TECHNIQUE DE L'EXPLORATION GASTRIQUE
Il y a une dizaine d'années, l'étudo dos comnKimoratifs et des symptômes accusés par le malade constituait l'élément principal du diagnostic en présence d'une affection gastrique. Les perfectionnements apportés aux méthodes directes d'exploration déjà connues, et la découverte de méthodes nouvelles font qu'aujourd'hui l'étude des signes objectifs a pris une importance capitale.
§ 1. — Moyens habituels d'exploration
Inspection. — G. Hayem a insisté sur l'utilité qu'il y a à faire un examen précis de la configuration générale du tronc (thorax et abdomen) chez les malades qui se plaignent de troubles gastriques (1). Cet examen n'ayant en général qu'un intérêt médiocre pour le chirurgien, nous ne nous y arrêterons pas. Chez certains malades amaigris, l'inspection peut toutefois être des jjlus importantes pour le chirurgien, en permettant de préciser le siège d'une tumeur au pylore, lorsqu'on voit nettement que celle-ci se manifeste à la partie terminale droite de l'estomac; cela est quelquefois possible dans les estomacs dilatés, surtout lorsque des contractions péristaltiques de l'organe entrent en jeu pour pousser le contenu alimentaire contre l'obstacle. Le fait était des plus nets chez une de nos
(1) Les déformations pathologiques (rachitisme, développement ÎDSutfisaut du sternum, scoliose, etc.) ou mécaniques (corset) du thorax, entraînent fréquemment des troubles digestifs. L'abdomen peut être évasé par ea haut (estomac agrandi transversalement des gros mangeurs ou delà tympanlte gastrique), par en bas (ventre des femmes a3-ant eu des grossesses répétées, des anciens obèses amaigris, des entéroptosiques), saillant au milieu (dilatation prononcée sans ptôse), saillant ù, l'hypogastre (estomac dilaté et ptosé). Voir G. Hayem et Lion. Arcfi. gén. de médecine, 1895, t. II, p. 16G, 296 et 555 et Traité de médecine, Paris, 1S97, t. XV, p. 215.
TKRRiaU ET HARTMANN. 1
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malades où l'on voyait les ondulations vermiculairos de l'estomac suivre la grande courbure poui' arriver contre une tumeur située à droite de la ligne médiane et rebrousser chemin le long de la petite courbure. Des chocs brusques avec l'extrémité des doigts sur l'estomac dilaté suffisent quelquefois pour déterminer ces contractions et dessiner en quelque sorte ses limites par le soulèvement de la paroi qu'elles déterminent. C'est là toutefois un fait qui ne s'observe que dans les sténoses marquées du pylore. Quelquefois l'estomac se contracte en masse et donne la sensation d'un corps globuleux (1).
Le plus souvent pour juger par l'inspection de la forme de l'estomac, il faut le distendre par des gaz.
Cette distension peut être obtenue soit par Vingestion de poudres effervescentes, soit par V insufflation directe. Dans le premier cas on donne successivement à prendre dans un peu d'eau 3 grammes d'acide tartrique, puis 3 grammes de bicarbonate de soude; si, au bout d'une à deux minutes, l'estomac n'est pas distendu on donne une seconde dose et l'on obtient le résultat désiré (2).
L'insufflation directe a été faite en injectant de l'air dans une sonde soit avec le double ballon de l'appareil de Richardson ou du thermocautère, soit simplement avec la bouche (3). L'insufflation faite, on comprime l'extrémité de la sonde pour empêcher l'air de s'échapper. Cette manière de procéder a l'avantage de permettre de graduer la distension à volonté et de la faire cesser si le malade la supporte mal; elle est inférieure à l'emploi des poudres effervescentes en ce sens qu'elle nécessite le cathétérisme. Roux (de Lausanne) y a souvent recours. Suivant lui, l'insufflation buccale est la méthode de choix, car seule elle
(1) Dès 1852, Cruveilhier avait indiqué que cette contractioa en masse de l'estomac était un signe de sténose pylorique [Traité d'anatomie pathologique générale, Paris, 1852, t. II, p. 857).
