RÉSULTAT
Femme.
Adulte.
Jarret.
Bonne.
Lallemand.
1 mois.
Mort.
Homme.
id.
Testicule.
id.
id.
id.
Orbite.
id.
Serre.
3 mois.
Mauvais.
id .
Sein.
Chétive.
id.
9 ans.
Satisfaisant.
id.
Abdomen.
Bonne.
Lallemand.
Mort.
id.
Sein.
Serre.
Bon.
id.
bouche.
id.
V elpeau.
Non depuis 3 ans.
Jd.
id.
Mâchoire.
Chétive.
Alquié.
id.
id.
Vieille.
Syuciput.
Bonne.
1 mois.
Satisfaisant.
id.
id.
id.
Lallemand.
Non après 10 ans.
id.
Adulte.
Lèvre inf.
id.
Alquié.
2 ans.
id.
id.
id.
id.
id.
id.
id.
id.
id.
id.
id.
Bouisson.
2 mois.
Mauvais.
id.
Mâchoire.
Chétive.
Bonnet.
id.
Mort.
id.
id.
id.
. td.
Vieillard.
id.
Bonne.
Velpeau.
6 mois.
Mauvais.
Adulte.
id.
id.
Roux.
Mort.
id.
Face.
Serre.
1 mois.
Mauvais.
id.
Sein.
id.
Bonnet.
2 mois.
id.
Vieillard.
id.
id.
Nespoulous.
1 mois.
Mort.
Adulte.
id.
id.
id.
id.
id.
id.
Delmas.
3 mois.
id.
id.
id.
id.
Bouisson.
Mort rapide.!
Vieillard.
Lèvre.
id.
Lombard.
Non depuis 4 ans.
Bon.
Adulte.
Cuisse.
Chétive.
Bouisson.
Récidive.
Mort.
id.
Mâchoire.
Bonne.
Serre.
6 mois.
id.
Enfant.
id.
id.
id.
Non après 12 ans.
Bon.
Adulte.
Sein.
id.
Delpech.
1 an.
Mort.
Vieillard.
Face.
id.
Dubois.
0 mois.
id.
Adulte.
Testicule.
id.
Pétrequin.
id.
id.
Serre.
Non.
Bon.
id.
id.
id.
id.
Mort.
id.
Dos.
id.
id.
id.
id.
Jambe.
Lallemand.
id.
id.
Ventre.
id.
id.
3 récidives.
id.
id.
Mâchoire.
id.
Velpeau.
1 mois.
id.
id.
Palais.
id.
Serre.
2 récidives.
id.
id.
Sein.
id.
Bonnet.
1 8 mois.
id.
Vieillard.
Oreille.
id.
3 récidives.
Mauvais.
id.
Palais.
id.
Blandin.
Égal.
Adulte.
Joue.
id.
Lallemand.
Non depuis 20 ans
Bon.
Vieillard.
Sein.
id.
Bertrand.
Peu de mois.
Mauvais.
Adulte.
id.
id.
D. et E.
40 jours.
Mort.
id.
id.
Serre.
7 mois.
id.
Ce ne sont pas là , sans doute, les seuls faits qui soient venus à notre connaissance. Dans les hôpitaux , nous avons élé témoin d’un bon nombre de cas dont nous ne pouvons tenir compte , . parce que nous manquons de détails suffisants. La plupart des personnes opérées par l’auteur de l’art de restaurer les difformités de la face l’ont été en notre présence et avec notre concours. Mais ces malades quittaient promptement l’Hôtel-Dieu , et ne donnaient presque jamais de leurs nouvelles. Néanmoins, de ces quarantecinq observations , il résulte que la santé de presque toutes ces personnes était très-satisfaisante avant de subir l’ablation de leurs altérations cancéreuses. 9 n’ont pas eu de récidives après plusieurs années ; 7 ont conservé , après leur guérison, une santé peu rassurante; 22 ont éprouvé des récidives en peu de mois; 2 après un an; 1 opéré est mort promptement ; 21 en peu de mois, et 2 une année après. Ainsi, la moitié des opérés à peu près a succombé pendant la première année; 7 autres offraient une santé chancelante et qui faisait craindre pour la suite ; 9 ont retiré un bénéfice très-satisfaisant de l’extirpartion de leur mal. Un cinquième de ces sujets en a donc obtenu un effet désiré, tandis que, chez plus de la moitié, la mort a été hâtée, car leur santé actuelle leur permettait une existence prolongée.
Y a-t-il une opération plus meurtrière , et pour des personnes jouissant d’une santé tolérable? Sans attacher à ce relevé une plus grande importance qu’à toute statistique médicale , cependant nous ne pouvons oublier que la taille , la lithotritie, les amputations, le débridement des hernies étranglées , sont loin de donner des résultats aussi peu favorables. Si Dupuytren et M. Roux perdaient le tiers des amputés chez qui ils employaient la réunion immé-
cliate (1) , Larrey en sauvait les cinq sixièmes; et Alanson, Dubois, Maunoir, Delpech, etc., étaient aussi heureux. En outre , en presque tous ces cas , les sujets sont dans un trouble morbide qui ne leur permet pas de jouir des avantages d’une santé même relative , comme le peuvent beaucoup de personnes affligées de maladies cancéreuses.
Après avoir rappelé que le célèbre Al. Monro a vu une seule personne être délivrée complètement du mal sur soixante opérées , l’illustre Boyer distingue les simples indurations du sein de celles qui sont réellement cancéreuses , et ajoute : « On ne doit jamais entreprendre l’extirpation d’une tumeur reconnue pour un véritable cancer, » o’est-à-dire quand il existe des symptômes généraux de la diathèse, que l’on ne peut tout enlever, que les tissus environnants sont engorgés, enfin que toutes les conditions ne sont pas favorables : tel est aussi notre sentiment. Ne valait-il pas mieux laisser mourir naturellement un malade de l’Hôtel-Dieu profondément miné par un volumineux ostéosarcome de la jambe , que de déterminer la mort en peu de jours , à l’aide de l’amputation ? Comment peut-on approuver Pelletan d’avoir fait périr , au bout de deux heures et quart, un homme affecté d’un ostéosarcome de l’épaule (2) ? Aussi je ne suis pas étonné de lire, sur un exemplaire de cet opuscule , la note suivante , qui me paraît tracée par le professeur Dugès : « Cette observation ne serait pas encore mise au jour, si le fait n’eût été dénoncé au Conseil d’administration des hôpitaux. r» Il est avéré, du reste, que ce Conseil supérieur a été plusieurs
(1) Sanson, réun. imméd. Thèse, Paris, 1834 , pag. 92.
(2) Obs. d’ostéo-sarc. , pag 19; 1815.
lois obligé d’intervenir à propos d’abus notoire d’opérations fatales.
On signale d’assez nombreux succès en faveur de l'extirpation des altérations cancéreuses, et nous venons d’établir que plusieurs de ces malades ont recouvré une santé satisfaisante pendant plusieurs années. Avec M. le docteur A. Lafosse, j extirpai une petite tumeur cancéreuse sur la tête d’une femme âgée que j'ai revue pendant dix ans après ; une portion du maxillaire inférieur chez une femme qui vit encore , trois ans après l’opération ; j’aidai mon collègue, M. Lombard, à enlever un ulcère cancéreux de la lèvre supérieure sur M. Sabl , qui s’est bien rétabli depuis 1847.
Je ne puis dire quel a été le résultat définitif chez deux malades à qui j’extirpai un ulcère cancéreux de la lèvre inférieure, vu que je n’ai pas eu de leurs nouvelles depuis leur sortie de notre Hotel-Dieu. Mais je revois souvent une jeune femme, bien portante, à qui j’appliquai la pâte de Cancoin sur un ulcère squirrheux de la lèvre inférieure. Il n’est pas, du reste, de praticien qui ne puisse citer des faits analogues. Toutefois 1 on a remarqué que les lésions cancéreuses des levres récidivent moins fréquemment que celles des autres régions du corps , ce que l’on voudrait expliquer en disant, avec Lebert (1), que la plupart des cancers des lèvres ne sont que des tumeurs épidermiques.
Mais , pour un certain nombre de succès , combien de récidives et de morts hâtées ! En suivant assidûment les cliniques de Lyon, Paris, etc., j’ai pu me convaincre de ces tristes résultats. Aussi les dissentiments survenus à ce sujet , au sein de l’Académie de médecine (2) , ne peuvent
(1) Phys, path., toro. II, p. 241.
(2) Bull. Acad, méd., tom. IX, p. 558, etc.
pas nous surprendre. Nous devons apprécier la valeur pratique du travail de M. Leroy-d’Etioles , dans lequel il a consigné le résultat de l’expérience des chirurgiens les plus répandus de l’Europe (1). Ainsi, M. Bonnet de Lyon avoua qu’il n’opérait plus maintenant pour les tumeurs cancéreuses, et notamment pour celles du sein. Le professeur Delmas , que nous avions aidé dans plusieurs opérations de ce genre , nous assura qu’il renonçait désormais à ces ressources désespérées. Nous pourrions en dire autant pour d’autres praticiens répandus, si nous en jugions par une malade actuellement confiée à nos soins , et qu’ils n’ont pas opérée pendant le temps assez; long quelle a été soumise à leurs conseils.
Toutefois , malgré les résultats défavorables dont nous avons été si souvent témoin , nous ne croyons pas plausible d’abandonner les remèdes opératoires chez toutes les personnes affligées de lésions cancéreuses. « Si le mal est récent , si le corps est sain , si les remèdes internes et externes n’ont rien fait , il faut enlever la partie viciée avant que le mal n’ait fait des progrès et en ait infecté d’autres. » Ce conseil , donné par Bilguer lui-même (2) , nous paraît encore le plus sage aujourd’hui. Rejetant donc l’extirpation dans les cas déjà signalés, nous l’emploierions lorsque le mal , bien circonscrit et susceptible d être entièrement enlevé , fait des progrès manifestes , et menace d’acquérir des caractères et des limites qui le placeraient parmi les cas où l’ablation nous a paru contre-indiquée. Le progrès du cancer ulcéré surtout rentrerait dans cette categorie, si, tout en faisant des progrès, le mal respectait les gan-
(1) Gazet. méd. Paris; 1843, p. 153; et 1844, p. 193.
(2) Ouv. cité, p- 144.
glions profonds de l’aisselle, et avait des limites bien sensibles : nous avons, en effet, été frappé dernièrement, sur l’une de nos malades, de la rapidité des irradiations nombreuses et étendues à l’autre mamelle dont l’ulcère cancéreux est devenu le foyer. Ainsi , les lésions squirrheuses de la face, du sein, etc. , seraient extirpées si elles offraient les conditions exigées. La médecine expectante, ou aidée d essais médicamenteux , serait notre seule ressource si le mal était parfaitement toléré , ne faisait pas de progrès sensibles , si l’opération pouvait entraîner la mort presque rapide du sujet : telle est l’ablation de la matrice ou seulement du col de cet organe.
Lorsque l’altération organique du testicule n’est pas cancéreuse et ne détermine pas de troubles fâcheux, nous ne saunons nous résoudre à sacrifier cet organe. La transformation fibreuse ou ossiforme de la vaginale, comme nous 1 avons rencontrée chez un douanier , celle du testicule luimême ou du tissu cellulaire situé entre les conduits spermatiques atrophiés (Cruveilhier) , n’indiquent point la castration, quoique plusieurs fois pratiquée pour ces mot. fs Nous en dirons de même quant à la dégénérescence cartilagineuse de la glande séminale ou en masses ossiformes constatée par Saillie (1) , A. Cooper, etc. Nous ne saunons donc approuver Ant. Dubois d’avoir enlevé à un jeune homme les deux testicules ossifiés à leur centre ; ni
renf 6 dV°ir pratiqué la castration pour un testicule
ZvllZT 7 S d’embry0n ’ ' chez ™ adulte bien
tahl U res e ’ et “ort peu de j°urs après cette regrettable entreprise. L’inutilité de cette soustraction nous paraît encore ma„ifeSie dans les cos de ^ du
(L Anal, pathol., trad. Ferrail
môme, malgré les conseils contraires du célèbre A. Cooper.
« Selon lui, cette opération réussissait toujours : je ne puis la conseiller , dit avec raison M. Vidal (1). » Tel est encore notre sentiment quant à Y hématocèlc du testicule , que Pott ordonne d’enlever (2) .
A la suite de cette infiltration sanguine , il survient parfois un épaississement de certaines enveloppes du testicule. « L 'excision dé la coque épaissie était conseillée par Boyer ; Dupuytren n’en enlevait qu’un lambeau elliptique. Celte opération n’étant pas sans gravité , quelques chirurgiens ont préféré faire subir au malade la castration, qui doit être définitivement proscrite (3).» Nous en dirons de même quant à l’incision de tout le trajet du cordon infiltré de sang, conseillée par Boyer, car nous avons vu disparaître cette lésion à la faveur des divers résolutifs.
« Pour M. Bégin, selon M. Malle (4), le sarcocèle n’est qu’une orchite chronique arrivée à l’un de ces degrés ou de ces formes de dégénérescences, lesquels ne permettent plus d’obtenir la résolution , et nécessitent presque constamment l’ablation du testicule. » Non-seulement, en théorie, ce principe est manifestement erroné, mais sa conséquence a été des plus fâcheuses, puisqu’il a fait considérer les inflammations ou les engorgements chroniques de nature diverse comme dépendant de la meme source et demandant le même remède extrême , l’ablation, qui a été fort abusive , surtout entre les mains des chirurgiens militaires les plus célèbres, comme nous en avons déjà cité des preuves.
(1) Trait, palh. cxt., loua. V, P. 703, l» édit.; 1841
(2) OEuv. chir. trad., torn. II , P- l52*
(3) Sédillot , méd. opér., p. 834; 1840.
(4) Cliniq. bôpit. Strasbourg , p. 540; 1838.
L’observation clinique, comme l’anatomie pathologique, démontrent un fond et une structure différents dans beaucoup d’engorgements du testicule. Chez M. D ,
l’épididyme avait acquis un volume et une dureté considérables et depuis long-temps opiniâtres, lorsque je fus appelé auprès du malade fort disposé à se laisser débarrasser de son mal. Mon refus obstiné à cet égard, l’emploi des topiques résolutifs , de l’iodure de potassium , vu le principe syphilitique du mal, le régime, les bains de mer, etc. , ont amené un dégorgement presque complet en ce cas que ces chirurgiens eussent certainement sacrifié. Il en eût
été de même chez M. le docteur B , qui portait
une lésion pareille survenue à la suite d’une blennorrhagie suspecte : le même traitement long-temps continué, et aidé de l’usage des aurifères , produisit un résultat presque complètement satisfaisant, quand ce jeune malade se rendit à Paris.
Ne puis-je pas croire que ces personnes ont évité la castration, lorsque je lis les paroles suivantes : « Sur cinq individus opérés par M. Béclard, quatre étaient atteints de sarcocèle tuberculeux ; un seul était de nature cancéreuse. Les deux opérés par M. Ziuck participaient à ce dernier caractère. » M. Bégin a pratiqué sept fois cette même opération , dont cinq pour les testicules tuberculeux , qui ont fait employer la castration onze fois, à Strasbourg, sous les yeux de M. Malle. Le Janvier 1836, le célèbre professeur Lallemand enleva le testicule du nommé Radet, dont j’avais déjà publié l’observation comme celles d’un cas de guérison d’un testicule tuberculeux (1). Mais le mal étant revenu , l’habile clinicien retrancha la glande
(1) Buliet. thérap., tom\ VIII, p. 201; 1835.
séminale , reconnut la constitution de l'altération pathologique, et, dès lors, l'impossibilité d’une récidive. Mais une telle opération était au moins inutile ; car , dit avec raison M. Velpeau (1) , la lésion tuberculeuse n’exige pas la castration , quoique plusieurs fois pratiquée en pareil cas. Nous condamnons encore la proposition du professeur Aug. Bérard , qui allait enlever les masses tuberculeuses chez de tels malades. Les testicules ainsi lésés renferment des tubercules multiples et placés en diverses profondeurs qu il serait dangereux de vouloir pénétrer : une semblable tentative serait donc incomplète, inutile et semée de dangers. Aussi avons-nous combattu ces altérations par des topiques iodurés , des injections avec le vin aromatique, l’administration des aurifères , les bains toniques , le régime fortifiant chez plusieurs malades de l’Hôtel-Dieu , qui,' s’ils n ont pas obtenu une guérison rapide et compiète , en ont du moins retiré des effets avantageux , et ont évité un remède extrême et fort sérieux sous plusieurs rapports.
La castration pourrait paraître réclamée , et je crois qu’elle l’a été bien des fois pour une altération désignée du nom de fongus testiculaire , par Lawrence. Il s’agit d’une masse fongueuse , vascularisée, analogue à de la fibrine organisée , aux polypes vivaces de Levret , et ayant sa base large sur l’enveloppe propre du testicule. Ces sortes de tumeurs finissent par s’ouvrir à l’extérieur, et à découvrir leurs caractères. Elles paraissent récidiver rarement , quoique elles ressemblent beaucoup aux polypes du nez ou de la matrice, si disposés à se reproduire, comme nous venons de le constater chez l’un de nos malades à qui nous avons déjà fait l’extirpation plus de quinze fois.
(I) Diction, en 30 vol, art. testic., p. 481.
Néanmoins elles ne compromettent pas la santé ni la vie du sujet , et l’excision est la seule opération convenable , au lieu de la castration , selon la remarque de Lawrence et du professeur Velpeau (1). Le même écrivain blâme, avec raison, cette grave extirpation, quand il s’agit d’une névralgie du testicule , que j’ai vu cependant pratiquer par le professeur Serre La castration est alors d’autant plus à rejeter, que l’ablation d’un organe ainsi souffrant , semble transmettre la lésion douloureuse sur celui qui reste encore libre, comme chez l'officier polonais auquel je fais ici allusion. Dans les cas rebelles , il serait bien préférable de recourir à l’excision du nerf ilio-scrotal , déjà, du reste, proposée.
L’extirpation du testicule nous amène à celle de la matrice. On a plusieurs fois enlevé le col de cet organe; et nous avons examiné une femme, assez bien portante, à qui le professeur Delmas avait excisé cette partie, plusieurs années auparavant. Lisfranc et plusieurs autres médecins ont publié de nombreux succès de cette ressource opératoire. Mais M. Pauly nous a fait connaître combien peu il faut accorder de confiance à ces prétendues guérisons. Après cela , que dirons-nous de l’extirpation de la matrice en totalité. Le célèbre Boyer proscrit cette opération; Dupuytren refusa de la faire; Lisfranc ne la conseille point, et, quoique l’illustre Delpech l’ait pratiquée plusieurs fois, nous croyons, mieux informé, devoir répéter, avec le professeur Marjolin : « Pour mon compte, je pense qu’elle peut être jugée par ces résultats authentiquement connus. Les neuf dixièmes des femmes opérées sont mortes dans les premiers jours qui ont suivi l’opération. Les
(1) Diction, en 30 yo!., art. testic., p. 488.
autres, en apparence d’abord guéries, mais restées languissantes , n’ont pas survécu au-delà d’un an; elles ont succombé à la récidive de la maladie (1). »'
C est touchant l’altération du col de la matrice que le docteur Duparque blâme surtout certains moyens locaux et destructeurs dont on a fait un si déplorable abus depuis quelques années (2). Parmi les observations publiées par M. le docteur Pauly, nous lisons un cas où l’amputation du col fut suivie d’hémorrhagie et de mort vingt-deux heures après (3) ; un deuxième fait semblable , mais où la mort a lieu au bout de deux heures seulement ; un troisième , où la malade succomba à la fin de la journée. Enfin, ce médecin nous apprend que le chiffre 99, dont 84 succès, donné par Lisfranc , doit se réduire à 53 opérations. Parmi ce nombre, 19 malades traitées en ville, 4 sont mortes dans les 24 heures; 12 ont eu une récidive immédiate; sur 2 autres, l’extirpation incomplète a activé les progrès du mal , et une seule a joui du bénéfice de l’ablation du col utérin. Ces résultats n’ont pas été démentis, au moins à notre connaissance.
Ces détails arrivèrent à temps à l’Institut pour lui épargner une approbation imméritée, et cependant usurpée à la Société médicale de la Moselle, qui couronna, à ce sujet, un mémoire de M. Caron-Duvillards , basé sur des succès que l’auteur reconnut ensuite pour ri être point réels (4). Ce furent cependant ces vanteries qui portèrent beaucoup de praticiens à exécuter des opérations semblables, au dé-
(1) Diction, en 30 vol., art. utérus, p. 281.
(2) Malad. mairie., tom. I, p. 379.
(3) Malad. utér., cliniq. Lisfranc, etc., p. 451.
(4) Pichard , réscct. col, etc., p. 127; 1840.
triment des malades. En 1833, Dupuytren constate cet abus pour un grand nombre de cas. M. Téallier, il est vrai, conseille cette extirpation même dans les premiers temps du mal ; mais le docteur Krimer , d’Aix-la-Chapelle , signale cinq cas où de prétendus succès se sont terminés par une mort assez prompte (1). Selon M. Robert (2) , tous les cols utérins offrant des ulcérations cancéreuses ou regardées comme pouvant le devenir, furent impitoyablement mutilés à l’IIôtel-Dieu. Mais , vers la fin de sa carrière , Dupuytren revint de son engouement à cet égard, comme le célèbre Ossiaider, qui finit par y renoncer. Nous avons vu plusieurs fois l’illustre professeur Lallemand refuser d’entreprendre une telle résection chez des malades de notre Hôtel-Dieu , et nous avons suivi son exemple, notamment à l’égard d’une femme qui nous fut adressée par M. le docteur R. Eroussonnet, au mois de Septembre 1846. « L’excision du col dans les conditions qui paraissent favorables, disons-nous avec M. Laugier (3), ne' conduit pas à la guérison du cancer : aussi doit-elle inspirer peu de confiance au chirurgien, dont la règle suprême est de n’opérer que pour être utile. » Non-seulement, en effet, l’excision agit localement pour un mal qui n’est pas seulement local , mais encore elle porte sur des parties dont les altérations ne sauraient être exactement délimitées. Après ce que nous avons dit des irradiations du squirrhe en général , comment supposer possible une pareille détermination au sein des organes pelviens? Aussi une malade, opérée par M. Velpeau (4) , étant morte rapidement, a
(1) Revue médic. Août 1835 , tom. III , p. 25t.
(2) Affect, cancer, opér., etc; thés., Paris, 1841.
(3) llullet. chirurg., loin. I, p. 9; 1810.
(4) Médcc. opérât., 2' édit., toin. IV, p. 412.
présenté une petite niasse cérébriforme à droite et en arrière du vagin. Une deuxième avait des masses semblables dans le ligament large droit et la région lombaire. Aussi y eut-il récidive chez la quatrième, la cinquième, la sixième et la septième malades ; et, chez la huitième, l’habile professeur n’ose assurer qu’il s’agissait d’un cancer. Une de ses opérées , il est vrai, a été complètement guérie. Mais, après avoir rapporté de nombreux insuccès, et jeté du doute sur beaucoup de guérisons, cet auteur écrit : « M. Krimer prétend que l’excision du col de l’utérus n’a jamais réussi quand ilMy avait réellement cancer-, qu’à Paris, on trompe tout le monde sous ce rapport ; qu’une dame , donnée comme guérie aux Sociétés savantes, aux journaux de médecine, ne l’a jamais été ; et M. Pauly, appuyé de MM. Caron-du-Villards, Treille, Duparque, etc., tient exactement le môme langage! »
Au lieu de cette opération téméraire, nous invoquons encore ici les essais médicamenteux dont nous avons déjà parlé, et qui, tout en déterminant des résultats moins déplorables , finiraient par faire découvrir des ressources médicinales dont l’art a tant besoin. On a rappelé , en faveur de l’extirpation partielle ou totale de l’utérus, des cas où celte opération avait réussi quand l’organe était en prolapsus ancien ou en introversion incurable; ceux, enfin, où la matrice était expulsée à la suite de la gangrène. Mais outre qu’il n’y a pas ressemblance suffisante entre la position de l’organe déplacé depuis long-temps , et celle où il conserve ses rapports normaux, il ne s’agit pas d’une lésion dont les limites sont indéterminées et d’une nature pareille. Enfin, parmi les essais de ce dernier genre, les résultats ont été encore plus souvent mortels qu’avantageux. Du reste, l’examen des faits de prolapsus ou d’introversion ,
montrent que l’on aurait dû, le plus fréquemment, épargner cette grave ablation h des personnes tourmentées par une simple infirmité. D’ailleurs, les progrès de l’art, et les connaissances chez les praticiens, préviendront la plupart de ces indications extrêmes, en donnant des soins convenables au début de ces lésions utérines, ou même en réduisant la matrice renversée depuis plus d’une année, comme le prouve le succès de M. Valentin (1).
Si l’on a fait bien des fois l’ablation de testicules ou de matrices non cancéreux , et pour des altérations qui ne la comportaient pas, il en a été de même pour les mamelles. D’une fameuse discussion qui eut lieu, il y a peu d’années, au sein de l’Académie de médecine, il résulte que beaucoup d’engorgements ou plutôt de tumeurs du sein ne sont pas cancéreux, mais formés par du tissu fibreux ou fibroplastique. De telles lésions restent innocentes pendant bien des années et même toute la vie des personnes qui les portent, et ne réclament aucune opération sanglante. Nous voyons journellement une femme dont le sein droit est dur, froncé, ratatiné; depuis dix ans, sa santé n’a pas été dérangée ; et elle a bien fait de se refuser à l’ablation quilui avait été proposée. Nous avons été consulté pour une femme qui était à peu près dans la même position que la précédente, et qui ne s’en porte pas moins bien. Du reste, comme nous l’avons démontré ailleurs (2) , le diagnostic est alors fort difficile; l’état stationnaire du mal, la mobilité et la dureté delà tumeur, l’absence de douleurs bien vives,
1 absence d’hérédité cancéreuse, la source traumatique de
(t) Revue méd. chir., tom- II, p. 290; 1847. (2) Rev. raédic. chir.; 1 849 , tom. V, p. 315.
la maladie, etc., doivent éclairer le jugement du praticieu h cet égard.
Nous venons de nous efforcer de prouver l’inutilité et l’abus de l’ablation de la plupart des lésions cancéreuses : après avoir réduit l’emploi de cette ressource extrême à un fort petit nombre de cas, nous avons montré la nécessité de tourner les essais thérapeutiques vers les agents médicamenteux. Nous terminons cette étude en rappelant le sentiment de deux praticiens éminents qui , à près de deux mille ans d’intervalle , ont exprimé de la même manière le résultat de leur vaste expérience. « Il vaut mieux ne pas toucher aux cancers occultes, dit Hippocrate (1) ; car les malades qui sont traités périssent promptement, au lieu que ceux qui ne font aucun remède vivent plus long-temps. » « Aux chancres et cancers, écrit
A. Paré, il ne faut aucunement toucher, ni par le cautère actuel , ni par l’incision. »
Trépan. — Toute contusion du crâne demande le trépan, disait Ledran (2). Si l’on suivait le conseil de ce praticien célèbre, cette proposition montre combien l’on abuserait aujourd’hui de cette opération , de tout temps si dangereuse, comme Saviard nous l’apprend en rappelant les fâcheux résultats de l’Hôtel-Dieu (3). « En cinq années, dit M. Malgaigne (4), il s’est fait treize opérations de trépan pour des plaies de tète, dans les hôpitaux de Paris; et, sur ces treize opérations, il y a eu treize morts 1 » Nous avons vu, à notre Hôtel-Dieu, faire cette perforation du
(1) Aphorisme 38 , sect. VI.
(2) Plaies arm. feu, 2e édit., p. 103; 1790.
(3) Obs. chir., p. 139.
(I) Sialist. grand, opér.; 1842, p. 5.
crâne , pour les mômes lésions , sur quatre malades qui n’ont pas tardé à succomber. Les opérés de MM. Blandin , Malgaigne, Maisonneuve (1) , nont pas ete plus heureux.
