RÉSULTATS DE L.V GASTRO-ENTÉROSTOMIE

Nous étudierons successivement les résultats immédiats et les résultats éloignés.

1° Résultats immédiats.

La mortalité de la gastro-entérostomie semble diminuer dans ces dernières années avec les perfectionnements de la technique.

Dauerfolge. Areliiv f.ldln,. Chir., Berlin, 1398, t. LVII, p. 450). Au contraire Mikulicz a dû pratiquer l'entéro-anastomose secondaire 30 fois sur 7i gastro-entérostomies. Trouvant que les coudures sont plus fréquentes avec le procédé postérieur, il revient actuellement à la gastroeutérostomie antérieure {Chlomskij. Beitr. z. Idiii. Chir., Tubingen, 1898; t. XZ, p. 252). (1) Stendel. Loc. cit.

166 CASTnO-ENTÉltOSTOMlE

Eu 18it."î, Williem,clans sa tliùsc (i), réunit 219 observations avec une mortalité générale de 53,3 ji. 100. Habcrkant (2) en 1896, faisant une statistique de 298 o[)érations exécutées de 1881 à 1897, arrive à une mortalité de 42,6 p. -100; divisant ensuite ses observations en deux périodes, chacune de 7 ans, iltrouve pour la première une mortalité de 55,9 p. 100, pour la seconde période une mortalité de 39,3 p. 100. Czerny (3), publiant la statistique globale de sa clinique de 1881 à Pâques 1897, réunit 90 gastro-entérostomies avec une mortalité moyenne de 32 p. 100 Mikulicz (4), sur 26 gastro-entérostomies a 7 morts, soit 27 p. 100 Doyen (5), sur 21 gastro-entérostomies a 5 morts, soit 23,8 p. 100 Carie (6), sur 45 gastro-entérostomies, 11 morts, soit 24 1/2 p. 100.

A côté de ces statistiques, nous devons citer celle moins brillante d'Ewald qui a fait opérer ses malades par Lindner, Bergmann et Sonnenburg (7). Sur 26 cas il a eu 16 morts, soit 62 p. 100. De ces 16 morts 3 sont dues au choc, 2 à la myocardite chronique, 5 à l'inanition, 6 à ce que la circulation des matières était imparfaite et à ce que le contenu intestinal refluait dans l'anse afférente.

Dans d'autres statistiques on trouve des morts par péritonite soit septique, causée par une infection au moment même de l'opération, soit plus tardive, due à une insuffisance de la suture (points trop séparés, pas assez serrés ou, au contraire, coupant les tissus), à une adhésion imparfaite par un bouton de Murphy mal serré, ou à une hémorrhagie, conséquence de la section trop rapide d'un vaisseau par un bouton à bords trop tranchants et trop serrés.

L'expérience de l'opérateur a donc une g-rande importance, bon

(1) WiLHEM. De la ga-itro-entérostomie. Thèse de Nancy, 1893-1893, 1" série, n" 349.

(2) Habekkant. Ueber die bis jetz erzielten uninittelbaren und weiteren Erfolge der verschiedenen Operationen am Magen. ArcU. fiir Idin. Chirurgie, Berlin, 189t;, t. LI, p. 484 et

(3) CzERNT. Thérapie der krebsigen Stricturen des Œsophagus, des Pylorus imd des Rectum. Berlin. Idin. Woch., 1897, p. 762 et 779.

(4) MiKDLiCZ. Bericht ûber 103 Operationen am Magen. Arch.f. Min. Chir., Berlin, 1896, t. LI, p. 9.

(5) Doyen. Traitement chirurgical Jes a.ffections de l'estomac. Paris, 1894, passim,

(6) Caklb et Fantino. ArcUv fur Uin. Chir., Berlin, 1898, t. LVI, p. 217.

(7) Bwald (C. a.). Erfahrungen iiber Magenohirurgie, vornehmlich bei malignen Geschwulsten. Berlin, klin. Woch., 1897, p. 797 et 824.

IIIÎSIII.'IAIS lAUHîniATS 167

noinl)i'(! (1(1 niorls ('^laiit (Iikîs ;i des l'imlcs (l(; ((^■lmi(|ii(.' ([iic l'on \ii-nt p.-iffaltciiKMil (Wilor.

La slah.sll(|ii(i de. Czomy le prouv(! ; nous l'olovoiis (1):

Do 1881 à 1889 14gaslt'o-eiitiji'ostomic.s, 9 niorls. ]

La mortalit('i moyenne de Czcrny est donc de 30 p. 100 (33 morts sur 110 op(!rations) ; mais elle s'est considérablement abaissée dans ces dcrui(:'res années. Les 31 premi(!rcs avaient donné 11 morts ;l(;s 28 dcvnièrcs n'ont donné que 4 morts.

La même amélioration dans les résultats se retrouve alors même qu'au lieu d'envisager la statistique d'un seul opérateur on prend des statistiques globales, telles que celle faite par Ghlumskij qui porte sur 550 cas, donnant en bloc 338 guérisons et 212 morts, soit 38,54 p. 100 (2).

i 12 guérisons De 1881 à 1885, 35 cas „ ° , ,, , ,.. ' 23 morts, 65,71 p. 100.

[ 61 g-uérisons 1886 à 1890, 114 cas „ " , , ..^ I 63 morts, 47 p. 100

t 265 guérisons 1891 à 1896, 401 cas ) ,„. , „„ „, ,„„

( 136 morts, 33,91 p. 100.

