TERRIER ET HARTMANN
178 GASTRO-ENTÉROSTOMIE
doigt au-dessus de l'oiubllie ; elle s'amHe à deux travers do doigt de l'appendice xipluiïde. Dans le sens transversal, elle s'étend du rebord costal droit au rebord costal gauche.
L'observation a malheureusement été prise incomplètement et nous ne savons rien des dimensions et des fonctions de restomac.
Constipation opiniâtre. Urines des 24 heures, un litre contenant 15,05 d'ui'ée.
Opération, le 27 juillet 1897, par M. Terrier.
Laparotomie médiane, de l'appendice xiphoïdo à l'ombilic. Sous la paroi, on trouve le péritoine induré, en raison des adhérences étendues que présente le foie ù la paroi abdominale. On pratique alors une incision de dégagement perpendiculaire à la précédente et en son milieu, allant jusqu'au bord externe du droit de l'abdomen du côté gauche. Des adhérences épiploïques sont décollées et sectionnées. Puis, la lace antérieure de l'estomac, adhérente à la paroi au-dessous du foie, et adhérente à la face postérieure du lobe carré, est décollée avec beaucoup de peine. On aperçoit alors au voisinage du pylore un petit abcès. Ce foyer est compris entre la paroi abdominale et l'estomac perforé à ce niveau, très près du pylore. L'estomac est notablement dilaté. On s'assure que la fistule conduit dans l'estomac en y introduisant une bougie. Le doigt de l'opérateur refoulant la paroi stomacale lui permet de suivre les connexions de la sonde, c'est-à-dire de l'ouverture avec le pylore.
Le trajet est curette, puis fermé à la soie fine.
On pratique ensuite la gastro-entérostomie antérieure précolique.
La malade vomit souvent dans la journée de l'opération, et presque tous les jours suivants, soit des aliments, soit de la bile. Elle urine bien et la température est à peu près normale. Le pouls est un peu fréquent. Malgré cela la malade se lève et peut manger. Elle part pour le Vésinet le 14 août. A ce moment elle pèse 40 kilogr.
Elle revient le 21 novembre, quatre mois après l'opération. Elle ne souffre pas, mais il lui arrive assez souvent de vomir ses repas. Les vomissements surviennent par crises espacées de 8 à 9 jours, et durant elles-mêmes deux ou trois jours, pendant lesquelles elle ne peut rien supporter. Ces vomissements s'accompagnent de douleurs et d'une tension épigastrique très pénible, qui ne se calme qu'après l'évacuation de l'estomac. Malgré cela elle a augmenté de 4 kilogr. depuis la dernière pesée.
A l'examen local, la tuméfaction épigastrique a totalement disparu, sauf peut-être en un point très limité sous les fausses côtes gauches.
L'estomac paraît normal comme dimensions.
19 décembre 1897. Poids, 46 kilogr. Les douleurs ont presque complètement disparu. Les vomissements se font de plus en plus rares. L'appétit est excellent, mais la malade mange peu, car les digestions sont un peu laborieuses, et donnent lieu à des régurgitations acides.
Elle est examinée le 22 décembre au point de vue des fonctions gastriques.
Exploration gastrique, par le D'' SODPAULT. — La malade n'est pas à jeun; elle a mangé ce matin à 6 h. et demie un peu de café au lait. Sondé à 9 h. et demie, l'estomac est vide d'aliments. On n'y trouve qu'une très petite quantité de bile. Un lavage ultérieur ne ramène pas d'aliments, mais ressort fortement teinté de bile. Le premier liquide retiré était acide au tournesol et faisait virer le vert brillant et légèrement le Gunzbourg. Il y avait donc un peu de sécrétion acide, de gastrosuccorrhée.
Il est administré un repas d'épreuve que l'on extrait au bout d'une heure. Le liquide retiré est très vert, fortement mélangé de bile, ayant l'odeur normale. Quantité assez abondante, environ 258 centim. cubes. Le résidu solide ne contient que du pain, sans
Ill'iSUI.TAl'S lU.OKiNl'îS 170
aliments datant des repas antérieurs. Le lii|iiide liltré fait vii'ci' le vert Ijrillant et le Giinzboury assez IbrliMnent. Réaction des p(!|)toiies Iri's nelte. I>'eaii iodée indif|Me la présence d'acliroo-dextriiic. Le sucre est abondant.
Acidité totale, 1,78 p. 1000. Ciilore total, 4,05 p. 1000. (Jldore fixe, 2,m p. 1000. Chlorhydric, 1,99.
L'estomac insufllé ne dépasse pas l'onihilic.
