T = 0,219 II = 0 A

Dernière extraction au bout de cent cinquante minutes.

Deuxième série d' examens ,\(i 16 mai 1895.

Pas de liquide à jeun.

Première extraction après viugt minutes.

Peu de liquide, peu de résidus.

Deuxième extraction après quarante-huit minutes.

Peu de liquide, peu de résidus.

Troisième extraction, après quatre-vingt-huit minutes.

Peu de liquide, peu do résidus.

Le premier examen avait montré qu'il se faisait dans l'estomac une digestion pour ainsi dire indéfinie, mais faible, suivant une marche irrégulière. Ces résultats s'expliquaient facilement. La marche irrégulière et le défaut d'évacuation de l'estomac, par la sténose pylorique ; l'affaiblissement de la digestion par l'existence d'une gastrite interstitielle avec atrophie avancée des glandes, due soit à l'alcoolisme antérieur, soit à l'action directe du liquide caustique ingéré.

l'estomac AI>Hr.S I,A (JA.STIlO-r.NTIÎHOSTOMIIJ 101

Le dciixiùiiie examen a poriuis d'oliU'iiir du lii|iii(li; •^:i^lru\n(; jiisi|ii':'i hi (|ii;iti'(;-vingt- (lixième iiiiimtc environ.

Le liqnidc obtcnn à chacune îles extractions a (Hé, il «st vi'ai, |)ou aboiiilant el peu riche en résidus. Mais le chloi'e lotal y a progressivonienl augmenté, tandis que le chlore organique s'y est maintenu i\ un chilIVe voisin de 0,100, ce ipii indique que l'estomac a accompli un certain travail. Cehii-ci ne pouvait pas être plus accentué puisque la lésion glandulaire (pii s'était révélée avant l'opération devait avoir persisté au moment du seooml examen.

Le 21 octobre 18'.)6, la santé du malade, vingt et un niois après l'opération, est parfaite. Les fonctions de l'estomacetde l'intestin sont redevenues normales; l'appétit est bon; le malade mange de tout et ne souffre nullement de ses digestions.

Il recommence à s'adonner à l'alcoolisme.

Une tuberculose torpide qu'il traînait depuis longtemps progresse et il succombe à cette tuberculose le 18 juin 1897 sans avoir jamais éprouvé le moindre trouble du coté de l'estomac.

(Communication de son médecin, le D'' Dépasse.)

Dans d'autres cas, la rétraction de l'estomac est, au contraire, lente à se produire et l'organe met plusieurs mois à reprendre sa capacité normale. Le fait arrive dans les dilatations consécutives à la cicatrisation lente d'ulcères pyloriques. L'élasticité de l'estomac a été vaincue lentement, graduellement mais bien plus complètement ; c'est ainsi qu'une bande de caoutchouc violemment étirée revient vite sur elle-même tandis qu'une élongation graduelle mais lente aboutit à une déformation permanente.

On a incriminé, pour expliquer les dilatations persistantes :

1° La mauvaise position de la bouche intestinale ou une coudure de l'intestin, empêchant l'estomac de se vider complètement (Hayem).

2° L'infdtration cancéreuse de l'organe mettant obstacle à sa rétraction (Mintz, Carie et Fantino).

Ce sont là choses que nous n'avons pas eu l'occasion de constater. Guedj relate dans sa thèse des faits de dilatations persistantes, mais ou voit à la lecture des observations que, dans quelques cas, après la gastroentérostomie persistaient des contractions péristaltiques de l'estomac, ce qui nous permet de conclure que l'opération avait été défectueuse. Une bouche bien établie met à l'abri de ces accidents. Quant à la gêne apportée au retrait de l'organe par l'infdtration cancéreuse, c'est une hypothèse en désaccord avec les faits, le cancer infiltré s'accom-

192 GASTltO-ENTÉltOSTOMlE

pagnaut d une rctraetion ti-ùs marquée de l'estomac et non d'une dilatation.

Au contraire, nous avons été frappés de l'importance d'une condition anatomique que l'on n'a guère mise en lumière jusqu'ici pour expliquer la persistance de dilatations, l'existence d'adiiérences plus ou moins étendues qui fixent l'estomac dans une position vicieuse et l'empêchent de se contracter suflisamment pour expulser son contenu.