On a cherché à déterminer quels étaient les facteurs qui pouvaient modifier cette mortalité.

La nature de l'affection pour laquelle on pratique la gastro-entérostomie a une grande importance. Haberkant note 43,5 p. 100 de morts dans le cancer, 25,5 p. 100 dans l'ulcère. Ghlumskij réunit 376 gastroentérostomies pour cancer avec 160 morts et 70 gastro-entérostomies pour sténoses bénignes avec 15 morts. Les mêmes différences se retrouvent dans la statistique de Czerny, où la mortalité dans les sténoses fibreuses tombe à 10 p. 100, dans colle de Carie où elle tombe à 8,3 p. 100.

Le se.ve aurait une influence. Dans la statistique d'IIaberkant on

(1) Stendel. Die neueren Magenoperationenia der Czerny'solien Klinik und die bisherigen Dauertolge. Arddv fur Idin. Chirurgie. Berlin, 1898, t. LVII, p. 4.59.

(2) V. Ghlumskij. Ueber die Gastro-enterostomie. Statistische und experimentelle Studien. Bcitr. z. Idin. Chiriirgie,T:uhmgen, lSOS,t. XX, p. 231 et 487.

168 r.ASTIlO-ENTÉHOSTOMlE

trouve 117 liommos avec 57 morls, soit 49 p. 100 et UG femmes avec 36 morts, soit 37,5 p. 100.

L'âge, au contraire, ne semble guère modifier les résultats, et l'on trouve à cet égard de grandes dilîérences suivant les statistiques. Si toutes les morts do Lucke correspondent à des malades âgés de plus de 50 ans, dans la statistique de Gzerny ce sont les vieux qui ont fourni le plus de guérisons.

On a discuté aussi la valeur du /5/'oce(ie o/>eV«tor/'e suivi. Il ne semble pas qu'elle ait une grande importance. Haberkant relève, pour la gastroentérostomie antérieure précolique, 104 cas avec 46 morts, soit 44 p. 100, et pour la gastro-entérostomie postérieure, 49 cas avec 21 morts, soit 42,8 p. 100. Si von Hacker trouve pour la gastro-entérostomie antérieure une mortalité de 50 p. 100 et une de 36,8 p. 100 pour la postérieure (1), Mehler arrive à un résultat inverse : 47,9 p. 100 de morts pour l'antérieure, 65,2 p. 100 pour la postérieure (2). De même le fait do pratiquer la suture ou d'employer le bouton de Murphy ne semble pas modifier sensiblement les résultats.

En réalité, ce qui importe pour le pronostic delà gastro-entérostomie, c'est Vétat des forces du malade; si la mortalité est actuellement encore considérable, la faute en est aux médecins qui laissent leurs malades dépérir progressivement en les entourant de soins illusoires et ne les confient au chirurgien que lorsqu'il n'y a plus de doute possible sur la proximité d'une échéance fatale. Les chirurgiens ayant un peu d'expérience de ces opérations, arrivent aujourd'hui à supprimer les morts par fautes de technique; mais pour que l'opération devienne franchement bénigne, il faut que les médecins se décident à poser l'indication opératoire quand il en est encore temps.

2° Résultats éloignés.

Les résultats éloignés de la gastro-entérostomie ont fait l'objet de nombreux travaux. Ils ont été étudiés aussi complètement que possible

{1)V0N Hà.CKETL.Chir!irgisc7tc Beitrage ans dem JUrzJierzngiii Soj)hien-S2ntal.Wien, 1892, p. 47. (2)'!Selver. mil Beiti-ag zvr Kenntuiss der Gastro-entérostomie. Inaug. Dissert., Wûrzburg, d'après Haberkant, loc. cit.

Itlî.SULTATS ÛLOIGNIiS 100

daiiH un mcjtnoiro public par l'un do nous en colliiborntion avec Mauricr; Soupault, à propos de 20 cas personnels (1) :

Ainsi que nous l'avons dit, en étudiant les résultats immédiats de la gastro-entérostomio, un des changements rpii frappent le plus l'observateur, c'est le retour immédiat des fonctions digestives, la disparition des douleurs et des vomissements.

Ce fait s'observe chez les malades atteints de sténose pylorique avec stase gastrique, quelle qu'en soit la nature, cancéreuse ou cicatricielle. On l'observe aussi chez de simples dyspeptiques après échec du traitement médical, mais pas chez tous. 11 nous a semblé que la gastroentérostomie agissait chez les dyspeptiques qui se plaignaient de douleurs vives accompagnées ou non de vomissements et éclatant longtemps

(1) Hartmann et Soupault. Les résultats éloignés de la gastro-entérostomie, Ecvue de Ch'mrgio ; Paris, février et mars 1899.