J'ai exaiiiiiiô de nouveau cette malade le 17 octobre 1898. Elle n'a eu, depuis que je l'ai vue l'an dernier, que d'insigniliaiits nudaises. Son état général est. excellent : elle est très forte, peut l'aire son métier sans se fatiguer. Elle pèse 59 kilog. et a une mine excellente.
A jeun, on retire environ 30 centim. cubes d'un liquide verd;Urc, lilant, mousseux, contenant d'épaisses mucosités, sans aucun aliment. Ce liqidde, qui filtre très lentement, est blanchâtre après liltration. Il ne produit aucune réaction avec le vert brillant et le rouge Congo. Il ne contient pas d'acide lactique. Les réactions des peptones, de la doxtrine, du sucre manquent. C'est donc un liquide muqucux, absolument neutre.
A remarquer que, comme précédemment, il n'y avait pas de bile dans l'estomac. Immédiatement après et sans lavage consécutif, je donne un repas d'épreuve d'Ewald que je retire en partie 1 heure, en partie 1 heure et demie après l'ingestion.
Le liquide do la première extraction vient assez facilement et abondamment. Sa coloration est très blanche, le pain est très divise, mais il y a beaucoup de mucus. Le liquide filtré est blanc et limpide comme de l'eau.
Vert brillant et Congo = aucune réaction. Peptones =: aucune réaction. Acide lactique = réaction légère positive. Sucre abondant. Eau iodée = aucune réaction.
Acidité totale = 1,10 p. 1000. Chlore fixe = 1,56. Chlore total = 2,14 ; Cblorhydrie = 0,58.
2» extraction. Liquide moins abondant, venant plus difficilement. Il faut employer l'aspirateur. Le liquide a le mémo aspect que le précédent avant et après flltration.
Le vert brillant et le Congo virent nettement, mais faiblement.
Le Gunzbourg ne donne pas la réaction de HCl libre.
La réaction de l'acide lactique est douteuse.
Peptones = réaction moyenne. L'eau iodée révèle de l'achroo-dextrine. Le sucre est abondant.
L'acidité totale est de 1,40 p. 1000. Chlore fixe = 2,25. Chlore total = 3, 31. Chlorbydrie = 1,06.
L'hypochlorhydrie est manifeste. Le chimisme gastrique depuis un an est notablement abaissé.
Obs. XVI. — Ulcère de l'estomac perforé. PéritonHe pimdente circonscrite. Gastro-enlêrostomie. Ouérison. — M^^ Anne P..., lingère, entre le 2juillet 1897 dans le service de M. le professeur Terrier, se plaignant de violentes douleurs au creux de l'estomac, avec vomissements fréquents.
La malade souffre depuis le mois de mai 1895, et son état est tel qu'elle a depuis cette époque été obUgée de quitter son métier. Pas d'appétit. Après le repas, douleurs très violentes dans l'épigastre et l'hypochondre gauche survenant très rapidement et suivies de vomissements d'une heure et demie à deux heures après l'ingestion alimeutaire. Après le repas du soir les vomissements étaient en général plus tardifs.
Elle est toujours soulagée par le vomissement.
180 GASTRO-ENTÉROSTOMli;
Ces crises douloureuses sdiil au dcliut, iiiliTiTiiltcnlcs, puis se rapprochent, et sont plus longues.
En 1866, elle entre à Beaujon, dans le service de M. Achard. L'analyse du suc gaslri(iue décèle de l'hyperchlorhydrie. L'introduction de la sonde, difQcile et douloureuse, aurait déterminé le lendemain quelques vomissements contenant du sang rouge. Elle reste à Beaujon pendant trois mois sans amélioration. Elle maigrit considérablement. En septembre 1896 la malade va au Vésinet. Les douleurs reprennent avec une nouvelle intensité : irradiations douloureuses au niveau du racliis et dans tout le thorax. Puis un jour vomissement d'un verre de sang ronge. Le médecin du Vésinet constate l'existence d'une tumeur épigastrique.
Depuis ce moment la malade a des alternatives d'aggravation et d'amélioration. Au mois de juin dernier, elle entre dans le service du D' Benjamin Angcr qui l'onvoie à M. le professeur Terrier.
État actuel. — La malade se plaint toujours des mêmes symptômes; les douleurs deviennent de plus en plus intolérables et à peu près continuelles. La malade est très amaigrie. Son poids est de 45kilogr. au lieu de 65. Le teint est terreux, mais non pas jaune paille. Température normale.
Constipation opiniâtre. Uiines, 2 litres ne contenant que 7 grammes 68 d'urée.
L'examen du ventre permet de voir et de sentir une tuméfaction dure dans la région épigastrique. Cette tuméfaction est à peu prés médiane ; elle s'étend inférieurement jusqu'à un doigt de l'ombilic et mesure jusqu'à 5 ou 6 centimètres de large. Elle paraît adhérer à la paroi et ne suit pas les mouvements de la respiration. Au-dessous de cette tumeur, on perçoit facilement le bruit de clapotage.