On évitera ordinairement l’indication apparente du trépan, en enlevant les esquilles et les corps étrangers au début du mal, et en n’attendant pas les accidents, quand cette extraction sera aisée et sans dangers notables pour 1 encéphale. Les moyens capables de prévenir et de combattre l’inflammation et ses suites redoutables seront ensuite employés avec énergie et persistance. Les esquilles ou les projectiles sont-ils disposes de maniéré à pouvoir les saisit et les extraire facilement, quoique a la portée de la sonde exploratrice ou de la vue, le trépan pourra etie appliqué avec avantage. Mais les accidents s étant déjà manifestés, alors que les corps étrangers , les épanchements sont placés de façon à ne pouvoir être aisément constatés , nous ne conseillerons pas l’opération. A plus forte raison la rejetterons-nous si le crâne n’a pas été fracturé. On rencontre cependant des chirurgiens qui veulent l’employer pour combattre des céphalalgies, des convulsions : Graves, Colles et Crampton eurent naguère à condamner cette opération qui avait été proposée à un jeune homme atteint de convulsions, et qu’ils traitèrent avec avantage par le calomel (2). Une femme, dont parle Pouteau (3), se rétablit d’une contusion du crâne sans trépan que l’on voulait lui appliquer. « On se repentira rarement d’avoir négligé le trépan, dit le professeur Wallher (4); on se repentira souvent, au contraire, de l’avoir pratiqué. »
(1) Rev. méd. chir.; 1847, tom. III, p. 221.
(2) Gazet. méd. Paris; 1833, p. 603.
(3) OEuv. posth., tom. II , p. 77.
(4) Encyclographie ; 1836, p. 36.
Le trépan est parfois employé à retirer des balles logées dans des parties du squelette autres que le crâne. Lorsque le projectile est logé dans le corps d’un os, avons-nous écrit dans un autre travail (1) , les manœuvres de l’extraction deviennent laborieuses et souvent dangereuses. Aussi trouvons-nous téméraire la pratique de Guthrie qui veut aller toujours à la recherche des projectiles ainsi logés, dans la crainte d’une nécrose, d’une carie ou d’un trajet fistuleux intarissable , causés ou entretenus par ces corps étrangers. Si une balle se fixe dans la tête d’un os, et qu’on ne la retire pas , selon ce praticien anglais, elle occasionne ordinairement une carie de l’os, une maladie de l’articulation; elle nécessite l’amputation, et amène la mort. Si la balle est dans le corps d’un os long, la plupart du temps une nécrose survient, et cause de la douleur pendant des mois et des années entières.
Cette dernière remarque nous paraît fondée pour un certain nombre de cas. Nous avons eu occasion d’en reconnaître la justesse dans un cas qui s’est offert à notre Hôtel- Dieu. Il s’agissait d’un militaire portant , dans l’épaisseur du fémur, une balle reçue aux dernières affaires d’Espagne, qui entretenait, depuis plus d’une année, une fistule, et rendait presque nul l’usage du membre inférieur. De larges incisions ayant mis l’os à découvert, l’opérateur applique, à plusieurs reprises, la trépbine anglaise, le trépan français, et, au moyen d’un élévatoire et de l’extraction d’une portion du fémur, laballefut enlevée. Tout semblait, jusquelà, réussir au gré du célèbre praticien, malgré les recherches pénibles nécessitées par cette opération , quand diverses complications , et, entre autres , un érysipèle
(1) Infl, chir. milit,; 18t0, p. 39.
parti de la plaie et parcourant tout le corps , vint mettre un moment en danger la vie du malade.
Les suites fâcheuses observées chez ce militaire et chez bien d’autres, contre-balancent dans mon esprit les craintes du praticien anglais dont je parlais tout à l’heure ; et il faut bien que des remarques pareilles aient été souvent faites, pour que l’opinion de Guthrie ne soit pas acceptée par la plupart des chirurgiens des camps. D’ailleurs, il est des cas où le siège de la balle n’est pas indiqué d’une manière précise par l’existence de fistules permanentes. Chez le soldat dont je parle, le diagnostic , sous ce rapport , est resté plus d’un jour incertain , malgré la présence de deux fistules aux deux points opposés du membré. Que serait-ce donc dans les cas où ces secours de diagnostic n’existeraient pas , ou quand l’ouverture d’entrée du projectile serait cicatrisée ? Nous en avons eu un exemple sur un officier de la légion étrangère, venu à l’hôpital Sl-Eloi pour y être traité de la gêne et de l’impotence du genou gauche , survenues à la suite d’un coup de feu reçu dans les environs de l’articulation dont le jeu faisait entendre des craquements très-rudes. En supposant que l’on pût constater sa présence dans l’épaisseur des extrémités articulaires des os voisins, serait-il rationnel d’en faire l’extraction , et d’exposer la vie de ce jeune officier par de laborieuses manœuvres au sein d’une jointure aussi délicate ? M. Guthrie pourra bien penser que cet homme est exposé à des lésions organiques des os de l’articulation et à des dangers pour sa vie , comme cela eut lieu chez un malade qui vint dans notre service , en 1846 ; mais au moins ces dangers sont éloignés , susceptibles d’être prévenus ou combattus , tandis que tous les praticiens démontrent la léthalité ordinaire de ces terribles opérations. Aussi Larrey a-t-il émis un principe
sage en n’approuvanl l’emploi du trépan , pour extraire les balles, que lorsqu’elles menacent la vie des individus (1). Cette règle a été suivie chez l’officier et le soldat dont nous venons de parler, et chez beaucoup d’autres qui se sont présentés à l’IIôtel-Dieu Sl-ÉIoi.
Il est une pratique ancienne que l’ignorance et la routine propagent encore de nos jours, et dont nous devons en grande partie la réforme à la pratique des armées : je veux parler de la manie de sonder les plaies. Toutes les fois que l’extraction des corps étrangers ne devra pas être faite , l’exploration des blessures est une conduite dangereuse. Que gagne-t-on , en effet , à savoir la direction et la profondeur de la plaie , la position des projectiles, l’organe ou le vaisseau probablement intéressés ? Rien , sans doute , car le traitement n’éprouve aucune modification. .Si vous vous êtes assuré que la blessure a tant de décimètres d’étendue , qu’elle gagne vers le haut ou vers le bas de la partie frappée , ne vous faudra-t-il pas employer les mêmes moyens ? Quand vous connaîtrez que le sang vient de tel point de l’aisselle, du genou , etc. , saurez-vous pour cela si c’est une branche près de son tronc, ou ce dernier lui-même qui fournit l’hémorrhagie? Quel bienfait le traitement en retirera-t-il si vous avez cherché à vous assurer que c’est le foie ou la rate , l’estomac ou l’intestin grêle , le poumon ou seulement la plèvre qui se trouvent intéressés? Rien , car vous emploierez les moyens communs indiqués par le genre de blessure et les circonstances dans lesquelles est placé le blessé. D’ailleurs, de pareilles recherches ne peuvent amener le plus souvent qu’à des résultats trèsincertains ; tandis qu’en sondant une plaie du crâne , du
(1) Méin. chir. milit., tom. IV , p. 185.
thorax, de l’abdomen, vous courrez risque de détacher le caillot protecteur, et de renouveler les chances de mort dans lesquelles une première hémorrhagie a déjà mis le sujet. Aussi les médecins militaires surtout ont-ils reconnu l’abus et les dangers de semblables manœuvres. Percy , Larrey et surtout le professeur Gama, se sont efforcés de les faire rejeter et par leur exemple et par leurs écrits. Ajoutons enfin , avec J. Bell , ces paroles de Ravaton , qui confirment pleinement ce que nous venons d’avancer : « Ils tournent et retournent un blessé presque mourant ; ils se plaisent, avec une sorte de barbarie, à le mettre dans la position où il était au moment où il a reçu le coup ,' ils ne craignent pas d’avancer que la plaie intéresse le foie , le poumoq, l’estomac ou tout autre organe essentiel, pendant qu ils savent très-bien qu’une telle opinion ne repose sur aucun fondement solide, et quelle ne peut d’ailleurs introduire aucune modification dans le traitement (1). » Quoique de telles manœuvres puissent éclairer certains points de la connaissance de la blessure, ces détails sont sans impor- ' tance , ces manœuvres sont inutiles et pleines de dangers, malgré la conduite et les conseils opposés que M. Baudens défend de nos jours.
La réunion immédiate des plaies traumatiques ou chirurgicales doit être faite toutes les fois quelle est possible. Dans ce but, on a recours à la position des parties, à la suture et aux bandages unissants. La suture, malgré les récriminations de Pibrac et de ses imitateurs, est nécessaire dans un grand nombre de blessures profondes, étendues, comme Briot en signale des preuves remarquables (2). Elle
'i) Trait, de» plaies , p. 224.
(2) Hi»t. cliir. milit., p. 20.
nous paraît même préférable , par sa simplicité et à la facilité de l’employer en tous lieux , aux serres-fines vantées actuellement par M. Yidal. Toutefois les avantages du collodion interposé aux lèvres des plaies peu considérables, ou étendu sur des bandelettes de toile , ou bien encore avec du caoutchouc dissous dans l’essence de térébenthine , nous a permis bien des fois de nous en passer. Les faits cliniques publiés par MM. Malgaigne (1) , Robert, Valette (2) , etc., portent à penser que la suture deviendra désormais bien moins utile, grâce à l’emploi de ces nouveaux et puissants adhésifs.
Quoique nous ayons pratiqué plusieurs fois l’excision des amygdales et avec des résultats avantageux , nous ne pouvons ignorer les dangers inhérents à cette opération légère en apparence. Tenon, Portai, A. Burns, Béclard, Boyer, Barclay , MM. Champion , Vidal (3), Gensoul (4), etc., ont observé des hémorrhagies graves ou même mortelles après cette manœuvre chirurgicale. Elle ne doit donc être faite que pour des cas qui gênent gravement les fonctions du pharynx , qui sont rebelles aux divers autres remèdes non sanglants : gargarismes astringents, purgatifs, pédiluves , etc. Attribuant à l’hypertrophie congéniale des amygdales une grande gêne de la respiration et 1 aplatissement de la poitrine chez plusieurs enfants, l’illustre Dupuytren a conseillé l’ablation de ces masses folliculeuses 15). « Le gonfle-
(1) Revue méd. chir., tom. IV, p. 104, 149, etc.
(2) Bull, thér.; 1848, tom. II, p. 464.
(3) Revue méd. chir., tom. II, p. 335; 1847.
(4) Revue méd. chir., tom. III, p. 222; 1847.
(5) Méd. opér. Sabatier, Sanson, Bégin, Dupuytren, tom. III,
ment des amygdales, dit encore M. Jalade-Lafond (1) , vient souvent compliquer la dépression des paroix du thorax ; et j’ai été plusieurs fois obligé de pratiquer leur résection sur des enfants à la mamelle. »
Appelé auprès de M. V fils, pour remédier à une
grande gène de la respiration pendant le sommeil, avec bruit très-intense, quoique la bouche restât constamment ouverte, je reconnus une tuméfaction considérable des amygdales qui laissaient une fente assez étroite entre elles. Je conseillai d’abord l’excision des amygdales à laquelle le père de cet enfant consentit. Mais je lus bientôt un travail deM. Harvey qui, rejetant, trop exclusivement il est vrai, cette ressource thérapeutique, constate, par l’expérience, ' que l’hypertrophie des amygdales, chez les enfants, s’efface avec l’âge (2). En conséquence, j’ai suspendu l’opération projetée, recommandé des gargarismes astringents, etc afin de voir si les conseils de M. Harvey ne permettraient pas d épargner cette ablation à cet enfant.
Nous venons d’examiner les principales opérations qui
consistent dans l’ablation de certaines parties; une seconde
classe comprend la division de nos tissus. L’une des plus brillantes applications de la chirurgie, que l’on doit surtout au génie de Delpech, est la section sous-cutanée des muscles et de leurs dépendances. Mais aussi de combien d’abus cette innovation n’a-t-elle pas été la source I Naguère, parmi
i;° rrS' à °e,Ui 1“* d- muscles
plus nombreux et plus difficilement attaquables. Il „'est
~rfaisœ“ oharnu ou de tendon qui n'aitéié
souons a lhypotomie. MM. Morgan, Hawkins , Eriohsen
(1) Recher, difform., partie, p. ,56.
(2) Gazet. médic.; 1850, p. 29.
Bonnet, etc., ont posé comme règle générale que lorsque des spasmes musculaires, survenus dans les premiers jours qui suivent une fracture, peuvent compromettre le succès et retarder la guérison, il faut pratiquer la ténotomie, comme lorsque les muscles s’opposent à la réduction. « S’il est des cas dans lesquels la section sous-cutanée des tendons peut être utile pour faciliter la réduction des fractures, même des luxations, ajoute le judicieux Rédacteur (1), l’introduetion du chloroforme, dans le traitement de ces accidents, est appelée à restreindre beaucoup le nombre des cas où la ténotomie est indispensable. » Et cependant à cet engouement irréfléchi, provenant d’une fâcheuse direction médicale, a succédé un délaissement presque complet. On peut répéter, en effet , touchant la myotomie, à peu près les paroles de M. Desmarres sur cette opération appliquée à la cure du strabisme. « Elle a été fréquemment pratiquée dans les cas où elle n’aurait pas dù l’être, et dans lesquels les moyens fort simples employés avant sa découverte auraient pu faire disparaître la difformité, ou tout au moins produire une amélioration aussi grande que la section musculaire. Évidemment, c’est à l’abus qui en a été fait qu’on doit rapporter la cause de la défaveur dans laquelle elle est tombée, non-seulement dans le monde, mais encore parmi bon nombre de médecins (2). »
D’ailleurs, ces manœuvres chirurgicales ont amené parfois des accidents fort regrettables. MM. Roux , Bonnet de Lyon, etc., ont eu le malheur de percer l’œil opéré, et ont détruit ainsi la vue. Selon M. Malgaigne (3) , « M. Velpeau
(1) Bull, thérap.; 1850, loin. I, p. 183.
(2) Trait, mal. yeux ; 1847 , p. 786.
(3) Journ. chir. Juillet 1843, p. 246.
a vu un strabique opéré, à la consultation , par M. Guérin, et qui a perdu complètement la vue du côté opéré. » Suivant M. S. Hâve, une hémorrhagie compromit la vie d’un enfant soumis à celte myotomie, etc.
Afin d’éviter en partie ces abus, il faut distinguer, avec le célèbre professeur Lordat, le strabisme en mécanique et dyna* inique. Dans le premier genre se rangent les vices de la sensibilité de l’œil, de la contraction musculaire, la désharmonie dans les directions des axes visuels. Dans le second se
trouvent les altérations organiques qui s’opposent aux mouvements normaux des yeux, ou au passage convenable des rayons lumineux. Là se rencontre le défaut de longueur d’un muscle altéré , comme chez un malade de Bruxelles , qui , au rapport de Pellier de Quinzy (1) , se blessa l’angle interne de l’orbite avec un piquet. Là doivent être comprises les déviations oculaires par suite de taies de la cornée, dont Pellier et beaucoup d’autres praticiens nous fournissent des exemples ; par l’existence de tumeurs dans l’orbite, ou d’autres obstacles matériels à la simultanéité du jeu des axes visuels, etc.
Ce genre de difformités orbitaires ou oculaires demande des opérations diverses suivant leur nature ; le raccourcissement organique des muscles comporte seul la myotomie. Or, ces cas sont tres-rares, tandis que ceux qui appartiennent au premier genre se montrent fréquemment. Reconnaît-il la présence de vers dans le tube digestif, le strabisme réclame les anthelmintiques : est-il intermittent, périodique, le quinquina. Les spasmes, les convulsions dans l’enfance, la faiblesse ou la paralysie temporaire des muscles de l’œil , l’habitude vicieuse dans l’exercice des yeux , enfin tous les
(1) Mém. obs. œil, p. 411; 1783.
cas où 1 organe dévié peut être isolément porté dans les différents sens, sont susceptibles de guérir sans myotomie. Le strabisme simple, qui est le plus ordinaire, se distingue, en effet, en ce que, lorsque l’œil normal est couvert,
1 organe slrabique se dirige sans efforts et régulièrement vers tous les objets.
L’exercice bien dirigé de l’œil dévié a produit de nombreuses cures. Pellier guérit ainsi une jeune personne affectée de strabisme par suite d’une taie de la cornée : après avoir dissipé cette opacité à l’aide de la cautérisation , il recouvrit 1 organe sain d’un bandeau , et recommanda longtemps divers exercices propres à porter l’œil lésé du côté opposé à la déviation. Cette conduite thérapeutique a été plusieurs fois imitée avec succès , notamment par le professeur Roux sur lui-même, et récemment par MM. Desmarres , Rognetta, qui eut recours à la lecture latérale (1). Des mouches de taffetas, fixées sur le nez ou sur la tempe, attirent souvent l’œil sur des points opposés à la déviation. Des louchettes, dont un verre est opaque et l’autre percé, suivant la direction que l’on veut imprimer à la vision , ont encore procuré des résultats avantageux. Du reste, le jugement du praticien lui suggérera les moyens de ce genre que chaque cas pourra réclamer.
Les promesses de MM. Philips, Ronnet (2), Pétrequin, etc., touchant la cause mécanique et le traitement chirurgical de la myopie, de la presbytie, etc., n’ont pas été justifiées; de sorte qu’un médecin spécialiste a eu raison d’écrire : « La section des muscles de l’œil, dans la myopie, est encore aujourd’hui très- douteuse quant à ses résultats, et l’on n’y doit
(1) Cours ophthalm., p. 80.
(2) Section tendin., p. 235; 1841.
recourir qu’avec une extrême réserve (1). » La section des muscles de l’oeil atteint d 'amaurose a été proposée et tentée par MM. Bonnet (2), Pétrequin, F. Cunier, etc. : les conditions de cette paralysie ne pouvaient comporter l’emploi d’une telle opération , dont on a dû. abandonner l'idée. Il serait , au contraire , bien à désirer que l’exercice de la vision modifiée par l’usage de lunettes à verres grossissants, fût auâsi avantageux à la curation de l'amaurose que M. F. Cunier l’a obtenue après un empirique allemand (3). M. Cunier traita une dame à l’aide de verres piano-convexes du n° 3 à 8 progressivement augmentés , et portés pendant quelques minutes ou un quart d’heure chaque fois. Après avoir employé ces moyens, souvent sans résultats, M. le docteur Desmarres a cependant notablement amélioré la vue chez une femme (4).
Appliquée au bégaiement , la myotomie a eu le même sort que pour le strabisme. MM. Philips, Bonnet, Baudens, etc. , ont annoncé bon nombre de succès à l’aide de la section des muscles génio-glosses et de l’aponévrose environnante. Mais il a fallu bientôt reconnaître les récidives ou les insuccès. La myotomie a paru indiquée seulement chez les personnes dont la langue a de la tendance à se porter derrière les dents incisives inférieures (5). Malheureusement, même dans cette limite , l’opération n’a pas encore répondu aux promesses hâtives de ses partisans. Remarquons, en outre, que les cas où la langue ne peut s'appliquer
(1) Desmarres, ouv. cité, p. 820; 1847.
(2) Section tendin., p. 306.
(3) Ann. ocul., tom. YII , p. 87.
(4) Ouv. cité , p. 748.
(5) Trait, sect. tendin.; 1841, p. 426.
librement contre la voûte palatine pendant l’exercice de la parole , sont les plus ordinaires , ceux pour lesquels les moyens orthophoniques ont souvent réussi ; et l’on comprendra comment, même chez les sujets qui semblent lui convenir, la myotomie est peu mise en usage (1). Ce que nous disons ici s’applique à la résection de la base de la langue, exécutée par Dieffembaeh ; de la luette et des amygdales , faite par Yearley ; des glandes sublinguales par M. Amussat ; la division des piliers du voile du palais tentée par M. Velpeau; du nerf hypoglosse par M. Philips , etc. (2).
En supposant qu’il en soit, de ce genre de bégaiement, comme de la plupart des rétractions de muscles où ces organes manquent de longueur que l’hypotomie a pour but de leur rendre , la section des génio-glosses nous paraît propre à donner, au moment de l’opération, une amélioration ou une restauration temporaires. Il faudrait, après l’hypotomie , fixer les muscles coupés dans une position favorable à l’interposition du tissu de prolongement, comme on l’obtient pour le pied-bot , le genou , le coude et plusieurs autres régions où la ténotomie est exécutée. Malheureusement il n’en est pas ainsi , et le muscle coupé ne tarde pas à revenir , comme ceux de l’œil , à ses dimensions antérieures.
Il convient donc de substituer à cette opération les moyens orthophoniques qui ont eu d’heureux résultats entre les mains de MM. Malbouche , Serre d’Alais , Colombat , etc. Guidé par les conseils de Mme Leigh , le premier de ces médecins oblige les sujets atteints de bégaiement à tenir la
(1) P. Boyer, mal. chir., tom. V, p. 306.
(3) Sédillot, méd. opér., lom. II, p. 469; 1816.
pointe de la langue contre la voûte palatine pendant qu’ils s’exercent à parler d’une manière énergique, accentuée et cadencée. C’est à la faveur de la prononciation syllabique , fortement prononcée avec le mouvement symétrique des membres, que M. Serre d’Alais a obtenu des succès (1). Ce procédé est encore employé par M. Colombat , qui y joint l’inspiration large avant chaque phrase , et le renversement de la langue vers le voile du palais. Ce dernier praticien emploie quelquefois un instrument propre à borner les mouvements de la langue , le bride-langue , qui rappelle la fourchette d’Itard, le cintre de M. Hervey de Chégoin, les cailloux de Démosthène. Nous connaissons une personne de Montpellier qui a été guérie, par cette méthode thérapeutique, d’un bégaiement très-marqué ; et nous avons tenté le traitement de M. Malbouche chez un jeune homme ,
M. P , qui paraissait en retirer quelque fruit quand il
n’a plus continué un traitement long , ennuyeux et inefficace si le sujet n’y met pas une extrême persévérance.
Orlhomorphie. — Celte branche importante de la médecine fut long-temps abandonnée aux mains de personnes étrangères à l’art, empiriques guidés plus par l’amour du gain que par celui de la science, et dont les moyens sentaient bien plus le charlatanisme que les principes de la médecine. Aussi , lorsque quelque médecin était appelé à traiter des personnes affligées de difformités, son ignorance théorique et pratique le conduisait à l’emploi de moyens vicieux et inefficaces, et souvent suivis de dangers. Il est curieux de voir le professeur Ranchin soumettant Mlle de Montmorency , atteinte de gibbosité , à l’action d’une forte
(1) Joum. difform.; 1839, n» 11.
presse à linge qui amène la mort de la noble malade. Le colonel Shaw eut le même sort. Un bossu, pétri avec les genoux, en mourut, suivant F. dellilden. Delpech fournit des exemples du danger de l’emploi inintelligent des machines (1).
Cette pratique aveugle et meurtrière s’est amendée à mesure que les médecins se sont occupés de l’élude et du traitement des diOformilés. D’abord ce furent des travaux
sur des lésions particulières qui annoncèrent cette heureuse innovation. Scarpa étudia le pied-bot et les moyens de le guérir à l’aide de machines. Paletta décrivit la luxation congéniale du fémur , que Dupuylren enseigna à pallier à la faveur d’une ceinture spéciale, etc. En 1822, la question des gibbosités , mise au concours par une célèbre Société savante , nous procura les mémoires de Shaw et de Bromfield , qui donnèrent une impulsion aux praticiens. Le colonel Amoros avait formé un institut , à Paris , pour remédier aux difformités à l’aide de l’exercice. Ward l’imitait en Angleterre ; et Delpech ne tardait pas , en 1826, d’établir un vaste gymnase à Montpellier , où il composait une gymnastique particulière , le traîneau , etc. L’habile docteur Pravaz, en 1827, vanta l’extension progressive, la balançoire orthopédique , les lits sygmoïdes, et plus tard les bains d’air comprimé. Maisonnabe fit des cours sur l’orthopédie , et publia , en 1834 , le Journal des difformités. Mais l’homme qui, sans contredit, imprima la plus grande impulsion à cette branche de la médecine , fut le célèbre Delpech. Par la section du tendon d’Achille, qu’il fit avec succès , en 1816 , il donna le jour à la ténotomie et à la myotomie, qu’il proposa dans sa chirurgie clinique. Par
(1) Orlhomorph., tom. II, p. 149.
son ouvrage sur l’orthomorphie, en 1829, il synthétisa les notions acquises, et releva cette partie de la science aux yeux de tous les praticiens. Dès lors apparurent une foule de travaux et de moyens thérapeutiques dont MM. J. Guérin, Bouvier, Duval , Mayor, Bonnet de Lyon, Trinquier, etc., ont doté la médecine , mais dont l’appréciation est encore fort obscure. Les lésions dont s’occupe l’orlhomorphie sont cependant nombreuses, variées, incommodes ou dangereuses, et comportent souvent l’emploi de remèdes. Strabisme , saillie de la mâchoire et des dents inférieures, bec-de-lièvre, division du palais, perforation de la voûte palatine, bégaiement, torticolis, gibbosités, saillie des côtes , déviations et rétrécissements du bassin , luxations congénitales ou anciennes de la hanche, de l’épaule , du genou , incurvation ou excurvalion de cette partie, pied-bot, main-bot, flexion permanente des membres , etc. , etc. : telles sont les malformations de son domaine.
Il est des cas qui ne comportent pas l’application des moyens chirurgicaux, et qui même ne doivent pas être soumis à un traitement. Quand le corps a pris tout son développement, que la jeunesse est franchie, l’on ne doit pas tenter de guérir les déformations d’organes désormais incapables de céder à aucun remède. Il en est de même lorsque les parties déviées ont contracté des adhérences tellement solides , qu’il serait impossible ou très-dangereux de chercher à les détruire. Telles sont les gibbosités avec soudure des vertèbres ou des côtes , les difformités des articulations avec ankylosé. Le même précepte est applicable aux cas où la cause interne, ou bien la lésion locale , n’a pas encore cessé son influence morbide. Ainsi , il serait dangereux de chercher à remédier à des flexions ou à des luxations symptomatiques quand l’arthrie n’est pas éteinte ,
bien que M. Bonnet soutienne actuellement le contraire. Les difformités complexes se trouvent souvent dans la môme catégorie , comme nous en avons vu des preuves, à 1 IIôtel-Dieu de Lyon , sur des individus atteints de piedsbots avec enroulement très-prononcé, et qui supportèrent sans avantage notable la ténotomie , la myotomie , l’action de bottines en cuir, le massage, etc. Sans doute les progrès de l’art diminueront le nombre de ces cas jusqu’ici rebelles à nos moyens actuels.
Le traitement des difformités est indiqué quand le sujet est jeune, la lésion simple, l’économie bien disposée. Mais comme ordinairement il s’agit de malformation très-compatible avec la santé , il faut , pour justifier une telle entreprise thérapeutique , que la gravité des moyens soit bien moindre que celle de la lésion elle-même. C’est là , du reste , le principe que nous ne cessons de défendre dans cet ouvrage. Avant que les vrais médecins n’eussent étudié cette partie de notre art , les moyens mécaniques étaient à peu près seuls mis en usage. La nature morbide des lésions était presque complètement ignorée et négligée : les progrès réels de la médecine ont fait sentir l’importance de cette notion. Quelle que soit l’influence accordée aux changements éprouvés par les différents éléments anatomiques d’une difformité , il faut remonter à une modification , le plus souvent affective ou dynamique, qui a présidé à la première impulsion dvsmorphique , affection qui peut agir long-temps même après l’établissement de la malformation. Le rachitisme , l’adynamie , les scrofules , le rhumatisme, la goutte, l’ostéomalacie, l’état spasmodique, sont les affections morbides qui engendrent la plupart des difformités.
Combattre cette source pathologique est une indication
majeure. Si le régime et les diverses conditions de Y hygiène contribuent à remplir ce but important, la nécessité de médicaments est ordinairement impérieuse. MM. Ricord et P. Boyer ont fait disparaître des difformités dépendant d’une rétraction syphilitique des muscles , à l’aide des spécifiques connus (1). Nous avons vu M. Lallemand obtenir une guérison presque complète chez un homme affligé d’une rétraction des muscles du cou qui déviaient la tête vers l’épaule droite. Un militaire vint dans notre service , à l’Hôtel-Dieu , pour une rétraction du muscle masséter droit et une gêne très-marquée de l’articulation voisine : les antisyphilitiques dissipèrent la nature du mal, et rétablirent les fonctions de la mâchoire (2). Les aponévroses, les ligaments comme les os eux-mêmes , deviennent parfois le siège de ces rétractions syphilitiques , et donnent lieu à des difformités qui exigent les spécifiques connus. Delpech a montré l’influence du rhumatisme sur les tissus articulaires et les déviations qui en résultent (3) : l’indication ressort facilement de ce diagnostic. Toutefois, contre une semblable affection passée à l’état chronique , nos ressources sont fort bornées : les diaphorétiques, la poudre de Dower, les apéritifs , sont les moyens les moins inutiles. Le sulfate de quinine est récemment vanté comme un précieux agent curateur dés contractures anciennes des muscles. M. Sandras a fait ainsi beaucoup diminuer, chez une femme âgée de 33 ans , la flexion permanente et extrême de toutes les jointures des membres , existant depuis trente mois (4),
(1) Trait, mal. cbir., 5° édit., tom. III, p. 1027.
