencer la dissecfon à petits coups de ciseaux, l’on continue ensuite en introduisant les deux index en crochet et en les écartant l’un de l’autre en se dirigeant sur les côtés : l’on fait ainsi une sorte de divulsion sans grand danger. C’est ainsi que procède Segond le plus souvent au début de l’hystérectomie vaginale.

PE

Quelques auteurs évitent l'ouverture du cul-de-sac vésicoutérin ; d’autres la pratiquent de parti pris, et souvent on la produit sans Île vouloir. Ça n'a du reste que peu d'importance pour Ja continuation de l'opération. Si le péritoine est ouvert, on en profitera pour explorer, par cette sorte de cœliotomie vaginale antérieure, la face antérieure de l'utérus, son fond et même l’état des annexes. D'ailleurs, faisons-le remarquer, l'ouverture péritonéale est presque nécessaire si l’on est obligé, par section hystérotomique médiane, d'aller extirper un fibrome haut situé.

Dans le cas où l’on fait la libération circulaire du col, le cul-desac de Douglas sera nécessairement ouvert : la séparation du rectum et de la vessie est très aisée; cette ouverture du péritoine en arrière permettra l’exploration minuticuse de la paroi postérieure de l'utérus et des annexes également : le doigt reconnaîlra des bosselures fibreuses et s’assurera s'il y a ou non des petites masses pédiculées susceptibles de se détacher au niveau de leur point d'insertion et d'aller se perdre dans les anses intestinales. Nous avons vu, auprès de notre maître Segond, le fait se produire deux fois au cours d’hystérectomies vaginales : heureusement que l’on s’en aperçut à temps et que l'on put repècher ces noyaux mis en hberté dans le ventre.

Bref, l’incision du cul-de-sac antérieur étant pratiquée, l'utérus décollé en avant, on récline au moyen de la valve supérieure la vessie en haut qui entraine, soulève et met à l’abri les uretères. L'hémorrhagie résultant du décollement de la vessie est insigniliante et la hernie des anses intestinales à travers l'ouverture du cul-de-sac vésico-utérin est très rare.

S'il y avait rétraction de la base des ligaments larges, il conviendrait pour permettre l’abaissement de lutérus, ainsi que l'ont recommandé Péan et Segond pour lhytérectomie vaginale, de libérer latéralement l'utérus en battant de cloche.

2° temps : section hystérotomique médiane.

Aux ciseaux, dont une des lames est introduite dans la cavité utérine et l’autre appliquée sur la face antérieure de l'utérus, on pratique sur le col et le segment inférieur du corps de l'utérus une section sur la zone médiane avasculaire. Cette section est presque blanche : elle ne donne pas de sang; on la poursuit plus ou moins haut et pas à pas selon l'accessibilité plus ou moins éloignée du

fibrome ou selon le jour que l’on désire se donner. Le plus souvent, on a fait l’hémisection médiane rectiligne, par exception on sera conduit à la pratiquer, ramifiée, en V ou en Y, comme Doyen. Dans ce dernier cas, sera ainsi constitué un lambeau triangulaire mobile, qui relevé met largement à jour la cavité utérine.

Des pinces dentées sont appliquées sur chacune des lèvres de la plaie utérine, sur chaque tranche, ce qui permet de les écarter et d’entrebâäiller l'utérus.

Dans cette hémisection médiane, les ciseaux coupent sur leur chemin des noyaux fibreux inclus dans la paroi antérieure, en tout cas découvrent des fibromes facilement reconnaissables à leur couleur blanchâtre, à leur aspect nodulaire, à leur consistance ferme. Il peut ne pas y avoir de fibromes intra-pariétaux antérieurs, mais l'hémisection permet, à travers la cavité utérine mise à nu, d’avoir sous les yeux des fibromes sous-muqueux sessiles faisant relief sur la paroi opposée ou bien de découvrir des polypes avec leur zone d'attache désormais bien visible.

3° temps : exhrpation du fibrome.

