IV. — FRACTURES DES MACHOIRES
Notre rôle est plus utile dans les fractures des mâchoires.
Maxillaire supérieur. — Pour celles de la mâchoire supérieure, je ne vois rien de bien spécial à dire. On peut être amené à extraire des fragments détachés ; il vaut mieux en enlever le moins possible, bien qu’au massit maxillaire supérieur les difformités par pertes d’os soient beaucoup moins graves, au point de vue esthétique comme au point de vue fonctionnel, qu’au niveau du maxillaire inférieur.
2^^ Maxillaire inférieur. — C’est à ce double point de vue, et surtout au point de vue fonctionnel, que je ne saurais trop attirer votre attention sur les fractures du maxillaire inférieur. Elles constituent la plus importante des blessures de la face, en raison de la difficulté éventuelle de leur traitement primitif et éloigné, et du grave déchet fonctionnel quelles laissent, quand elles n’ont pas été traitées convenablement.
Il y a deux sortes de fractures :
Celles qui ne suppriment pas la continuité de la mandibule et celles qui la suppriment,
A. Les premières sont fractures partielles, des perforations par balle, des abrasions de l’angle, du rebord alvéolaire ou du rebord mentonnier.
Elles ne peuvent nous procurer aucune préoccupation, même celles qui intéressent le rebord alvéolaire, parce que l’engrènement normal, le bon articulé des dents restantes, est toujours conservé.
B. Dans les fractures totales, c’est le maintien de la bonne articulation, indispensable à la mastication, qui domine tout.
Il y a d’ailleurs des degrés très variables dans la difficulté et il faut distinguer les fractures sans perte de substance notable et les fractures avec perte de substance.
a. Dans les fractures sans perte de substance et à un seul trait de fracture, la réduction est facile, mais elle ne tient pas et il faut la maintenir.
C’est extrêmement important, surtout quand il s’agit d’une fracture latérale. La mâchoire est séparée en deux fragments, un petit et un grand; le plus grand, qui a conservé les attaches des muscles du plancher de la bouche est attiré du côté opposé ; il repousse en dehors et en avant le petit fragment ; de plus, les masséters, plus puissants que les ptérygoïdiens, attirent en haut et en dehors chaque angle maxillaire et les fragments basculent de telle sorte que les faces triturantes s’inclinent en dedans.
Si on ne fait rien pour réduire dès les premiers jours, les difficultés seront très grandes, quand la rétraction cicatricielle sera venue en aide à la rétraction musculaire. Les stomatologistes qui opèrent dans les centres de réparation maxillo-faciale en savent quelque chose et il faut les voir à l’œuvre, pour se rendre compte du temps, de la patience, des efforts et de l’habileté qu’il leur faut, pour rétablir la concordance des dents, un bon articulé, quand on n’a pas songé à s’en occuper au début.
Autant il est facile de réduire et de maintenir réduite une fracture sans perte de substance quand la plaie est fraîche, autant cela devient pénible, quand il s’agit d’une fracture ancienne, vicieusement consolidée.
Dans les fractures à un seul trait, qui malheureusement
BLESSURES DE LA FACE
sont les plus rares, le maintien des fragments au contact peut se faire de bien des façons.
Si on pouvait employer les ressources si ingénieuses de la méthode orthodontique, c’est-à-dire de l’orthopédie maxillo-dentaire, qui a réalisé de si intéressants progrès au cours de cette guerre, on obtiendrait dans tous les cas de fracture de la mandibule de merveilleux résultats.
Malheureusement, comment fabriquer dans les ambulances des moulages intrabuccaux et des gouttières, pour fractures fraîches, compliquées presque toujours de plaies plus ou moins étendues de la cavité buccale? On doit se contenter de procédés plus simples.
Quand il y a des dents solides, la fixation des fragments à l’aide du cerclage au fil métallique est un excellent procédé. On prend du fil d’argent ou de bronze et de chaque côté du trait de fracture on entoure deux ou trois dents dans une boucle dont on amène les chefs en avant, pour les serrer dans le vestibule buccal.
En l’absence de dents solides, je n’ai pas hésité à dégager le foyer de fracture par une incision sous-mentale, et à rapprocher les fragments par la suture osseuse.
Autant je suis ennemi de tous les procédés d’ostéosynthèse dans les fractures fraîches des os longs, en chirurgie d’armée, autant je suis partisan de la suture osseuse pour les fractures du maxillaire inférieur, quand il n’y a pas perte de substance.
On peut même combiner les deux procédés, suture métallique du corps de Tos et ligatures dentaires.
Il y a un type de fracture où le maintien des fragments par l’un ou l’autre procédé s’impose, non seulement en prévision de l’orthodontie, mais même au point de vue vital.
Ce sont les fractures doubles, séparant la partie mentonnière des parties latérales. La mandibule est en trois morceaux ; le menton tombe pour ainsi dire sur le cou ; la langue cesse d’être soutenue et il en résulte des symptômes d’asphyxie menaçants. Ces blessés ont une attitude caractéristique, assis sur le brancard qui les amène, le corps et la tête penchés en avant pour éviter l’obturation des voies aériennes par la chute du menton et de la langue. La fixation du fragment intermédiaire aux deux fragments latéraux vaut assurément beaucoup mieux qu’une trachéotomie.
b. Les fractures avec perte de substance sont malheureusement les plus fréquentes dans les blessures de la mandibule par projectiles de guerre. En principe, il ne faut jamais supprimer les fragments, même quand ils sont complètement mobiles.
Néanmoins, il y a des cas dans lesquels l’os est tellement morcelé, les fragments sont tellement déplacés, dans le plancher de la bouche, jusque dans l’épaisseur de la langue, que leur extraction devient nécessaire.
Il faut la faire aussi parcimonieuse que possible, et bien se garder surtout, quand le foyer fracturaire est nettoyé, d’effacer la perte de substance en rapprochant les fragments par la suture.
Maintenir l’écart des fragments de toute la largeur de la perte de substance, voilà au contraire le but à atteindre, pour assurer la conservation de l’engrènement dentaire et cela sans se préoccuper des risques d’une pseudarthrose.
Mais ceci dépasse les limites de ce qu’on peut faire dans les ambulances. C’est l’affaire des centres de prothèse maxillo-faciale, sur lesquels il convient de diriger
BLESSURES DE LA FACE
le plus vite possible ces blessés à perte de substance du maxillaire inférieur.
Un dernier mot sur une complication assez fréquente des fractures de la mandibule. C’est l’hémorragie, le plus souvent sous forme d’un hématome diffus infiltrant les régions voisines de la face et du cou et provenant de l’artère faciale. 11 est habituellement facile d’en lier les deux bouts dans la plaie.