Consulter enooro ; En France. — Debove et Soupault. Fonctions de l'estomac chez un malade opéré de gastro-entérostomie. Bnlletia de VAcad. de médecine, Paris, 6 août 189.5, t. XXXIV, p. 199. — Hayem. Que devient la digestion gastrique après la gastro-entérostomie ? Bulletin de la Soc. méd. des hlip., Paris, 8 nov. 189.5, p. 703.— Mathieu. La digestion stomacale après la gastro-entérostomie. liidem, 15 nov. 1895, p. 725. — Hayem. Rapport sur un travail de M. Tuffier, intitulé : De la gastro-entérostomie dans les rétrécissements non cancéreux du pylore. SuUetiti de l'Académie de médecine, Paris, 1898, p. 401. — Mahaut. De l'état des foTictioiis gastJ'iques après la gastro-entéro-anastomose pour sténose du pylore. Thèse de Lyon, 1895-189C, n» 1126. — GUEDJ (R.). Des résultats fonctionnels éloignés de la gastro-entérostomie dans les sténoses non cancéreuses du pylore. Thèse de Paris, 1S97-189S, n° 363.

A l'étranger. — Rosbnheim. BoutscJie med. Wock., Leipzig, 1892, n" 13, p. 280, et Ueber der Verhalten der Magenfunction nach Ausfiihrung der Gastro-entérostomie. Berlin. Idin. Wocli., 1894, p. 1134, et Dexttsclie med. Woch., Leipzig, p. II, 26 et 47. — K.a;NSCHE. Deutsche med. Woeh., Leipzig, 1892, p. 1114. — Dunin. Sur les résultats de la gastro-entérostomie dans les cas de rétrécissement cicatriciel du pylore. Gazeta- leltarska, 1893, n"" 15 et 16 ; anal, in Revue •internation, de thérap. et pharmacologie, Paris, 1893, p. 410. — Geundzach et Mintz. Rétr. cicatriciel, gastro-entérostomie, résultat 10 mois plus tard. Mcdycyna, 1893, n" 17,'anal. in Meii. internat, de thcr. et de pharmac, 1893, p. 411. — Mintz. Les fonctions de l'estomac après le traitement chirurgical de la sténose pylorique. Przeglad Chirurgiczny, Varsovie, 1895, t. II, p. 353 ; Zeitsch. f. Idin. Med., t. XXV, p. 123, et Wiener Idin. Woch., 1895, u™ 16 à, 20. — MiiNDLER. Die neuerdings an der Heidelberger chirurgischen Klinik ausgefiihrten Operationen am Magen. £<;«;•. i. hlin. (Mr., Tiibingen, 1895, t. XIV, p. 293. — Siegel (E.). Ueber die funlitiouellen Erfolge nach Operationen am Magen. JUitteil. aus dcn Grenzgcb. der Med. und Chir., Jena, juin 1896, t. I, p. 348. — Heinsheimer (F.). Hoffwechseluntersuchungen bel zwei Fallen von Gastro-entérostomie. 31itteil. aus den Grenzi. der Med. und Chir., Jena, juin 1896, t. I, p. 348. — Carle et Fantino. Archiv fiir ItUni-sclw Chirurgie, Berlin, 1898, t. LVI, p. 217. — KOVESI. Einfluss der Gastro-entérostomie aus die Seeretionsvorgange der Magen. Milnehener med. ir«f/(.,23 août 1898, p. lOSl.

170 GASTRO-ENTÉROSTOMIE

après l'ingestion des aliments. Cet ensemble de symptômes, que nous avons décrit sous le nom de syndrome pylorique (1), se rencontre le plus souvent chez des liyperchlorliydriques, mais on peut aussi le voir avec un chimisme normal ou de l'iiypochlorliydrie; c'est que la gastroentérostomie agit, dans ce cas, non contre telle ou telle condition spéciale du chimisme gastrique, mais contre les accidents liés au spasme pylorique, qu'elle supprime.

Dans les dyspepsies rebelles au traitement médical ne présentant pas le syndrome pylorique, on a bien quelquefois une amélioration immédiate post-opératoire, mais cette amélioration n'est pas durable, comme on peut le voir par l'observation suivie d'un malade opéré par un de nos collègues des hôpitaux et traité ensuite par M. Soupault.

Obs. XII. — Dyspepsie nerveuse rchelle. Pas de syndrome piylorique. Gastro-entérostomie. Résultat éloigné nul. — D..., cocher, âgé de 29 ans, cnlrc à l'hôpital Amiral, service de M. Mathieu, suppléé par M. Soupault, pour des troubles dyspeptiques.

Ce malade souiïre sérieusementde l'estomac depuis cuviron 5 ans. Mais il s'est toujours connu dyspeptique. Ces douleurs présentaient les caractères de la dyspepsie nerveuse banale : pesanteurs aussitôt après les repas, gêne pendant une demi-heure ou une heure, gaz, pyrosis, fatigue générale. Il y a 5 ans, les douleurs se sont notablement aggravées; les douleurs, 1 heure ou 1 heure et demie après le repas, deviennent plus vives, brillantes ou térébrantes.de tempsen tempselles sont suivies de vomissements alimentaires, et toujours de renvois. De plus, le malade accuse des troubles sympathiques, engourdissement, céphalée, rachialgie, palpitations de cœur, etc. : troubles neurasthéniques évidents. Avec des alternatives de remission et d'exacerbation légère, cet état dure depuis trois ans. Puis peu à peu l'état nerveux s'accentue, les troubles dyspeptiques aussi; les rémissions manquent. Les fonctions motrices et sécrétoires du malade n'ont pas été examinées. Cependant on lui conseille une intervention chirurgicale, et il y consent. Il subit l'opération de la gaslroentérostomie au mois de juin dernier. D'après les renseignements que nons avons eus, le chirurgien a trouvé l'estomac et le pylore absolument sains. Après son opération il a une phase d'amélioration qui dure 4 à 5 semaines. Aujourd'hui, août 1898, il souffre do nouveau, et, nous dit-il, autant sinon plus qu'avant l'opération. Il demande à être reçu à l'hôpital, où il entre au mois d'août 1898.