L'estomac n'a pas été insufflé.
Il n'a pas été fait d'exploration méthodique par la sonde, ni d'analyse du suc gastrique.
On essaie de remonter la malade par des injections de sérum artiQciel.
Traitement. Régime lacté qui n'empêche pas les vomissements.
Opération. — Là malade est opérée le 24 juillet 1897 par M. Terrier.
Laparotomie médiane. Incision faite du voisinage de la pointe de l'appendice xiphoïde jusqu'au-dessous de l'ombilic.
Incision perpendiculaire à la précédente, en son milieu, du côté gauche, allant jusqu'à la limite externe du droit de l'abdomen.
On découvre immédiatement la face antérieure de l'estomac très dilaté. Cette paroi est épaissie, adhérente à la paroi abdominale dans l'étendue de, trois ou quatre travers de doigt.
Les adhérences sont décollées avec prudence.
On tombe alors sur une petite poche purulente, grosse comme une petite noisette, audessous de laquelle se trouve un trajet pénétrant dan s la paroi de l'estomac et de la dimension du petit doigt. Une sonde en gomme introduite dans la cavité puis dans le trajet pénètre dans l'estomac.
Le trajet est curette aussi profondément que possible. Un premier surjet à la soie fine est fait sur la paroi stomacale pour oblitérer l'oririce. Un second surjet à la soie fine est exécuté par-dessus le précédent pour invaginer dans l'estomac la portion de la paroi correspondant à l'ulcère. Le pylore est exploré et parait sain.
On pratique néanmoins une gastro-entéroslomie antérieure précolique. L'intestin est juxtaposé à la paroi antérieure de l'estomac, au-dessous de l'ulcère, et dans une portion tout à fait saine.
IM;Slil,IAl s l'a.OKiNl'îS 181
Av;inl, lie I'ci'iiht I;i |i;yoi ;i|}il(iiuiii;il(.', (iii ni iMrs('i|iii' iiiio |iiirli(iii il;iiis l:i l'é^^ioii ou clli; iullièrcù l'cslomiK;, pour en l'aire rexainen liislol(i(,'i(|iic.
Les «««tes opératoires soni d'iibord assez mauvaises. Le jour de rdinTalion, la maladivomit ([iialre l'ois dans les vingt-quatre iiiMirns. Les joiii's suivants, pas de vomissr;inenls jusipi'au ;îO juillet où elle a des vomissements bilieux et alimentaires, de môme le lendeniain. Un lavage d'estomac l'ait cesser ees tronhli's.
A parlir de ce moment, état excellent.
Le 20 août, la malade, en fort bon élai,]]arl pour le Vésinel. La Inméfaetion épigaslriipie a notablement diminué.
An Vésinot, la malade se trouve 1res fatiguée de son voyage. Elle est re|M'ise de voriiisseuKînts pendant cinq jours. De nouveau aussi douleurs dans le côté gauche etù l'épigaslri!, qid ont duré jusqu'au 15 Sfiptembre, époque où ces phénomènes ont disparu ; la malade reprend des forces, elle ne prend que du lait, des œufs, du jus de viande qui sont bien tolérés.
Le 1"'' octobre, la malade peut manger de tout sans aucun malaise, elle engraisse rapidement et, le 22 octobre, elle a engraissé de 9 kilogr. depuis sa sorlie de l'bôpilal.
Le le' novembre, elle reprend son travail. Elle pèse 54 kilogr.
La cicatrice est en parfait état. La tumeur épigastrique a en grande partie disparu. On sent encore un peu de résistance sous le bord costal gauche.
Le 13 décembre, exploration gastrique par le D'" Soupault.
La malade ne souffre plus. Cependant elle est obligée de surveiller sa nourriture. Elle a encore quelques aigreurs à jeun, et surtout aprt's le repas. Elle a aussi quelques gaz. Mais ces troubles dyspeptiques sont à peine ébauchés; ils sont d'ailleurs assez irréguliers et se montrent de préférence après un excès alimentaire.
Depuis l'opération, elle a engraissé de 13 kilogr. Les selles sont régulières et normales. Urines environ un litre et demi. Quantité d'urée, 26 gr., 901 par vingt-quatre heures.
Voici ce que m'a permis de constater l'examen de l'estomac.
L'insufflation se fait bien. L'estomac ne paraît pas dilaté. La grande courbure ne dépasse pas l'ombilic et la ligne costo-ombilicale.
Les résultats fournis par le calhétérisme sont les suivants :
L'estomac est sonde à jeun le 13 décembre 1897.
On retire de l'estomac un liquide blanc, trouble, muqueux, sans traces reconnaissablos d'aliments.