(2) Laffage , thés., Montp. 1847 , n° 83, p. 34.
(3) Ouv. cité , tom. I , p. 219.
(4) Bull, thérap.; 1850 , tom. I, p. 79.
et ayant résisté à une foule de remèdes. Des essais de ce genre méritent d’être renouvelés.
L alimentation riche, les exercices ordinaires , les bains toniques, les amers, les ferrugineux, les aurifères, sont réclamés par les deformations scrofuleuses ou adynamiques, ou même rachitiques. A ces moyens, M. le docteur Pravaz joint les douches alcalines , les bains d’air comprimé.
M. Duval a mis en œuvre les sommiers remplis de plantes aromatiques. Le célèbre praticien de Sle-Foix s'efforce de démontrer la prééminence du traitement organo-plastique, propre à diriger la nutrition et la réparation spontanée et . lente des parties sur le système mécanique exclusif.
Les méthodes orthomorphiques peuvent être rangées en médicinale dont nous venons de parler , en gymnastique, mécanique et opératoire. Sans être aussi exclusif que le docteur Lachaise , on ne peut oublier les heureux effets de la gymnastique obtenus par Delpech, Pravaz et la plupart des praticiens qui se sont occupés de mettre en œuvre cette méthode thérapeutique. Quand on sait que bien des difformités de l’enfance dépendent de la faiblesse et des mauvaises positions données au corps , on comprend l’heureuse influence que doivent procurer les exercices dirigés suivant la lésion à corriger. En provoquant le ton des muscles , le redressement des déviations , la somascétique peut arrêter les difformités commençantes du rachis , des côtes, du bassin , etc. Le docteur Trinquier a rassemblé un grand nombre de succès obtenus à l’aide des exercices (1) , faits empruntés en général à la pratique de Delpech , et ajoute : « L’exercice musculaire bien compris est , dans un grand nombre de maladies chroniques , un moyen théra-
(t) Journ. scienc. méd., Montpel., 1834, p 334, etc.
peutique d’une importance capitale. » Tel est encore le langage du docteur Pravaz , que les études récentes de M. Bonnet l’ont conduit à répéter en ces termes : « Ce mémoire n’est pas seulement l’élude d’une question spéciale ; c’est le premier pas fait dans une grande voie qui s’ouvre à la thérapeutique : le traitement des maladies par l’exercice des fondions (1). » Audry fit porter un fardeau sur la tête d’un sujet atteint de déviation du cou , et eut un succès. Lachaise fit marcher et courir ses malades sur un plan incliné avec des poids à la main. La balançoire , l’escarpolette, les exercices au lit, vantés par Mathias Mayor, et récemment par M. Bonnet , sont des exemples de ressources infinies de cette méthode thérapeutique qui , par son innocuité générale , mérite d’être tentée dans presque tous les cas.
Mais le plus souvent il faut associer aux exercices les divers agents de l’hygiène et de la thérapeutique. Toutefois, même par l’ensemble de ces ressources , l’on ne peut corriger les déformations complexes , et l’utilité des machines devient manifeste. Nous n’avons pas l’intention de nous engager dans l’appréciation de ces moyens infiniment variés, et tous les jours modifiés, compliqués, augmentés surtout par les hommes qui s’adonnent spécialement au traitement des difformités. Nous l’avons déjà dit , l’examen de leurs ouvrages , de leurs inventions et de leurs prétentions fait, sur l’esprit du médecin, une impression pénible quand on les voit s’efforcer à se dénigrer mutuellement, à nier leurs succès respectifs , à démontrer la vanité ou les dangers de leurs innovations mécaniques. Néanmoins, en étudiant ces nombreux moyens et les lésions auxquelles ils sont des-
(1) Bull, thérap.; 18M, tora. II, p. 501.
tinés, on ne tarde pas à reconnaître que beaucoup d’entre eux, sous une formule variée, remplissent le même but, et méritent d’être rangés dans la même catégorie. On peut les classer en appareils d’extension , de pression , de réduction , de contention. Parfois, agissant suivant un seul de ces modes opératoires, les machines en réunissent communément plusieurs : tels sont les lits, les minerves, les corsets, les appareils à crosses, etc. Ces moyens sont surtout indiqués quand on peut faire disparaître momentanément les difformités par les manipulations. Les pressions doivent être douces, progressives, et ne pas porter sur des points pourvus de nerfs volumineux, etc.
L’une des applications les plus récentes et les plus remarquables de l’orthopédie, est la réduction des luxations anciennes ou congénitales de la hanche. Malgré certains faits heureux, et celui d’un individu qui, au rapport d’Ast. Cooper (1) , portant une luxation de la hanche depuis cinq ans , en obtint la réduction par une chute dans la mer; il y a peu d’années que Breschet déclarait impossible la curation de ces difformités , lorsque l'Institut eut à couronner MM. Humbert et Jacquier pour avoir remédié à ces luxations (2). Avant ces praticiens, on conseillait les bains froids, l’exercice violent, une ceinture à goussets ( Dupuytren ) , etc. Les orthopédistes de Morlaix montrèrent, à la commision de l’Académie des sciences, des personnes chez lesquelles ils avaient rétabli la longueur et les fonctions de membres auparavant luxés. Plus tard, l’expérience et l’examen des parties prouva il est vrai , à Breschet , que la réduction avait été effectuée, non dans
(1) Diction, en 30 vol., tom. XV, p. 64.
(2) Ess. réduire luiat. spont., etc.; 1835.
l’ancien cotyle plus ou moins déprimé, mais dans la fosse ou trou sous-pubien, ou dans le grand trou sciatique. Néanmoins, c’était un pas avantageux imprimé à la curation de cette difformité. Alors l’habile docteur Pravaz présenta, à l’Académie de médecine de Lyon , des personnes avant, pendant et après le traitement auquel il les soumettait. Ce n était plus une réduction immédiate que le praticien de Ste-Foix exécutait, comme M. Humbert, mais bien des tractions lentes , effectuées à l’aide d’un lit compliqué dont il donne le dessin et la description dans plusieurs de ses ouvrages (1) , et que nous avons pu voir en œuvre dans son bel établissement orthopédique. « Ceux qui n’ont pas fait l’expérience, dit Pott (2), ne concevront pas jusqu’à quel point considérable une extension , augmentée par degré, peut être portée sans faire aucun mal aux parties distendues; tandis que la grande force, employée précipitamment , produit des maux très-affreux et très-durables. » Le cotyle est fort rarement effacé : presque toujours il existe , avec des dimensions variables, une forme triangulaire et un fond occupé en partie par une masse cellulo-graisseuse. Parfois entièrement atrophiée, la tête du fémur est le plus souvent saillante et diversement conformée. Les faits empruntés à Vrolick, au professeur Blandin, etc., ont montré qu’en certain cas, la tête du fémur est simplement déplacée sur le rebord de la cavité cotyloïde, d’ailleurs assez bien conformée; qu’en certains autres , cette même partie du fémur est suspendue audessus de l’acétabulum par la capsule; enfin, que, chez
(1) Trait luxât, congén., etc.; 1847, in-4».
(2) OEuv. chirurg., tom. II, p. 491 ; j776.
cerlains individus, l’enveloppe fibreuse a seulement uue laxité insolite.
Après avoir dit que les tentatives thérapeutiques de l)upuytren, Lafond et Duval, Humbert et Jacquier, n’ont procuré aucune guérison à l’abri de tout reproche, M. Pravaz s’est attaché à bien établir la distinction de réduction immédiate, et de réduction lente et progressive. Il prouve qu’il est plus sûr de provoquer la formation d’une nouvelle articulation dans son siège normal, où déjà existe une cavité plus ou moins disposée à recevoir la tête du fémur longuement attirée et maintenue contre l’acétabulum , à la faveur d'appareils appropriés. L’observation apprend, disions-nous ailleurs (1), que le contact prolongé d’une extrémité articulaire déplacée , détermine la production d’une pseudarthrose au lieu du déplacement : un résultat semblable peut donc être obtenu sur un point voulu, par les soins de l’art convenablement dirigés.
Nous venons de conseiller la réduction lente de la luxation congénitale de la hanche chez les individus jeunes. Les résultats avantageux ont conduit M. Humbert à tenter de réduire les luxations traumatiques ou spontanées. Nous nous sommes déjà expliqué à cet égard, quand l’arthropathie n’est pas encore éteinte, et qu’il existe des adhérences trop résistantes. D’après nos recherches, un malade éprouva des convulsions tétaniformes par les manœuvres de M. Sédillot, qui tentait vainement de réduire un ancien déplacement de la hanche. Le même insuccès eut lieu chez un malade traité de la sorte par Desault, pour une luxation de l’épaule qui fut alors suivie d’une paralysie du bras: chez un deuxième sujet , le bras resta très-faible ; un emphy-
(1) Bull, tliérap.; 184-8 , lom. I, p. 323.
sème survint chez un troisième (1). Delpech eut à déplorer la mort immédiate d’un maire de Vauvert. Flaubert a noté la déchirure de l’artère axillaire, et la mort en un cas ; une hémiplégie prolongée dans un autre ; la mort instantanée produite, chez un troisième, par l’arrachement des nerfs à la moelle ; la déchirure des muscles chez un quatrième malade; une paralysie chez une autre personne (2). Gibson a vu la mort arriver par suite de la déchirure de l’axillaire chez deux individus (3).
Les faits de ce genre, qui n’ont pas certainement été tous publiés, doivent montrer les dangers de pareilles manœuvres chirurgicales en présence de difformités tolérables. Toutefois, la réduction lente et progressive nous paraît justifier des tentatives que nous avons dû rejeter par les moyens brusques et violents dont on se sert communément. Il nous paraît plausible , et les faits le prouvent déjà , de chercher à remédier, d’après la méthode lente, appliquée aux luxations congénitales de la hanche, les luxations traumatiques anciennes qui , par la mobilité actuelle des surfaces, démontrent la laxité des nouveaux liens contractés par les extrémités déplacées. Il faut, au contraire, s’abstenir de toute tentative chirurgicale, lorsque les adhérences nouvelles des os luxés sont très-serrées ou surtout osseuses.
Ce que nous établissons touchant les luxations anciennes est applicable aux anhjloses : s’agit-il d’une véritable soudure des extrémités articulaires , nous blâmons toute opération, malgré l’opposition de Rhéa-Barton , Louvrier,
(1) OEuv. chir., tom. I, p. 355, 375, etc.
(2) Répert. d’anat. phys., etc., tom. III, p. 103.
(3) Revue médic.; 1840, tom. II, p. 93.
Maisonneuve; et, quoique son essai ait été heureux, l'Ial Burr ne nous semble pas moins répréhensible, pour avoir, sur un sujet atteint d’une ankylosé angulaire du genou , pratiqué uneseclion en coin au-dessus des condyles (1). La personne soumise à vos soins est-elle affligée d’une ankylosé incomplète, ou mieux de raideur d’une jointure, on peut mettre en usage les moyens vantés par Delpech , Humbert (2) , Pravaz, Delafond, Bonnet de Lyon, etc. Nous avons maintes fois employé avec succès la gouttière brisée de Delpech , pour étendre des genoux fléchis plus ou moins long-temps. Chez M. A..., un simple bandage, long-temps appliqué et renouvelé , nous suffit pour dissiper une raideur avec flexion du coude, survenue à la suite d’une contusion violente du coude avec rupture de l’apophyse coronoïde du cubitus. Dans le service de M. Gasté , nous eûmes à placer un appareil à extension sur un militaire qui , après avoir simulé une flexion du genou, avait fini par ne plus pouvoir l’étendre. Nous avons vu appliquer l’appareil ingénieux que M. Bonnet représente dans l’atlas de son traité des sections tendineuses, et qui porte le membre à s’étendre lentement presque par son propre poids , n’étant supporté que sur une roulette fixée au talon d’une bottine. Toutefois, bien peu de personnes et peu de praticiens auront assez de temps et de patience pour se soumettre à une extension aussi lente, aidée d’ailleurs par plusieurs autres moyens secondaires. Les médicaments, la gymnastique, les différents moyens de l’hygiène, les machines meme, associés entre eux, ne suffisent pas contre toutes les difformités. Lorsqu’une des principales conditions de déviation se
(1) Ann. chir., tom. XIV , p. 156.
(2) Trait, difform., tom. II, p. 410.
trouve dans le raccourcissement de muscles, détendons, d’aponévroses, Yhypolomie trouve son heureuse application. Sans parler ici des lésions dont nous aurons bientôt à dire quelques mots, nous rappellerons certains autres faits dont nous avons été témoin.
Un jeune homme fut soumis à la section des tendons poplités, par M. Nichet, à l’hôpital de la Charité, à Lyon, pour une flexion permanente du genou. En 1847 , M. Serre exécuta l’hypotomie du tendon sternal du sterno-mastoïdien , sur un étudiant en médecine atteint d un torticolis congénial. Un bandage eut ensuite pour but de rappeler la tête dans sa rectitude ; mais, six mois après, la déviation persistait presque avec la même intensité, quand le jeune homme se confia aux soins de M. J. Guérin. Cet habile chirurgien hypotomisa la portion claviale du mémo muscle , le peaussier , et soumit la tête et le cou à l’action d’un appareil puissant, et à des espèces de massages énergiques pour modifier la disposition vicieuse des articulations des vertèbres cervicales où se trouvait une des principales conditions de la difformité. Je viens d’examiner ce jeune homme, dont la guérison n’est pas sans doute parfaite, mais, du moins, fort avancée, de sorte qu’il en a retiré un avantage très-marqué. En ces cas, comme en beaucoup d’autres dont nous avons élé témoin, la ténotomie a formé une partie du traitement; car elle demande ensuite l’emploi d’appareils pour déterminer une cicatrisation convenable , et pour contenir la déviation long-temps disposée à se reproduire. Du reste, l’hypotomie est mise en œuvre en bien des circonstances où l’on pourrait s’en passer , si l’on ne préférait abréger considérablement, par une ténotomie peu grave quand elle est fort limitée , un traitement qui demanderait parfois des années à l’aide de machines , de la gymnastique, etc.
Gibbosités. — Depuis long-temps les déviations du rachis étaient traitées par les machines orthomorphiques, lorsque M. J. Guérin leur appliqua la myotomie. D’assez nombreux succès furent publiés en faveur de cette méthode de traitement (1). Toutefois les résultats et les moyens mis en usage ne tardèrent pas à être contestés , même au milieu de débats scandaleux. La section des muscles du dos , selon M. Bouvier (2) , est absolument sans objet, et ne peut être suivie d’aucun résultat utile contre les gibbosités latérales. L’opinion de M. Bouvier est basée sur des faits ainsi rapportés par M. Ollivier : « M. Bouvier a réuni six observations de malades traités par la myotomie rachidienne : sur ce nombre , cinq n’ont éprouvé aucune amélioration appréciable ; un a présenté une amélioration exactement en rapport avec l’action des appareils qui furent employés consécutivement à la section des muscles du dos , et avec la durée de l’application de ces appareils. Or, si, pour obtenir un résultat favorable, il faut, après l’opération , une année et plus de traitement mécanique ordinaire, pourquoi opérer (3)? » Nous n’avons pu observer aucune appréciation de cette espèce. Toutefois le professeur Delmas racontait avoir vu un individu qui , ainsi traité dans un vaste établissement orthopédique de la capitale , ne pouvait plus se tenir régulièrement, le tronc s’inclinant en divers sens.
D’après ces faits et cette opposition , on aurait tort cependant de refuser aux muscles une puissante influence dans la production de beaucoup de gibbosités. Néanmoins M. Pravaz me paraît accorder une trop grande action au
(1) Gazet. méd. Paris; l”r Juill. 1843.
(2) Ann. chir., lom. III, p. 402.
(3) Diction, en 30 vol., tom. XXVII, p. 150; 1813.
transverso-spinien. Il faut cl abord admettre que la contracture commence h s’opérer d un seul côté , ou y est prédominante ; qu’elle a lieu principalement dans une région du rachis, et qu’elle s’effectue successivement dans ces régions à des époques différentes. Toutefois l’action d’équilibre , invoquée par Delpech pour le développement des courbures secondaires, me parait nécessaire , malgré l’opposition de M. Pravaz. La rétraction convulsive ou accidentelle atteignant une région du rachis , y produit la première courbure ; ensuite la répétition des spasmes sur les autres parties, et les besoins d’équilibre, déterminent les courbures secondaires. Il existe, à chaque région, des muscles propres et pouvant entrer en contracture isolément de ceux des parties voisines. Ainsi , indépendamment des portions correspondantes du transverso-spinien, on trouve au cou les inter-transversiens , l’occipito-axien , le grand transversien , les complexus , les splénius , qui , affectés de spasmes, incurvent et tordent la portion cervicale. A la région dorsale, on compte, à part le transverso-spinien, le grand épineux du dos (Winslow), ou l’épino-spinien , dont les faisceaux s’étendent de la quatrième vertèbre dorsale à la première lombaire. Enfin , aux lombes sont disposés une portion du transverso-spinien , l’inter-transversien , le carré lombaire ou costo-ilien postérieur. M. Maisonnabe ne s’élève pas avec moins de force contre celte myotomie pour toutes les difformités du rachis (1). « Nous sommes entièrement opposé à la myotomie rachidienne, écrit M. Ollivier (2). » Tel est encore le sentiment de MM. Malgaigne, Vidal ,
(1) Gazcl. hôpit.; 18i3.
(2) Diction, en 30 vol., art. rachis, p. 150.
Marchai , Henroz (1) , elc. a Jusqu’à preuve nouvelle, dit M. Pravaz (2) , les succès de la myotomie rachidienne restent aussi problématiques que ceux de la section souscutanée des muscles pelvi-fémoraux dans le traitement des luxations congéniales du fémur, succès escomptés en théorie, et que la pratique n’a probablement jamais réalisés. »
En présence d’un sentiment aussi prononcé partant d’hommes fort capables , on doit reconnaître que ces opérations ont été faites abusivement, et ne méritent pas d’être substituées aux moyens mécaniques ou médicamenteux déjà employés avec des succès fréquents. La plupart des gibbosités ont consisté en un défaut d’harmonie dans le développement des diverses pièces du rachis et de ses muscles. La faiblesse, le rachitisme, les attitudes vicieuses , ont été les causes ordinaires de ces déviations. De là, l’indication des moyens propres à combattre la cause pathologique encore agissante , de provoquer le développement normal du rachis, des muscles et des côtes, etc. , par l’exercice, les machines, convenablement employés, et pendant le jeune âge du sujet.
Dans ce but , on conseillera les amers , les ferrugineux, le régime fortifiant , les frictions toniques et le massage (Pravaz) , les sommiers remplis de plantes aromatiques (Duval). La gymnastique concourt, avec les moyens précédents , au développement régulier de la respiration , de la poitrine et du dos. Ici, l’exercice musculaire, varié suivant l’espèce de déviation rachidienne , amène de bons résultats. Audry conseille de faire porter un fardeau sur la tête des personnes atteintes de cyphose du cou. Voulant
(t) Journ. cliir. cité, etc.
(2) Mém. real, ovthop., p. 67; 1 84(5.
combiner le séjour au lit, ou l’action de lits orthopédiques avec la gymnastique, M. Pravaz place ces malades sur des sommiers très-compliqués, où des tractions, des compressions convenables sont déterminées sur les gibbosités , tandis que différents exercices sont exécutés par les membres, au moyen de cordes et de poulies. Tel est encore le but que Mayor s’efforce d’obtenir au moyen d’une simple corde et d’un bâton suspendu au lit de ses sujets (1). Certains praticiens , craignant l’effet débilitant du séjour prolongé au lit , soumettent leurs malades au régime , aux médicaments , aux exercices et aux appareils mécaniques propres à modifier la nutrition et à rectifier le développement des parties déviées. Nous avons établi les indications générales de ce traitement, qui présentera des chances favorables de succès chez les sujets jeunes , atteints de déviations commençantes ou peu prononcées , et qui parfois cèdent , même spontanément , aux révolutions du jeune âge (2).
Pieds-bols. — Depuis que Delpech montra les avantages de la ténotomie contre le pied-bot, l’expérience justifia les vues du célèbre professeur pour l’association de cette opération à l’action des appareils mécaniques employés jusqu’à lui. La section du tendon d Achille a été pratiquée trop souvent maintenant, avec trop d’innocuité et d’avantages , pour que l’utilité de celte opération puisse être mise en doute. Mais, que l’on ait abusé et que l’on abuse encore de la ténotomie , c’est incontestable ; nouo en avons eu bien des preuves sous les yeux. Si le pied-bot est simple, chez un individu jeune et bien disposé, l’hypotomie du
(1) Dcligat. chir., 3' édit., p. 416.
(2) Humbert, trait, diff. os, tom. I, p. 153.
tendon d’Achille, de l’un des jambiers ou de quelque autre muscle de la jambe, aidée ensuite de bottines convenables, permet de rendre au membre sa forme et ses fonctions normales. Il n’en est pas de même quand le pied-bot est compliqué d enroulement considérable , de raideur ou de soudure des articulations du tarse ou coude-pied , du raccourcissement des muscles plantaires. L’observation de plusieurs individus , opérés par M. Bonnet, nous a montré alors 1 inutilité de l’hypotomie multiple, aidée pendant longtemps de bottines mécaniques. Toutefois , dans les cas simples et légers, l’intervention de la ténotomie est ordinairement inutile , et doit être suppléée entièrement par les appareils mécaniques et l’exercice convenablement dirigé.
Dêbridements. — Le débridement des plaies d’armes à feu a été préconisé par Lamartinière , Larrey, Percy(l), J. Bell (2) , etc., et rejeté par J. Hunter, et presque aussi complètement par la plupart des chirurgiens de nos jours. Malgré l’opposition énergique et récente de M. Serrier (3), l’expérience et le raisonnement démontrent l’inutilité de cette opération dans les cas des plaies ordinaires par armes à feu, et nous pouvons répéter ici ce que nous avons écrit ailleurs (4) : « Les dêbridements larges et multipliés ont plus d’inconvénients que d’avantages, et doivent être restreints à un petit nombre de cas où l’étranglement est évident, et lorsqu’on ne peut facilement extraire des corps étrangers. » Tel est l’avis émis récemment par MM. Roux, Malgaigne, ete. (5j. « La plupart des chirurgiens, dit
(t) Réflex. plaies arm. feu, p. 66.
(2) Trait plaies, Irad. Eslor, p. 230.
(3) Trait, plaies arm. feu, p 113; 181t.
( 1) Appréc. Acad, chir.; 1815 , p. 67.
(5) Bull. Acad, méd., tom. XIII , p. 1318, 1283; 1818.
M. Baudens , se font un grand scrupule d’opérer le débridement primitif des plaies d’armes à feu ; nous nous en sommes abstenu en Afrique depuis six ans , et les résultats satisfaisants que nous avons eus permettent de faire un précepte rigoureux du contraire (1). »
o J’oserai dire, affirme Percival Pott (2) , que , sur 50 personnes qui subissent le débridement des hernies, il n’en meurt pas une lorsqu’il est exécuté habilement et à propos. » Cette confiance dans l’innocuité de cette opération est partagée par Pelletan, suivant lequel elle ne paraît entraîner aucun danger et doit être faite plus tôt que plus tard (3). D’après les rédacteurs de ses leçons, Dupuytren était persuadé du peu d’inconvénient de l’opération dans le cas où il se tromperait sur sa nécessité. .Cependant les faits parlent bien différemment; et, loin de justifier une entreprise incertaine et non suffisamment motivée , ils montrent que le débridement des hernies étranglées est suivi de la mort rapide du tiers des malades qui le subissent (4). Il est donc du devoir du praticien d’éloigner ce grave remède autant que possible.
Le débridement des hernies étranglées peut être évité fréquemment par le taxis, les topiques ou d’autres remèdes, sans l’instrument tranchant. Quoique n’ayant pas émis une idée nouvelle, M. Malgaigne a cependant rappelé ce fait , trop peu remarqué , que l’étranglement de beaucoup de hernies dépendait de l’inflammation du sac et des parties voisines. Quand, en effet, la tumeur herniaire est chaude, douloureuse, injectée, offre enfin les symptômes
(1) Cliniq. plaies arm. feu, p. 30, etc.
(2) OEuv. , tom. I. p. 344.
(3) Cliniq. cliir., lom. III, p. 48.
(4) Malgaigne, statist. grand, opér.; 1842, p. lo.
de la phlogose plus ou moins récente , le médecin retirera des avantages incontestables des saignées locales, des bains prolongés. Si l’état général et local font penser à un étranglement principalement spasmodique , les opiacés à l’intérieur (Hey ), les topiques belladonnés (Velpeau), procureront des résultats favorables. L’observation me semble démontrer que le spasme des muscles abdominaux entre fréquemment parmi les conditions organiques de l’étranglement : aussi n’ai- je pas été surpris de voir les succès des inhalations de chloroforme observés par M. Guy ton (1). Ainsi on a vu se produire la réduction survenue en des cas reconnus propres à l’opération du débridement, sous l’influence de la syncope provoquée par M. Pourcher (2), ou spontanée (Cabarret) (3). Lorsque la tumeur présente les symptômes de l’engouement ou de la congestion passive , on aura recours aux topiques réfrigérants , aux lavements laxatifs, à l’injection de la fumée de tabac (Ast. Cooper) , ou à l’acétate de plomb recommandé généralement en Allemagne. Du reste , à moins d’une inflammation trop intense de la tumeur, le médecin doit tenter le taxis dès qu’il est appelé auprès du malade, et avant de mettre en usage les autres moyens que nous venons de mentionner. Nous ne saurions partager l’avis de Desault, d’après lequel le taxis devrait être toujours proscrit dès les premiers instants de l’étranglement : pour l’employer, il faudrait que les moyens relâchants eussent déjà levé l’étranglement, et presque amené la hernie à son état ordinaire (4).
(1) Gazel. méd. Paris; Avril 1818,
(2) Gazet. hôpi t.; Octobre 1848.
(3) Journ. méd. prat. Montpel.
(4) OEuv. chir., loin. II, p. 337.
Toutefois l’un de ses élèves publia un cas remarquable de guérison d’une hernie étranglée par cette conduite (1). La réduction doit être tentée aussitôt que possible, aidée des autres ressources déjà signalées, reprise à différents intervalles, et poursuivie pendant un quart d’heure et même plus , s’il n’y a pas de symptômes qui annoncent l’imminence de la gangrène (Amussat). Nous avons été témoin d’un succès dû à cette manière d’agir, sur un militaire traité par M. le professeur Lallemand, et nous en avons obtenu un semblable sur une femme, âgée de 46 ans environ, auprès de laquelle nous fûmes appelé par M. le docteur A. Lafosse, en 1848. Attribuant les phénomènes d’étranglement dans les hernies volumineuses anciennes et mal contenues, à l’inflammation de leurs diverses parties, M. Malgaigne conclut que l’opération est irrationnelle et doit être abandonnée par les chirurgiens (2). Cependant tel était le cas d’un jeune homme auprès duquel nous fûmes appelé par M. le docteur Rosières, et dont nous parlerons bientôt. Néanmoins, nous sommes persuadé, avec MM. Velpeau, Malgaigne, Amussat, etc., que beaucoup d’étranglements peuvent être ainsi détruits sans opération sanglante. Ce traitement nous paraît mériter d’être continué tant que les vomissements n’ont pas le caractère des matières fécales, si les douleurs, le gonflement des parties lésées ne sont pas extrêmes , si le pouls conserve de la vigueur, si les forces sont soutenues et les moyens de réduction non épuisés. En présence des succès obtenus par M. Amussat à l’aide du taxis prolongé, on a pu écrire récemment : « La doctrine qui fait prévaloir le taxis sur la kélotomie, tend
(1) Joiirn. chir. Desault, tom. I, p. 233.
(2) Étrangl. hein., 2e mém., p. 54; 184t.
à l’accréditer de. plus en plus. C’est surtout aux persévérants efforts de M. Amussat qu’est due cette heureuse révolution qui réduit de jour en jour le nombre des opérations sanglantes (1). » Nous pensons , d’après ce que nous avons vu et fait, que M. \idal a été beaucoup trop tranchant dans son opinion opposée, exprimée récemment (2). Pour les faits contraires, le débridement devient nécessaire dans l’état actuel de l’art.