Le malade déclare avoir maigri de 20 livres depuis l'an dernier : il n'a pas d'appétit.

Le matin il se lève aussi fatigué que s'il n'avait pas dormi, avec des pesanteurs épigastriques, des nausées, de la céphalée et du vertige. Il mange sans appétit, et peu de temps après les repas éprouve toute la série des troubles de dyspepsie nerveuse avec douleurs assez intenses. Tout cela recommence après chaque repas et est accompagné de troubles sympathiques et de troubles nerveux des plus divers. Moraleraent, il s'inquiète, se désespère, a des idées de suicide.

(1) Hartmann et Soupault. Loc. cit.

llliSULTATfl l'a.OIONl'îS 171

L'inlosUii fonctionne insunisiiiniiiitiiL 11 a de l;i (■<iiisl,l|i;il.i()n avec un léger dej,''''- '''''ntérilc niuco-nicnibranciiso.

Voici le résultat de l'examen des l'onclions gasliiiini'S :

Par la percussion après insufdatiou qui se l'ait liien et facilement, l'estomac n'est jias dilaté.

A jeun, il y a un peu de clapotaj^'e et du bruit de succnssion.

Le cathétérisme, prati(|ué à jeun, extrait environ 25 centiin. cubes d'un liipiide niuqneiix, vei'dàtre, bilieux, sans débris alimentaires et présentant les réactions suivantes :

Acidité totale 0,60. Aucuiu; réaction au vert brillant et au Gunzbourg. Pas d'acide lactique.

Réaction des pcptoncs faible : aucune réaction à l'eau iodée. Sucre, 0.

On administre un repas d'épreuve d'Ewald qu'on extrait au bout d'une heure.

Ou obtient une quantité moyenne, 90 centim. cubes d'une bouillie fluide homogène sans mucus, de couleur et d'odeur normales, qui filtre assez rapidement.

Acidité totale = 1,09 p. 1000. Chlore total = 3,26. Chlore lixe = 1,82. Chlore libre = 0,23. Chlore combiné = 1,31. Chlorhydrie = 1,54.

Réaction faible au Gunzbourg et légère au vert brillant. — La réaction lactique existe légère. — Pcptones assez abondantes, sucre; érythrodexlrine.

En somme, légère hypopepsie.

C'est un type chimique fréquemment rencontré dans la dyspepsie nerveuse.

Au contraire, dans l'ulcère en voie d'évolution ou même dans des dyspepsies simples, s'accompagnant des signes du syndrome pylorique, douleurs et vomissements tardifs, la gastro-entérostomie donne de véritables résurrections, comme on peut le voir dans les observations suivantes de gastrite ulcéreuse hyperchlorhydrique avec gastrosuccorrhée et de dyspepsie hypopeptique avec syndrome pylorique.

Obs. XIII. — Gastrite ulcéreuse. Gastrosuccorrhée. Syndrome pylorique. Gastro-entérostomie. Guérison. — E. V..., 35 ans, journalier, nous est adressé par notre collègue et ami, M. Achard, et entre à l'hôpital Bichat, le 5 février 1898.

Le début de sa maladie remonte à cinq ans environ. Depuis cette époque, il soudre de troubles gastriques, de renvois acides. Ses digestions sont difficiles, il éprouve une sensation de poids à la région épigastrique ; par périodes il souffre de crises douloureuses, sans avoir de vomissements cependant.

La crise actuelle dure depuis cinq mois. Aussi le malade s'est-il décidé à entrer à l'hôpital Tenon. Pendant le séjour qu'il y fit, il eut une petite hématémèse, se présentant avec l'aspect d'un liquide noirâtre, analogue à de la suie délayée. Cette légère gastrorrhagie, qui ne s'est pas reproduite, semble s'être accompagné de melaMia. Comme le traitcmcn' médical (lavage de l'estomac, régime lacté, etc.) n'amène aucune amélioration dans son état, notre ami Achard nous l'envoie avec le diagnostic gastrite ulcéreuse.

La maladie est essentiellement caractérisée par de violentes douleurs ; celles-ci se montrent environ deux heures et demie à trois heures après l'ingestion des aliments

172 GASTHO-i;NTi;ltOSTOMllî

Elles oui leur iiiaxiiiniiu au uivraii de la lù^^iiiii |iyloi'i(iue et s'irradieiil en coiitoiiniaiU le cùté droit du thorax jusinie daus le dos. Biles sont comparées, par le malade, ù la sensation que produirait une vive brillure et sont (jnelquefois suffisantes pour amener le réveil pendant la nuit. Les crises durent de cpialre à cinq heures et sont calmées par l'ingestion d'aliments ou de boissons.

Les vomissements manquent à peu près complètement. Une fois il a, comme nous l'avons dit, vomi un peu de sang, puis à sept ou huit reprises il a rendu, quatre ou cinq heures après son déjeuner, un verre de liquide blanc, muqueux, filant, très acide, sans aliments^ et c'est tout. Les lavages, pratiqués dans le service de M. Achard,' n'ont jamais amené d'aliments.