Ce liquide, assez abondant, mesure 175 centimètres cubes.
Il présente toutes les réactions qualitatives du suc gastrique. Il fait virer le Gunzbourg el le vert brillant au vert jaune. La réaction des peptones est faible au pointd'èlre douteuse. L'eau iodée et le Fehling à chaud ne donnent aucune réaction.
L'acidité totale est de 1,42 pour 1000. Chlore total — 3,59. Chlore (ixe = 1,86. Chlore libre = 1,11. Chlore combiné = 0,62. Il s'agit donc d'un liquide de gastrosuccorrhéf.
On ne pratique après cet examen aucun lavage, mais on administre immédiatement un repas d'épreuve ordinaire qui est retiré au bout d'une heure.
La quantité retirée est abondante, 275 centimètres cubes. L'acidité en est faible au tournesol. Le vert brillant et le Gunzbourg ne virent pas. Les peptones manquent totalement. La réaction du sucre est très forte.
L'acidité mesurée à la phénolphtaléine'= 0,405 pour 1000. Chlore total = 1,8G. Chlore fixe = 1,24. H -I- G ^:0,82.
182 GASTnO-ENTlillOSTOMIE
Ces résultats in(]ii|iiant un élat (l'hypO|icpsie intense coïncidant avec de la gastrosuccorrhce m'ont paru des plus bizarres ; aussi j'ai procédé quelques jours après, le 25 décembre, à une nouvelle exploration.
A jeun le cathétérismc a retiré quelques centimètres cubes d'un liquide présentant les réactions qualitatives du suc gastrique, d'une acidité de 1,50 pour 1000.
Un repas d'épreuve ordinaire retiré de l'estomac une heure après m'a donné les résultats suivants :
Couleur, odeur et aspect habituels des repas d'épreuve. Liquide très muqueux.
Quantité =: moyenne abondance.
Très peu acide au tournesol. Ne fait pas virer le vert brillant, ni le Gunzbourg. Les peptones manquent. Le'sucre est très abondant.
L'acidité totale est de 0,44 [pour 1000. Chlore total = 2,48. Chlore fixe = 1,61. H -I- C = 0,87.
Ces résultats sont sensiblement identiques àceux de la première expérience. LechiOfre du chlore est cependant un peu plus élevé.
J'ai refait une troisième expérience, mais en retirant le repas d'épreuve seulement au bout d'une heure et demie. Les résultats ont été tout différents.
Examen du 27 décembre 1897. — La malade, sans cathétérisme préalable, a pris un repas d'épreuve et a été sondée une heure et demie après.
Quantité de liquide retirée : 200 centimètres cubes, assez fluide, de coloration Itlanche. Les réactions du vert brillant et du Gunzbourg sont positives. Les peptones sont assez abondantes ainsi que le sucre.
L'acidité totale est de 2,20 pour 1000. Chlore total = 3,05. Chlore fixe = 1,.30. Chlore libre = 0,81. Chlore combiné = 1,47.
C'est donc très nettement un liquide byperchlorhydrique.
Il y avait un retard notable de la sécrétion gastrique expliquant cette hypopepsie des liquides retirés au bout d'une heure.
Dans cette observation, outre ce que je viens de dire du chimisme gastrique, il esta remarquer que je n'ai pas constaté de retour de la bile.
Le 28 septembre 1898, la malade nous écrit de Bagnères-de-Bigorre qu'elle va très bien, digère tout ce qu'elle prend et pèse 60 kilogrammes.
Tous ces points sont, croyons-nous, acquis aujourd'hui. Ce n'est toutefois pas dans ces diverses affections qu'on a le plus souvent à étudier les résultats éloignés de la gastro-entérostomie. Ceux-ci doivent surtout être envisagés dans les sténoses pyloriqiies, cancéreuses ou non cancéreuses.
3° Résultats généraux de la ga.stro-entérostomîe dans les sténoses pyloriqncs.
Comme nous l'avons dit à propos des résultats de la gastro-entérostomie envisagés d'une manière générale, le résultat le plus frappant de
riiîSDi.TArs oiiNifiiAiix 183
l'o[)(':ralioii (;'('st la (lisparilioii., oti (oui ;iu inoiii.s l'alléiiaalioii. considérable des Irouhles .subjectifs. Mémo dniis los cas très raros oiil'iHal général iuî ho rolùve pas, on voit ci^sHcir li:s (louldiirs, los aigruiics, Ich éructations (it les vomissements.
Presque toujours l'appétit revicniten mémc! temps rpu; ces pli(''iiom(''n(;s disparaissent; les malades peuvent manger des aliments de toutes sortes.
