CHAPITRE QUATRIÈME

CUIRURGIE CONSERVATRICE, ET MOYENS DE RESTREINDRE L’UTILITÉ DES OPÉRATIONS CONSIDÉRÉES EN PARTICULIER.

L’Académie de médecine de Belgique vient de proposer , pour sujet de prix du 1er Avril 1851 , la question suivante : « Faire connaître , d’après l’état actuel de la thérapeutique, lesmoyensd’éviterlesamputationset lesrésectionsosseuses.» Cette importante question est un remarquable indice de la tendance heureuse et future de la médecine opératoire. C’est aussi une des plus graves et des plus délicates matières dont nous nous occupons. Sacrifier un organe, un membre, est, en effet , un acte sérieux sous tous les rapports ; les conserver est donc un grand service rendu aux malades.

L ’ amputation des membres estconseillée pour certains cas de fractures. Sans doute les, simples brisures d’une extrémité dans laquelle les os sont divisés en un seul point , ne réclament guère cette ressource extrême , même sur les champs de bataille. Maintenant l’on ne saurait approuver le conseil donné par Léveillé, d’amputer pour une fracture longitudinale des os, sous le prétexte qu’elle déterminerait ordinairement , selon lui, la fonte de la moelle et la nécrose de l’os lésé. L’on doit se rappeler l’histoire d’A. Paré, qui se rompit les os de la jambe dont les fragments traversèrent les chairs et les vêtements. Un pareil accident arriva à P. Pott (1), à A. Cooper, et à plusieurs chirurgiens célèbres qui surent éviter 1 amputation. Il n’en est plus souventainsi

(I) Malgaigne, trait, fract., p. 170; 1847.

quand la fracture est comminutive et compliquée de plaie des parties molles environnantes. Bien des auteurs proposent , en ces derniers cas, de retrancher le membre lésé. Nous avons entendu M. Bonnet de Lyon admettre que ce remède opératoire était indiqué lorsque les fragments se trouvaient mis à découvert par une division des chairs voisines. La plupart des chirurgiens militaires ont établi comme axiome la proposition suivante (1) , rappelée naguère par M. H. Larrey : « Amputez la cuisse dans tous les cas de fracture comminutive compliquée de plaie par arme à feu. Aussi le chirurgien en chef de l’armée a insisté auprès de nous sur cette règle réduite pour ces cas à un seul mot : amputez (2). »

Ces praticiens reconnaissent , il est vrai , que l’on pourrait conserver plusieurs membres, si les nécessités des combats , le manque de moyens indispensables à un traitement long et méthodique, ne s'y opposaient sur les champs de bataille (3). Cependant, même en pareilles circonstances, différents médecins nous ont donné l’exemple de la conservation des membres. D’abord, il nous semble que M. H. Larrey aurait dû se rappeler les conseils précieux de son illustre père, qui a écrit : « En général, le fracas du corps des os produit par les balles ou les petits biscayens , s il n’est point accompagné de perte de substance aux parties molles, de rupture des vaisseaux ou des nerfs principaux, n’exige point l’amputation (4). » Nous avons rapporté les cas de deux fractures comminutives delà jambe, compliquées

(1) Baudens, cliniq. plaies arm. feu, p. 460.

(2) Hist. chir. siège d’Anvers ; 1832.

(3) Briot, ouv. cité, p. 203.

(4) Mém. amput. memb., p. 43; 1797.

de délire nerveux , de fracture multiple de l’avant-bras avec hémorrhagie inquiétante , etc. , où l’amputation a été évitée; tandis qu’en des circonstances semblables, on n’avait pas pu ou su triompher des accidents.

S’il arrivait rarement ou presque jamais que l’amputation réussît de son temps , Bilguer eut raison de vanter ses succès obtenus sans cette opération , dans les cas où les membres n’étaient pas toul-à-fait enlevés, mais si fort meurtris que les meilleurs chirurgiens en jugeaient le sacrifice nécessaire (1). Le célèbre Lamartinièrene tarda pas, il est vrai , de s’élever contre les conseils du chirurgien prussien (2). Il montra d’abord les avantages de couper régulièrement un membre au-dessus du lieu où il vient d’ôtre irrégulièrement et entièrement divisé par un projectile ; tandis que Bilguer veut éviter constamment cette amputation , en arrangeant seulement la surface de cette plaie. Il me semble qu’alors Lamartinière a raison , en général ; mais non pour les cas où les téguments libres permettent de recouvrir en grande partie les tissus sous-jacents, et que la main des chirurgiens peut rendre moins inégaux.

Le deuxième cas examiné par l’illustre fondateur de l’Académie de chirurgie , a rapport aux fractures compliquées des membres par armes à feu. Ici encore , il prouve bien que 1 avis de Bilguer est exagéré ; mais ses propres aveux démontrent aussi que cette exagération est moindre qu’il ne 1 avance d abord lui-même. Avec son antagoniste , il reconnaît qu’à la faveur d’incisions convenables, de l'extraction des esquilles détachées complètement, enfin de manœuvres immédiates et propres à ramener les blessures

(1) Ouv. cité, p. 3, 4, 44, 134.

(2) .Xlém. Acad, chir., tom. II, p. 517, encycl.

à l’état des plaies simples, on peut conserver des membres ainsi brisés, môme au sein de vastes articulations. Toutefois Lamartinière ne croit pas ces ressources capables de faire éviter l’opération dans la majorité des cas.

Tout en reconnaissant, avec cet illustre praticien, que les membres atteints de fracture comminutive avec plaie sont voués à l’amputation , nous sommes convaincu que le mémoire de Bilguer a rendu cette triste ressource beaucoup moins fréquente entre les mains des chirurgiens réfléchis. Je n’en veux pour preuves que les aveux de Lamartinière lui-même , opposés à l’avis de Percy qui conseille toujours l’amputation pour les plaies pénétrantes des grandes jointures; le sentiment opposé et les succès de Boucher (1), qui prouva que l'on abuse souvent de l' amputation en pareils cas. Si M. H. Larrey, par exemple, emploie, de nos jours, l’amputation pour les cas de fracture comminutive de la cuisse par arme à feu, Mathias Mayor s’élève, au contraire, avec force contre ce dernier précepte (2) ; et son sentiment se trouve appuyé par les succès nombreux de Thiébault (3), Amussat (4), MM. Al. Petit (5) , Jobert(6), Roux (7), etc. Cette manière de voir a été récemment défendue avec talent par M. Malgaigne, qui dit : « C’est une opinion trèsgénéralement accréditée , que les fractures de la cuisse par suite de blessures par armes de guerre exigent l’amputa-

(1) Mém. Acad, chir., t. I , p. 560, encycl.

(2) Journ. con. méd. chir., tom. I , p. 65.

(3) Journ. chir. de Desault , tom. I , p. 321. (i) Bull. Acad, méd., tom. XIII , p. 1333-

(5) Thés. 1850, n° 9, p. 22.

(6) Bull. Acad, méd.; 1848 , p. 09.

(7) Ibidem, p. 1355, tom. XIII.

tion. » Et ce médecin s’efforce de prouver, à l’aide de faits, l’exagération de ce sentiment.

Le fracas des extrémités articulaires est rangé, par Faure, parmi les cas de plaies par armes 5 feu qui exigent l’amputation immédiate. Le docteur Hennen établit même, en principe de chirurgie militaire, que toute blessure d’articulation , surtout du genou, du coude-pied ou du coude, doit toujours être amputée avant de quitter le champ de bataille (1). John Bell mit les chirurgiens de son temps au défi de lui montrer une guérison d’une lésion pareille du genou. On l’a vu cependant , Lamartinière était beaucoup moins exclusif ; et les succès de Bilguer, Boucher, etc., etc., montrent combien une conduite opposée est susceptible de réforme. En effet, les observations rapportées par Boucher sont relatives à des fractures comminutives au-dessus des condyles du fémur, au-dessus du coude, dans cette jointure , dans le genou, le coude-pied, au sein de l’épaule, derrière le coude-pied. Pour ces cas, une réunion de chirurgien consultants avaient opiné pour l’amputation ; et pourtant , grâce à l’extraction des esquilles , à l’ouverture des abcès, aux soins médicaux enfin , la guérison eut lieu sans le sacrifice des membres. Aussi Boucher écrit-il avec raison : « Il faut convenir que beaucoup d’amputations ont été faites par le préjugé ou la crainte des accidents à naître de pareilles blessures. » Parmi les dix cas signalés sans détails dans le fameux mémoire de Faure (2) , nous lisons 1 énoncé d une fracture du genou par une balle qui avait traversé cette articulation; une fracture du coude, du poignet, une plaie à la partie moyenne de l’humérus brisé ;

(t) Dupuytren , leçons orales , lom. Y , p. 409. (5s) Prix Acad, chirurg., lom. III , p. 489, in-4».

une fracture de la main , du calcanéum , du tendon d’Achille, du coude-pied : Faure se décida à l'amputation par les accidents qui survinrent secondairement.

En comparant les faits de Boucher, de Bilguer, etc., à ceux de Faure , nous ne pouvons nous défendre de penser que plusieurs de ces opérations auraient pu être évitées, si le traitement avait été aussi rationnel dans un cas que dans l’autre. Après avoir tracé ces lignes, nous voyons même que tel est le sentiment du célèbre Larrey, qui écrit : « Je vais actuellement prouver que sur dix blessés que Faure amputa long-temps après la bataille de Fontenoy , six au moins pouvaient guérir par le traitement ordinaire (1).» Et cet habile chirurgien le démontre non-seulement parla critique des observations de Faure, mais encore par l'exposé de plusieurs nouveaux faits tirés de sa vaste pratique. A ces preuves et à celles déjà énoncées , nous joindrons les trois cas de guérison de fracas du genou dont M. Jobert a donné connaissance à l’Académie de médecine, les autres faits semblables du même praticien, mais ayant rapport au coude , au poignet (2) r et ceux que nous signalerons plus loin. D’ailleurs, les conseils thérapeutiques donnés par l’illustre Lamartinière nous semblent pour la plupart favoriser le développement de l’inflammation dont les suites sont le plus capables de nécessiter l’amputation. Les débridements multiples, non-seulement de la peau mais encore de tout le trajet du projectile, les contre-ouvertures constantes, l’établissement d’un séton entretenu dans la plaie , sont propres à provoquer et à accroître les accidents inflammatoires. Aussi voyons-nous, de nos jours.

(1) Mém. amput., p. 45; 1797.

(2) Bull. Acad, méd.; 18i8, p. 68,

MM. Baudens, Malgaigne, etc., abandonner cette pratique, au grand avantage des blessés.

Delpech, Larrey , Baudens, etc., ont employé avec plus de justesse le précepte signalé par Lamartinière lui-même, de ramener les plaies d’armes à feu à Vêlai de plaies simples : a A l’aide des ciseaux, d’un bistouri, dit M. Baudens (1), j’enlève tous les tissus frappés de mort, pour mettre la plaie au vif et dans des conditions favorables à sa guérison sans suppuration éliminatoire. » Ce chirurgien vient de publier de nouveaux faits à l’appui de cette manière d’agir, qui lui a permis de conserver à plusieurs individus leurs membres fracassés par des armes à feu (2). On sait que M. Baudens emploie avec avantage les applications de glace sur les blessures. A l’hôpital civil de Toulon , on est plusieurs fois parvenu à des résultats aussi avantageux. L’extraction opportune des projectiles, des esquilles complètement détachées, lorsque d’ailleurs elles sont nombreuses, la régularité donnée aux lèvres de la plaie, sont les moyens propres à simplifier ces sortes de blessures. Si toutes ces lésions ne se prêtent pas à ce mode de traitement, un grand nombre du moins peuvent y être soumises. Prévenir et combattre ensuite les accidents nerveux et inflammatoires, est l’indication majeure à remplir pour éviter le sacrifice des membres. Or, la puissance des moyens thérapeutiques étudiés précédemment, les faits nombreux déjà signalés, et ceux dont nous allons parler , montrent comment on peut éluder souvent l’amputation des extrémités atteintes de fractures comminulives avec ou sans plaie. Nous avons appris plusieurs succès obtenus à Toulon,

(1) Cliniq. plaies arm. feu , p. 11 ; 1836.