Continence du nouvel orifice. — En même temps qu'elle permet d'étudier les contours de l'estomac, l'insulliation fait constater la parfaite continence du nouvel orifice. L'insufflation se fait aussi facilement et aussi longtemps qu'avant l'opération ; l'introduction de gaz, même en quantité très abondante, n'arrive pas à forcer le passage dans l'intestin, et plusieurs malades, chez lesquels nous avions forcé la limite de distension de l'estomac, ont eu de très violentes éructations et même des vomissements en fusée, preuve que la pression gazeuse arrive plus rapidement à forcer le cardia que le nouveau pylore.

Nous n'avons observé que deux exceptions à cette règle et nous en avons relevé une due à Devic (de Lyon) dans la thèse de Mahaut : dans ces trois cas, on ne pouvait insuffler l'estomac, car le gaz passait immédiatement dans l'intestin et produisait une tympanite généralisée. Dans les trois observations, d'autres phénomènes démontraient également l'insuffisance du nouvel orifice.

En effet, dans le cas de Devic on put retrouver à l'autopsie, pratiquée un mois après l'opération, le bouton de Murphy encore en place dans la bouche anastomotique. De nos deux malades, l'un avait un reflux considérable de bile dans l'estomac, et chez le deuxième l'estomac évacuait très rapidement son repas d'épreuve, de sorte qu'au bout d'une heure on n'y trouvait plus d'aliments. La raison de ces exceptions est difficile à donner.

On a dit que l'occlusion du nouveau pylore était due à une sorte d'hypertrophie fonctionnelle portant surtout sur la tunique musculaire (Mintz, Dunin, Carie et Fantino, Guedj). Or c'est là une hypothèse que ne confirment pas nos recherches.

Les examens histologiques de gastro-anastomoses faits par Siegel,

l.'uSTOMAf: AIMIKS lA C Af,M'IK)-l'.Nri'i llflSFOM 1 1; 193

pai' Soupault, pai' IJoiirboii m; nioiilrcîiil aiicuiio liyji('rtri)|iliii; musculaire autour do l'orifico, et la fcM'iinHmi! do celui-ci s'cxplif|ui^ liés iiini (.ai- la contraction des fdn-es longitudinales de l'estomac, l(;s fibres circulaires seules ayant été coupées par l'incision de la gastro-entérostomie.

La présence d'un néo-sphincter est donc bien inutile pour expliquer la continence de l'orifice. Dans l'état de vacuité de l'eslomao, les deux lèvres sont accolées par suite de l'élasticité de la tunique musculaire, et aussi à cause de la tension modérée des parois de restomac. Mais que l'organe se contracte, l'orifice s'entr'ouvre et se laisse forcer sous l'influence de la poussée des aliments. Il est facile d'en faire l'expérience sur le cadavre.

Élude des fondions molrices. — Il est évident que le transit alimentaire s'améliore considérablement chez tous les malades, puisqu'on voit cesser les vomissements, et que le relèvement de l'état général est la preuve du passage des aliments dans l'intestin. Mais si on étudie méthodiquement, à l'aide du cathétérisme, les fonctions motrices de l'estomac, on s'aperçoit que celles-ci s'exécutent plus ou moins bien selon les sujets, mais toujours d'une façon insuffisante. Jamais nous n'avons observé le retour complet à l'état normal, même chez les malades examinés plus d'un an après l'opération. Répétons que cette insuffisance motrice peut n'avoir d'ailleurs aucune conséquence fâcheuse sur l'état du sujet.

Si on pratique d'abord le cathétérisme, on constate que la stase gastrique persiste presque toujours pendant un certain temps après l'opération, et quelquefois même indéfiniment ; certes, celle-ci est bien moindre qu'avant la gastro-entérostomie, mais on la rencontre encore assez considérable, surtout chez certains sujets. Il nous a semblé même que la stase était plus tenace et les liquides de rétention plus abondants que les auteurs ne semblent l'admettre. Il est vrai que nous avons toujours pris soin, au cas où le cathétérisme pur et simple n'avait extrait que peu ou pas de suc gastrique, de pratiquer ensuite un lavage de l'estomac avec une certaine quantité d'eau. Cette précaution nous a semblé indispensable, en raison de ce fait que nous avions affaire à des estomacs incapables de se contracter énergiquement, même aux cas où,

TERRIBK ET HARTMANK. 13

194 GASTIlO-ENTÉnOSTOMIE

revenus sur eux-inrines, ils [niraissaicnt de dlmeiisiniis iioi'nialcs. Dans la plupart des observations, nous avons ainsi retiré de l'estomac dos débris alimentaires délayés dans un volume de liquide plus ou moins considérable et mélangés à une quantité variable de bile. Cette stase alimentaire, assez abondante peu après l'opération, tend à diminuer de plus en plus avec le temps. Mintz affirme qu'au bout de 6 mois l'estomac est tout à fait vide à jeun ; d'autres auteurs sont du même avis (Dunin, Rosenheim, Siegel, etc.). Cependant cette règle n'est pas absolue, et si chez beaucoup de nos opérés nous avons trouvé l'estomac vide au bout d'un certain temps, chez quelques autres la stase a persisté presque jusqu'à la mort.