Chez quelques-uns seulement, il|)ersiste di^s aif^'i'eurs, do la pesanteur épigastriquo, des douleurs assez vives. Deux (l(: nos opérés ont présenté des vomissements après l'opération; encore faut-il ajouter que ces troubles, du reste bien moins marqués après qu'avant l'opération, étaient dus à l'existence d'une péritonite localisée par perforation d'ulcère. Les signes de la lésion péritonéale s'ajoutaient à ceux de la gastropathie et ne pouvaient par conséquent disparaître immédiatement à la suite de la gastro-entérostoraie. Ils s'atténuèrent progressivement, les malades allèrent de mieux en mieux et, au bout de 1.5 à 18 mois, l'état de la santé était devenu excellent. (Obs. XV et XVI.)
L'existence de troubles gastriques, consécutifs à la gastro-entérostomîe, bien que manquant chez nos malades, a été signalée par un certain nombre d'observateurs.
Hayem relate une observation où les troubles persistèrent dans une certaine mesure, et incrimine un mauvais fonctionnement de la bouche gastro-intestinale, mettant obstacle à l'évacuation régulière de l'estomac. Guedj, Mintz, Rosenheim rapportent des faits analogues.
Il est très vraisemblable que, dans un certain nombre de cas, la disposition de la bouche ne permet pas une évacuation facile du contenu stomacal; or, une opération bien conduite permet d'éviter ces accidents.
En même temps qu'on voit disparaître les troubles subjectifs, on constate une amélioration, très nette dans V état général des opérés.
he léger mouvement fébrile, qui existe chez certains de ces maladesavant l'opération, dispai-aît après elle. Les symptômes d'infection gastrique cessent à la suite de la gastro-entérostomie tout comme les poussées fébriles de certains dyspeptiques cèdent à une purgation ou à un lavagrc de l'estomac.
184 nASTIlO-UNTlinOSTOMIE
Le poids aiig'meiile et les forces reviennent, et cela pour tontes les catégories de malades; cependant, il importe d'établir une distinction entre les sténoses bénignes elles sténoses malignes.
Les malades atteints de sténoses bénignes (et par sténoses bénignes il faut entendre toutes celles qui ne sont pas dues à un cancer), une fois la guérison opératoire assurée, se rétablissent et engraissent avec une rapidité surprenante. Il n'est pas rare de noter en deux ou trois mois des augmentations do 10 à 15 kilogr. En même temps, les forces reviennent, la teinte terreuse et l'anémie disparaissent et l'on observe en quelques mois le retour à une santé parfaite. Cette guérison se maintient pendant des années, indéfiniment ; tous les auteurs sont d'accord sur ce point. Le résultat est donc presque toujours parfait pour les sténoses bénignes.
La santé redevient telle que Ton a pu voir, après l'opération, une grossesse évoluer normalement (1).
Pour les sténoses d'origine cancéreuse, il n'en va pas tout à fait de même. Sans doute, dans certaines observations le résultat est extrêmement satisfaisant, et comme dans les sténoses bénignes, l'état général redevient tout à fait bon. Les malades engraissent considérablement, ils prennent des couleurs et ils ont assez de forces pour reprendre des occupations et des travaux pénibles . Mais c'est assez exceptionnel, et dans la grande majorité des cas, les résultats sont moins brillants.
L'amélioration porte surtout sur l'augmentation du poids du corps, qui parfois peut être considérable : un de nos malades avait gagné 16 kilogr. en deux mois. Pour d'autres, l'engraissement, quoique moins rapide, est encore très appréciable. Plus rarement le poids ne Avarie pas ou augmente à pejne.
En général les cancéreux opérés de gastro-entérostomie ne récupèrent pas toutes leurs forces; ils se fatiguent vite, s'essoutllent facilement, sont incapables d'un effort soutenu et d'un travail pénible. Enfin l'anémie ne disparaît pas; le teint reste terreux ou jaune paille; les muqueuses sont pâles. Il n'existe que peu d'exceptions à cette règle. C'est que,
(1) Slapsiah. Pregnancy after gastro-euterostomy. Brit. mcd. J., London, lSfl3, t. II, p. 9-13.
iiKsm.TAis f;i';Ni';iiAiix 185
dans les sl(''iio.srs (■;iii('rT(;iiS('S, l'iiii(':iiiic, la pri'lc des (orccs et la (I(''cli(''aiic4: (II' rori^'aiiisiiii' iif^ rccDiiiiaissciil, |ias |iiiiii- raiisr iiiiiqm' l'ohstruction du pylore et riiiauitioii (jiii on rôsnllc.
IjO cancor par lui-mènid (;,st iino causo piiissanlc do consDniiilifdi, soit qu'il y ait des miUastascs secondairos, soit qu'il s'ayisso do rosor])lion (\f toxines sécrétées par la tunneur, ou plus simplement d'un empoisonnement résultant de l'infection secondaire de l'ulcération cancéreuse.