(2) Gazet. hôpil.; 1849 , p. 576.

notamment chez un homme frappé au pied d’un grave coup de feu, chez un autre dont l’humérus avait été réduit en nombreux fragments qu’on fut obligé d’extraire en partie. Selon M. le docteur Bocamy, l’emploi des irrigations d’eau fraîche contribua beaucoup à ces heureux résultats. M. le docteur Al. Petit raconte un succès analogue chez un matelot dont la main gauche était brisée par une balle (1).

Nous voyons tous les jours M. R , qui éprouva un pareil

accident dans un duel ; et nous avons vu, à l’Hôtel-Dieu , un homme dont le poignet et la main, couverts de cicatrices, montraient la guérison du plus grave coup de feu.

Comme Lamartinière et ses contemporains, beaucoup de chirurgiens croient encore que la teinte noirâtre du trajet d’un projectile tient à la mortification des tissus parcourus, et, par suite, que ces escarres doivent être éliminées par la suppuration. Nous voyons Barbette , par exemple, vanter plusieurs onguents pour faciliter cette transformation supposée inévitable (2). C’est là cependant une erreur que nous avons pu reconnaître par de nombreuses expériences sur le cadavre, où le trajet des balles est noir comme sur le vivant. Cette teinte dépend, en effet, de la couche de poudre brûlée dont le projectile est recouvert au moment de sa sortie de l’arme à feu. Celte couche légère de poudre ne demande pas nécessairement à être expulsée, et peut rester ou être absorbée dans les tissus lésés. Ainsi nous avons maintes fois vu des personnes dont la figure, le cuir chevelu ou d’autres régions du corps se trouvaient incrustés de grains de poudre ou de plomb qui y étaient tolérés pendant toute la vie souvent fort longue du sujet.

(1) Thés. 1850, n° 9, p. 18.

(2) Oper. chir. mcdic., p. 198, in-18; 1672.

On comprend, en conséquence, l’inutilité de la suppuration pour les plaies d’armes à feu, et. de tous les moyens propres à la favoriser ; on comprend, enfin, la nécessité d’empêcher que l'inflammation ne s’empare de ces blessures autant que possible.

L expérience de nos grands hôpitaux a fréquemment démontré combien de membres on pouvait conserver en simplifiant d abord la plaie qui complique ces brisures, et en prévenant ou combattant ensuite avec énergie les accidents. Le nommé Des.., bouchonnier , reçoit un coup de boule de mail presque immédiatement, qui lui brise en plusieurs fragments la partie supérieure du tibia à travers une plaie contuse des chairs. Divers accidents surviennent, mais sont conjurés par le célèbre chirurgien en chef; la guérison a heu, et cet homme reprend bientôt ses occupations habituelles. Un artilleur, nommé Heurteloup, reçoit un coup de pied de cheval qui lui brise la rotule, ouvre le genou, détermine une suppuration considérable

qui se termine cependant par l’ankylose du membre. Un ouvrier de port tombe sur le coude dont les os sont brisés, la jointure ouverte et l’inflammation si intense, que l’amputation est jugée indispensable; le malade s’y refuse, et finit par conserver son membre , grâce aux soins éclairés . e illustre professeur. M. Roberts signale naguère un fait analogue et dans lequel une grave blessure du coude fut guérie a l’aide d’un bandage assurant l’immobilité, tout en permettant les pansements de la plaie et des applications roides (1). M. Malle rapporte d’assez nombreux cas de gué-

ri1S°in,„SanS arnPutatl°n , de blessures pénétrantes et graves de differentes jointures, soit par armes blanches, soit par

(I) The Lancet. Février 1849.

armes à feu (1) , et ajoute : « Si l’on énumérait tous les faits de guérison recueillis dans les siècles antérieurs et dans les guerres glorieuses de la République et de l’Empire , le nombre ne manquei'ait pas d’être assez élevé, et justifierait, sans contredit , ceux qui, comme nous, pensent que le temps n’est plus où l’on doit poser en principe la nécessité absolue de l’amputation , à la suite des plaies pénétrantes des articulations par armes à feu. » Des succès analogues aux précédents sont publiés par Covillard (2). Nous avons pu éviter l’amputation chez trois malades dont nous avons rapporté l’observation : ce qui rend pour nous l’une d’elles fort remarquable, c’est que, pendant que nous conservions la jambe à une dame atteinte d’une fracture comminutive du coude-pied compliquée de délire nerveux , ou était obligé de recourir à l’amputation chez un homme robuste qui s’était fait la même blessure en sautant d’une charrette, et qui succomba en peu de jours.

On peut lire dans le Mémorial des hôpitaux du Midi , et dans le mémoire de M. le docteur Franc, des cas de fracas des articulations , avec plaie et issue des os au dehors. A l’occasion d’une fracture dans l’article du pied, dit Duverney (B) , l’astragale fut exfolié presque tout entier , et le malade fut guéri avec la jointure ankylosée. Chez un militaire dont Corrigny rapporte l’histoire (4) , le coudepied fut brisé, les os chassés à travers les chairs, ce qui n’empêcha pas la guérison d’arriver comme dans le cas précédent. Selon M. Serrier (5) , les irrigations d’eau froide

(1) Cliniq. chir. Strasbourg; 1838, p. 619, 620, 622, 62d, etc.

(2) Obs. ialro-chirurg., 2' édit.; 1791 , p. 256, 294.

(3) Trait, mal. os, tom. II, p. 458.

(4) Journ. chir. de Desault, tom. I , p- 302.

(5) Trait, plaies armes feu , p. 116, 280; 1844.

peuvent, dans certaines circonstances très-graves de plaies d’arme à feu ou par autre action contondante , triompher de tous les accidents consécutifs. L’auteur raconte à l’appui notamment un fait où il existait trois fractures comminutives avec plaie et issue des fragments. La guérison d’un individu , frappé d’une fracture double et compliquée de la jambe, a été naguère obtenue, par M. Valette, à l’Hôtel-Dieu de Lyon, à la faveur du collodion et des irrigations continues (1).

Rapportant cinq succès d’une conduite semblable, de la part de M. Reynaud , chirurgien en chef au port de Toulon, M. le docteur Cabissol établit, à l’exemple de ce dernier, que l’on doit tenter de conserver les membres atteints de fractures comminutives avec plaie, infiltration sanguine, ou de plaies des grandes articulations avec luxations violentes , si les nerfs et les vaisseaux principaux n’ont pas été divisés (2). J.-L. Petit raconte que, sur deux individus atteints d’une luxation du pied et de l’astragale , l’un guérit sans amputation , et l’autre mourut après cette opération. « Depuis ces deux malades, ajoute le célèbre praticien (3) , j’en ai vu plusieurs en pareils cas : les uns guéris sans perdre leurs membres; on a fait l’amputation à d’autres, et de ceux-ci il en est plus mort qu’il n’en est échappé; j’en ai même vu guérir par les seules forces de la nature. » L’illustre Royer dit avoir observé , après la luxation du pied, que l’extraction de l’astragale faite sur des parties déchirées et déjà enflammées , est une opération facile , peu douloureuse , et constamment suivie de la diminution

(1) Gazct. méd. Lyon , lr'ann., p. 222; 1849.

(2) Bullct. thérap.; 1839.

(3) OEuv. complet., p. 803, édit. 1837.

des accidents (1). Cet habile praticien est plus explicite encore en faveur du conseil donné par J.-L. Petit, et cite à l’appui de la conservation des membres ainsi lésés, môme avec l’extraction de l’astragale, les succès de F. de llilden, Aubray, Ferrand, Desault, Laumonier, Manduyt , Daniel, etc. , auxquels M. Boyer fils ajoute ceux de Savary , Remsey , A. Cooper , Trye, Dupuytren, Gerdy , etc., etc., opinion que nous trouvons encore adoptée par MM. Covillard (2), Laugier, Girin (3). Un homme atteint d’une fracture des deux os de L’avant-bras, compliquée de luxations du coude et de plaie de toutes les parties molles, guérit naguère par les soins du docteur Mazin (4).

Voilà, certes, des résultats auxquels on ne s’attendrait guère, et pour des cas qui paraissent généralement comporter le sacrifice du membre. De tels succès doivent montrer combien on a souvent abusé de cette ressource extrême ; combien aussi le médecin doit avoir confiance dans la puissance de l’économie et des progrès de la thérapeutique. (5). Les luxations traumatiques des grandes articulations avec issue des os au dehors , ont été souvent considérées comme nécessitant le sacrifice du membre lésé : à plus forte raison quand une artère volumineuse était ouverte en même temps , dans la luxation du coude , par M. Cruveilhier a prouve le contiaiie. Antomno Ferera a publié un cas où la résection suffit pour sauver l’individu sans amputation. « A moins de dilacérations

(1) Trait, mal. chirurg., tom. III, p. 888, 895 , 5e édit.

(2) Obs. iatro-chirurg.; 1791, p. 306.

(3) Rev. médic. chir. , tom. IV , p. 306.

(4) Ann. chir., tom. IV , p. 91.

(5) Malle, cliniq. hôpit. Strasbourg, p. 708; 1838.

énormes , dit M. Sédillot (1) . il vaudrait mieux, pour les autres articulations, réduire les parties déplacées, et chercher à remédier aux accidents. On possède plusieurs observations où le succès a couronné ces moyens de traitement appliqués à des luxations compliquées du genou, qui sont évidemment des plus graves. » Un fait au moins aussi digne d’attention, fut celui du nommé Reboul , menuisier, dont les deux jambes furent broyées entre deux bateaux en mouvement. « Les deux os de chaque jambe étaient brisés en une infinité de morceaux , dit M. Lallemand (2) , et l’on sentait , en palpant les parties, un froissement et un bruit analogue à celui que feraient des cailloux qui seraient agités les uns contre les autres. Une plaie profonde existait à la partie moyenne de la jambe gauche ; elle avait trois pouces de long sur deux de large. Le lendemain, les deux jambes étaient considérablement tuméfiées ; du côté droit, une couleur violacée, plus marquée en certains points, et le développement de certains gaz , annonçaient une gangrène imminente. »

Cette dernière circonstance répond à la proposition par trop générale de M. Malgaigne (3) , qui pose comme cas d amputation : quand la fracture est compliquée d’emphysème spontané sans aucune communication avec les voies aériennes. En effet , au cas précédent et si remarquable, nous pouvons joindre non-seulement ceux que M. Malgaigne rapporte lui-même , mois encore celui d’un militaire de notre service , atteint d’une fracture de l’avantbras avec infiltration considérable de sang , engorgement

(1) Méd. opérât., p. 217 ; 1839.

(2) Ephém. médic. Montpcl., 1827.

(3) Trait, fract., tom. I, p. 350; 1847.