La connaissance des cas qui réclament le débridement et de ceux qui l’excluent demande un tact exercé et un diagnostic complet. Si nous avons jugé opportun de persister dans le taxis prolongé , chez une femme dont nous avons déjà mentionné le cas, il n’en a pas été de même pour le jeune homme auprès duquel nous fûmes appelé par M. le docteur Rosières, le 27 Janvier 1850. Le premier sujet offrait une figure encore satisfaisante , le ventre peu tendu , les vomissements purement bilieux , la hernie un peu souple à son collet. Le jeune homme nous présenta , au contraire, une face et des yeux éteints, l’abdomen trèssensible et ballonné, les vomissements fétides, la hernie très-dure à l’anneau inguinal, enfin des gargouillements de mauvais augure. Malheureusement les parents de cet individu préférèrent la mort aux chances du débridement proposé. Ici , l’indication était saisie, et la nature du mal bien établie. Il n’en fut pas de même chez une femme âgée de 60 ans , transportée à l’Hôtel-Dieu , le 20 Août 1839. Croyant à l’existence d’une fièvre rémittente maligne, on ordonna force quinquina qui n’empêcha pas les symptômes de l’étranglement herniaire terminé le lendemain par la
(1) liullct. thérap., tom. XXXV, p. 133; 1848.
(2) Union médicale, n° 106; 1849.
mort. L’autopsie démontra qu’il s’agissait d’une hernie iléo-épiploïque, étranglée par le collet du sac, et ayant produit l’altération gangréneuse de l’intestin , etc. Des faits de ce genre sont de tristes preuves de la nécessité des connaissances médico-chirurgicales chez tous les praticiens.
Ligature des vaisseaux. — La ligature des veines a été pratiquée afin de faire disparaître les varices dans différentes régions du corps. Les procédés n’ont pas manqué pour rendre cette opération innocente; et cependant l’expérience montre qu’elle expose à des dangers souvent mortels. Delpech eut la douleur de voir succomber en peu de jours un jeune officier , plein d’avenir , à qui il avait lié les veines du cordon spermatique atteint de varicocèle. Ce triste résultat , qui fit menacer ses propres jours au début de sa brillante carrière, semblait présager le térrible événement qui , pour la même tentative chirurgicale, devait provoquer sa fin tragique. On sait que l’assassin du célèbre professeur avait été opéré du varicocèle par la ligature des veines, dont l’influence sur le testicule fut le prétexte de l’attentat dont le chirurgien fut la malheureuse victime. Nous avons plusieurs fois refusé d’opérer des individus atteints de varicocèle, et, notamment, le
8 Août 1849, M. C tailleur, qui venait nous consulter
à cet égard, parce qu’il avait connu deux personnes soumises à une opération par M. Ricord : nous avons conseillé de s en tenir à 1 usage d’un suspensoir. L’inflammation des veines liées a d ailleurs souvent déterminé la mort rapide des sujets. Nous avons vu ainsi succomber un adulte trèsvigoureux , auquel M. le professeur Lallemand pratiqua la suture entortillée de la veine saphène interne. Deux faits
semblables sont mentionnés par le professeur A. Bérard (1). En d’autres cas, les accidents ont menacé fortement l’existence des opérés. Ce que nous disons , du reste, de la ligature, doit s’appliquer à l’excision, au séton (Fricke), à la cautérisation qui a causé la mort de plusieurs personnes, au dire de M. Bérard lui-même , partisan de ces tentatives chirurgicales.
Quand on réfléchit que les varices sont presque toujours de simples incommodités qui permettent l'exercice de toutes les fonctions et une santé satisfaisante, à l’aide surtout de moyens palliatifs , on comprend qu’elles ne doivent pas comporter une opération dont la mort est trop souvent la prompte conséquence. D’ailleurs, ces graves ressources chirurgicales sont loin de procurer les succès annoncés; nous croyons même qu’il doit en être ainsi d’après la disposition des veines variqueuses. L’amélioration ou la guérison apparente qui suit l’emploi de ces opérations est presque toujours momentanée. Quand le sujet revient à ses occupations journalières, ordinairement les veines reprennent bientôt leur dilatation sinueuse. Nous avons vu un homme opéré par M. Lallemand, à l’aide de la ligature entortillée, n’en retirer aucun avantage définitif. Plusieurs militaires, que M. Serre avait soumis au procédé de Breschet pour le varicocèle, n’ont pas été plus heureux. « Je connais un jeune homme , ditM. Sédillot (2) , dont le scrotum est couturé de longues et profondes cicatrices produites par l’application réitérée des pinces de M. Breschet, et il n’en garde pas moins son varicocèle qui n’est pas même diminué. » Un des sujets auquel M. Bonnet de Lyon ap-
(1) Dict., art. varices, p. 543.
(2) Méd. opér. , p. 202; 1839.
pliqua la potasse caustique sur plusieurs points de la jambe , ne nous a pas présenté d’amélioration solide. Un des opérés de Girou nous montre un résultat aussi peu satisfaisant. L’électropuncture procurera-t-elle des succès moins rares et moins dangereux que les autres opérations déjà signalées? On devrait le croire , d’après les faits publiés de nos jours par les docteurs Ferro (1) , Bertani et Milani (2). Toutefois, jusqu’à plus ample informé, le bas lacé, le suspensoir, enfin les moyens palliatifs , nous paraissent les seules ressources plausibles contre les varices. J’ai des varices à la jambe gauche, médisait récemment M. le professeur B....; on me parle d’opération : que faut-il faire? — Les garder, lui répondis-je. Telle est la réponse que l’on doit adresser à beaucoup de personnes atteintes de tumeurs vasculaires , surtout quand celles-ci sont peu étendues et le sujet jeune. « Tous les auteurs s’accordent à dire, écrit M. Vidal (3), que c’est là une affection des plus graves ; ou du moins , pour sa guérison , ils invoquent toujours des moyens chirurgicaux : selon eux, la nature est impuissante à opérer la cure radicale. Je crois que, sous ce rapport, on est allé trop loin. » Cet écrivain raconte plusieurs faits remarquables où la guérison s’est opérée spontanément sous les yeux du professeur Moreau , alors que Dupuytren avait proposé l’extirpation. Nous avons vu MM. Bonnet et Serre suivre ce dernier conseil ; et M. Lallemand employer l’acupuncture. Mais nous connaissons un bon nombre de personnes atteintes de nœvi materai étendus , et qui les gardent sans danger. L’observation a prouvé, selon
(t) Bollet. scienc. méd., Septembre 1849.
(2) Rev. méd. chir., tom. II, p. 105 ; 1847.
(3) Trait, path. extern., tom. I, p. 425, lr' cdit.
Dupuytren (1) , qu’elles pouvaient rester stationnaires , indolentes , pendant de longues années, et qu’à une époque de la vie , on les voit se flétrir et s’atrophier. Quand on songe qu’il en est ainsi dans un grand nombre de cas , et que la plupart des ressources chirurgicales exposent à divers accidents, à la récidive ou à la dégénérescence cancéreuse , on sera porté à respecter ces lésions organiques tant qu’elles ne font pas de progrès notables, et quelles ne menacent pas la vie ni une fonction essentielle de l’économie.
Il est des tumeurs vasculaires où les artères sont nombreuses , développées et non confondues , ce qui constitue l’ angiectasie proprement dite. Telle était l’altération que portait , au rapport de M. le docteur Bertrand, un homme à qui le célèbre Delpech crut nécessaire d’extirper le membre supérieur, à cause des graves hémorrhagies qui avaient lieu par une plaie des doigts. Le malheureux succomba entre les mains de l'habile chirurgien , encore plus à cause des pertes excessives de sang artériel par la section du couteau , que par l’entrée de l’air dans les veines. Il aurait mieux valu lier les troncs vasculaires du membre lésé , et surtout ne pas amputer. Récemment une jeune femme bien portante s’aperçoit , depuis deux mois , d’une tumeur à la région temporale , où elle s’étend et procure de vives douleurs. M. Maisonneuve croit convenable de lier la carotide externe , puis la primitive , puis l’interne , et ne tarde pas à perdre sa malade d’hémorrhagie (2). Ne valait-il pas mieux laisser cette femme , bien portante , poursuivre sa carrière, alors que le moyen mis en usage est si douteux et si grave ? A notre avis, il faut, en pareils
(1) Leçons orales, tom. IV, p. 51.
(2) Gazet. hôpit. ; 1849 , p. 506.
cas , employer les réfrigérants aidés de la compression ou de l’électropuncture , enfin d’autres ressources qui, si elles n ont pas plus de puissance que la ligature des troncs artériels du cou, n en présentent pas au moins les dangers mortels. Telle est encore l’opinion émise, à l’occasion de ce fait, par MM. Debout et Morel-Lavallée (1). Toutefois , décidé à la tenter, la ligature de la carotide primitive paraît plus rationnelle que celle de la carotide externe, quoi qu’en dise M. Maisonneuve ; car, non-seulement les angiectasies ont des communications nombreuses avec les divisions des deux carotides secondaires, mais encore l’externe donne six branches près de l’une desquelles le lien sera placé, et qui fournissent des hémorrhagies semblables à celles dont la malade a été victime. M. Maisonneuve avoue, il est vrai, que la ligature de la carotide primitive a échoué presque toutes les fois pour des tumeurs extérieures du crâne : remarque qui porte à respecter la plupart de ces lésions, ou à ne recourir à la ligature que dans les cas extrêmes.
La ligature des troncs artériels correspondants me semble plausible, parce que les autres moyens ne sauraient être employés avec des chances apparentes de succès, lorsque les fongus vasculaires siègent dans l'épaisseur des os. « II ne serait plus nécessaire, dans tous les cas, comme on le croyait autrefois, dit M. Velpeau (2) , d’amputer les membres pour les guérir : la ligature de la fémorale , par la méthode d’Anel , suffit pour cette lésion dans le tibia ; elle a réussi complètement à M. Lallemand et à Péarson. »
(1) Union médic.; 1849, p. 523.
(2) Méd. opér., 2« édit., tom. II, p. m.
En 1843 , nous avons observé un fait de ce genre chez un homme adulte auquel M. Yelpeau se proposait de lier l’artère crurale, dans l’hôpital de la Charité.
Appliquée au traitement de \' anèvrxjsmc , la ligature détermine trop souvent des accidents très-graves ou mortels, comme nous en avons été plusieurs fois témoin. 11 faut donc encourager l’emploi des moyens propres à rendre inutile cette opération sanglante. Nous sommes encore plus disposé à suivre cette voie thérapeutique en voyant le célèbre Larrey écrire : « Il est préférable, surtout pour les gros troncs artériels des membres supérieurs, de faire l’extirpation du membre (1). » La méthode débilitante avait procuré des succès à Yalsalva ; et, tout en reconnaissant les judicieuses réflexions de Dupuytren touchant certains dangers attachés à cette méthode (2) , elle pourrait être mise en usage en certains cas favorables. Ainsi , M. Henri Martin , de Basas, a vu, sous le professeur Fages, une saignée , la diète et le repos, déterminer, chez un sujet extrêmement faible, la solidification d’une tumeur anévrysmale (3). La compression , seule ou aidée des réfrigérants , a produit des résultats heureux entre les mains de Guattani , Foubert, Cagnion (4) , Dubois , Albert, Yiricel , etc. Ce moyen thérapeutique, que M. Cusack vient de préconiser récemment encore (5) , nous semble mériter d’être au moins essayé avec soin avant d’en venir à la ligature du tronc artériel. En publiant que les succès de Guérin , à Bordeaux ,
(1) Cliniq. chir., tom. III, p. 131.
(2) Leçons orales, tom. IV, p- 513.
(3) Bullet. médic. Bordeaux, tom. II, n° 102.
(4) Desault, Journ. chir-, tom. II, p- 36.
(5) Ann. chir., tom. VIII, p. 373.
n’étaient pas dus seulement à la compression, Moulinié ne nous semble pas en avoir démontré 1 inutilité. Appliquée convenablement, aidée du repos, du régime, des réfrigérants , la compression nous paraît susceptible de procurer bien des succès. Nous ne saurions donc partager le sentiment de l’habile professeur Velpeau, quand il écrit à ce propos : « La ligature est devenue si facile et Si simple dans ces derniers temps , qu’il n’est réellement plus guère possible d’accorder aux autres moyens une grande valeur (1). » Nous rejetons d’autant plus cette opinion, que nous avons vu succomber , en peu de jours , un nègre à qui ce célèbre chirurgien lia l’artère fémorale , le 23 Septembre 1843, pour un anévrysme poplité. Harrison vient de préconiser de nouveau la compression de l’artère lésée entre la tumeur anévrysmale et le cœur, au moyen de compresseurs modifiés etappliqués alternativement surplusieurs points du vaisseau, afin d’éviter la douleur, sans interrompre la suspension du cours sanguin qui doit amener l’obstruction de la poche anévrysmale ou la guérison.
Du reste , la compression et les autres moyens déjà mentionnés n’auraient pas été favorables, que nous tenterions, avant la ligature , l’application de Yélectropunclure. Cette nouvelle ressource a réussi à MM. Pétrequin , Debout (2) , Vial (3) , Simonin (4) , etc. , quoique le docteur Caire ait relaté, au congrès de Gênes , deux faits où l’électropuncture a provoqué l’augmentation des anévrysmes (5). « J’ai établi ,
(1) Médec. opérât., 2e édit., tom. II, p. 44.
(9) Bullet. thérap.; 1849, tom. II.
(3) Ibidem ; 1849, tom. II, p. 514.
(4) Emploi de l’éther, etc.; 1849, tom. I, p. 272.
(5) Revue thérap. Midi , tom. I , p. 54.
dit M. Pétrequin (1) , qu’il convenait d’implanter les aiguilles sur des points opposés pour se correspondre , et opposer une barrière au cours du sang; de les multiplier dans les anévrysmes volumineux, pour obtenir d’emblée un bon nombre de caillots qui offrissent une charpente suffisante pour le coagulum général , et de changer enfin plusieurs fois la direction des courants , afin de faire agir le fluide galvanique dans divers sens, de manière à produire une multitude de filaments étendus comme la trame d’un filet au milieu de la masse sanguine. » D’ailleurs, de semblables tentatives sont moins dangereuses et moins blâmables que la ligature des gros troncs du bassin , selon la méthode de Brasdor ou de Desault qui vient de déterminer la rupture mortelle d'un anévrysme de biliaire. Ces essais sont encore bien préférables à la ligature de l’aorte , que M. Sédillot ne désapprouve pas (2).
Lorsque les tumeurs vasculaires sont volumineuses, saillantes , et font des progrès menaçants pour la vie du sujet , il est possible de les détruire sans avoir recours à la ligature des grosses artères voisines. Au lieu de ces opérations fort dangereuses , et dont les effets sont si incertains, vu le grand nombre de vaisseaux qui alimentent les fongus bématodes , on peut mettre en usage la double ligature en bourse , qui a réussi dans une circonstance bien remarquable. Le nommé Fischer, âgé de 8 ans, portait, à la lèvre supérieure , un nœvus artériel dont l’accroissement finit par lui donner le volume d’une grosse orange. Malgré l’acupuncture, les caustiques, le cautère actuel, le mal
(1) Bullet. thérap.; 1849, loin. II , p. 353.
(2) Méil. opérât., p. 183; 1839.
Taisant des progrès menaçants pour la vie de cet enfant exténué par les pertes sanguines , M. Serre place d’abord autour de la base de la tumeur une ligature en ganse , d’après l’avis et en la présence de M. Gensoul de Lyon. Mais ce moyen ne réussissant pas , le chirurgien se décide à enlever le mal en divisant la lèvre supérieure et la joue dans l’intervalle de deux liens disposés en faufil , et serrés de manière à empêcher toute hémorrhagie par la tumeur elle-même ou par la plaie. Soit cpie les moyens déjà employés par M. Lallemand eussent modifié la structure de l’altération, soit que la position du mal fût favorable à l’application de ce procédé, la tumeur fut enlevée sans aucune perte de sang, et cet enfant guérit rapidement, toutefois avec une perte de la lèvre supérieure, ce qui ne l’empêche pas de jouir actuellement de la plus vigoureuse santé. Quoique cet ingénieux procédé de ligature soit avantageux dans un certain nombre de cas, nous ne croyons pas toutefois qu’il fût applicable chez un homme qui portait, à l’épaule gauche, une tumeur égalant le volume de la tête, à base large, à racines profondes et fournies de très-gros et très-nombreux vaisseaux. Aussi le même chirurgien refusa-t-il d’opérer le sujet , qui sortit de l’Hôtel -Dieu Sl-Eloi le 20 Septembre 1834. Mais , en des circonstances analogues à la précédente, il préviendrait le triste résultat de l’extirpation qui fit périr un enfant entre les mains de Wardrop, par suite de la section d’une artère aussi grosse que la carotide , et développée dans l’altération fongueuse. Lloyd prétend avoir guéri des individus atteints de fongus vasculaires, en injectant dans ces tumeurs de l’acide nitrique : il est à désirer que ces résultats soient confirmés par de nouveaux succès, quoique ceux signalés par les
professeurs Delpech et A. Bérard leur donnent déjà une grande valeur (1). De semblables moyens sont sans contredit bien préférablesà l’amputation des membres, ou à la résection de la mâchoire inférieure, plusieurs fois pratiquées pour cette lésion des os.
Guérison de la cataracte sans opération. — Quoiqu’en tous les temps on ait proposé de guérir la cataracte sans le secours des opérations généralement employées , Scarpa refusait sans doute , comme presque tous les praticiens , de croire à la possibilité de pareils succès , puisqu’il commence ses conseils sur le traitement de cette maladie par l’appréciation des méthodes opératoires (2). Cependant il nous paraît incontestable qu’en bien des cas , la lésion de 1 appareil cristallinien a été dissipée sans l’introduction d’instruments dans le globe oculaire. Il faut d’abord se rappeler que l’opacité de la capsule constitue une cataracte comme celle du cristallin lui-même.
D’après les résultats bien constatés , les praticiens reconnaissent a cet égard la possibilité d’effacer la cataracte capsulaire provenant d’une inflammation aiguë ou chronique , spontanée ou traumatique. Selon la remarque de M. Sichel (3) , les antiphlogistiques locaux et généraux , les révulsifs et les dérivatifs, ont procuré, en ces cas, des succès incontestables. Jean Janin rapporte deux faits de guérison de la cataracte ou opacité de la capsule , à l’aide des révulsifs et des dérivatifs. « Quant à la cataracte secondaire causée par l’opacité de la cristalloïde, dit-il (4) ,
(1) Diction, en 30 vol., art. mâchoires, p. 428.
(2) Trait, mal. yeux, lom. II, p. 28.
(3) Bull, thérap., tom. XXXV, p. 1 1 i.
(4) Méin. obs. œil; 1772, p. 254.
il est prudent d’attendre que le temps et l’usage des remèdes dissipent son opacité , avant d’en venir à une seconde opération. » Tel est encore l’avis de Gondret'et de M. Desmarres , qui ajoute , touchant la disparition spontanée de certaines cataractes lenticulaires : « Ne peuton pas admettre aussi que la cristalloïde se déchire par les seuls efforts du ramollissement de la lentille ? Dans ce cas, le cristallin, soumis à l’action de l’humeur aqueuse , s’est résorbé (1). » Nous pouvons ajouter à celte opinion des faits propres à l’appuyer et à l’expliquer.
En 1840 , un malade de l’Hôtel-Dieu de Lyon portait une cataracte laiteuse , compliquée d’adhérences de la capsule à l’iris. M. Pétrequin fait des onctions sur les paupières avec la pommade belladonée. Le lendemain , au grand étonnement de l’observateur , les chambres de l’oeil sont remplies des débris du cristallin, comme après l’opération du broiement. En ce cas , reproduit sur un autre malade du même hôpital , la dilatation de l’iris , provoquée par la belladone, avait déchiré la capsule ramollie, et amené la diffusion de la lentille , dont l’absorption ultérieure produisit la guérison. De tels résultats me semblent ouvrir une voie nouvelle pour guérir la cataracte sans opération sanglante. Si l’on pouvait parvenir à déchirer la capsule , le cristallin mou ou diffluent serait soumis à la résorption dans les humeurs de l’oeil. Quand des adhérences existent entre la cristalloïde et l’iris , on doit essayer un pareil moyen , qui ne contrarie en rien 1 operation si elle devient ultérieurement nécessaire. Dans les cas de cataracte laiteuse ou molle , serait-il possible de provoquer les adhérences dont il s’agit ?
(1) Trait, mal. yeux; 1847, p. 542.
Comme Marc-Antoine Petit (1) , Werneck (2) et beaucoup d’autres praticiens , le docteur Desmarres reconnaît des cataractes dépendant d’affections morbides. « J’ai vu une cataracte vérolique , dit Guérin, se guérir par l’usage bien administré du mercure. M. Marescbal, membre de
notre compagnie, m’a rapporté un fait semblable (3). » Le cristallin , devenu opaque par congélation ou maladie , reprendrait sa transparence sous l’influence de l’eau tiède. Ce phénomène bien compris , ajoute M. Rognetta , pourrait conduire aux véritables moyens d’empêcher les progrès de la cataracte cristalline , et même la guérir , au début surtout , par des applications chaudes sur les yeux. Mes expériences à cet égard ne m’ont point confirmé ces résultats. En outre, des applications chaudes et émollientes, chez une femme âgée de 75 ans et atteinte d’une double cataracte, ont déterminé une ophthalmie tarsienne , sans amener une modification dans l’opacité des cristallins ; j’ai donc renoncé à ces essais.
A la faveur de vésicatoires ou de la cautérisation sur le sinciput avec la pommade ammoniacale , Gondret est parvenu à rétablir la transparence du cristallin devenu d’un blanc très-opaque (4) , de deux cataractes complètement formées : nous citons ces faits parce qu’ils présentent tous les caractères de la véracité. Il n’en est pas de même de ceux publiés par M. Delattier-Delaroche (5) , qui , du reste, a soin de cacher les moyens de ses prétendus succès. Le
(1) Obs. cliniq., p. 64.
(2) Siebel, oplilhalm., p. 422.
(3) lîoyer, mal. chir., 5e édit., toiu. II . p. 1113.
(4) Cons. feu. épisp.; 2“ édit.: 1819, p. 26, 27.
(5) Mém. catur., etc.; 1833, 2e édit.
docteur Luzzato a fait connaître l’histoire d’un vieillard qu’on avait voulu opérer de la cataracte qu’il portait à un seul œil; s’y étant refusé, cet homme fut saisi, quelque temps après, d’une inflammation violente de l’œil cataracté. Les moyens mis en usage pour combattre cette ophthalmie dissipèrent en même temps l’opacité du cristallin (1). Dans son rapport sur un mémoire de M. Yalentin , Percy dit : « Un de nous a vu la brûlure sincipitale guérir quelques cécités, et même dissiper des cataractes commençantes ; et, pendant un séjour qu’il a fait avec l’armée française à Ulm et à Schœndorff, oùScultet habitait ordinairement, il a entendu raconter les succès de ce praticien (2). » Toutefois la pratique de Gondret , peu imitée , a été récemment remise en honneur par le professeur Pugliatti , de Messine (3). Ce médecin assure d’abord que les acides minéraux placés autour de l’orbite déterminent l’opacité du cristallin sur le cadavre. Après avoir constaté l’action indirecte de ces liquides sur la lentille oculaire , le professeur de Sicile a disposé sur l’angle externe de l’orbite de petites compresses trempées dans l’ammoniaque liquide, et couvertes d’un verre de montre , de manière à y produiie la vésication, 1 escarre , et un exutoire entretenu et renouvelé jusqu’à la guérison. Sous l’influence de ces topiques , aides de 1 usage intérieur de l’iodure de potassium , ce praticien a vu, chez de nombreux malades dont il rapporte les observations détaillées , le cristallin opaque se ramollir, s’éclaircir ou se dissoudre. En admettant donc, suivant l’aveu de l’auteur lui-même , que cette méthode
(1) -Encyclogr. raédic.; 1836, p. 405.
(2) Mém. caut. act.; 1815, introd., p. 24.
(3) Encyclogr. méd.; Juin 1846, p. 188, etc.
thérapeutique échoue en bien des cas , il nous semble rationnel de la mettre en usage avant d’avoir recours à l’opération de la cataracte.
Désirant m’assurer de la véracité de l’auteur italien , j’ai commencé par répéter ses expériences sur le cadavre. Sur les paupières du cadavre d’un homme adulte , j’ai répandu de l’acide nitrique , sans toucher au globe oculaire déjà affaissé. Le lendemain, les yeux n’avaient éprouvé aucune altération à l’extérieur de la part de l’acide, mais les deux cristallins offraient une grande consistance, et le gauche présentait des couches blanches et opaques ; tandis que cette opacité se remarquait à la capsule de l'oeil droit. A l’aide de l’acide sulfurique , j’ai reproduit la même expérience sur le cadavre d’une femme; le surlendemain , les yeux étaient très-affaissés , mais sans autre altération extérieure : les deux cristallins étaient très-consistants , volumineux , blancs et complètement opaques. La même expérience a été faite sur le cadavre d’uue femme adulte : l’un des cristallins se trouva entièrement opaque , blanc et dur ; l’autre offrait une opacité bornée aux lames postérieures , et sa consistance était légèrement augmentée. Ces faits prouvent déjà que des caustiques placés autour des paupières peuvent influencer le cristallin , de manière à le rendre opaque , blanc et dense. J’ai utilisé ces résultats pour faire exercer les élèves à l’opération de la cataracte. Désirant savoir comment se comportent les acides employés par rapport au cristallin , j’ai soumis les yeux de mouton à l’influence de l’acide sulfurique , dont la cornée était fort rapprochée. Cette membrane a été rendue blanche et opaque sans que le cristallin en ait éprouvé aucune modification. Il en a été de même quand là lentille seule s’est trouvée exposée pendant un jour à cette
môme influence ; sa transparence s’est conservée, à moins que l’acide n’eût agi immédiatement sur elle , cas où le cristallin prenait une opacité marquée et une teinte lactescente. Quelle que soit , du reste , la manière dont nous avons tenté de découvrir le mécanisme de cette action acide à distance sur la lentille oculaire , nous n’avons pu y parvenir ; car tous les tissus intermédiaires , entre les paupières du cadavre et l’œil , nous ont toujours paru intacts.
Poursuivant ces recherches sur les animaux vivants, nous avons obtenu les résultats dont nous donnons ici un simple aperçu. Dans l’un des amphithéâtres de la Faculté, nous avons répété sur quatre lapins les expériences déjà tentées sur le cadavre : le cristallin est devenu blanc et opaque, en partie ou en totalité , quand l’acide sulfurique avait porté sur les paupières , et est resté transparent si l’acide avait été placé sur l’œil seul , auquel cas la cornée avait perdu sa transparence sans l’interposition d’aucun liquide entre ses lames , pas plus qu’il n’en existait entre celles de la lentille devenue opaque. Cette remarque , jointe à des recherches anatomo-pathologiques, nous a démontré que , dans la plupart de ces cas au moins , la cornée , le cristallin ou sa capsule pouvaient perdre leur diaphanéité , sans l’infiltration d’aucune matière pathologique.
Tel était l’état de mes recherches touchant cette intéressante question , lorsque j’eus occasion de les poursuivre chez l’homme vivant. Plusieurs personnes se présentèrent à moi avec une double cataracte ; je leur proposai de les guérir sans instruments, elles acceptèrent; mais bientôt, fatiguées d’un traitement qui n'allait pas à leur impatience de guérir, elles abandonnèrent tous les moyens déjà employés. Toutefois un malade a conservé la patience néces-
saire au succès de telles entreprises , et n’a eu qu’à s’en applaudir. Cet homme, robuste, âgé de 56ans, imprimeur, est issu d’un pcre atteint d'une cataracte; il jouissait luimême d’une excellente vue, quand, depuis plusieurs années, il sentait cette fonction s’affaiblir de plus en plus. Lorsque j’examinai ses yeux, au mois de Décembre dernier, je constatai une teinte d’un noir verdâtre, placée derrière les pupilles mobiles , bordée d’un cercle foncé et projeté par l’iris , sans douleur de tête , sans autre lésion de la vision qu’une diminution notable de cette fonction. L existence d’une double cataracte cristalline m’étant démontrée chez cet homme, j’eus occasion de me rendre compte de l’état des lentilles oculaires par l’examen des yeux d’un cadavre de vieillard récemment apporté dans nos salles de dissection. La couleur et l’aspect du champ pupillaire ressemblaient parfaitement à ceux que je venais d’observer sur le malade. La dissection des yeux du cadavre me montra que cette teinte verdâtre et peu transparente dépendait de la couleur ambrée des lentilles, qui éprouvent souvent une pareille modification par l’influence de l’âge (1). En outre, Mackensie a publié que la couleur de glaucome n’a d’autre siège que le cristallin, et que ce n’est que par une sorte d’illusion d’optique qu’on la rapporte au fond de 1 oeil. Par des expériences directes, lorsque la lentille devient jaune par le progrès de l’âge , elle donne un reflet vert au fond de l’oeil (2).