Kansclie a cependant signalé une augmentation ilii taux de rii(''moglobinc après une gastro-entérostomie faite par Miktdicz chez un cancéreux.
Quoi qu'il en soit de la théorie, en fait, les gastro-ent(';rostomisés pour sténose cancéreuse du pylore perdent bientôt le poids qu'ils avaient acquis. Ils se cnchectisont lentement, et finissent par arrivei- plus ou moins vite à la consomption.
La mort survient de différentes façons : elle peut être due à la propagation du cancer au foie ou au péritoine. Les hémorrhagies et les perforations se produisent plus rarement. Souvent les malades sont enlevés par la tuberculose ou meurent de cachexie, avec affaiblissement progressif, sans souffrances, continuant à se nourrir sans aucun malaise. Dans aucune de nos observations, nous n'avons noté un retour des troubles subjectifs.
La mort survient à échéance variable : il est probable que la durée de la survie après l'opération dépend avant tout de l'état de la tumeur et delà déchéance de l'organisme à ce moment. L'étude de nos observations nous montre des survies de 14 mois, 11 mois, 6 mois, 4 mois et demi, 4 mois, 3 mois ; en moyenne environ 6 mois et demi.
Ces résultats concordent avec ceux des autres opérateurs, qui se sont occupés de la chirurgie stomacale.
Dubourg- (de Bordeaux) publie six gastro-entérostomies pour cancer mortes du quatrième au sixième mois (1) ; Rappeler a une survie moyenne de 5 mois et quelques jours (2) ; Drej^dorlf donne une survie moyenne de
(1) Dubourg. La gastro-entévostomie dans les sténoses simples du pylore. Il" Congrès français de chirurgie, Paris, 1897, p. 50.
(2) Kappelek. Erfahrungenûber Gastro-enterostomie. Deutsche Zeitschrift f. Chir., Leipzig, 189S, t. XLIX, p. 12-t.
186 GASTllO-ENTÉROSTOMIE
7 mois (1) ; Mikulicz voit ses malades mourir au bout de 27, 12 et demi, 11, 6, 5, 5, 5 mois, soit 9 mois et demi (2); Czeruy au bout de 8 mois on moyenne (3).
Quelques auteurs, ont, il est vrai, publié des survies considérables, Lûcke 3 ans, Ewald 3 ans, Ahlsfeld 3 ans et demi, Kônig 4 ans. Haberkant sur 58 gastro-entérostomies pour cancer, note 12 survies de plus d'un an (4), et tout récemment Stendel, publiant les résultats de la clinique d'Heidelberg, relate quatre observations de malades diagnostiqués carcinomes à cause de métastases ganglionnaires et d'adhérences pancréatiques, vivant encore après 3 ans et demi, 4 ans, 5 ans, 5 ans et demi écoulés (5).
On peut se demander si, pour ces très longues survies, le diagnostic porté a été vraiment bien exact et si l'on n'a pas pris pour un cancer un ulcère calleux formant tumeur.
Cette erreur est très facile à commettre pendant une opération, et même sur la table d'autopsie le diagnostic peut être impossible à l'œil nu ; seul le microscope permet d'affirmer la nature de la lésion.
Quant aux cas, comme celui d' Ahlsfeld, où l'autopsie faite 3 ans et demi après l'opération a permis de constater l'existence du cancer, ils peuvent s'interpréter par la greffe secondaire d'un cancer sur une cicatrice d'ulcère, greffe qui n'est pas très rare (6).
i" État fonctionnel et chimique de l'estomac après la gastro-entérostoniie.
Après la gastro-entérostomie surviennent dans l'état fonctionnel de l'estomac et dans son chimisme une série de modifications.
(1) Dretdoepf. Seitr. s. Jdin. Chir., Tiibingen, 1S94, t. XI, p. 333.
(2) Mikulicz. Bericht uber 103 Operationen ain Magen. Archivf. Uin. Chir., Berlin, 1896, t. LI,p. 9.
(3) CZERNY. Thérapie der krebsigen Stricturen des Œsopbague, des Pylorus uiul des Rectum. Berlin. Idin. Worh., 1897, p. 762 et 779.
(■1) Haberkant. Ueber die bis jetz erzielten unmittelbaren und weiteren Erfolge der verschiedeneu Operationen am Magen. Archivf. hlin. Chir., Berlin, 1896, t. 41, p. 484 et 861.
(5) Stendel. Die neueren Magenoper.ationen in der Czerny'scben Klinik und die bisberigen Dauerfolge. Archivf. Idin. Chir., Berlin, 1898, t. LVII, p. 459.