énorme, et bientôt de phlyctèaes brunâtres remplies de gaz et d’un liquide fétide , et où cependant l’amputation fut évitée. Delamotte raconte un fait analogue à ceux relatés par MM. Lallemand et Malgaigne , et que l’éditeur de Duverney signale avec raison comme un bel exemple de chirurgie conservatrice (1). Un résultat de ce genres fut obtenu chez un individu dont l’humérus avait été brisé en nombreux fragments que l’on avait extraits en grande partie. Briot rapporte des faits analogues et pour l’épaule (2). « Depuis long-temps on sait, dit M. Laugier (3), et c’était un des points sur lesquels Dupuytren insistait , que des fractures multiples peuvent guérir avec autant de facilité et dans le même temps qu’une seule fracture : M. Marjolin et moi 1 avons récemment constaté. » L’expérience confirme, en effet, cette vérité que la théorie supposerait difficilement: elle apprend que l’amputation est contre-indiquée en pareilles circonstances où bien des médecins y ont songé. Bien plus , nous avons vu la guérison s’opérer chez un homme qui avait éprouvé deux fractures dans le même membre dont les principaux nerfs avaient été lésés. Doué d’une robuste santé , Poujol, âgé de 25 ans, fut atteint, pendant le mois d’Octobre 1836 , par un arbre volumineux qui , dans sa chute , le frappa derrière et sur l’épaule gauche avec tant de violence, qu’il fut jeté à terre et perdit connaissance long-temps. En même temps il y eut hémiplégie gauche qui céda au bout de vingt-quatre heures , mais laissa le membre supérieur correspondant complètement paralysé. La clavicule fut violentée dans son arti-

(1) Mal. os, préf., tom. I, p. 24.

(2) Briot , hist. chir. inilit., p. 159.

(3) Bullet. chirurg., toin. I; 1840.

culation scapulaire , et fracturée vers son tiers interne ; le bras fut aussi brisé au tiers supérieur. Le malade est resté dans cet état n’éprouvant aucune impression dans le membre supérieur autour duquel on disposa un bandage qui demeura en place durant 27 jours, et causa des plaies au coude. Cependant les fractures furent consolidées, et cet homme fut soumis à divers moyens pour dissiper l’impotence du membre lésé , mais infructueusement , comme nous l’avons relaté ailleurs (1). Les faits de ce genre prouvent que l’on peut et doit tenter de conserver les membres atteints de fractures multiples avec lésion profonde de ses principaux nerfs ; car, dans le cas que nous venons de citer, le plexus brachial avait été si violemment contus, qu’il ne put jamais recouvrer son influence.

« Quand l’artère brachiale ou crurale est lésée, disait Gooch , si le malade ne meurt pas d’hémorrhagie , le membre

tombera bientôt en gangrène, faute de nourriture Dans

un tel cas , les progrès de la putréfaction sont très-rapides : une plaie de cette espèce exige l’amputation. » Sabatier, Delaroche, Percy et beaucoup d’autres praticiens célèbres, partageaient ce sentiment. Selon Kirkland, «Chéselden était tellement persuadé contre la possibilité du passage du sang aux parties inférieures après la ligature du tronc principal, qu’il ne voulut pas croire un chirurgien qui lui dit avoir lié avec succès l’artère humérale au milieu du bras (2). » Mais grâce aux recherches de John Bell et de Scarpa, l’influence des anastomoses a prouvé la possibilité de ces succès (3). Maunoir s éleva contre la tendance des chirur-

fl) Bullet. médic. Bordeaux, tom. YI, p. 366; 1839. (2) Scarpa, trait, anévrysm., p. il , trad. Delpech.

(S) Trait, plaies, trad. lîslor , prcf., p. 20.

giens de ce siècle à sacrifier un membre fracturé avec lésion de son tronc artériel (1). Les succès de Covillard (2), Dupuytren, Delpech, Gerdy , Roux (3), Pamard (4-), de J. Roux (5), etc. , ont appris à sauver les membres atteints de fractures ainsi compliquées. Aussi sommes-nous étonné de la nécessité dans laquelle se trouva le professeur Smith d amputer la cuisse à un homme pour une fracture du fémur, dont un fragment pressait l’artère et la veine crurales (6).

11 est préférable, disait d’ailleurs Larrey (7), pour les anévrysmes traumatiques des membres supérieurs surtout , de faire l’extirpation du membre. Ce célèbre chirurgien, Barbier, etc., n’ont pas, en effet, hésité à recourir immédiatement à ce triste sacrifice.

En présence des faits nombreux que nous venons de citer, de ceux plus multipliés encore dont nous parlerons plus loin, et des moyens que l’art possède pour prévenir et combattre les accidents à la suite des fractures coraminutives et compliquées des membres, nous croyons possible de conserver ces derniers dans les cas où les vaisseaux et les nerfs principaux ne sont pas divisés en même temps. S’agit-il d’une fracture comminutive par arme blanche ou par chute, où les parties molles n’ont pas été profondément meurtries, il faut extraire les esquilles complètement détachées, peu étendues, mais nombreuses; les

(1) Mém. anévrysm., p. 19; 1803.

(2) Obs. iatro-chir.; 1791, p. 296.

(3) Bull. Acad, méd., tom. XIII, p. 1321.

(4) Rev. médic.-chir., tom. Y , p. 53.

(5) Ibidem , p. 93.

(6) Rev. méd.; 1839, tom. I, p. 247.

(7) Clinique, etc., tom. III, p. 131.

respecter si elles sont en petit nombre, encore adhérentes, considérables, enfin plongées au sein de parties épaisses et peu divisées. Il convient ensuite de laisser le membre sans appareil, si le malade est docile et le déplacement peu prononcé ; le fixer légèrement par deux ou trois liens placés en sautoir dans le cas contraire. On administre des potions narcotisées afin de diminuer l'éréthisme nerveux et le stimulus de la fluxion sanguine : on ordonne une diète sévère en général ; enfin , les irrigations froides sont établies et continuées pendant toute la période où la phlogose est imminente.

Malgré ces ressources, survient-il une tension extrême , des abcès, la séparation d’esquilles, etc., on doit y remédier par des ouvertures convenables qui permettent de débrider les parties étranglées, donner une facile issue aux liquides amassés, et enlever les corps étrangers. Vers le dixième jour , un appareil contentif est appliqué; les accidents sont combattus avec soin ; le régime est adapté à 1 état du sujet; enfin, les divers moyens signalés précédemment sont mis en usage suivant les règles énoncées : cette conduite thérapeutique suffira pour conserver la plupart des membres brisés. Souvent , il est vrai , le traitement sera beaucoup plus long qu’à l’aide de l’amputation : il pourra durer plusieurs mois, une année même, en y comprenant la convalescence; mais les résultats ne sauraient faire rejeter un traitement de cette espèce.

« Si Ion essaie de conserver une cuisse fracturée, dit M. Malgaigne, on perd la majeure partie des blessés. Est-ce à dire qu’il faille les amputer? Mais il fallait savoir ce que 1 amputation, dans ces circonstances, donnait de chances aux blessés, et cest ce qui n’a jamais été recherché avec soin. » Cette question nous a paru aussi importante que

neuve, et nous a conduit à faire des recherches dont nous consignons ici les résultats sommaires. Selon le célèbre Boucher, les deux tiers des individus amputés immédiatement pour un coup de feu de la cuisse ou de la jambe , ne tardent pas à succomber. Sur 300 amputations faites après la bataille de Fontenoy, Faure compte 30 ou 40 succès, c’est-à-dire un succès sur douze. Bilguer note un ou deux soldats sauvés sur une foule d’amputés pendant la guerre de sept ans. Sur 92 amputés des différents membres, Percy a signalé six décès, ce qui fournit le beau résultat de un blessé mort pour quatorze sauvés. Mais Guthrie en perdit seize sur le même nombre d’opérés. L’armée anglaise, en Espagne, eut 291 amputés, dont 24 moururent bientôt après, ce qui offre un insuccès sur six ou huit opérés. L’illustre Larrey assure avoir guéri les trois quarts de ses amputés. Mais de tels résultats sont bien différents de ceux obtenus par M. Malgaigne qui nous fournit ces renseignements (1). Ce chirurgien avoue n’avoir pas sauvé ni vu sauver un seul amputé du membre inférieur, dans la dernière campagne de Pologne. L’examen des registres dans les hôpitaux de Paris, lui a prouvé que, sur 182 amputations faites pour remédier à des blessures, il s’en est suivi 127 morts, c’est-à-dire les deux tiers! Sur cinq amputations pratiquées pour des fractures de la jambe, du genou, etc. , trois ont été suivies de mort rapide. De ses quatorze amputés en 1814 , le professeur Marjolin en perdit treize. Naguère (1848) , M. Roux a vu mourir six blessés parmi les onze opérés par lui. Fercocq , il est vrai , prétend n’avoir perdu qu’un seul opéré sur 30 ; Del Signore avance une semblable prétention sur 31 am-

(1) Bullet. Acad, rnéd., loin. XIII , p. 1277 , etc.

putés h Navarin; et les Anglais, à Aboukir, affirment avoir guéri leurs 30 amputés! Mais de telles assertions paraîtront certainement fort suspectes. Sur 26 amputés immédiatement pour des plaies d’armes à feu, le professeur Velpeau en a perdu 10; M. Jobert, 7 sur 12 opérés; M. H. Larrey, 12 sur 60 militaires amputés; M. Laroche, 13 sur 19 opérés (1). Sans rassembler un plus grand nombre de faits, et sans accorder à la statistique toute la valeur que ces chirurgiens lui attribuent, nous ne pouvons nous empêcher de remarquer que si Boucher montrait les résultats d’une époque moins heureuse pour la chirurgie, en disant que les deux tiers des amputés pour des coups de feu succombaient en peu de temps, on en sauve à peu près la moitié en pareilles circonstances , et de nos jours, soit à l’armée, soit en ville, quoique, en ce dernier cas, on doive être plus heureux. Sur les 1104 opérés que nous venons de signaler, il en est guéri 609, et mort 502. Il est peu d’opérations chirurgicales qui soient plus meurtrières que l’amputation dans les cas de blessure. La taille, la lithotritie, les résections, etc., sauvent généralement quatre malades sur cinq opérés.

Si la majeure partie des fracturés à la cuisse par arme à feu ne peuvent se rétablir, selon M. Malgaigne, en serait-il de même pour les blessures analogues sur d’autres parties des membres? Sur treize malades dont la cuisse était fracassée, Dupuytren en a sauvé cinq; sept sont morts. Ayant aussi tente de conserver le membre à treize individus dont la jambe était brisée, le même praticien a observé à peu près un résultat semblable. Sur deux fracturés au tibia seul, un est mort, l’autre s’est rétabli: il

(1) Bull. Acad, met!., tom. XIV, p. 7,61, 87, etc.

en a été ainsi pour une brisure du péroné. M. Roux a sauvé ainsi un blessé d’un coup de feu. Le professeur Piorry a obtenu un succès complet sur ses vingt malades (1); M. Velpeau en a guéri 18 sur 20. Sur 17 fracturés de la jambe ou de la cuisse traités sans amputations, M. Malgaigne en a sauvé la moitié à peu près; Dupuytren, 13 sur 31 (2). M. Jobert a conservé le bras à deux individus frappés d’un coup de feu comme chez le malade de Toulon ; le même chirurgien a sauvé le même membre atteint de brisure du coude chez deux individus, et chez trois autres dont l’avant-bras avait été fracassé par une balle; à un autre dont la blessure existait au poignet; enfin, à quatre personnes ayant reçu un coup de feu à la main. Fabert sauva Turenne sans recourir à l’amputation conseillée par tous les chirurgiens de l’armée (3); Coutavos obtint un succès pareil (4). Il en a été de même du docteur Fabien (5). Covillard rapporte un résultat semblable qu’il favorisa chez un aumônier à qui une balle avait enlevé les chairs interscapulaires, labouré le dos jusqu’au sacrum, déterminé des escarres étendues et la fracture de l’humérus gauche dont les fragments avaient traversé les chairs (6). Le docteur Murville parvint naguère à guérir un officier d’une fracture comminutive du cubitus déterminée par un coup d’arme à feu , pour laquelle on fit la résection des fragments (7). Nous avons observé, à l’hôpital

fl) Bullet. Acad, méd., tora. XIII, p. 1380.