Ce n’est pas, du reste, sur ce point seulement que les notions généralement acceptées sont contredites par 1 examen direct des faits. On admet communément que la
(1) Sichel, ouv cité, p. 512.
(2) Rognelta , cours ophthalm., p. 339; 1844.
cataracte capsulaire présente une teinte blanchâtre, nacrée et stelliforme; que l’opacité de la lentille offre une couleur uniforme, le plus souvent grisâtre. J’eus occasion de me convaincre du peu de fondement de ces assertions , au moins pour un certain nombre de cas. Le 21 Octobre 1844, j ouvris l’œil droit du cadavre d'un militaire, âgé de 26 ans, mort à l’hôpital Sl-Eloi, d’une endocardite, avec engorgementodu foie et ictère général. Indépendamment de la couleur jaune de tous les organes, je remarquai une cataracte commençante qui, par sa teinte nacrée et striée, me parut membraneuse. Cependant l’examen attentif des humeurs de l’œil et du cristallin me montra que cette opacité résidait dans ce corps lui-même, presque diffluent, mêlé de flocons blanchâtres et anguleux. La cristalloïde me parut intacte , mais ramollie. Il n’existait aucun capillaire sensible.
D’après les recherches cadavériques, les expériences des auteurs, les symptômes observés chez le malade qui nous occupe, il ne peut être douteux qu’il ne soit affligé d’une cataracte lenticulaire. J’ai commencé son traitement par 1 application de deux petits vésicatoires, avec l’ammoniaque liquide, près de l’angle temporal de l’orbite, et j’ai renouvelé plusieurs fois ce topique, où la suppuration était entretenue à l’aide du papier Leperdriel. En même temps j’ordonnai l’usage d’un purgatif, deux fois par mois , avec les pilules d’Anderson. Tels furent les seuls moyens auxquels j ai soumis cet homme pendant deux mois. Alors la vue était bien moins pénible; les objets étaient bien plus nets, les champs pupillaires avaient recouvré en
grande partie leur couleur normale. Enfin , il me disait récemment que maintenant il distingue très-bien le guidon d’un fusil de chasse , ce qu’il ne pouvait pas faire auparavant.
Un tel changement est bien fait pour encourager le sujet à poursuivre ce traitement jusqu’à parfaite guérison. Toutefois la Revue thérapeutique du Midi , publiée par M. le professeur Fuster, m’ayant appris qu’en Suisse, le docteur Rau obtient actuellement de nombreux succès sans instruments tranchants, que la cataracte soit cristalline ou capsulaire , je me suis empressé d’associer , aux moyens employés chez mon malade, les pilules avec l’iode, et les frictions mercurielles sur les paupières , recommandées par le praticien de Berne (1). Le fait consigné dans la présente note, quoique incomplet, est assez remarquable cependant pour le joindre à ceux déjà connus , et qui enseignent la possibilité de guérir bien des cataractes sans l’emploi des opérations les plus vantées. Je viens, du reste, de soumettre plusieurs autres personnes à ce traitement médical, qui a, en outre, l’avantage d’arrêter ou de retarder les progrès de la maladie.
Pupilles artificielles. — Le 14 Août 1838, le professeur Serre a opéré trois malades atteints d’opacité complète de la cornée ou d’occlusion de la pupille.
L’un d’eux est un jeune homme âgé de 28 ans , nommé Richard, entré le 12 Juillet à l’hôpital, et ayant perdu la vue à la suite d’un coup par explosion d’une mine à laquelle il travaillait. Il y a déjà huit mois que l’accident a eu lieu : les yeux , et l’oeil droit surtout qui a été opéré, sont atteints de constriction complète de l’iris adhérant en partie à la face postérieure de la cornée altérée en plusieurs points , et autour de laquelle la conjonctive est encore parsemée de grains de poudre. La pupille est
(1) Rev. thérap. Midi; 1850 , p. 93.
pratiquée à la partie supérieure de l’iris, par décollement et excision, au moyen du crochet de Beer ou de Smith, et de petits ciseaux courbes agissant après l’incision étroite de la cornée par le couteau quadrilateur d’Yègre. La pupille produit ainsi deux lignes transversalement et une ligne de haut : peu de sang est sorti , et assez d’humeur aqueuse ; le malade a peu souffert.
J examinai si les malades n’avaient pas envie de vomir, puisque l’on attribue à la lésion de l’iris les vomissements qui surviennent après l’opération de la cataracte par abaissement. Ce malade eut des vomituritions dans la nuit ; il a peu souffert.
Le second malade est nommé Chaussé, âgé de 70 ans, ayant la cornée opaque et la pupille gauche oblitérée depuis deux ans. Il entre à 1 hôpital le 26 Juillet, et, après quelques jours de préparation , il est opéré le même jour et de la même manière que le sujet précédent. Les douleurs sont peu vives. La pupille est pratiquée au haut de l’iris. La nuit suivante est bonne , et le malade n’éprouve pas d envies de vomir. Peu dejours après, il distingue la lumière et même les personnes.
Le troisième opéré est une fille âgée de 28 ans environ, ayant l’œil gauche grisâtre au fond, la pupille assez large et permettant la vision, à un degré faible cependant ; l’œil droit ayant la cornée opaque au centre, l’iris fortement adhérent à la face postérieure de cette dernière. Opérée le même jour et de la même manière que les malades précédents, celte fille éprouve des nausées et des vomissements pendant les d.x jours qui suivent l’opération; les douleurs sont vives; il y a de la fièvre. On pratique une saignée du bras; le régime est maintenu sévère ; mais les accidents se calment; et aujourd’hui , 30 Août, ,1a pupille, située
au haut de l’iris , s’est rétrécie , et a seulement une ligne environ de diamètre, tandis qu’elle avait près de trois lignes au moment de l’opération. Ce rétrécissement , du reste , s’observe chez les deux autres malades. Cette fille distingue le jour et môme certains objets. L’oeil n’a rien perdu de ses formes normales.
10 Septembre 1838. Aucun de ces trois malades n’a recouvré assez de vue pour pouvoir se conduire : le premier est sorti ayant une pupille d'une demi-ligne de large , et distinguant seulement la lumière de l’obscurité ; le second n’offre pas de pupille , et seulement la plaie par où l’aiguille a pénétré ; la femme a une pupille de deux lignes de largeur et une ligne de hauteur, noire comme celle des autres, mais ne voyant pas mieux que les deux précédents.
L’opération de la pupille artificielle a paru indiquée , chez l’un de ces malades, par une occlusion de l’iris, suite d’une lésion traumatique; chez l’autre, par une adhérence de l’iris à la cornée ; enfin , chez le troisième , par une opacité centrale de la cornée. Ces désordres anatomo-pathologiques ne sont pas les seuls qui ont paru réclamer l’opération pratiquée d’abord par Cheselden ; mais il ne s’agit pas ici deles énumérer. Si nous avions, en outre, à débattre les avantages et les inconvénients des méthodes et des procédés sans nombre proposés pour la pupille artificielle, notre tâche serait trop longue et trop éloiguée de l’esprit de ces réûexions cliniques. Disons que les méthodes de l’incision, du décollement , de l’excision etde l’enclavement, peuvent être appliquées suivant les cas, et que le procédé de Beer, qui fut ici mis en usage, offre, en effet, le plus de chances favorables. On comprend , du reste , que Scarpa ait abandonné le décollement dont il était 1 inventeur, et que Beer semble , de nos jours , vouloir réhabiliter. En
donnant des éloges à la double incision en Y du professeur Maunoir, de Genève, Scarpa nous semble ne pas accorder à l’excision tout le mérite dont elle est digne.
Aucun accident n’a suivi immédiatement les manœuvres nécessaires au procédé de Beer , mais des vomissements opiniâtres se sont montrés chez le troisième opéré. Ces phénomènes semblent venir à l’appui des relations nerveuses, ou mieux sympathiques, dévoilées par l’observation, entre l’œil, et surtout l’iris et l’estomac. Aucun accident ultérieur ne s’est développé , et cependant aucun des trois opérés n’a retiré du remède les avantages quêtant d’auteurs en promettent. Bien plus , j’ai aidé le professeur Serre dans plusieurs opérations de eette espèce , en ville , et les résultats n’ont pas été meilleurs. Serait-ce à uns lésion profonde de l’œil qu’il faudrait rapporter ces insuccès ? Ce serait plausible pour notre premier malade chez qui l’éclat de la mine aurait bien pu atteindre le fond de l’organe ; mais cette explication ne serait pas soutenable pour les deux autres sujets , car la fille opérée distingua assez bien les objets peu de jours après. Le rétrécissement de la pupille nouvelle peut sans doute être la cause de ce résultat négatif chez nos deux premiers malades. Quant à la femme, elle offrait , à sa sortie de l’hôpital , une ouverture pupillaire suffisante pour suppléer la pupille nouvelle , et cependant la vue n’était pas meilleure en ce cas que chez les autres.
Il existe là des conditions inappréciées et qui rendent l’opération dont il s’agit si peu profitable. Les faits assez nombreux que j ai pu observer me prouveraient pourquoi cette opération n’est pas généralement pratiquée dans les cas où elle pourrait l’être, à cause du peu de confiance dont elle paraît digne à la plupart des médecins. J’avoue
qu’en la tentant moi-même j’en concevrais beaucoup moins d’espérances que les auteurs oculistes. Toutefois il me semble que l’on devrait, après l’iridotomie, employer l’extrait de belladone, soit en topiques, soit à l’intérieur, afin de maintenir écartées les lèvres de la plaie faite à l’iris jusqu’à la cicatrisation parfaite.
C’est , en effet, ce que j’ai eu naguère occasion de mettre en pratique sur un enfant de huit ans, qui, trois mois avant , avait eu l’oeil gauche blessé par un éclat de verre. La cornée et l’iris ayant été intéressées, il était survenu une violente inflammation dont le résultat fut l’adhérence de l’iris à la cornée sur le point lésé , et celle de la pupille complètement fermée. Cet enfant, qui distinguait la lumière plusieurs semaines auparavant , ne la sentait plus lorsqu’il me fut amené. Après avoir combattu les restes de phlogose à la faveur des révulsifs et des dérivatifs, et avoir prévenu les parents du peu de chances de succès d’une semblable opération, du reste, peu dangereuse, aidé de MM. A. Lafosse et Larica, je procédai, le 19 Mars dernier, à la formation d’une pupille artificielle, à travers la cicatrice de la cornée, et à la manière de Beer. Un peu de sang s’épancha dans la chambre antérieure; l’enfant eut quelques vomissements pendant la nuit, souffrit peu de l’œil, n’eut pas de fièvre. L’inflammation fut combattue par des topiques froids sur les paupières, des révulsifs, le régime sévère, en même temps que, chaque jour, de la pommade avec l’extrait de belladone était placée autour de l’orbite.
Peu de jours après, de nouvelles réflexions me firent regretter de n’avoir pas tenté , sur ce jeune malade , un moyen de guérir les adhérences de l’iris même et de la pupille sans l’emploi de l’instrument. L’influence de la belladone sur la dilatation de la pupille, la déchirure de
la cristalloïde adhérente à l’iris que j’avais vu se produire chez des malades affliges d une cataracte difïluente, et à la faveur de cette solanée, me firent penser que l’on pouvait obtenir le rétablissement de la pupille normale par de simples applications réitérées de pommade belladonée sur les paupières. Aussi je m’empressai de mettre cette idée en pratique dans le cas suivant.
M. F. S., pharmacien, reçut, pendant son enfance, un coup de couteau qui blessa la cornée et l’iris de l’œil droit. L’inflammation intense détermina l’adhérence de celte dernière à la cornée, rétrécit considérablement la prunelle obstruée, du reste, par des flocons blanchâtres. La vue était perdue de ce côté depuis trente ans , et les plus célèbres chirurgiens de Paris, de Lyon et de Montpellier, avaient plusieurs fois déclaré cet état incurable. Espérant que la dilatation forcée de l’iris amènerait l’agrandissement de la pupille déjà presque effacée , je conseillai des applications journalières de pommade belladonée sur les paupières. En effet, dès le premier jour, l’élargissement de la prunelle survint et détermina la rupture de plusieurs adhérences, de sorte que M. S. distingua non-seulement la lumière, mais encore la main, les doigts et plusieurs objets. Toutefois le champ pupillaire étant obstrué par des produits plastiques, la vue ne pouvait être parfaitement rétablie à l’aide de ces topiques belladonés. Aussi je soumets cet habile pharmacien au traitement déjà signalé pour la guérison de la cataracte sans opérations. Quoi qu’il en soit, des résultats semblables plaident en faveur du traitement dont nous venons de parler, quand les adhérences de la pupille.semblent indiquer l’emploi des procédés opératoires.
Utérotomie, pelviotomie, céphalotribsie , etc. — En présence de ces tristes opérations , qui tuent ordinairement le
fœtus et la femme enceinte après l’avoir livrée à des manœuvres effrayantes, le médecin détourne ses yeux, et cherche si 1 art ne trouverait pas des moyens moins terribles. Cette pensée nous a fréquemment occupé, et, d’après nos observations et nos méditations , nous avons fait , à ce sujet , plusieurs leçons à des élèves qui en ont profité pour leur dissertation inaugurale, composée sous notre direction. M. le docteur Clauzure a même publié, à cet égard, un mémoire où nos idées sont parfaitement exprimées , et auquel , par conséquent , nous n’hésiterons pas à faire de larges emprunts , tout en y joignant ce que l’expérience nous a appris ultérieurement. Afin d’éviter les désastreuses opérations locologiques dont nous parlons, nous croyons rationnel de substituer l’avortement ou l’accouchement prématuré artificiel. Les anciens ne balançaient pas à mettre en œuvre ces ressources thérapeutiques, malgré leurs principes religieux et moraux , aussi rigoureux que les nôtres (1). L’humanité répugnerait-elle à approuver des remèdes qui sauvent presque toujours la mère , et assez souvent même l’enfant , pour les livrer à une mort à peu près certaine lors des derniers temps de la gestation ? Il n’est douteux pour personne que l’opération césarienne , la symphyséotomie , la céphalotribsie , etc. , sont ordinairement mortelles pour la mère et pour l’enfant : toutefois, comme nous prétendons prouver les avantages de l’avortement ou de l’accouchement prématuré artificiel par des faits, c’est à eux que nous allons d’abord avoir recours.
Parlons d’abord de la symphrjséolomie. En supposant que l’on arrive du premier coup à la symphyse, qu’on la divise
(1) Bérard , doct. méd., p. 233.
sans des recherches pénibles , on peut rencontrei une ossification des articulations sacro-iliaques. En admettant l’absence de cette complication , ou est obligé de tiiei sur les membres pour écarter les os pubis , et procurer un agrandissement des diamètres trop étroits. Or , sait-on jusqu’où cette extension peut-aller sans danger ? « C est le temps le plus dangereux de l’opération , dit le professeur Dugès (1) ; un écartement de plus de deux pouces au pubis, déchire inévitablement les symphyses sacro-iliaques : de là, viennent des claudications incurables, et même des abcès qui s’étendent au loin et causent souvent la mort. Sur 41 femmes ainsi opérées , 14 sont mortes, et 23 des enfants que ces opérations ont produits sont nés morts, par suite des violences auxquelles ils ont été exposés. »
D’après le relevé des faits authentiques, nous trouvons la moitié des femmes mortes et presque tous les enfants morts , car on n’a pas donné, il est vrai, de détails sur ces derniers; mais les résultats obtenus récemment ne permettent pas d’établir un parallèle plus avantageux, comme les professeurs Velpeau, Dugès, Gardien et la plupart des accoucheurs , en conviennent maintenant.
D’après les faits, voici le résultat que nous avons obtenu des faits d’opération césarienne, consignés dans les
annales de la science.
Nombre d’opérations césariennes pratiquées. . . . 790
Idem de mères sauvées 361
Idem Idem mortes 424
Idem d’enfants sauvés 76
Idem Idem morts 37
(1) Manuel d’obstétrique , p. 327.
Il faut ajouter que les renseignements ont manqué sur 1 état des enfants extraits au moyen de celte opératioç sanglante , mais que la proportion nous a paru, du reste, être ici celle que les faits récents nous ont fournie. Nous insistons d’ailleurs davantage sur le sort de la mère, parce qu elle nous paraît constituer l’objet le plus important. Or, d’après le relevé dont nous venons de parler, près des deux tiers des femmes y succombent, alors qu’elle paraît bien indiquée ; nous pouvons même ajouter que des accoucheurs très-distingués, M'ne Lachapelle, MM. Dugès, Velpeau, etc. , regardent ce résultat comme beaucoup trop favorable à l’opération césarienne. Aussi le premier de ces habiles praticiens ne craint pas d’avancer que celte cruelle operation ne doit être tentée quà la dernière extrémité,
et quand aucun autre moyen ne peut y suppléer Il faut
encore, dit-il, que l’enfant soit vivant pour qu’on ose l’entreprendre sans mériter le nom d 'homicide.
Après un précepte si formel de la part d’une des plus grandes autorités sur la matière , nous ne croyons pas nécessaire d’insister sur les dangers de l’opération césarienne, ni sur la répugnance profonde qu’elle doit inspirer à tout médecin vraiment humain. C’est même le triste résultat obtenu par ces sanglants remèdes qui a porté beaucoup d’accoucheurs à tenter toute espèce de ressource pour s’en affranchir. Parmi ces ressources, on a surtout vanté et exécuté avec bonheur V accouchement prématuré artificiel, qui a rencontré, surtout en France, des antagonistes d’un grand mérite.
Posons d’abord en principe, avec M. Dézeimeris (1) , que
(t) Diction, en 30 vol., loin. !.
la plupart des accoucheurs qui se sont élevés contre cette opération n’avaient aucun fait devers eux. Baudelocque, qui s’est tant récrié contre elle, ne rapporte aucun fait tiré de sa pratique personnelle; Dugès ni Mrae Lachapelle n’ont aucune observation propre, puisque, dans leurs ouvrages (1), on lit : « Je commence par déclarer que je n’ai jamais employé ni vu employer cette méthode. »
On a prétendu que l’accouchement provoqué exposait la mère, non-seulement aux hémorrhagies, aux convulsions, à la péritonite, mais encore aux ulcères, aq squirrhe de l’utérus , etc. Mais heureusement l’expérience vient renverser tout cet échafaudage de dangers inventés par la théorie et par la partialité. D’après le relevé fait, en 1820, par Reisinger, sur les 74 faits connus alors, tous , excepté un seul , avaient été heureux pour la mère, et, dans ce seul cas malheureux, on a négligé de mesurer les diamètres du bassin, et la matrice s’était rupturée avant la délivrance! Les observations ultérieures n'ont point infirmé un semblable résultat, beaucoup plus éloquent que tout ce que nous pourrions ajouter.
Voilà les résultats de cette opération tocologique contre laquelle des susceptibilités sans nombre se sont élevées, qui sauve presque constamment les femmes que l’opération césarienne ou la symphyséotomie eussent tuées, qui conserve même le plus grand nombre des enfants. Aussi les auteurs qui se sont récemment occupés de cette matière, ont démontré le peu de fondement des objections élevées contre l’accouchement prématuré. « En est-il de même pour la suite, chez les femmes accouchées par ce procédé,
(1) A] émoi res pratiques sur les accouchem. , loin. III, p. 438.
se demande le docteur Figueira (1) ; et ne sont-elles pas affectées de quelques maladies graves de l’utérus? Si nous analysons les faits, nous voyons plusieurs femmes qui, à des intervalles éloignés, ont subi deux ou trois fois l’accouchement prématuré artificiel sans plus de désavantage. » L’auteur démontre, par l’examen des faits connus, que les craintes inspirées à cet égard par des vues purement théoriques, sont entièrement chimériques.
Mais peut-on tenir le même langage quant à l’avortement artificiel employé dans les cas, bien entendu, où il est applicable, comme nous l’indiquerons plus loin? Afin d’arriver graduellement à cette démonstration , parlons d’abord de l’influence des avorlemenls spontanés. On a été conduit à regarder cet accident comme beaucoup plus grave qu’il ne l’est effectivement, parce que l’on en a méconnu la fréquence, et alors on a porté le jugement sur un certain nombre de cas malheureux. Désormeaux, Velpeau, etc., ont constaté que l’avortement est d’autant plus commun que la grossesse est moins avancée, et que si Mrae Lachapelle soutient l’opinion opposée, c’est parce que, sans doute, les femmes prennent, pour la réapparition des règles, les caillots sanguins et les môles rendus dans les premiers mois, au point que Mercatus est allé jusqu’à dire que la fausse couche est plus fréquente que l’accouchement à terme.
Nous avons observé plusieurs cas d’avortement aux premiers mois de la gestation, chez les primipares, et nous n’avons pas remarqué les accidents redoutables dont certains auteurs se complaisent à assombrir leurs obser-
(t) Étude de l’accouch. prémal. arlif. , p. 34.
valions. Bien plus, nous avons vu plusieurs jeunes femmes, et notamment Mm0 Aug... , avoir trois et quatre avortements successifs à plusieurs mois d’intervalle les uns des autres, et aucun accident n’en est résulté; elles sont devenues ensuite enceintes , et ont porté leur gestation à un terme parfaitement heureux. Ces cas se rencontrent spécialement chez les personnes dont la matrice est résistante de manière à gêner ou à empêcher le développement complet de l’organe jusqu’à la fin ordinaire de la grossesse.
Si d’autres avortements ont été beaucoup moins heureux, il faut en rapporter la cause aux maladies diverses dont on les regarde faussement comme l’origine. Les vices généraux de l’économie de la femme, les lésions chroniques, l’obésité, l’âge avancé ou trop précoce, les diverses altérations anciennes des organes génitaux, les tumeurs variées du vagin , de l’utérus ou de l’excavation pelvienne (Delpech) , la claudication (Peu), la mollesse du col utérin (Burton), et plusieurs autres lésions générales ou locales , telles que l’implantation du placenta sur le col, amènent fréquemment l’expulsion précoce du produit de la fécondation. Or, en examinant successivement chacune de ces lésions, il n’en est aucune qui puisse être rationnellement regardée comme la cause de l’accident abortif.
Nous ne parlerons pas, en effet, de l’âge, des vices généraux de l’économie , de l’obésité , puisqu’ils sont indépendants de la gestation. Les lésions organiques elles-mêmes sont anciennes , et demandent d’ailleurs long-temps pour se développer, ce qui ne peut s’accorder avec l’état récent de la fécondation : elles sont donc antérieures à cet acte, et ne peuvent être le produit d’un accident qu’elles précèdent de plusieurs mois.
Toutefois l’état morbide de la mère n’est pas la source
la plus fréquente de l’avortement spontané : l’avortement est préparé le plus souvent , dit M. Velpeau (1) , par une disposition particulière du produit de la conception. Tantôt ce sont les membranes, d’autres fois l’embryon, qui est altéré : ainsi nous avons vu , dans un produit de deux mois, une apoplexie placentaire. Toutes les fois que l’œuf est malade , l’organisme tend à l’expulser, et l’avortement en est, en quelque sorte, une suite nécessaire.
Si les avortements criminels sont fréquemment suivis de désordres graves , ou même funestes , nous devons rapporter en bonne partie les résultats aux moyens violents et traumatiques qui y sont employés. D’ailleurs, nous sommes loin de prétendre que l’avortement ne fasse courir aucun danger à la femme : nous soutenons , au contraire, qu’ils sont beaucoup moins grands et moins nombreux qu’on le dit généralement.
Il résulte , ce nous semble , de la manière la plus évidente , que le moyen dont nous proposons l’emploi est infiniment moins dangereux que l’opération césarienne, la symphyséotomie et la céphalotribsie , etc. Ne se sent-on pas révolté en voyant Galbiati exécuter en deux temps la section des deux pubis et des deux ischions , et l’application du forceps sur une jeune femme, morte un jour après, et pour un enfant mort (2) 1 Celte conduite aurait-elle dû être proposée de nouveau par le professeur Capezzi , au dernier Congrès de Gênes ? « Cette barbare opération, dirons-nous . avec le rédacteur d’un utile journal (3) , ne mérite pas l’honneur d’une discussion sérieuse, et fut d’ailleurs presque
(1) Êtud. de l’accouch. prémat. arlif. , p. 392-381.
(2) Pelviotomij. Napl. , 1840, p. 237.
(3) Revue Ihérap. du midi , tom. I , p. 58 ; 1850.
unanimement proscrite par les membres du Congrès. » Nous pouvons, en outre, invoquer, à cet égard, 1 autorité des accoucheurs les plus estimes .’ « L avortement , selon le professeur Velpeau (1) , qui se pratiquait fréquemment autrefois dans les Républiques grecques , avec lequel Aspasie était , dit-on , très-familière , qu’Aétius et Paul d’Égine conseillent , ne conviendrait , bien entendu , ne serait admissible que pour les cas d’étroitesse extrême du bassin , que lorsqu’il y a moins de deux pouces , par exemple , au détroit sacro-pubien. Ses dangers seraient évidemment moindres qu’on ne le dit. A deux mois , à trois mois, à quatre mois comme à cinq mois, on arriverait sans peine à l’œuf par le col, soit avec une sonde, soit même avec le doigt. La matrice se débarrasserait ensuite du produit, comme elle se débarrasse de caillots de sang, de fausses membranes, comme elle s’en débarrasse dans toute autre espèce de fausses couches. C’est l’abus , l?extension criminelle d’une pareille méthode , mais non son usage restreint et raisonné, qu’il faut craindre et blâmer. » En présence des résultats désastreux des opérations sanglantes de l’obstétricie , nous ne pensons pas trouver la moindre opposition contre l’avortement artificiel auprès des praticiens consciencieux et instruits. Il n’est pas, en effet, d’homme réfléchi qui , ne voyant la nécessité ultérieure de tuer presque toujours la mère et l’enfant par l’opération césarienne, ou pelviotomie, ou la symphyséotomie, ne préfère un moyen capable de dissiper cet horrible pronostic en conservant la femme : cette ressource, c’est l’avortement artificiel. « Vous qui ne craignez pas d’ouvrir largement le
(1) Traité d’accouchements , loin. II, p. 403,
ventre et la matrice d’une mère , dit avec raison l’un de nos élèves et amis, le docteur Figueira , au sujet de l’accouchement prématuré artificiel , qui ne reculez pas devant la division de tant de parties délicates; vous qui coupez froidement la symphyse pubienne ou les os pubiens pour arracher un enfant le plus souvent mort, oserez-vous qualifier de crime et d’attentat l’opération que nous venons d’indiquer ? Y a-t-il quelque chose qui mérite ce nom ? etc. » D’ailleurs, ces idées cliniques passent déjà dans le domaine de l’art, sous l’influence de praticiens célèbres. Nous citerons à l'appui un fait remarquable dont nous avons été témoin. Le 30 Novembre 1847 , se trouvait, à la Clinique de Paris, une femme , âgée de 30 ans , très-petite, rachitique, difforme, ayant le bassin fort étroit , et qui ne permit pas d’attendre le terme de l’accouchement dans une grossesse précédente. Alors , après avoir prévenu l’autorité civile , M. Cazeaux pratiqua l' avortement , qui eut un résultat heureux pour la mère. Maintenant , cette femme , vrai avorton , est enceinte de nouveau et depuis trois mois environ. M. le professeur P. Dubois constate, chez cette femme , 27 millimètres environ d’étendue pour le diamètre sacro-pubien , et se propose de provoquer une seconde fois l’avortement à l’aide de l’électricité, tandis que M. Cazeaux avait employé l’éponge préparée. Le 14 Décembre , le professeur applique les deux pôles d’une machine deBonijols sur les côtés du fond de l’utérus et à travers les parois abdominales. La malade crie beaucoup, quoiqu’elle avoue ensuite avoir peu souffert. Elle accuse des douleurs hypogastriques pendant la nuit : du reste , son état est trèssatisfaisant , et aucun phénomène d’avortement n’est remarqué.
Le 16 Décembre , les mêmes tentatives sont répétées ;
l’un des pôles électriques est placé sur le col de la matrice, et l’autre sur le fond et à travers les parois du ventre. Le même résultat a lieu, ainsi qu’à la suite d’une troisième séance faite le 18 suivant. Enfin . n’espérant pas arriver au but désiré à la faveur du galvanisme, le professeur P. Dubois décolle les membranes de l’œuf, le 8 Janvier 1848 : l’avortement s’effectue bientôt sans danger pour la mère, qui ne tarde pas à quitter l’hôpital.