L'étude des mouvements péristaltiques de l'organe a été bien faite en 1880 par Kcssmaul (Die peristaltische TJnrulie des Magens, Sammlung hlinisc/ier Vortrdge, 1880).
(2) SODPADLT. Méthodes d'exploration de l'estomac, in Maiiud de diagiw.itic par Debove et ACHAED, Paris, 1898.
(3) On a construit des appareils spéciaux, deux flacons gradués communiquant : un supérieur rempli d'eau, un inférieur rempli d'air, de manière à pouvoir déterminer la quantité d'air injecté (Jawoeski. Ueber Auwendung der gase fiir theapeutische und diggustische Zwecke bei Mageuthraukheiten . Deutsche Arch. fiir hlinische Medivin, 1884, t. XXXV, p. 79).
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permet un balloniHuiiciit hrusqno de. l'osl.oiriiic, pornietlant (rii[)|in;cifir exactement ses contours, (;t c.cln r.n Viihurncc de loiito surdistonsion (1). On distingue ainsi nettement les ptôses des dilatations. Dans le diagnostic du cancer, l'insuiTlation rend aussi de grands services. Elle fait quelquefois ap]>araître des tumeurs cachées sfiiis le r(^i)ord cristal ou sous le foie, elle permet de constater la mobilité d'nnc^ tumeur et ses rnjiports avec les diverses parties de l'estomac.
Palpation. — Pour palper l'estomac, il faut coucher le malade horizontalement, la tête légèrement soulevée par un oreiller, lui recommander de respirer lentement, régulièrement, la bouche un peu entr'ouverte ; la main droite, dont la température doit se rapprocher de celle du ventre examiné, est posée à plat, doucement sur l'épigastre. En déprimant lentement et progressivement les parties, détournant, par la conversation, l'attention du malade, on explore méthodiquement l'abdomen, utilisant à certains moments, la palpation bimanuelle en plaçant la main gauche successivement dans chacun des espaces costo-iliaques. D'une manière générale, les tumeurs de l'estomac, en particulier celles du pylore, ne donnent pas lieu à la sensation dite de ballottement qui est, comme l'un de nous l'a démontré, le signe caractéristique des tumeurs prenant le contact lombaire (rein, rate, pancréas, côlon quelquefois, etc. (2).
La palpation permet, en outre, d'apprécier le degré de sensibilité Ae la région ; elle peut ne rien révéler ou, au contraire, déterminer une impression pénible, ou encore provoquer en un point limité une douleur épigastrique vive, accompagnée d'une douleur rachidienne ; c'est ce qu'on a décrit sous le nom de douleur en broche, douleur très différente du point en quelque sorte hystérogène des dyspepsies nerveuses (3) ; elle est à peu près caractéristique de l'existence d'un ulcère.
(1) POLTOWICZ. Contribution à l'étude do la maladie de Glénard et du carcinome de l'estomac à l'aide de l'insufflation directe. Th. de Lausanne, 1892, et Sevue médicale de la Suisse romande. Genève, 1S92, pp. 218, 316, 362, 424.
(2) HARTMAim in additions à FiiKBKiNGER. Traité des 'maladies des voies urinaires, trad. française. Paris^ 1892, t. II, p. 10.
(3) La douleur des dyspeptiques nerveux a un siège spécial, au-dessous de l'appendice
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C'est encore à l'aide de la pal[»atioii (ju'on per(,;oit le bruit de clapotage. Celui-ci s'obtient en impi-imnnt à la paroi abdominale de petites secousses brusques et répétées, à l'aide de l'extrémité des doigts réunis. C'est un bruit tout spécial, manifestement différent du gargouillement intestinal. En même temps que le bruit de clapotage on peut, en général, constater le bruii de snccnssion qui s'obtient en imprimant des mouvements brusques de latéralité au tronc saisi à deux mains, au défaut de la taille ou au niveau des dernières côtes.