(2) Ibidem , p. 1282.

(3) Ilalmagrand , thés., agrég.; Paris, 1832, p. 25.

(4) Mém. Acad, chir., tôra. II, p. 45 , encycl.

(5) Revue méd. chir., tom- lV,°p. 207.

(6) Obs. iatro-chir , 2u édit.; 1791 , p. 254.

(7) Ann. chir., etc., tom. IV,' p- 181.

Sl-Éloi , un fait semblable sur un officier supérieur du Génie.

Nous ne voulons pas pousser plus loin un tel relevé qui, à nos yeux, a seulement une valeur approximative, et parce que l’observation d’un grand nombre de blessés, après les journées de Février 1848 , soit à l’Hôtel-Dieu , soit à la Charité, etc., nous a prouvé que les circonstances morales et autres avaient eu une grande influence sur les résultats obtenus par un traitement conservateur, ou à l’aide de l’amputation. En ville , et à la suite de plaies par armes de chasse, nous n’avons point vu tenter de sauver les membres blessés, et l’amputation faite sous nos yeux, trois fois à l’avant-bras, a été suivie de la mort de l’un des malades dont nous avons déjà publié l’histoire (1). Toutefois, des faits signalés plus haut, il résulte que, sur 129 individus frappés de coups de feu en différents points des membres brisés, 84 ont guéri sans amputation, et 45 seulement ont succombé à ce traitement conservateur.

Si nous tenons moins compte des cas où l’amputation a été pratiquée, c’est que les faits dont il s’agit en ce moment ont rapport aux blessures qui laissent la plupart de nos chirurgiens incertains sur la nécessité de sacrifier le membre lésé. Il est, en effet, sous-entendu que les attritions complètes d une extrémité , la brisure des os avec déchirure des nerfs et des vaisseaux principaux, ont exigé 1 amputation. Ceci bien établi , notre examen porte seulement sur les cas douteux dont nous avons donné de trèsnombreux exemples. Or , les résultats déjà énoncés de 1 amputation immédiate et généralisée aux cas sur lesquels

(1) Gazct.. rnédic. Paris, 1836, p. 236.

les praticiens ne sont pas d’accord touchant l’ utilité de cette opération , doivent inspirer aujourd’hui beaucoup plus de confiance en faveur des tentatives faites pour sauver les membres atteints de fractures comminutives. Ainsi croyonsnous devoir conclure à ce sujet délicat par les paroles suivantes de M. Malgaigne : « C’est aussi en ajoutant à ma propre expérience l’expérience des autres , que je suis arrivé à répudier la doctrine de nos chirurgiens militaires, et à tâcher de conserver les membres lorsque l’amputation n’est pas absolument forcée. Et permeltez-moi de m’abriter ici derrière une autorité bien considérable. Comme je discutais un jour cette question à la Faculté, je déclarais que si j’avais la cuisse fracturée, je ne me ferais pas couper le membre; M. Marjolin ajouta : ni moi non plus. 11 avait fait, lui aussi , une dure expérience de la valeur des amputations : sur 14 amputations par lui pratiquées, en 1814, pour des coups de feu, il en avait perdu 13 (1). »

Ainsi, l’amputation immédiate, appliquée à la majorité des blessures qui paraissent la réclamer aujourd’hui , est suivie de la perte de près de la moitié des malades. Les tentatives faites pour conserver la plupart des extrémités lésées par des fracas qui laissent le salut du membre et du blessé douteux, permettent d’en rétablir intacts près des deux tiers. Nous pouvons donc répéter en ce moment l’aphorisme que nous avons formulé en commençant : il faut préférer une conservation incertaine à un sacrifice incertain.

D’ailleurs, si les ressources thérapeutiques bien employées ne procurent pas le succès désiré , et laissent les accidents s’accroître, menacer la vie du membre et du

(I) Qullct Acad, méd-, tom. XIII, p 1280 ; 1848.

sujet , le médecin a encore la ressource extrême de l'amputation. Il est vrai faite secondairement , l’opération, pour les blessures, a moins de chances favorables. Ainsi , des quatre amputés de la cuisse, Dupuytren n’en sauva aucun. Il en fut de même, en 1830, pour M. Roux, qui vit périr cinq de ses opérés secondairement; mais, en 1848 , le célèbre praticien en a guéri deux parmi les cinq nouveaux sujets qu’il a traités de cette manière. M. Huguier a été tout aussi heureux , soit en amputant la cuisse immédiatement à deux individus, soit secondairement à deux autres (1). Il en a été de même quant à deux désarticulations de l’épaule faites l’une peu de temps après l’accident, l’autre après le développement des accidents. Sur 51 amputés secondairement, Guthrie en vit guérir 29 et mourir 22. M. H. Larrey en a sauvé 10 sur les 21 qu’il opéra de la même façon ; et M. Laroche a obtenu le rétablissement de la moitié de ses

10 opérés (2). Les relevés publiés parM. Phillips, en 1844, d’après les chirurgiens anglais, donnent des résultats bien plus avantageux encore. Sur 613 amputations immédiates,

11 y eut 313 morts ou 51 sur 100 opérés; tandis que 756 amputés secondairement fournirent 174 morts , c’est-à-dire 23 morts sur 100 malades. Signalant les résultats des amputations faites à 1 hôpital de Glascow, Lawrie compte 64 morts sur 100 amputés immédiatement; tandis que, sur le même nombre, 23 seulement succombèrent à l’opération secondaire (3). D’où il résulte que, même par l’amputation secondaire, après avoir tenté de conserver les membres fracassés , on sauve environ la moitié des malades. Si donc

(1) Bullet. Acad, méd., tom. XIV , p. 58.

(2) Ballet. Acad, méd., tom. XIV, p. 105; 1848.

(3) Revue méd. chir. ; 1847, t. III, p. 285.

on cherche à conserver les extrémités blessées de telle sorte que l’amputation est mise en cause, quoique contradictoirement, on réussit chez près des deux tiers des sujets. Et parmi ceux qui ne peuvent résister aux accidents , on en sauve la moitié par l’amputation secondaire.

En présence de tels enseignements cliniques , on comprend qu’il existe de célèbres partisans de l’amputation secondaire : Faure, J. Hunter , Percy, Lombard, IvanMéhée, Léveillé, et, de nos jours, M. Scipion Bernard (1) , et M. Reynaud qui s’exprime en ces termes par la bouche du docleur Cabissol , son élève : « Si les phénomènes consécutifs laissent peu d’espoir d’une issue heureuse , l’amputation pratiquée un peu plus tard sera-t-elle toujours suivie d’une terminaison funeste ? Nous ne le croyons pas. Si l’on n’a pas attendu , pour opérer, que l’organisme fut très-affaibli, que des organes importants soient très-affectés, que le sang soit vicié, le malade ne sera pas dans des conditions beaucoup plus défavorables si l’on convient de bonne foi qu’on ne sauve que peu de malades par l’amputation faite lorsque les circonstances semblent se réunir pour présager un heureux résultat. » Et tel est , à peu près , le sentiment si bien exposé par le professeur Yelpeau , au sein de l’Académie de médecine, et qui se termine par ces remarquables paroles : « Plus je vieillis dans la pratique , moins je suis partisan de l’amputation immédiate. J’amputai plus en 1830 qu’en 1848, et en Juin moins qu’en Février dernier (2). » Pendant sa captivité , M. le docteur Cabasse est resté tellement frappé des résultats obtenus par les Arabes dans les coups de feu les plus graves avec fracture des os de la

(1) Union médicale; 1850, p. 50-

(2) Bullct Acad, mcd , tom- XIII, p. U33; 1848.

jambe, du fémur, etc., qu’il conclut fermement que nous devrions , dons une foule de ccis , modifier noire manière d’agir, compter plus sur la nature , et faire moins d’amputations. Lui-même, dans sa captivité parmi les Arabes , privé de toutes ressources, il a été obligé do traiter beaucoup de blessés sans amputation. Je doute, dit-il , que j’aie obtenu des résultats plus satisfaisants si j'avais fait les amputations qui paraissent indiquées tout d abord d'après les principes que j’avais puisés dans les ouvrages de nos meilleurs chirurgiens (1). L’on sent la justesse de ces réflexions quand on lit des succès pareils à ceux rapportés par Saviard , qui dit , à propos d un malade : « Une jambe en cet état devant être amputée selon toutes les règles de la bonne chi-

rurS'e 8 Les consultants et lui-même partageaient cet

avis ; mais le sujet refusant de s’y soumettre, il fallut bien s’efforcer de sauver le membre blessé, ce qui fut obtenu. En îésumant ce grave débat, nous ne saurions mieux exprimer notre opinion qu’en signalant les conclusions du judicieux M. Jobert, dont nous avons pu suivrel’intelligente pratique a 1 hôpital Sl-Louis.

Si le membre n’est pas d’ailleurs désorganisé, les brisures du coude avec plaie ne réclament pas l’amputation. Il en est de même pour les fracas de l’épaule, du poignet, du genou, du coude-pied, ni d’aucune articulation. Les fractures comminutives de la jambe, de la cuisse , et à plus forte raison de l’avant-bras et du bras , peuvent être généralement guéries sans retrancher la partie lésée , si ailleurs les chairs n’ont pas subi une attrilion extrême (2).

L amputation nous paraît nécessaire, dans l’état actuel

(t) RCvue méd. chir.; 1848, lom. IV, p. 18i.

2 Bullet. Acad, méd., tom. XIV, p. 81; l848.

de l’art, lorsqu’un membre est broyé dans toute son épaisseur, de sorte que les chairs comme les os soient désormais impropres à reprendre vie ; quand les os étant brisés , les vaisseaux et les nerfs principaux sont en même temps lésés de manière à empêcher l’innervation et la circulation dans la partie ; si la mortification primitive ou consécutive affecte toute ou presque toute l’épaisseur d’un membre. L’amputation est justifiée quand une extrémité ayant été emportée , la surface de la plaie est extrêmement irrégulière, et surtout manque de téguments pour la recouvrir. Dans les cas contraires, et ils ne sont pas rares, le chirurgien doit se borner à égaliser les chairs au moyen de ciseaux, les os à l’aide de cisailles ou tenailles incisives, la peau enfin de façon à protéger aussitôt la surface de la plaie régularisée.

Du reste, il existe beaucoup de cas où l’indication de l’amputation est fort incertaine , malgré l’avis contraire de Ledran (1). Alors le médecin tentera la conservation des membres , et d’autanl plus que le sujet sera vigoureux. Cette dernière remarque clinique est applicable à l indication de cette opération , quelle que soit la lésion traumatique ou organique qui paraît la réclamer. S’agit-il d’un sujet robuste , jeune , enfin qui vous montre une grande résistance vitale, efforcez-vous de sauver les extrémités profondément altérées , parce que la constitution du malade suffira à l’affaiblissement et aux troubles inséparables d’un traitement long , débilitant et semé d accidents. L individu est-il déjà faible et d’ailleurs peu robuste , comptez beaucoup moins sur les ressources de l’organisme , et da-

(1) Trait, plaies arm. feu , p. 190 ; 1790. (g) Observ. chir-; 1702, p- 140, 196.

vantage sur les moyens extrêmes de l'art. Cette appréciation est , du reste , des plus délicates, et exige, de la part du médecin, ce tact perfectionné par l’expérience et les méditations, qui est indispensable dans les circonstances critiques de notre art.