A propos de ce cas d’avortement provoqué, le professeur P. Dubois nous énumère les procédés propres à cette ressource thérapeutique. La loi , dit-il dans sa clinique du 2 Décembre 1847, ne défend pas la provocation médicale et thérapeutique de l’avortement ou de l’accouchement prématuré artificiel , pas plus quelle n’a défendu les mutilations chirurgicales, la castration, etc., quoique elle punisse sévèrement ces actes faits dans un but criminel. Le professeur poursuit sa leçon en comparant l’avortement ou l’accouchement provoqué à la gastrotomie. En Angleterre , nous dit-il , presque toutes les femmes meurent de cette dernière opération , et, à Paris, on n’en sauve aucune. Il cite sept cas où il a perdu ses opérées : d’une autre part, presque tous les enfants meurent quand ils sont livrés aux hospices des enfants-trouvés , tandis qu’il a sauvé deux enfants en les faisant élever à part et à ses frais.
Après avoir montré que l’humanité , la raison et les lois de la thérapeutique s’accordent avec nos idées , et que la pratique justifie l’emploi des remèdes que nous signalons, nous devons exposer les indications particulières à l’avortement artificiel , signaler ensuite les moyens d’y parvenir sans dangers graves, enfin indiquer les précautions morales et légales qu’il conviendrait de mettre en usage. Et , d’abord , nous avons déjà dit que les cas où l’avortement
artificiel serait applicable , sont ceux précisément où l’hystérotomie et la symphyséotomie ont été pratiquées. On regarde comme nécessitant ces tentatives sanglantes les cas où le plus petit diamètre du bassin a moins de douze à quinze lic/nes , deux pouces et même trois pouces, car chacun de ces cas ont été donnés, soit à l’opération césarienne ( Lachapelle ) , à la céphalolribsie* ( Merrimann ) , à la symphyséotomie ( Sigault). Or, ces rétrécissements pelviens peuvent avoir lieu en divers sens et dans bien de nombreux diamètres des détroits.
On peut ajouter encore les cas où une tumeur dure , ossiforme , incapable de se résoudre , rend la parturition normale complètement impossible.
On nous opposera sans doute la difficulté de constater les rétrécissements du bassin; l’on avouera, du moins, que ces difficultés sont les mêmes pour les opérations sanglantes que nous prétendons proscrire. D’un autre côté , on doit reconnaître que les limites du rétrécissement dans lesquelles 1 avortement artificiel est indiqué sont assez larges pour ne pas craindre des erreurs bien graves sous ce rapport. Les bornes des angusLies pelviennes sont entre un pouce et trois pouces , ce qui laisse un champ assez vaste au diagnostic. Après trois pouces , il est vrai , l’erreur serait encore possible ; mais, au moyen du pelvimètre de Coutouly , ou l’intropelvimètre de Mme Lachapelle, il est facile généralement d’éviter une erreur de plus d’un demi-pouce, ce qui est bien suffisant en cette circonstance ; car, à trois pouces et demi même, la parturition normale est impossible, même avec l’emploi du forceps.
Avant de passer au procédé opératoire , disons quelques mots sur les scrupules de certaines personnes timorées. Quelques médecins prétendent , en effet , que l’homme n’a
jamais droit de vie ou de mort sur son semblable, quel que soit, du reste, son Age. Nous pourrions montrer, s’il en était besoin, que le législateur a rejeté cette assertion en bien des circonstances sociales. Pour le fœtus, la nécessité de son expulsion abortive nous semble parfois évidente ; aussi nous pouvons tenir le langage du professeur Velpeau : « Pour moi, j’avoue qu’il m’est impossible de mettre en balance la vie précaire d’un fœtus de trois , quatre, cinq ou six mois , d’un être qui, jusque-là, diffère à peine de la plante, qui ne tient encore par aucun lien au monde extérieur, avec celle d’une femme adulte que mille rapports sociaux nous engagent à conserver ; en sorte que, dans le cas de resserrement extrême, s’il était positivement démontré que l’accouchement à terme fût impossible, je n’hésiterais pas à conseiller l’avortement dès les premiers mois de la gestation. »
Tel est aussi le principe que nous venons de défendre : il nous paraît entièrement applicable aux cas où l’opération césarienne, la céphalotribsie ou la symphyséotomie ont été pratiquées déjà une fois sans amener la mort de la femme. Il serait barbare de faire courir à la mère de nouveau les chances d’opérations aussi meurtrières. Les procédés pour déterminer l’expulsion de l’embryon sont ceux indiqués déjà par le professeur Velpeau : l’introduction méthodique d’une sonde mousse dans le col utérin et sur les membranes dont la déchirure amènerait inévitablement 1 expulsion prompte du produit delà conception. Ce procédé ne ferait courir aucun risque à la femme, qui n’en recevrait aucune lésion traumatique, comme dans les cas où des mains criminelles et inhabiles portent, sur le système utérin, des instruments aigus, violents et mal
assurés. Récemment, l’expulsion du fœtus a été heureusement déterminée à l’aide de l’ergot de seigle (1).
Une dernière question nous reste à résoudre : c’est celle de la moralité et des abus. Quoique nous soyons bien éloigné de suspecter la moralité des médecins dont les études longues et pénibles ont reçu l’approbation des savantes Facultés de l’Europe, et qu’en cela le législateur puisse fonder une distinction honorable d’avec les personnes légalement étrangères à l’art médical; néanmoins, nous croyons nécessaire que l’accouchement ou l'avortement artificiel ne soient pratiqués qu’après l’avis de plusieurs confrères appelés en consultation , et en leur présence. Cette condition détruit complètement toutes les susceptibilités morales et législatives. Aussi, nous pouvons terminer ce travail délicat par les paroles tracées par Marc : « Lorsque les cas de cette nature se présentent, le médecin le mieux assuré de sa réputation ne doit rien entreprendre sans avoir recueilli les avis de plusieurs de ses confrères les plus éclairés. En se conduisant ainsi , il se meta l'abri de tout reproche , et, quel que soit le résultat de 1 avortement provoqué , celui-ci ne pourra jamais être considéré comme un délit, et encore moins comme un crime (2). »
A part la taille et la lithotritie que nous étudierons en dernier lieu, nous venons d’examiner les principales opérations chirurgicales et les moyens capables de les suppléer dans un grand nombre de cas. Nous aurions encore beaucoup d’autres questions à apprécier si nous voulions épuiser le vaste sujet que nous venons d’elïleurer. La fissure a l’anus est traitée, par M. Gerdy, à l’aide de lavements fré-
(1) Rev. méd. chir. ; 1847 , tom. II , p. 357.
(2) Diction, en 30 vol., art. avortement. Méd. Lég.
quents , et aussi avantageusement qu’au moyen d’une incision directe ou sous-cutanée , vantée par Boyer , Blandin, Anderson (1). Aussi avons-nous conseillé le traitement du professeur Gerdy à plusieurs malades, et notamment à un Anglais qui nous fut amené par un élève en médecine, au mois de Septembre dernier. Les rétrécissements de l'urètre sont bien mieux traités par la dilatation qu’à la faveur des scarifications et la cautérisation. Quand je considère que presque toujours le traitement mécanique de ces lésions est seulement palliatif, je comprends comment des malades instruits ont tant de répugnance pour les ressources chirurgicales en pareilles circonstances. Je conçois comment M. le docteur Cazenave de Bordeaux a récemment conseillé de leur substituer les émollients en beaucoup de cas. L’inflammation est la cause ordinaire et l’accident fréquent des rétrécissements de l’urètre soumis à l’action des instruments. « Donc, ajoute M. Vidai (2), les antiphlogistiques devront être toujours là pour fonctionner à la moindre indication. Il arrivera plus d’une fois, si l’on sait les manier, qu’ils rendront inutiles les opérations. » Chez plusieurs militaires traités à l’hôpital Sl 2-Éloi pour de violentes blennorrhagies, j’ai fait disparaître la dysurie ou la strangurie, à l’aide des bains généraux, des lavements narcotiques , des boissons émollientes et du repos. Un pareil résultat a été rapidement obtenu chez des personnes tourmentées de rétention d’urine sous l’influence d’excès de boissons alcooliques. .En pareilles ciconstances , on doit d autant plus être réservé sur le cathétérisme, qu’il peut devenir aisément la cause de fausses routes et de la mort
(1) The Lancet ; Septembre 18i9, p. 291.
(2) Trait, path. extern., 1” édit., loin. V, p 333.
du sujet, parce que les parois du canal de l’urètre , enflammées ou fluxionnées, ont perdu de leur résistance ordinaire. Nous avons pu nous convaincre de cette triste vérité, le 6 Juillet 1838, chez le nommé Chapelon, âgé de 28 ans, robuste, qui, en 36 heures, fut victime d’une semblable opération. L’autopsie nous montra la vessie pleine de sang, provenant d’une perforation à travers la portion membraneuse et le col vésical.
A la faveur des frictions narcotiques sur le périnée et les cuisses, des bains de siège, lavements, etc., j’ai plusieurs fois dissipé la strangurie dont est tourmenté M. le docteur
X , par suite d’un rétrécissement organique compliqué
de spasmes violents. Trois personnes en proie à des rétrécissements infranchissables, virent leur rétention d’urine céder aux lavements avec une infusion de tabac, alors que la saignée, les bains, le muriate de fer, avaient été employés inutilement par Earles (1) ! Que le praticien soit donc moins pressé , qu’on ne l’est généralement , de recourir au cathétérisme. En employant auparavant les émollients et les narcotiques, il le rendra souvent inutile ou beaucoup plus aisé, et plus efficace dans un grand nombre de cas. Si l’urine reprend son cours habituel et satisfaisant à l’aide des moyens dont nous parlons , différez l'emploi des sondes, surtout chez les sujets très-irritables. Je connais bien des personnes qui, grâce à ces simples ressources, continuent à jouir d’une excellente santé depuis plus de dix ans que j’ai constaté chez elles l’existence de rétrécissements étroits de l’urètre. ‘Quand la rétention d’urine dépend d’une affection cérébrale, Van-den-Broeck l’a plusieurs fois dis-
(I) Mercier, rélent, d’urin , p. 293.
sipée à l’aide de larges ventouses placées sur la face interne et supérieure des cuisses. Je regrette de n’avoir pas connu ce moyen quand je fus appelé à donner des
soins à M. X , atteint d’aliénation mentale, cause de
-la rétention à laquelle il était ordinairement en proie , puisque le canal de l’urètre se trouvait parfaitement libre.
Décidé à traiter ces rétrécissements de l’urètre par les moyens mécaniques, nous n’hésiterions pas à recourir à la dilatation. Rejetant le procédé ancien et qui consiste à laisser une sonde à demeure, nous préférous le procédé préconisé surtout par M. Civiale, c’est-à-dire la dilatation momentanée. Si le sujet est peu irritable et toutes les conditions favorables, nous mettrions en œuvre la dilatation mécanique, à la manière de M. Perève, toutefois en substituant , aux instruments métalliques , une simple sonde en caoutchouc vulcauisé, nullement fendue comme le Veut Dobsen, et dilatée par un mandrin conique lentement introduit.
Nous ne sommes pas disposé à recourir aux urétrotomes dont nous avons vu les plus tristes effets. L’incision multiple des valvules du col vésical , quoique étant moins incertaine et moins dangereuse que celle du reste de l’urètre, ne nous paraît pas aussi innocente ni aussi simple que M. Mercier l’assure (1). La cautérisation nous inspire fort peu de confiance , et nous semble bien appréciée par le professeur Roux, lorsqu’il écrit : « Cette méthode, qui n’a jamais compté parmi nous que très-peu de partisans, n’est guère plus préconisée maintenant en Angleterre
(I) übs. irait, valv. vessie; 1847.
qu'elle ne l’est en France (1). » Telle est aussi l’expression du sentiment des praticiens de nos jours. « Doit-on s étonner , dit M. Perève (2), de la voir abandonnée aujourd hui par le plus grand nombre de ceux qui en avaient été les zélés partisans? »
D’après les principes de la chirurgie conservatrice, nous varierions à l’infini les remèdes narcotiques et anesthésiques, plutôt que d’avoir recours à l’instrument tranchant contre les névralgies ; de même pour l’ongle incarné dont des procédés non douloureux et non sanglants finissent par triompher. Imbu des idées de Dupuytren et de beaucoup d’autres grands chirurgiens , nous avons plusieurs fois arraché l’ongle du gros orteil, notamment chez un jeune malade de l’hôpital Sl 2 3-Eloi. Mais nous avons pu reconnaître que, même en ces cas, nous aurions pu nous en abstenir , car Mme R...., à qui nous l’avions proposé, a eu raison de le refuser, puisqu’elle a fini par guérir à l’aide de moyens non sanglants.
L’extirpation des tumeurs cystiques des paupières est le seul moyen d’en débarrasser les malades, selon Scarpa (3); tandis que le célèbre Boyer, etc. ,sont parvenus au même résultat en lavant fréquemment les paupières avec une solution d’ammoniaque, et les couvrant d’un emplâtre de savon et de diachylon gommé. Cependant plusieurs fois j’ai enlevé des kystes de ce genre, dont le volume et la consistance ne me paraissaient pas susceptibles de céder à d’autres remèdes. Ainsi, le 20 Décembre 1849, je fus obligé
(1) Relat. voy. Londres, 18H, p. 315.
(2) Trait, rétrécis, urèt., p. 133; 18i7.
(3) Trait, mal. yeux, tom. I, p. 70.
de recourir à l’extirpation d un kyste suppuré, à paiois fibro-cartilagineuses et très-épaisses, développé dans la
paupière supérieure du fils de M. V Il est difficile de
concevoir des guérisons dillérentes pour des poches coinées comme celle que j’enlevai à la paupière inférieure gauche du fils de M. Briv., jardinier, et 5 la paupière supérieure d’un prêtre espagnol, etc. Mais il me paraît probable que les topiques indiqués par Boyer auraient réussi sur M. le docteur Roche à qui j’extirpai plusieurs petits kystes transparents à la lèvre inférieure.
J. Janin rapporte plusieurs cas d ’hydropisie du sac lacrymal qu’il se disposait à opérer, lorsque la répugnance absolue des malades l’obligea d’instiller , dans l’angle interne des paupières, de l’eau camphrée qui, au bout de plusieurs semaines, amena la guérison complète d’une lésion ayant plusieurs années d’existence (1). Je suis parvenu au même résultat sur M. P.... , horloger, qui, à la suite d’une altération vénérienne des os du nez, etc., fut atteint d’une tumeur lacrymale rebelle aux antisy philitiques, à la dilatation du canal nasal, etc. : les topiques émollients, les révulsifs quand la tumeur rouge et douloureuse menaçait de se rompre, les collyres astringents, enfin les lotions avec l’eau de mer, ont amené une guérison inespérée, après plus d’une année de traitement. Mllc F
était affligée d’une tumeur lacrymale que je fis céder à des topiques divers, à des injections astringentes et toniques, etc., au bout de plusieurs mois de soins journaliers. Le docteur Paris guérit , à l'aide des seuls anti-
(1) Mctn. obs. œil; 1772; p. 312.
phlogisliques , deux individus portant l’un une tumeur.
1 autre une fistule lacrymales (1).
Renouvelant des essais déjà anciens , M. Malgaigne a récemment proposé d'exciser les taies de la cornée. Cette opération, dont Scarpa avait judicieusement montré l'inefficacité et les dangers (2) , est suppléée souvent avec avantage par la cautérisation fréquente avec le nitrate d’argent, ou bien par l’instillation de laudanum entre les paupières. Ainsi, soit à Sl 2 3-Eloi , soit en ville, nous avons traité de cette manière plusieurs jeunes malades qui ont éprouvé une grande amélioration ou même une guérison complète. Le professeur Chelius conseilla à un officier en retraite , affligé d’une opacité presque complète de la cornée droite, l’application d’une pommade avec l’iodure de potassium à l’angle externe des paupières. Employé pendant une année, ce moyen a déterminé une amélioration assez notable pour que la vue soit rendue a cet œil. Cette conduite thérapeutique nous paraît préférable à l’abrasion de la cornée, que dernièrement M. Marcacci a mise en usage avec peu de succès (3).
On sait combien sont dangereuses les opérations sanglantes pratiquées dans Yorbile pour détruire les tumeurs diverses qui s’y développent souvent. En conséquence, nous n’hésiterions pas à substituer aux incisions et à l’extirpation, l’acupuncture et le broiement qui ont réussi à M. Velpeau contre les masses veineuses et profondes de cette cavité (4).
(1) Méd. milit., tom. XIY, p. 259; 182i.
(2) Trait, mal. yeux, tom. I, p. 237.
(3) Annal, oculist.; Juillet 1849.
(*) Diction, en 30 vol., art. orbite, p. 313.
Sam. Sommerville et Mac-Farlanno vantent l'administration de l’ergot de seigle pour faire expulser des polypes utérins qui provoquent des hémorrhagies considérables (1). On conçoit la possibilité de tels résultats, surtout pour les productions fibrineuses qui , comme j’ai pu le constater (2), sont l’origine de beaucoup de polypes de la matrice. M. Guersent vient de faire connaître un cas remarquable d’éuucléation presque spontanée d’un corps fibreux causant de graves accidents, à la faveur de l’ergot de seigle, aidé ensuite de tractions légères (3).
Quoique peu grave ordinairement, l’opération communément employée contre l 'hydrocèle a cependant parfois amené de graves accidents sous nos yeux et en bien d’autres cas. Il serait donc désirable de voir se confirmer les succès obtenus par des applications de muriate d’ammoniaque ( Groefe) , de vésicatoires qui ne m’ont pas réussi sur un malade, de fomentations alcooliques employées par M. Pleindoux (4). L’usage facile et innocent de ces topiques doit engager les praticiens à y recourir d’abord, chez les personnes pusillanimes ou celles dont l’hydrocèle a succédé h un rétrécissement de l’urètre, et que E. Home a vu plusieurs fois disparaître en même temps que la coarctation urélrale (5).
Les déplacements de la matrice , si fréquents et si opiniâtres, ont porté Dieffembach , Cuissard, Leloutre (6),
(1) Ann. chir., tom. III, p, 502; 1812.
(2) Revue médic. chir.; 1849, tom. Y, p. 345.
(3) Union médicale; 1819, p. 560.
(4) Bullet. thérap., tom. XXX, p. 312.
(5) Pcrève, rétréc. urèt., p. 196; 1817.
(6) Thés. Moutpel. 1841, n° 1.
etc., à recourir à l’excision de la muqueuse du vagin, afin de déterminer le rétrécissement de ce canal et la rétention delà matrice au-dessus. Après Dieffembach, M. Vidal n’a pas hésité à tenter l’oblitération de la vulve pour remédier à cette infirmité que les pessaires ou les éponges pallient difficilement. J’ai aussi proposé de raccourcir les ligaments ronds à la faveur de l’ouverture du canal inguinal (1). Il est donc fort à souhaiter que de nouvelles et ‘diverses observations viennent confirmer les espérances de M. Fleury , qui assure avoir guéri plusieurs femmes ainsi lésées , à l’aide de simples douches ou injections froides (2).
La chute du rectum est combattue tous les jours par l’excision des plis de l’anus, et d’autres opérations que nous avons vu mettre en usage, rarement avec succès. Lorsque cette espèce de hernie est chronique , considérable et rebelle à la réduction, Sabatier, etc., conseillent d’en faire l’ablation. On sait la disposition des membranes de cet intestin et surtout du péritoine qui doit être largement incisé dans cette résection ; on ne peut donc pas préférer un si grave remède à d’autres bien opposés. Nous nous rappellerons toujours l’histoire d’un officier qui vint à l’Hôtel- Dieu Sl 2-Éloi, en 1847, pour s’y faire traiter d’une chute du rectum qui n’avait pu être réduite par plusieurs praticiens. La tumeur pendait rouge et humide comme un énorme avant-bras; le taxis, les bains , les topiques divers, sont de nouveau tentés sans succès. Désespérant d’être plus heureux, M. Serre me prie de peindre cette lésion la veille du jour où il se décidait à pratiquer l’ablation de toute cette masse. Un laxatif est ordonné; le jour de l’opé-
(1) Bull. Acad, inéd., loin. VI, p. 223; 1810.
(2) Union mcdic ; 1849, p. 145.
ration arrive ; mais le chirurgien en chef ne trouve plus de prolapsus : le rectum était rentré 1
« Ordinairement le prolapsus des adultes est très-ancien, dit M. Vidal (1) ; il vient de l’enfance , ou bien il se trouve lié à un état de faiblesse générale, à une décrépitude prématurée: alors rien ne réussit, pas plus l’excision que la cautérisation. Il faut rendre le ressort à toute l’économie pour que le relâchement de l’anus cesse. Or, rien de plus difficile que de parvenir à un aussi heureux résultat; et l’on comprend que, pour l’obtenir, l’hygiène est ici plus puissante que la médecine opératoire. » A ce sujet, l’auteur cite l’observation d’un Anglais, en proie à une profonde adynamie, et qui ne put être guéri par l’excision des plis de l’anus que Dupuytren lui pratiqua. L’indication des toniques sous diverses formes est de la plus haute importance en ces cas. Nous avons signalé les dangereuses opérations proposées ou tentées pour les divers engorgements de la prostate; il serait à désirer que l’on pût toujours leur substituer l’introduction de fragments de glace dans le rectum , comme nous l’avons fait avec avantage , ou les lavements astringents et opiacés, récemment vantés par M. Miquel de Tours (2).
En poursuivant ces recherches, beaucoup de faits intéressants viennent à l’appui des nombreuses questions agitées dans cet ouvrage. Selon Dupuytren (3) , des personnes remplaçaient de mauvaises dénis par les dents fraîches de malheureux payés au poids de l’or. Un nez mutilé était remplacé aux dépens de parties empruntées à un esclave-
(1) Trait, path. extern., tom. Y, p. 15t.
(2) Revue méd. chir., loin. V, p. 21; 1848.
(3) Leçons oral., 2e édit., tom. Y, p. 224,
D’après Quesnay (1), Paré n’a pas hésité à remplacer une ■portion cl' os , séparée entièrement du crâne par un coup de sabre, et qui était restée attachée aux chairs, et cette pratique lui réussit. Vigarous écrivit un mémoire sur les fractures compliquées de fracas, etc. , pour prouver que l’on abuse souvent de Y amputation en ces cas (2).
Si l’on rencontre un foyer sur les membranes, une esquille détachée de la table interne de l’os , et qu’il soit possible de l’extraire par l’opération, doit-on , dit Gama (3), pour deux cas heureux , exposer mille autres malades aux chances les plus hasardeuses? De toute manière, l’opération du trépan est périlleuse; on ne la pratique ordinairement que d’après des indications incertaines , et des praticiens prudents doivent presque toujours la rejeter. L’abus que l’on a fait long-temps de cette opération dépendait surtout de ce que l’on rapportait à la compression de l’encéphale les symptômes qui proviennent de l’irritation ou de l’inflammation de cet organe. J’ai déjà rapporté un fait récent où cette méprise a été commise sous nos yeux; et c’est sans doute pour le même motif que l’illustre Fallope écrivit : « Faites attention, je vous prie; moi j’ai causé la mort de cent sujets, parce que j’ignorais cette cause (4). »
Tout récemment, M. le docteur Bonnet de Lyon vient de donner un bel exemple de chirurgie conservatrice, en extirpant par énucléation un névrome développé dans le nerf poplité (5). Au lieu d’exciser cet organe, comme on
(1) Mém. Acad, chir., tom. I, p. 199, encycl.
(2) OEuv. chir., p. 368; Montpel., 1785.
(3) Trait, plaies tète , 2e édit., p. 66.
(4) Morgagni , 52- lelt. anat. mcd.
(5) Bull. thérap.; 1850, tom. I, p. 230.
le fait communément, il est parvenu à éviter sa lésion et la perte des fonctions du membre abdominal. Mayor, MM. Morgan, Warren, Guy ton, etc., ont constaté les avantages de l’emploi des agents anesthésiques pour la réduction des hernies étranglées , des luxations anciennes, etc. Qu’il est heureux de voir la médecine découvrir des moyens qui lui permettent de suivre une voie aussi favorable! Combien elle ditlère de celle que tant de chirurgiens vantent encore! Parlant avec enthousiasme de la clinique de Berlin , qu'il a suivie pendant plusieurs années, le docteur Philips écrit à propos de l’hypotomie : « Cette théorie ingénieuse a reçu son baptême par le sang que Dieffembach , l’audacieux chirurgien allemand , a fait couler, en exécutantde premier ces terribles opérations. Qui donc ne serait pas saisi d’effroi en voyant cet homme plonger la lame de son couteau dans l’aisselle d’un malade, pour couper les muscles qui empêchent la réduction d’une luxation I Qui donc n’éprouverait pas un moment de terreur en voyant cet acier tranchant disparaître dans la cuisse d’un malheureux, pour diviser les liens musculaires qui attachent le fémur dans une position vicieuse! Un jet de sang artériel sort par la petite plaie, le couteau s’est égaré dans sa marche, et a ouvert les artères principales; la vie du patient va s’écouler avec son sang; et cependant le calme de l’opérateur vous rend la confiance ; vous espérez encore avec raison, car un bruit d’échappement vous avertit que le membre èst replacé dans sa position première , et que tout danger a cessé. Honneur à ces deux hommes ! cette nouvelle conquête de la science est un grand tableau qui doit être placé à côté de la lithotritie (1). » M. Philips expose ensuite des obser-
(1) Chirurg. de Dieffembach ; 1840, p. 15.
vations de cette grande chirurgie, suivant ses expressions, parmi lesquelles nous remarquons la fracture des ankylosés, la section des muscles du dos chez les bossus; des extirpations de toute espèce de tumeurs, môme celle de l’ovaire énorme et cancéreux , auxquelles l’auteur aurait pu joindre l’excision d’une partie de la langue et des piliers du voile du palais contre le bégaiement , etc. D’après les principes que nous tentons d’imprimer à notre art , nous appellerions ce traitement si vanté ; la grande boucherie de M. Dieffcmbacli. Cette qualification, qui convient à un bon nombre d’abus opératoires dont nous avons donné l’énumération, surtout au commencement de ce livre , nous paraît encore applicable à l’emploi du trépan sur le rachis. Parlant de la trépanation des lames vertébrales, pour détruire un cal difforme qui entretenait une paraplégie, pratiquée par Allan Smith, de Kentuky, le professeur Sédillot ajoute avec raison : « Nous croyons une pareille opération injustifiable puisque la vie n’était pas compromise, et que c’est par un hasard véritablement exceptionnel que ce martyr de la hardiesse chirurgicale n’a pas succombé (1). » Bornons ici notre revue thérapeutique : les principes déjà développés , et les exemples multipliés dont nous venons de parler , montrent suffisamment l’esprit de la chirurgie conservatrice pour tous les cas bien plus nombreux encore que la pratique journalière peut offrir. On l’a , du reste, remarqué ; en nous efforçant de suppléer à l’instrument tranchant par d’autres remèdes, nous sommes loin de vouloir désarmer le chirurgien. La plupart des opérations chirurgicales trouvent leur utilité , que nous
(1) Trait, méd. opér. , toin. II, p. 386 ; 1839.
croyons beaucoup plus restreinte qu’on ne l’admet généralement. Compromettant souvent la vie du sujet , les ressources sanglantes de la médecine diminuent de nombre et d’importance entre les mains du médecin-opérant. Tout nous porte même à penser que les progrès de la science et de l’art les réduiront chaque jour davantage.
En résumé, on abuse fréquemment des opérations chirurgicales, ressources extrêmes qui mettent en danger les jours des malades. Afin d’en restreindre de plus en plus l’utilité, il faut que le chirurgien ne soit pas seulement opérateur, mais médecin-opérant. Il doit considérer presque toutes les altérations organiques comme symptômes d’un état morbide de l’économie entière, qu’il importe surtout de dissiper à l’aide de remèdes internes.
Il faut avoir recours aux opérations avec des chances suffisantes de succès, et non comme à des ressources désespérées ;
Etablir d’abord un diagnostic complet et précis;
Se méfier des succès extraordinaires et de mauvaise foi, ou des erreurs des spécialistes surtout;
Respecter les lésions tolérées par l’économie;
Préférer le plus possible les efforts de la nature à ceux de l’art;
Prévenir ou combattre avec soiu les accidents pathologiques;
Se livrera des essais médicamenteux contre les altérations jusqu’ici à peu près incurables , et ordinairement traitées par des opérations majeures ;
Prévenir la chronicité des maladies et les traiter complètement;
Substituer à une opération extrême une autre moins grave et conservatrice;
Rétablir les organes détachés en partie ou en entier.