L'appétit s'est assez bien conservé jusqu'à il y a trois mois, puis il s'est en grande partie perdu ; le lait est cependant supporté dans une certaine mesure.

La constipation est- opiniâtre.

Par suite des douleurs et de l'insuffisance de ralimentation, le malade a maigri de 18 kilogrammes en cinq mois. Il se sent fatigué et incapable de tout travail.

Examen physique. — L'inspection montre que le ventre est fortement déprimé. La palpation détermine une douleur vive au niveau de la région pylorique et une contraction de défense du grand droit antérieur qui empêche toute exploration des parties profondes. L'estomac n'est pas dilaté : on ne perçoit pas de clapotage à jeun et la percussion auscultée (avec le phonendoscope), après insufflation de l'organe par un mélange de poudres efrervescenles, montre que l'estomac a des dimensions normales. Le malade est amaigri et l'on trouve dans les aines de gros ganglions.

Examen de l'estomac, parle D'' Soupault. — L'estomac est sondé après un jeûne de quatorze heures. On ne retire aucun fragment alimentaire, même après un lavage; mais on ramène un liquide muqueux, filant, d'un blanc légèrement verdàtre. La quantité retirée est d'environ 80 centimètres cubes. Son acidité est de 2,20 p. 1000. Il présente, à un haut degré, les réactions qualitatives de l'acide chlorhydrique libre. Il ne contient ni peptones, ni matières amylacées. C'est donc du suc gastrique pur.

Le lendemain matin, à jeun, sans cathétérisme préalable, il est donne un repas d'épreuve composé de 60 grammes de pain et de 250 grammes d'eau distillée. La quantité de liquide, retiré au bout d'une heure, est de volume moyen. L'acidité totale est de 2,18 p. 1000. Les réactions qualitatives de l'acide chlorhydrique libre sont très intenses ; il n'y a pas d'acide lactique. La réaction des peptones et des amylacées est très marquée :

Chlore totale = 3,69 pour 1000. Chlore fixe = 1,09. Chlore libre = 0,75. Chlore combiné =1,85. Chlorhydrie = 260. y = 3,34.

Le lendemain, nouveau repas d'épreuve. Extraction au bout d'une heure et demie, au lieu d'une heure.

Acidité totale : 2,85 pour 1000.

Mêmes réactions qualitatives que précédemment.

Chlore total = 4,30 pour 1000. Chlore fixe = 1,55. Chlore libre = 1,15.

Chlore combiné = 1,60. Chlorliydrie = 2,75. "j — 2,78.

Le résultat de ces analyses, faites par M. Soupault, conduit à dire qu'il s'agit, pour employer la terminologie adoptée par M. Hayem, d'une hypcrpepsie chlorhydrique avec prolongation de la digestion.

Le 14 février 1898. Gastro-cutérostomie postérieure transmésocolique (procédé de von Hacker), par M. Hartmann. — Le chloroforme est donné par M. Arloing; nous sommes

m'isui/i'ATH ki.ok;nks 173

aidé par nos intcnics, Cliaiivcl, Frcdct et Oiiinanl. Après incision sus-oniijilir;alf;, nous examinons les parties. Quci([nes adliérences relient la vésicule biliaire à la première portion du duodoniiin et à la région pylori(|uc. Au iinlpcr, l'estornac semble un peu induré au voisinage du pylore, sans rpie l'on ait la sensiilinn (riini! tumeur nette à ce niveau.

Les résultats de cette exploration conlirmant le diagnostic fait antérieurement, nous décidons immédiatement de l'aire une gastro-entérostomie. Nous relevons le colon, faisons entre deux vaisseaux et parallôlemeiit à eux une incision du mésocôlon. Par cette incision nous attirons la face postérieure de l'estomac (pie nous fixons par trois points de suture au trou du mésocolon. A droite, cette (ixation nous semble inutile, la face postérieure de l'estomac adhérant déjà au mésocolon.

Puis, prenant la première anse jéjunalc, nous la mettons en rapport avec la portion d'estomac lierniée et anastomosons leur cavité suivant notre procédé liabituel, le double surjet : l'un total, comprenant toute l'épaisseur dos tuniques, surjet occlusif; l'autre, enfouissant le premier et comprenant les tuniques musculo-séreuses, surjet d'isolement.

Les suites opératoires sont des plus simples au point de vue gastrique.

Pendant les quatre premiers jours on injecte quotidiennement dans le tissu cellulaire sous-cutané 500 centimètres cubes de sérum. Au Champagne et ù l'eau de Vichy donnés dès le soir de l'opération, nous adjoignons le troisième jour du lait, le cinquième des œufs, puis une cervelle, etc., et nous revenons progressivement à une alimentation normale sans que le malade ait jamais éprouvé la plus petite douleur.

Le sixième jour, le malade a le soir 380,6 avec une poussée d'herpès nasal et un point de congestion pulmonaire caractérisé par du souffle en arrière et à gauche, vers la partie moyenne du poumon. Ces phénomènes pulmonaires cessent presque immédiatement et, à partir de ce moment, la gucrison a lieu sans incident.

Le poids du malade monte progressivement : de 49 kilogrammes, poids le 13 février, avant-veille de l'opération, il s'élève à 50 kilogrammes le \" mars, à 57 le 12, à 62 le 22, soit une augmentation de 14 kilogrammes, en moins de sept semaines. Depuis, le poids a encore augmenté et le 10 avril il atteint 67 kilogrammes.