(6) Voir Mathieu. Bidl. et mcm. de la Soc. viéd. des hSjntaux, Paris, 5 août 1897, p. 1082. — Chaput. Idem, p. 1164. — Dieulapoy. Cliniiitic médicale de VIlUel-Diev, Paris, 1898, p. 249.
l/liSTOMAK AI'IIIÎS I.A CASIIIO-liNTHIIOSTOMM', 187
1° Capacité de V estomac. — AprÙB lu gaHtro-eiilôrosLomic l'oHlomac dilaté revient sur lui-même.
Le fait a été souvent vàrifié dans des autopsies. Il peut (Hrc constaté sur le vivant soit par l'insufflation de l'estomac avec la sonde, soit par l'ingestion do poudres effervescentes (1).
Toujours l'estomac se rétracte après la gastro-entérostomie, mais il le fait plus ou moins complètement et plus ou moins vite suivant les cas.
Cette rétraction est rapide et considérable lorsque la sténose pylorique est serrée et qu'elle s'est produite rapidement. En pareil cas on voit l'estomac revenir sur lui-même avant l'opération, à la suite de la simple évacuation de son contenu par la sonde ; ce fait s'observe surtout dans les sténoses cancéreuses ; il est lié à la rapidité de l'évolution des rétrécissements cancéreux du pylore et non à la nature de la maladie, car on le constate dans les rétrécissements cicatriciels à marche rapide, tels que ceux qui succèdent aux brûlures du pylore (2).
Obs. XVII. — Rétrécissemenl cicatriciel suite de brûlures. Gastro-entérostomie antérieure précoliqtm. Rétraction immédiate de V estomac. Mort par tuhercidose pulmonaire trois ans plus tard. — J. M..., 50 ans, se verso le 2 août 1894, quelques instants après son repas du soir, un verre d'acide clilorhydrique, croyant tenir une bouteille de cidre. A peine a-t-il commencé à boire qu'il éprouve une douleur violente et s'aperçoitde sa méprise. Presque immédiatement après surviennent des vomissements alimentaires qui se répètent et durent la nuit entière. Pour calmer les douleurs et aider la production des vomissements, le malade boit du reste abondamment. Eu même temps que les vomissements et presque aussitôt après l'ingestion du liquide corrosif survient une diarrhée abondante.
L'œsophage, l'estomac et tout le ventre sont le siège de brûlures et de douleurs constrictives très violentes.
Les jours qui suivent l'accident, les vomissements diminuent, le malade peut prendre un peu de lait et d'eau de Vichy. Le même état persiste jusqu'au 12» jour. A ce moment se fait une gastrorrhagie si abondante qu'elle provoque un état lipolhymique suivi presque aussitôt d'un vomissement sanguin abondant, puis, quelques heures plus tard, de selles abondantes, noirâtres, rappelant par leur aspect le marc de café.
Peu à peu tout semble s'arranger dans une certaine mesure et, six semaines après l'accident, le malade commence à prendre des œufs et un peu de viande crue qu'il vomit le plus souvent, mais qu'il garde quelquefois.
(1) Chauffard l'a constaté en recourant à la diaphanoscopie, procédé moins simple et moins précis que la distension de l'organe par des gaz.
(2) Peut-être aussi faut il tenir compte de modifications dans la musculature stomacale accompagnant les gastrites chroniques ulcéreuses. 11 y a là des recherches à faire.
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Devant la pci'sislaïu'.o. îles phéiioiiuMics cloulourciix et dyspeptitiues, ilevant l'aniaigi-issement progressif, il entre vers le milieu de novembre à i'iiopilal Saint-Antoine, dans le service du professeur Hayem.
On lui fait des lavages de l'estomac. Le premier émerveille le malade et évacue une sorte do purée, de lie abondante; il est suivi d'un soulagement considérable. Les lavages sont continués quotitïiennement et sont suivis de l'ingestion de sous-intratede bismuth en suspension dans l'eau. Les douleurs sont diminuées, il n'y a plus de vomissements. Mais on somme le malade ne s'alimente pas, les matières ingérées étant enlevées chaque jour par le lavage. Son poids diminue progressivement, ses forces disparaissent ; aussi M. Hayem lui donne-t-il le conseil de recourir à une intervention chirurgicale.
26 décembre 1894. Le malade est très amaigri ; son poids est tombé, dans ces derniers temps, de 68 à 50 kilogrammes ; les chairs sont flasques; la peau a perdu son élasticité, et le pli, fait à la paroi de l'abdomen par le pincement, ne s'efface pas.
L'estomac se dessine à la vue, soulevant la paroi et formant une tuméfaction dont la forme et la situation changent d'instant en instant. Clapotement, succussion, sonorité stomacale très étendue, tout indique la dilatation de l'estomac.