Eniin, dans deux observations nous avons trouvé à jeun un liquide de gastro-succorrhée constitué par un suc gastrique pur ou du moins non mélangé de débris alimentaires.

L'étude de la motricité après un repas d'Ewald montre aussi que la digestion gastrique se prolonge au delà des limites normales. On sait que l'estomac doit normalement être vide au bout d'une heure et demie; or, chez tous nos malades, il y avait encore, au bout d'une heure et demie, une abondante quantité de liquide très facile à extraire. Chez quelquesuns même, le volume du liquide retiré au bout d'une heure et demie était considérable. En employant la méthode de Mathieu pour estimer la quantité du liquide total resté dans l'estomac, nous avons noté dans beaucoup de cas une hypersécrétion manifeste. Mathieu a obtenu les mêmes résultats et Hayem a pu retirer plusieurs fois des restes d'un repas d'Ewald au bout de deux heures et deuxheures et demie. Mintz, Dunin, Rosenheim, en donnant un repas plus abondant, ont constaté aussi le retard très marqué de l'évacuation stomacale. Carie et Fantino sont les seuls à admettre que « l'évacuation de l'estomac est accélérée ».

A quoi tient cette insuffisance de l'évacuation stomacale ? Il est probable que différents facteurs doivent entrer en ligne décompte.

Tout d'abord il faut invoquer l'atonie et la distension du muscle stomacal ; il faut accuser aussi l'obstacle à sa contraction par les adhérences qui le fixent aux parties environnantes. La contraction de l'estomac est insuffisante; l'organe ne se vide que par regorgement, de sorte qu'il

l'iîSTOMAC Al'UKS I.A CASTIIO-IiNTl'iEIOSTOMI I'- 195

reste toujours uu l)us-foad diius lequd hi; fait la stag'iiatiou. l'oiir rr-rric!dier à cet incouvéniont, il est bon dt'. ])ratiquer ranastomoso au point le plus déclive du viscère ; et récoidciiicnt, des Mipiides se fera ainsi plus aisément. D'autre part, il est inconlesLahie, CDUinie l'admet Ilayem, que l'orifice de communication, par ses dimensions trop étroites, sa forme, sa direction, peut aussi être; un obstacle au passage facile des aliments; la coudure de l'anse intestinale anastomosée produira le môme résultat. On peut, à cet égai'd, observer toutes les variétés et tous les degrés.

Sécrétion. — La plupart des malades opérés de gastro-entérostomie présentent des modifications considérables du chimisme gastrique.

A jeun, en même temps que la quantité des liquides de rétention diminue dans des proportions considérables, le taux de son acidité s'abaisse très fortement. Dans le cancer, l'acidité étant due presque uniquement à des acides de fermentation, le liquide retiré à jeun est souvent neutre ou à peine acide, d'autant plus que, dans la très grande majorité des cas, il est mélangé d'une assez forte proportion de bile. Dans les sténoses bénignes, l'acidité due à l'acide chlorhydrique libre et combiné persiste quelquefois, quoique toujours atténuée ; mais il arrive souvent que l'acidité disparaît aussi ou s'abaisse à des chiffres minimes. Le mélange d'une certaine quantité de bile contribue certainement à ce résultat. Il faut aussi invoquer la diminution de la rétention, qui, en supprimant l'excitation permanente de la muqueuse de l'estomac, diminue aussi l'abondance et l'intensité de la sécrétion.

Le professeur Hayem attribue toute l'importance à ce dernier facteur : pour lui, s'il persiste à jeun un liquide acide, c'est que la nouvelle bouche stomacale ne permet pas encore bien l'évacuation de l'estomac. La rétention, nous en convenons volontiers, est un facteur très important de l'hypersécrétion stomacale, mais elle ne suffit pas à la provoquer (l). Nous considérons comme un facteur capital l'état de la muqueuse gastrique et des glandes qui y sont contenues. Dans les cas d'ulcère récent ou de gastro-succorrhée simple, la muqueuse contient des glandes pcp-

(1) Voir ik ce sujet : Soupadlt. Un cas de gastvosucoorrliée. Gazette hebdoiiMdaire de méil. et de chir., Paris, 1897, p. 13. — KoDS. Syndrome de Reichmann. Gazette des Iwpitaux, Paris, 1897, p. 607. — LixossiER. Maladie de Reichmann. Semaine médicale, Paris, 1898, p. 65.