La constatation du bruit de clapotag-e, douze heures après un repas, est le signe d'une stase gastrique. Sa recherche sert aussi à déterminer la limite inférieure de l'estomac. Il suffit, pour cela, de faire boire au malade à jeun un demi-verre d'eau, puis de commencer l'exploration au milieu de la région épigastrique, la continuant de haut en bas jusqu'à ce qu'on cesse de pei'cevoir le bruit de clapotage. La même exploration, pratiquée sur la ligne mamelonnaire, puis sur une ligne transversale de droite à gauche, permettra de préciser dans les divers sens les limites de l'estomac. Il est admis que normalement le bruit de clapotage ne s'entend 23as au-dessous d'une ligne allant de l'ombilic aux fausses côtes gauches.
Percussion. — La percussion au niveau de Testomac donne une sonorité tympanique, variable suivant la quantité et la qualité de son contenu, suivant la tension de ses parois, suivant ses rapports avec les organes avoisinants. Le côlon transverse, qui donne à la percussion une sonorité analogue et longe la grande courbure de l'estomac, est une cause d'erreur. Aussi, pour obtenir de la percussion tout ce qu'elle peut donner, est-il bon de la faire après insufflation de l'estomac.
Plusieurs auteurs ont conseillé la percussion auscultée pour laquelle on a inventé divers instruments (1) qui, appliqués sur la région à aus-
xiphoïde ; elle est quelquefois déterminée par une pression superficielle, s'irradie en diverses directions et s'accompagne d'une sensation de défaillance comparable à celle qui suit la pression de l'ovaire chez les hystériques. Elle s'accompagne souvent de battements épigastriques de l'aorte. (Voir Soupault. Les dijgpepsics nerveuses. Th. de Paris, 1S92-1893.)
(1) Phonendoscopede Biiinchi-Bazzi, stéthoscope de Boudet de Paris modifié par Capitau et Verdin, etc. Le phonendo.«cope le plus employé, celui de Bazzi et Blanchi, se compose d'une
MOYUNS IIAIiri'MKI.S I) liX l'F.OII AIION 5
culter, renforcent consi(li;i"iI)lenieiit les Ijruits cL |)ernict,tent di: [LM-ecvoir de très légères difTércnces dans leur interi.sil(': ot lnur Lirnlirc " lu instrument très simple, facile à construire si)i-niriiie, coiisisti; dans nn petit entonnoir de verre ou de métal termim'' p.n' un tulxi (h; caDiiIdjoiic, (pie l'on enferme dans le conduit auditif. LNiuloimuii' (■taiil, appli(pir' de; la main gauche sur la région épigastrique, avec un doigt de l'autii; main on percute très légèrement, ou bien ou IVotte la [)eau en s'éloignaut [tvogressivement de l'appareil. Dans la région occupée par l'estomac la sonorité est intense, tandis que la résonance est plus faible en dehors d'elle » (1).
On peut ainsi dessiner les contours de l'estomac et constater qu'il présente deux parties, l'une supérieure, grand cul-de-sac, grosse tubérosité, l'autre inférieure, petit cul-de-sac, antre du pylore; la première est verticale, la deuxième, plus petite, horizontale. D'après les recherches de Soupault, la grande courbure répondrait, par sa partie la plus élevée,
masse en cuivre nicltelé, et de deux disques d'ébonite. Un des disques porte à son centre une
FlG. 1. — Phouendoscope de Bazzi-Bianchi.
pastille d'ébonite devant recevoir une tige que l'on applique sur la partie ù ausculter (lîir. 1). (1) SOUPATILT. Méthodes d'exploration de l'estomac. In yaituc! de diagnostic, par Debove et ACHARD. Paris, 189S.