Les selles sont redevenues normales et régulières.

Les urines, en même temps, ont augmenté leur teneur en urée.

Le 10 mars, quantité : 1,500. Réaction neutre. Densité : 1019. Urée : 20 gr. 49 par litre.

Le 22 mars, quantité : 1,200. Réaction alcaline. Densité : 1023. Urée : 23,03 par litre.

Deuxième examen de l'estomac, par le D'' SOUPAULT, le 9 mars, trois semaines après l'opération.

Au point de vue fonoliounel, on peut noter la disparition absolue des douleurs et le rétablissement complet des fonctions gastriques.

Les dimensions de l'estomac ne se sont pas modifiées. La percussion après insufflation donne absolument la même figure qu'avant l'opération.

Après douze heures de jeûne, on pratique le cathétérisme de l'estomac. Il contient une petite quantité de bile, qu'il est difficile d'extraire sans amorcer le siphon, mais qui vient en introduisant un peu d'eau dans l'estomac.

Le lendemain, on administre, sans cathétérisme préalable, le repas d'épreuve habituel. Extraction au bout d'une heure.

Coloration du liquide : vert assez foncé, bilieux; on peut y produire, avec l'acide nitrique nitroux, .4a réaction de Gmelin. Après filtration, le liquide est rosé, la bile étant précipitée reste sur le filtre. La quantité est moyenne.

174 GASTnO-ENTÉROSTOMIE

Aciililo totale : 1,76 pour 1000.

Les réactions du \'crt brillant et du Gunzijourg montrent <|ue l'aeidc chlorhydn(|ue est en proportion médiocre.

Les réactions des peptoncs et de l'amidon sont normales.

Pas d'acide lactique.

Chlore total = 4,03. Chlore fixe = 2,30. Chlore lilire = 0,41.

Chlore combiné — 1,32. y 1,73.

Il est fait, trois jours après, une deuxième analyse. Le repas d'épreuve est extrait au bout d'une heure et demie.

La quantité est plus abondante, environ 225 centimètres cubes; il y a moins de résidus alimentaires, la quantité de liquide est bien plus abondante ; il y a toujours de la bile, mais la teinte verte est certainement moins accentuée : la réaction de Gmelin est cependant nette.

Acidité totale : 2,73 pour 1000.

Les réactions de l'acide chlorhydrique libre sont très intenses ; les réactions des peptones et de l'amidon moins nettes que précédemment.

Chlore total = 4,78. Chlore fixe — 2,10. Chlore libre = 1,53. Chlore combiné = 1,15. Chlorhydric = 2,68.

En somme, après comme avant l'opération, le travail chimique de la digestion se prolonge au delà des limites normales.

En octobre 1898, nous revoyons le malade [qui a repris son travail. Les digestions se font bien, sans douleurs. Le poids se maintient à 67 kilogrammes.

Obs. XIV. — Gastrite rebelle au traitement médical. Syndrome pylorique. Gasiro-entérostomie antérieure précolique. Entéro-anastomose secondaire. Guérison maintenue encore 18 mois après l'intervention. — M"" P..,, âgée de 40 ans, femme de chambre, entre le 17 mai 1897 à l'hôpital Bichat, dans le service du professeur Terrier, pour des troubles gastriques graves.

Elle ne souffre que depuis sept ans. Les premiers phénomènes dyspeptiques auraient consisté en pituites matinales avec renvois gazeux. Puis les digestions seraient devenues mauvaises, la malade souffrant trois ou quatre heures après son repas, ayant en même temps des pesanteurs, des somnolences, des phénomènes congestifs à la tête. Ces troubles ne se produisent pas régulièrement, mais par crises durant quatre ou cinq jours.

Cet état, en somme tolérable, persiste ainsi pendant trois ans, la malade gardant malgré tout un bon appétit, et sou état général n'étant point mauvais. Mais bientôt les douleurs se montrent tous les jours à chaque repas. Elles augmentent d'intensité, irradiant dans les côtés à droite et jusque dans le dos, survenant toujours trois ou cinq heures après l'ingestion des aliments. Les douleurs sont suivies de vomissements d'abord tous les deux jours, ensuite quotidiens. Les matières rendues sont les aliments datant du dernier repas mêlés à beaucoup de mucosités.

Actuellement elle ne peut plus rien supporter. Elle garde encore le lait et quelques aliments liquides, mais ne peut plus manger de matières solides. Le vomissement soulage toujours la malade à la condition qu'il soit complet.

La malade dit aussi sentir de temps en temps une houle se former au creux de l'estomac au moment de ses douleurs. Je ne l'ai pas constaté persouuellement. Il n'y a jamais eu ni hématémèse ni melœna.

niisui.TATS ici.oir.Niîs 175

La constipation est npini;'itn;. Il y a (l(: j'oiit/n'iti; iiiiicii-niciiibraiifMisc. Les iirini's coiiticnnont 25 gi'. 62 d'urre.

Sous l'inllnenci! clos tioiilciirs et lies vomissonionts, la inaiailc a maigri ilo 20 luiogi'. depuis lo (léhnt de sa maladie. Elle a cependant très faim et mangerait volontiei's. Elle s'est all'aildie ; mais son étal général n'est pas manvais. Elile n'a pas l'aspect cacheeticpie.