Si l’on a affaire à un noyau fibreux apparaissant sur la tranche de section, rien de plus facile que de le saisir avec une pince, de le décortiquer avec l'index, de lui imprimer des mouvements de rotation, de torsion pour en amener l'extraction.

Si le fibrome siège dans une paroi postérieure et s’il fait peu saillie, on pourra le reconnaître assez aisément en promenant le doigt sur cette paroi, à travers laquelle on le sentira grâce à sa consistance plus ferme. On pratiquera à ce niveau une incision longitudinale à travers laquelle le nodule viendra se hernier souvent et d'où il sera facile de l’énucléer comme précédemment. On pourra s’aider, pour déloger le fibrome, d’une spatule ou mieux encore des ciseaux courbes fermés qui aideront à la décortication et à l'expulsion en faisant levier avec eux.

Que l’on se trouve en présence de fibromes antérieurs ou postérieurs, on joindra aux manœuvres d’énucléation des manœuvres de morcellement s’ils sont considérables ou si l CARE doit en être facilitée. Rien de plus simple, malgré ce qu’en pensent certains auteurs (Longuet)". C’est ainsi qu'ont pratiqué Doven, Veit, Sebileau, Schwartz, etc. Peu importe d’ailleurs que ce morcellement soit ou central ou tangentiel, en losange ou en cône : inutile de

discuter puérilement là-dessus : l'important est de diminuer le volume du néoplasme par le moyen que l'on juge le plus commode.

Après l’ablation des fibromes primitivement aperçus, on aura bien soin d'explorer par le toucher intra-utérin aidé du palper ou même du toucher rectal au besoin, en se mettant à l'abri de l’infection par les moyens ordinaires, les parois utérines pour voir s'il n'existe pas d'autres noyaux fibreux que l’on énucléera, et l'on s’efforcera de faire une opération complète.

4 temps : Suture de l'utérus ou hystérorrhaphie.

Lorsque l'utérus est débarrassé de ses fibromes, on s'assure de l’hémostase des loges évacuées. Si on ne l'a déjà fait préalablement, on curette la muqueuse utérine si souvent atteinte de métrite hémorrhagique afin de se mettre à l'abri d’une infection possible. Quelques chirurgiens (Sebileau‘*) cautérisent même au thermocautère l'emplacement des fibromes expulsés et le reste de la cavité utérine.

Ensuite, on introduit des drains de caoutchouc dans les loges vides, et l’on fait un tamponnement intra-ulérin à la gaze stérilisée, ce qui donne le double avantage de drainer à large voie et d'arrêter Je suintement sanguin s’il vient à se produire. Enfin, la plaie hystérotomique médiane est refermée de haut en bas, en un seul ou en plusieurs plans, par quelques points séparés à la soie Où Mieux au catgut : il faut avoir soin de bien coapter les surfaces de section. On place aussi quelques fils pour la réfection du cul-de-sac antérieur du vagin au niveau du col désinséré. Quelques chirurgiens ne suturent pas toujours le vagin et le col. C'est ainsi que Bouilly' a plusieurs fois laissé ouverte une brèche vaginale pour prévenir toute chance d'infection péritonéale par la muqueuse utérine.

On termine par un tamponnement vaginal assez lâche avec de la gaze, en ayant soin de ne pas obturer l'orifice des drains, et par la mise à demeure d’une sonde de Petzer ou de Malécot dans la vessie qui à été un peu tourmentée par sa désinsertion de l'utérus.

Complications opératoires et post-opératoires.

Ces complications concernent : 4° les difficultés d'accès de l'utérus; 2° le siège de certains fibromes dans l'utérus ; 3° les acCidents pouvant survenir pendant l'hystérotomie et l'énucléation ; 4 les suites opératoires hémorrhagiques et infectieuses.

Difficultés d'accès de l'utérus.