Telle me semble être l’expression actuelle de la médecine opérante touchant l’utilité de l’amputation pour les blessures graves des membres. Que l’on compare ce résultat avec le sentiment général des praticiens pendant le siècle dernier et le tiers de celui-ci , et l’on reconnaîtra que la chirurgie est devenue beaucoup plus conservatrice , et que les progrès de la thérapeutique tendent à justifier la conduite si fort blâmée chez Bilguer. Suivez, en effet, Faure, Lamartiniere , Ledran , J.-L. Petit , Percy , Larrey , Ribes , Dupuytren , Baudens , Jobert , Yelpeau , etc. , et vous apercevrez une diminution sensible dans l’utilité de sacrifier les membres fracassés. L’illustre professeur Roux forme, il est vrai , avec certains autres praticiens moins imposants, une opposition qui rappelle une époque déjà passée (1) ,

puisqu’il est bien plus partisan de l’opération que le célèbre Ribes lui-même (2).

Les chirurgiens militaires répondent aux praticiens civils qui , dans Paris ou ailleurs, ont eu occasion de prouver que l’on sacrifie beaucoup trop de membres à l’armée, que les difficultés et les nécessités de la guerre justifient la différence des opinions sur une question aussi grave. Il faut reconnaître que les praticiens des camps ont à produire de fort bonnes raisons à cet égard. Toutefois on doit remarquer a diminution du nombre des amputés et des résultats

(1) Bullet. Acad, méd., tom. XIII, p. 1265.

(2) Mém‘ obs' anaY etc; 1841, tom. II, p. 89.

funestes , à mesure que la chirurgie de bataille a subi d’heureuses modifications. Comme le transport des blessés a la plus haute influence sur les suites d’une lésion traumatique, et peut diminuer ou augmenter le nombre des cas soumis à l’amputation , dans la pratique, soit militaire, soit civile, nous devons accorder une certaine attention à cette matière. En effet , puisqu’il est reconnu que la différence des indications opératoires et des résultats dans l’une et l’autre conditions tient aux moyens et aux soins possibles et faciles dans un cas , très-difliciles ou imparfaits dans l’autre , le problème actuel consiste donc à procurer à la chirurgie militaire des ressources pareilles à celles de la pratique des villes. Des perfectionnements ont déjà eu lieu dans ce but : signalons-les , et ajoutons-y nos propres observations.

Il faut procurer aux blessés les premiers soins les plus urgents sur le lieu même de l’accident ; il faut les transporter sans secousses aux premiers dépôts , ambulances ou hôpitaux ; il faut leur prodiguer les ressources réclamées par la gravité de leurs blessures. Dans les villes, les premiers soins sont souvent administrés aussitôt après 1 accident. Il n’en est pas de même à la campagne, où l’absence de personnes près de celle qui vient d’être blessée, ou leur ignorance plus commune, laissent les premiers accidents se développer au grand détriment du sujet. Nous pourrions rappeler, à cet égard, un bon nombre de tristes preuves , si tous les médecins n’en étaient persuadés. Il serait donc à désirer que dans notre système d’éducation entrât la notion de certains préceptes pratiques et simples pour les accidents traumatiques : les conseils et les efforts de Mathias Mayor méritent d’être imités. Comme le remarque fort judicieusement cet auteur (1) , les soldats devraient

. toi ; 1838 , 3e édit.

fl) Déligat. chirurg., p

apprendre à comprimer le lieu d’où vient une hémorrhagie , à charger et à porter convenablement un blessé , etc.

L’institution d’infirmiers militaires chargés d’enlever les blessés sur le lieu des combats , et de leur donner les soins urgents; les moyens établis pour arriver rapidement auprès des rangs engagés au feu, soit pour les infirmiers, soit pour les chirurgiens des corps d’armée, ont déjà produit les plus heureux résultats, arraché bien des malheureux à des accidents mortels, et évité bien des sacrifices de membres blessés. Sous ce rapport donc, les vœux de l’illustre Percy sont à peu près entièrement remplis (1). Il n’en est pas de même pour les moyens de transports , qui ont la plus grande influence sur les suites des fractures comminutives des membres.

Lafaye avait proposé un appareil ingénieux sans doute , mais trop compliqué pour être d’un usage répandu (2). Le célèbre chirurgien militaire que nous venons de citer plus haut parvint à mettre en œuvre des brancards assez commodes , composés d’une toile fixée à deux lances mobiles et à deux traverses que portaient isolément d’abord les infirmiers, afin de les ajuster au besoin. Ce système , qui fut adopté en 1813, a été abandonné ensuite, sans doute parce qu’il demande des instruments qu’il est mal aisé de rassembler en quantité suffisante , et qu’il exige d’assez grandes dépenses. Aussi supplée-t-on souvent à ces brancards à J aide de fusils croisés , de branches d’arbres , enfin de moyens les plus répandus sur la plupart des champs de bataille. Mais ces substitutions sont loin d’avoir les mêmes avantages, et exposent les blessés aux cahots, aux mouve-

I) Grand diction, scienc. méd , art. Despotats , p. 57i. - Mém. Acad, ciiir , tom. Il, p. 41 , cncycl.

ments des fragments , à l’irritation des chairs, etc. , ce qui aggrave l’état de la blessure], et conduit à recourir au sacrifice des membres.

Il est facile cependant de se procurer, à l’armée , un grand nombre de brancards avec les moyens que les corps apportent nécessairement aux combats, et sans autre construction que celle de quelques traverses en bois. En entrant en campagne, tout soldat porte avec lui un fusil, et un sac dit de campement dans lequel il s’enveloppe pour coucher sur la dure , ou avec lequel il fait une petite tente pour se couvrir, ou bien enfin qu’il remplit de paille, etc., pour s’en servir en guise de support. Ces sacs ont 1 mètre 50 centimètres de longueur sur 80 centimètres de largeur. Il suffit d’établir deux trous bordés aux coins du fond du sac; à travers ces petites ouvertures viennent s’engager les bayonnettes des fusils de grenadier. Ainsi se trouve monté une espèce de lit-pliant que les soldats blessés fournissent eux-mêmes , et qui peut très-bien servir à transporter les individus atteints d’une lésion traumatique au tronc, à la tête, au cou. Si un seul sac n’avait pas une longueur suffisante, il serait facile d’en ajouter un second pour remplir la longueur des deux fusils de grenadier , qui est de 2 mètres environ.

Chez les individus dont les membres sont fracassés , il serait nécessaire d’ajouter à cet appareil , fourni par les blessés eux-mêmes, deux traverses en bois pourvues de trous ou d’échancrures , et analogues à celles que Percy faisait apporter par les brancardiers , seulement plus simples en les privant de leurs pieds ou supports. Pendant les , batailles , beaucoup de batteries sont démontées , et les porte-traits des chevaux fourniraient des traverses trèsconvenables pour tenir à distance les fusils du brancard , et

pour tendre suffisamment le lit. Il serait utile que , aux avenues de chaque commune , aux octrois , il existât des brancards analogues pour porter secours aux blessés des alentours.

Ces moyens de transports suffisent quand les ambulances ou les hôpitaux ne sont pas très-éloignés. Il n’en est pas toujours ainsi , surtout dans les pays couverts de montagnes ou peu habités. Aussi est-on obligé de transporter les blessés, pendant plusieurs lieues, dans des voitures et des moyens de transports très-divers. En Allemagne, on s’est servi de voitures d’osier , très-légères et fort utiles ; en Égypte , Larrey fit construire un double panier porté par des chameaux , et dans lesquels deux malades se trouvaient assez commodément. « On sera peut-être étonné d’apprendre , dit cet illustre chirurgien (1), qu’avec quelques galettes, du biscuit , un peu d’eau douce qu’on portait avec chaque blessé, et l’usage seul de l’eau saumâtre pour pansement, un très-grand nombre de ces blessés ont passé les déserts d’une étendue d’environ soixante lieues , sans nul accident , et avec de tels avantages que la plupart se sont trouvés guéris lorsqu’ils ont revu l’Égypte. » Ne pourrait-on pas, en Afrique, imiter l’ingénieux procédé de ce célèbre chirurgien ?

Tout moyen de transport doit être suspendu de manière à éviter les secousses aux membres brisés : aussi Briot se plaintil (2) , comme nos chirurgiens militaires, de la fâcheuse influence des voitures de train dont ils sont ordinairement obligés de se servir. Aussi a-t-on retiré les plus grands avantages des cacoleis , et du système de M. le docteur Martin,

(1) Relat. chir. arm. (l’Orient.

(2) Hist. chir. milit., p. 404; 1815.

quia fait dernièrement adopter ses heureuses modifications par le Conseil de santé. Ainsi une bêle de somme transporte de chaque côté un blessé couché dans une espèce de cadre mobile et suspendu à un arc de fer fixé sur le bAt de 1 animal. Le brancard que nous avons décrit pourrait encore être suspendu entre deux bêtes de somme, entre deux voilures , de manière à augmenter aisément le nombre des moyens de transport. Une condition importante à ajouter ci cet appareil de suspension , consisterait à entourer le membre brisé d’une sorte d’étui en fil de fer, à la manière des bandages de Mayor, d’un cuir, comme M. Bonnet la exécuté, ou d’un bandage amovo-inamovible. « Lorsqu’on lève cet appareil , dit Larrey (1) , on trouve les plaies entièrement cicatrisées sous les croûtes de sang ou de matière purulente ; la saillie du cal est h peine sensible, et nous n’avons jamais vu la moindre difformité. » Dans la chirurgie de marine, il est bien plus facile de procurer aux blessés la suspension convenable du membre fracassé, et, partant, d’éviter l’amputation. Dans nos campagnes, il faudrait suspendre le membre fracturé sur une planchette soutenue par des cordes, des sangles, des mouchoirs, au lieu de le livrer, ainsi que le blessé , aux dangereux cahots de charrettes ou de voitures mal suspendues qui doivent les transporter souvent à plusieurs lieues de distance.

L’exemple de Larrey ef de plusieurs de nos chirurgiens militaires , démontre combien peu il faut de remèdes pour les blessures les plus variées et les plus graves. L’eau commune qu’il est facile de se procurer en tous lieux, des aliments simples et à la portée de presque toutes positions, un très-petit nombre de médicaments, parmi les-

(1) Nouy. bibliot. raédic., tom. II, p. 455.

quels le laudanum de Sydenham est le plus important, des pansements rares : tels sont les moyens suffisants pour traiter convenablement les plus graves brisures des membres, prévenir les accidents, et tenter, avec avantage ordinaire, de conserver les extrémités trop souvent sacrifiées immédiatement. Ces ressources sont à la portée des chirurgiens de la marine, de nos praticiens de campagne, et, à plus forte raison, des centres de population. Du reste, nous avons exposé déjà la conduite à tenir pour prévenir ou combattre les accidents qui font pratiquer l’amputation immédiate ou secondaire : c’est là un complément nécessaire de ce sujet délicat.

Nous venons d’établir le traitement à suivre afin d’éviter l’amputation dans les cas de lésions traumatiques qui paraissent la réclamer. Nous ne croyons pas nécessaire de rappeler plusieurs cas pareils à celui-ci. Parce qu’une femme se coupa, dit-on, le doigt mordu par un serpent à sonnettes, et n’éprouva pas d’accidents de cette morsure, M. Colloway n’a pas hésité d’amputer le bras à un homme mordu par un animal enragé, sans empêcher ce malade de mourir d’hydrophobie dans l’hôpital de Londres, où cette mutilation a été exécutée. On comprend que, à l’exemple de M. Sédillot (1) , nous blâmons une semblable pratique. Cetle cruelle opération est encore indiquée par certaines altérations organiques. Selon J. Bell, la suppuration d’une jointure est mortelle, et la plupart des auteurs avancent que 1 amputation est nécessaire dans presque tous les cas. « L amputation de la cuisse , dit M. le professeur Velpeau (2), devrait être proposée dès que le trouble général tend à se

(1) Mé<l. opér. , p. 218 ; 1839.