« Dans l’art de la chirurgie, comme dans celui des combats, dit le judicieux Janson (1) , les succès obtenus par de grands sacrifices ne sont pas les plus belles palmes de la victoire, o En terminant, je dirai que, dans ma pratique publique ou privée , je me suis efforcé de me conformer au sentiment exprimé en ces termes: a Une opération, selon Jolm Abernethy (2) , est souvent la honte du chirugien; son grand art consiste à empêcher qu’elle ne devienne nécessaire, et à guérir le malade sans avoir recours à ce moyen extrême. C’est le principe qui a constamment dirigé l’auteur dans le cours de sa carrière médicale, au grand soulagement de l’humanité et au grand déplaisir de ses élèves, qui se plaignaient toujours qu’il n’y avait pas assez d’opérations dans son hôpital (3). »
Lithotomie. — Quels que soient les succès obtenus par la taille ou la lithotritie, la gravité de ces opérations doit engager les hommes de l’art à poursuivre les essais propres à en épargner les terribles chances aux malades. Les moyens tentés dans ce but sont les dissolvants, et l’extraction de la pierre sans incision ni broiement.
L’extraction des calculs avec ou sans dilatation de l’urètre a procuré des succès remarquables, surtout chez la femme. Prosper Alpin a vu un médecin arabe extraire ainsi des pierres comme des olives ou de petites noix. Des médecins égyptiens se servaient d’une espèce de sonde dilatable par l’air, à l’aide de laquelle ils élargissaient
(1) Mélang. chir. ; 1844 , p. 107.
(2) Revue britannique ; Mai 1830.
(3) Les laits nombreux signalés dans ce livre sont consignés avec tous les détails et les remarques convenables dans un autre ouvrage encore inédit: Clinique chirurgicale ; 1 vol. in-8° , p. 801; 1850.
l’urètre, et aspiraient les pierres peu volumineuses (1). M. Cornay vient d’imaginer le lilhèréieur , instrument pour extraire de petits calculs ou des débris de pierre par aspiration (2). A la vérité, ses premiers essais n’ont pas réussi, à l’IIôtel-Dieu de Paris, entre les mains du professeur Blandin. Meckren, etc., ont obtenu des succès parmi les modernes. A 1 aide de la pince de Hunter, d’une grosse sonde, après la dilatation lente de l’urètre, on est parvenuà des. résultats bien dignes de fixer l’attention des praticiens. L’illustre Boyer a extrait quatre calculs de la vessie d’un vieillard (3). Après la dilatation ménagée à l’aide d’un appendice coecal rempli d eau , Bromfield obtint un succès semblable chez une jeune fille. Se servant , pendant 24 heures, de l’éponge préparée, au centre de laquelle était une sonde, A. Cooper a extrait, chez la femme, des pierres de trois quarts de pouce de diamètre (4).
En présence des faits de ce genre , on conçoit comment Delpech a eciit que, chez la femme, on peut tirer un grand parti de ce moyen (5). Je ne puis douter que le calcul, du volume d’une fève de haricot, que portait M. le doc-
leur S n’eûfc PU être exti^it de la même manière ,
d’autant que Boyer et plusieurs autres praticiens sont parvenus à des résultats semblables, et que j’ai vu M. Lallemand retirer , avec le lithotriteur, de la vessie d’un adulte,
un long cordon de cuir recouvert de beaucoup de concrétions urinaires. * (*)
(1) Deschamps , hist. taill. , tom. II., p. 272.
(2) Vidal, path. ext , tom V, p. 255; 2e édit.
(3) Mal. chir. , tom. IX, p. 318; 5' édit.
(*) OEuv. chir.,, trad. Bichat. , p. 562, etc.
(5) Mal. réput. chir., tom. II, p. 225.
Grâce à l’éponge employée pendant six jours, John Wright put extraire une pierre pesant une once et demie. A l’aide de la dilatation et de la teinture d’opium pour amortir les douleurs , Okes parvint à délivrer une jeune fille d’un calcul dont le plus petit diamètre avait un très-fort volume: l’incontinence d’urine cessa au bout de peu de jours. Nous lisons un résultat analogue obtenu récemment, à l’hôpital Sl-Éloi, par M. le professeur Bouisson (1). Le docteur Maillet a envoyé récemment, au conservatoire de notre Faculté, un calcul plus volumineux qu’un œuf de poule, avec cette note : calcul sorti, sans opération , de la vessie d’une femme âgée de 70 ans. Il est à regretter que de plus amples détails n’aient pas été donnés sur ce fait remarquable. Georges Birt eut un succès semblable , favorisé, il est vrai , par une légère incision de l’orifice urétral, faite avec la pointe d’une lancette. Cette petite incision me paraît d’autant plus utile , dans les cas de calculs volumineux chez la femme, que l’orifice de l’urètre est le seul point qui résiste à une dilatation considérable à laquelle tout le canal se prête facilement. En pratiquant cette espèce de débridement sous la muqueuse, j’ai pu obtenir lyie ampleur de l’urètre capable de permettre la sortie d’une pierre ayant 3 centimètres dans sa plus étroite dimension. Ces recherches, continuées sur le cadavre, m’ont convaincu que la dilatation, convenablement faite, pouvait rendre la lithotomie et la lithotritie inutiles chez la femme dans la plupart des cas, même sans incontinence prolongée d’urine. Toutefois , les pierres dont les dimensions dépassent 3 centimètres , m ont paru rendre la dilatation trop dangereuse, en exposant à des
(1) Méthod. anesth., etc.; 1850, p. 198.
déchirures étendues , fréquentes, et h l’incontinence d’urine prolongée ou incurable : telle est, du reste, l’opinion exposée par le célèbre Brodie (1).
Scarpa, Delpech, Serre, etc., dilataient fortement le col vésical après avoir incisé la région membraneuse et prostatique pour extraire les calculs de la vessie, et ils préféraient ce procédé à l’incision étendue de la même partie. On a rencontré assez souvent des élargissements chroniquement formés sur divers points de l’urètre. Baillie parle d’une distension de la portion membraneuse, formant une poche de la capacité d’un œuf de poule (2). Pamard (3) cite des faits à l’appui. L’un de mes opérés éprouva tous les symptômes d’une rétention d’urine , prolongée par l’effet d’un calcul vésical engagé et arrêté dans l’urètre. A l’aide d’émollients et de l’introduction de sondes progressives, on parvient à dilater le canal de manière à rendre assez libre le passage de l’urine et d’une grosse sonde, malgré la présence d’une pierre du volume d’une noisette, fixée dans la portion scrotale de l’urètre. Aussi me fut-il assez aisé de me servir du petit lithotriteur de Leroy, et de broyer la pierre avec succès (4). Au rapport de Morgagni (5) , Mariani retira uue grosse épingle de la vessie d’une fille, au moyen dune anse de fil de fer; Tyrell , Duse, etc., rapportent des faits de ce genre. Ségalas fut aussi heureux avec la pince analogue à celle de Halès. M. Velpeau a récemment extrait un fragment de pipe de la vessie d’un adulte, à
(1) Leçons mal. génit. urin. , irad. , p. 421, 1845.
(2) Trait, anat. path. , p. 330.
(3) Rev. méd. chir. , loin. V, p. 343.
(4) Rev. thérap. Midi; 1850, p. 75.
(5) Leur. anat. méd. , 42e Icttr.
l’aide du trilabc (1); et nous pourrions multiplier les exemples. Bien plus , des corps étrangers sont sortis spontanément de l’urètre par les efforts de la miction. Valisnièri raconte qu’une femme expulsa ainsi une épingle qu’elle s’était introduite trois semaines auparavant. Un maître d’escrime, traité par M. Lallemand, rejeta spontanément un fragment de sonde métallique détaché dans la vessie plusieurs jours avant. Au mois de Juin 1849, M. Vig.. rendit un calcul du volume d’une graine de haricot, après que je lui eus dilaté l’urètre atteint de rétrécissement. M. le docteur Vailhé m’a montré plusieurs pierres cubiques, du volume d’un dé à jouer, et rendues spontanément par un de ses malades. La dilatation de l’urètre, les diurétiques, les positions variées à chaque miction , enfin les instruments extracteurs, sont encore propres à rendre bien des tailles inutiles.
Le second ordre de moyens propres h restreindre l’utilité de la taille ou de la lithotritie , comprend les dissolvants , ou la méthode que nous appellerons lilliolysie (Xtôoç, pierre, Xuatç , solution). Nous n’avons pas l’intention d’énumérer toutes les substances essayées pour dissoudre les calculs urinaires , mais celles qui ont procuré des effets avantageux et suffisamment constatés. Le remède de Mrae Stevens , composé surtout de savon et de coquilles d’œuf, fut soumis à l’examen d’une commission de médecins anglais qui , d’après les heureux résultats observés , déterminèrent le Parlement à gratifier cette dame d’une somme de 114,000 fr. Mis en usage sur quarante malades , par Morand et au nom de l’Académie des sciences , ce remède produisit des
(1) Méd. opér., 2<- édit.
effets remarquables sur un certain nombre de sujets classés par ce chirurgien en différentes catégories. Parmi ces malades , sept furent considérés comme guéris , et treize, éprouvèrent un soulagement marqué. Il faut noter que cinq de ces personnes étaient seulement atteintes d’une lésion des organes urinaires sans calculs. Morand répond à l’objection qu’on adressait à son opinion sur ce que les malades n’ont pas été sondés apres leur guérison. Il objecte qu’on pourrait même , en ces cas , continuer à dire que le calcul avait échappé aux explorations (1). Du reste , la commission des médecins anglais certifie que , sur sept malades, on constata l’existence du calcul vésical avant l’administration du remède , et son absence ensuite , à l’aide de la sonde.
Une observation remarquable est celle faite par le célèbre Mascagni sur lui-même. Atteint de la gravelle , il se mit à l’usage, d’abord de l’eau de Seltz , et ensuite du carbonate de potasse, et recounut à plusieurs reprises la cessation des graviers , et enfin une guérison durable. Laizon , médecin à Toulouse , a constaté , par la sonde, l’existence d’un calcul chez deux personnes , et leur guérison à la faveur de l’eau de Seltz , qui paraît convenir contre les pierres composées surtout de phosphate.
Je dois dire cependant que j’ai vu M. le docteur S ,
qui, après avoir fait usage, pendant quinze mois, de carbonate de magnésie , fut obligé de se soumettre à la lilhotritie , pratiquée avec succès par le professeur Lallemand. A la vérité , la pierre avait alors le volume d’une graine de haricot; et il est bien possible qu’elle ait diminué
(1) Mém. Acad., scicn. ; 1740, 1741.
de volume , ou du moins n’ait pas augmenté, grâce au lithontnptique. Les eaux de Vichy, au dire de M. Petit, avaient amené des guérisons , ou de nombreuses améliorations, chez des calculeux (1). M. Leroy-d’ÉtioIes a contesté ces résultats (2) , comme Deschamps l’avait déjà fait à 1 égard de tous les dissolvants (3). Serons-nous plus heureux à laide des gouttes lithontriptiques de Palmieri , si vantées en Italie, et composées de fleur de soufre bouillie dans l’eau de goudron (4) ?
La voie gastrique paraissant trop détournée et pas assez puissante t on a porté les liquides dissolvants à travers le canal de 1 urètre. En 1753, Rutherfood constata la présence d une grosse pierre dans la vessie d’un Écossais traité à 1 hôpital d Edimbourg. Il injecta ensuite, malin et soir, quatre ou cinq onces d’eau de chaux , donnée en même temps en boisson. Après plusieurs mois de ce traitement, la sonde ne rencontra plus de calculs (5). Haies, Gruithuisen , J. Cloquet , inventèrent une sonde à double courant. M. Bonnet a mis en usage la limonade chlorhydrique et l’électricité contre un calcul de l’urètre (6). De pareils essais pourront avoir des résultats satisfaisants quand on aura déterminé la composition des pierres renfermées dans la vessie des malades à mesure que les dissolvants seront employés, afin de mettre ceux-ci en rapport avec la nature des couches diverses dont la pierre
(1) Bullet. Acad, méd., tom. III, p 703.
(2) Ilist. lith. ; 2e édit. , p. 121 ; 1839.
(3) Trait, taill. , etc. , tom. I, p. 341.
(4) Bull, thérap., tom. XXXVII, p. 263; 1849.
(5) Leroy, expos, procédés, etc. ; 1825, p. 85.
(6) Journ. méd. Lyon, Juin 1842.
esl formée. La tolérance de l’urine la plus âcre , des injections médicamenteuses , nous porte à penser qu il en serait de même pour les liquides dissolvants, ce que, du reste, confirment la plupart des essais tentés 5 cet égaid. Sans doute ils n’ont pas encore répondu à l’attente des praticiens ; mais plusieurs succès incontestables, des améliorations assez nombreuses, doivent encourager les médecins à perfectionner cette méthode thérapeutique, surtout pour les calculs peu volumineux. Nous ne pouvons rien dire touchant les tentatives faites sur les animaux au moyen de l’électricité : la science chimique est encore muette à ce sujet. Toutefois nous ne saurions approuver ces paroles de Deschamps : « Qui croira qu’on pourra porter de pareils remèdes dans la vessie ? ou jusque sur la pierre un conducteur électrique pour la rompre ou la briser en éclats (1) ? »
Persuadé, au contraire, que c’est là le but vers lequel doivent tendre les efforts actuels de l’art, afin d épargner aux calculeux la plupart des dangers de la taille ou de la lithotritie, nous nous sommes livré à de longues et à de pénibles recherches dont nous allons parler , après avoir jeté un rapide coup d’œil sur les essais déjà tentés dans cette même voie. Quoique l’on ait long-temps cru à la facilité de dissoudre les pierres au moyen de liquides divers injectés dans la vessie, les faits favorables à cette opinion ne sont ni nombreux , ni à l’abri de certaines contestations. Baronius, Campbell, Rutherfood, ont fait des tentatives avec l’eau de chaux , après que Langrisch eut essayé le môme moyen chez des chiens. Haies fit construire
(1) llis. laill. , etc., loin. 1, p 348.
une sonde à double courant pour établir l’action continue d’un dissolvant.
Mais les notions alors acquises sur la composition des calculs urinaires étaient peu propres à éclairer cette méthode thérapeutique, lorsque Fourcroy et Vauquelin étudièrent la constitution chimique d’un grand nombre de ces corps étrangers. « Il n’est pas douteux, disent-ils (1), que la chimie , une fois assurée de la nature intime des diverses espèces de calculs urinaires humains, ne fournisse des dissolvants appropriés à chacun d’eux ; ces dissolvants peuvent être réduits à trois, savoir : la potasse en lessive étendue pour les calculs d acide urique et d’urate d’ammoniaque; 1 acide muriatique, très-affaibli , pour ceux de phosphate ammoniaco- magnésien ; et l’acide nitrique, également affaibli, pour les calculs muraux. La voie de l’injection dans la vessie est le moyen le plus certain pour opérer cette dissolution , elle ne paraît pas devoir être suivie d’aucun danger. On a plusieurs fois injecté dans la vessie des liqueurs plus âcres et plus actives que celles que l’on propose ici : l’urine elle-même a souvent plus d’âcreté. »
Bien que l’injection d’un liquide acide ou alcalin soit moins irritante qu’on ne le penserait au premier abord, néanmoins on aurait tort d’admettre une tolérance suffisante dans la part de la vessie. Cet inconvénient a le plus contribué au peu de crédit dont la lilholysic jouit encore , malgré les résultats heureux que plusieurs médecins ont invoqués en sa faveur. Afin d’éviter cet inconvénient, des recherches ont été faites pour isoler le liquide dissolvant et le calcul de la vessie elle-même. Malheureusement leurs
(1) Mém. Soc. uiéd. émul. , toin. II, p. 76.
inventeurs ont toujours abandonné leurs projets en voie d’exécution.
Percy a déclaré, dans une séance de l’Académie de chirurgie, qu’il avait poursuivi cette idée, mais qu’il l’avait abandonnée comme un rêve de jeunesse (1). Toutefois il assura qu’il avait déposé, dans les archives ded’ancienne Académie, la description et les dessins d’un instrument destiné à cette opération. A la même époque, M. Civiale fit connaître un instrument qu’il proposait d’employer dans le même but (2). « Mais il fut arrêté au même point où l’avait été Percy , dit Leroy (3) , c’est-à-dire par la difficulté de trouver un tissu imperméable. » L’instrument dont Civiale donne le dessin se compose d’une poche fixée sur deux tiges, dont l’une peut, à la faveur de son élasticité et d’une charnière latérale , se développer sur l’autre qui se continue directement avec une sonde métallique. Celle-ci donne attache à la poche , à deux cordons disposés pour fermer cette dernière, et permet au liquide d’être poussé sur le calcul et d’en être retiré. L’instrument est introduit sous la forme d’une grosse sonde droite.
Quoique n’avant pas ce litliolyse entre les mains, on peut reconnaître que la tige mobile ne saurait être solidement ouverte, ni la poche exactement fermée. « A mon tour , ditM. Leroy, j’ai laissé mon esprit s’égarer à la recherche de cette découverte Pensant que l’on pourrait tirer parti de l’invention de la toile métallique, je fis faire , d’après ce procédé , un tissu de platine extrêmement fin; mais, d’une part, cette toile n avait pas tout-à-fait assez de souplesse,
(1) Procès-verb. , séan, 13 Fév. 1823.
(2) Nouv. considér. rétent. urin. ; 1823.
(3) Expos, guér. pierr. , etc.; 1825, p. 89.
et, de l’autre, bien qu’elle fût très-serrée, ses mailles se laissèrent traverser par le liquide. Je supposai que l’amiante pourrait avoir des avantages analogues à ceux du tissu de platine, sans présenter les mêmes difficultés. Je savais qu on avait autrefois fabriqué de la toile avec cette substance...., "cependant je n’ai pu obtenir jusqu’ici un tissu. Quant aux instruments propres à porter une poche dans la vessie,, j’en ai imaginé plusieurs — » L’auteur les nomme lithoprionc, et les réserve à embrasser la pierre afin de la soumettre au broiement. Ils se composent d’une grosse sonde, portant, à son extrémité, des anses brisées et décrivant des arcs ou des angles auxquels se fixe la toile métallique. Nous n’avons pas besoin de revenir sur les inconvénients attachés à ces instruments, après ce que l’auteur dit lui-même.
L’année suivante, un pharmacien distingué, M. Robinet, fit part, à l’Académie de médecine, de ses recherches sur le même sujet (1). L’auteur n’en a pas, il est vrai, fait l’application ni sur le vivant, ni sur le cadavre; cependant ses études montrent un véritable progrès dans cette voie. L’appareil de M. Robinet se compose d’une poche en baudruche, ayant un pied de longueur, attachée à une anse très-élastique qui est fixée à un tube. Ces parties sont portées dans la vessie à travers une canule déjà introduite par l’urètre, et à la faveur d’une sonde droite qui repousse toute la baudruche. Retirant alors la sonde droite, on la remplace par une tige à ressort circulaire qui , arrivé dans la poche , étend celle-ci afin de faire entrer le calcul.
Ce résultat obtenu, l’on retire le tube et l’extrémité de
(1) Répcrt. anat. phys., etc.; 1 820 , I, p. 535.
la poche qui s’y trouve fixée, de manière à en laisser dans la vessie une portion qui renferme la pierre. A ce moment , on introduit le liquide dissolvant qui agit sur le calcul par un courant continu.
L’auteur a expérimenté qu’une double poche en baudruche ne laissait suinter aucun liquide à travers ses parois, quelle que soit la nature du dissolvant. Enfin, il engage les chirurgiens à poursuivre ses propres recherches, et leur pose les questions suivantes, qu’il faut résoudre pour atteindre le but : trouver les meilleurs dissolvants pour chaque espèce de calcul; déterminer le temps nécessaire à cette dissolution , l’utilité d’une certaine température donnée aux liquides, enfin des avantages d’un courant continu sur une action prolongée de la part de la même quantité de lithontriptique.
En nous livrant nous-même à des recherches longues et dispendieuses sur cette matière , nous n’avons pas tardé à reconnaître de graves inconvénients à l’appareil ingénieux de M. Robinet. Nous n’en signalerons qu’un seul : il consiste dans la longueur même de la poche en baudruche. Si l’on pouvait dissoudre une pierre en une seule séance, c’est-à-dire en un quart d’heure ou une demi-heure au plus, nul doute que la disposition de ce sac ne fût avantageuse. Mais la tolérance de la vessie ne saurait aller au-delà de ce temps, qui n’est pas suffisant pour la réduction en poudre d’un calcul même de médiocre volume. Il faut donc lâcher de nouveau la pierre dans la vessie afin de pouvoir retirer 1 instrument, pour y revenir un autre jour. Or, la pierre se cache , s’arrête dans les replis de cette longue baudruche, de sorte que vous ne pouvez la chasser , inconvénient que rend impossible l’emploi d’un tel appareil.
Je n’avais aucune connaissance de tous les instruments
dont je viens de parler, quand je m’occupai de la lilholysic.
J essayai d’abord de dissoudre des pierres non urinaires dans des portions d’intestin grêle, à l’aide d’une solution d acides nitrique, sulfurique, chlorhydrique à divers degrés. Je constatai d’abord, à mon grand étonnement, que les parois intestinales, tout en subissant une modification dans leur souplesse et leur couleur, acquéraient une résistance plus grande, et ne se laissaient point perforer par le dissolvant concentré, qui, après un ou deux jours, et sans être renouvelé, avait réduit une assez grosse pierre en poudre très-fine. Je cherchai alors le moyen d’introduire une pareille poche au sein de la vessie. Je fis fabriquer, par M. Bourdeaux aîné , deux tiges en fil de fer, recourbées à leur extrémité vésicale, où elles peuvent jouer l’une sur l’autre par une articulation très-mobile. Ayant fixé une portion d’intestin sur ces tiges, je ne pus l’introduire dans l’urètre à cause du volume de la poche. Je remplaçai celle-ci par un organe semblable mais préparé ( un condom). Attachant alors la baudruche sur l’extrémité d’une sonde métallique (n° 11), à travers laquelle les tiges se mouvaient, il fut aisé de porter cet appareil dans la vessie de plusieurs cadavres. On remarquera que j’expose ici les principales modifications progressives de mes recherches à ce sujet.
Le volume de l’instrument m’obligea, il est vrai, de débrider le méat urinaire ; néanmoins, l’instrument poussé dans la vessie qui renfermait une pierre de médiocre dimension, me permit de saisir le corps étranger presque à chaque tentative, à le»lâcher et à le reprendre avec une facilité croissante. Le mécanisme de cet instrument, que je nomme lilkolyse , est celui d’une bourse ovalaire , dont l’entrée s’ouvre ou se ferme à la manière d’un serre-monnaie.
Ainsi deux conditions du problème sont résolues par ce moyen : saisir la pierre dans une petite baudruche, et l’en chasser à volonté.
Une troisième condition essentielle consiste à fermer la poche de manière à empêcher tout dissolvant de s’extravaser dans la vessie. Le rapprochement des deux bords du litholyse n'est pas suffisant; recourir à des cordons, c’était compliquer l’instrument, et occuper davantage la cavité de la sonde qui, renfermant déjà deux tiges métalliques, laissait un espace nécessaire au passage des liquides dissolvants. Après bien des essais, j’arrivai au but désiré par un mécanisme fort simple. En cousant la baudruche sur les tiges, il suffit de faire deux sortes de conduits dans lesquels ces branches glissent librement. En tirant les tiges, les extrémités de la poche sont rapprochées par le plissement de ses bords, et l’occlusion est complète, surtout en disposant les lèvres de l’ouverture en façon de soupape que le liquide, introduit dans la baudruche , doit soulever de bas en haut. Voilà donc établi un instrument qui, introduitdansla vessie, permet d’enfermer un calcul dans une poche, d’empêcher l’extravasation des lithontriptiques , de rejeter la pierre au sein du réservoir urinaire, sans craindre qu’elle s’arrête entre des replis, vu que toute la cavité de la baudruche peut être mise largement à découvert par le développement des jumelles ou tiges.
Une difficulté extrême est venue se présenter et m’a coûté bien des essais, bien des veilles. Le liquide dissolvant une fois poussé dans la baudruche, n’en sortait pas facilement, à cause des plis de la poche qui obstruaient l’ouverture de la sonde. J’eus enfin recours à une espèce de litholabe ou pince à trois branches, dont l’élasticité agrandissait l’ouverture de la sonde et retenait les plis de la
baudruche. L une des trois branches étant plus longue, me permettait de toucher le calcul et de m’assurer de sa présence dans la poche , sans avoir recours à un cathéter porté dans la cavité du litholyse.
Désirant alors simplifier l’instrument en retranchant une tige ou jumelle, et soudant une anse métallique sur la soude , de manière à pouvoir la retirer et l’enfermer dans celle-ci à travers un œil latéral , je fus obligé cependant d abandonner ce système après avoir essayé des anses à ressort, articulées, à chaîne, combinées, etc., etc. J’avais besoin d’une patience extrême de la part de l’artiste ; je la rencontrai chez M. Pons , jeune ouvrier aussi habile qu’intelligent. Je revins donc aux jumelles que je disposai cette fois, non plus daus la cavité , mais à l’extérieur d’une sonde droite, de sorte que le tube du litholyse se trouvait libre pour admettre les dissolvants, les laisser sortir, et pour permettre 1 introduction d une petite sonde exploratrice ou même propre à porter et à retirer les lithontriptiques de l’intérieur du litholyse.
Je laisse sous silence les modifications incessantes par lesquelles il a fallu passer pour arriver à attacher convenablement la baudruche, éviter certains plis, fixer les jumelles, leur adapter des manches , etc. , etc. Chaque essai sur le cadavre faisant découvrir certaines difficultés, il fallait s’ingénier à les vaincre. Heureusement, j’avais un artiste aussi complaisant; et quant à moi, une grande opiniâtreté.
Après avoir établi la partie mécanique de l’instrument , il était nécessaire de trouver une poche résistante et suffisamment imperméable aux dissolvants. Me voilà donc expérimentant le degré de la qualité des acides et des alcalis, les proportions de la dissolution des acides nitrique,
sulfurique, chlorhydrique dans l’eau ; examinant la rapidité de leur action sur des pierres renfermées dans la baudruche suspendue elle-même dans de l’eau commune , et , la montre en main , calculant le résultat de l’exosmose en goûtant souvent le liquide ambiant. Oignant ensuite la baudruche d’huile, de caoutchouc dissous par l’essence de térébenthine, etc., de long-temps je n’ai pu trouver moyen d’empêcher entièrement le passage de l’acide dans la vessie : du moius je reconnus que cette acidité de l’eau ambiante est si faible au bout d’un quart d’heure, que le réservoir urinaire n’en saurait être lésé. On peut employer un dissolvant composé de moitié d’eau et moitié acide sans inconvénient, ce qui active beaucoup la pulvérisation du calcul. Toutefois, ces données, obtenues par la gustation, ont été en partie infirmées par de nouvelles recherches à l’aide du papier de tournesol. Ce litholyse se composait : 1° d’une canule ou sonde métallique et droite du n° 11 ,. servant à introduire tout l’instrument dans la vessie ; 2° d’une sonde ou tube du n° 5 , droit, ouvert à ses deux extrémités, pourvu d’yeux , et sur lequel glissent deux tiges métalliques à travers des anneaux aplatis ; 3° deux tiges ou jumelles , recourbées, articulées à leur extrémité vésicale, et sur lesquelles est cousue k° une poche en baudruche , vernissée, et fixée sur le tube et les jumelles.
Arrivé à ce point, et croyant avoir résolu toutes les difficultés , je dus reconnaître cependant que la poche n’était pas fermée si l’extrémité des branches était courbe, tandis que son ouverture était insuffisante quand la jumelle principale se trouvait disposée en ligne droite. Nouveaux essais, nouvelles pièces, abandon des canules et des tubes métalliques , adoption forcée des sondes en caoutchouc. Une sonde du n° 8 ou 9 , à parois minces , ouverte à ses
deux extrémités, reçoit les deux jumelles qui s’y cachent jusqu à leur articulation. Ainsi , la courbure terminale des jumelles facilite même l’occlusion de la poche dont la ganse se fronce et se réunit au sommet de la sonde. L un des yeux de celle-ci se trouvant au bas de la courbure, permet l’introduction et la sortie du liquide dissolvant. La poche est fixée sur la sonde par des circulaires de soie et des points passés à travers ses parois. Enfin , une sonde du n° 10 ou 11 , en vrai caoutchouc , sert de chemise ou de fourreau à l’instrument.