C'est ainsi que le vagin rigide et rétracté des femmes àgées, le vagin étroit de femmes vierges pourront présenter quelques difficultés. Veit® conseille dans ces cas l'incision du vagin, longitudinalement, sur toute sa paroi antérieure du col à l’urètre. D’après lui, ces débridements sont peu dangereux el permettent de pousser l’énucléation des fibromes jusqu’à ses dernières limites. Nous ne serions pas aussi optimistes ainsi que nous l'avons déjà dit plus haut.

Des malformations congénitales, des brides cicatricielles vaginales pourront empêcher d'aborder l'utérus. Dans ce dernier cas un débridement est possible et facile ainsi que l’a dit Chaput. Mais nous n’insistons pas, ce sont des cas d’exception, que nous rappelons seulement parce qu'ils ont été signalés.

Les incisions multilinéaires pratiquées sur le col et recommandées par Chroback n’ont pas leur raison d’être dans la circonstance : ce n’est plus faire alors une hystérotomie médiane. De même, il n’est pas, le plus souvent, nécessaire de dilater préalablement le col à la laminaire comme le font plusieurs auteurs. Schwartz a fait cette dilatation préalable pour qu’elle lui permit le toucher intra-utérin et la rectification d'un diagnostic s'il y avait lieu.

2 Le siège de certains fibromes dans l'utérus.

D'après quelques promoteurs de cette opération, l’extirpation des fibromes enchâssés dans une corne utérine serait « parfois très pénible; les pinces à abaissement sont lout à fait insuffi-

santes, on peut y suppléer par les pinces à râteau de Péan ou encore par les cylindres de Doyen, ete. » (Sebileau, Gannat, ete.).

3° Accidents pouvant survenir pendant l’hystérotomie médiane et l'énucléation.

Ce sont la blessure de la vessie et du rectum, souvent évitables à moins de disposition topographique particulière du fibrome qui ectopie les organes voisins ou les déforme; les hémorrhagies, rares, à cause de la contraction utérine et du retour des loges sur elles-mêmes ; l’inversion utérine; la perforation utérine ; le mauvais état de l'utérus après des énucléations multiples ne pouvant laisser espérer sa conservation.

La plupart de ces complications survenant sur ces utérus fendus - quelquefois sur presque toute leur hauteur et par conséquent ayant une solution de continuité donnant sur le péritoine, exigeront l'hystérectomie vaginale exécutée séance tenante. Cette hystérectomie sera simple, car l’hystérotomie médiane est elle-même un temps des procédés d'hystérectomie de Doyen et Quénu. D’après Delagénière®!, c'est mème « la seule façon de remédier à ces accidents ».

4° Suites opératoires hémorrhagiques el infectieuses.

« S'il y a hémorrhagie persistante, dit Longuet, il suffit d'oblitérer le col par une pince à demeure pendant 24 heures.» Mais ce moyen est sujet à caulion, car si l’hémorrhagie est assez abondante, si la cavité, ce qui peut bien arriver, est d’une asepsie douteuse, le sang distendra l'utérus nouvellement suluré, hystérorrhaphié et filtrera à travers les intervalles des points de suture : on obtiendra un hématomètre artificiel opératoire plutôt nuisible puisqu'il peut et distendre l'utérus affaibli dans ses parois au niveau des loges évacuées et filtrer dans le péritoine à moins de hâtive coagulation. 11 vaudra mieux recourir ou au tamponnement ou, au besoin même, à l'hystérectomie vaginale secondaire.

S'il y a fièvre, infection, on renouvellera le pansement, on drainera, on lavera avec des antiseptiques ou de l’eau oxygénée,ete., enfin on se comportera ainsi que nous l'avons indiqué à l'hystérotomie cervico-vaginale selon le procédé de Segond. Mais ici on devra moins compter sur les soins consécutifs et craindre davantage les accidents d'ordre infectieux se produisant dans une opération qui a le plus souvent ouvert la séreuse péritonéale. Aussi, en face d'accidents septicémiques menaçants on pratiquera l'hystérectomic

vaginale totale.