(2) Diction, en 30 vol., art. genou, p. 115.

calmer, si l’état des viscères ne présente d’ailleurs aucune contre-indication. » Cependant l’observation nous semble démontrer que l’on peut conserver la plupart des membres ainsi lésés. Desault rapporte l’histoire d’un enfant qui, à la suite d’une violente chute sur le genou, y eut une tuméfaction telle , que l’amputation fut proposée. Les parents du malade s’y étant refusés, le traitement suivi amena une guérison satisfaisante pendant 35 ans environ (1). On nous conseillait d’amputer la cuisse d’un homme atteint d’une grave tumeur blanche du genou, avec destruction des cartilages et des ligaments latéraux. Nous avons refusé de pratiquer cette opération en ce cas , persuadé que l’immobilisation prolongée du membre à l’aide d’une gouttière inamovible peut amener l’ankylose.

Nous avons vu obtenir ce résultat avantageux chez le neveu du général Daverède, affecté d’une arthrite rhumatismale du genou gauche , où se forma une des plus vastes collections de pus. Nous sommes parvenu à une terminaison analogue sur un jeune homme venu d’un port voisin, à notre Hôtel-Dieu, pour s’y faire traiter d’un abcès considérable du coude et des parties molles environnantes ; chez un jeune Suisse , en proie à un abcès étendu autour de la hanche; chez M. Rabejac, auprès duquel nous fûmes appelé dans un village voisin; chez une femme âgée de 70 ans, qui portait, comme le sujet précédent, un grand amas de pus dans le genou, etc. Nous pourrions signaler un grand nombre de faits pareils, si nous consultions les annales de la science, ou la pratique des grands hôpitaux que nous avons long-temps fréquentés.

Dans les deux premiers cas, il s’agit d’abcès aigus; dans

(1) OEuv. chirurg., tona. II, p 537.

les suivants, d’abcès froids et anciens. Les abcès aigus demandent à être évacués dès que la synoviale est trèsdistendue, en même temps que l’on combat les symptômes inflammatoires et l’affection d’où dépend le travail morbide. Les collections chroniques, au contraire, permettent de laisser le pus se faire jour spontanément quand le point par où il tend à sortir est favorable à l’écoulement du liquide pathologique. Il faut lui donner issue dès qu’il menace de s’infiltrer dans les tissus profonds et mal disposés pour le conduire au dehors. Les dimensions de ces ouvertures doivent être propres à livrer librement passage au liquide sans être fort étroites , mais non très-larges , malgré les contestations des auteurs à cet égard. Trop larges, elles permettent trop aisément l’accès de l’air au sein du foyer; très-étroites, elles ne s’y opposent pas complètement, et rendent la sortie du pus laborieuse. Nous avons, à cet effet , mis en usage la seringue de M. J. Guérin , analogue au pyulcum des arabistes, et nous l’avons vu plusieurs fois employer par M. Blandin, sans être plus heureux que cet habile professeur qui ne put empêcher ainsi l’entrée de l’air dans les vastes collections de pus de la fesse, etc. Au moment de l’opération , il semble, en effet, que l’air n’a pas pénétré dans le foyer ; mais peu de temps après, on y soupçonne l’existence de ce gaz qui finit par occuper une grande partie du foyer en peu de jours : à tous ces instruments compliqués , un bistouri est encore préférable.

Le pus est sorti; on ferme l’ouverture avec un morceau de sparadrap; on combat la phlogose existante ou imminente; on immobilise le membre, et quand il n’existe pas d altération profonde des extrémités articulaires , on peut presque toujours éviter l’amputation par ces soins pro-

longés et ceux que peuvent réclamer d’autres accidents ultérieurs. L’amputation est seulement nécessaire quand le malade, considérablement affaibli , est en proie à la fièvre hectique continue, et que, d’ailleurs, les désordres articulaires sont les seules altérations organiques.

Fréquemment les abcès des jointures sont la suite de tumeurs blanches parvenues à un degré fort avancé, et deviennent l’un des motifs de beaucoup d’amputations. L’existence d’un amas de pus, de fistules, la mobilité insolite des os, et surtout l’amaigrissement et la fièvre qui tourmentent le sujet, sont les conditions qui portent la plupart des chirurgiens à sacrifier ces membres. Sans nier qu’en plusieurs cas semblables l’opération devient utile et nécessaire, je dois faire remarquer, d’après un grand nombre de faits, que la réaction et puis l’affaissement fâcheux de l’économie, peuvent dépendre de certains moyens mis en usage, tels que la cautérisation incandescente, qui détermine un surcroît d’irritation dans la jointure et une suppuration ruineuse chez la plupart des malades. Une deuxième remarque à l’appeler, c’est que, chez le plus grand nombre des personnes affligées de tumeurs blanches scrofuleuses , les poumons sont le siège de tubercules ou de cavernes qui hâtent la fin des malades lorsque l’amputation a été faite. Ajoutons à ces réflexions cliniques que l’immobilité des membres ainsi altérés, jointe aux autres remèdes déjà signalés, forme le traitement capable de dissiper les accidents et favoriser l’ankylose curatrice. Enfin, la résection des extrémités cariées est susceptible de sauver certains membres voués à un sacrifice extrême.

La troisième observation, publiée dans un ouvrage récent de M. Sédillot (1) , nous paraît un exemple manifeste

(1) Pyoémie, infect, purul., p. 203, 207, 212, etc.; 1849.

d’une amputation pratiquée contre les lois rationnelles des indications thérapeutiques. Il s’agit d’un militaire affligé d’une tumeur blanche du coude gauche, plusieurs mois après compliquée de tous les symptômes de Yinfeclion purulente. Aussi ce malheureux succombe le lendemain de l’opération, et l’autopsie montre la veine basilique altérée jusqu’à l’aisselle, un énorme abcès au sommet et de nombreux abcès à la base du poumon gauche qui est complètement hépatisé. Evidemment ces désordres pulmonaires étaient des motifs contre-indiquant toute amputation. Nous avons été plus heureux sur un jeune homme venu dans notre service , au mois de Septembre 1846, avec un vaste abcès du bras et du coude. Grâce aux antiphlogistiques, aux narcotiques, aux frictions mercurielles, etc., nous avons dissipé bien des orages , et conservé le membre et la vie après cinq semaines de traitement.

Le fait suivant, tiré de l’ouvrage de M. Sédillot, ressemble à celui que nous y avons déjà signalé ; seulement la tumeur blanche siégeait au coude-pied. Le jour où l’habile professeur se décida à amputer la jambe, son malade offrait les signes d’altérations splanchniques fort étendues qui auraient du lui faire rejeter cette opération irrationnelle. Aussi, trois jours après, le malheureux sujet avait cessé de vivre , et l’autopsie découvrait le péricarde et la plèvre gauche remplis de sérosité rougeâtre, la plèvre droite pourvue de pus et de fausses membranes, le poumon gauche induré en plusieurs points, contenant deux abcès considérables et d autres petits abcès autour, le poumon droit altéré en bien des points, etc.

En présence de pareils résultats, on reste confondu quand on voit l’auteur émettre la conclusion suivante : « Ne set ait-il pas rationnel quelquefois de recourir à l’am-

putation comme remède à des pyoèmies réfractaires et jugées incurables par aucun autre moyen? On s’effraie de cette idée comme de tout inconnu ; mais on finira par l’adopter, et je n’hésiterais pas à le faire, si l’indication m’en était offerte. » Au lieu de cette thérapeutique peu louable , il faut combattre la phlogose locale et la phlébite par les réfrigérants, les frictions mercurielles qui permettent d’en triompher fort souvent. Si ces moyens sont impuissants, déjà le pus s’est propagé dans les organes splanchniques. La phlébite a-t-elle borné ses effets au membre, l’amputation ne saurait être invoquée; a-t-elle propagé la phlogose et le pus au tronc , l’opération est contre-indiquée : « Jugera-t-on que ces formidables phénomènes de résorption purulente, dit avec raison M. Laugier (1) , appellent l’amputation consécutive de la première période? Mais alors il serait superflu et cruel d’amputer. » D’ailleurs, quand vous opérez, qui vous assure que l’inflammation ne s’est pas propagée au-dessus du lieu où le couteau doit être porté, et, par suite, quel bénéfice décisif pouvez-vous en retirer? Du reste, M. Sédillot s’est réfuté lui-même à la fin de son ouvrage, où il écrit à cet égard: « Il n’y aurait donc pas à hésiter si la pyoémie puisait ses éléments d’activité dans un membre compromis par une lésion assez grave pour nécessiter par elle-même l’amputation (2). »

L’examen de la phlébite rappelle la lymphangite qui détermine souvent des désordres analogues. Lorsque cette phlogose vasculaire a produit une suppuration étendue, peutelle commander l’amputation ? Peut-il se montrer des cas

(1) Bull, chirurg., tom. I, p. 77; 1840.

(2) Pyoémie, etc., p. 504.

où cette indication serait plausible, si les altérations trèsprofondes se bornaient à une partie d’un membre , vu que la lymphangite se limite plus souvent que la phlébite , notamment à la faveur des ganglions lymphatiques ? Nous ne pouvons émettre une négation exclusive que l’observation ne nous a pas permis encore de formuler. Mais certainement nous ne saurions approuver la conduite récemment tenue par M. le docteur J. Roux. Un malade est en proie à une lymphangite profonde avec épuisement extrême, et cet habile chirurgien n’hésite pas à pratiquer la désarticulation coxo-fémorale ! La lymphangite a ordinairement des limites très-vagues ; elle se propage rapidement vers le tronc , détermine l’infection purulente , source principale de l’adynamie dont il s’agit. Et c’est en des conditions pareilles que l'on conseille sérieusement la désarticulation de la hanche 1 Le malheureux sujet succombe , il est vrai , peu de jours après, ce qui n’a rien d’étonnant. Mais ce qui complète l’étrangeté de cette conduite thérapeutique , c’est la conclusion où l’auteur afiirme que son opération est justifiée par l’autopsie (1) 1 11 faut donc répéter : il serait bien plus mort si on ne l’avait pas opéré! C’est, du reste, une manière de voir que j’ai retrouvée chez plusieurs de nos chirurgiens les plus renommés. Dans le concours pour une chaire de clinique chirurgicale , qui eut lieu en 1848, au sein de la Faculté de médecine de Paris, l’un des argumentateurs, M. Malgaigne, me reprocha d’ignorer un procédé qu’il avait inventé pour guérir de l’anus contre nature ; et en preuve de la supériorité de son opération, il invoquait des pièces anatomo-pathologiques soumises par lui à la Société médico-chirurgicale : « C’étaient des

(1) Gazet. médic. Paris, Juin 18i9.

pièces anatomiques, dites-vous? lui répondis-je; preuve, que le malade n’était pas guéri I »

Il fut une époque où , à l’exemple de Brun, de Toulouse, on conseillait 1 amputation pour remédier à la nécrose d’un os des membres. Les progrès de la science en montrant les causes ordinaires de cette maladie , les moyens d’en limiter les progrès et de la guérir; en apprenant les admirables efforts de l’organisme pour réparer les os entiers et éliminés après leur mortification, ont beaucoup restreint l’utilité de l’amputation en pareils cas. Au rapport de Duverney (1) , on retira un cubitus presque entièrement nécrosé chez un enfant qui guérit et conserva à peu près toutes les fonctions de cette extrémité. L’histoire du marin traité naguère par Racord est des plus intéressantes, puisque l’humérus, deux fois nécrosé , se reproduisit deux fois (2). Sans rassembler un grand nombre de faits semblables aux précédents et à ceux rapportés par Vigarous (3), nous dirons que nous avons observé deux cas des plus remarquables de ce genre. L’un avait pour sujet un jeune homme à qui M. le professeur Blandin avait extirpé la clavicule cariée, plusieurs années auparavant , lorsqu'il revint dans le même service de l’Hôtel-Dieu , au mois de Décembre 1847, pour une toute autre lésion. Alors le siège de la clavicule normale était occupé par des productions ossiformes affectant la forme d’une clavicule irrégulière et presque aussi résistante que l’os enlevé.