Le litholyse fonctionne très-bien sur table, dans des vases ouverts, et avec de l’eau simple ou peu acidulée. Mais, dès que le dissolvant est très-actif, il attaque les jumelles de fil de fer, les noircit , les rend rugueuses, et empêche de plus en plus le glissement des bords de la poche , et par suite son occlusion. Aussi ai-je dû songer à faire construire ces jumelles en platine, que les acides altèrent difficilement. Après avoir fait expédier de Paris du gros fil de platine, qui est presque aussi cher que l’or, j’ai été contraint de renoncer à ce métal , a cause de sa flexibilité extrême lorsqu’il est réduit à l’état de tiges minces : j’ai dû le remplacer par l’argent.
M occupant de nouveau de constater l’exosmose du dissolvant à laide du papier de tournesol , j’ai observé que, malgré plusieurs couches de caoutchouc dissous par l’essence de térébenthine, malgré l’huile dont la poche était recouverte, le passage du liquide altérant avait lieu avec une rapidité variable. En outre , cette] solution de caoutchouc finissait par altérer les baudruches soumises à la dessication sur les points où le vernis se séchait le plus lentement. L’huile me parut donc, à ce point , le meilleur moyen de diminuer ou d’empêcher l’exosmose : dans ce
but, il faut non-seulement en oindre la baudruche , mais encore y plonger la poche elle-même remplie du dissolvant.
Une modiücation trop importante pour la passer sous silence, est celle de la construction de la poche du litholyse. Les baudruches ordinaires ont la forme d’un cylindre dont l’entrée présente environ quatre ou cinq centimètres de diamètre. Il faut donc beaucoup rétrécir cette ouverture pour l’adapter à une sonde du n° 10. Afin d’éviter des plis trop nombreux, on est obligé d’en exciser une forte portion triangulaire; mais alors il est nécessaire de coudre ensuite les bords de cette section qui correspond aux yeux de la sonde par lesquels le liquide doit entrer et sortir librement. Cette portion représente un entonnoir qui , n’étant pas parfaitement clos malgré la suture , permet au dissolvant de suinter hors de la poche. Afin d’éviter un pareil inconvénient, j’ai demandé à Paris des baudruches et des bourses en caoutchouc vulcanisé, en forme de poire allongée, et dont l'entrée s’adaptât immédiatement sur la sonde. Ainsi l’extrémité inférieure de la poche force le liquide de descendre à travers les yeux de la sonde.
L’application du litholyse comporte une série de conditions qui demandent des soins et des études particulières : il faut introduire l’instrument, l’ouvrir et le serrer aisément, saisir et lâcher le calcul, fermer exactement la poche, y introduire le dissolvant et l’en retirer plusieurs fois , faciliter l’issue des gaz développés par la décomposition de certaines pierres, préserver la vessie de 1 influence des 1 i thon tri p— tiques, laver la poche avant de terminer chaque séance, retirer l’instrument , etc.
U introduction du litholyse demande la dilatation préalable du canal de l’urètre dans la plupart des cas, ou du moins 1 emploi de bougies, afin d habituer ce conduit au passage de
sondes volumineuses. Il faut ensuite soumettre la vessie à l’action de ces instruments et d’une certaine quantité de liquide mucilagineux dans le môme but, et pour l’accoutumer à la distension et à la présence du litliolyse. Ces précautions prises , ce dernier , fortement huilé , est porté à travers l’urètre sans difficulté, avec ou sans canule ou fourreau. On doit s’exercer à se servir du lilholyse d’abord sur table et dans des vases largement ouverts , ensuite dans une vessie de cochon, enfin sur le cadavre. Employé dans des vases, l’instrument laisse aisément ouvrir ses branches ou jumelles et les rapprocher de manière à étaler largement l’entrée de la poche , ou à l’effacer par l’adossement de ses bords : il suffit, à cet effet, de faire tourner les manches ou mains des jumelles.
Comme la direction des manches est en rapport avec celle des courbures des branches , l’opérateur connaît ainsi quelle est la disposition de l’instrument situé dans la vessie. Il reconnaît de la sorte quand la poche est étalée, serrée, fermée, ouverte, inclinée de côté. Introduit dans la vessie déjà distendue par un liquide, le litholyse est étalé de manière à présenter son ouverture au calcul qui gagne la partie la plus déclive de son réservoir par la situation que l’on a donnée au sujet. En inclinant fortement l’un des bords de cette ouverture, on ne tarde pas à pêcher la pierre; cette manoeuvre demande une certaine habitude que l’on acquiert par des exercices fréquents dans des vases ouverts, dans une vessie de cochon, enfin sur le cadavre.
On constate que le calcul est saisi au moyen d’une bougie en corde à boyau , terminée par un bouton métallique , ou d’un cathéter mince et portant un bouton à son extrémité vésicale , ou bien à l’aide d’une longue sonde droite , métallique et de très-petit calibre ; enfin , on peut compléter
cette exploration en retirant le litliolyse qui ne pourra sortir entièrement de la vessie où la pierre le retient. Toutefois, il convient d’éviter autant que possible cette dernière manœuvre, parce quelle fatigue le col vésical, et qu’elle repousse le calcul dans l’extrémité étroite de la baudruche , où il serait moins bien environné par le liquide dissolvant. Le calcul est bien situé dans la poche; il s’agit de l’y enfermer de manière à l’isoler si complètement du réservoir urinaire, qu’aucune goutte du liquide qui doit le dissoudre ne puisse sortir. Pour arriver à ce résultat, il suffit de pousser la sonde de l'instrument, tandis que l’on tire sur les branches : les lèvres de la baudruche glissent et se plissent sur les jumelles, à l’extrémité desquelles la poche se trouve serrée comme une bourse par sa ganse. Comme la portion froncée de la baudruche vient ainsi se placer sur le point le plus élevé et le plus profond de 1 instrument, le liquide tend ù s’échapper par l’extrémité opposée, qui, diposée en entonnoir bien fermé, l’oblige à rester dans la poche ou à descendre à travers la sonde.
Quoique l’appréciation de la constitution chimique de la pierre à dissoudre demande encore de ma part de plus nombreuses recherches que les occupations d’un concours prochain ne permettent pas de compléter; néanmoins, j’ai pu déjà constater plusieurs cas pathologiques à la faveur de l’analyse des urines ou des graviers que les malades avaient rendus. En général, les éléments peu solubles qui forment la base des pierres vésicales, sont fort abondants chez les calculeux, de sorte que leurs urines fournissent des dépôts spontanés ou provoqués qui font découvrir la constitution principale de la pierre à détruire. Il en est encore ainsi quant aux fragments ou aux grains terreux que les malades rendent à diverses époques.
Du reste, le cathéter, préalablement employé pour constater la présence d’une pierre dans la vessie, a pu donner quelques notions à cet égard. La résistance, le son clair produit par le choc de l’instrument , les inégalités nombreuses de la surface de la pierre , appartiennent surtout aux calculs muraux. D’après les recherches de Prout, l’acide urique formerait environ le tiers des concrétions urinaires, l’oxalate de chaux à peu près un septième, ceux de phosphate un quatrième, les calculs alternants presque un quart, les calculs mixtes un trente-deuxième (1). Toutefois, les travaux plus récents de Yelloli donnent un résultat un peu différent, comme nous le dirons bientôt. Ils établissent que l’acide urique pur ou combiné forme le noyau des trois quarts des pierres urinaires. La surface de ces dernières était constituée du même élément chimique dans plus du tiers des 663 calculs analysés par l’auteur: viennent ensuite les phosphates mêlés,' l’urate d’ammoniaque, d’oxalate de chaux, de phosphate de chaux.
La composition principale du calcul étant déterminée, il faut choisir le lithontriptique convenable : les acides et les alcalis sont les dissolvants ordinaires. L’acide sulfurique nous a donné d’abord quelques résultats avantageux; mais nous n’avons pas tardé à reconnaître qu’il produit, a la surface des pierres vésicales, une couche dure de sulfate de chaux, surtout parce que ce sel étant insoluble, ne se mêle point au liquide et reste fixé sur la pierre qui ne peut être agitée comme il le faudrait pour éviter ce grand inconvénient. L’acide nitrique n’offre pas ces effets défavorables, et mérite d’être employé , mais avec beaucoup de
(1) L’Héritier, chimie pathol. ; 1842, p. 712.
prudence, à cause de son énergie bien supérieure a celle des acides sulfurique et chlorhydrique. Après bien des essais, je suis arrivé à reconnaître qu’il fallait le mêler à cinq fois son volume d’eau commune pour obtenir tout résultat possible sans altérer la baudruche.
Selon les recherches de Fourcroy et de Yauquelin , l’acide chlorhydrique convient pour les calculs de phosphate ammoniaco-magnésien : ce corps nous a paru beaucoup moins actif que l’acide nitrique, plus capable d’attaquer les substances organiques, et notamment le caoutchouc dont la sonde de notre litholyse se trouvait d’abord composée; mais nous verrons bientôt que cette disposition a été heureusement modifiée, de manière à permettre l’emploi de l’acide muriatique. La lessive étendue de potasse est propre aux pierres dont l’acide urique et l’urate d’ammoniaque forment la base; le bi-carbonate de soude paraît d’abord plus favorable, car il est moins dangereux que la potasse. M. Ure assure, de nos jours , que l’acide benzoïque, uni au phosphate ou au bi-borate de soude, convient, parfaitement administré, aux individus atteints de gravelle ou de lithiase urique. D’après les succès invoqués par cet auteur et M. L’Héritier, on pouvait penser que les mêmes corps chimiques dissoudraient les pierres composées d’acide urique ou d’urates ; cependant de tels calculs sont restés impassibles sous une solution concentrée d’acide benzoïque , etc.
Néanmoins , les calculs urinaires se trouvent ordinairement constitués par plusieurs éléments dans leurs différentes couches. Le phosphate de chaux fait souvent partie des pierres composées, associé au phosphate triple en grande proportion dans les calculs appelés fusibles , au carbonate de chaux. Selon les recherches de Yelloli, sur 663 calculs
différents, 280 étaient formés d’un seul dép'ôt, 250 de deux dépôts , 108 de trois dépôts , et 25 de quatre dépôts. Nous venons de signaler que l’acide urique ou ses composés constituaient le plus souvent ces concrétions , soit à leur centre , soit à leur surface. Si les urines manifestent beaucoup d’acidité, il conviendrait donc d’employer d’abord les alcalis ou le bi-carbonate de soude, à raison de son affinité pour les acides et son innocuité quant aux organes du patient ou à la baudruche. Malheureusement le bi-carbonate de soude a une influence fort lente sur les pierres d’acide urique ou de ses composés.
La sortie de gaz par la sonde, l’effervescence reconnue à l’aide de l’auscultation , la modification du liquide retiré bientôt après du lilholyse, permettent de savoir si la dissolution a lieu. Les mêmes observations et l’introduction de la sonde exploratrice font apprécier ensuite les progrès de l’opération, ou l’inaction de ce premier lithontriptique , qui, du reste, convient encore pour les calculs d’urate d’ammoniaque et ceux où l’acide urique se trouve comme l’élément salin. Nous avons remarqué que l’acide nitrique purifié attaquait les pierres composées d’urates, et que la potasse pourrait être réservée aux calculs d’acide urique seul. La dissolution languit-elle ou ne se poursuit-elle plus, il faut se servir de l’acide nitrique étendu de quatre fois son volume d’eau commune. Ce liquide attaque suffisamment les composés d’urate d’ammoniaque , de carbonate de chaux , de phosphate de chaux, d’oxide xantique, etc., et forme des sels plus ou moins solubles; il désagrégé même les concrétions de silice et de carbonates, de manière à les réduire à des parcelles susceptibles d’être expulsées à travers le canal de l’urètre.
Le dissolvant convenable étant déterminé , il faut le
pousser dans la poche fermée à l’aide d’une petite seringue en verre, que les acides ni les alcalis n’altèrent point. Quoique la poche puisse contenir aisément 100 grammes de liquide, Il est inutile d’en introduire plus de 30 grammes à la fois. Poussé sans secousses, le dissolvant arrive autour du calcul qu’il ne tarde pas à attaquer, en produisant parfois une effervescence très-sensible, et un dégagement de gaz qui d’abord distendent la baudruche avant de s’échapper par la sonde. A cet effet, 1 ouverture de la sonde demeure libre, et ne laisse point refluer le liquide, pourvu qu’on la maintienne dans une position horizontale.
En supposant que le dissolvant soit 1 acide nitrique au cinquième, il faut le renouveler après un quart d’heure environ. Il suffit d’incliner la sonde de manière que son orifice externe soit très-déclive , pour que cette expulsion ait lieu lentement et à peu près complètement à travers les yeux de la sonde , vers lesquels le dissolvant est nécessairement entraîné par son poids et l’entonnoir de la poche. Si l’on renouvelle cinq ou six fois le lithontriptique, on peut réduire en sable ou dissoudre entièrement les calculs de 3 centimètres de dimension. Ainsi, une à plusieurs heures peuvent suffire pour décomposer la plupart des pierres vésicales ; on comprend que plusieurs malades pourront tolérer cette tranquille opération , puisqu’ils supportent leur calcul, des urines irritantes, et d’autres des sondes à demeure. Toutefois, les séances seront ordinairement renouvelées à un ou plusieurs jours d’intervalle , en les poursuivant seulement durant un quart d’heure ou une demi-heure.
Décidé à retirer l’instrument, le chirurgien fera écouler soigneusement tout le dissolvant, poussera ensuite plusieurs fois de l’eau simple afin d’entraîner le peu d’acide ou d’alcali
qui pourrait encore y rester. Ouvrant alors la poche légèrement distendue par de leau, le praticien pourra renverser 1 instrument de .manière à faire retomber dans la vessie le calcul en partie détruit , ou les dépôts provenant de la décomposition. Maintenant, le litholyse ainsi renversé et ouvert, il y poussera de nouveau un liquide émollient, ou simplement de leau tiède, afin de détacher les parcelles, le sable, les fragments qui pourraient encore rester entre les plis de la baudruche. Ces précautions prises, les branches de l’instrument sont serrées l’une contre l’autre, en les abandonnant à elles-mêmes, et l’instrument est retiré lentement de la vessie.
Une question essentielle nous reste à résoudre, et a exigé, de notre part , de longues recherches, des essais infinis : empêcher 1 influence des dissolvants sur les organes du malade. Si l’on se rappelle les loig de l’endosmose et de l’exosmose, on verra que le problème était ardu. Déjà nousavons dit quelques mots de l’emploi d’une solution de caoutchouc, de collodion , de l’huile, etc. , etc. Ce dernier liquide nous paraissait assez convenable ; toutefois , il retardait l’action des acides quand il se trouvait en contact avec la pierre; en outre, il n’empêchait pas complètement le dissolvant de passer à travers la baudruche, et le laissait descendre sur les parois de la vessie. En portant, en effet, d’abord dans celle-ci 100 grammes d’huile d’olive, le calcul s’y trouvait plongé ; et quand le litholyse le saisissait , il y passait avec une certaine quantité d’huile, dont on ne pouvait ensuite débarrasser entièrement la cavité de la baudruche.
La solution de caoutchouc par la térébenthine attaquait la poche, et se trouvait d’ailleurs dissoute par l’acide chlorhydrique. Le collodion aurait bien rempli le but désiré ; mais, en se desséchant, il se fendille et s'écaille, surtout
quand on plisse la poche. Une double baudruche, collée à la faveur du collodion , est moins défectueuse , mais donne trop de volume à l’instrument. C’est en causant souvent de tous ces essais avec un habile pharmacien, M. Frédéric Sauvan , que nous vint l’idée de faire absorber le peu d’acide extravasé h l'aide d’un liquide innocent introduit préalablement dans la vessie. Une solution de bi-carbonate de soude fut jugée la plus convenable.
Des expériences multipliées me démontrèrent, en effet, que la dissolution d’une pierre d’un gros volume, opérée par l’acide nitrique ou autre dans une baudruche simple et sans préparation , ne donnait aucune trace d’acidité au dehors et à la solution de bi-carbonate de soude. Le papier de tournesol le plus sensible ne fournit aucun signe négatif à cet égard. La poche n’est nullement altérée ni par le liquide extérieur, ni par l’intérieur, lors même que l’acide nitrique y est porté au quart. Un autre avantage précieux résulte de l’emploi de bi-carbonate de soude comme moyen protecteur : c’est celui d’absorber immédiatement tout acide qui s’échapperait de la baudruche, soit quelle ne fût pas bien fermee, soit qu’elle vînt à se perforer, ce qui prévient le plus grave accident que l’on pourrait attribuer à cette méthode thérapeutique. Je ne doute pas que cette heureuse idée n’assure désormais le succès de la litholijsie , quel que soit le procédé mis en usage. Il est évident que , d’après cette idée de neutraliser le dissolvant exosmosé de la poche, il faudra modifier la qualité du liquide protecteur suivant la nature du lithontriptique. Ainsi, le bi-carbonate de soude convient contre les acides, et la limonade sulfurique contre la potasse ou tout autre alcali introduit autour du calcul. Ainsi, on peut pousser une solution de potasse caustique étendue de six parties d’eau sans altérer en rien la baudruche.
Telles sont les manœuvres de la méthode lithoutriptique qui m ont permis de détruire de volumineuses pierres dans des vases ouverts ou dans une vessie de cochon. L’expulsion de la dissolution des dépôts ou du bi-carbonate de soude est facile à travers le canal de l’urètre. Il est ordinairement aisé de constater ensuite 1 absence de pierres dans la vessie, à l’aide du cathétérisme. Parlons maintenant de nos expériences sur le cadavre.
Mes nouvelles recherches sur un cadavre de femme m’ont montré Ique les courbures des branches avaient trop de longueur , et ne devaient pas présenter plus de 6 centimètres, et la poche plus de 10 centimètres d’étendue. Afin de permettre à la vessie de prendre un plus grand espace , et à l’instrument de se développer plus aisément , il convient de vider le rectum dont la réplétion occupe parfois le tiers de l’enceinte pelvienne. Une deuxième remarque a rapport à la manœuvre pour saisir la pierre : on peut étaler l’ouverture de l’instrument dont les branches renversées appliquent leur convexité sur la vessie, et coiffent en quelque sorte le calcul ; on renverse l’instrument après l’avoir saisi ainsi, mais on s’expose à enrouler la baudruche autour des branches par ce mouvement ; il vaut mieux pêcher la pierre dans la concavité des jumelles et la position ordinaire de l’instrument, en déprimant le bas-fond de la vessie , comme on l’exécute pour la lithotritie : le calcul roule vers le point le plus déprimé, sur les branches que l’on étale pour l’embrasser et l’enfermer dans la poche.
Cette manœuvre demande beaucoup d’habitude et d’exercice. Afin de la rendre plus aisée , on peut laisser la longue sonde exploratrice dans l'instrument jusque près de la baudruche, et l’on cherche si la pierre est saisie. L’extrémité de cette sonde exploratrice doit être disposée en lime
à sa surface, afin de mieux faire percevoir la présence du corps étranger par le frottement.
Mes essais sur le cadavre prouvent que l’exosmose du dissolvant acide est neutralisée, comme les recherches dans des vases ouverts ou dans une vessie de cochon me l’avaient démontré , à la faveur de la solution de bi-carbonate de soude introduite au sein de la vessie et autour de la poche en action. 100 grammes de cette solution sont suffisants pour remplir convenablement le but désiré. Quoiqu’il fût peut-être avantageux de maintenir la poche en action à la surface , et non dans la profondeur du liquide ambiant, on ne peut l’obtenir à cause de la disposition des parois du réservoir urinaire à se rapprocher du col vésical , et à refouler le liquide vers son sommet. Ainsi la poche est-elle plongée dans le bi-carbonate de soude , de sorte qu’elle doit être exactement fermée afin d’empêcher toute communication du lithontriptique à travers l’ouverture de la baudruche avec le liquide protecteur, qui finirait par neutraliser l’action du dissolvant , et se saturer lui-même.
Cette remarque m’a présenté d’abord comme indifférente la position de l’instrument, qui me paraissait beaucoup plus favorable par les essais dans des vases ouverts ou dans une vessie de mammifère. En ces circonstances, il semble, en effet , fort avantageux de tourner en haut la concavité des branches du litholyse, afin que les plis de l’ouverture de la poche fermée étant rassemblés sur le point le plus élevé de la courbe, elle soit susceptible de se trouver hors du liquide ambiant. Mais ce qui est possible dans l’ample vessie distendue d’un mouton ou au milieu de vases solides, ne l’est plus au sein de la vessie de l’homme, par les raisons déjà énoncées.
Ceci établi , il devient fort utile de disposer en haut la
convexité des jumelles. Lorsque la concavité des jumelles se trouve sur le point le plus déprimé de la vessie où la pierre vient rouler, il suffit, en effet , de développer ces branches en les faisant tourner sur elles-mêmes pour enfermer le corps étranger bien plus facilement que par le procédé inverse. Un autre avantage en découle : c’est la facilité de chasser la pierre à volonté. Si la poche a été fermée avec la courbure des jumelles dirigées en bas, l’expulsion ultérieure de la pierre est fort chanceuse. Il arrive, en effet , que, lorsqu’on ouvre la poche en écartant les branches , 1 une de celles-ci repousse la pierre au-dessous et en dehors d elle , de manière à l’enrouler dans une partie de la baudruche, d’où il est très-difficile de la détacher. Quand , au contraire , les courbures des branches sont situées en haut, il est aisé de les faire tourner en dehors, autour et au-dessous du calcul, en appuyant sur le bas-fond de la vessie. Les branches ainsi rapprochées sous la pierre, une légère déviation de l’instrument dégage complètement celui-ci.
Parvenu à cette époque de mes recherches, j’ai dit que le lilliolyse est composé d’une sonde ordinaire en caoutchouc, n° 10. Des essais nombreux m’ayant montré que la sonde était altérée par les acides ou les alcalis , et coupée à son extrémité vésicale par son plissement sur les courbures des jumelles, je me suis vu forcé de recourir à-une sonde d’argent, du n° 8 , terminée par un boudin du même métal qui fût propre à enfermer les courbures des branches. D’abord ce boudin avait le même calibre que la sonde droite ; mais l’intention de porter aussi un cathéter dans la baudruche, afin d’y constater la présence du calcul, m’a forcé de ne donner à cette partie qu’un diamètre bien inférieur à celui de la sonde sur laquelle il est fixé. Ainsi,
l’instrument présente une longue et large fenêtre à sa partie inférieure , par où le cathéter peut arriver dans la baudruche , et par où les liquides rentrent et sortent facilement. Ce boudin, ou ressort en spirale, a seulement la capacité suffisante pour contenir les jumelles , de sorte que, tout en glissant sur celles-ci, et y repoussant la ganse de la poche, il serre si exactement les jumelles, que la poche se trouve parfaitement fermée, lors même que le ressort parviendrait seulement au commencement des courbures de l’instrument : ainsi l’occlusion complète du litholyse se trouve assurée.
Essayant, sur le cadavre d’un homme adulte, 1 instrument ainsi modifié, je ne tardai pas à m’apercevoir que l’introduction du cathéter en apparence le plus convenable, c’està-dire de la longue et étroite sonde métallique, déterminait la perforation de la partie inférieure de la baudruche. Je remplaçai cette sonde à l’aide d’un mandrin terminé par une olive qui prévenait la déchirure de la baudruche. Néanmoins un pareil cathéter est trop grêle pour donner une notion prompte et toujours satisfaisante sur la présence du calcul dans la poche fermée. En multipliant et variant ces recherches, je parvins enfin à reconnaître l’inutilité des cathéters , et la possibilité de simplifier encore l’instrument. Les courbures des branches sont enfermées dans les ganses de la baudruche, et sont jointes à leur bout vésical à l’aide d’une articulation terminée par un bouton libre au sein de la baudruche. Rien de plus facile que de porter ce bouton sur le calcul qui est poussé vers le point le plus extrême de la poche fermée. Ainsi, l'on y constate la présence de la pierre à la faveur du bout de l’instrument dont la forme et les dimensions réunissent les conditions favorables des plus volumineux cathéters. En outre, ce bouton qui surmonte la courbure des branches permet de remuer de temps en temps le calcul pendant la dissolution.
Après m’être livré , pendant près d’une année , à des recherches et à des essais infinis , je me suis cru assez avancé dans l’application de la lilholysie pour en faire la démonstration publique dans un des amphithéâtres de la Faculté , quoique déjà plusieurs élèves eussent pris part à mes principales tentatives. Le 25 Avril 1850 , j’ai terminé mes démonstrations annuelles d’opérations par l’exposition de cette nouvelle méthode de guérir les calculeux. Après avoir montré dans un vase ouvert le mécanisme de l’instrument , les difficultés et les moyens de les surmonter , la manœuvre a été répétée sur le cadavre d’un homme adulte. Enfin , j’ai dissous ainsi un calcul du volume d une noix , composé surtout de phosphate de chaux , qui m avait été remis par mon collègue, M. le docteur Yailhé. Quatre heures ont été nécessaires pour achever cette œuvre, à la faveur de l’acide nitrique étendu de cinq fois son volume d’eau commune. En ce cas, l’effervescence était fort légère ; mais le liquide ambiant, dans la solution de bi-carbonate de soude , n’a pas donné de traces sensibles d’acidité. Pour un autre calcul, il a fallu le double de temps, parce que les couches extérieures , composées de phosphates, enveloppaient un noyau d’acide urique. En conséquence, ne voyant plus le dissolvant renouvelé se charger de parcelles de pierre, j’ai remplacé l’acide nitrique par une solution de potasse , et le bi-carbonate de soude par de la limonade sulfurique.
Le problème entrepris se trouve donc résolu sur le cadavre. Sans doute il reste encore certains détails à perfectionner, et la manœuvre à étudier complètement ; enfin , 1 application sur le malade n’a pas encore été faite pour donner à la lilholysie le rang quelle doit prendre dans la thérapeutique : ce sera l’objet de nouveaux travaux.
Quoique la litholysie n’ait pas encore été employée sur l’homme vivant, nous pouvons cependant énumérer les cas où elle pourra être appliquée. Quand on se rappelle les nombreuses et diverses conditions où se trouvent les calculeux, on ne peut supposer que la dissolution sera indiquée chez tous les sujets. Il en est dont le calcul se trouve adhérent ou logé dans les parois de la vessie : enkystés ou enchatonnés , ces corps étrangers ne pourront être saisis par l’instrument, à moins qu’ils n’abandonnent leur réduit , comme nous avons pu nous en assurer sur le cadavre d’un vieillard apporté naguère dans nos salles de dissection. La vessie de cet homme présentait une vingtaine de loges , dont plusieurs contenaient des pierres arrondies , rougeâtres, peu denses, d’où on les repoussait aisément au sein de la cavité vésicale où s’en trouvait une libre. Il en existait , en outre , un grand nombre très-petites dans des lacunes de la prostate.
Les calculs très-volumineux, qui remplissent en grande partie le réservoir urinaire, ne paraissent pas susceptibles de se prêter à la nouvelle méthode thérapeutique. Il en est de même de ces corps étrangers dont le noyau se compose de matières métalliques ou peu attaquables par les réactifs chimiques : tels sont les fragments de verre, d’argent; des épingles, des balles. Les matières organiques céderont , au contraire, facilement à la litholysie : tels sont les morceaux de paille, de cuir, de sang, de mucus, etc.
Si la vessie est en bissac, ou’ fortement racornie de manière à s’appliquer presque immédiatement sur le calcul, le jeu de l'instrument ne sera guère possible. Toutefois, on parviendra souvent à obtenir le relâchement des parois vésicales à l’aide d’injections chaudes et émollientes, comme nous l’avons vu faire. Un obstacle non insurmontable , il est vrai, dans tous les cas, sera offert par des rétré-
cissements de l’urètre. Toutefois, la dilatation lente, et durant un temps suffisant, rétablira la voie convenable à l’introduction de l’instrument.
La litholysie paraît donc applicable chez les individus dont 1 urètre est libre ou susceptible de le devenir, dont la vessie est peu contracturée ou disposée à se laisser dilater; où le calcul est mobile, et d’un volume qui ne dépasse pas 4 centimètres dans sa plus grande dimension. La plupart des pierres vésicales ne sont pas plus considérables, de sorte que la dissolution conviendra à la majorité des calculeux. L’expérience n’a pas encore déterminé si l’enfance ne sera pas rebelle à la nouvelle méthode qui laissera a la lilhotritie les pierres à noyaux formés de coi ps friables et peu solubles. Cette dernière, comme celle que nous proposons , abandonne à la taille les calculs enkystés, enchatonnés, très-volumineux, situés au sein d’organes contracturés, altérés notablement, chez des sujets dont 1 uretre est coarcte de manière à ne pas permettre l’introduction de grosses sondes. En résumé, les cas propices à la lilliolysie seront à peu près ceux que l’on soumet de nos jours au broiement. Il est même probable que l’on pourra associer ces deux méthodes pour détruire les calculs très-volumineux ou très-durs.