Examen physique. — Rien à l'insiiection, pas de bosselures. A la pal|)ation, abdomen souple dans toute son étendue. Ce|)endant, à deux centimètres au-dessus de l'ombilio, on croit sentir une petite tuméfaction (|ui n'est peut-être que le grand droit de l'abdomen se contractant pour défendre un point douloureux sous-jacent. Les battements de l'aorte sont assez violemment transmis ù ce niveau. La percussion après insufflation inontre ipie l'estomac n'est pas dilaté. Il n'y a pas de clapotago à jeun.

La malade est d'une bonne santé ; (puint au reste, les organes sont sains.

Il y a scnlemont quelques troubles nerveux, nystagnius très prononcé.

Examen de l'estomac par le D'' Soupault, en avril 1897. — La malade est sondée après un jeitne de douze heures. Il n'y a rien le matin à jeun.

Une heure après un repas d'épreuve d'Ewald on retrouve une bouillie épaisse très muqueuse et peu abondante. Cette bouillie ne contient pas de résidu des digestions antérieures. La lillration est lente. Couleur, odeur, aspect normaux. Le liquide fdtré est très limpide.

L'acidité totale est de 0,65 p. 1000. Le vert brillant réagit à peine. La réaction de l'acide lactique est douteuse. Peptones peu abondantes. Réaction de l'achroo-dextrine.

Chlore total = 2,38 p. 1000. Chlore fixe = 1,94. Chlorhydrie = 0,44.

Donc hypopepsie très pronoiîcée.

Gaslro-cntérostomie antérieure précolique le 25 mai 1897, par M. Hartmann. — Incision médiane sus-ombilicale. On tombe sur un estomac non dilaté, de dimension normale. Mais, au voisinage du pylore, des adhérences lamelleuses étendues reUent la région pylorique ;\ la face inférieure du foie et à la partie latérale gauche de la vésicule biliaire.

On pratique une gastro-entérostomie.

Suites opératoires, jamais de fièvre. La malade vomit le jour de l'opération très souvent dans la journée dos matières brunâtres très fétides : le lendemain, mêmes vomissements fétides.

Le lait est vomi sitôt ingéré. Le vendredi 27, les vomissements continuant, on lave l'estomac. Dans la journée, la malade vomit moins spontanément, mais le lait est rejeté.

Le 29 mai la malade rend pendant la nuit un liquide noirâtre en assez grande quantité. Plusieurs autres vomissements. Le 30 mai, la malade va mieux, elle vomit moins. Cependant les vomissements alimentaires et bilieux se montrent jusqu'au 5 juin. Elle se remet ensuite peu à peu et s'aUmente. Le 18 juin, elle a de nouveau d'abondants vomissements de bile qui durent deux jours. Le 20 juin, elle va définitivement mieux et peut sortir de l'hôpital le 30 juin, c'est-à-dire 37 jours après son opération. Le poids à cette époque est de 40 kilogr.

Elle revient au mois d'octobre. Elle pèse 51 kilogr. Elle peut manger de tout sans douleurs ni vomissements. Cependant, de temps eu temps, tous les quinze jours, elle a des crises caractérisées par des douleurs dans l'hypochondre gauche et des vomissements bilieux.

Nous l'examinons de nouveau le 15 février 1898. La malade a été certainement améliorée au début. Elle a engraissé et s'est fortifiée. Mais l'améHoration des troubles fonctionnels, douleurs et vomissements, a été de courte durée. Après une période d'une vingtaine de jours, elle a recommencé à vomir. Cependant ses vomissements, au lieu d'être continuels,

176 GASTRO-ENTÉROSTOMIE

ont paru pac crises de cinq à six jours espacées plus ou moins, mais de moins en moins à mesure que la date de l'opération s'éloignait. Actuellement, le 15 février, loscrises sont très rapprochées. Elles présentent les caractères suivants : la malade est prise brusquement d'un malaise général avec céphalalgie et courbature. Puis des vomissements se montrent d'abord alimentaires, puis composés de bile presque pure. Il y a ainsi sept ou huit crises de vomissements par jour. Pendant ces périodes, la malade est brisée ; la constipation est opiniâtre ; il y a presque de l'anurie.

Sous l'inllucnce de ces crises, la malade a de nouveau maigri.

Le 15 février elle est sondée à jeun. On retire un peu de bile pure, puis après lavage une plus grande quantité de bile.

2e Examen de l'estomac par le D' Soup.-iULT. — Le liquide est neutre au tournesol. Il présente la réaction de Gmelin. Aucune des réactions du suc gastrique ; pas de stase alimentaire.

Repas d'épreuve retiré au bout d'une heure.

Liquide très foncé couleur de bière brune, assez limpide. Il contient des débris de pain et présente la réaction du sucre. Mais ou ne peut obtenir sur ce liquide très foncé aucune des réactions colorantes caractéristiques du suc gastrique.

L'acidité est de 0,34 pour 1000 avec la phénophtaléine, tandis que le tournesol donne une réaction neutre. Chlore total = 2,804. Chlore fixe = 2,599. Chlorhydrie = 0,205.

Insufflation facile. Le pylore est continent.

L'estomac n'est pas dilaté.

La malade subit au commencement de mars une seconde opération. Entéro-anasiomose par M. Hartmann, pour remédier à ces vomissements bilieux.