196 CASTIlO-ENTÉnOSTOMIE

tiques aiialumiquemeut et fonctiouiielleniciit hypertrophiées. L'iiypersécrétion du suc gastrique, favorisée par la rétention, en est cependant jusqu'à un certain point indépendante. Dans ces cas, la gastrosuccorrhée persiste après l'opération. Au contraire, dans les cas d'ulcère ancien, les éléments glandulaires sont en état d'hypofonction ; beaucoup sont en voie d'atrophie. L'excitation des glandes, qui persistent, par des produits irritants suffit à produire l'hypersécrétion et l'hyperacidité. Après la disparition de cette irritation, les glandes, épuisées par un travail excessif, cessent de sécréter et tendent à s'atrophier. Aussi observe-t-on souvent la disparition de l'hypersécrétion ou tout au moins la diminution très marquée de l'acidité. Souvent ce résultat est obtenu à peine un mois après l'opération. Tantôt on ne l'obtient que graduellement et au bout d'un temps plus ou moins long. La malade de l'observation XV (1) présentait, 6 mois après l'opération, de la gastro-succorrhée à jeun : au bout de 18 mois, on trouvait encore du liquide à jeun, mais il était tout à fait inactif et simplement muqueux ; les glandes s'étaient probablement atrophiées dans l'intervalle des deux examens. Pourquoi cette atrophie progressive se poursuit-elle aj^rès l'opération? il est difficile de le dire; en tous cas, l'opération en elle-même n'a pas grande influence. Rosenheim disaitdéjà, il y a plusieurs années, que l'atrophie de la muqueuse se fait non pas à cause de l'opération, mais malgré elle; il est vrai qu'il n'avait en vue que les sténoses d'origine cancéreuse. Cette proposition doit être étendue aux sténoses tenant à un ulcère ancien.

Ce que nous venons de dire pour les liquides de stase peut s'appliquer aux liquides obtenus après administration d'un repas d'épreuve d'Ewald. En règle générale, ces liquides sont beaucoup moins acides qu'avant l'opération, et cela bien plus pour les cancéreux que pour les ulcéreux. En ce qui concerne les cancéreux, l'étude de nos observations nous a montré un fait intéressant pour la pratique, c'est que, dans le cancer localisé au pylore entraînant de la stase gastrique, on peut très bien trouver avant l'opération un chimisme très voisin de la normale, voire même légèrement hyperpeptique. Et cela non seulement,comme on le croit habituellement, dans les cancers greffés sur une

(1) Voir observ. XV, p. 177.

i.'iiSTOjiAf; Ai'iiiis r,A cASTrio-HN'i ruiosio.MiH 197

cicatrice d'ulcèro, mais mriiu! dans les cancers d'einl)lée. Chose remarquable, après l'opôralion le chimisnK! du rt'pas d'épriîuve tombe à des cliiflrc^s iudi([uaiit iiiio liypo|)cpsie iiit(Uisr, ])ri;s([ii(! de l'api'|)sic. l'uni' les sténoses eans(î(;s par un ulcère aiici(!n, on observe 6gal(!tnent un abaissement trè's notable de toutes les valeurs du suc gastrif[ue ; plusieurs de nos obscu'valioiis eu fout foi. L(;s reciierclies do la thèse du (jucilj, faites en grande partie au laboratoire d'Ilayem, un autre examen dû à Rispal et Baylac, montrent que ces faits de dépression considérable du chimismedu repas d'é[)reuve après l'opération ne sont pas des raretés. Je ne mentionne ici que les cas où la méthoded'Hayem-Winter a été employée. Le même fait a été aussi relevé par les auteurs étrangers, mais moins nettement et avec une méthode d'analyse moins rigoureuse .

II ne faudrait pas cependant faire une loi générale de cette dépression considérable du chimisme du repas d'épreuve après la gastro-entérostomie. En effet, dans plusieurs de nos observations, le suc gastrique s'est montré sensiblement normal ou à peine au-dessous de la normale. Dans deux cas, il existait même de l'hyperchlorhydrie et de l'hypersécrétion post-digestive, après comme avant l'opération. Nous ne pouvons expliquer ces divergences que par la structure variable de la muqueuse, fortement atrophiée dans le premier cas, et, au contraire, très riche en éléments glandulaires dans le deuxième.