Le second sujet, dont nous avons déjà publié l’histoire (4), était un enfant, âgé de 12 ans, atteint d’une nécrose du tibia droit qui sortait en partie de la jambe , et sur lequel il

(t) Trait, mal. os, tom. II, p. 456.

(2) Bullet. Acad, mcd., tom. VIII, p. 941.

(3) Opusc. régénér. os; 1788, p. 87, etc.

(4) Bullet. médic. Bordeaux, tom. YI, p. 371.

suffit de tirer légèrement pour l’extraire en totalité , lorsqu’il vint à l’Hôtel-Dieu au mois de Mars 1838. Après avoir combattu la plilogose du membre, on voit se poursuivre la régénération osseuse déjà commencée au centre du tibia ; l’os nouveau reste à l’état cartilagineux ; on s’eflorce d'y activer l’organisation complète à l’aide de l’acupuncture, et puis de l’appareil inamovible qui permet au jeune garçon de se livrer à la marche assez librement , lorsqu’il quitte l’hôpital.

La mortification des parties molles exige l’amputation quand elle est étendue à presque toute l’épaisseur d’une partie , quelle dépend d’une cause qui a cessé d’agir ou dont l’influence très-lente permet d’espérer la cessation de la gangrène en retranchant une portion du membre assez lom du lieu qu’elle occupe déjà. Après avoir exposé précédemment comment on doit prévenir ou arrêter la gangrène , il suffit d’ajouter en ce moment quelques remarques sur les cas qui nécessitent le sacrifice d’un membre. Lorsque la gangrène dépend d’une lésion traumatique, et qu’il n’y a pas possibilité de conserver les organes affectés, on doit retrancher assez promptement la portion mortifiée parce que celte maladie n’a pas alors de tendance à faire de nouveaux progrès, mais pourrait compromettre la vie du sujet par l’absorption des matériaux putrides développés de plus en plus. Mais si la mortification des parties se produit sous l’influence d’une affection morbide ou interne, il convient d’attendre que celle-ci soit dissipée, s’il est possible , et que la gangrène soit bornée depuis quelque temps. Les gangrènes sénile, adynamique, ergotique, etc., dont le octeur François a exposé une judicieuse distinction (1) ,

(1) Des gangrènes spontanées , etc., 1833.

ont rapport à ce dernier précepte clinique. Nous avons plusieurs fois aidé à faire l’amputation de la jambe pour la gangrène sénile, et nous avons vu ordinairement confirmer la justesse de cette remarque. Un vieillard est amputé de la jambe, à l’Hôtel-Dieu, pour une gangrène qui marchait, quoique lentement, et qui avait déjà envahi le coude-pied : tout annonçait un succès assuré , quand la gangrène apparut sur les lèvres du moignon, fut suivie de symptômes typhoïdes , et de la mort assez rapide du sujet. Un vieillard, habitant une village voisin, était affecté d’une gangrène momifique étendue au coude-pied, mais limitée assez nettement et depuis plusieurs mois. L'amputation, employée au mois de Janvier 1835, sauva cet homme, qui prit même ensuite un embonpoint considérable. Au mois d’Àoût 1847, M. Lombard et moi nous traitâmes un vieillard qui offrait des conditions analogues à celles du précédent malade; je pratiquai la désarticulation du coudepied, et la vie se continua encore pendant plusieurs années.

« Lorsque tout le corps de l’os est exosiosé par un virus vérolique, écrouelleux, etc., il est très-difficile de pouvoir le guérir , quoiqu’on emploie tous les spécifiques pour ces sortes de maladies : le plus sûr est d’en venir à l’amputation (1). » Tel était le sentiment des praticiens au milied du siècle dernier. J.-L. Petit rapporte aussi le fait d’un individu atteint d’une exostose éburnée du pariétal qu’il se proposait de réséquer, lorsque des confrères, lui ayant soustrait le malade , appliquèrent le trépan , etc. ; et le sujet mourut au troisième jour (2). Les praticiens du siècle der-

(1) Duverney, mal. os, tom. II, p. 500; 1751.

(2) Trait, mal. os, tom. II, p 38t.

nier avaient donc une grande tendance à retrancher les portions du squelette atteintes d’exostoses.

Mais les progrès de la science ont restreint à cet égard l’application des instruments tranchants : « On conçoit difficilement , dit l’illustre Boyer (1) , la possibilité de leur résolution et encore moins de leur métastase ; nous en avons cependant rencontré un exemple : une volumineuse exostose de l’extrémité inférieure de l’humérus , et dépendant du virus vénérien, qui après avoir résisté pendant long-temps à plusieurs traitements méthodiques , disparut complètement en peu de temps , pour être bientôt suivie d’autres symptômes vénériens à la voûte du palais. Il est bien plus commun, lorsque l’exostose est dure, chronique , sans douleur , et sans aucune altération du tissu osseux que son développement, que la tumeur reste stationnaire , subsiste ainsi toute la vie, sans causer aucun accident. »

Cette tolérance de l’économie pour les exostoses les plus volumineuses des membres, aurait dû être présente à l’esprit des chirurgiens de l’hôpital S^Barthelémy , de Londres, lorsqu’ils retranchèrent la cuisse à un homme pour une prétendue exostose des condyles du fémur, alors qu’il s’agissait d’un ancien sac anévrysmal oblitéré. Nous avons refusé d’enlever une exostose de l’humérus à un militaire du service des vénériens. Nous avons cité le fait trèsremarquable d’un individu dont l’orbite était rempli d’une exostose qui disparut sous l’influence des mercuriaux. Bien des sujets nous on présenté, à Lyon, des tumeurs osseuses des membres ; et 1 on n’a pas tenté de les extirper, et encore moins de sacrifier des membres qui causaient simplement de la gêne. De semblables lésions comportent

(1) Trait, mal. chirurg., 4<- édit., tom. III , p. 550.

fort rarement l’amputation, et seulement lorsqu’elles compromettent la vie du sujet par leur développement énorme, la lésion très-dangereuse des vaisseaux et nerfs principaux, ou par leur nature maligne. L’administration prolongée des divers moyens antisyphilitiques , antiscrofuleux , antiscorbutiques, etc., amènera une modification avantageuse dans les parties lésées , soit en les faisant disparaître, en en diminuant le volume, soit en arrêtant les progrès morbides , et rendant ainsi tolérables des altérations même fort considérables.

Agir différemment, comme nous l’avons vu faire, c’est pratiquer des opérations inutiles, trop dangereuses, ou sacrifier des membres sans motifs plausibles : ceci nous amène à dire quelques mots des ampulalions de complaisance. Si nous avons blâmé Briot d’avoir cédé aux instances d’un homme tourmenté d’une jambe ulcérée , nous ne pouvons approuver la condescendance de l’illustre professeur Roux, dont il se blâme, du reste, lui-même, à propos d’un maréchal-ferrant qui voulut se débarrasser d’une jambe atrophiée (1). Quel regret n eut pas Pelletan , de voir succomber un individu à qui il avait pratiqué une semblable opération 1 II en fut de même pour le célèbre Sabatier. La fin malheureuse et rapide du jeune homme amputé par l’illustre Dupuytren , pour une simple difformité d’un membre abdominal , est encore bien propre à faire rejeter complètement ces sortes de complaisances (2). Aussi un homme qui vint à notre Hôtel-Dieu, pour se fairê délivrer des deux membres inférieurs ankylosés d’une manière fort incommode , ne put l’obtenir , comme on

(1) Relat. voyag. Londres; 1814, p. 163.

(2) Maisonabe, orthopédie, tom. Il, P- 13; 1834

l’avait déjà refusé en plusieurs autres hôpitaux de France qu’il parcourait pour s’y faire opérer. Au moins de Novembre 1849 , on nous apporta une enfant qui était affligée d’une difformité absolument semblable à celle du tailleur à qui Dupuytren crut pouvoir couper le membre. Loin d’imiter l’exemple de ce grand chirurgien , nous enveloppâmes le membre d’une espèce de bottine étendue jusqu’au milieu de la cuisse , qui donnait de la résistance au membre presque entièrement paralysé , en conseillant un traitement tonique et des dérivatifs sur le rachis : une amélioration notable a suivi ce traitement. Ce que nous disons des amputations de complaisance rentre , du reste , dans les principes généraux que nous avons développés précédemment, et qui nous garderaient d’imiter l’illustre Saviard, qui finit par condescendre aux désirs d’une femme , et lui fendre crucialement une de ses mamelles jusqu’aux os, quoiqu’il constatât qu’elle était saine, et pour une simple névralgie de cet organe (1).

Nous venons de passer en revue les principales indications de l’amputation, afin de montrer comment on peut en restreindre l’utilité. Nous avons présenté les conclusions de l’état actuel de l’art quant aux lésions traumatiques ; voici comment nous formulerons celles qui ont l’apport aux lésions organiques. Dans la plupart des cas de tumeurs blanches-, on peut éviter l’amputation à la faveur de soins divers et des moyens qui favorisent l’ankylose. Le sacrifice du membre devient nécessaire seulement quand les cartilages, les ligaments étant détruits, la jointure est remplie de pus qui a déjà produit des fistules et des fusées purulentes; enfin quand le sujet est en proie à une fièvre con-

(1) Observ chir.; 1702, p. 402.

somplive,et que ses jours sont évidemment et prochainement en danger. Encore faut-il que les viscères, et surtout les poumons, ne soient le siège d'aucune altération profonde, et que le mal soit borné à la jointure depuis long-temps lésée, de manière à rendre très-probable la disparition des symptômes et des dangers à l’aide de l’amputation. Nous mettons une troisième restriction à ce douloureux sacrifice : c’est que l’altération organique ayant désorganisé les deux surfaces articulaires , le désordre des parties molles soit tel que l’on ne puisse songer à mettre en usage les résections, selon les règles que nous allons exposer bientôt.

A moins d’une grande désorganisation des parties molles, de l’affaiblissement direct du sujet, enfin d’un danger de mort provenant d’une nécrose , cette maladie ne saurait réclamer l’amputation, qu’il est facile d’éviter par le traitement que nous avons déjà mentionné. Il en est de même de la carie établie dans le corps d’un os des membres ; de l’cÆos/ose, de Yhypérostose , ou de la périostose , surtout quand ces lésions ne sont pas cancéreuses, cas dont nous parlerons plus loin.

La résection des extrémités cariées des grandes articulations et avec d’autres désordres qui font songer à sacrifier le membre, est, il est vrai, accompagnée de désordres considérables et de résultats parfois peu favorables, pour les membres inférieurs surtout (1). Ainsi certains opérés de Park, Moreau, etc., n’ont obtenu qu’un membre impropre à la marche, après avoir échappé à de graves dangers, mortels même pour plusieurs autres sujets ainsi traités. Deux fois les désordres du coude se sont continués chez des

(1) Velpeau , méd. opérât., tom, II , p. 745 , etc.

malades deDupuytren, qui fut obligé de recourir ensuite à l’amputation du bras (1). M. le professeur Roux, n’ayant pas réussi chez un sujet dont l’état était désespéré, se blâme en s’adressant cette pensée de Voullonne : l’art n’est pas fait pour empêcher les malades de mourir des mains de la nature en les égorgeant de ses propres mains! Une seule articulation a paru, à la plupart des médecius, comporter cette ressource chirurgicale : l’épaule peut être ouverte facilement, permettre l’ablation de l’extrémité de l’humérus, qui y forme la portion la plus considérable des os altérés, et conserver un membre avec la plupart de ses fonctions.