A partir de ce moment, tous les troubles disparaissent. La malade ne soufl're plus du tout, ne vomit plus ni aliments ni bile et son état devient tout à fait bon. Elle n'a que quelques malaises gastriques peu prononcés, survenant de temps en temps.

Un premier cathétérisme, fait six semaines après l'opération, ramène un peu de bile.

Mais une nouvelle exploration faite le 20 octobre 1898, c'est-à-dire sept mois après l'opération, montre que la bile ne revient plus dans l'estomac.

En fin décembre 1898, nous revoyons la malade qui va toujours très bien.

La question nous semble donc actuellement tranchée. Chez les dyspeptiques rebelles au traitement médical, quel que soit le type chimique de l'estomac, la gastro-entérostomie donne des résultats, non seulement immédiats mais encore éloignés, excellents s'il existe des signes de spasmes pyloriques.

Il en est de même dans les ulcères en voie d'évolution. Les faits de Doyen (1), de Kûster (2), de Cahn (3), d'Albin Lambotte (4), de

(1) Doyen. Traitement chii-urgiral des affections de l'estomac, Paris, lS9é, passim.

(2) KiiSTEB. Neuer Beitrag zur operativeu Beliaadlung des Magengeschwiirs . Centr. f. Chir., Leipzig, 1894, p. 1255.

(3) Cahn. Gastro-enterostomle wegen schmerzhatten Magengeschwiirs ohne Stenoseerscheinungen. Berlin. Itlin. Woch., 1895, p. 609.

(4) Lambotte (Albin). Un cas de gastro-entérostomie pour ulcère du pylore. Annales de la Société belrje de c7i,irurgie,]iru's.eUeSj 15 avril 1896, t. IV, p. 27.

IlliSUI.IATS KI.OKJNUS

Parker (1), de Carie; (2), d.; 'l'udicr (:{), ut do Tricomi (4j, etc., sont l:i pour le prouvci'.

Dans certains cas mèm(!, on a vu d(! véritables laineiirs iiiflaiinnaloires disparaître api'ès la gastro-ontérostomie. Chaput (5), Mauclaire (6j (;ii ont pul)li('' dos cxenij)les.

La gastro-entérostomie conilùnée à rocclusion de l'ulcère; perforé peut de même amener une guérisou définitive, comme eu témoignent les deux observations suivantes :

Obs. XV. — Ulcère de l'estomac. Périlonitc suppurée circonscrite. Gastro-entérostomie. Gidrison. — M"'" G..., 56 ans, journalière, entre' le 24 janvier 1897, à l'hôpital Biciiat.

Elle dit avoir depuis quatre ans des maux d'estomac. Auparavant elle digérait bien. Cependant il y a une quinzaine d'années, elle a eu pendant trois ans environ des vomissements survenant seulement après son petit déjeuner du matin, ne s'accompagnant ni do douleurs ni de phénomènes dyspepsiques, vomissements regardés comme nerveux.

Depuis quatre ans donc, elle souffre dans le creux de l'estomac. Elle a aussi des vomissements. Ces phénomènes se montrent par crises fréquentes qui l'obligent souvent à interrompre son travail.

Il y a cinq mois, la maladie s'est aggravée. Il survient subitement une donli;iir vive dans l'abdomen, avec vomissements bilieux et alimentaires. Au bout de plusieurs jours, cessation brusque de la douleur, suivie d'une sensation de bien-être. Le lendemain, subictère, urines rouges. Tout cela persiste plusieurs jours, puis tout rentre dans l'ordre.

Au mois de juin la môme crise se reproduit. La malade se décide alors à entrer à l'hôpital.

On la trouve très amaigrie, fébricitante (T. au-dessus de 38°). Son poids est de 43kilog. Elle a des vomissements bilieux continuels et de vives douleurs au creux épigastrique jusqu'au 4 juillet. A ce moment les troubles s'amendent et l'on peut examiner la région stomacale.

On note une tuméfaction de l'estomac, qui au toucher est dur, douloureux paraissant adhérent à la paroi. Dans le sens vertical cette tuméfaction commence à deux travers de

(1) Parker. The operative treatment of ulcer ot the stomach with report of a récent successful case. Aimais of surgcry, Piiilad ., . 1896, t. 1, p. 733.

(2) Caelb. Mi/orma mediea, Napoli, 1897, passim, et Caklb et Fantino. Beitr. z. Path. u. Thérapie des Magens. ArcUvf. Idiii. Chir., Berlin, 1898, t. LVI, p. 1 et 217.

(3) Tdppier, Trois gastro-entérostomies pour ulcère simple de l'estomac avec hématémèses ou péritonite. Bull.etiném. de la Sec. dechir., Paris, 1897, p. 795.

(i) Tricomi. Contributo elinico alla cura radicale dell'uloera simplice gastrica in corso di evoluzione. Biforma mediea, Napoli, 1899, t. I, p. 326, 339, 350. Tricomi a opéré 21 cas par la gastro-entérostomie ; il a eu 19 guérisons opératoires et fonctionnelles, 1 guérison opératoire suivie de mort rapide, 1 mort par péritonite circonscrite de l'arrière-cavité des épiploons.

(5) Chaput. Gastro-entérostomie pour un ulcère gastrique avec tumeur. Guérisou. Disparition de la tumeur et des troubles digestifs. JBull. et mém . de la Soc. de chir., Paris, 1S98, p. 126.

(6) Mauclaire. Rapport de Hartmann. Ihideiii, 1899.