IV. — INDICATIONS. CONTRE-INDICATIONS

La myomectomie trans-vaginale ou colpotomique postérieure s'adresse :

1° Aux polypes pédiculés de la face postérieure de l'utérus.

Dans des cas rares et bien spécifiés, elle sera, non seulement utile, mais facile; car il est très simple par cœliolomie vaginale postérieure d'explorer l’utérus, de le luxer en arrière pour le vérifier de visu et d'inspecter les annexes, et, comme l'ont soutenu Péan*, puis son élève Delaunay *? au XI° Congrès français de chirurgie : il ne faut pas tout sacrifier d'emblée et il n’est pas nécessaire de toujours ouvrir le ventre, alors qu’on peut contrôler si facilement par cette voie un diaguostic ou même l'établir. D'ailleurs, bien des auteurs encore pensent, à tort, que toute opération commencée par le vagin doit entraîner une fatale castration de la femme. Et puis, dans certaines circonstances, il sera possible d'ad-

joindre à ces polypectomies trans-vaginales faciles une opération complémentaire sur les annexes s'il y a lieu : castration unilatérale (comme le fit Lejars dans une colpotomie antérieure pour fibromes pédiculés), ignipuncture, résection ovarienne, cathétérisme el opérations plastiques des trompes (Pozzi, Cittadini?, Vidal??, etc.).

Nous rappellerons, au sujet de la colpo-cæliotomie postérieure, une observation de malade que notre maitre Segond opéra à Baudelocque, le 14 juin 1899 ; il s'agissait d’un fibrome diagnostiqué sous chloroforme, inséré à la face postérieure de l'utérus et gros comme une mandarine ; l'utérus était normal et mobile ; la malade n'avait ni métrorrhagies, ni très violentes douleurs et Segond ne l'opéra que parce qu’elle le désirait absolument. Accédant à notre désir, notre maître voulut bien consentir à pratiquer une colpocæœliotomie postérieure exploralrice, mais comme il trouvait le fibrome implanté sur une large base, que la femme avait dépassé la trentaine et avait eu trois enfants, il se décida, après exploration, à pratiquer l’hystérectomie vaginale ; les annexes étaient absolument saines. Nous avons examiné les pièces, et en dehors des considérations qui avaient fait agir Segond, nous avons pensé qu’on eût pu, ou bien passer par le ventre et faire une myomectomie même sans énucléation, car le fibrome avait une base séreuse plutôt que fibreuse, quoique large, où bien par la colpo-cælioto mie postérieure exploratrice, pratiquer celte ablation suivie de simple ligature ou de suture et mème cette extirpation avec application d’une pince à demeure placée sur le pédicule ressortant par le vagin et qu'on aurait enlevée au bout de 24 heures. D'ailleurs, Segond a opéré dans ces dernières conditions (application d'une pince sur le pédicule ressortant par l'ouverture colpotomique) un fibrome de l'ovaire, dont nous avons rapporté l'observation dans notre étude « sur les tumeurs solides de l'ovaire # » parue dans la Revue de Pozzi.

Bouilly* (1895) enleva par colpo-cæliotomie postérieure un fibrome situé sur le bord gauche de l’utérus, auquel il n’adhérait que par des tractus celluleux peu résistants.

Dans les conditions d'exécution très aisées où elle pourra parfois se présenter, la colpo-cæliotomie postérieure a un coefficient traumatique inférieur à celui de la laparotomie, elle n'expose pas à l’éventration et ne laisse pas de cicatrice apparente.

2° Aux fibromes sous-péritonéaux sessiles de la face postérieure de l'utérus.

Par colpo-cœliotomie postérieure, on pourra faire une énucléation de ces fibromes, mais avec la réserve qu'ils seront peu considérables. D’après d'Herbécourt, la dilatation transversale ou verticale imaxima de l'ouverture colpotomique postérieure chez une femme adulte n’excède pas 5 centimètres et sa circonférence 15 centimètres. Aux tumeurs qui auront un volume supérieur à ces dimensions, on pourra appliquer, par exceplion, le morcellement pour les réduire et encore faut-il s'attendre à ce que la partie enlevée du fibrome entraine l'opérateur à une hystérectomie vaginale totale. Du reste, pour peu que la brèche utérine qui résulte de l’énucléation du fibrome soit difficilement réparable, il vaut mieux renoncer à l'opération conservatrice.

Limitée à certaines indications restreintes qui la font applicable nettement à des tumeurs petites « se présentant bien par le vagin », la colpo-cæliotomie postérieure peut être une bonne et bénigne opération.

3 Aux fibromes sous-séreux rétro-péritonéaux, rélro-cervicaux, ayant dédoublé la cloison recto-vaginale.

Ces fibromes rétro-péritonéaux (Dmitri de Ott) qui se développent au-dessous du péritoine dans le tissu cellulaire paramétrilique postérieur, en acquérant un certain volume, arrivent parfois à un bouleversement total de la topographie du compartiment postérieur pelvien. En s'enclavant, ils immobilisent, déplacent ou compriment, l'utérus, le vagin, la vessie, les uretères, le rectum, les gros vaisseaux et les nerfs, déterminent des troubles douloureux et OCCasionnent des accidents redoutables.

Cependant, d'après quelques chirurgiens, ces tumeurs ne sont pas au-dessus des ressources de l’art et leur extirpation est même possible avec la conservation de l’utérus et ses annexes. Dmitri de Oùt qui s’est fait, au dernier Congrès international de Paris, le défenseur autorisé de cette opération dit avoir pratiqué par colpocœliotomie postérieure 27 cas de myomectomie conservatrice, el, d’après ses statistiques personnelles, il admet que la méthode vaginale, dans ces cas-là, est trois fois moins dangereuse, proportionnellement que la laparotomie.