Quelle que soit d'ailleurs la cause de la sténose et le type chimique, nous avons noté dans toutes les observations un retard marqué de la sécrétion. C'est ainsi que le liquide retiré une heure après un repas d'épreuve d'Ewald se montrait beaucoup moins riche que celui qu'on retirait une heure et demie après. Cliez plusieurs malades, l'écart entre lesdeuxsériesde chiffres était très considérable. Aussi conseillons-nous, pour bien fixer le type chimique après l'opération, de faire deux extractions, l'une au bout d'une heure, l'autre au bout d'une heure et demie ; nous avons toujours obtenu du liquide en quantité abondante au bout ■ de ce temps, sauf dans une observation où il y avait une évacuation extrêmement rapide du viscère.

Le retour de la bile dans l'estomac est un incident d'une fréquence extrême après lagastro-entérostomie, car nous ne l'avons vu manquer que

198 CASTRO-ENTRltOSTOMIE

ch(!Z une seule malade. Parfois la Lile revient en très petite ([uantité ; on ne peut en extraire à jeun par le cathétérisme fait à sec, mais, en procédant ensuite au lavage de l'estomac, l'eau revient assez fortement teintée en vert. D'autres fois, la bile est assez abondante pour qu'on puisse en extraire facilement d'emblée 50 à 100 centim. cubes. Enfin, dans certains cas, la bile revient en quantité très considérable, à tel point qu'elle rend pour ainsi dire impossible l'analyse du suc gastrique. C'est une véritable inondation de l'estomac jiar la bile ; il en était ainsi chez le malade dont l'observation suit :

Obs. XVII. — Cancer du pylore. Gastro-enlérosfonde postérieure {procédé Conrvoisler). .Reflux bilieux abondant. Survie de dix-huit mois. — G..., âgé fie 37 ans; depuis quatre ans, il souffre de l'estomac. Il a eu d'abord des douleurs quatre ou cinq heures après les repas, surtout après le repas de midi : elles étaient ordinairement limitées au creux cpigaslriquc^mais s'accompagnaient d'une douleur dorsale quand la crise était plus forte. Il y avait en outre du pyrosis, des éructations gazeuses. Jamais ni vomissements, ni hématémèsos, ni melœna.

Depuis trois ou quatre mois, aggravation notable ; les douleurs sont constantes, persistant également à jeun, mais avec des exacerbations post-digestives. Des vomissements abondants, et contenant des aliments datant de plusieurs jours, surviennent irrégulièrement. Le malade se plaint aussi de régurgitations acides et de gaz fétides. Malgré cela, l'appétit est conservé, et si le malade est pâle et amaigri, il n'a pas l'aspect cachectique.

Localement, le ventre est ballonné, et lorsqu'on fait ingérer quelques aliments, il se pro-" duit des contractions péristaltiques de l'estomac. L'organe insufflé se dessine nettement, et l'on voit qu'il est distendu et dilaté. Par la palpation, on trouve du clapotage à jeun ; on ne perçoit pas'de tumeur. Par le cathétérisme, on retire deux litres d'un liquide brun jaunâtre, d'odeur aigrelette, et contenant des résidus alimentaires.

Examen de l'estomac par le D'' SouPAULT. — L'examen de ce liquide filtré donne les résultats suivants :

Acidité totale, 1.77 p. 1000. Le vert brillant vire très nettement au vert pré. La réaction de Gunzbourg est nette sans être intense. Donc HCl libre en quantité notable dans le suc gastrique. Pas d'acide lactique. Quantité assez forte d'acide acétique. Les peptones sont très abondantes.

Il n'a pas été fait de repas d'épreuve.

Urines assez abondantes : 1 litre 200 contenant 32 grammes d'urée.

Le diagnostic de dilatation avec stase par sténose pylorique s'impose.

Il était indiqué de pratiquer la gastro-entérostomic.

Gastro-entérostomie, le 20 janvier 1895, par M. F. TERRIER. — On trouve au niveau du pylore une tumeur du volume d'une pomme, de coloration blanchâtre, non adhérente. Gastro-entérostomic postérieure transmésocôliqne.

Les suites de cette opération furent des plus simples; au bout de quelques jours le malade mangeait. Il n'y eut aucun vomissement et la température resta absolument normale.