Toutefois, Moreau père et fils rapportent d’assez nombreuses observations en faveur de la résection de toutes les extrémités articulaires des membres, pour des lésions traumatiques ou organiques (2). Ces faits démontrent la possibilité de conserver bien des membres voués à l’amputation. Cependant le praticien devra s’efforcer d’éviter cette opération, surtout pour les membres abdominaux, en favorisant la soudure des extrémités articulaires profondément cariées. Alors aussi l’ankylose devra s’effectuer de manière à placer les portions du membre dans la position la plus favorable aux occupations habituelles du sujet.

La résection, que nous réservons principalement pour les petites articulations et l’épaule ulcérées avec désordres considérables des parties molles , est applicable aux cas de nécrose des extrémités articulaires, lorsque la nature a déjà opéré en grande partie la séparation des portions mortifiées, et que létat du sujet exige une telle ressource

(t) Diction, mcd. en 30 vol., art. réscct., p. 412. (2) Essai résect. os, etc., p. 27, etc.; 1816.

chirurgicale. En ces circonstances, l’altération des parties molles est moins considérable, et la lésion plus souvent circonscrite que dans la carie. Bornée à la diaphyse , celle-ci, comme la nécrose et la suppuration des os, comporte 1 ablation des portions altérées, afin d’éviter le sacrifice du membre que l’on ne peut conserver autrement.

Dans la soustraction partielle ou totale d’un os travaillé par la carie et surtout par la nécrose, le médecin doit s’efforcer de ménager soigneusement le périoste. Instrument principal de la reproduction des portions perdues, cette membrane sécrétera une matière fibrineuse, disposée à se convertir en cartilage bientôt pénétré de suc osseux, de manière à restituer en grande partie l’os enlevé et la plupart de ses fonctions. C’est là, sans doute, un but parfois difficile à remplir, qui demande une dissection minutieuse au milieu de parties épaissies , lardacées , infiltrées de sérosité ou de pus. Mais la nature a souvent exécuté partiellement cette séparation , ou l’a rendue facile à l’art en ramollissant les liens cellulo-vasculaires qui unissent le périoste à l’os désormais impropre à la vie du sujet. D’ailleurs, le résultat de ces manœuvres délicates a une trop haute importance pour que le chirurgien ne s’y conforme pas. Ainsi un malade de notre Hôtel-Dieu perdit la moitié droite du maxillaire séparée du périoste conservé par les efforts de l’organisme; le jeune homme dont nous avons relaté l’histoire, rendit, en quelque sorte , la diaphyse du tibia, dont le périoste resté en place reproduisit en grande partie l’os nécrosé; M. le professeur Blandin eut le soin de respecter la membrane régénératrice, chez le jeune homme à qui il enleva la clavicule gauche frappée de nécrose , et l’os se reproduisit presque en entier. Telle est aussi la conduite inspirée par la chirurgie conservatrice.

Extirpation des altérations cancéreuses. — Malgré le complaisant relevé de M. Tanchou (1) , nous ne sommes plus à l’époque où beaucoup de chirurgiens affirmaient avoir fait disparaître des tumeurs cancéreuses à l’aide de sangsues répétées et de cataplasmes. Vainement l’auteur dont nous venons de parler vient-il s’efforcer de prouver que les antiphlogistiques ont dissipé 112 cancers du sein, la compression 55 , la ciguë 46 , etc. , sur 301 cas : nous désirerions ardemment qu’il en fût ainsi. Malheureusement l’art en est encore à souhaiter la connaissance des moyens internes capables de combattre cette terrible affection morbide. Les ressources auxquelles nous sommes réduits consistent presque entièrement en des moyens opératoires : le fer, le feu ou les caustiques. Comme ces agents sont purement locaux contre un état pathologique dont la source est interne et générale, leurs effets sont fréquemment peu favorables, car ils hâtent souvent la mort des malades, et préviennent rarement la reproduction du mal chez ceux qui obtiennent d’abord une guérison apparente. De là, les praticiens ont dû se demander quelle était la valeur de ces ressources chirurgicales , et les avantages respectifs de l’extirpation ou de l’expectation.

Il ne faut pas opérer dans tous les cas de cancer. — Ce précepte clinique est relatif d’abord à ces petites tumeurs de la face, non ulcérées, tolérées par l'économie, qui, sous l’influence des topiques, prennent un caractère de haute gravité, ce qui avait porté les anciens à les nommer : noli me langere. Cette règle se rapporte aussi à ces tumeurs squirrheuses répandues sur plusieurs points du corps; nous en avons rencontré un remarquable exemple sur un jeune

(1) Recher- irait, niéil. cancer sein; 1844.

homme, venu à notre Hôtel-Dieu au mois de Juillet 1838, et offrant environ 60 petites masses squirrheuses à la peau : l’ouverture de l’une d’elles fit reconnaître la nature de cette maladie, que l’âge et la santé apparente du sujet ne portaient pas à découvrir; on jugea convenable de renvoyer ce jeune homme sans le soumettre à aucune opération. L’extirpation eût dû être faite pour toutes les tumeurs, et où les topiques divers auraient pu provoquer l’ulcéralion et les progrès rapides du mal , enfin compromettre plus promptement la santé de cet individu.

Nous avons vu bien des fois cette fâcheuse conséquence survenir surtout pour les boulons malins de la face, et notamment sur M. Marcou..., doué d’une constitution robuste et saine en apparence, âgé de 50 ans, qui vit se former une légère induration à la commissure droite de la bouche, à la suite d’une coupure faite par un rasoir. Bientôt après, cet homme se met entre les mains d’un empirique, qui applique un caustique violent. Le mal se reproduit, M. B.... l’extirpe au mois de Décembre 1848 ; l’altération se renouvelle en peu de temps, et , le 15 Août 1849, ce malade vient nous consulter pour une tumeur développée sur le lieu de la deuxième opération. L’altération s’étend dans le nez, la joue, et a déterminé l’engorgement suspect des ganglions sous-maxillaires. L’extirpation, de nouveau désirée, ne nous paraît plus possible, et nous conseillons à cet homme de continuer l’usage de l’iodure de potassium qu’il prend depuis plusieurs semaines sans avantage marqué. Il nous semble que M. Marcou... se trouverait maintenant dans un état beaucoup moins grave si l’on n’avait pas touché à la lésion première. Tel est le sentiment qu’exprima, il y a plus d’un siècle, Saviard, à propos d’un prêtre qui éprouva un sort pareil à celui de cet homme, pour n’avoir pas écouté les

sages avis de ce célèbre chirurgien (1). Nous venons de

constater récemment la justesse de ce conseil chez M. B

de Nimes.

Dans la même catégorie des cas où Tonne doit pas avoir recours aux remèdes opératoires, se trouvent les sujets affligés de plusieurs masses cancéreuses internes ou externes ; les personnes affectées d’altérations squirrheuses dont le praticien ne peut déterminer les limites. Dans cette position se placent beaucoup de malades portant des cancers du sein, delà parotide, du maxillaire inférieur, du testicule, de la matrice, etc. Aussi avons-nous plusieurs fois refusé d’opérer des personnes placées dans ces fâcheuses conditions , notamment une femme atteinte d’un cancer du col utérin, qui nous futenvoyée, à THôtel-Dieu, par M. le docteur R. B ; un homme dont le maxillaire inférieur et

les ganglions sous-jacents étaient squirrheux, etc. Quelle que soit d’ailleurs l’attention portée à l’exploration de la région lésée , il est bien rare d’en atteindre exactement les limites. Les engorgements cancéreux du sein s’accompagnent presque toujours de la tuméfaction des ganglions axillaires , alors même que le praticien ne peut s’en assurer avant de prendre l’instrument tranchant. En outre des faits déjà mentionnés, nous pourrions encore, à cet égard, signaler un bon nombre de cas à l’appui de cette triste vérité. A part l’engorgement suspect des ganglions du voisinage, l’observation clinique a encore démontré que le squirrhe surtout jetait des prolongements rameuxet granuleux dont l'étendue et 1 exiguité ne permettaient point au médecin de les constater ni avant ni pendant l’opération, comme le professeur Velpeau nous le fait remarquer sur plusieurs sujets.

(1) Obs. chir.; 1702, p. 290.

Il ne faut point toucher aux altérations cancéreuses accompagnées de cachexie manifestée principalement par la teinte jaune paille de la peau et l’amaigrissement du sujet. Aussi refusâmes-nous d’opérer une femme de notre Hôtel- Dieu, qui offrait cet état morbide à la suite d’un squirrhe du sein. L’autopsie nous découvrit une masse cancéreuse dans le foie et plusieurs autres parties du cadavre. Ces désordres multiples se rencontrent chez presque tous les malades morts dans cette cachexie cancéreuse, ainsi que de trop nombreuses observations nous l’ont prouvé.

Lorsque la maladie cancéreuse est bien circonscrite dans une partie du corps et chez un individu dont la constitution n’est pas délabrée , faut-il opérer ? Les praticiens soit loin d’être d’accord sur une aussi grave matière. « Je suis convaincu , Récrit M. Flaubert (1), malgré quelques cas de non récidive , que l’espèce humaine gagnerait à la défense presque absolue de l’ablalion des cancers. » Parlant du cancer du sein , et le distinguant des lésions non cancéreuses de cet organe , l’illustre Boyer dit : « L’expérience a appris que tous les remèdes employés contre ces tumeurs, dans l’intention de les résoudre , sont non-seulement inutiles, mais nuisibles; et que, si on les emporte avec l’instrument tranchant, elles se reproduisent, et font périr les malades beaucoup plus promptement que si on n’eût point entrepris de les guérir (2). »

Qui ne croirait cependant à la réalité des guérisons, quand on lit les lignes suivantes tracées par le professeur Cruveilhier : « L’anus est sujet à la dégénérescence cancéreuse, et celte affreuse maladie qui , jusqu a ce jour,

(1) Gazet. méd. Paris, 1843 , p. 15i.

(2) Trait, mal chir. , tom. Y, p. 583 , 5' édit.

était regardée comme au-dessus des ressources de l’art, vient d’être , avec un rare bonheur, soumise à l’extirpation, comme tous les cancers accessibles à nos moyens chirurgicaux. Cette heureuse innovation estdue à M. Lisfranc (l). » Avec sa franchise méridionale, M. le docteur Vidal conteste de pareils succès pour de vrais cancers , et rapporte un fait que nous ne saurions oublier. « Au moment où ces lignes sont écrites (Mai 1841), existe, dans l’amphithéâtre de la Pitié, le cadavre d’une homme mort douze heures après l’extirpation du rectum. Le péritoine qui va de la vestie au rectum a une ouverture qui laisserait passer trois doigts, etc. (2). »

Ayant, de mon côté, à donner des soins à des personnes atteintes d’altérations cancéreuses, et voulant apprécier, d’après les faits venus à ma connaissance , la valeur de cette suspicion clinique, j’ai fait le relevé suivant , auquel je n’attache toutefois que l’importance secondaire ou approximative de la statistique médicale.

(1) Diction, en 15 vol., art. anus.

(2) Pathol, externe, 1" édit., tom. V, p. 230.