Le malade, qui a continué les lavages, ne vomit plus, mais a toujours des éructations, moins fréquentes et moins aigres cependant qu'au début. Pendant la nuit, lorsqu'il se retourne, il sent assez souvent arriver jusque dans la bouche un flot de liquide aigre et très amer. 11 y a toujours un peu de diarrhée. Peu de douleurs actuellement.
Le tube œsophagien passe facilement et le lavage ramène chaque fois une grande quantité de matières brunâtres mêlées de caséum. Les lavements alimentaires (peplones, jaune d'œuf, lait, benzonaphtol, laudanum) ne peuvent être gardés à cause de la diarrhée.
Nous suspendons pendant trois jours le VAVùga, l'estotnaa se dilate progressivement au point de desceridre jusqu'à 2 centim. du pubis. Nous refaisons alors un lavage qui vide l'estomac d'une quantité de détritus. Immédiatement après le lavage, nous constatons quel'estotomac est revenu sur lui-même et qu'il s'arrête au niveau de l'ombilic. Nous décidons dès lors de pratiquer une gastro-entérostomie.
Urines : 1,500 gr. par 24 heures; 14 gr. d'urée par litre; pas de sucre ni d'alhuiiiine. Poids = 49 kilogrammes.
Les antécédents du malade ne présentent que peu de choses à noter : Une lièvre typhoïde à 14 ans, une attaque de rhumatisme à 15 ans. Quelques habitudes alcooliques. Deux enfants vivants et bien portants.
3 janvier 1895. Après avoir fait un lavage de l'estomac, le D'' Bourbon, anesthésisto du service, chloroformise le malade.
Gastro-entérostomie antérieure jirécolique, par M. Hartmann. — Incision sus-ombilicale, contournant à gauche l'ombilic. Le ventre ouvert, nous réclinons l'cpiploon à droite et saisissons, en dedans du côlon descendant, l'origine du jéjunum. Nous l'amenons avec l'estomac dans la plaie et le fixons à la face antérieure de ce dernier, à 3 centimètres audessus de la grande courbure, par un surjet séro-séreux à la soie circonscrivant la partie postérieure de l'incision. Nous incisons les deux cavités, stomacale et intestinale, et pratiquons un surjet nuico-muqueux circulaire, laissant un drain au centre de notre fistule. Un deuxième surjet séro-séreux antérieur complète l'occlusion.
Pour éviter les tractions sur la suture, nous appliquons 4 fils de soie, en avant, all'rontanl la séreuse stomacale à la séreuse intestinale.
Réunion de la plaie pariétale par deux rangs de suture.
L ESTOMAC Al'Ill'iS I.A CASTIlO-BNÏKnOSTOMIK 189
L'osloiiiiio avilit une c()iisisl:iiic(; un |n'ii i'i;,'iili:,l(';;,'èi'ciii(;nt (•ni'tniiri(';o, cl sa .surface était l'Oséc, piquotùe (Je l'ougi;, conti'aireiiK^iit a ciilli; do l'intestin i|iii avait conservé son aspect noi-inal.
Le soir (le l'o|i(;rati()n on linnnr an malade un laxcinrhl nidiitif.
Dés le lendemain, il prend un dmni-litre, de lait. Les dindeiirs ('|dgasti'iiiueset le pyi'osis antérieur ont disparu.
Le 7 janvi(.!r, une gacde-i'obe spontaïuie.
Le i),nous eoinniençons l'aliuiontation solide. La giiériseu se fait sans incidents autres (ju'une poussée de grippe du 20 au 2.5 janvier.
Le 31 janvier, le malade pèse 55 kilogr. et quitte l'hôpital très bien portant.
La cicatrice, rôgidiére, solide, a 8 centim. de long; ra|)pétit est bon, les selles sont régulières; il n'y a aucune douleur. Le clapotement stoina(;al ne drpnssi' pas rondiilie.
Le 16 mai, le malade pèse 65 kilogrammes.
L'examen de la digestion gastri(iue chez ce malade a été prati(|ué à diverses reprises dans le service du professeur Haycni, (pii en a communiqué les résultats à la Société médicale des h(")pitaux (1) :
« L'état gastrique de ce malade a été étudié une première Ibis avant l'opération par M. Babon, externe de mon service, et une seconde fois par mon chef de laboratoire, M.Carrion, quatre mois et demi après l'opération.
Première série d'examens, le 20 novembre 1894.
On commence par retirer le matin à jeun une certaine quantité de liquide dont la constitution est la suivante :
— =1,89 Réaction lactique.
On pratique ensuite, après ingestion de repas d'épreuve, un examen en série continue.
Résultats :
Extraction partielle au bout de vingt-trois minutes.
— = 1,50 Réaction lactique.
Extraction partielle au bout de quarante-six minutes.
